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Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco a partir de la aplicación de la escala de emun

  1. 1. Romero Á., Sánchez R. Análisis factorial confirmatorio de síntomasen el síndrome maníaco a partir de la aplicación de la escala de Emun Álvaro Enrique Romero Tapia1 Ricardo Sánchez Pedraza2ResumenIntroducción: En la actualidad, la manía y la depresión son los componentes fundamentalesdel trastorno afectivo bipolar, aun cuando se consideran polos de un mismo proceso, pesea presentarse hasta en el 40% de los casos en forma simultánea (fenómeno reconocido ydenominado espectro bipolar). Objetivo: Realizar un análisis factorial confirmatorio del sín-drome maniaco, con el fin de determinar sus dominios, establecer el peso de los diferentessíntomas y afinar sus criterios diagnósticos. Método: Estudio observacional, analítico y pros-pectivo, en tres fases: confirmación del diagnóstico, aplicación de la Escala de Manía de laUniversidad Nacional (EMUN) y análisis estadístico. Posteriormente se evalúo la matriz, paramediante un método de máxima verosimilitud, llevar a cabo el análisis factorial confirmatorio.Resultados: En una muestra de 202 pacientes se establecieron cuatro factores, donde elfactor de mayor peso del síndrome maniaco fue la activación motora, y el de menor peso, lossíntomas afectivos. Estos hallazgos fueron similares al estudio preliminar. Conclusión: Losresultados son contradictorios con lo hasta ahora definido por los sistemas de clasificaciónvigentes, donde se consideran como ejes centrales del diagnóstico del síndrome maniacolos síntomas afectivos, que en este trabajo resultan teniendo el menor peso dentro de losfactores constitutivos de síndrome.Palabras clave: trastorno bipolar, depresión, manía, diagnóstico.Title: Confirmatory Factorial Analysis of Symptoms of the Manic Syndrome from theApplication of the Universidad Nacional Mania Scale (EMUN)AbstractIntroduction: Mania and depression are today the main components of bipolar disorders.They are considered opposite sides of the same illness in spite of the fact that they are pre-sent simultaneously in almost 40% of the cases. This has been called the bipolar spectrum.1 Médico psiquiatra, Universidad Nacional. Clínica Universitaria Teletón. Bogotá, Colom- bia.2 Médico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica. Profesor titular de la Facultad de Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.304 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
  2. 2. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco...Objective: A confirmatory factorial analysis of La mortalidad asociada a estathe manic syndrome is carried out in order entidad es tres veces mayor queto establish its principal factors, the weightof its symptoms, and adequate diagnostic la de la población general, dadocriteria. Method: Observational, analytic and el involucramiento en conductasprospective study that was accomplished in peligrosas, y que hasta el 25% dethree steps: Diagnostic confirmation, appli- pacientes diagnosticados hace in-cation of the Universidad Nacional Mania tentos de suicidio (4,5).Scale (EMUN), and statistical analysis. Next, Su presentación por género esthe matrix was evaluated and the confir-matory factorial analysis with a maximum igual y la edad promedio de inicioprecision method was performed. Results: In es de 20 años, aunque puede llegar202 patients we established four factors. The a presentarse incluso después demost important factor was motor activation la cuarta década de la vida (6,7). Aand the least important factor was affective pesar de la variabilidad en su evo-symptoms. These results were similar in ourformer study. Conclusion: Our results do not lución, se estima que más del 15%agree with standard classification systems as de las personas que padecen de lathey did not establish affective symptoms as enfermedad presenta más de unthe main factor of the manic syndrome. In episodio maníaco. Se ha encontradoour study affective symptoms were the least que son factores pronósticos paraimportant factor of the syndrome. las enfermedades del estado de áni-Key words: Bipolar disorder, depression, mo el mayor número de episodios,mania, diagnosis. la edad de inicio, el estrato socio- económico, la adherencia al trata- Introducción miento, el abuso de sustancias y la funcionalidad premórbida (8,9). Los trastornos del estado de áni- Su