Violencia

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No A La Violencia Contra La Mujer

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Violencia

  1. 1. Documentos Técnicos de Salud Pública86 La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública Documento de Apoyo para la atención a la salud de las mujeres víctimas
  2. 2. Coordinación y Redacción Final del Informe TécnicoMª Luisa Lasheras Lozano.Marisa Pires Alcaide.Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.Autoras:• Paloma Andrés Domingo. Médica. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro Municipal de Salud de Centro. Ayuntamiento de Madrid.• Amalia Balaguer Callejón. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Pilar Blanco Prieto. Médica de familia. Centro de Salud de El Escorial. Instituto Madrileño de la Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.• Rosario Casado González. Trabajadora Social. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Valentina Chico Ortega. Trabajadora Social. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Mª Luisa Lasheras Lozano. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Área de Promoción de Salud de la Mujer y del Adulto. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Vicenta Llusar Granell. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Jefa de Servicio de Salud Pública. Área 8. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Sonia López Palacios. Enfermera. Subdirectora de Enfermería. Gerencia de Atención Primaria. Área 3 Instituto Madrileño de la Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.• Marisa Pires Alcaide. Pedagoga. Jefa de Área de Promoción de Salud de la Mujer y del Adulto. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Maribel Sillero Quintana. Trabajadora Social. Servicio de Salud Pública. Área 9. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Marta Torres Herrero. Abogada. Consultora.• Belén Zorrilla Torras. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Jefa de Sección de Enfermedades No Transmisibles. Servicio de Epidemiología. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.Agradecemos el valioso apoyo documental que nos han prestado las y los profesionales delCentro Regional de Documentación y Publicaciones de Educación Sanitaria del Instituto de SaludPública, así como del Centro de Información Bibliográfica y Documentación en Ciencias de la Saludde la Agencia Laín Entralgo.Fecha del informe: mayo de 2003.Coordinación de la edición:Servicio de Promoción de la Salud.Instituto de Salud Pública.www.madrid.org/sanidadDepósito Legal: M-31218-2003I.S.B.N.: 84-451-2527-3Imprime: Industria Gráfica MAE
  3. 3. ÍndiceÍNDICE PRESENTACIÓN 9 INTRODUCCIÓN 11 CAPÍTULO 1 Violencia de pareja contra la mujer 13 1.1. La violencia consierada como problema de salud pública 13 1.1.1. Violencia de pareja contra la mujer 15 1.1.2. Proceso de abandono de una relación de maltrato 17 CAPÍTULO 2 Análisis de la situación y magnitud del problema 19 2.1. Prevalencia 20 2.2. Denuncias por malos tratos y fallecimientos 20 2.3. Características sociodemográficas y comportamientos asociados a los malos tratos 21 2.4. Consecuencias para la salud 23 2.5. Conclusiones 24 CAPÍTULO 3 Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres 27 3.1. Sobre la violencia de pareja 27 3.2. Sobre las mujeres víctimas de la violencia 28 3.3. Sobre los hombres violentos 29 3.4. Sobre la intervención sanitaria en la violencia de pareja 30 Documentos Técnicos de Salud Pública • 3
  4. 4. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública CAPÍTULO 4 El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitario 31 4.1. Consecuencias mortales: homicidio y suicidio 31 4.2. Consecuencias no mortales 32 4.2.1. Síntomas inespecíficios 32 4.2.2. Lesiones traumáticas físicas 32 4.2.3. Afecciones genitourinarias 32 4.2.4. Embarazos no deseados y carencia de autonomía sexual 33 4.2.5. Embarazos de alto riesgo y complicaciones 33 4.2.6. Comportamientos de riesgo 34 4.2.7. Efectos sobre la salud mental 35 4.2.8. Patologías agravadas o desestabilizadas 36 4.2.9. Trastornos cognitivos y relacionales 37 4.2.10. Síntomas en la salud de las hijas e hijos 37 4.3. Repercusiones de la violencia en el sistema sanitario 39 4.4. Otros costes de la violencia 40 CAPÍTULO 5 Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja 41 5.1. Detección de la violencia de pareja desde los servicios sanitarios 42 5.1.1. Sospechar 42 5.1.2. Identificar 44 5.1.3. Informar 46 5.1.4. Evaluar 47 5.1.5. Cómo establecer un plan de seguridad 494 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  5. 5. Índice5.2. Actuación y seguimiento en la consulta de atención primaria ante una mujer víctima de la violencia de pareja 50 5.2.1. Cómo se cumplimenta la historia clínica y/o el informe médico 505.3. El seguimiento en la consulta de atención primaria de la mujer víctima de la violencia de pareja 52 5.3.1. Aspectos que deben incluirse en el seguimiento 52CAPÍTULO 6La regulación legal de los malostratos a mujeres 556.1. Los actos violentos y el código penal 556.2. Medidas cautelares y protección de las víctimas 566.3. El procedimiento penal 576.4. El procedimiento civil 59 6.4.1. Las medidas provisionales 59 6.4.2. Medidas en relación con los hijos de parejas no casadas 60 6.4.3. Medidas para la protección de las víctimas menores de edad 606.5. Los profesionales sanitarios y la violencia de género 606.6. Últimas medidas de orden legislativo 61CAPÍTULO 7Actuaciones de prevención de la violenciade pareja y promoción de relacionessaludables 63 Documentos Técnicos de Salud Pública • 5
  6. 6. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública CAPÍTULO 8 Red de recursos de la dirección general de la mujer de la comunidad de Madrid. Atención a las mujeres víctimas de la violencia de pareja y circuitos de acceso y derivación 67 8.1. Centros residenciales 67 8.1.1. Centros de Emergencia 68 8.1.2. Casas Refugio 68 8.1.3. Pisos tutelados 68 8.2. Centros no residenciales 68 8.2.1. Centro de día 69 8.2.2. Unidad psicosocial 69 CAPÍTULO 9 Glosario de términos 71 CAPÍTULO 10 Referencias bibliográficas 73 CAPÍTULO 11 Anexos 79 • ANEXO 1 Preguntas tipo que facilitan al profesional indagar sobre aquellos aspectos o áreas a explorar para la detección de una situación de violencia de pareja contra la mujer • ANEXO 2 Preguntas tipo que facilitan al profesional la valoración de la situación de violencia que sufre la mujer6 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  7. 7. Índice• ANEXO 3 Preguntas tipo sobre cómo evaluar el riesgo y seguridad de la mujer y de sus hijas e hijos• ANEXO 4 Informe médico por malos tratos• ANEXO 5 Ficha de descripción de las lesiones traumáticas• ANEXO 6 Modelo de autorización para tomar fotografías• ANEXO 7 Relación de teléfonos y/o direcciones que pueden resultar de interés a las mujeres víctimas de la violencia de pareja Documentos Técnicos de Salud Pública • 7
  8. 8. Presentación PRESENTACIÓNLa violencia contra las mujeres fue reconocida como problema de Salud Pública por la OrganizaciónMundial de la Salud en 1996, poniendo de manifiesto las graves consecuencias que sobre la salud yel sistema sanitario tiene este enorme problema social. La magnitud que ha alcanzado en los últimosaños, hace que la violencia se encuentre actualmente entre las prioridades en salud. Es preciso portanto, concentrar los esfuerzos de modo que las intervenciones para la prevención, la detección y laadecuada atención a las mujeres víctimas sean cada vez más efectivas.El documento que aquí se presenta, está enmarcado en un conjunto de acciones coordinadas, des-tinadas a sensibilizar a la población, formar a las y los profesionales de la salud para el abordaje delas víctimas y fomentar la investigación. Todas ellas tienen como objetivo final incrementar el conoci-miento del fenómeno de la violencia contra las mujeres.El origen de este documento está en el proyecto “Prácticas médicas frente a los malos tratos de pa-reja” incluido en el programa Daphne del Instituto Humanitario de París. El contenido del mismo hasido elaborado por un grupo multidisciplinar formado por profesionales de la red asistencial pública,de organismos de igualdad y de salud pública, lo que ha permitido integrar el conocimiento actuali-zado del problema desde distintas disciplinas implicadas en el afrontamiento integral de la violenciade pareja contra las mujeres. Sirva esta presentación para agradecerles el interés y el entusiasmo quehan mostrado en la labor que han llevado a cabo.Resulta satisfactorio presentar esta publicación que esperamos sea una herramienta útil para las y losprofesionales entre cuyas actividades cotidianas se encuentra la atención a las mujeres víctimas dela violencia de pareja.D. Enrique Gil López Dña. Asunción Miura Biendicho Dña. Leticia Moral IglesiasDirector General Directora General de la Mujer Directora GeneralInstituto de Salud Pública Consejería de Trabajo Instituto Madrileño de la SaludConsejería de Sanidad Consejería de Sanidad Documentos Técnicos de Salud Pública • 9
