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Alteraciones en resonancia magnética nuclear en un caso con diagnóstico de trastorno bipolar infantil
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Alteraciones en resonancia magnética nuclear en un caso con diagnóstico de trastorno bipolar infantil

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  • 1. Psicofarmacología 6:38, junio 2006Alteraciones en Resonancia Magnética Nuclear en un caso condiagnóstico de Trastorno Bipolar InfantilAlterations in Magnetic Resonance Imaging in one case diagnosed with Infantile Bipolar DisorderFecha de recepción: 23 de marzo de 2006 // Fecha de aceptación: 29 de abril de 2006Resumen AbstractEl diagnóstico del Trastorno Bipolar en la infancia sigue sien- The diagnosis of infantile Bipolar Disorder is still a current, con-do un tema controvertido y de gran vigencia, siendo un troversial issue; for that reason, it is a disorder whose treatmenttrastorno cuyo tratamiento muchas veces queda, por este is usually delayed or aimed at other disorders which may be con-motivo demorado o encaminado hacia otros trastornos que fused or which may overlap the manic or mixt episodes thesepueden confundirse, o solapar los episodios maniacos o mix- children present. In the case discussed in the present work,tos que presentan estos niños. En el caso que se discute en symptomathology manifests clearly, with an important family his-este trabajo, la sintomatología se presenta de manera clara, tory that facilitates the diagnostic orientation, the main interestcon importantes antecedentes familiares que facilitan la o- being centered on the findings of alterations in the cerebral Magnetic Resonance Imaging (MRI) which are consistent withrientación diagnóstica. Reviste el mayor interés el hallazgo those mentioned in the international bibliography published onde alteraciones en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) these types of pathologies. The ones that are best related withcerebral consistentes con aquellas mencionadas en la bibliografía emotional disorders are: hyperintense lesions in deep subcorticalinternacional en este tipo de patologías. Los hallazgos areas of prefrontal areas, reduced total cerebral volume, reducedimagenológicos mejor relacionados con los trastornos afec- amygdala and hippocampal volume, frontolimbic abnormalities,tivos son: lesiones hiperintensas en áreas subcorticales pro- reduced volume of the left cingulate cortex, abnormalities in thefundas de áreas prefrontales, menor volumen cerebral total, basal ganglia, anomalies in the dorsolateral prefrontal cortexmenor volumen amigdalar e hipocampal, anormalidades fron- (DLPFC), characterized by a reduction in the volume of the grayto-límbicas, menor volumen de la corteza cingular izquierda, substance in this area. The methodology used in the scarceanormalidades en los ganglios basales, anomalías en la works conducted on this subject is a major source of debate andcorteza prefrontal dorsolateral (CPF-DL), caracterizadas por it often leads to a disregard of the findings discovered mainly inuna reducción del volumen de la sustancia gris en esta área. pediatric groups of patients.La metodología utilizada en los pocos trabajos respecto altema es lo que genera mayor discusión y facilita, muchasveces, la desestimación de los hallazgos principalmente en elgrupo de pacientes pediátricos.Palabras claves Key wordsRMN, trastorno bipolar, infancia, hipocampo, malrotación MRI, Bipolar Disorder, infancy, hippocampus, hippocampalhipocampal. malrotationPremio Revista Psicofarmacología 4ta edición // XXII Congreso Argentino de Psiquiatría // Violencia: Respuestas de la Psiquiatría yla Salud Mental // Mar del Plata - Abril de 2006JuradoPresidentesProf. Dr. Luis María ZieherProf. Dr. Hugo LandeDr. Sebastián Alvano, Dr. Pedro Gargoloff, Dr. Fernando Gómez, Dr. Sergio Halsband, Prof. Dr. Jorge Medina, Prof. Dr. JulioMoizeszowicz, Dra. Elba Tornese, Prof. Dr. Ronaldo Ucha Ubade Dra. Raquel Bauducco Médica, Especialista en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Ciudad de Córdoba, Provincia de Córdoba, Argentina E-mail: raquel_bauducco@yahoo.es Dr. Diego Conci Magris Médico, Especialista en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Ciudad de Córdoba, Provincia de Córdoba, Argentina Dra. Mónica Bella Médica, Especialista en Psiquiatría y en Pediatría. Servicio de Psiquiatría del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Ciudad de Córdoba, Provincia de Córdoba, Argentina. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 07