caracterización semiológicamo son las entidades psiquiátricas surge de descripciones clásicascon mayor prevalencia y morbimor- realizadas por psiquiatras comotalidad, junto con los trastornos de Kraepelin, en las cuales se plantea-ansiedad, en nuestro país. Dentro ron las bases sobre las cuales se hade estas, el episodio maníaco como estructurado la sintomatología quecomponente nuclear del trastorno actualmente se acepta, pero quedel estado de ánimo bipolar cons- progresivamente ha sido modifica-tituye uno de los más importantes da, hasta el punto de desconocerse(1). Su prevalencia en la población la continuidad planteada original-general se ha estimado entre el 1,3% mente entre depresión y manía,y el 1,6%, y en nuestro medio alcan- así como la posibilidad de que losza hasta el 2%, cifra que podría ser síntomas afectivos no sean el ejemayor, teniendo en cuenta que en central del síndrome (10).muchos casos estados atenuados de En consecuencia, aunque sela enfermedad (hipomanía) pueden haya buscado claridad en la delimi-ser subdiagnosticados (2,3). tación sintomática de los diferentes Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009 305
  3. 3. Romero Á., Sánchez R.síndromes, se ha polarizado su el cual siempre debe estar presentetipificación, lo cual ha conllevado y acompañado de por lo menos tresuna simplificación del síndrome que síntomas adicionales relacionadosexcluye variaciones de presentacio- con alteraciones del pensamiento,nes no tan frecuentes, y ello causa conducta motora, sueño y conductaconfusión diagnóstica con algunos sexual, que determinan un deterio-trastornos psicóticos y, por tanto, ro y compromiso social y funcional,dificultades para definir las mejores el cual, en ocasiones, exige un ma-opciones terapéuticas (11-14). nejo intrahospitalario. La repercusión del paradigma En consecuencia, para la noso-de clasificación utilizado para el logía vigente, la manía y la depre-diagnóstico ha sido estudiada en sión son consideradas como polosnuestro medio: un reporte sugiere opuestos de un mismo proceso, aque luego de aplicar un sistema de pesar de presentarse hasta en elclasificación diferente en un servicio 40% de los casos, con manifesta-de pacientes psiquiátricos hospita- ciones simultáneas que configuranlizados, la proporción de pacientes estados intermedios, y que en sucon enfermedad bipolar pasó del forma más extrema se reconocen21% al 50% (15). como episodio mixto, pero que Actualmente se considera el conforman el llamado espectro bi-síndrome maníaco como una en- polar propuesto por varios autorestidad cíclica, que, como parte del (21-23).trastorno del estado de ánimo bipo- Por esta razón, y buscandolar, alterna episodios de depresión y precisar posibles subtipos, estadosde manía, con períodos de remisión intermedios de la enfermedad y vali-entre ellos. Sin embargo, algunos dez jerárquica de los síntomas afec-estudios respaldan que, en reali- tivos, se ha definido la manía comodad, no habría periodos de mejoría un síndrome más que como un sín-total en la mayoría de casos, sino toma de un trastorno en particular,periodos de una disminución en la con lo cual se intenta establecer suintensidad de los síntomas, durante validez como constructo sintomáti-los cuales pueden presentarse sig- co mediante métodos estadísticosnos atenuados y comorbilidad con de análisis factorial (24).otros trastornos (16-18). Cassidy (25) encontró que la Su caracterización, incluida alteración en el estado de ánimo fuedentro de los sistemas de clasi- el síntoma más importante, pero aficación DSM IV-R (19) y CIE-10 diferencia del DSM IV, incluye una(20) como trastorno del estado de variedad en este, dada por la pre-ánimo, establece como síntoma sencia de ánimo disfórico, ansiosocardinal del episodio maníaco el o lábil dentro del mismo episodioafecto expansivo, elevado o irritable, maníaco. La agitación psicomotora306 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
