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  1. 1. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite1 Jorge Luis Maggio Alcmeon, Revista Argentina de Clínica tes diagnosticados como Trastorno de Perso- Neuropsiquiátrica, vol. 15, Nº 2, noviembre de nalidad Límite (BPD) son mejor descriptos 2008, págs. 150 a 209. como Trastorno Bipolar, que la clasificación bipolar es demasiado reducida, o que el BPD Introducción debería ser considerado como una variante de los trastornos afectivos. Otros presentan evidencia que confirma al BPD como un cons- La frontera entre el trastorno límite de tructo válido. Parece haber suficiente eviden- personalidad y el trastorno bipolar cia para considerar que el Trastorno de Per- La distinción entre los trastornos de per- sonalidad Límite sea un diagnóstico válido. sonalidad y del ánimo es un asunto polémico Para evitar errores de diagnóstico en pacien- en psiquiatría. Ha sido particularmente con- tes que presenten inestabilidad afectiva e im- trovertido definir la frontera entre el trastorno pulsividad, es esencial una historia longitudi- de personalidad límite y el trastorno bipolar, nal detallada. (Chandra Magill 2004). más aún cuando muchos autores dudan de la En el pasado, la patología límite se ha visto existencia del diagnóstico "borderline" (lími- como una variante de la psicosis, de la depre- te). En pacientes con inestabilidad afectiva e sión o del trastorno por stress postraumático, impulsividad, a menudo es difícil determinar pero hay diferencias importantes entre todas si estos síntomas ocurren dentro del contexto estas condiciones y el BPD. La propuesta que de episodios concretos, si representan un pa- el BPD cae dentro del espectro bipolar de- trón estable de funcionamiento o son una com- pende de la presunción que la inestabilidad binación de ambos. Son difíciles de clasificar afectiva se desarrolla a través del mismo los pacientes que tienen comportamientos de mecanismo en ambas categorías diagnósticas. mala adaptación social persistente e inestable Hay diferencias mayores en la fenomenolo- y además síntomas afectivos intermitentes. gía, historia familiar, curso longitudinal y res- Puede ser problemático hacer un diagnóstico puesta al tratamiento entre el trastorno de en evaluaciones transversales, porque los pa- personalidad límite y el trastorno bipolar, y los cientes con ambos trastornos pueden presen- hallazgos de los estudios de comorbilidad son tar síntomas similares en un momento dado. equívocos. Por lo tanto, la evidencia existente Algunos autores sugieren que muchos pacien- es insuficiente para mantener el concepto que 1 Maestría en Neuropsicofarmacología Clínica. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H. A. Barceló. Facultad de Medicina. Director: Prof. Dr. Alberto Monchablon Espinoza. Padrino: Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas. Año 2007SINTITUL-11 150 30/10/2008, 10:20 a.m.
  2. 2. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 151 el BPD cae dentro del espectro bipolar (Paris Fenichel utiliza el término "esquizofrenia J 2004). marginal". Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia Evolución del concepto Borderline pseudoneurótica y H. Ey, de esquizoneurosis. Diversos autores utilizan el término bor- En 1967, Grinker habla del síndrome bor- derline (límite) desde hace más de un siglo derline. para dar cuenta de un grupo de pacientes que Kernberg habla de organización borderli- se caracterizan básicamente por constituir una ne de la personalidad. patología de frontera o de borde entre la neu- James Masterson sitúa el cuadro como una rosis y la psicosis. detención del desarrollo, fijado en la fase del La primera vez que aparece el término reencuentro cordial, momento básico en la borderline es en 1884. En ese año, Hughes separación individuación infantil, según la cla- designa así a los estados borderline de la lo- sificación evolutiva de Mahler. cura. Los define como "personas que pasa- Gunderson (1984) explora cinco áreas: 1) ron toda su vida de uno a otro lado de la lí- La adaptación social, aparentemente sin difi- nea". cultades; 2) impulsos y acciones (impulsiones, Rose los diagnosticaba cuando había sín- alcohol, autoagresión, promiscuidad, bulimia); tomas neuróticos graves. 3) el área de los afectos (depresión, ira, an- Bleuler describe la esquizofrenia latente, siedad y desesperación); 4) las psicosis, que que podría ser el análogo de los estados fron- suelen ser breves y poco severas; 5) las rela- terizos. ciones interpersonales: no soportan estar so- Freud, en "El hombre de los lobos", descri- los, necesitan del otro en todo momento; son be un caso diagnosticado como neurosis ob- dependientes, masoquistas, manipuladores y sesiva, pero que a la luz de las investigacio- desvalorizadores. nes actuales y la revisión psicopatológica po- En los últimos años ha tomado envergadu- dría ser entendido como un caso de patología ra la terminología borderline, la cual ha apa- fronteriza. recido en diferentes clasificaciones. Este sín- Henry Claude hablaba de esquizomanías. drome, también denominado "límite" (de la Marco Merenciano introduce el término personalidad), es la gran preocupación de la "psicosis mitis" para describir a este tipo de psiquiatría, la psicología, la sociología y de- pacientes. más ciencias del hombre (Stingo 1994). W. Reich aporta el término "carácter im- pulsivo". La Bipolaridad en el trastorno límite de F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de personalidad lo que denomina el "carácter neurótico". La relación entre el trastorno de persona- Stern, en 1938, es quien formaliza el tér- lidad límite y el trastorno bipolar ha sido un mino borderline. tema polémico desde que el trastorno de per- H. Deutche, en 1942, se ocupa de las per- sonalidad límite se incorporó al DSM en 1980 sonalidades como si. (Stone 2006). El trastorno bipolar es esencial- En 1947, Melita Schmideberg enfatiza la mente un trastorno de la fluctuación del hu- estable inestabilidad de estos pacientes. mor, caracterizado más a menudo por depre- sión. El trastorno de personalidad límite esSINTITUL-11 151 30/10/2008, 10:20 a.m.
  3. 3. 152 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 esencialmente un trastorno hiperreactivo/im- cuando se le señalan aspectos contradictorios pulsivo con rasgos del estado de ánimo, más de su autoimagen o de sus representaciones otros síntomas que afectan al pensamiento y objetales; impulsividad, con cambio brusco y a la percepción, el concepto de sí mismo, las repentino de amor a odio; auto y heteroagre- relaciones, etc. Involucra inestabilidad no sólo sividad (Kernberg 1984). del humor, sino también de la percepción de sí mismo, de los otros, de las relaciones, de la Objetivo firmeza de la conducta, del autocontrol, etc. La perturbación del humor, en el trastorno bi- El objeto de este estudio es discutir los polar, es típicamente en la dimensión depre- puntos de contacto entre el trastorno de per- sión-manía (ó hipomanía). En el trastorno de sonalidad límite y el trastorno bipolar y por personalidad límite, sin embargo, las pertur- otro lado presentar la evolución de una mues- baciones del humor involucran las dimensio- tra de pacientes con trastorno de personali- nes de ira y ansiedad. Se observa alta impul- dad límite según los criterios del DSM-IV-TR sividad y hostilidad. En el trastorno bipolar los en un esquema de seguimiento por observa- comportamientos autodestructivos se deben ción no estructurado. a que el individuo se siente todo poderoso e invencible, mientras que en el trastorno de Material y métodos personalidad límite los comportamientos au- todestructivos son un intento de frenar el su- Se seleccionaron 10 pacientes ambulato- frimiento (Mitropoulou 2001) o, como dijo una rios de Consultorios Externos del Hospital paciente, una manera de graficar en el cuer- Neuropsiquiátrico Dr. Braulio A. Moyano, 8 po el sufrimiento del alma (se cortaba luego mujeres y 2 varones, que entraron en los si- de discutir con su pareja). guientes criterios de inclusión: El presente estudio parte de la base que el 1. edad mínima 18 años; paciente borderline o límite fluctúa entre dos 2. consentimiento informado firmado por polos: omnipotencia - desvalorización; ideali- el paciente; zación - descalificación; la inestabilidad afec- 3. diagnóstico principal, según el DSM-IV- tiva debida a una notable reactividad del esta- TR, de trastorno de personalidad límite. do de ánimo (la relación del individuo con el Se excluyeron a aquellos pacientes en que mundo externo); la carencia de una identidad no se pudo reconstruir detalladamente la integrada, de la autoimagen o del sentido de sí anamnesis, de modo de excluir la presencia mismo, que es persistentemente inestable. El eventual de episodios maníacos, trastorno de- paciente BPD utiliza como principal mecanis- presivo mayor y pacientes con anamnesis mo de defensa la escisión (la división de los positiva para esquizofrenia y otros trastornos objetos externos en "completamente buenos" psicóticos, trastornos mentales debidos a una y "completamente malos") con virajes repen- condición médica general, retraso mental y tinos y completos de todos los sentimientos y enfermedad médica grave no compensada. conceptualizaciones sobre una persona parti- Para los fines de este estudio, se realizó cular, así como la oscilación repetitiva extre- un seguimiento a lo largo de un año, con tra- ma entre conceptos contradictorios del sí mis- tamiento psicofarmacológico y psicoterapéu- mo; aumento de la ansiedad en el paciente tico.SINTITUL-11 152 30/10/2008, 10:20 a.m.
