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Insulinas e insulinización

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Clase sobre insulinas e insulinización …

Clase sobre insulinas e insulinización
Dr Víctor Castañeda - Medicina Interna

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  • 1. INSULINAS E INSULINIZACION Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190
  • 2. HISTORIA
    • Langerhans, estudiante de medicina alemán, describió por primera vez los islotes pancreáticos, pero no fue consciente de lo que eso significaba.
    • El médico y fisiólogo Francés Lancereaux, en 1887 relacionó la diabetes y el páncreas.
    • Nicolau Paulescu fue el primero en describir los efectos de lo que luego se denominó insulina y demostró claramente que era una hormona con efecto sobre todos los aspectos del metabolismo.
      • Su trabajo sufrió retrasos y problemas para publicarse por la ocupación de Rumanía y la I Guerra Mundial en 1916 y fue hasta 1921.
  • 3. HISTORIA
      • Banting, MacLeod y Best con la ayuda del químico Collip en 1922 administraron insulina a un paciente
    • Banting y MacLeod obtuvieron el Nobel por la primera utilización con éxito de la insulina en pacientes diabéticos y no por el descubrimiento de la insulina.
  • 4. Problemas de la insulina
    • Resistencia del médico
      • Falta de conocimiento
      • Complejidad
    • Paciente
      • Mitos y creencias no fundamentadas
    Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006 Es la terapia más potente que existe para reducir las glicemias. Por qué usarla ?
  • 5. Criterios de insulinización
        • Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la célula beta
        • Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios:
          • Debut diabético
          • Descompensaciones hiperglucémicas agudas
          • Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales
    Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 6. Criterios de insulinización
        • Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios:
          • Diabetes mal controlada , estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales (2) durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad.
            • Por ejemplo:
            • Si un paciente que está usando dosis máxima de metformin combinado con glibenclamida y no logra tener un Hb A1c menor a 6.5-7%, debe iniciarse la insulina y no esperar a que tenga un Hb A1c de 8-9% porque de lo contrario lo único que se gana es una mayor posibilidad de desarrollar complicaciones microvasculares.
    Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 7. Criterios de insulinización
          • Embarazo
          • De forma transitoria en situaciones de stress
          • Infecciones
          • Tratamientos con corticoides
          • Problemas para la alimentación oral...
          • Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.
    Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 8. INSULINOTERAPIA
  • 9. Como iniciar la insulinización ?
    • DM 1
      • 0.2-0.6 UI/Kg de peso/día (puede llegar hasta 1 U/Kg)
    • Embarazo
      • 0.6 UI/Kg
    • DM 2 (mayor requerimientos que DM 1)
      • No obeso o anciano : 0.2-0.3 UI/Kg de peso/día
      • Obeso : 0.4-0.1 UI/Kg de peso/día
    INSULINOTERAPIA En ausencia de crisis hiperglicémica !!! Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007
  • 10. METAS
    • Metas actuales de tratamiento indican una cifra de HbA1c
      • <7% Asociación Americana de Diabetes
      • <6.5% Asociación Americana de Endocrinología Clínica
      • <6.5% International Diabetes Federation
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 11. INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 12. INSULINOTERAPIA June 13, 2008 NEJM Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial * stopped earlier this year because of an increased mortality in the intensive group, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)
  • 13. Insulinización temporal
    • CMM
      • 0-175: 0 U
      • 176-250: 4
      • 251-300: 6
      • 301-350: 8
      • >350: 10
    • Otros
      • 150 a 200: 2 UI
      • 200 a 250: 4 UI
      • 250 a 300: 6 UI
      • 300 a 350: 8 UI
    INSULINOTERAPIA Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007
  • 14. Pautas para la insulinoterapia
    • Antes de iniciar primero…
    INSULINOTERAPIA
  • 15.
    • Qué tomar en cuenta ?
      • Tipo de insulina
      • Inicio de acción
      • Pico máximo
      • Vida media
      • Costos
    INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  • 16. Tipos de insulinas
    • Insulinas animales
      • Porcina
      • Bovina
    • Insulinas HUMANAS RECOMBINANTES
    INSULINOTERAPIA OBSOLETAS Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 17. INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  • 18. INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  • 19. Otras insulinas
    • Insulina inhalada (Exubera ®)
      • Misma secuencia de amino ácidos que la humana
      • Se aprovecha que aproximadamente 30% de la insulina que llega a los alveolos se absorbe.
      • Diferentes estudios han mostrado un perfil cinético, eficacia y riesgo de hipoglicemias similar a la insulina simple.
      • El cuestionamiento de este tipo de insulinas es su seguridad a largo plazo ya que producen una leve reducción de la capacidad vital por año además de una reducción de aproximadamente 3-5% de la capacidad de difusión del monóxido de carbono.
      • Puede inducir la producción de anticuerpos anti-insulina aunque se desconoce el significado clínico de este hallazgo (ya que no lleva a aumento de requerimientos de insulina)
      • Además, no se debe emplear en pacientes fumadores porque en esta circunstancia la absorción es mayor.
    INSULINOTERAPIA
  • 20. Como vamos a iniciar la insulina ?
  • 21. One pill one shot Combinación de sulfonilureas (con o sin metformin) con insulina
    • Usualmente pacientes DM 2
    • 10 U de glargina o NPH nocturna (20-21 hrs.) y se mantiene la terapio PO
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 22. Esquema de dos dosis de NPH
    • Fácil pero no muy fisiológico
    • No cubre picos postprandiales, pero útil en quienes aún conservan cierta reserva pancréatica
    • Distribuidos 2/3 en las mañanas y 1/3 en la noche
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 23. Ahora antes de seguir… Hay que saber como hacer los ajustes insulínicos basados en las mediciones de glucosa y cuanta insulina agregar…
  • 24.
    • La respuesta se evalúa así:
      • La glicemia de AM depende de la insulina nocturna
      • La glicemia de la tarde depende de la insulina de la mañana
      • Si se usa glargina que generalmente se aplica nocturna, se valora la glicemia preprandial
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 25. Como aumentar la insulina ?
    • Cada 2-5 días, se aumenta un promedio de 3 U, o usar el siguiente esquema:
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 26. Retomando los esquemas de insulinización…
  • 27. Split and mix Dos dosis de NPH con dos dosis de insulina rápidas
    • NPH combinado con insulinas rápidas (puede ser simple o algún análogo de acción ultracorta) antes del desayuno y antes de la cena
    • El objetivo es que la insulina de acción rápida actúe en los picos postprandiales del desayuno y la cena y la NPH de la mañana en el pico del almuerzo y la de la noche actúe como una insulina basal.
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 28.
    • 2/3 de la mañana y 1/3 en la noche.
    • La dosis correspondiente a la mañana se divide en 2/3 de NPH y 1/3 de insulina rápida y en la noche puede aplicarse también esta relación.
    • Se pueden utilizar las premezclas de insulina
      • 70/30
      • 75/25
      • Combinar NPH, rápidas o ultrarápidas
    Split and mix Dos dosis de NPH con dos dosis de insulina rápidas INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 29. Esquema intensificado Tres dosis de insulinas rápidas con una dosis de insulina basal o de acción prolongada
    • El más fisiológico
    • Insulina rápida o ultrarápida antes de cada comida y una insulina basal
      • NPH se debe aplicar entre 9 y 10 PM con el fin de que el pico de acción sea aproximadamente entre 4 y 6 AM
      • Glargina se debe hacerlo una vez al día a la misma hora todos los días
    INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 30. Esquema intensificado INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  • 31. Esquema intensificado INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006

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