  • 2. Dra. Raquel Bauducco, Dr. Diego Conci Magris, Dra. Mónica BellaIntroducción denomina arquicorteza para distinguirla de la neocorteza deDesde la aparición de la RMN se han encontrado numerosos seis capas (6).hallazgos que relacionan al trastorno bipolar con ciertas Casi al mismo tiempo en que Papez propuso que el lóbulozonas específicas del cerebro, fundamentalmente los sis- límbico y las estructuras asociadas eran importantes para latemas involucrados en el procesamiento emocional: la integración de la conducta emocional, Heinrich Klüver y Paulcorteza prefrontal (CPF), las estructuras del lóbulo temporal Bucy llevaban a cabo una serie de experimentos sobre losmedial, el estriado y el cerebelo (1, 2, 11). Estas regiones lóbulos temporales mediales. Estos autores comunicaron unson componentes de un modelo neuroanatómico de regu- conjunto de anomalías en la conducta que se conocenlación del humor que comprende dos circuitos neuronales actualmente como el síndrome de Klüver-Bucy. Entre losinterrelacionados: 1) un circuito córtico-talámico-límbico, cambios más sobresalientes que observaron estaba la agnosiaque incluye la amígdala, el núcleo mediodorsal del tálamo, la visual y conductas orales extrañas. También mostrabancorteza prefrontal medial (CPF-M) y la corteza prefrontal ven- hiperactividad e hipersexualidad, y existían cambios pronun-trolateral (CPF-VL); y 2) un circuito talámico-pálido-estriatal- ciados en su conducta emocional. Klüver y Bucy arribaron alímbico, que incluye el estriado, el pálido ventral, y las la conclusión de que este cambio pronunciado en la conduc-regiones de otros circuitos (3). Las sensaciones subjetivas ta se debía, al menos en parte, a la interrupción de las víasconocidas como emociones constituyen una característica descritas por Papez. Sin embargo, también se ha descrito unesencial de la experiencia humana normal. Todas las emo- síndrome similar en los seres humanos que han sufrido dañociones se expresan tanto a través de cambios fisiológicos bilateral de los lóbulos temporales. Cuando más adelante secomo de respuestas motoras estereotipadas, sobre todo de demostró que los trastornos emocionales del síndrome delos músculos faciales. La expresión de las emociones está Klüver-Bucy podrían ser generados por la extirpación de laíntimamente ligada al sistema nervioso autónomo (SNA) y, amígdala en forma aislada, estos autores volvieron su aten-por lo tanto, implica la actividad de algunos núcleos del tron- ción más específicamente sobre papel de esta estructura enco encefálico, el hipotálamo y la amígdala, así como las neu- el control de la conducta emocional. Además, los experimen-ronas preganglionares en la médula espinal, los ganglios tos realizados por J. L. Downer en la University College, deautónomos y los efectores periféricos. Los centros que coor- Londres, demostraron la importancia que presentaba la amíg-dinan las respuestas emocionales están vinculados con el sis- dala en el desarrollo de la conducta agresiva. Todos estostema límbico. A nivel cortical, los dos hemisferios difieren en resultados indican que la amígdala forma una conexión fun-su gobierno de las emociones, siendo más importante la par- damental en los procesos que otorgan a la experiencia sensi-ticipación del hemisferio derecho que la del izquierdo (6). tiva una significación emocional (23).En 1937, James Papez propuso por primera vez que los cir- Las