  4. 4. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 153 Las características de evolución incluye- d) Inestabilidad afectiva (disforia, irritabi- ron la frecuencia de intentos de suicidio y ac- lidad, ansiedad). tos de autoagresión, el uso de psicofármacos e) Sentimientos crónicos de vacío. y los indicadores de depresión, ansiedad, fun- f) Ira inapropiada e intensa. cionamiento interpersonal y adaptación social, g) Ideación paranoide transitoria. como consecuencia de los factores impulsivi- 2-GA, sexo femenino, 45 años, viuda, un dad, ansiedad y labilidad afectiva. hijo. Vive en pareja, en casa de él. A pesar de La evolución se basó en el criterio clínico. que ambos son libres para poder hacerlo, ya Los tratamientos psicofarmacológicos se que él es soltero, decidieron no casarse. Pre- basaron en estabilizadores del ánimo (Carba- senta síntomas hipocondríacos e histriónicos. mazepina y Divalproato de Sodio), solos o Es seductora. Vive a expensas de los ingre- acompañados con antidepresivos ISRS y/o sos de su pareja. Pasa gran parte del día pen- antipsicóticos atípicos y/o benzodiazepinas, sando en su hijo, que está casado y vive en según la sintomatología. Córdoba y se niega a responder a sus llama- Es de hacer notar que, debido a la baja dos, ya que tiene una relación conflictiva con condición socioeconómica de los pacientes, ella. sólo recibieron la medicación que provee el Síntomas que llevan al diagnóstico de Tras- hospital, que a su vez estipula un máximo en torno de Personalidad Límite: la cantidad de fármacos y dosis por quincena, a) Relaciones interpersonales inestables e por paciente. Esto hizo que pudo no haberse intensas, con idealización y desvalorización. llegado a administrar la dosis útil y el fármaco b) Impulsividad: gastos, sexo ocasional. apropiado para un paciente dado. c) Intentos de suicidio. 1- FG, sexo femenino, 36 años, casada con d) Sentimientos crónicos de vacío. un policía, separada; una hija. Nunca pudo e) Ira inapropiada; frecuentes discusiones aceptar que él la haya abandonado porque ya con su pareja. había formado otra pareja. Los síntomas que f) Ideación paranoide transitoria. la encuadran dentro del Trastorno de Perso- 3-EM, sexo femenino, 47 años, separada, nalidad Límite son: sin hijos (tuvo un aborto provocado a los 17 a) Esfuerzos frenéticos para evitar el aban- años y nunca más pudo quedar embarazada). dono del marido. Vivió durante su infancia y adolescencia en b) Impulsividad en gastos y atracones de casa de sus tíos, que no tenían hijos. Fue abu- comida. Reiteradas interrupciones del trata- sada en varias ocasiones por el hermano de miento. uno de los amantes de la madre, cuando era c) Auto y héteroagresividad: amenazas pequeña. Recuerda con emoción esos en- suicidas, violencia física sobre la hija, no mide cuentros, "llenos de ternura...". Adicta a al- las consecuencias de su accionar: pertenece prazolam. Al comenzar el tratamiento con di- a una familia de policías; fue a la comisaría valproato de sodio, tuvo una pesadilla muy porque detuvieron a su hermano (ex policía) "gráfica": una pareja estaba discutiendo y una y le pegó al policía que estaba de custodia en niña se interpuso, la acuchillaron y cada trozo la puerta de entrada porque no la dejaba pa- tomó un cuchillito y se abalanzó sobre la pa- sar. ciente, que estaba de espectadora. Luego de relatar el sueño, se decidió a hablar del abor-SINTITUL-11 153 30/10/2008, 10:20 a.m.
  5. 5. 154 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 to. Lo justifica manifestando que no tenía otra b) Alteración de la identidad persistente- salida, ya que, como los tíos eran tan rígidos, mente inestable. la hubieran expulsado del hogar y no quería c) Impulsividad en sexo, abuso de sustan- volver a casa de la madre, con quien se lleva- cias, atracones de comida. ba muy mal. Según refiere, cuando se queda- d) Inestabilidad afectiva. ba a dormir en casa de ella, compartían la e) Sentimientos crónicos de vacío. misma habitación y EM presenciaba las rela- f) Dificultades para controlar la ira, que es ciones sexuales de la madre con sus amantes inapropiada e intensa. del momento. g) Ideación paranoide transitoria. Síntomas compatibles con trastorno límite 5-SM, sexo femenino, 42 años, soltera, una de personalidad: hija. Es adoptada. Vive en casa de sus padres a) Relaciones interpersonales inestables e adoptivos con su hija. Permanente tensión intensas. familiar, sobre todo con el padre. Discuten b) Alteración de la autoimagen, en forma permanentemente. No logra sostener ningún persistentemente inestable. trabajo. Tampoco el tratamiento. c) Impulsividad: gastos, sexo, abuso de Síntomas que hacen al diagnóstico de Tras- sustancias (alcohol y benzodiazepinas). torno de Personalidad Límite: d) Inestabilidad afectiva. a) Relaciones interpersonales inestables e e) Sentimientos crónicos de vacío. intensas. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades b) Alteraciones de la identidad. para controlarla; agresiva de palabra y de c) Impulsividad, abandono de varias ca- hecho con su pareja. Se irrita y actúa en fun- rreras y trabajos, gastos, atracones de comi- ción de las causas "justas"; "no soporto que da. me mientan...". d) Inestabilidad afectiva. 4- SR, sexo masculino, 36 años, soltero, e) Sentimientos crónicos de vacío. sin hijos. Fue abusado en la niñez, de lo que f) Ira inapropiada e intensa. tiene vagos recuerdos y no quiere hablar. Se 6-GS, sexo femenino, 32 años, soltera, sin ha prostituido con varones, de lo que tampoco hijos. Vive con sus padres y hermanos. Vio- quiere hablar. Vive solo. Dice sentirse atraído lencia familiar de palabra y de hecho. Histrió- por las mujeres, a las que seduce permanen- nica. Utiliza la mentira como herramienta ha- temente, pero ni bien logra comenzar una re- bitual. Se muestra como una víctima de su lación empiezan las discusiones. En los últi- entorno familiar. El hermano, que está siendo mos tiempos, a pesar de haber bajado su nivel asistido en el hospital Borda por un cuadro de impulsividad, con lo que ha logrado soste- similar, aclara permanentemente los dichos de ner su último empleo, las discusiones con sus su hermana y pone al descubierto que ha compañeras de trabajo le impiden lograr un mentido en su relato. Reinició los estudios mayor acercamiento. secundarios, comenzó una relación con uno Síntomas que sugieren Trastorno de Per- de los profesores y como resultado de esto, él sonalidad Límite: perdió el trabajo y ella dejó de estudiar. a) Relaciones interpersonales inestables e Síntomas que la encuadran en el Trastor- intensas. Nunca logra sostener una pareja. no de Personalidad Límite:SINTITUL-11 154 30/10/2008, 10:20 a.m.
  6. 6. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 155 a) Relaciones interpersonales inestables e c) Impulsividad potencialmente dañina intensas. para sí misma: irritabilidad y discusiones sin b) Impulsividad: gastos, sexo. medir las consecuencias, abuso de sustancia c) Inestabilidad afectiva. (alcohol). d) Ira inapropiada. Violencia familiar. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crónicos de vacío. e) Sentimientos crónicos de vacío. f) Ideación paranoide transitoria. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades 7-ZI, sexo femenino, 32 años, casada, 4 para controlarla. hijos. Abusada sexualmente desde los 5 a los g) Ideación paranoide transitoria. 13 años por el padrastro, hasta que tomó un 8-NM, sexo masculino, 24 años, soltero, cuchillo y le advirtió que si volvía a acercarse sin hijos. Vive en forma alternante en casa de lo mataría. Hizo abandono de su casa y tra- los padres y algunos días por semana en casa bajó dos años como empleada doméstica. No de la pareja del momento. Consulta por celo- lo soportó porque la trataban muy bien, "esa tipia. Las mujeres con las que se relaciona era una familia!". Abundantes manejos psico- siempre tienen alrededor de 10 años más que páticos. Está en pareja desde hace 13 años él. Los celos lo enceguecen y comienzan las con quien tuvo sus hijos. Manifiesta que hace discusiones que terminan desgastando la pa- tiempo que no mantienen relaciones sexua- reja. En este sentido repite la conducta del les, ya que ella no siente deseos. Tiene una padre, que acosa a la mujer y considera que hermana que es HIV positivo, adicta a la co- todas son "fáciles y no se puede confiar en caína. Un hermano preso. El marido, según la ninguna". Es físicoculturista. Trata de seducir paciente, años antes de conocerla se prosti- a cuanta mujer se le cruza. Trabaja como cho- tuía, también es adicto y la paciente dice que, fer de ambulancia. Está contento con su acti- cuando él quiere drogarse, ella le consigue la vidad. Manifiesta que le encanta ayudar a los "merca" de la mejor calidad, porque si va a demás. En otro tramo del relato relata que drogarse, que sea con la "buena". Cuando conduce desde su adolescencia y disfruta miran televisión, entre los dos se toman una manejar zigzagueando por la ciudad… botella de licor de chocolate; como de chica Síntomas que hacen al diagnóstico: no le regalaban nada, ahora se da sus gus- a) Un patrón de relaciones interpersona- tos... También toman cerveza, pero no aclara les inestables e intensas. la cantidad. Se jacta de ser una buena madre b) Alteración de la identidad, de la autoima- y que sus hijos están en un lugar de preferen- gen. cia respecto de los demás, pero, para el día c) Impulsividad: Conducción temeraria. No de la madre, les dijo que no quería regalos. mide las consecuencias derivadas de su ac- Ellos hicieron dibujos alusivos y cuando se los cionar. entregaron, ella se los rompió "¡en la cara!". d) Inestabilidad afectiva. Síntomas para el diagnóstico: e) Sentimientos crónicos de vacío. a) Relaciones interpersonales inestables e f) Ira inapropiada e intensa y dificultades intensas. para controlarse. b) Alteraciones de la identidad sexual y del 9-AG, sexo femenino, 50 años, viuda, una sentido de sí misma, persistentemente inesta- hija. ble.SINTITUL-11 155 30/10/2008, 10:20 a.m.