  9. 9. Introducción INTRODUCCIÓNDesde que en 1996 la OMS acordó que la violencia contra la mujer es un problema de Salud Públicae instó a los estados miembros a evaluar la dimensión del mismo, no han dejado de realizarse es-fuerzos en todos los países del mundo intentando visibilizarla. Tales esfuerzos se traducen en estu-dios, investigaciones y grupos de trabajo que desde las distintas áreas de conocimiento tienen comoobjetivo contribuir a caracterizar el fenómeno. En este sentido es preciso hacer una referencia espe-cial al relevante papel que ha desempeñado el movimiento organizado de mujeres en este proceso.Sus esfuerzos han contribuido por una parte a sensibilizar a la población y por otra a que lasInstituciones públicas pongan en marcha medidas para el abordaje de la violencia contra las mujeres.Actualmente se sabe que se trata de un fenómeno complejo cuya primera dificultad está en el esta-blecimiento de criterios universales para establecer la propia definición. Si bien la Organización deNaciones Unidas ha elaborado definiciones para los distintos tipos de violencia, éstas concepcionesson muy amplias y se requiere hacerlas más operativas si se quiere investigar con precisión la mag-nitud del problema.Las cifras que se conocen se cree que subestiman la magnitud real de la violencia, ya que la medidade la misma entraña gran dificultad. Además de la dificultad con las definiciones está el hecho de quetodavía actualmente es considerada por un gran sector de población un problema privado y por elloexiste una gran tolerancia social. Las mujeres, en parte porque comparten tal creencia, en parte pormiedo a su maltratador, no denuncian abiertamente su situación, aunque con frecuencia hacen lla-madas de atención.La violencia contra las mujeres tiene gran repercusión en su salud y en el sistema sanitario ya que mu-chas mujeres que resultan heridas en los episodios de violencia recurren a él en busca de cuidadosmédicos para sus lesiones. Generalmente tras largos años de violencia cuando la afectación de la sa-lud mental es manifiesta, las mujeres acaban requiriendo también la atención de los especialistas enesta disciplina. Si embargo, el mayor reto probablemente esté en la demanda repetida de asistenciapor signos y síntomas inespecíficos de carácter físico o psicológico, en cuyo trasfondo subyace laviolencia pero que ni la mujer ni el profesional relacionan con ella. Como consecuencia, se prescribenpruebas diagnósticas y terapéuticas que resultan poco efectivas, incrementando las consultas a di-ferentes especialistas que tampoco resolverán el problema.Adicionalmente, las y los profesionales del Equipo de Atención Primaria desempeñan un papel fun-damental en el proceso de resolución de la violencia, ya que de ellas y ellos depende la elaboraciónde los informes que demuestren el carácter de habitualidad de los episodios violentos que serviránpara la correcta cumplimentacion del parte de lesiones. Todos estos informes son muy importantespara las mujeres puesto que pueden ser la base una sentencia judicial favorable.Sin embargo, el ejercicio de estas tareas asignadas al sistema sanitario y a sus profesionales, por lanecesidad de afrontar la violencia, requieren de la adecuación de los recursos. Adecuación que tieneque ver con la sensibilización, capacitación y formación de los profesionales, con profundización enel conocimiento a través de la utilización de los sistemas de información y vigilancia, así como con el Documentos Técnicos de Salud Pública • 11
  10. 10. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicadiseño y ejecución de nuevas investigaciones. Hechos todos ellos que suponen la puesta en marchade acciones inmediatas que permitan la interrupción rápida y eficaz de los problemas sanitarios de-rivados de la violencia.Así mismo, la cooperación y la coordinación interinstitucionales e intersectoriales son imprescindiblesdada la complejidad del fenómeno que, como se expresa en este documento, no es un problema es-trictamente sanitario, sino un problema social con repercusiones sobre la salud.Con base en lo expresado en los párrafos anteriores, distintas instituciones nacionales e interna-cionales han puesto en marcha acciones dirigidas a controlar el fenómeno de la violencia, entre lasque se encuentra la Iniciativa Europea Daphne de Lucha contra la Violencia que ha servido de puntode partida en la elaboración del presente documento.Este informe se inició en el año 2001 con la creación de un grupo de trabajo compuesto por profe-sionales de diferentes niveles asistenciales y distintos ámbitos de procedencia dentro del sistema sa-nitario. El propósito de este grupo era la definición de un marco técnico que proporcionase pautassobre la actuación sanitaria de las y los profesionales de la salud frente a la Violencia de Pareja. Talmarco debería facilitar la actuación en relación con la identificación y manejo del problema en las dis-tintas actividades que se realizan en el sistema sanitario, sean éstas de carácter preventivo o asis-tencial, y la elaboración de nuevos protocolos en las Áreas Sanitarias donde no los hubiese así co-mo posibilitar la actualización de los ya existentes.Como punto de partida, además de disponer de los Protocolos de Actuación elaborados por las dis-tintas Áreas Sanitarias de la Comunidad de Madrid, se contó con el Protocolo de Prácticas Médicaselaborado por el Instituto Humanitario de París en el marco de la Iniciativa Europea Daphne de Luchacontra la Violencia citada previamente. Dichos protocolos, han sido utilizados como base de este pro-ceso durante el cual se ha ido construyendo y profundizando en el conocimiento de la violencia has-ta llegar al presente informe, que se edita con la voluntad de que sea un documento abierto. Se pre-tende que, a medida que la dinámica de formación y la experiencia de las y los profesionales lo per-mitan, vaya incluyendo elementos que contribuyan a la identificación, desde el punto de vista del sis-tema sanitario asistencial y de salud pública, de aquellas prácticas más efectivas para el afronta-miento de este grave problema de salud pública.El documento está dirigido a las y los profesionales de la salud en los diferentes ámbitos y nivelesasistenciales, incluidos los órganos directivos y de gestión. Pretende ser un instrumento de trabajo yformación útil para quienes en su práctica cotidiana tienen que dar respuesta al problema de la vio-lencia de pareja. Se considera que, más allá de la especificidad que requiere cada disciplina, existeuna orientación común, una actitud y una perspectiva que deben presidir el conjunto de las actua-ciones.12 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  11. 11. Violencia de pareja contra la mujer 1 VIOLENCIA DE PAREJA CONTRA LA MUJER1.1. LA VIOLENCIA CONSIDERADA nes internacionales llegando a ser considerada COMO PROBLEMA DE SALUD como un grave problema de salud pública que PÚBLICA atenta contra la integridad y los derechos hu- manos de las mujeres.La violencia contra las mujeres ha existidosiempre y para muchas de ellas forma parte de Así, la Conferencia Mundial de la Organizaciónsu sistema de vida. Ha sido el modo utilizado de Naciones Unidas (ONU) sobre Derechospor los hombres para someterlas y dominarlas. Humanos, celebrada en Viena 1993, estable-El hecho de que durante mucho tiempo haya ció que “los derechos humanos de la mujer ypermanecido oculta se debe a que con fre- de la niña son parte inalienable, integrante e in -cuencia las mujeres son maltratadas por divisible de los derechos humanos universales.miembros de su propia familia (Hilberman, La plena participación, en condiciones de1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violen- igualdad, de la mujer en la vida política, civil,cia contra las mujeres está relacionada con el económica, social y cultural en los planos na -prestigio social que ha tenido y tiene la institu- cional, regional e internacional y la erradica -ción familiar y la creencia de que los hechos ción de todas las formas de discriminación ba -que ocurren en su seno pertenecen al ámbito sadas en el sexo son los objetivos prioritariosde lo privado. de la comunidad internacional” Igualmente es- tablece que “la violencia y todas sus formas deA pesar de las dificultades que existen para de- acoso y de explotaciones sexuales (......), sontectarla, las investigaciones llevadas a cabo en incompatibles con la dignidad y la valía de lalas últimas décadas han puesto de manifiesto persona humana y deben ser eliminadas”, ins-que la violencia contra las mujeres es un proble- tando a los gobiernos a intensificar sus es-ma generalizado que, lejos de ser controlado, fuerzos a favor de la protección y la promocióncontinúa creciendo (Watts&Zimerman, 2002). de los derechos humanos de la mujer y de la niña (Naciones Unidas, 1993a).La magnitud de la violencia contra las mujeresha alcanzado tal dimensión y gravedad que ha La Declaración, adoptada por la Asambleallamado la atención de distintas organizacio- General de esta organización, sobre la Documentos Técnicos de Salud Pública • 13