alteraciones morfológicas cerebrales tienen en loscuitos encefálicos específicos están dedicados a la experien- trastornos afectivos, tanto uni como bipolares, una relevanciacia y la expresión emocionales. En 1850, Paul Broca había cada vez más innegable. La tecnología en imágenes permitepopularizado el término lóbulo límbico para referirse a esa desde hace algunos años su estudio tanto estructural comoparte de la corteza cerebral que forma un reborde alrededor funcional, sin embargo aún hoy las evidencias son controver-del cuerpo calloso sobre la cara medial de los hemisferios. tidas y muchas veces escasas como para permitirnos corro-Dos componentes sobresalientes del lóbulo límbico son la borar o descartar algunas de las antiguas hipótesis fisiopa-circunvolución del cíngulo (ubicada arriba del cuerpo calloso) tológicas.y el hipocampo (ubicado en el lóbulo temporal medial). En este trabajo presentamos un caso de trastorno bipolarPapez mostró que la corteza y el hipotálamo están inter- infantil con anomalías estructurales en su Resonanciaconectados a través de vías que son conocidas como el "cir- Magnética Nuclear (RMN) cerebral. Por tal motivo pre-cuito de Papez". En este circuito, el hipotálamo (específica- sentaremos el caso clínico brevemente y sus hallazgosmente, los cuerpos mamilares) se proyecta hacia el núcleo imagenológicos para cotejarlos con la bibliografía actualizadaanterior del tálamo dorsal, el cual a su vez se proyecta a la sobre esta temática.corteza del cíngulo. La corteza del cíngulo (y también unaparte del resto de la corteza) se proyecta al hipocampo. Por Presentación del caso clínicoúltimo, el hipocampo se proyecta a través del fórnix nueva-mente hacia el hipotálamo. Papez postuló que estas vías pro- Motivo de consultaporcionaban las conexiones necesarias para el control corti- Paciente de 11 años de edad que ingresó a la institución porcal de la expresión emocional. Con el tiempo, el circuito intento de suicidio con arma blanca, sin lesiones.adquirió algunos elementos nuevos y llegó a llamarse sistemalímbico. Uno de estos componentes más sobresalientes es la Examen mentalamígdala, una masa nuclear enterrada en la sustancia blan- El paciente durante la evaluación psiquiátrica se encontrabaca del lóbulo temporal, rostral al hipocampo. El hipocampo lúcido, orientado auto y alopsíquicamente, con una aparien-se ubica en la profundidad del lóbulo temporal y ha sido cia correcta y una actitud amable y confiada. Su lenguaje eraimplicado en el control del comportamiento emocional y en de tipo verborrágico, denotando un contenido del pen-la adquisición de recuerdos. Su forma evidentemente inspiró samiento que se caracterizaba por presentar ideas deal primer neuroanatomista que lo denominó así (en griego grandeza e ideación de muerte. Durante la entrevista, tam-hipocampo significa "caballito de mar"). La corteza del bién se evidenciaban alteraciones sensoperceptivas refierién-hipocampo difiere del resto de la corteza cerebral de seis dose la presencia de alucinaciones de tipo auditivas y decapas ya que sólo tiene tres láminas. Este tipo de corteza es tipo visuales de bajo impacto emocional. El paciente pre-considerada más primitiva evolutivamente y a veces se la sentaba un humor de tipo disfórico, su atención era de tipo08 // EDITORIAL SCIENS
  • 3. Psicofarmacología 6:38, junio 2006paraproséxica y su actividad se correspondía con un estado . Hiperquinéticode hiperbulia. La inteligencia y la memoria se encontraban . “Problemático”conservadas. La conducta del paciente se caracterizaba porla presencia de irritabilidad e impaciencia. El juicio de reali- . Con trastornos de conducta en la casa y en la escueladad se encontraba desviado. Con respecto al sueño, el . “Caprichoso, sin límites”paciente no dormía bien: se movía mucho y se despertaba.Por lo general se acostaba entrada la madrugada siendo . Con conductas de riesgo para sí o para otrosobligado. Finalmente, con relación al área oroalimenticia, el . Con pobre vinculación