  7. 7. 156 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Vive actualmente en casa de los padres. a) Relaciones interpersonales inestables e Es enfermera. Trabaja de noche. Es diabéti- intensas. ca y obesa. Tiene atracones de comida. Esta- b) Alteración de la autoimagen, acusada y ba separada del marido porque era alcohóli- persistentemente inestable. co. Igual seguían manteniendo sexo en casa c) Impulsividad: gastos, sexo. de él, quien se suicidó ahorcándose el día de d) Inestabilidad afectiva. la madre. Luego de su muerte, la hija mani- e) Sentimientos crónicos de vacío. festó que el padre le había anunciado que lo f) Ira inapropiada e intensa. haría, y le hizo prometer que no iba a contarlo g) Ideación paranoide transitoria. y que, además, abusaba de ella cuando esta- ba ebrio. Resultados Síntomas compatibles con el diagnóstico: a) Relaciones interpersonales inestables e 1-FG intensas. Medicación al final del estudio: b) Alteración de la autoimagen. Divalproato de Sodio 2000 mg por día. c) Impulsividad: gastos, atracones de co- Paroxetina 20 mg por día. mida. Evolución: No realizó psicoterapia y tomó d) Conducta suicida, ya que siendo enfer- la medicación en forma irregular, con lapsos mera y diabética, sabe a qué se expone con de hasta 30 días de interrupción del tratamien- los atracones y aún así, continúa. to. A pesar de ello, adquirió mayor control de e) Inestabilidad afectiva. su agresividad, alejándose de la zona de con- f) Ira inapropiada e intensa. flictos en lugar de presentar pelea. Continúa 10-PV, sexo femenino, 30 años, soltera, sin en tratamiento. hijos. 2-GA Vive con la madre y los hermanos solte- Medicación al final del estudio: ros. Impulsiva. Obsesionada por la silueta. Divalproato de Sodio 2000 mg por día Pasa gran parte del día tomando mate. Vio- Tioridazina 50 mg por día lencia familiar. Lo que gana en su trabajo lo Evolución: Disminuyó su impulsividad y las invierte en ropa y cigarrillos y en su casa a quejas hipocondríacas. Continúa en tratamien- veces ayuda en los quehaceres domésticos. to. El novio es adicto a la cocaína y no trabaja. 3-EM La madre le advirtió que si no llega a la casa Medicación al final del estudio: antes de medianoche, le trabará la puerta de Carbamazepina 1200 mg por día entrada desde adentro para que no entre y se Clonazepam 5 mg por día tendrá que quedar afuera hasta la mañana si- Fluoxetina 20 mg por día guiente, ya que, como viven varios en una casa Evolución: Presentó una reacción alérgica tan pequeña, cuando ella llega se despiertan máculopápulopruriginosa al Divalproato que todos. Niega adicciones fuera del mate y el requirió cambio del estabilizador del ánimo. cigarrillo. Fue abusada por un amigo de su Superó el abuso de sustancias. Disminuyó su hermano mayor. impulsividad y adquirió un mayor control de Síntomas compatibles con el diagnóstico: su agresividad. Sigue en tratamiento.SINTITUL-11 156 30/10/2008, 10:20 a.m.
  8. 8. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 157 4- SR ánimo, porque no quería estar "empastillada". Medicación al final del estudio: A lo largo del estudio, lo único que ha logrado Divalproato de Sodio 1500 mg por día ha sido "refinar" sus manejos psicopáticos. Clonazepam 0,5 mg por día 8-NM Paroxetina 20 mg por día Medicación al final del estudio: Evolución: Disminución de la impulsividad Divalproato de Sodio 2000 mg por día y de la angustia. Puede sostener un trabajo Clonazepam 1,5 mg por día por primera vez en su vida (hace 6 meses que Evolución: Más tranquilo. Buena relación se encuentra trabajando y fue efectivizado), con su pareja. Consiguió entrar en la empre- y está ahorrando dinero para poder mudarse sa de Emergencias que quería, aunque oculta de la Villa de Emergencia en que vive. el tratamiento que realiza por temor a que lo 5-SM despidan. Continúa con el control psicofarma- Actualmente sin medicación. Continúa con cológico. psicoterapia solamente. Gran resistencia a la 9-AG toma de psicofármacos. Comenzó el trata- Medicación al final del estudio: miento y observó mejoría de sus síntomas, pero Divalproato de Sodio 2000 mg por día como no quiere parecerse a su madre, a quien Diazepam 20 mg por día considera una adicta a los psicofármacos, in- Paroxetina 40 mg por día terrumpió la consulta para el control psicofar- Evolución: Más tranquila. Buena relación macológico. familiar y laboral. Disminuyó la angustia. Con- 6-GS tinúa con control psicofarmacológico y psico- Interrumpió el estudio a los siete meses de terapia individual. iniciado porque se mudó al interior. Hasta en- 10-PV tonces, recibió la siguiente medicación: Medicación al final del estudio: Carbamazepina 1200 mg por día Divalproato de Sodio 2000 mg por día Risperidona 2 mg por día Risperidona 6 mg por día Clonazepam 4 mg por día Clonazepam 2 mg por día Paroxetina 20 mg por día Levomepromazina 25 mg por día Durante el tiempo que duró su tratamiento Evolución: Disminuyó la angustia. Buena evidenció una mejoría sustancial en el control relación familiar y de pareja. Disminuyó la de la impulsividad, la irritabilidad y la angus- impulsividad. Pudo sostener su trabajo. Des- tia. aparecieron las ideas de perjuicio. 7-ZI De los diez pacientes, tres realizaron to- Medicación al final del estudio: mas en forma irregular (FG, SM y GS); una Carbamazepina 400 mg por día tuvo una reacción adversa que requirió cam- Diazepam 20 mg por día bio del estabilizador del ánimo (EM); cuatro Evolución: Después de 4 meses de ne- recibieron tratamiento sin llegar a la dosis ple- garse a tomar medicación, debido a cefaleas na, discriminadas como sigue: tres fueron rea- intensas realizó interconsulta con el Neurólo- cias a aceptar la indicación de medicación, y go quien le recomendó la medicación que ter- cuando aceptaron, se negaron a aumentar la minó aceptando, negándose sistemáticamen- dosis (SM, GS y ZI); dos de ellas interrum- te a aumentar la dosis del estabilizador del pieron el tratamiento(SM y GS) y la cuarta,SINTITUL-11 157 30/10/2008, 10:20 a.m.
  9. 9. 158 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 debido a la somnolencia diurna, tuvo que ba- New y col. (1999) concibieron un estudio para jar la dosis a la mitad (GA). Fue evidente la explorar la relación entre los niveles de coles- mejoría de los síntomas derivados de la im- terol sérico y las medidas de agresión impul- pulsividad, la irritabilidad y la labilidad afecti- siva en pacientes con trastornos de personali- va en los pacientes que aceptaron la medica- dad. Se incluyeron cuarenta y dos pacientes ción en las dosis y tiempo establecidos. con trastorno de personalidad (14 trastornos de personalidad límite, 28 de otros trastornos Discusión de personalidad). Se midió el colesterol séri- co en ayunas y se observó que los pacientes El trastorno de personalidad límite se ca- BPD tenían colesterol sérico significativamen- racteriza por un patrón persistente de inesta- te más bajo que los pacientes con otros tras- bilidad en la regulación del afecto, el control tornos de personalidad. También se vio una de los impulsos, las relaciones interpersona- relación entre género y diagnóstico con pa- les y la imagen de sí mismo. Los signos clíni- cientes masculinos con niveles de colesterol cos del trastorno incluyen disregulación emo- más bajos. Este estudio sugiere que puede cional, agresión impulsiva, auto lesiones repe- haber una relación entre BPD y bajo coleste- tidas, y tendencias suicidas crónicas, que ha- rol sérico. cen que estos pacientes utilicen con frecuen- Los anticuerpos tiroideos circulantes son cia los recursos de salud mental. Los facto- más frecuentes en pacientes con trastornos res causales se conocen sólo parcialmente, del humor que en la población general, pero pero los factores genéticos y los sucesos ad- faltan datos clínicos longitudinales que esta- versos durante la niñez, tales como abuso fí- blezcan una relación entre el estado anticuer- sico y sexual, contribuyen al desarrollo del tras- po tiroideo y el curso de los síndromes psi- torno. La terapia conductual dialéctica y los quiátricos. Además, se le ha brindado escasa programas psicodinámicos de hospital de día atención a las hormonas tiroideas y autoin- son tratamientos efectivos para pacientes fue- munidad en el trastorno de personalidad lími- ra de control, y la fármacoterapia puede re- te. Geracioti y col. (2003) informaron un caso ducir la depresión, la ansiedad y la agresión de un paciente con clásico trastorno de per- impulsiva. Se necesita más investigación para sonalidad límite cuya fluctuación del humor y, comprender y manejar esta condición clínica especialmente, los síntomas psicóticos fueron discapacitante. Las estrategias actuales es- vinculados directamente a títulos de anticuer- tán centrándose en el apuntalamiento neuro- pos antitiroglobulina determinados en serie biológico del trastorno y el desarrollo y la di- durante un período de internación de 275 días. fusión de tratamientos mejores y más efecti- Durante un período de 4 semanas de títulos vos para los clínicos (Lieb 2004). relativamente bajos de anticuerpos antitiroi- deos, durante tratamiento ciego con carbama- Etiopatogenia zepina, se vieron grados menores de psicosis y depresión que lo que se observó durante dos Factores biológicos épocas con autoanticuerpos elevados. Las correlaciones significativamente positivas en- Hallazgos de laboratorio tre la depresión y autoanticuerpos tiroideos El colesterol sérico disminuido ha sido aso- en todo el período del estudio de internación ciado con las conductas agresivas impulsivas. fueron similares a las que también se obser-SINTITUL-11 158 30/10/2008, 10:20 a.m.