  12. 12. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEliminación de la Violencia contra la Mujer en Así mismo, durante la 49ª Asamblea Mundialdiciembre del mismo año (Naciones Unidas, de la Salud celebrada en 1996, la Organización1993b) en su artículo primero especifica que Mundial de la Salud (OMS), acordó que la vio-violencia contra la mujer es “todo acto de vio - lencia es una prioridad en salud pública en to-lencia basado en la pertenencia al sexo feme - do el mundo e instó a los Estados miembros anino que tenga o pueda tener como resultado evaluar la dimensión del problema en su terri-un daño o sufrimiento físico, sexual o psicoló - torio (OMS, 1996).gico para la mujer, incluidas las amenazas detales actos, la coacción o la privación arbitraria El informe sobre violencia contra las mujeresde libertad, ya sea que ocurra en la vida públi - publicado por dicha Organización muestra queca o en la privada”. ésta se produce en todos los países del mun- do, bien sean desarrollados, en desarrollo oComo señala el artículo segundo de esta mis- subdesarrollados, y afecta a las mujeres en to-ma declaración, la violencia contra las mujeres das las etapas de su vida. Debido a ello, en elincluye los siguientes actos, aunque no se li- marco de los programas de Promoción demita a ellos: Salud de las mujeres aborda de forma especí- fica la violencia y expresa la necesidad de ex-A) “La violencia física, sexual o psicológica en la plorar las consecuencias derivadas de la mis-familia, incluyendo los malos tratos, el abuso se - ma en relación con la salud, haciendo algunasxual de niñas en el hogar, la violencia relaciona - recomendaciones sobre las posibles interven-da con la dote, la violación por el marido, la mu - ciones tanto gubernamentales como no gu-tilación genital femenina y otras prácticas tradi - bernamentales para prevenir y mitigar suscionales que atentan contra la mujer, los actos efectos (OMS, 1998)de violencia perpetrados por otros miembros dela familia y la violencia referida a la explotación”. En ese mismo documento se muestran resul- tados de diversas investigaciones llevadas aB) “La violencia física, sexual o psicológica que cabo en diferentes países del mundo. Se pue-sucede dentro de la comunidad, que incluye la de observar que la violencia contra las mujeresviolación, el abuso sexual, el acoso y la intimi - tiene múltiples y variadas manifestaciones quedación sexuales en el trabajo, en instituciones van desde los abortos selectivos en funcióndedicadas a la educación o en otros escena - del sexo hasta el homicidio, pasando por el in-rios, el tráfico de las mujeres y la prostitución fanticidio, el menor acceso a la educación oforzada”. los alimentos, la mutilación genital, la viola- ción, el tráfico de mujeres, el abuso físico, se-C) “La violencia física, sexual o psicológica xual y psicológico, el embarazo forzado, elperpetrada o tolerada por el Estado donde asesinato o la inducción al suicidio.quiera que esta ocurra”. Como se ha señalado, el contexto en el que seEsta amplia concepción de la violencia plantea sitúa con mayor frecuencia la violencia contraproblemas operativos a la hora de investigar la las mujeres es la familia, siendo la que provie-magnitud del problema, pero representa un ne de la pareja actual o anterior la forma másmarco teórico que ha resultado de gran utilidad común (OMS, 1998; Sharps et al, 2001;para establecer definiciones más específicas. Weinbaun et al, 2001; Kyriacou et al, 1999; Wilbur et al, 2001; Watts&Zimerman, 2002).La IV Conferencia Mundial de Naciones Unidas Este tipo de violencia es conocido con otrosdedicada a las Mujeres, celebrada en Beijing nombres, ya que en ocasiones se le denomina:dos años más tarde, aborda también el pro- doméstica o familiar. Consideramos que estosblema y establece algunas medidas concretas nombres sirven también para designar la vio-que han de adoptarse para prevenir y eliminar lencia ejercida contra otros miembros de la fa-la violencia contra las mujeres (Naciones milia, motivo por el que en este documento he-Unidas, 1995) mos preferido utilizar el término de violencia14 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  13. 13. Violencia de pareja contra la mujerde pareja contra las mujeres. Así mismo, esta nición de Naciones Unidas transcrita previa-especificidad en el nombre nos permite distin- mente, se pueden distinguir las siguientes:guirla de los conflictos conyugales en los quela violencia se produce entre dos personas ­ Maltrato psicológico: produce en las vícti-que están en un mismo plano de igualdad. mas un efecto devastador, ya que da lugar a un intenso sufrimiento que conduce a la mujer a la pérdida de la autoestima y de la1.1.1. Violencia de pareja contra la mujer capacidad para tomar decisiones. Puede manifestarse en forma de insultos, humilla-Podemos definir este tipo de violencia como la ciones, desprecios, descalificaciones,expresión de conductas agresivas que desarro- abandono, incomunicación, silencios,lla el hombre frente a la mujer en el contexto de chantajes, amenazas o aislamiento social.las relaciones de pareja. Son comportamientos Puede ejercerse en público o en privado yrecurrentes, basados en una relación de poder es extremadamente difícil de detectardesigual (Ferreira, 1992; Varela, 2002). cuando el maltratador sólo expresa estos comportamientos en privado.La violencia que los hombres ejercen sobre supareja puede adoptar muy diversas formas y ­ Maltrato sexual: este tipo de maltrato pue-generalmente comienza de modo insidioso por de ser considerado como una modalidadlo que con frecuencia es difícil de reconocer del maltrato físico y comprende cualquierincluso por la propia mujer (Larrión & actividad sexual no deseada impuesta a laOchotorena, 2000). En el inicio, los malos tra- mujer por su pareja a través de intimidacióntos suelen manifestarse por actitudes de do- o coacción o bien cuando se produce enminio impuestas por la masculinidad e ideali- otras situaciones de indefensión. Como sezadas por la fantasía femenina como expre- desprende de esta definición, el maltratosión del sentimiento amoroso y que se identifi- sexual se produce aunque no haya viola-can culturalmente como pruebas o actos de ción, entendiéndose como tal la penetra-amor; entre otras cabría señalar la expresión ción vaginal, anal u oral del pene o de cual-de los celos o las actitudes “protectoras” que quier otro objeto. Muchas mujeres se venimpiden la autonomía e independencia de las forzadas a mantener una relación sexual nomujeres (Ferreira, 1992; Varela, 2002). deseada por miedo a ser agredidas física oPaulatinamente los actos violentos se van in- emocionalmente. La prevalencia de mujerescrementando en intensidad y frecuencia, que declaran haber sido violadas por su pa-observándose mayor riesgo de morbilidad y reja íntima es alta y alcanza cifras muy ele-mortalidad para las mujeres cuando la relación vadas cuando se refiere a mujeres víctimasviolenta tiene varios años de evolución. Este de otras formas de violencia, indicando queproceso de instauración gradual que supone la violación es una manifestación más de losun atentado contra la integridad de las muje- malos tratos (Ferreira, 1992; Varela, 2002).res, actúa sobre sus sentimientos, sus emo-ciones, sus relaciones afectivas, familiares y ­ Maltrato físico: comprende las conductassociales, sobre su sexualidad y sobre su cuer- en las que se usa la fuerza para producirpo dejando una profunda huella (Bergman et heridas o lesiones corporales en las vícti-al, 1991; Ferreira, 1992; McCauly et al, 1995; mas, independientemente de que se consi-Coker et al, 2000 a; Wilbur et al, 2001; ga o no este objetivo. Incluye empujones,Villavicencio&Sebastián, 2001; Varela, 2002). golpes, bofetadas, quemaduras, puñeta- zos, patadas, palizas, utilización de armasAunque se presentan por separado, las dife- u objetos con la intención de hacer daño,rentes formas que puede adoptar la violencia intentos de homicidio o asesinato. Este tipode pareja contra las mujeres están estrecha- de maltrato incluye también la omisión demente relacionadas y con frecuencia se ejer- ayuda ante enfermedades o lesiones deri-cen de forma simultánea. Con base en la defi- vadas de las agresiones. Documentos Técnicos de Salud Pública • 15
