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Insuficiencia renal aguda diapositivas
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Insuficiencia renal aguda diapositivas

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  • 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA MEDICINA INTERNA Dra María J Martínez D Medico Internista-
  • 2.  INJURIA RENAL AGUDA Detección temprana de la patología y manejo oportuno
  • 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DEFINICION: Es un síndrome clínico , que se caracteriza por una rápida reducción de la función renal; resultando en falla mantener el equilibrio electrolítico y acido-básico.
  • 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Incapacidad para excretar productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico. Para mantener la homeostasis hidroelectrolìtico y del equilibrio A-B
  • 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuando la creatinina sérica aumenta > 26 mmol/l en 48h o aumenta mas de 1,5 x el valor de referencia. Debito urinario < 0,5 cc/k/h por mas de 6 h consecutivas. Valor de referencia del menor valor de creatinina en los últimos 3 meses.
  • 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ESTADIOS 1: Incremento 1,5 a 1,9 x valor de referencia de creatinina serica 2. Incremento > igual 2 a 2,9 x el valor de referencia de creatinina serica Diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12h. 3. Incremento > 3 x el valor de referencia o diuresis < 0,3 cc/k/h por mas de 24h.
  • 7.  CRITERIOR RIFLERiesgo de injuria: aumento de creatinina serica x 1,5 o diuresis < 0,5 cc/k/h por 6hFalla o injuria: Aumento de creatinina serica x 2 o diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12hLesión permanente: Aumento de creatinina serica > 3 x : diuresis < 0,3 cc/k/h por 24hEnfermedad renal terminal: perdida completa de la función renal por mas de 4 semanas: necesidad de diálisis.
  • 8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAEPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
  • 9. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrollados Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
  • 10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL1.- Aporte sanguíneo adecuado2.- Integridad anatómica y funcional del órgano3.- Vía urinaria permeable
  • 11. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAFORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva 10%
  • 12. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAutorregulación
  • 13. PG vasodil. AAngiotensina ii
  • 14. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAETIOLOGIAPrerrenal Disminución del volumen intravascular efectivo - Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. - Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Vasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
  • 15. INSUFICIENCIA RENALAGUDA
  • 16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAVALORACION CLINICAHiperazoemia prerrenal Sed Hipotensión ortostática Taquicardia Reducción de la presión venosa yugular Disminución de la turgencia cutánea Sequedad de mucosas Reducción de la sudoración Reducción de la diuresis
  • 17. HALLAZGOS URINARIOS Y BIOQUIMICOS1. Disminución del flujo urinario2. Disminución del Na urinario3. Fracción de Na urinario < 1%4. Aumento del osmolaridad urinaria > 500 mosm/k5. Aumento de la densidad urinaria >10206. Sedimento urinario: cilindros hialinos transparentes
  • 18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos Tratamiento de las infecciones Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
  • 19. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal  Vascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma  Vascular –vasos pequeños Vasculitis  Glomerulares  Intersticio  Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica - Nefrotóxica
  • 20. INSUFICIENCIA RENALAGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Vasoconstricción renal Vasodilatación sistémica
  • 21. INSUFICIENCIA RENAL AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICAFármacos nefrotóxicos Gentamicina, amikacina Medios de contraste AntineoplásicosToxinas endógenas Mioglobina por una rabdomiolisis Hemoglobina Ácido úrico
  • 22. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. Medios de contraste Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
  • 23. INSUFICIENCIA RENALAGUDAEVOLUCION CLINICAn Fase de mantenimienton Fase de inicion Fase de recuperación
  • 24. FASE DE INICIO•Se puede evitar la necrosis si se restaura elflujo sanguíneo renal en caso de isquemia .•Disminución de la tasa de filtración glomerularpor la caída del flujo sanguíneo renal y de lapresión de ultrafiltración glomerular.•La porción recta del túbulo proximal y gruesadel asa del Henle son las más afectadas
  • 25. FASE DEMANTENIMIENTO• Consolidación del daño parenquimatoso• Depuración de creatinina < 10 mlmin• Volumen urinario < 400 ml/dia .• Duración de 1 a 2 semanas.• Aparición de las complicaciones urémicas
  • 26. FASE DE RECUPERACION1. Fenómenos de reparación y regeneración, precedido por incremento gradual de diuresis que generalmente es ineficaz en los primeros días.2. Normalización de la diuresis después de un tiempo3. Disminución de la creatinina y recuperación de la filtración glomerular4. Poliuria.
