Insulinas e insulinización

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Clase sobre insulinas e insulinización
Dr Víctor Castañeda - Medicina Interna

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Insulinas e insulinización

  1. 1. INSULINAS E INSULINIZACION Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190
  2. 2. HISTORIA <ul><li>Langerhans, estudiante de medicina alemán, describió por primera vez los islotes pancreáticos, pero no fue consciente de lo que eso significaba. </li></ul><ul><li>El médico y fisiólogo Francés Lancereaux, en 1887 relacionó la diabetes y el páncreas. </li></ul><ul><li>Nicolau Paulescu fue el primero en describir los efectos de lo que luego se denominó insulina y demostró claramente que era una hormona con efecto sobre todos los aspectos del metabolismo. </li></ul><ul><ul><li>Su trabajo sufrió retrasos y problemas para publicarse por la ocupación de Rumanía y la I Guerra Mundial en 1916 y fue hasta 1921. </li></ul></ul>
  3. 3. HISTORIA <ul><ul><li>Banting, MacLeod y Best con la ayuda del químico Collip en 1922 administraron insulina a un paciente </li></ul></ul><ul><li>Banting y MacLeod obtuvieron el Nobel por la primera utilización con éxito de la insulina en pacientes diabéticos y no por el descubrimiento de la insulina. </li></ul>
  4. 4. Problemas de la insulina <ul><li>Resistencia del médico </li></ul><ul><ul><li>Falta de conocimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Complejidad </li></ul></ul><ul><li>Paciente </li></ul><ul><ul><li>Mitos y creencias no fundamentadas </li></ul></ul>Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006 Es la terapia más potente que existe para reducir las glicemias. Por qué usarla ?
  5. 5. Criterios de insulinización <ul><ul><ul><li>Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la célula beta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Debut diabético </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Descompensaciones hiperglucémicas agudas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales </li></ul></ul></ul></ul>Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  6. 6. Criterios de insulinización <ul><ul><ul><li>Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes mal controlada , estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales (2) durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Por ejemplo: </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Si un paciente que está usando dosis máxima de metformin combinado con glibenclamida y no logra tener un Hb A1c menor a 6.5-7%, debe iniciarse la insulina y no esperar a que tenga un Hb A1c de 8-9% porque de lo contrario lo único que se gana es una mayor posibilidad de desarrollar complicaciones microvasculares. </li></ul></ul></ul></ul></ul>Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  7. 7. Criterios de insulinización <ul><ul><ul><ul><li>Embarazo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>De forma transitoria en situaciones de stress </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamientos con corticoides </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Problemas para la alimentación oral... </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia de complicaciones micro o macroangiopáticas. </li></ul></ul></ul></ul>Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007 Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  8. 8. INSULINOTERAPIA
  9. 9. Como iniciar la insulinización ? <ul><li>DM 1 </li></ul><ul><ul><li>0.2-0.6 UI/Kg de peso/día (puede llegar hasta 1 U/Kg) </li></ul></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><ul><li>0.6 UI/Kg </li></ul></ul><ul><li>DM 2 (mayor requerimientos que DM 1) </li></ul><ul><ul><li>No obeso o anciano : 0.2-0.3 UI/Kg de peso/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Obeso : 0.4-0.1 UI/Kg de peso/día </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA En ausencia de crisis hiperglicémica !!! Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007
  10. 10. METAS <ul><li>Metas actuales de tratamiento indican una cifra de HbA1c </li></ul><ul><ul><li><7% Asociación Americana de Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li><6.5% Asociación Americana de Endocrinología Clínica </li></ul></ul><ul><ul><li><6.5% International Diabetes Federation </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  11. 11. INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  12. 12. INSULINOTERAPIA June 13, 2008 NEJM Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial * stopped earlier this year because of an increased mortality in the intensive group, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)
  13. 13. Insulinización temporal <ul><li>CMM </li></ul><ul><ul><li>0-175: 0 U </li></ul></ul><ul><ul><li>176-250: 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>251-300: 6 </li></ul></ul><ul><ul><li>301-350: 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>>350: 10 </li></ul></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>150 a 200: 2 UI </li></ul></ul><ul><ul><li>200 a 250: 4 UI </li></ul></ul><ul><ul><li>250 a 300: 6 UI </li></ul></ul><ul><ul><li>300 a 350: 8 UI </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007