  14. 14. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEn general, estas formas de maltrato van jer es preciso, en primer lugar, tratar de enten-acompañadas de: der cómo una mujer puede tolerar por muchos años una situación de violencia. Entre las teo-­ Maltrato económico: dirigido a controlar rías con mayor protagonismo a la hora de ex- de forma estricta el manejo de dinero por plicar por qué estas situaciones llegan a croni- parte de la mujer que debe rendir cuentas ficarse, está la formulada por la investigadora al maltratador de todos los gastos que rea- Leonore Walker (1979)1 que se conoce como liza. Este control se produce indepen- “ciclo de la violencia”. Este ciclo está com- dientemente de que la mujer tenga o no tra- puesto por tres fases que se exponen a conti- bajo remunerado, siendo, en ocasiones el nuación: tensión, explosión o agresión, y re - propio maltratador quien le impide realizar conciliación o luna de miel. un trabajo asalariado. ­ En la primera fase de formación de la ten-­ Maltrato ambiental: estrechamente unido sión existe un aumento progresivo de és- al psicológico, en ocasiones se asocia tam- ta, acompañada de un incremento paralelo bién a la violencia física. Pretende intimidar de la ansiedad y de la animadversión entre a la mujer dañando el medio que la rodea. los miembros de la pareja. Esta fase suele Para conseguirlo, rompe objetos de uso comenzar con agresiones de tipo psicológi- personal o a los que ella tiene especial ca- co tendentes a minar la autoestima y conti- riño, desparrama la basura, invade la cama núa con otros episodios de maltrato cuya con elementos que a ella la atemorizan intensidad va creciendo hasta materializar- (pornografía, armas...) o ataca a los anima- se en franca violencia en la fase siguiente. les domésticos. Durante el periodo de tensión la mujer in- tenta calmar a su pareja complaciéndola;Se sabe que no todas las mujeres que viven en para ello hace cuanto él le pide (quedarsesituaciones de maltrato sufren violencia física, en casa, vestir como él quiere...) actuandopero todas las que presentan lesiones físicas de acuerdo a sus gustos, en la creencia depor malos tratos llevan mucho tiempo pade- que puede evitar la agresión. Las investiga-ciendo agresiones psicológicas y sexuales. Así ciones demuestran que las agresiones sonmismo, se sabe que la violencia psicológica independientes de lo que la víctima puedaproveniente de la pareja tiene consecuencias hacer o decir; incluso en ocasiones pareceadversas para la salud física de las mujeres, que es precisamente este comportamientoaunque no se acompañe de maltrato físico. sumiso lo que refuerza al maltratador paraDolores crónicos, migraña, artritis, dolores de ejercer la violencia (Ferreira, 1992; Varelacabeza o colon espástico, son algunas de las 2002). Estos episodios, aislados al princi-afecciones físicas fuertemente asociadas con pio, se suceden cada vez con mayor fre-el maltrato psicológico (McCauley et al, 1995; cuencia generando una enorme tensión. Si,Coker et al, 2000 a). Sin embargo, como se ex- afectada por el grado de ansiedad que lepondrá más adelante, los efectos más nocivos genera este proceso, intenta alejarse de sude los malos tratos continuados se producen opresor, él retomará el control incrementan-sobre la salud mental de las mujeres (Bergman do la tensión hasta que se hace insoporta-et al, 1991; Ferreira, 1992; McCauley et al, ble. Los sentimientos de las mujeres son1995; Varela, 2002;), ya que dan lugar a un una mezcla de angustia, ansiedad, miedo,traumatismo emocional del que tardan mucho confusión y desilusión. Suelen acudir altiempo en recuperarse y del que algunas no se centro de salud por diversos malestaresrecuperan nunca. que no son lesiones directas derivadas de las agresiones físicas y que, en general,Al analizar la violencia de pareja contra la mu- ellas no asocian conscientemente con la1 Walker L.E.A. Batered Women. New York: Harper y Row Publishers, 1979. Obra citada en: Villavicencio Carrillo P., SebastiánHerranz J. Violencia Doméstica: su impacto en la Salud Física y Mental de las Mujeres. Ed. Instituto de la Mujer. Madrid 2001.16 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  15. 15. Violencia de pareja contra la mujer relación violenta, pero que tienen su origen esto le ocurre, no comprende lo que es vivir en ella (Ferreira, 1992; McCauley et al 1995; en una relación de maltrato, no se siente Coker et al, 2000 a; Varela 2002). una mujer “maltratada”. Esta fase al princi- pio de la relación puede ser duradera, pero­ La fase de explosión o agresión es la más a medida que se intensifica la violencia, se brutal de todas las fases ya que en ella reduce en frecuencia y duración hasta llegar pueden convivir todos los tipos de agresio- a desaparecer. Es en ese periodo cuando nes previamente descritos. La mujer es las mujeres inician sus procesos de separa- consciente de que, llegado este punto no ción y/ o buscan ayuda para salir de la si- es posible ningún razonamiento con el tuación de maltrato crónico, y es también agresor, no posee pues, ningún control so- cuando el riesgo de muerte a manos de su bre la situación y en ocasiones no opone compañero se incrementa desmesurada- resistencia porque considera que sólo ser- mente (Kyriacou et al, 1999; Wilbur et al, viría para incrementar su cólera. La dura- 2001; Varela 2002). ción de esta fase suele ser corta aunque al- gunas mujeres han sufrido sus efectos du- rante días enteros (Ferreira, 1992; Varela 1.1.2. El proceso de abandono de una 2002; Villavicencio&Sebastián, 2001). Es la relación de maltrato fase en la cual las mujeres deciden llevar a cabo la denuncia, aunque normalmente no Salir de una relación de malos tratos y recupe- acuden al centro sanitario hasta pasados rarse de sus efectos es un proceso largo y di- unos días, curándose ellas mismas las le- fícil. Algunas mujeres lo consiguen mientras siones. Cuando se perciben claramente que otras no logran recuperar el control sobre signos de violencia en las consultas exter- sus propias vidas y tener una existencia plena- nas o en los servicios de urgencias es mente satisfactoria. cuando la relación atraviesa por esta fase de explosión. Habitualmente este proceso comprende inten- tos repetidos de abandonar la relación que­ En la fase de reconciliación, también cono- pueden hacerse efectivos o no, ya que hasta cida como de “luna de miel”, la situación un tercio permanecen en la relación indefinida- parece volver a la “normalidad”. El maltrata- mente (Claramunt, 1999). En los primeros in- dor cambia de conducta manifestando una tentos las mujeres se plantean acabar con la actitud protectora y conciliadora, inducien- violencia pero no con la relación. Marcharse do en la mujer la esperanza de que el cam- puede ser una forma de presionar a la pareja bio es posible. Se arrepiente, pide perdón, para que cese sus agresiones. Sin embargo, promete que nunca más sucederá, que es a con esta decisión se incrementa el riesgo de ella a quien ama y a quien necesita y que no que los maltratadores desarrollen nuevas ac- puede vivir sin ella. Le hace regalos, se ciones intimidatorias destinadas a persuadir- muestra amable, cariñoso y atento. Expresa les. En muchos casos esta coacción resulta su voluntad de no volver a agredir a la pare- efectiva y las mujeres desisten. Hecho que, ja y espera que ella no vuelva a “provocar- casi siempre es mal comprendido por parte de lo” después del castigo que ha recibido. La las y los profesionales que las atienden. mujer, por su parte, retira la denuncia cuan- do la puso, incluso rechaza las ayudas ofre- Las y los profesionales que atienden a las mu- cidas por la familia, servicios sociales y sa- jeres víctimas de violencia deben conocer las nitarios. Esta actitud es alimentada por la dificultades a las que éstas pacientes han de creencia de que es su responsabilidad man- hacer frente cuando deciden terminar con una tener la situación de armonía a la que han relación de malos tratos. Sólo así podrán esta- llegado. Busca justificaciones como que su blecer el entorno adecuado y el clima de con- pareja tiene problemas y que ella debe ayu- fianza suficiente que permita a las mujeres ga- darle a resolverlos. Las primeras veces que nar seguridad y avanzar en el proceso. Documentos Técnicos de Salud Pública • 17