  4. 4. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco...(aceleración), fuga de ideas, logo- concomitantes con los síntomasrrea y urgencia del pensamiento “clásicos” de manía.constituyeron el segundo dominio Hallazgos consistentes hanen el grupo estudiado, lo cual com- sido descritos por Sato et al. (30) yparte los hallazgos descritos en el Cassidy y Carroll (31), quienes pro-trabajo clásico de Beigel y Murphy ponen una clasificación con cinco(26). Adicionalmente, la presencia subtipos de manía, incluyendo unde psicosis, grandiosidad, irritabi- espectro similar al mencionado porlidad o agresividad fue significativa, otros investigadores en relación conmas no constante, en la población la presencia de síntomas depresivosestudiada, y ello impide concluir en el mismo episodio, acompañadosun patrón único para la presenta- o no de psicosis. Adicionalmente,ción de esta patología y, por tanto, postulan que en este espectro sesugiere una subtipificación de un incluyan episodios mixtos, en losmismo episodio. cuales predominan los trastornos Akiskal, intentando replicar los del pensamiento y la actividad mo-hallazgos de Beigel y Murphy, en- tora sobre la alteración afectiva.cuentra que los subtipos paranoide- González-Pinto, utilizando comodestructivo y eufórico-grandioso no escalas de medición el SCID-I,fueron consistentes, ya que como YMRS y el HDRS-21, encontró cincofactor de mayor peso se identificó la factores independientes y clínica-desinhibición-inestabilidad (inter- mente interpretables, de los cualespretado como activación), que está los más importantes son el hedonis-por encima del afecto, y sin encon- mo, la disforia y la agitación, que entrar como dominio significativo la forma variable se acompañaron deparanoia-destrucción (27). psicosis y depresión, por lo cual este Serreti (28) reporta como facto- autor separa los episodios mixtosres importantes la psicosis, la irrita- de los maníacos, al encontrar comobilidad y la agitación psicomotora, y principal diferencia la presenciarespalda, una vez más, la dificultad de depresión en estados mixtos, ydiagnóstica y la tipificación sinto- como dato llamativo, la activaciónmática del síndrome maníaco. motora como uno de los dominios de Dilsaver (29) reportó cuatro mayor peso en la manía (32, 33).dominios factoriales, sintetizados Estudios similares realizadosen agitación, alteración del patrón por Meyer, nuevamente, reconocende sueño, síntomas depresivos e como síntomas de mayor peso lairritabilidad. Este autor toma como activación motora, y describen labase la descripción de Kraepelin y variabilidad afectiva dentro de unpropone tres probables tipos de epi- mismo episodio maníaco; en estesodios maníacos, dependiendo de la caso, la disforia es tan importanteintensidad de síntomas depresivos como la euforia (34). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009 307
  5. 5. Romero Á., Sánchez R. En nuestro país, Rosero y Sán- criterios diagnósticos, mediante lachez determinaron cuatro factores realización de un análisis factorialestructurales de síntomas de ma- confirmatorio. Para esto se utilizónía, los cuales fueron: activación un instrumento validado en nuestro(agresividad, contacto, tono de voz), país para la medición del síndromepsicosis, vida de relación (sexo, sue- maníaco (40).ño y autoestima) y factor cognosci-tivo-afectivo. Para esto utilizaron la Materiales y métodosescala de MAS, de Bech (35). En relación con el tipo de estu- Con el fin de confirmar la es-dios mencionados, es importante tructura de dominios del síndromedestacar que el uso de escalas maníaco y de ponderar algunospsicométricas para la medición signos o síntomas, se procediósintomática permite cuantificar ordenadamente a lo largo de lasaspectos clínicos de forma objetiva, siguientes fases:al disminuir el riesgo de darles prio-ridad a las impresiones subjetivas 1. Confirmación de diagnóstico:del evaluador, las cuales son difíci- cada paciente incluido en lales de medir y no dan parámetros muestra, que se describe másadecuados de comparación ni de adelante, fue evaluado simultá-comunicación con otros investiga- neamente por dos psiquiatrasdores (36). En este sentido, a pesar clínicos con experiencia en eva-de contar con reportes de varios au- luación y tratamiento de trastor-tores (37, 38), que utilizando escalas nos bipolares. Cuando los doscomo BPRS o SCL-90 (Symptom evaluadores coincidieron en elChecklist 90) han logrado seguir en diagnóstico de episodio maníacoforma longitudinal la evolución de o mixto, de acuerdo con criteriospacientes o han realizado estudios DSMIV o CIE-10, al paciente sefactoriales, la validez de las escalas lo consideró como apto para par-disponibles hasta el momento tiene ticipar en el estudio. Si los doslimitaciones respecto a los criterios evaluadores tenían diagnósticosde validación y utilidad que permi- inconcordantes, no se incluyótan su uso en los diferentes campos al paciente en el estudio. Sede la clínica y de la investigación, tal aceptaron las inconcordanciascomo lo reportó una investigación “manía-hipomanía”, “manía-en Colombia (39). mixto” y “mixto-hipomanía”. El presente estudio tuvo como 2. Aplicación de instrumento:objetivo determinar los dominios la Escala para Manía de laque caracterizan al síndrome ma- Universidad Nacional (EMUN)niaco, establecer el peso de los es un instrumento que, en undiferentes síntomas y afinar sus estudio previo, mostró adecua-308 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