  • 27. INSUFICIENCIA RENALAGUDAETIOLOGIAPosrenal Ureteral Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa. Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo Uretra Estenosis, fimosis
  • 28. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAHiperazoemia posrenal Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula) Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal Enfermedad prostática Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
  • 29. INSUFICIENCIA RENAL AGUDADIAGNOSTICOHistoria clínica y exploración física Investigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
  • 30. INSUFICIENCIA RENAL AGUDALABORATORIOBiometría hemáticaQuímica sanguínea Urea 15-40 BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5Análisis de orinaÍndices de Insuficiencia renal
  • 31. UTILIDAD DEL PARCIAL DE ORINA1. Volumen urinario2. Sedimento urinario3. Proteinuria4. Hemoglobinuria-mioglobulinuria5. Cristales: acido urico, oxalato,hipurato
  • 32. SEDIMENTO URINARIO:Prerrenal: no contiene células pero si cilindroshialinos.N.T.A : Cilindros granulosos pigmentados, célulasepiteliales y algunas veces micro hematuria-I.R.A renal : cilindros hematicos, eritrocitosdismorficos.
  • 33. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal Intrínseca Fena(%) < 1% >2 Una X Pcr X 100 Pna X Ucr Concentración de Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20 Densidad urinaria >1.018 <1.012 Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1 Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
  • 34. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO RADIOLOGIA  PSA  Ultrasonido renal
  • 35. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAUltrasonido renal
  • 36. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  • 37. COMPLICACIONESEl riñón sano tiene 4 funciones principales:2. Eliminación de productos de desecho del metabolismo.3. Regularización de la homeostasis del medio interno4. Función Hormonal: Eritripoyetina, 1,25 DH colecalciferol, PG, renina etc.5. Catabolismo de algunas hormonas: gastrina, HC, paratormona.
  • 38. INSUFICIENCIA RENAL AGUDACOMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia, Gastritis, ulceras, HVDA Hiperfosforemia Malnutrición Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar HVDA, tendencia a sangrar Pericarditis H. T. A Infecciosas
  • 39. SINROME UREMICO IRA oliguria e hipercatobolia. Trastornos neuropsiquiatricos: letargia, confusión,estupor, agitación, psicosis, asterixis, mioclonìashiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, déficitneurológicos focales y convulsiones. Se hace frecuente la pericarditis, derrame pericardio,taponamiento cardiaco. Intensificación de síntomas gastrointestinales.
  • 40. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO:6 niveles de actuación médica- La urgencia vital Tratamiento inmediato . Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmón . Acidosis metabólica severa . Hiponatremia- Evitar o corregir la causa de IRA- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales- Mejorar o corregir enfermedad de base- Evitar las complicaciones asociadas- Soporte nutricional
  • 41. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO2. Nutricional3. Médico4. Sustitutivo
  • 42. INSUFICIENCIA RENAL AGUDANUTRICIONAL Dieta enteral Dieta parenteral * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día * Kcal 25-35 Kcal/kg/día * Sodio 2 g por día * Potasio 40 mEq/día * Líquidos Variable * Fósforo 600 mg/día
  • 43. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO MEDICO DIURETICO DE ASA Base Fisiopatológica.  Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.  Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico. Evidencia:  No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.  Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.  No modifican el pronóstico
  • 44. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO MEDICO DOPAMINA Base Fisiopatológica:  Incrementa el flujo plasmático Renal.  Incrementa el Filtrado Glomerular Total.  Incrementa la excreción de sodio. No se ha documentado beneficio.  Mortalidad.  Prevención de FRA.  Necesidad de Diálisis. Tiene potenciales efectos adversos.  Arritmias.  Isquemia miocárdica.  Isquemia intestinal.  Supresión de secreción de ADH.
  • 45. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Encefalopatia urémica Neuropatia urémica Pericarditis Urémica Hiponatremia severa Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  • 46. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO SUSTITUTIVO Diálisis peritoneal Hemodiálisis Terapias lentas continuas* La elección de la técnica depende de: Situación clínica del paciente Disponibilidad de acceso Tecnología disponible en el centro hospitalario Experiencia del personal
  • 47. INSUFICIENCIA RENAL AGUDADIALISIS PERITONEALVentajas:  Requiere bajo nivel de tecnología.  Menor Inestabilidad Hemodinámica.  No requiere anticoagulación.  No requiere acceso vascular.Desventajas:  Bajo aclaramiento de urea.  Balance Nitrogenado Negativo.  Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.
  • 48. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAA favor de la A favor de laHemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente
  • 49. Modalidades de Terapias LentasContinuas
  • 50. Modalidades de Terapias LentasContinuasVENTAJAS Mejor estabilidad hemodinámica Menor riesgo de arritmias cardiacas Mejor apoyo nutricional Mejor control de líquidos Mejor control bioquímico Menor tiempo de estancia en UCIDESVENTAJAS Mayor riesgo de sangrado sistémico Mayor tiempo de inmovilización del paciente Más riesgo de problemas en el filtro Mayor costo
  • 51. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  • 52. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL1.- IRA de etiología desconocida2.- Sospecha de glomerulonefritis, enfermedad sistémica3.- NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis
  • 53. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: – Edad avanzada – Hipovolemia – Hipotensión arterial – Sepsis – Diabetes mellitus – Insuficiencia renal previa – Insuficiencia hepática – Disfunción cardíaca – Exposición a nefrotóxicos
  • 54. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Mantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: – Tratamiento eficaz de las infecciones – Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes

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