con los parespaciente presentaba variaciones en el peso y en el apetito, elcual se caracterizaba por denotar un estado de hiperorexia. . Muy disperso y agresivo en el colegio. . Adecuada escolarización para la edad.Antecedentes de la enfermedadSintomatología prevalente a la admisión en la internación:. Cuadros repetidos de excitación psicomotora con episodios Historia vital . Es hijo único, resultante de un parto de tipo eutócico y dede auto y heteroagresividad. Irritabilidad. término. Adecuado peso para su edad gestacional (APEG). . El vínculo entre el niño y la madre presenta características. Oscilaciones diarias del humor. de fusión e indiscriminación. El vínculo entre el niño y el. Desarrollo de ciclos de tipo ultradianos. padre es prácticamente ausente.. Intolerancia mínima a la frustración . Con relación a algunas de las pautas correspondientes al. Disforia y labilidad emocional neurodesarrollo, el paciente presentó marcha sin apoyo a los 12 meses de edad, el lenguaje se organizó aproximadamente. Ideación cambiante, con predominio de ideas de tipo mega- 18 meses de edad, y el control de esfínteres se logró a los 2lómanas y omnipotentes o bien de ruina o suicidas. 1/ años. Es de señalarse que el paciente presenta episodios 2. Hiperbulia franca, con imposibilidad de quedarse quieto y de enuresis en forma ocasional.alternando con momentos de hipobulia aislada. . El desarrollo del área oroalimenticia no presentaba particu-. Inquietud motora. laridad alguna. El destete ocurrió a los 6 meses de edad del. Imposibilidad de respetar los límites o acatar las normas, paciente. . A los 10 años de edad el paciente comenzó con los sín-presentando episodios de fugas y conductas de riesgo.. Explosiones conductuales frente al límite y la frustración. tomas, coincidiendo el desarrollo de los mismos con: el nacimiento de sus primos (hasta dicho momento él era el. Conductas amenazantes y manipulatorias como así el uso primer y único nieto, y vivía con los abuelos) y con el cambiopermanente de la intimidación para lograr sus fines. de su escolarización.. Hiperfagia Historia familiar y antecedentes hereditarios. Trastornos del sueño: Sueño Intranquilo. Insomnio de con- Dentro de los antecedentes heredofamiliares de relevancia seciliación y fragmentación. destacan:. . Madre con antecedentes de episodios depresivos a repeti- Hipersexualidad.. ción y un temperamento de tipo hipertímico. Taquipsiquia y logorrea. . Abuela materna con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I. Alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones (visules y sin tratamiento.auditivas) e ilusiones. . Tía abuela con antecedente de suicidio consumado.. Evolución de tipo subcrónica. . Ambiente familiar con características de tipo disfuncional,Anamnesis familiar caótico, explosivo, imprevisible, sin capacidades de con-Los familiares del paciente refirieron que el niño presentaba tención y seguridad para el niño.un humor cambiante caracterizado por la alternancia deepisodios de llantos, casi inmotivados o bien motivados por Diagnósticopequeños desencadenantes, con períodos de bienestar. Se Se decide la admisión del paciente al hospital, el cual per-evidenciaba importante labilidad emocional, con el desarrollo manece internado por un período de 15 días en la institu-de "berrinches" frecuentes, hiperactividad e impulsividad con ción. Durante el tratamiento se plantearon las siguientesexplosiones conductuales, llegando por momentos al desarrollo estrategias:de una clara irritabilidad manifiesta. En primer lugar, la realización de un adecuado proceso diag-Según refieren los familiares, el niño presentaba característi- nóstico para lo cual se solicitaron a los equipos profesionalescas de: correspondientes, las siguientes evaluaciones: . Evaluación pediátrica general EDITORIAL SCIENS // 09