  16. 16. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEntre las dificultades que las mujeres han de rol femenino asignado socialmente y se sientenafrontar para salir de una relación de malos tra- responsables del cuidado de su pareja y de sutos figuran los miedos y las pérdidas. En rela- familia antes que del suyo propio, han de vencerción con estas últimas, se puede decir que son sus contradicciones internas para poder con-numerosas en el proceso de separación, por lo centrar sus esfuerzos en conseguir su bienestar.que las mujeres deben aprender a elaborar susduelos para superarlas. La primera de ellas es la Ante la cantidad de obstáculos que las muje-pérdida de una pareja a la que un día quisieron. res han de vencer para finalizar la relación conPierden también la familia que crearon conjun- su pareja, es frecuente que presenten sínto-tamente y las amigas y amigos comunes, cuan- mas de ansiedad y depresión que pueden lle-do los hay. En muchos momentos pueden gar a ser severos. Las mujeres intentarán en-echar de menos los aspectos positivos de su tender el motivo de su “fracaso”. Es precisorelación y sentir frustración, soledad o tristeza. que comprendan que ellas no son culpables,En las relaciones de violencia crónica se ha que sus reacciones son las normales en la si-descrito un fenómeno semejante al Síndrome tuación que están viviendo. Necesitan tiempode Estocolmo, en el que las víctimas muestran para reflexionar y llegar a comprender lo quesentimientos positivos hacia su verdugo. ha sucedido como medio de superar el senti- miento de culpa. Las mujeres han de adquirirEn cuanto a los miedos, está el riesgo de que la capacidad de ver a sus compañeros comola violencia se incremente; las mujeres lo sa- parte del pasado e ir paulatinamente adqui-ben y temen por su vida. Las mujeres maltra- riendo autonomía. Han de aprender a asimilartadas han de enfrentarse a una dura realidad, que pueden no ser comprendidas por su pro-ya que saben que si permanecen al lado de su pia familia y afrontar esta situación mantenien-pareja la violencia continuará, pero si deciden do con firmeza sus propias decisiones.alejarse de ella el riesgo, lejos de desaparecer,puede incrementarse. Por otra parte, es preciso que hagan una evalua- ción del riesgo a que están sometidas y adoptenAunque no siempre, muchas mujeres temen medidas de seguridad para su protección.romper la relación debido a la dependenciaeconómica de su pareja, aspecto relacionado Como se verá en el capítulo dedicado a las ac-con el lugar desigual que ocupan hombres y tuaciones sanitarias, las y los profesionales demujeres en la sociedad. Con más frecuencia que la salud pueden acompañar a las mujeres enlos hombres, las mujeres no trabajan, tienen este proceso, ayudarlas a reflexionar, reforzarsueldos menores, pocas oportunidades de en- sus capacidades y sus logros relacionadoscontrar empleo, y parten de una economía fami- con una mayor autonomía, apoyar la prepara-liar débil que resultará insuficiente para pagar ción de un plan de seguridad, pero lo más im-una pensión para mantener a las hijas e hijos. portante que todo sanitario ha de tener pre- sente es que nunca debe juzgar ni expresar re-Después de un tiempo de malos tratos, la au- chazo a las mujeres maltratadas.toestima de las mujeres está muy lesionada.Además de los sentimientos de culpa y ver- En ocasiones este proceso de identificación ygüenza por la situación en la que se encuen- comprensión de lo que sucede y lo que paratran, se sienten incapaces de tomar decisio- ellas significa precisa de un marco psicotera-nes, de ser autónomas. Es preciso que poco a péutico. Cuando así lo consideren las y lospoco ganen confianza en sí mismas y apren- profesionales de Atención Primaria derivarán adan a confiar en otras personas, hechos am- las mujeres al Servicio especializado corres-bos que les darán seguridad. pondiente, manteniendo el contacto para rea- lizar un seguimiento como si de otro procesoCuando las mujeres tienen muy interiorizado el patológico se tratara.18 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  17. 17. Análisis de la situación y magnitud del problema 2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Y MAGNITUD DEL PROBLEMALa violencia en el hogar o en la familia es la ficultando todavía más el estudio de su magni-forma más común de la violencia contra la mu- tud. A pesar de ello, la información con la quejer. Las mujeres tienen 6 veces más probabili- se cuenta permite afirmar que la violencia dedades de ser agredidas por un familiar que por pareja contra las mujeres es un importanteun desconocido (Larrión, 2000). problema de salud pública tanto por su fre- cuencia como por sus consecuencias paraEl concepto de violencia de pareja incluye una la salud de las mujeres.variedad de agresiones que van desde las decarácter psicológico y sexual, más difíciles de Las estadísticas disponibles obtenidas de losidentificar, a los casos de agresiones físicas registros policiales, los centros de mujeres ycon consecuencias fatales para la víctima. otras instituciones a menudo subestiman losCon frecuencia son estas últimas las únicas niveles de violencia y, lo que es más importan-que salen a la luz, motivo que contribuye a que te, sólo observan una parte del problema yla violencia de pareja contra las mujeres sea ofrecen una visión parcial de la realidad. Enuniversalmente subestimada. La mayor parte general, se refieren a la violencia física, no es-de las victimas no denuncian el maltrato ya tando incluidos la violencia psicológica, lasea por miedo al agresor, ya sea por senti- agresión verbal o el abuso sexual.mientos de culpa o vergüenza derivados de lacreencia generalizada de que la mujer ha pro- Las encuestas con entrevistas personales envocado la violencia por su desobediencia, su población general son las herramientas másfracaso como esposa o su infidelidad apropiadas para medir la extensión de la vio-(Watts&Zimmerman, 2002). Adicionalmente, la lencia, ya que aportan los datos más exactosviolencia de pareja contra la mujer ha sido (Saltzman&Fingerhut, 2000; Watts&Zimmer-considerada como un problema que atañe úni- man, 2002). Las cifras de prevalencia obteni-camente a la familia y que no debe ser desve- das en las investigaciones que utilizan estoslada sino que ha de resolverse en el seno de la instrumentos en población general muestranmisma. Todos estos obstáculos sociales han un amplio rango. Esta inconsistencia en los re-contribuido a mantener en secreto el problema sultados no debe atribuirse únicamente a lasde la violencia de pareja contra las mujeres di- diferencias de frecuencia en los distintos ám- Documentos Técnicos de Salud Pública • 19
  18. 18. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicabitos de investigación, sino también a las dife- frió algún tipo de lesión y entre el 20% y elrencias en la metodología utilizada (definición 34% de las que sufrieron alguna lesión solici-de violencia, población diana, técnicas de taron asistencia sanitaria. (Bensley et al, 2000;muestreo, entrenamiento de los entrevistado- Hale-Carlson, 1996).res etc.,). En relación con la definición, se hanrealizado esfuerzos para establecer criterios Entre las mujeres que acuden a los Serviciosque permitan medir de forma más exacta cada de Atención Primaria de Salud por cualquieruno de los actos que conforman la violencia motivo, el 20 % declara estar sufriendo maloscontra las mujeres y hacer más fiables las es- tratos en la actualidad. De ellas, el 77% sufretimaciones obtenidas en las distintas investi- malos tratos físicos y el 23% psicológicosgaciones (Saltzman&Fingerhut, 2000). Por otra (Coker et al, 2000 b).parte, como ocurre en cualquier investigación,la unificación de criterios en la metodología En España, según un estudio desarrollado enpermite la comparación. De este modo, se ob- población general por el Instituto de la Mujerserva que la utilización del mismo cuestiona- en el año 1999 (Instituto de la Mujer, 2000), elrio para detectar la violencia incrementa la 10,1% de las mujeres mayores de 18 años seconsistencia de los resultados (Hale-Carlson ha sentido maltratada por alguien de su fami-1996; CDC, 1998). lia alguna vez en la vida. En este mismo estu- dio la proporción de mujeres que declara ha-En base a lo expresado sobre la dificultad pa- berse sentido maltratada en los últimos 12ra obtener información acerca del fenómeno meses por algún miembro de su familia se ele-de la violencia debido a la complejidad del va al 4,2%. Más de la mitad de ellas se refierenmismo, para mejorar su conocimiento es pre- a su pareja al señalar al maltratador (el 52%).ciso analizar las distintas dimensiones del pro-blema por lo que deben obtenerse datos de En esta encuesta, la estimación para latodas las fuentes disponibles Comunidad de Madrid de mujeres que sufren(Saltzman&Fingerhut, 2000). malos tratos de su pareja es del 9,2%, es de- cir, 215.593 mujeres mayores de 18 años. El porcentaje de mujeres que se sienten maltrata-2.1. PREVALENCIA das en el último año por su pareja en esta re- gión, sería del 2,54%, es decir, 59.522 mujeresEn los estudios poblacionales llevados a cabo mayores de 18 años.en países industrializados la prevalencia acu-mulada, es decir, las mujeres que notifican ha-ber sido agredidas físicamente por un compa- 2.2. DENUNCIAS POR MALOS TRATOSñero a lo largo