  6. 6. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco... das propiedades de medición al dad de sesgo-apuntalamiento y ser aplicado en pacientes con de Shapiro-Wilks para estable- diagnóstico de episodio manía- cer las características de la dis- co (39). Dicha escala se aplica tribución de los puntajes de las rutinariamente a los pacientes escalas. Se efectuaron descrip- evaluados dentro de las acti- ciones utilizando medias o pro- vidades académicas y clínicas porciones, según el tipo de va- practicadas por docentes y riable. Para las comparaciones residentes de esta universidad. de puntajes de la escala entre Los pacientes evaluados en el grupos se utilizó la prueba ANO- estudio fueron aquellos con VA de una vía. La factibilidad de diagnóstico confirmado, ubica- analizar factorizabilidad de la dos en los servicios de urgencias matriz de correlación de ítems o de hospitalización de institu- se evaluó mediante las pruebas ciones que tuvieran convenio de esfericidad de Bartlett y el docente con la Universidad Na- criterio de adecuación factorial cional de Colombia en Bogotá, de Keiser-Meyer-Olkin (KMO). durante los años 2004 a 2006. La determinación del número de A los pacientes con diagnóstico factores se estableció mediante confirmado se les registraron los un gráfico de sedimentación puntajes arrojados en la escala y el análisis de proporción de EMUN. Tanto a los pacientes varianza explicada. La extrac- como a sus familiares se les ción de los factores se efectuó explicó la naturaleza del estudio mediante el método de máxima y se les solicitó su autorización verosimilitud, teniendo en cuen- para poder registrar los punta- ta que es lo recomendado para jes arrojados en la evaluación análisis que, como el presente, clínica rutinaria. El desarrollo son de tipo confirmatorio (40). del estudio fue aprobado por el Para todos los casos de pruebas comité de ética de la Facultad de hipótesis de utilizó un nivel de Medicina de la Universidad de significación bilateral al 5%. Nacional. Los análisis se efectuaron con3. Procesamiento y análisis es- el paquete estadístico Stata 9®. tadístico: para seleccionar el tamaño de muestra se siguió la Resultados recomendación según la cual para que un análisis factorial Durante el período comprendido confirmatorio resulte aceptable entre junio de 2004 y junio de 2006 se requiere un número mínimo se incluyeron en el estudio 202 pa- de 200 observaciones (40). Se cientes. La media de edad (± DE) fue utilizaron pruebas de normali- de 41 años (± 13 años) y el mayor Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009 309
  7. 7. Romero Á., Sánchez R.número de pacientes (el 58,9%) fue estado de ánimo (108 pacientes), elde sexo femenino (n=119). cual correspondió al 53,5%, y que En cuanto a la distribución sumado a los otros diagnósticos depor diagnósticos, el más frecuente episodio maníaco, con psicosis nofue el trastorno afectivo bipolar, congruente con el estado de ánimoepisodio actual maníaco con sínto- y sin psicosis, alcanzaron el 97% enmas psicóticos congruentes con el la muestra evaluada (Tabla 1). Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual Diagnóstico Frecuencia Porcentaje Acumulado TAB I Hipomanía 5 2,48 2,48 TAB I Manía 57 28,22 30,69 TAB I Manía con psicosis congruente 108 53,47 84,16 TAB I Manía con psicosis no congruente 27 13,37 97,52 TAB I Mixto 4 1,98 99,50 TAB I Mixto con psicosis 1 0,50 100,00 Total 202 100,00 En relación con el puntaje de la media más baja del puntaje totalla escala, este presentó una distri- correspondió a los pacientes conbución normal (pruebas de sesgo- diagnóstico de hipomanía (25,4 ±apuntalamiento y Shapiro-Wilks no 5). (Diferencia entre medias esta-significativas), con una media (± DE) dísticamente significativa, F= 2,2;de 40 (± 7,5 puntos). Los ítems que 13,59 gl; p=0,000.)alcanzaron en promedio el mayor Los resultados de las pruebaspuntaje, en su respectivo orden, de factorizabilidad de