  • 4. Dra. Raquel Bauducco, Dr. Diego Conci Magris, Dra. Mónica Bella. Evaluación neurológica manifestaciones de la enfermedad en las conductas de sus hijos (9).. Evaluación endocrinológica Otra característica que plantea una diferencia con los adultos. Evaluación toxicológica es que el trastorno en la infancia tiene una presentación sub- crónica (contínua y prolongada), perdiendo las característicasTambién se solicitaron los siguientes estudios complemen- periódicas y fásicas que son distintivas en los adultos. Asítarios: también, en la infancia la forma más común de presentación. Hemograma y laboratorio clínico general: citología comple- está conformada por los cuadros mixtos con una periodicidadta, glucemia y VSG. ultradiana que suele pasar desapercibida, usualmente mani-. Función renal y hepática: uremia, creatininemia, GOT, GPT, fiesta por explosiones conductuales falsamente justificadas por otras razones (7, 9).LDH y GammaGT. A su vez, los criterios diagnósticos con que contamos, como. Función tiroidea: TSH, T3 y T4 libre. las clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM IV-TR, son. Electroencefalograma (EEG). insuficientes para la población infantojuvenil, ya que tienen más en cuenta la sintomatología del adulto (8, 9).. Electrocardiograma (ECG). Por último, es en la población infanto juvenil donde se evi-. Resonancia Magnética Nuclear de cerebro (RMN). dencia con mayor notoriedad la carga genética del trastorno bipolar, siendo un criterio diagnóstico fundamental a tener. Perfil lipídico: Colesterol total, LDL y HDL. en cuenta cuando pensamos en dicha patología en este grupo. Dosaje en orina de drogas de abuso: tetrahidrocannabinol, etario (3). El niño es una persona en desarrollo con capacidades afecti-acido hipúrico, benzodiazepinas y etanol. vas y cognitivas muy diferentes a las del adulto y están en constante cambio y evolución, de allí la importancia de con-De todas las evaluaciones realizadas como así de los estudios siderar las manifestaciones sintomáticas de la infancia desdecomplementarios realizados, no se observaron hallazgos la integración de la sintomatología clínica con los aspectospatológicos a excepción de las imagénes obtenidas en la evolutivos del niño y su neurodesarrollo. El modo de pre-RMN cerebral. A través de este estudio imagenológico se pro- sentación clínica de los episodios maníacos en la infanciacedió a estudiar el encéfalo mediante la utilización de un re- difiere con la edad, así en los adolescentes encontramos consonador GE 0,5 Tesla, con cortes sagitales T1, axiales T2, frecuencia un modo de expresión sintomática más parecido acoronales IR y secuencia volumétrica 3D SPGR con cortes de la del adulto y en el niño una expresión clínica más variada (8).1mm de espesor y reconstrución en postproceso de 0,8 a 0,9 En virtud de las diferencias en la presentación clínica delmm. Luego de realizado el estudio se pudo observar que el trastorno bipolar en estos grupos etarios y los diferentes hallaz-hipocampo izquierdo presenta una morfología seudonodular, gos imagenológicos en los mismos, se han planteado nuevascon señal de RMN normal, evidenciándose el surco colateral hipótesis en la fisiopatología de esta enfermedad en laizquierdo levemente verticalizado, siendo estos hallazgos población infantil. Actualmente, la mayoría de las investiga-sugestivos de: malrotación hipocampal. El resto de las ciones consideran que este trastorno podría deberse a unaestructuras anatómicas encefálicas supra e infratentoriales alteración del neurodesarrollo propiamente, o bien al desarrolloeran de características normales. de un proceso neurodegenerativo ocurrido con posterioridad a la alteración en el neurodesarrollo, o bien como el resulta-Discusión do de la acción de una noxa, la cual termina afectando elSi bien ya Kraepelin en la década del 20, en su trabajo de desarrollo evolutivo normal (3, 4).enfermedad maníaco depresiva, presentó cuatro casos de Para cotejar los hallazgos del caso presentado con los de laniños que habían iniciado sintomatología de la enfermedad literatura sobre el tema hemos prefijado algunos criterios deantes de los 10 años; aún hoy, los episodios de