de su vida, se estima entre el Y FALLECIMIENTOS20-29% (casadas alguna vez o en unión con-sensual o población general de mujeres mayo- Según fuentes del Instituto de la Mujer, en elres de 18 años). (OMS, 1998; Bensley et al, año 2001 se llevaron a cabo en España 24.1582000; Hathaway et al 2000; Coker et al, 2000 denuncias por “malos tratos contra las muje-b; Plichta 2001). res producidos por el cónyuge o análogo”, de las que 5.983 se tipificaron como delito y elSegún las estimaciones de varios estudios lle- resto como faltas. Los datos disponibles paravados a cabo en USA con cuestionarios es- el año 2002, muestran que las denuncias efec-tandarizados, entre el 2 y el 6% de las mujeres tuadas ascendieron a 30.199 de las que se ca-ha sufrido algún tipo de maltrato físico de su lificaron como delito 7.295. Con base en estapareja en el ultimo año (Hale-Carlson 1996; información se puede afirmar que el númeroCDC, 1998; Weinbaun et al, 2001). En otros de denuncias se ha incrementado en más depaíses desarrollados las estimaciones varían 6.000, lo que representa un 25% con respectoentre 6-12% (OMS, 1998). De las mujeres que al año anterior. Es preciso señalar que este in -han sufrido maltrato, entre el 50 y el 60% su- cremento puede ser en parte explicado por el20 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  19. 19. Análisis de la situación y magnitud del problemacambio en el concepto de “análogo” que a mujeres mayores de 18 años. Al interpretarpartir de enero del año 2002 incluyó no solo estos datos es preciso considerar que unalas parejas de hecho como en años anteriores, persona puede hacer varias denuncias en unsino también ex parejas sentimentales (ex cón- mismo año. En relación con los fallecimientos,yuge, ex compañero y ex novio). Al analizar la 7 mujeres murieron en el año 2001 a manos dedistribución de las denuncias en función de la su pareja (Dirección General de la Mujer, 2002)edad se observa que el 55% de las mujeres y 4 en el 2002 (Instituto de la Mujer, 2002).que denunciaron tenía entre 31 y 50 años, el35,2 entre 18 y 30, el 8,7% eran mayores de 50 Los datos procedentes de la Federación dey un 1,1% menores de 18. El número de muje- Mujeres Separadas y Divorciadas, sobre lasres fallecidas en el año 2001 fue de 42 y se ele- mujeres que solicitaron ayuda en el año 2000,vó a 49 en el 2002. indican que únicamente el 30,7% interpuso posteriormente una denuncia; la Comisión pa-En la Comunidad de Madrid, en el año 2001 se ra la Investigación de Malos Tratos a Mujeresrealizaron 4.506 denuncias y en el 2002 se re- estimó que las denuncias se producían en elgistraron 5136, de las que sólo 999 fueron ca- 40% de los casos; entre las mujeres atendidaslificadas como delito. En términos relativos, en los servicios de atención a las víctimas delestos datos indican que se produjeron 1,8 y maltrato en el País Vasco el 35,8% ha presen-1,9 denuncias respectivamente por cada 1.000 tado denuncia. Gráfico 1. Denuncias de mujeres víctimas de malos tratos en la C. de Madrid, 1990-2002**Fuente: Instituto de la Mujer. Ministerio de trabajo y asuntos sociales2.3. CARACTERÍSTICAS nales son sólo un eslabón de la cadena que in- SOCIODEMOGRÁFICAS Y cluye además otro tipo de factores sociales y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS culturales. A LOS MALOS TRATOS Muchas investigaciones han sido realizadasEl interés por conocer las causas de la violen- con poblaciones seleccionadas, de formacia ha llevado a muchos investigadores a pro- que la información disponible proviene de es-fundizar en el estudio de las características de tudios de personas que llegan a los Servicioslas personas que la sufren o la ejercen. Pero Sociales. Muchas víctimas y perpetradores delas dificultades del estudio de la causalidad Violencia en el hogar nunca van a acudir a unson importantes dado que los factores perso- servicio de apoyo, por ello, las personas que Documentos Técnicos de Salud Pública • 21
  20. 20. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaacuden a los centros de ayuda no son repre- que el autor del maltrato con más frecuenciasentativas de las victimas-perpetradores ni si- está en paro y abusa de alcohol y drogasquiera de los casos mas graves. En nuestro (McCauley et al, 1995; Hale-Carlson 1996;país, existen varios estudios que cumplen es- Hathaway et al, 2000; Coker et al, 2000 c). Detas características (Emakunde, 2002; los resultados de la encuesta realizada por elSotomayor, 2000; Informe del defensor del Instituto de la Mujer en España (2000) se des-pueblo, 1998). Presentamos aquí los datos de prende que las mujeres que declaraban mal-las características sociodemográficas corres- trato tenían menores ingresos, parecido nivelpondientes al estudio de una muestra de 667 educativo y estaban en paro con más frecuen-mujeres atendidas en las casas de acogida de cia que el conjunto de mujeres encuestadas.la Comunidad de Madrid entre los años 1985 y En cuanto a sus parejas tenían menor nivel de1997 (Informe del Defensor del Pueblo, 1998): estudios, con mayor frecuencia estaban en pa-el 70,6% están casadas y el 28,4 en unión ro y el 44% de los casos tenían o habían teni-consensual. La edad media es de alrededor de do problemas con el consumo de alcohol u33 años. El 62% tiene estudios primarios o otras drogas.menos y sólo el 1,34 Universitarios. La mediade años de convivencia es de 10 y la media de Según refleja un reciente articulo de Jewkesaños de maltrato de 7,5. El 48% de las muje- (2002) publicado en la revista Lancet, existenres atribuye el maltrato al alcohol y el 23,6% dos causas necesarias en el sentido epidemio-al consumo de drogas y/o alcohol. lógico de la palabra para que se produzca la VPM: Una posición desigual de la mujer en laPor otro lado, disponemos de los estudios lle- sociedad y la utilización normalizada de la vio-vados a cabo en población general en los lencia en la resolución de conflictos. Sin cual-que se observa que la violencia parece ser quiera de estos dos factores la VPM no ocurri-mas frecuente en parejas con menor nivel edu- ría. Estos factores interactúan con el resto decativo, menor nivel de ingresos y antecedentes factores complementarios para producir lade maltrato en la infancia (ya sea como testigo VPM (gráfico 2).o como víctima). También se ha observado Gráfico 2. Causas de la violencia de pareja22 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  21. 21. Análisis de la situación y magnitud del problemaLos factores complementarios y el mecanismo den ser físicos y/o psicológicos y a corto, me-de actuación, según el mismo autor, serian los dio o largo plazo. Los efectos físicos a cortosiguientes: plazo van desde las erosiones, contusiones o heridas superficiales en diversas localizacio-La pobreza es la única característica sociode- nes, las roturas de tímpano, fracturas, trauma-mográfica consistentemente asociada con el tismos craneales, hasta lesiones que generanriesgo incrementado de violencia de pareja ín- discapacidad crónica o la muerte.tima. Otros factores como la edad o el estadocivil de las mujeres parecen más relacionados En EEUU hasta el 20% de las consultas a loscon los marcos culturales en los que se realiza servicios de urgencias de traumatología sonel estudio que con la propia violencia. consecuencia de los malos tratos (Bensley et al, 2000) y la frecuencia de hospitalización esLa asociación entre pobreza y violencia de pa- el doble que para las mujeres que no han su-reja estaría mediada a través de la identidad frido malos tratos (Schafer et al, 1998). La ma-masculina. Los hombres que viven en situacio- yoría de las mujeres que mueren por homicidiones de pobreza no consiguen cumplir el rol so- son asesinadas por su pareja actual o una pa-cial establecido de “hombre de éxito” y en el reja anterior (Kyriacou et al, 1999).clima de estrés resultante desarrollan compor-tamientos de malos tratos contra la mujer. La El embarazo se considera como un factor de-violencia contra la mujer es un medio de resol- sencadenante de la violencia y un factor agra-ver la crisis de identidad porque permite la ex- vante de la violencia preexistente (Richardsonpresión de poder que no consigue en otros et al 2002)ámbitos. Los efectos sobre la salud física a medio y lar-En relación con la asociación del consumo de go plazo están asociados a los daños psicoló-alcohol y ejercer la violencia, explica que las gicos causados por la violencia de cualquier ti-investigaciones sociológicas sugieren que el po (física o psíquica). En primer lugar refierenalcohol, más que estar asociado biológica- peor percepción de la salud tanto física comomente a la violencia, actuaría culturalmente psíquica (Instituto de la mujer, 2000; Coker etcomo una señal de “permiso” para desarrollar al, 2000). Se ha descrito una mayor vulnerabi-comportamientos antisociales. De esta forma lidad a las enfermedades. Se ha sugerido quepermitiría al maltratador realizar su acción vio- esta mayor vulnerabilidad se puede deber enlenta sin que se le responsabilice de la misma. parte a alteraciones de la inmunidad como consecuencia del stress que provoca el mal-En referencia a la experiencia de maltrato en trato (OMS, 1998; Blanco, 2000). Si se compa-la infancia, discute la posibilidad de que la ran con las mujeres no maltratadas las mujeresviolencia de pareja sea un comportamiento que han sufrido cualquier tipo de violencia tie-aprendido. La experiencia de violencia en el nen mayor probabilidad de experimentar unahogar en los niños les enseña a considerar serie de problemas de salud graves. Los cua-normal el uso de la violencia. Los estudios dros de dolor crónico (cefaleas, dolor pélvico,multiculturales sugieren que es mas frecuente dorso lumbalgias) se asocian a la violencia dela VPM en sociedades en las que se utiliza pareja, y la probabilidad de padecer proble-“normalmente” la violencia en situaciones de mas menstruales, enfermedades de transmi-conflicto. sión sexual o infección de vías urinarias se tri- plica (Larrión&Ochotorena, 2000; OMS, 1998; Instituto de la Mujer, 2000; Blanco, 2000) (ta-2. 