  10. 10. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 159 van entre los niveles de cortisol libre urinario dad de la MAO plaquetaria correlacionaron y depresión; la correlación positiva entre los con suicidio. La asociación observada entre títulos de anticuerpos antitiroglobulina y sínto- los indicadores de la recaptación de la seroto- mas psicóticos fue más marcada. Aunque esta nina plaquetaria y la conducta suicida sugie- paciente tenía índices bioquímicos de hipoti- ren una dependencia de estado y de rasgo roidismo primario, evidenció sólo aumento entre suicidio y disfunción serotonérgica cen- marginal de triiodotironina (T3) y ninguna res- tral. puesta clínica aparente a la administración Verkes y col. (1998) examinaron la rela- sostenida de levotiroxina (T4); tampoco se ción entre conducta suicida e impulsividad y, asociaron significativamente los títulos de an- más generalmente, BPD en una mano e indi- ticuerpos antitiroideos con los cambios en las cadores plaquetarios de la función serotonér- concentraciones de T3, T4 libre, u hormona gica central, en la otra. Después de un intento tiroideoestimulante. Ella se deterioró clínica- de suicidio se obtuvieron los valores seroto- mente durante un estudio con fluoxetina du- nérgicos plaquetarios de 144 pacientes con al rante 50 días. Los datos actuales demuestran menos un intento previo. Fueron razones de una correlación longitudinal significativa en- exclusión un diagnóstico de depresión mayor tre los títulos fluctuantes de anticuerpos anti- (Eje I) según el DSM-III-R y el uso de anti- tiroideos y los síntomas de la psicopatología depresivos. La actividad de la MAO plaque- límite en la paciente estudiada. taria fue negativamente correlacionada con Neurotransmisores las características de personalidad "conducta Para distinguir las asociaciones de estado multi-impulsiva" y "desinhibición". De confor- o rasgo dependientes entre la función seroto- midad, la actividad de la MAO plaquetaria fue nérgica y la conducta suicida, Verkes y col. también menor en pacientes con intentos de (1997) midieron los valores serotonérgicos suicidio menos planeados. La serotonina pla- plaquetarios repetidamente, durante un año de quetaria y la reincidencia se correlacionaron seguimiento, en 106 pacientes que habían in- positivamente con BPD, en particular los sen- tentado recientemente suicidio por al menos timientos crónicos de vacío. La serotonina pla- una segunda vez. Fueron razones de exclu- quetaria fue menor en los pacientes con abu- sión un diagnóstico de depresión mayor (Eje so de alcohol. El número máximo de sitios de I) del DSM-III-R o el uso de antidepresivos. unión (Bmax) para la unión de paroxetina se Una constante de afinidad más alta (KD) de correlacionó positivamente con "búsqueda de la unión de paroxetina plaquetaria se relacio- sensaciones". Estos hallazgos respaldan la hi- nó con un riesgo más alto de recurrencia a pótesis que la participación serotonérgica en corto plazo de un intento de suicidio, sugirien- la conducta suicida impulsiva es mediada por do una relación de estado. Nivel más elevado la relación entre la función serotonérgica e de serotonina plaquetaria en la línea de base impulsividad como rasgo de personalidad. Los fue un predictor significativo de un intento de sentimientos crónicos de vacío, relacionados suicidio recurrente dentro del año de segui- con la conducta suicida recurrente, aparecen miento, sugiriendo una relación de rasgo. Es- también relacionados con los valores seroto- tas asociaciones se mantuvieron equitativa- nérgicos. mente en el subgrupo de 73 pacientes con Los datos clínicos y preclínicos sugieren BPD. Ni el Bmax de paroxetina ni la activi- la posibilidad de un rol facilitador para la no-SINTITUL-11 159 30/10/2008, 10:20 a.m.
  11. 11. 160 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 repinefrina en la conducta impulsivo agresi- nes hormonales plasmáticas. Los individuos va. Mientras los estudios clínicos se han cen- no psicópatas y aquellos con trastornos de trado en las supuestas medidas centrales de personalidad esquizoide aumentaron la función actividad de norepinefrina, pocos estudios han serotonérgica (respuesta de prolactina a d- sido publicados usando medidas periféricas. fenfluramina). Se encontró reducida función Coccaro y col. (2003) estudiaron la relación serotonérgica en delincuentes con trastornos entre el metabolito de la norepinefrina libre, de personalidad límite según el DSM-III-R y 3-metoxy-4-hidroxifenilglicol (pMHPG), y la en aquellos con historia de auto agresiones agresión impulsiva en sujetos con trastorno de repetidas o abuso de alcohol. La función se- personalidad. Los sujetos fueron 30 varones rotonérgica se correlacionó inversamente con con trastorno de personalidad en los que se más intensidad con impulsividad que con agre- obtuvieron las concentraciones basales de sión. La testosterona plasmática se correla- MHPG libre en plasma. Se obtuvo una corre- cionó positivamente con los actos agresivos. lación significativa inversa entre Historia de Los individuos básicamente psicópatas tuvie- Vida de Agresión y pMHPG en estos sujetos. ron concentraciones más bajas de cortisol ini- Las correlaciones con otras medidas de com- cial y más altas de testosterona que los con- portamiento no fueron estadísticamente sig- troles. El objetivo principal de los estudios que nificativas. PMHPG fue significativamente examinan los determinantes biológicos del más baja entre los sujetos con trastorno de comportamiento agresivo ha sido la asocia- personalidad límite pero no significativamen- ción entre baja función serotonérgica y agre- te más baja después de controlar las puntua- sión impulsiva en estudios de la concentra- ciones de agresión en la Historia de Vida de ción en líquido cefalorraquídeo del metabolito Agresión. Estos datos sugieren que pMHPG de la serotonina 5-hidroxindolacético. En con- se correlaciona inversamente con la historia traste, la testosterona ha sido implicada bási- de vida de agresión en los sujetos con trastor- camente en comportamiento agresivo más que no de personalidad y que la norepinefrina cen- impulsivo. tral y/o periférica puede jugar un rol en mo- La conducta impulsiva en BPD se asocia dular la conducta agresiva en estos sujetos. a índices disminuidos de la función serotonér- gica central, independiente del comportamien- Estudios neuroendocrinos to suicida, depresión o trastorno por uso de Se ha informado función serotonérgica alcohol. Muchos de estos estudios se han rea- reducida y elevada testosterona en poblacio- lizado con hombres en marcos especiales. Los nes agresivas. Dolan y col. (2000) llevaron a estudios con mujeres con BPD, que constitu- cabo un estudio con el propósito de investigar yen la mayoría de los pacientes BPD, gene- la relación entre impulsividad, agresión, fun- ralmente se conducen en marcos comunita- ción serotonérgica y testosterona en delincuen- rios e informan hallazgos contradictorios. So- tes varones con trastornos de personalidad. loff y col. (2003) estudiaron diferencias de Para ello fueron evaluados sesenta delincuen- sexo en conducta impulsiva y la respuesta de tes varones con trastornos de personalidad la prolactina a D,L-fenfluramina (FEN) en según el DSM-III-R y 27 controles sanos, en sujetos BPD en un marco comunitario. Un las categorías impulsividad y agresión, la es- estudio se condujo con 64 sujetos BPD (20 timulación con d-fenfluramina y concentracio- hombres, 44 mujeres) y 57 fcontroles (36 hom-SINTITUL-11 160 30/10/2008, 10:20 a.m.
  12. 12. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 161 bres y 21 mujeres). Los sujetos BPD hom- más bajas en pacientes con historia de inten- bres, pero no mujeres, tuvieron respuestas de tos de suicidio (N = 8) que en aquellos con prolactina significativamente disminuidas com- historia negativa. Como conclusión, los resul- paradas con los controles. Tanto la impulsivi- tados evidencian mayor participación de la dad como la agresión predijeron respuestas a función serotonérgica en BPD y son conse- la prolactina. La impulsividad y la agresión se cuentes con estudios previos que vinculan baja relacionaron inversamente a las respuestas de actividad serotonérgica con impulsividad. Más delta-prolactina y el pico de prolactina entre particularmente, los datos sugieren que el tras- los hombres pero no en mujeres. Las diferen- torno de personalidad límite se caracteriza por cias sexuales en la función serotonérgica cen- sensibilidad más baja del receptor tral pueden contribuir a las variaciones en la 5-HT1A. Por otra parte, los datos confir- impulsividad en BPD. man la participación de la actividad 5-HT1A Varios estudios han reportado anormalida- en la conducta suicida. Sin embargo, esta con- des en la función de la serotonina en el Tras- clusión es limitada porque no fueron evalua- torno de Personalidad Límite (BPD). Hay, sin das otras respuestas hormonales como ACTH embargo, problemas con las investigaciones y cortisol y porque el trastorno de personali- farmacológicas usadas en estos estudios ya dad límite fue evaluado por un cuestionario que la fenfluramina y m-CPP no son sólo agen- autoadministrado y no por una entrevista clí- tes serotonérgicos sino también inducen la li- nica estructurada. beración de catecolaminas, particularmente Rinne y col. (2003) intentaron probar si la dopamina. Por lo tanto, Hansenne y col. (2002) fluvoxamina afecta el funcionamiento del eje examinaron si los sujetos BPD evidencian una hipotálamo-hipófiso-adrenal en pacientes mu- respuesta categórica de la prolactina a flesi- jeres con trastorno de personalidad límite, con noxan, un agonista altamente potente y selec- y sin historia de abuso infantil sostenido. Se tivo 5-HT1A. La prueba de estimulación con da especial atención a la presencia de comor- flesinoxan se llevó a cabo en 20 pacientes in- bilidad con trastorno depresivo mayor y tras- ternados y 20 controles sanos agrupados por torno por stress postraumático. El eje HPA sexo y no por edad. Teniendo en cuenta que de 30 pacientes con BPD con (n=17) y sin 16 pacientes con trastorno límite de persona- (n=13) una historia de abuso infantil sosteni- lidad internados tenían comorbilidad con de- do fue expuesto a una prueba combinada de presión mayor, también se incluyó un grupo dexametasona y hormona liberadora de corti- de 20 pacientes internados depresivos agru- cotrofina (DEX/CRH) antes y después de 6 pados por sexo pero no por edad. Los pacien- (n=14) y 12 (n=16) semanas de tratamiento tes internados BPD exhibieron respuestas con fluvoxamina (150 mg/día). Ambos trata- categóricas a la prolactina comparados con mientos con fluvoxamina de 6 y 12 semanas los controles, mientras que los pacientes in- se asociaron a una significativa y fuerte re- ternados depresivos no difirieron de los con- ducción de la respuesta de la hormona adre- troles. Más aún, las respuestas a la prolactina nocorticotrofina (ACTH) y cortisol a la prue- fueron más bajas entre los pacientes BPD que ba de DEX/CRH. La magnitud de la reduc- entre los pacientes internados depresivos. ción fue dependiente de la presencia de abu- Entre los pacientes internados BPD, las res- so infantil sostenido, pero no de la presencia puestas de la prolactina a flesinoxan fueron de comorbilidad con depresión mayor o PTSD:SINTITUL-11 161 30/10/2008, 10:20 a.m.