  14. 14. Pautas para la insulinoterapia <ul><li>Antes de iniciar primero… </li></ul>INSULINOTERAPIA
  15. 15. <ul><li>Qué tomar en cuenta ? </li></ul><ul><ul><li>Tipo de insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio de acción </li></ul></ul><ul><ul><li>Pico máximo </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida media </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  16. 16. Tipos de insulinas <ul><li>Insulinas animales </li></ul><ul><ul><li>Porcina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bovina </li></ul></ul><ul><li>Insulinas HUMANAS RECOMBINANTES </li></ul>INSULINOTERAPIA OBSOLETAS Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  17. 17. INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  18. 18. INSULINOTERAPIA MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2
  19. 19. Otras insulinas <ul><li>Insulina inhalada (Exubera ®) </li></ul><ul><ul><li>Misma secuencia de amino ácidos que la humana </li></ul></ul><ul><ul><li>Se aprovecha que aproximadamente 30% de la insulina que llega a los alveolos se absorbe. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferentes estudios han mostrado un perfil cinético, eficacia y riesgo de hipoglicemias similar a la insulina simple. </li></ul></ul><ul><ul><li>El cuestionamiento de este tipo de insulinas es su seguridad a largo plazo ya que producen una leve reducción de la capacidad vital por año además de una reducción de aproximadamente 3-5% de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede inducir la producción de anticuerpos anti-insulina aunque se desconoce el significado clínico de este hallazgo (ya que no lleva a aumento de requerimientos de insulina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Además, no se debe emplear en pacientes fumadores porque en esta circunstancia la absorción es mayor. </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA
  20. 20. Como vamos a iniciar la insulina ?
  21. 21. One pill one shot Combinación de sulfonilureas (con o sin metformin) con insulina <ul><li>Usualmente pacientes DM 2 </li></ul><ul><li>10 U de glargina o NPH nocturna (20-21 hrs.) y se mantiene la terapio PO </li></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  22. 22. Esquema de dos dosis de NPH <ul><li>Fácil pero no muy fisiológico </li></ul><ul><li>No cubre picos postprandiales, pero útil en quienes aún conservan cierta reserva pancréatica </li></ul><ul><li>Distribuidos 2/3 en las mañanas y 1/3 en la noche </li></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  23. 23. Ahora antes de seguir… Hay que saber como hacer los ajustes insulínicos basados en las mediciones de glucosa y cuanta insulina agregar…
  24. 24. <ul><li>La respuesta se evalúa así: </li></ul><ul><ul><li>La glicemia de AM depende de la insulina nocturna </li></ul></ul><ul><ul><li>La glicemia de la tarde depende de la insulina de la mañana </li></ul></ul><ul><ul><li>Si se usa glargina que generalmente se aplica nocturna, se valora la glicemia preprandial </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  25. 25. Como aumentar la insulina ? <ul><li>Cada 2-5 días, se aumenta un promedio de 3 U, o usar el siguiente esquema: </li></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  26. 26. Retomando los esquemas de insulinización…
  27. 27. Split and mix Dos dosis de NPH con dos dosis de insulina rápidas <ul><li>NPH combinado con insulinas rápidas (puede ser simple o algún análogo de acción ultracorta) antes del desayuno y antes de la cena </li></ul><ul><li>El objetivo es que la insulina de acción rápida actúe en los picos postprandiales del desayuno y la cena y la NPH de la mañana en el pico del almuerzo y la de la noche actúe como una insulina basal. </li></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  28. 28. <ul><li>2/3 de la mañana y 1/3 en la noche. </li></ul><ul><li>La dosis correspondiente a la mañana se divide en 2/3 de NPH y 1/3 de insulina rápida y en la noche puede aplicarse también esta relación. </li></ul><ul><li>Se pueden utilizar las premezclas de insulina </li></ul><ul><ul><li>70/30 </li></ul></ul><ul><ul><li>75/25 </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinar NPH, rápidas o ultrarápidas </li></ul></ul>Split and mix Dos dosis de NPH con dos dosis de insulina rápidas INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  29. 29. Esquema intensificado Tres dosis de insulinas rápidas con una dosis de insulina basal o de acción prolongada <ul><li>El más fisiológico </li></ul><ul><li>Insulina rápida o ultrarápida antes de cada comida y una insulina basal </li></ul><ul><ul><li>NPH se debe aplicar entre 9 y 10 PM con el fin de que el pico de acción sea aproximadamente entre 4 y 6 AM </li></ul></ul><ul><ul><li>Glargina se debe hacerlo una vez al día a la misma hora todos los días </li></ul></ul>INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  30. 30. Esquema intensificado INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006
  31. 31. Esquema intensificado INSULINOTERAPIA Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006

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