4. CONSECUENCIAS PARA LA bla1). Es importante tenerlo en cuenta porque SALUD pueden ser los únicos indicios de malos tratos.La violencia contra la mujer aumenta su riesgo Las Consecuencias para la salud mental de lade mala salud. Los efectos de la violencia pue- violencia abarcan también un rango amplio de Documentos Técnicos de Salud Pública • 23
  22. 22. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicagravedad y experimentan un enorme sufri- tensidad de la violencia, mayor gravedad demiento psicológico. Tienen entre 3 y 4 veces los síntomas (Kernic et al, 2000). En la tabla 1,más probabilidad de necesitar tratamiento psi- los datos de la macroencuesta del Instituto dequiátrico (Schafer et al,1998). Más de las tres la Mujer reflejan la presencia de síntomas encuartas partes sufren al menos depresión leve las mujeres que se sienten maltratadas eno trastornos de ansiedad y hasta 1 de cada 3 España. En el caso de los síntomas asociadosestán gravemente deprimidas. En alguno de a la afectación psíquica llegan a ser hasta 2,5estos trastornos se ha comprobado una rela- veces mas frecuentes que en las mujeres de lación dosis-respuesta: a mayor duración e in- población general. Tabla 1. Frecuencia de síntomas en mujeres que se sienten maltratadas y mujeres de población general. España, 1999. ¿Cuál de los siguientes síntomas ha tenido usted durante el último año con cierta frecuencia?Síntomas Mujeres que declaran Total mujeres maltrato* (n = 863) (n = 20.552) Dolores de cabeza 53,2% 43,3% Gripe 27,0% 21,8% Dolor de espalda o articulaciones 76,4% 64,2% Ganas de llorar sin motivos 55,7% 31,7% Cambios de animo 78,7% 53,1% Ansiedad o angustia 63,1% 32,0% Inapetencia sexual 45,7% 23,6% Irritabilidad 59,0% 35,1% Insomnio falta de sueño 55,4% 34,9% Fatiga permanente 34,9% 16,8% Tristeza porque pensaba que no vale nada 50,2% 21,3%*mujeres que declaran haber sufrido alguna situación en el último año en la que se han sentido maltratadas poralguno de su familia.Fuente: La violencia contra las mujeres. Resultados de la macroencuesta. Instituto de la Mujer.1999.El riesgo de suicidio es hasta 4 veces mayor integridad física (Astin et al, 1995; Villavicen-en las mujeres maltratadas (Schafer et al, cio&Sebastián, 2001).1998; Kernic et al, 2000; Villavicencio&Sebas-tián, 2001), y en muchos casos puede estarcondicionado por el agotamiento emocional y CONCLUSIONESpsíquico. El síndrome de stress postraumáticolo llegan a sufrir hasta el 50% de las mujeres La definición precisa del concepto de violen-que han sufrido maltrato físico (Astin et al, cia de pareja es muy compleja y tiene como1995). Este trastorno engloba un conjunto de consecuencia la ausencia de definicionessíntomas de ansiedad que se manifiestan de operativas, lo que dificulta de manera impor-forma similar en la mayoría de las personas tante el estudio de su frecuencia. El reconoci-que se enfrentan a un acontecimiento extre- miento como problema de salud del maltrato amadamente traumático que representa un pe- través de su inclusión en la ultima versión de laligro real para su vida o una amenaza para su Clasificación Internacional de Enfermedades24 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  23. 23. Análisis de la situación y magnitud del problema(CIE-10) con su correspondiente código T 74 y de la violencia es de enorme importancia pa-más específicamente el maltrato físico (T74.1), ra la salud publica tanto por su frecuencia co-el abuso sexual (T74.2) y el maltrato emocional mo por su repercusión en la salud de las mu-(T74.3) es un paso adelante que facilitará el es- jeres. Para abordarlo es imprescindible unatudio en el futuro. Sin embargo, es preciso mayor sensibilización hacia el problema, enconcentrar los esfuerzos dirigidos a unificar especial, desde los distintos ámbitos sanita-criterios para obtener definiciones más con- rios, así como el desarrollo de investigacionescretas adoptando las normas aceptadas inter- y de sistemas de vigilancia que permitan obte-nacionalmente para hacer factibles las compa- ner información más exacta en el ámbito localraciones. tanto de su magnitud como de su impacto en salud.A pesar de estas dificultades, con la informa-ción disponible es evidente que el problema Gráfico 3. Indicadores de frecuencia de Violencia de pareja contra la mujer en la Comunidad de Madrid 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fallecidas** 7 C. Acogida** 252 Denuncias** 4.506 Mujeres que refieren MT físico* 18.747 Mujeres que refieren ser maltratadas 59.522 por su pareja (último año)* Documentos Técnicos de Salud Pública • 25
  24. 24. Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres 3 FALSAS CREENCIAS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERESLa violencia de pareja es un problema social En este apartado se van a presentar, analizar,que se encuentra rodeado y fuertemente in- cuestionar y refutar algunas de las falsas cre-fluenciado por toda una serie de falsas creen- encias que existen en torno a los malos tratoscias, las cuales, a su vez, están profundamen- y hacia la violencia de pareja.te arraigadas en nuestra cultura y en nuestraforma de entender y aceptar el mundo. 3.1. SOBRE LA VIOLENCIA DE PAREJATodos los prejuicios que nuestra sociedad haconstruido en torno a la masculinidad y a la fe- 1. La violencia de pareja es un “asunto pri-minidad contribuyen a enfocar la cuestión de vado de familia” y “los trapos sucios se la-la violencia de pareja como si se pudiera justi- van en casa”. Esta forma de afrontar los he-ficar en cierta medida a los hombres que ma- chos ha provocado que durante años el pro-nifiestan un comportamiento agresivo, atribu- blema de los malos tratos de pareja fuera ig-yendo al mismo tiempo una “cierta responsa- norado, minimizado e incluso “disculpado”.bilidad” a las mujeres por el hecho de ser mal-tratadas o agredidas. La violencia de género no sólo se produce dentro de la familia sino en muchos otrosLos estereotipos de rol de género juegan un medios y situaciones y, lejos de ser un pro-papel dominante en las situaciones de malos blema estrictamente privado, es un proble-tratos. “Echar la culpa a la víctima” ma muy grave de índole social que afecta a(Mullender, 2000) es una tendencia social millones de mujeres en el mundo entero. Lamuy extendida que se focaliza en las mujeres violencia de pareja es una forma muy seve-violentadas, prefiriendo ignorar el dominio, ra de violencia contra las mujeres, contrapoder y control que los hombres han ejercido sus derechos humanos más fundamentalesdesde antiguo sobre ellas. La relevancia de y un ataque directo a su integridad y a sulos estereotipos de rol es muy significativa dignidad.porque éstos tienden a “legitimar” la actituddel hombre y a “culpabilizar socialmente” a la 2. “La violencia de género está de moda,mujer. un fenómeno relativamente en alza que Documentos Técnicos de Salud Pública • 27