la matrizfueron: el número 12 (disminución de ítems resultaron satisfactoriosde la necesidad de dormir, media ± (prueba de esfericidad de Bartlett:DE de 3,8 ± 0,9), el 7 (grandiosidad, χ2 = 907,1 (120); p= 0,000. Prueba3 ±1,5) y el 10 (3 ± 0,8). A su vez, los de KMO = 0,72.) Al evaluar el grá-ítems con menor puntaje fueron: el fico de sedimentación y la varianzanúmero 13 (incremento de energía acumulada, se determinó que lasexual, 1,5 ± 1,3), seguido del 8 mejor solución factorial se lograba(ideas depresivas, 1,6 ± 1,2) y el 3 con cuatro factores (mostraba los(afecto depresivo, 1,7 ± 1,4). mayores cambios de inercia en el Al agrupar los diagnósticos gráfico y explicaba una varianzasegún el tipo de episodio, se en- total de más del 95%.)contró que la escala tuvo la media Se realizó un análisis de lasmás alta en el grupo de pacientes estructuras factoriales mediantemaníacos (40,9 ± 7), mientras que tres alternativas: solución inicial,310 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
  8. 8. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco...solución rotada ortogonal (varimax) La solución que ofreció la mejor in-y solución rotada oblicua (promax), terpretabilidad fue la oblicua (Tablatodas ellas desarrolladas con un 2). La Tabla 3 presenta la estructuramétodo de máxima verosimilitud. factorial en términos de ítems de la escala.Tabla 2. Valores de las cargas factoriales. Solución rotada oblicua (promax), cuatro factores Síntoma Factor1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Unicidad Afecto eufórico -0,001 0,698 -0,055 -0,157 0,451 Afecto irritable 0,156 -0,469 0,538 -0,029 0,609 Afecto depresivo -0,080 0,001 0,026 0,993 0,000 Urgencia de pensamiento -0,216 0,261 0,500 0,081 0,694 Fuga de ideas 0,068 0,125 0,420 0,016 0,737 Intensidad de la voz -0,092 0,064 0,724 -0,038 0,490 Grandiosidad 0,367 0,042 0,009 -0,191 0,796 Ideas depresivas 0,113 -0,132 -0,105 0,665 0,475 Hiperactividad 0,419 -0,029 0,282 0,062 0,648 Exceso energía 0,804 -0,078 -0,003 -0,061 0,378 Ánimo emprendedor 0,775 0,031 -0,202 0,014 0,500 No dormir 0,427 0,071 0,125 0,075 0,727 Hipersexualidad 0,196 0,535 -0,052 0,150 0,665 Distraibilidad 0,126 0,198 0,262 0,037 0,799 Sociabilidad -0,049 0,742 0,085 -0,005 0,420 Pobre juicio 0,467 0,161 0,098 -0,047 0,633 Tabla 3. Conformación de los factores del síndrome maníaco Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 0,38* 0,34* 0,32* 0,25* - Grandiosidad - Afecto eufórico - Afecto irritable - Afecto - Hiperactividad mo- - Incremento de - Urgencia del depresivo tora energía sexual pensamiento - Ideas - Excesiva energía - Excesiva - Fuga de ideas depresivas - Ánimo emprendedor sociabilidad - Intensidad de la - Disminución de la voz necesidad de dormir - Distraibilidad - Pobre juicio* Proporción de varianza explicada (por ser la rotación ortogonal, la suma acumulada puede ser mayor que uno). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009 311
  9. 9. Romero Á., Sánchez R. Como puede verse, los domi- (97%), lo cual es atribuible a quenios que se configuran pueden este constituye el motivo de hospi-denominarse activación, euforia- talización más frecuente en unida-sociabilidad, funciones cognosci- des de salud mental de pacientestivas-irritabilidad y, por último, que padecen trastorno afectivodepresión. El dominio relacionado bipolar.con activación es el que explica la Respecto a los síntomas, el ítemmayor cantidad de varianza del sín- que mayor puntaje tuvo fue el co-drome. Las correlaciones entre los rrespondiente a la disminución de lafactores resultantes de la rotación necesidad de dormir, el cual, a pesaroblicua son discretas (la mayor se de no ser específico para episodiosda entre los factores uno y tres, con maníacos, mixtos o hipomaníacos,un coeficiente de 0,31, y la menor, creemos que puede considerarseentre los factores tres y cuatro, con como un marcador importante paraun coeficiente de -0,09). tener en cuenta en el proceso psico- educativo de prevención y detección Discusión temprana de crisis afectivas. En relación con los resultados Dentro de la población obteni- del análisis factorial confirmatorio,da, el promedio de edad fue de 41 se encontró que los dominios repre-años, el cual es un poco mayor al sentados fueron similares al estudiopromedio de edad reportado en la preliminar, en el que se validó laliteratura para las fases iniciales de escala EMUN (39), así como al dela enfermedad, lo cual, pensamos, otros autores