  13. 13. 162 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 los pacientes con una historia de abuso infan- sis en el grupo de pacientes cuando se lo com- til sostenido evidenciaron la más fuerte reduc- paró con el grupo control. La evaluación am- ción en ACTH y cortisol. En conclusión, el bulatoria de cortisol salival es una aproxima- tratamiento con fluvoxamina reduce la hiper- ción adecuada para estudiar los parámetros sensibilidad del eje HPA en pacientes BPD básicos del Eje HPA en pacientes con tras- con una historia de abuso infantil sostenido. torno límite de personalidad. La actividad Este efecto es probable que se presente en adrenal incrementada y sensibilidad feedback las primeras 6 semanas de tratamiento. disminuida del Eje HPA puede caracterizar a El trastorno de personalidad límite se ca- este trastorno de personalidad. Estudios pos- racteriza por un patrón de inestabilidad en la teriores revelarán las razones del aumento de regulación del afecto, el control del impulso, la actividad adrenal en estos pacientes. las relaciones interpersonales y la propia ima- Hallazgos divergentes del funcionamiento gen. En estudios previos, Lieb y col. (2004) del eje hipotálamo hipófiso adrenal (HPA) en utilizaron mini-computadoras portátiles para BPD pueden ser causados por un grado dife- evaluar la severidad de los estados recurren- rente de comorbilidad con PTSD, en el que tes de distress emocional y disociación durante las alteraciones en el eje se conocen bien. condiciones ambulatorias. En este estudio, Lange y col. (2005) investigaron las altera- usaron este enfoque para la evaluación del ciones en el eje HPA en pacientes BPD con eje hipotalámico-hipófiso-adrenal en pacien- y sin comorbilidad con PTSD comparados con tes con trastorno límite de personalidad. Es- controles sanos. Considerando hallazgos pre- tudiaron 23 pacientes mujeres no medicadas vios, se tuvo en cuenta la depresión mayor con trastorno de personalidad límite y 24 con- como una variable que puede confundir. Apar- troles sanos. Se recogió cortisol salival de los te de la evaluación clínica, se llevó a cabo la participantes durante condiciones ambulato- prueba de supresión con dexametasona (DST) rias en respuesta a notificaciones provistas por 0,5mg en 21 mujeres con BPD y en 23 con- mini-computadoras portables durante 3 días troles sanos. Doce pacientes BPD sufrían consecutivos cada 2 horas por 14 horas luego comorbilidad PTSD. La supresión relativa (%) de despertar. Además, el cortisol en respues- no difirió entre controles sanos y el grupo BPD ta al despertar se determinó en cuatro inter- total, pero las pacientes BPD con comorbili- valos de15 minutos los días 1 y 2. Después de dad PTSD evidenciaron supresión aumenta- la última recolección de cortisol del segundo da comparada con aquellas sin comorbilidad. día, se administró 0,5 mg de dexamethasona La depresión mayor no se asoció con supre- con el objeto de lograr la supresión de cortisol sión. Los resultados no indicaron una disfun- el día 3 (dosis baja del test de supresión de ción del eje HPA en BPD. Sin embargo, la dexametasona (DST). Los pacientes con tras- comorbilidad PTSD parece estar asociada con torno límite de personalidad mostraron nive- una hipersupresión relativa en la prueba DST les salivales de cortisol significativamente más con 0,5mg. altos que los controles sanos según lo demos- trado por el cortisol total más alto en respues- Neuroimágenes ta al despertar y niveles de cortisol total diario Se piensa que la neurotrasmisión de sero- más altos. Hubo significativamente más no- tonina está alterada en pacientes que exhiben supresores de cortisol en el DST de baja do- conductas impulsivas. Sin embargo hasta haceSINTITUL-11 162 30/10/2008, 10:20 a.m.
  14. 14. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 163 poco no había sido posible probar esta hipóte- de comparación (N=11). La impulsividad fue sis en cerebros de seres humanos vivos. En evaluada utilizando una medida de laboratorio un estudio realizado por Leyton y col. (2001) de desinhibición conductual. Comparados con se propuso el atrapamiento unidireccional del los individuos sanos, los hombres con trastor- precursor análogo de serotonina {alfa}-[11C] no de personalidad límite tuvieron significati- metil-L-triptofano como un índice de la capa- vamente menor atrapamiento de {alfa}-[11C] cidad de síntesis de serotonina. El trazador metil-L-triptofano en sitios córticoestriatales, {alfa}-[11C] metil-L-triptofano es un análo- incluyendo en girus medial frontal, girus cin- go sintético del precursor de serotonina L-trip- gulado anterior, girus temporal superior y cuer- tofano. El grupo metilo evita que el trazador po estriado. En las mujeres con trastorno de se incorpore a proteína. Los estudios autorra- personalidad límite, se vio atrapamiento signi- diográficos indican que el {alfa}-[11C] metil- ficativamente menor de {alfa}-[11C] metil- L-triptofano es captado por las neuronas se- L-triptofano en menos regiones, pero tanto en rotonérgicas, en donde es atrapado en el pool hombres como en mujeres, las correlaciones de precursores de la síntesis de serotonina y/ negativas con las puntuaciones de impulsivi- o metabolizado en {alfa}-metilserotonina. Se dad se identificaron en el girus medial frontal, ha propuesto que el nivel de este atrapamien- girus cingulado anterior, girus temporal y es- to irreversible de {alfa}-[11C] metil-L-tripto- triado. Esto los llevó a concluir que la baja fano provee un índice de la capacidad de sín- capacidad de síntesis de serotonina en las vías tesis de serotonina. Los pacientes con tras- córticoestriatales puede contribuir al desarro- torno de personalidad límite se caracterizan llo de las conductas impulsivas en personas por conductas agresivas impulsivas, autoagre- con trastorno de personalidad límite. siones repetidas, conductas suicidas, labilidad Goyer y col. (1994) realizaron un estudio afectiva y relaciones perturbadas y caóticas. utilizando tomografía de emisión de positro- A través de categorías diagnósticas, estas nes para examinar los niveles metabólicos de conductas se asociaron con índices de baja glucosa en 17 pacientes con diagnóstico de neurotransmisión serotonérgica: bajas concen- trastorno de personalidad según el DSM III- traciones de ácido 5-hidroxiindolacético, res- R. En el grupo de los 17 pacientes con tras- puestas de prolactina planas a agonistas se- torno de personalidad, había una correlación rotonérgicos y alteraciones de los marcado- inversa significativa entre historia de vida de res en plaquetas y en plasma. Se ha informa- dificultades agresivo impulsivas y glucosa re- do que la depleción aguda de triptofano au- gional en la corteza frontal del plano transaxial menta las conductas impulsiva y agresiva. aproximadamente 40 mm arriba de la línea Juntos, estos estudios proveen la hipótesis que cantomeatal. Los grupos diagnóstico incluye- los tonos bajos de serotonina juegan un rol ron antisocial (N=6), límite (N=6), dependiente etiológico en la patofisiología de la conducta (N=2) y narcisista (N=3). La glucosa regio- desinhibición/impulsividad. Los autores mi- nal en los seis pacientes antisociales y en los dieron el atrapamiento cerebral regional de seis pacientes límite se comparó con un gru- {alfa}-[11C] metil-L-triptofano con la tomo- po control de 43 sujetos. En el grupo de tras- grafía de emisión de positrones (PET) en su- torno de personalidad límite, hubo una dismi- jetos libres de medicación con trastorno de nución significativa en el metabolismo de la personalidad límite (N=13) y un grupo sano, corteza frontal en el plano transaxial aproxi-SINTITUL-11 163 30/10/2008, 10:20 a.m.