manía tien- selección de trabajos para optimizar la misma ya que los hallaz-den a ser subdiagnosticados o diagnosticados erróneamente gos encontrados en los estudios son muy diversos y algunosen la infancia. Creemos que el diagnóstico de bipolaridad en contradictorios (1, 2, 3, 4, 5).un niño tiene sus dificultades manifiestas en contraposición Los hallazgos más consistentes obedecen a la presencia de:con las del adulto (8, 9). . Lesiones hiperintensas en áreas subcorticales profundas deUno de los factores que contribuye a esta dificultad es laforma de presentación clínica de la enfermedad en este áreas prefrontales (17).grupo etario la cual no tiene las características distintivas . Menor volumen cerebral total (11, 20).que la determinan en los adultos. . Menor volumen amigdalar (11, 12, 13, 15) e hipocampalLa excitación anormal tanto física como psíquica que carac-teriza este síndrome puede ser confundida con síntomas de (13, 19, 20).diferentes patologías que son de diagnóstico frecuente en la . Anormalidades fronto-límbicas (10).infancia como por ejemplo el Trastorno por Déficit de . Menor volumen de la corteza cingular izquierda (16).Atención con Hiperactividad (TDAH), los Trastornos deConducta, los episodios de excitación de diversos cuadros . Anormalidades en los ganglios basales (18, 19).psicóticos, los Trastornos de Ansiedad, el Trastorno . Agrandamiento del putamen (11).Oposicionista Desafiante, entre otros. En otros casos los sín-tomas, son considerados como conductas normales en "niños . Anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral (CPF-DL),difíciles" o familias hipertolerantes que no observan las10 // EDITORIAL SCIENS
  • 5. Psicofarmacología 6:38, junio 2006caracterizadas por una reducción del volumen de la sustancia con reducción hipocampal en los pacientes esquizofrénicos,gris en esta área (19). lo cual no se observaba en los casos de pacientes conLos hallazgos obtenidos en la RMN cerebral, en muchos estu- Trastorno Bipolar (24).dios realizados, están sujetos a diferentes objeciones Algunos reportes plantean en forma consistente hallazgos demetodológicas que vale la pena señalar: reducción amigdalar e hipocampal unilaterales en pacientes. La presencia de un reducido número de casos que hayan con Trastorno Bipolar (37, 39, 40) y para algunos investi- gadores estas anormalidades parecen aparecer temprana-sido evaluados con una metodología adecuada (1, 2, 3, 4). mente en el curso de la enfermedad (38, 40). En un estudio. Suele haber una pobre clasificación clínica de los trastornos reciente, realizado por Frazier y colaboradores, se evaluó elcomo así también el uso de criterios diagnósticos difusos (1, 4). volumen amigdalar, talámico e hipocampal en un grupo de. Existe una gran contradicción de hallazgos en muchos estu- jóvenes con Trastorno Bipolar, versus un grupo de controles sanos. Los resultados fueron la presencia de una disminucióndios realizados con similares características metodológicas del volumen cerebral total y del volumen hipocampal en los(2, 3). pacientes con Trastorno Bipolar en relación al grupo control. También se presentan diferencias en las técnicas de RMN sano. También se pudo observar que la disminución del volu-utilizadas, ya sea en el diámetro y el tipo de corte utilizado (4). men hipocampal acontecía predominantemente en las. Existen muy pocos estudios realizados en la población mujeres. De esta manera, los autores que realizaron este estudio concluyen que estos hallazgos sostienen la posibleinfantil (11). relación del sistema límbico, en particular el hipocampo, con. La mayoría de los estudios se basan en registros compara- la fisiopatología del Trastorno Bipolar pediátrico (20).tivos entre niños enfermos y controles sanos, no habiendo Otros estudios también han podido demostrar también queparámetros estandarizados para la mayoría de los parámetros las estructuras del lóbulo temporal medial (amígdala-volumétricos tomados en la población general (3, 11). hipocampo) están