como Klahr, Disalver,puede estar asociado al tipo de insti- González-Pinto, Akiskal y Meyer,tuciones en las cuales se recolectó la donde se obtuvo la activación mo-muestra, ya que en estas se atiende tora como el factor de mayor pesoa pacientes predominantemente del síndrome maníaco.crónicos, cuyas enfermedades han Estos resultados son contradic-cursado por varios años, y el motivo torios con lo hasta ahora definidode hospitalización, en general, co- por los sistemas de clasificaciónrresponde a recaídas y agudización vigentes, donde se considera comode crisis afectivas. eje central del diagnóstico del sín- A pesar de ser una patología de drome maníaco los síntomas afecti-igual frecuencia en ambos géneros, vos, que en nuestro trabajo resultanla mayoría de pacientes obtenidos teniendo menos peso dentro de losen el presente trabajo fueron muje- factores constitutivos de síndrome,res (el 58%). al ser superados por la activación El diagnóstico más frecuente motora.fue el de episodio maníaco, incluyen- Con la obtención de los sínto-do sus diferentes especificadores mas depresivos como uno de los312 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009
  10. 10. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco...factores constitutivos del síndrome las ecuaciones estructurales, semaníaco, se sugiere la presencia propone para estudios posteriores,simultánea de síntomas afectivos en los cuales pueda evaluarse lamaníacos y depresivos dentro de posible relación entre los dominiosun mismo episodio, con lo cual se encontrados en este síndrome.vislumbra la posibilidad, ya hacetiempo descrita, de conformar un Referenciascontinuum de enfermedad donde laseparación categórica entre los polos 1. Posada J, Aguilar S, Magaña C. Preva- lencia de trastornos mentales y uso de opuestos manía-depresión no es tan servicios: informe preliminar Estudio clara ni definitiva; menos aún, si se Nacional de Salud Mental. Rev Col contempla que ninguno de los sínto- Psiquiatría. 2004;33(3):241. 2. Bourgeois ML, Verdoux H. Trastornos mas afectivos conforma el factor de bipolares del estado de ánimo. Barce-mayor peso en el diagnóstico. lona: Masson; 1997. 23-33 p. Consideramos que los hallazgos 3. Cassano GB, Dell´Oso L, Frank E. The bipolar spectrum: a clinical reality in obtenidos constituyen un aporte search of diagnostic criteria. J Affect clínico de importancia, por cuan- Disord. 1999;54(3):319-28.to suministran información que 4. Müller-Oerlinghausen B, Berghofer puede ser de utilidad para ampliar A, Bauer M. Bipolar disorder. Lancet. 2002;359(9302):241-7.y ajustar los criterios diagnósticos 5. Vestergaard P, Aagaard J. Five-year del síndrome maníaco establecidos mortality in lithium-treated maniac-en los sistemas de clasificación en depressive patients. J Affect Disord. 1991;21(1):33-8. la práctica clínica diaria. 6. Carlson G, Bromet E, Sievers S. Pheno- Sin embargo, creemos que se menology and outcome of subjects with deben realizar más trabajos dentro early and adult onset psycotic mania. Am J Psychiatry. 2000;157(2):213-19.de la misma línea de investigación, 7. Belltvier F, Goldmar J, Henry C, en los cuales se incluyan pacientes Leboyer M, Schürhoff F. Admixture con diagnóstico de trastorno afec- analysis of age at onset in bipolar I tivo bipolar reciente o en sus fases affective disorder. Arch Gen Psychia- try. 2001;58(5):510-2. iniciales, pues, como ya se comentó 8. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, previamente, la población estudiada Hammen C. Relapse and impairment fue en su mayoría crónica, lo cual in bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1995;152(11):1635-40. implica que ha sido tratada con 9. Strakousky S, Keck P, Mcelroy S, Westmúltiples medicaciones, incluyendo SA, Sax KW, Hawkins JM, et al. Twelve­antipsicóticos, los cuales pueden Month outcome after a first hospitaliza- tion for affective psychosis. Arch Gen alterar la expresión o modulación Psychiatry. 1998;55(1):49-55. afectiva, y ello puede ser un factor 10. Schorer CE. Diagnosis according de sesgo que debe tenerse en cuenta to Kraepelin. Am J Psychiatry. en este estudio. 1980;137(12):1625-27. 11. Silverstein ML, Warren RA, Harrow M, El uso de otras técnicas de aná- Grinker RR Sr, Pawelski T. Changes in lisis de variables latentes, como diagnosis from DSM-II to the research Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 2 / 2009 313
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