  15. 15. 164 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 madamente 81 mm por encima de la línea sujetos BPD no medicados y 20 controles cantomeatal y un aumento significativo en el sanos por comorbilidades en curso y pasadas plano transaxial aproximadamente 53 mm por del Eje I y II e historias de abuso infantil. To- encima de la línea cantomeatal. dos tenían estudios de RMN. Comparados con Basados en los hallazgos de trastornos los controles sanos, los sujetos BPD tenían neuronales inducidos por stress en animales y volúmenes hipocampales derecho e izquierdo volúmenes más pequeños de hipocampo en significativamente menores, la mayoría acen- humanos con trastorno por stress post trau- tuado en los sujetos con abuso infantil y volú- mático, Driessen y col. (2000) elaboraron la menes del putamen derecho e izquierdo signi- hipótesis que los pacientes con BPD que a ficativamente aumentados, especialmente en menudo son víctimas de trauma temprano, tie- sujetos con trastorno por abuso de sustancias. nen volúmenes más pequeños del hipocampo No se encontraron diferencias significativas y de la amígdala. Se guiaron por el supuesto entre los grupos para los volúmenes del cau- que los volúmenes de estas regiones cerebra- dado, la amígdala, los lóbulos temporales, la les se correlacionan negativamente con ex- corteza prefrontal dorsolateral y los volúme- periencias traumáticas y con déficit neuropsi- nes cerebrales totales. Este estudio repitió los cológicos. Estudiaron 21 pacientes mujeres hallazgos anteriores de disminución de los con BPD y un grupo similar de controles sa- volúmenes hipocampales en sujetos con BPD. nos. Llevaron a cabo evaluaciones clínicas y Además, se encontraron volúmenes del puta- medidas volumétricas con imágenes de reso- men aumentados, un hallazgo que no había nancia magnética de hipocampo, amígdala, sido informado anteriormente. Las experien- lóbulos temporales y prosencéfalo. Las prue- cias traumáticas tempranas pueden jugar un bas neuropsicológicas incluyeron escalas en rol en la atrofia hipocampal, mientras que los las que los trastornos en BPD se informaron trastornos por abuso de sustancia pueden con- previamente. Los pacientes con BPD tuvie- tribuir al aumento del putamen. ron volúmenes de hipocampo 16% menores y La patología cerebral frontolímbica dual ha volúmenes de la amígdala 8% menores que sido propuesta como correlato posible de im- los controles sanos. Los resultados para am- pulsividad y comportamiento agresivo. Un bos hemisferios fueron bastante idénticos. En estudio previo informó pérdida de volumen del mujeres pacientes con BPD, encontraron re- hipocampo y de la amígdala en pacientes con ducción de los volúmenes del hipocampo (y trastorno de personalidad límite. Tebartz van tal vez de la amígdala), pero la asociación de Elst y col. (2003) midieron los volúmenes ce- la reducción del volumen y las experiencias rebrales límbico y prefrontal para probar la traumáticas permanecieron sin aclarar. hipótesis que la patología cerebral frontolím- Se ha informado la reducción del volumen bica podría estar asociada con el trastorno de hipocampal en pacientes BPD y se supone personalidad límite. A tal fin se estudiaron ocho que está asociado con las experiencias trau- pacientes del sexo femenino con trastorno de máticas infantiles. Brambilla y col. (2004) personalidad límite no medicados y ocho con- extendieron esta investigación para explorar troles sanos. Se midió los volúmenes del hipo- regiones cerebrales adicionales y otros corre- campo, amígdala y corteza órbitofrontal, pre- latos clínicos potenciales de cambios cerebra- frontal dorsolateral y cíngulo anterior en los les estructurales en BPD. Se evaluaron 10 pacientes, usando volumetría por imagen conSINTITUL-11 164 30/10/2008, 10:20 a.m.
  16. 16. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 165 resonancia magnética y se compararon con dala bilateral. Además, se vio la activación de los obtenidos en los controles. Encontraron la corteza prefrontal medial e inferolateral en significativa reducción de los volúmenes de los pacientes BPD. Ambos grupos evidencia- hipocampo y amígdala en los trastornos de ron activación en la corteza témporo-occipi- personalidad límite. Hubo una significativa tal incluyendo el gyrus fusiforme en los suje- reducción del 24% de la corteza órbitofrontal tos BPD pero no en los controles. Esto llevó izquierdo y una reducción del 26% de la cor- a suponer que la activación aumentada de la teza del cíngulo anterior derecho en el tras- amígdala en BPD refleja las emociones in- torno de personalidad límite. Sólo los volúme- tensas y que se apaciguan lentamente obser- nes órbitofrontales izquierdos correlacionaron vadas comúnmente en respuesta aún a bajos significativamente con los volúmenes de la niveles de stressores. La corteza perceptual amígdala. Mientras la pérdida de volumen de de los sujetos límite se puede modular a tra- una simple estructura cerebral como el hipo- vés de la amígdala que lleva a atención au- campo es un hallazgo completamente inespe- mentada a estímulos ambientales emocional- cífico en neuropsiquiatría, los patrones de pér- mente relacionados. dida de volumen de la amígdala, el hipocampo Las anormalidades estructurales en las y la corteza órbitofrontal izquierdo y cíngulo regiones prefrontal y gyrus cinculado, impor- anterior derecho podrían diferenciar al tras- tantes en el procesamiento afectivo, control torno de personalidad límite de otras condi- de los impulsos y cognición pueden contribuir ciones neuropsiquiátricas. a la psicopatología del BPD. Los estudios pre- Los estados de ánimo intensos y rápida- vios con MRI que examinaron volumen han mente cambiantes son una característica prin- informado que, comparado con controles sa- cipal del BPD; sin embargo, ha habido sólo nos, los pacientes BPD tienen disminución en unos pocos estudios que hayan investigado el el cíngulo anterior derecho, ninguna diferen- procesamiento afectivo en BPD, y en parti- cia en la corteza prefrontal dorsolateral y ha- cular no se ha identificado ningún correlato llazgos mixtos en la corteza prefrontal. Ha- neurofuncional de procesamiento emocional zlett y col. (2005) extendieron esta investiga- anormal. Herpertz y col. (2001) llevaron a ción examinando el volumen de la materia gris cabo un estudio con seis pacientes mujeres y blanca de las áreas de Brodman frontal y con BPD sin trastorno psiquiátrico mayor adi- gyrus cingulado en un gran grupo de pacien- cional y seis mujeres controles de la misma tes y controles sanos. Se realizaron RMN en edad a quienes les realizaron resonancia mag- 50 pacientes BPD [n=13 con diagnóstico co- nética funcional (fMRI) para medir los cam- mórbido de BPD y Trastorno de Personali- bios hemodinámicos cerebrales regionales si- dad Esquizotípica (SPD) y n=37 sin SPD] y guiendo a la actividad cerebral al inspeccio- 50 controles sanos, y se evaluó el volumen de nar 12 diapositivas aversivas emocionalmen- materia gris/blanca en las áreas de Brodman te estandarizadas comparadas con 12 diapo- del gyrus cingulado y del lóbulo frontal. Se sitivas neutrales, que se presentaron al azar. condujeron las comparaciones entre los BPD El hallazgo principal fue que los sujetos BPD normales y el subgrupo BPD. Comparado con pero no los controles se caracterizaban por los controles, los pacientes BPD evidencia- un elevado nivel de oxigenación sanguínea ron volumen de materia gris reducido en las dependiente de la señal de la fMRI en la amíg- áreas de Brodman 24 y 31 del cingulado. LosSINTITUL-11 165 30/10/2008, 10:20 a.m.
  17. 17. 166 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 pacientes BPD sin comorbilidad esquizotípi- incluyendo el hipocampo y la amígdala. Sch- ca tuvieron pérdida aislada del volumen de mahl y col. (2003) midieron los volúmenes de materia gris en 24, pero no en 31. No hubo hipocampo y amígdala en BPD. Los volúme- diferencias de grupo en todo el volumen del nes hipocampal y de amígdala se midieron con cingulado o el lóbulo frontal. Los hallazgos de imágenes de resonancia magnética (MRI) en la reducción cingulada en los pacientes con 10 pacientes con BPD y 23 sujetos control. BPD y esquizotípicos se parecen a las obser- Los pacientes con BPD tuvieron un 21,9% vaciones recientes con los mismos métodos menor que el volumen medio de la amígdala y en pacientes con esquizofrenia. El patrón del un 13,1% menor volumen hipocampal, com- volumen reducido de materia gris en el cingu- parado con controles. Estos hallazgos son lado anterior y posterior en pacientes BPD, consecuentes con la hipótesis que las altera- particularmente aquellos con comorbilidad con ciones en el hipocampo y amígdala se aso- trastorno de personalidad esquizotípica es con- cian con BPD. secuente con los déficit afectivo y de aten- Se han informado sutiles anormalidades ción observados en estos trastornos de per- estructurales prefrontales y límbicas en el tras- sonalidad. torno de personalidad límite. Con el objeto de En los últimos años comenzó a desarro- validar posteriormente los hallazgos informa- llarse la investigación por neuroimágenes en dos previamente y para describir más preci- los trastornos de personalidad. Los trastornos samente la naturaleza del cambio estructural de personalidad pueden pensarse como mo- Rusch y col. (2003) llevaron a cabo un estu- delos disfuncionales en los ámbitos cognitivo, dio morfométrico (voxel-based) (VBM) en afectivo, control de los impulsos e interperso- pacientes con BPD. Se investigaron veinte nal. Estos ámbitos de disfunción se han vin- pacientes mujeres con BPD y 21 mujeres sa- culado a circuitos neuronales específicos. Los nas de control. Se adquirieron equipos de alta desarrollos en técnicas de imágenes de cere- resolución 3-D y se analizaron siguiendo un bro han permitido a los investigadores exami- protocolo optimizado de VBM en el marco de nar la integridad neuronal de estos circuitos un mapeo paramétrico estadístico (SPM99). en individuos con trastornos de personalidad. Se encontró pérdida de volumen de materia McCloskey y col. (2005) revisaron la literatu- gris en la amígdala izquierda. Ninguna otra ra de neuroimágenes del BPD, del trastorno diferencia se encontró en el volumen de ma- de personalidad antisocial (incluyendo psico- teria gris o blanca en el cerebro. Los hallaz- patía) y del trastorno de personalidad esqui- gos sostienen la hipótesis que las anormalida- zotípico. Los estudios funcional y estructural des temporolímbicas juegan un rol en la pato- proveen sustento para la disfunción de los cir- fisiología del BPD. No se observaron altera- cuitos fronto-límbico en BPD y trastorno an- ciones estructurales prefrontales en BPD en tisocial, mientras el lóbulo temporal y el com- este estudio. promiso estriatal-talámico basal es evidente La hipoperfusión prefrontal y la disminu- en el trastorno esquizotípico. ción de la captación de glucosa en la corteza El BPD es un trastorno común asociado prefrontal (PFC) se encuentran en delincuen- con desregulación emocional y otros síntomas tes criminales violentos, asesinos y pacientes que han sido planteados como relacionados a psiquiátricos agresivos. Estas anormalidades disfunción de las áreas cerebrales límbicas pueden ser independientes del diagnóstico ySINTITUL-11 166 30/10/2008, 10:20 a.m.