involucradas en la fisiopatología del. En muchos estudios no se tienen en cuenta algunos ele- Trastorno Bipolar infantil a partir del hallazgo de una signi- ficativa reducción del volumen de estas estructuras en estementos determinantes como: si están recibiendo o tienen grupo de pacientes en relación al grupo control. Sin embar-antecedentes de haber recibido algún tratamiento farma- go, en los últimos años a tomado centralidad en los estudioscológico, la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, y de Trastorno Bipolar infantil el estudio de la amígdala. Losla diferenciación de subtipos de esta enfermedad (4, 11). hallazgos son convincentes y evidencian una disminución del. Dentro de la población infantil, al igual que en la población volumen amigdalino como una manifestación temprana en eladulta, también podrían existir diferencias marcadas seg- curso de la enfermedad, lo cual mantendría una coherenciamentando las muestras de acuerdo a edad, sexo, raza, con el rol central de este complejo en la regulación de laetcétera (11). expresión emocional compleja (11, 12, 13, 15). Así, la investigación realizada por Blumberg y colaboradores, resaltaLóbulo Temporal Medial: Hipocampo y Amígdala la reducción significativa de la amígdala, y afirma que esteEl hipocampo se ubica en la profundidad del lóbulo tempo- hallazgo podría ser una manifestación temprana delral y ha sido implicado en el control del comportamiento Trastorno Bipolar (13). Además, los autores de este estudioemocional y en la adquisición de recuerdos (6). sostienen que estos hallazgos contradicen las investigacionesSe lo ha relacionado con algunas patologías psiquiátricas en que plantean que la disminución volumétrica del hipocamponiños a través de los hallazgos imagenológicos en la última se deba a la edad (mayor stress) y a la duración de la enfer-década. Es en la Esquizofrenia, en el Trastorno Autístico, en medad (cronicidad), como se sostenía en los hallazgos enel Trastorno de Asperger, y en el Trastorno Bipolar donde esta adultos, sin embargo, no contradicen un rol potencialmenteasociación ha sido más estudiada (22, 24). Así, en el área de significativo de los glucocorticoides en los periodos tempra-investigación con animales, Bachevalier pudo avalar esta nos del desarrollo, y cuyo rol es significativo en la modu-relación a partir de la demostración de la presencia de lación y la función del lóbulo temporal medial (13).alteraciones en las conductas sociales recíprocas en monos Las anormalidades hipocampales y amigdalinas podríanque habían tenido lesiones en el complejo amigdalino- tener serias consecuencias conductuales, incluyendo elhipocámpico durante la infancia. Además, otra variable que déficit observado en las respuestas adaptativas a estímulosavala esta relación es que estas estructuras son un compo- emocionalmente relevantes en sujetos con Trastorno Bipolarnente crítico implicado en los estudios de neuroimágenes y (25, 26). Además, las anormalidades hipocampales con-la neuropatología del Trastorno de Asperger, el Trastorno tribuirían a las disfunciones cognitivas, como el déficit en elAutístico, y el Trastorno Bipolar (25, 26). aprendizaje verbal, que se describe en los pacientes conDiversos estudios han comparado las alteraciones estruc- Trastorno Bipolar (27, 28). Finalmente, la intensa conexiónturales observadas en pacientes con diagnóstico de de las estructuras temporales mediales con la corteza frontal,Esquizofrenia y Trastorno Bipolar. Es así que estos estudios el hipotálamo, y los núcleos autonómicos sugieren que lasdemuestran que el hipocampo aparece disminuido en las dos funciones neurovegetativas y cognitivas también puedenentidades al comienzo de la irrupción sintomatológica (40). también ser afectadas por las anormalidades hipocampales ySin embargo, una serie de estudios recientes pudieron deter- amigdalinas (29, 30, 31).minar la presencia de ciertos hallazgos a nivel amigdalino e Todas estas anormalidades descriptas mas el hallazgo dehipocampal. Así, un estudio morfométrico realizado con RMN anomalías en los sistemas gabaérgico, glutamatérgico, sero-a pacientes con Esquizofrenia y Trastorno Bipolar arrojó un tonérgico, y opioide en la amígdala y el hipocampo de losincremento de volumen del tercer ventrículo y ventrículo lateral pacientes con Trastorno Bipolar podrían hacer pensar a la EDITORIAL SCIENS // 11