  18. 18. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 167 asociadas con agresión impulsiva como una agregaron al PET y se obtuvieron valores característica de personalidad. La agresión metabólicos relativos en 39 áreas de Brod- impulsiva es una característica clínica del BPD mann. Las áreas 11 y 12 de Brodmann en la donde se asocia con conducta héteroagresiva corteza órbito frontal evidenciaron aumentos y suicida. Soloff y col. (2003) condujeron es- significativos en los valores metabólicos rela- tudios de PET en 13 mujeres no deprimidas, tivos. Estos cambios son consecuentes con impulsivas con BPD y 9 controles sanos para un efecto normalizador de fluoxetina en el buscar anormalidades en el metabolismo de metabolismo de la corteza prefrontal en el la glucosa en áreas del PFC asociadas con trastorno impulsivo agresivo. regulación de la conducta impulsiva. Se en- El trastorno de personalidad límite es un contraron significativas reducciones en la cap- trastorno psiquiátrico común, que se vincula tación de glucosa en sujetos BPD relaciona- en muchos casos a estresores tempranos; sin do con controles sanos, bilateralmente en la embargo, el impacto de los sucesos traumáti- corteza orbital frontal medial, incluyendo las cos en la etiología de BPD todavía no es cla- áreas de Brodmann 9, 10 y 11. No hubo áreas ro. Schmahl y col. (2004) condujeron un estu- significativas de captación aumentada en su- dio piloto para medir los correlatos neurona- jetos BPD comparados con los controles. La les de recuerdo de memorias traumáticas en disminuida captación de glucosa en la corteza mujeres con y sin BPD. Veinte mujeres con órbitofrontal medial puede estar asociada con una historia de abuso físico o sexual infantil disminución de la regulación de la conducta se sometieron a la medida del flujo sanguíneo impulsiva en BPD. cerebral con tomografía de emisión de posi- Se ha puesto en evidencia que los pacien- trones (PET) mientras escuchaban descrip- tes con trastornos de personalidad impulsivo ciones neutrales y sucesos de abuso traumá- agresiva tienen el metabolismo de glucosa tico personal. Se comparó el flujo sanguíneo relativo disminuido en la corteza órbito frontal cerebral durante la exposición a lectura neu- y el girus cingulado anterior comparado con tral y traumática entre mujeres con y sin BPD. los sujetos normales. Además, los pacientes Las memorias del trauma se asociaron con con agresión impulsiva tienen una atenuación aumentos del flujo sanguíneo en la corteza de los síntomas con el tratamiento con ISRS. dorsolateral prefrontal derecha (áreas de Los objetivos del estudio realizado por New y Brodmann [44 y 45]) y con disminución del col. (2004) fueron intentar reproducir el ha- flujo sanguíneo en la corteza dorsolateral pre- llazgo de mejoría en la agresión impulsiva en frontal izquierda (áreas de Brodmann 44 y 45) BPD con ISRS e investigar las áreas cortica- en mujeres sin BPD. También hubo flujo san- les específicas modificadas por la medicación, guíneo aumentado en el cingulado anterior que podría ser la base de la mejoría clínica derecho (área de Brodmann 24) y corteza observada usando (18)F-deoxiglucosa-PET. órbitofrontal izquierda (área de Brodmann 11) Diez pacientes impulsivo agresivos con BPD en mujeres sin BPD. Las mujeres con BPD fueron estudiados con Tomografía por Emi- fracasaron en activar el girus cingulado ante- sión de Positrones con (118)F-deoxiglucosa rior y la corteza órbitofrontal. También, no se en la línea de base y después de recibir fluoxe- vieron cambios en el flujo sanguíneo en el giro tina 20mg/día por 12 semanas. Se realizaron dorsolateral prefrontal en mujeres con BPD. Resonancias Magnéticas anatómicas que se Por lo tanto, la disfunción dorsolateral y de laSINTITUL-11 167 30/10/2008, 10:20 a.m.
  19. 19. 168 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 corteza prefrontal medial, incluyendo el cin- puesta de sobresalto. Los pacientes con es- gulado anterior, parece que se correlaciona casas experiencias disociativas revelaron res- con el recuerdo de memorias traumáticas en puestas de sobresalto aumentadas mientras mujeres con BPD. Estas áreas cerebrales pacientes con experiencias disociativas impor- podrían mediar los síntomas relacionados con tantes evidenciaron respuestas reducidas. Los el trauma, como la disociación o la inestabili- datos respaldan la disregulación en el trastor- dad afectiva, en pacientes con BPD. no de personalidad límite así como el modelo de desconexión corticolímibico de disociación, Electrofisiología al menos para el EMG. La disregulación afectiva y la disociación Se ha descubierto que la respuesta de so- son corrientemente tomadas como las carac- bresalto está aumentada en condiciones que terísticas esenciales del trastorno de perso- se acompañan de emociones intensas, altos nalidad límite. La disregulación afectiva se niveles de ansiedad en particular. Herpertz y supone correlacionada con el funcionamiento Koetting (2005) evaluaron el componente au- aumentado de la amígdala y la disociación está tónomo y de conducta del reflejo de sobresal- vinculada al procesamiento inhibido sobre la to en una muestra de 28 pacientes no medi- amígdala y la descarga adrenal amortiguada, cados con BPD, comparados con 28 contro- de acuerdo al modelo de desconexión corti- les. Se midieron las amplitudes de la respues- colímbico de disociación de Sierra y Berrios ta electrotérmica y al sobresalto así como tam- [Biological Psychiatry 44 (1998) 898]. Ebner- bién la habituación en respuesta a 15 explo- Priemer y col. (2005) evaluaron la respuesta siones de ruido blanco (100-db, 40-ms). En de sobresalto, que es principalmente mediada contraste con la hipótesis de los investigado- por la amígdala, para investigar la relación res, el estudio no reveló ni amplitudes aumen- entre la disregulación y la disociación. For- tadas de las respuestas de sobresalto autonó- mularon la hipótesis que los pacientes con micas y electromiográficas ni diferencias en trastorno de personalidad límite manifestarían la habituación comparado con los controles respuestas aumentadas a los tonos de sobre- sanos. En suma, los datos indican respuesta salto, pero que éstas serían reducidas por la normal a estímulos atemorizantes incondicio- presencia de experiencias de estado disocia- nados en BPD. tivo. Veintiún pacientes con trastorno límite Akiskal y col. (1985) evaluaron las laten- de personalidad de sexo femenino no medi- cias REM de 24 pacientes ambulatorios lími- cadas y 21 controles sanos también de sexo te no esquizotípicos, que no estaban en medio femenino escucharon 15 tonos de sobresalto de un episodio depresivo mayor. Estuvieron (95-dB, 500-ms 1000-Hz) mientras se medían en el rango de las de los 30 pacientes con el ritmo cardíaco, la conductancia dérmica y depresión mayor primaria pero fueron signifi- se les efectuaba electromiograma del orbicu- cativamente más cortas que aquellas de 16 laris oculi. El análisis evidenció que el grupo pacientes con trastornos de personalidad no con trastorno de personalidad límite tenía una límite y 14 controles no psiquiátricos. Además, respuesta de sobresalto significativamente la mayor parte de los sujetos límite tenían diag- más alta en el electromiograma comparado nóstico de trastorno afectivo de toda la vida, con los controles. Además, las experiencias como distimia, ciclotimia y trastorno bipolar II disociativas influían significativamente la res- y de un espectro de los trastornos de ansie-SINTITUL-11 168 30/10/2008, 10:20 a.m.
  20. 20. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 169 dad y somatización. Los autores concluyeron veces referidas a bipolar III, también apare- que los criterios vigentes para trastorno límite cen, sobre la base de investigación interna- identifican una amplia red de trastornos tem- cional extensiva olvidadas por el ICD-10 y el peramentales con fuerte colorido afectivo más DSM-IV, de pertenecer al espectro clínico de que una entidad nosológica unitaria. los trastornos bipolares. Más ampliamente definido, el espectro bipolar en estudios con- Factores constitucionales ducidos durante la década pasada justifica el 30 al 55% de todas las depresiones mayores. El espectro bipolar El ciclado rápido, definido como alteración de Según Akiskal, hasta hace poco se creía depresión y excitación, al menos cuatro por que no más del 1% de la población general año, más a menudo emerge de una base bipo- tenía trastorno bipolar. Los datos transatlánti- lar II que de una bipolar I; dicho ciclado en cos emergentes están comenzando a proveer general no parece ser un subtipo clínico dis- evidencia convergente de una prevalencia tinto, sino una complicación transitoria en 20% mayor de hasta al menos 5%. Estados ma- en el curso a largo plazo del trastorno bipolar. níacos, aun aquellos con síntomas incongruen- Las depresiones mayores superpuestas a os- tes del humor, así como manía mixta (disfóri- cilaciones ciclotímicas representan una varian- ca), ahora se incluyen formalmente tanto en te más severa de bipolar II, a menudo con- el ICD-10 como en el DSM-IV. Los estados fundidas con trastornos de personalidad lími- mixtos ocurren con un promedio del 40% de te o de otra índole en el grupo dramático. Más los pacientes bipolares en toda la vida; la evi- aún, las características depresivas atípicas con dencia actual aporta una definición más am- signos vegetativos inversos, estados de ansie- plia de los estados mixtos que consiste en dad, así como comorbilidad con abuso de al- manía con dos o más síntomas depresivos cohol y de sustancias, son comunes en estos concomitantes. El aumento mayor en los índi- y otros pacientes bipolares. El reconocimien- ces de frecuencia, sin embargo, se justifica to apropiado del espectro clínico completo de por expresiones clínicas leves de bipolaridad bipolaridad detrás de dichas "máscaras" tiene situada entre los extremos del trastorno bipo- implicancias importantes para la investigación lar completamente desarrollado en el que la y práctica psiquiátricas. Las condiciones que persona tiene al menos un episodio maníaco, requieren investigación adicional incluyen: 1) bipolar I, y trastorno depresivo mayor unipo- episodios depresivos mayores en los que los lar estrictamente definido sin historia perso- rasgos hipertímicos - características hipoma- nal o familiar de períodos excitados. El bipo- níacas de toda la vida sin episodios hipoma- lar II es el prototipo de estas condiciones in- níacos discretos - dominan las fases intermór- termedias con depresiones mayores e histo- bida o premórbida; y 2) estados mixtos de- ria de episodios espontáneos hipomaníacos; presivos consistentes en pocos síntomas hi- la evidencia actual indica que la mayoría de pomaníacos, por ejemplo, aceleración del pen- las hipomanías siguen un curso recurrente y samiento e impulsos sexuales, durante episo- que su duración usual es de 1 a 3 días, cayen- dios depresivos mayores, incluidos en el es- do debajo de los cuatro días arbitrarios de corte quema de Kraepelin de estados mixtos, pero requeridos por el DSM-IV. Las depresiones excluidos por el DSM-IV. Esto no agota to- con hipomanía asociada a antidepresivos, a das las entidades clínicas potenciales para laSINTITUL-11 169 30/10/2008, 10:20 a.m.
  21. 21. 170 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 inclusión posible en el espectro clínico de los bipolar II, en particular cuando el humor osci- trastornos de personalidad: la presente revi- la más allá de la desintoxicación. sión no consideró las condiciones psiquiátri- Finalmente, muchos pacientes dentro del cas cíclica, estacional, irritable disfórico o des- espectro bipolar II, especialmente cuando la control de los impulsos, explosivo intermiten- recurrencia es alta y el período interepisódico temente o agitado para los que la conexión no está libre de manifestaciones afectivas, bipolar está menos establecida. El concepto pueden tener criterios para trastornos de per- de espectro bipolar como es usado aquí deno- sonalidad. Esto es particularmente verdadero ta expresiones clínicas superpuestas, sin im- para los pacientes ciclotímicos bipolar II, que plicar necesariamente homogeneidad genéti- a menudo se los clasifica mal como trastorno ca subyacente. En el curso de la enfermedad de personalidad límite debido a su extrema del mismo paciente, a menudo se observan inestabilidad del humor. La labilidad del hu- las manifestaciones variadas descriptas an- mor subumbral de una naturaleza ciclotímica tes, sean categorías diagnósticas formales o parece ser el hilo común que vincula el con- aquellas que han permanecido afuera de la fuso espectro bipolar. Proponen que ésto re- nosología oficial (Akiskal 2000). presenta el endofenotipo que probablemente Para Perugi y Akiskal (2002) el espectro sea informativo en investigaciones genéticas. bipolar representa el fenotipo más común de La labilidad del humor puede ser conside- la bipolaridad. Numerosos estudios indican rada como la característica nuclear del es- que en el marco clínico este espectro confuso pectro bipolar II y ha sido validado como un podría ser tan común, sí no más común que predictor sensible y específico del resultado los trastornos de depresión mayor. La propor- bipolar II en las depresiones mayores. En un ción de pacientes depresivos que se pueden estilo más hipotético, la disposición tempera- clasificar como bipolar II se aumenta si se mental ciclotímico-ansioso-sensible podría re- reconsidera el umbral de 4 días propuesto por presentar la característica mediadora subya- el DSM-IV. La duración modal para episo- cente en el modelo complejo de los trastornos dios hipomaníacos es de 2 días; hipomanía de ansiedad, humor y del impulso que los pa- breve muy recurrente es tan corta como 1 día cientes con espectro bipolar II despliegan a y cuando se complica con depresión mayor, través de sus vidas. Las conclusiones prece- se debería clasificar como una variante de dentes, basadas en la experiencia clínica y la bipolar II. Otra variante de este modelo bipo- búsqueda literaria, desafían varias convencio- lar II está representado por episodios de de- nes en el sistema de clasificación formal (por presión mayor superpuestos en característi- ej., ICD-10 y DSM-IV). Los autores propo- cas de temperamento ciclotímico o hipertími- nen que la ampliación de los trastornos clási- co. La literatura es unánime en sostener la cos bipolar II con la inclusión de un espectro idea que los pacientes depresivos que experi- de condiciones que abarque una disposición mentan hipomanía durante el tratamiento an- ciclotímico-ansioso-sensible, con reactividad tidepresivo pertenecen al espectro bipolar II. del humor y susceptibilidad interpersonal, y que Los así llamados trastornos del humor induci- se extienda a los trastornos del humor, ansie- dos por alcohol o sustancias pueden tener dad, control de los impulsos y de la alimenta- mucho en común con trastornos del espectro ción, realzará la práctica clínica y los empe- ños en investigación. Hacen falta estudiosSINTITUL-11 170 30/10/2008, 10:20 a.m.
  22. 22. Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 171 prospectivos con la sofisticación metodológi- do durante una fase de maduración dificulto- ca necesaria para clarificar más la relación sa en la biografía de un paciente dado. de las variables de temperamento y desarro- Para Akiskal (2003) los trastornos bipola- llo supuestas en los modelos sindrómicos com- res, al igual que los trastornos de ansiedad, plejos descriptos aquí. Los autores creen que representan excelentes oportunidades para considerando estos constructos como entida- conceptualizar el vínculo entre los trastornos des relacionadas con una diátesis tempera- mentales y los atributos temperamentales. El mental común hará que los pacientes sean temperamento se refiere a las características más accesibles al tratamiento farmacológico estables del comportamiento con fuerte colo- y terapéutico dirigido a sus atributos tempe- rido afectivo. Las evidencias actuales sugie- ramentales comunes. Los autores proponen ren que la bipolaridad yace a lo largo de un que el uso del término "espectro" es diferente continuum desde el temperamento extremo a a un simple continuo de casos subumbral y la enfermedad afectiva. Menos trabajos se umbral. Las dimensiones temperamentales han guiado en el continuum entre tempera- subyacentes postuladas por los autores defi- mentos normal y extremo, pero los datos en nen la disposición hacia la confusa bipolari- existencia sugieren que la mayoría de las ca- dad y su variación y disregulación, trastornos racterísticas temperamentales se distribuyen de ansiedad y descontrol, y trastornos de la en forma continua. Aunque el vínculo entre alimentación, mental y del comportamiento, trastorno temperamental y mental se remon- mucho más allá que trastornos de la afectivi- ta a los tempranos días de la medicina psico- dad en sentido estricto. lógica en el período griego; en el presente no Según Akiskal (1994), dependiendo de la es parte del cuerpo ortodoxo de las ciencias población estudiada, entre medio y dos ter- psicológica y psiquiátrica. No obstante, mu- cios de los trastornos límite parecen repre- chas autoridades han supuesto un continuum sentar expresiones subafectivas, principalmen- entre ciclotimia y enfermedad maníaco-depre- te en la frontera del trastorno bipolar. "Zona siva. El psiquiatra alemán Kretschmer lo ex- fronteriza" puede ser realmente una mejor presó más elocuentemente cuando declaró que calificación de este gran terreno temperamen- "las psicosis endógenas no son sino formas talmente inestable con una prevalencia del 4 exageradas de temperamento normal". El es- - 6 % (comparado con el 1% del trastorno pecialista inglés Miller (1930) de la Royal Soc. bipolar clásico). Los temperamentos incluyen of Medicine, lo puso más concisamente: "El los tipos distímico, irritable y ciclotímico los término psicosis maníaco-depresiva puede ser que, respectivamente, coexisten con "depre- correcto para ser usado en hospitales menta- sión doble", trastornos bipolar mixto y bipolar les... el término ciclotimia, por otra parte... II; otros se ajustan a un temperamento ansio- incluye todas las manifestaciones más sua- so-inestable en un continuo con trastornos dis- ves y lleva al síndrome al ámbito de la vida fórico histeroide y depresivo atípico. La fron- cotidiana". Dentro de este marco teórico, el teriza "inestabilidad estable" en estos pacien- autor propone que los temperamentos afecti- tes aparece secundariamente a una disregu- vos juegan un rol fundamental en la predispo- lación temperamental afectiva, que se ha exa- sición al trastorno afectivo y a la psicosis afec- cerbado por un arrebato emocional prolonga- tiva. Los que se oponen a esta visión se pre- guntan por qué las características "normales"SINTITUL-11 171 30/10/2008, 10:20 a.m.

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