  • 6. Dra. Raquel Bauducco, Dr. Diego Conci Magris, Dra. Mónica Bellaamígdala y al hipocampo como posibles blancos neurofarma- . La afección podría ser consecuencia de un trastorno delcológico en el tratamiento del Trastorno Bipolar. Así, diversos desarrollo hemisférico incompleto.estudios han comprobado que la administración de estabi- . Esta afección se asocia a la epilepsia temporal en impor-lizadores del ánimo normalizó la hiperactividad amigdalina yde áreas corticales relacionadas con ella (32, 33, 34, 35, tante número de estudios pero aún se estudian sus conse-36). También es de resaltar, a partir de los estudios realiza- cuencias clínicas. Es sabido que la epilepsia temporal sueledos en adultos, que el uso de estabilizadores del ánimo presentar sintomatología compleja algunas veces compatibleparece corregir la disminución volumétrica amigdalina con los síntomas del Trastorno Bipolar.(12,13, 15).Otras áreas de gran vigencia e interés, también evaluadas por Conclusiónestudios funcionales y no sólo morfométricos, son la corteza La evidencia disponible hasta el momento, surgida de losprefrontal dorsolateral (COF-DL), la corteza cingulada (10, estudios realizados, indica que las alteraciones estructurales14, 16, 17, 19, 21) y los ganglios basales (11,18, 19). Los cerebrales halladas en los pacientes con Trastorno Bipolarhallazgos son convincentes de que estas estructuras se pre- involucran tanto a los proceso de desarrollo del Sistemasentan afectadas en este trastorno y podrían indicar una Nervioso Central como así también a la existencia de unafectación también temprana de la enfermedad. Dichas áreas posible proceso neurodegenerativo. Los estudios realizadoscerebrales están fuertemente interrelacionadas con el sis- en niños han permitido conocer e hipotetizar más sobre latema cerebral que regula el humor, en relación a las estruc- etiopatogenia de este trastorno en esta población y suturas del sistema límbico ya mencionadas (3). relación directa con el neurodesarrollo y la herencia.Sin embargo, en relación a todos estos hallazgos descriptos El hallazgo imagenológico presentado en este caso, con unpor la imagenología, la malrotación hipocampal existente en diagnóstico muy claro y de intensa base heredofamiliar, estáel caso clínico que se presenta en este trabajo no aparece fuertemente ligado a los desordenes del neurodesarrollo y amencionada directamente en los estudios que hacen referen- la epilepsia los cuales pueden solapar síntomas con elcia al tema. La malrotación hipocampal es una anomalía que Trastorno Bipolar infantil. Por lo tanto, se considera que sería(13, 41): de utilidad realizar nuevos estudios controlados asociando el. Está fuertemente asociada con desórdenes del neurode- Trastorno Bipolar infantil y esta anomalía hipocampal carac- terística para poder tener más claro si existe una asociaciónsarrollo. significativa entre estos fenómenos. Lo que si es claramente. Aparece predominantemente en varones relevante, la asociación de las estructuras del sistema límbi-. La presentación clínica suele ser variada y suele haber una co con los trastornos del humor, y que las anomalías en estos circuitos en el neurodesarrollo están fuertemente implicadasfuerte historia familiar en la anomalía en la fisiopatología de la misma.Referencias Bibliográficas Weller RA. Mania in Six Preschool Children. 13. Blumberg HP, Kaufman J., Martin A.,1. Soares JC, Mann JJ. The anatomy of mood J Child Adolesc Psychopharmacol Whiteman R, Zhang JH, Gore JC, et al.disorders- review of structural neuroimaging 2003;13(4):489-94. 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