  25. 25. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública se incluye con mayor frecuencia en las (“mantener la familia unida pase lo que pa- agendas políticas”. Es frecuente asociar la se” y “aguantar lo que haga falta” es un incorporación de la mujer al mundo laboral mandato de género para las mujeres). y a la actividad pública con un “presunto in- cremento” de los casos de mujeres maltra - 4. “La violencia de pareja sólo afecta a sec- tadas y de la violencia de género. tores social y culturalmente desfavoreci- dos, marginales y con bajo nivel econó- La violencia de género es un problema so- mico: pobres, inmigrantes, analfabetos, cial pendiente de solución. Este tipo de clases bajas, drogadictos, alcohólicos, problema ha existido siempre, las mujeres etc.”. Esta falsa creencia ampliamente ex- son víctimas de los malos tratos desde tendida ignora que, en realidad, los malos siempre y las situaciones de injusticia y de tratos de pareja se producen en todos los indefensión que han soportado son las mis- medios sociales, económicos y culturales. mas desde hace siglos. Lo único que cam- En los sectores más desfavorecidos y mar- bia es que ahora el problema se empieza a ginales el problema se visibiliza de forma visibilizar y que estos hechos se hacen pú- mucho más evidente que en niveles socio- blicos a través de un aumento de las de- económicos más poderosos. En estos últi- nuncias y de una mayor sensibilización por mos, las víctimas no se atreven a denunciar parte de los poderes públicos y de los me- y utilizan mucho menos los recursos socio- dios de comunicación. sanitarios existentes debido a la posición económica que ostentan y a la presión so-3. “El problema se está exagerando: no hay cial a la que se ven sometidas. De esta for- tantas mujeres víctimas de violencia de ma se perpetúa la idea, socialmente admi- pareja, si fuera tan grave la mujer ya se tida, de que solamente las familias deses- habría ido de casa”. Se podría pensar que tructuradas con graves problemas econó- los casos realmente serios e inquietantes micos se ven afectadas por el fenómeno de son aquellos que son notoriamente violen- los malos tratos. tos con resultado de muerte o de lesiones graves o muy graves. Por el contrario, pa- recería que las situaciones cotidianas de 3.2. SOBRE LAS MUJERES VÍCTIMAS indefensión y de sometimiento (emocional, DE LA VIOLENCIA psíquico, económico, sexual,...) en el que viven millones de mujeres no son dignas de 1. “La victima es una mujer débil, depen- mención y no merecen mayor atención, diente, inestable o desequilibrada, con porque si no las mujeres víctimas serían las bajo nivel cultural, social, económico y primeras en denunciarlo. educacional y con hijos a su cargo”.La experiencia pone de manifiesto que tam- Sin embargo, la escalada lenta y progresiva bién hay numerosas mujeres víctimas que de la violencia impide que la víctima distin- se podrían calificar de “autónomas”, fuer- ga lo que es normal de lo que no tes, con éxito en su vida profesional, sin hi- (Salber&Taliaferro, 2000). La mujer víctima jos y con un buen nivel socioeconómico. de violencia tiene terror a su agresor y a las Investigaciones llevadas a cabo en diferen- represalias que éste podría utilizar si ella tes partes del mundo muestran (OMS 1998) decidiera abandonar el hogar (tanto contra que tanto las mujeres víctimas como los ella como contra sus hijas e hijos). Además, agresores pertenecen a todas las clases la víctima está fuertemente inmovilizada económicas, sociales y culturales. por el trauma físico y psíquico, por el senti- miento de culpa, por no saber a donde acu- 2. “La mujer es responsable de la situación dir a pedir ayuda, por su situación de de- en la que se encuentra: ella le ha provo- pendencia económica, y por su “deber de cado y se lo ha buscado, o bien, ella lo responsabilidad” frente a sus hijas e hijos, soporta porque es lo que le han enseña-28 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  26. 26. Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres do, forma parte de su cultura y de su hólicos o drogadictos que agreden, sino educación”. Estas ideas se repiten cons- sujetos agresivos que beben o se drogan. tantemente en la conciencia popular y ali- Además su capacidad agresiva es altamen- mentan el prejuicio de que la mujer que es te selectiva: sólo va dirigida contra alguien maltratada tiene también buena culpa de muy concreto, su pareja. Incluso, cuando ello. desaparecen estas conductas adictivas y mejoran las condiciones de vida de los mal- A los hombres les interesa perpetuar el mi- tratadores, la violencia no desaparece ni to de la provocación para atenuar su res- tampoco los episodios agresivos, sino que ponsabilidad y para justificar su conducta persiste y se puede incrementar. ante sí mismos y ante la sociedad. Además, no todos los hombres que beben, Los hombres no maltratan a las mujeres que se drogan, que presentan psicopatolo- porque éstas les provoquen o porque se lo gías o que viven situaciones de precariedad merezcan. Ellos maltratan cuando quieren, son maltratadores o agresivos. Por el con- en cualquier momento y sin ninguna razón. trario, muchos de los hombres que agre- A los hombres se les educa y se les obliga den a sus parejas, pueden tener una ima- a ser dominantes y controladores y esto tie- gen social “impecable”, un alto status so- ne como consecuencia lógica los malos cial, profesional, económico y cultural y, en tratos a mujeres. (Mullender, 2000). apariencia, pueden llegar a parecer “encan- tadores”. La apariencia externa de muchos3. “La mujer es masoquista y en el fondo le maltratadores es altamente engañosa, e in- gusta”: A la mujer le gusta la violencia, la cluso el profesional de la salud podría ver- provoca, la necesita o es adicta a ella. Se se confundido por ella pensando que “este trata del llamado “síndrome de la mujer hombre en concreto sería incapaz de co- apaleada”. La víctima es una débil men- meter tales abusos”. tal con impulsos autodestructivos y de- pendiente afectivamente de su pareja. 2. “Los hombres son más violentos y/o Este síndrome no existe, no hay diferencias agresivos que las mujeres”. Se pretende significativas entre la personalidad de una presentar al varón como “naturalmente” mujer que es maltratada de la que no lo es. violento, justificando el hecho de que es Ninguna mujer, independientemente de mucho más difícil para el hombre que para cuál sea su cultura, su religión o su nivel so- la mujer poder controlar sus impulsos agre- cio económico desea ni busca ser maltra- sivos. tada, ni mucho menos disfruta con la situa- ción de violencia en la que se encuentra. Sin embargo, el varón es agresor y violen- Este tipo de argumentos ha servido histó- to por razones culturales, no por motivos ricamente para justificar la conducta mas- naturales. Además, como se ha señalado culina de agresión y de dominación y para anteriormente, su actitud violenta es se- presentar a la mujer como una persona que lectiva, siempre dirigida hacia la persona desea ser tratada de esta manera. sobre la que puede ejercer control y domi- nación y no sobre aquellos/as sobre los/as que no tiene poder, por ejemplo un jefe o3.3. SOBRE LOS HOMBRES una jefa. Es decir, la pretendida falta natu- VIOLENTOS ral de “control masculino” siempre se pro- duce dentro de un mismo contexto, el de1. “El agresor es un individuo de carácter su pareja, siendo el agresor perfectamen- violento, alcohólico, drogadicto, con un te capaz de controlarse en otras situacio- bajo nivel sociocultural, con graves psi- nes. copatologías o con situaciones sociola- borales precarias”. No hay hombres alco- Documentos Técnicos de Salud Pública • 29
  27. 27. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública3.4. SOBRE LA INTERVENCIÓN Atención Primaria y de servicios de urgen- SANITARIA EN LA VIOLENCIA DE cias en la mayoría de las ocasiones son PAREJA las/os únicas/os que tienen contacto con las víctimas y es el único momento en el1. “Entre mis pacientes no hay casos de que ellas pueden expresar lo que están vi- violencia de pareja”. Las y los profesiona- viendo. Las mujeres víctimas de violencia les sanitarios, desconocedores del proble- de pareja necesitan mucho más que una ma, pueden pensar que la violencia do- simple atención médica, necesitan ser es- méstica no se produce entre sus pacientes. cuchadas, apoyadas y protegidas. Es preciso recordar que no existe un perfil de mujer violentada y que los síntomas que presentan las víctimas son muy diversos y 3. “Este hombre no responde al perfil del no es fácil identificar la violencia de pareja maltratador: un hombre así es incapaz a través de muchos de ellos. de maltratar a su pareja”. En algunos ca- sos las y los profesionales conocen o han2. “La violencia de pareja es un asunto pri- conocido al agresor y piensan que es inca- vado de la paciente y el/la profesional de paz de realizar un acto de estas caracterís- la salud debe respetar su vida privada y ticas. Creen que son imaginaciones o fabu- su intimidad”, “las y los profesionales de laciones de la mujer en un intento de llamar la salud no pueden hacer nada para so- su atención. lucionar su problema”. Las y los profesio- nales sanitarios tienen una baza muy im- Nunca hay que dejarse guiar por las apa- portante en sus manos ya que, de forma ru- riencias, hay que profundizar en cada uno tinaria, preguntan a sus pacientes por de los casos. La apariencia externa a pri- asuntos privados que afectan o pueden mera vista “impecable” de muchos maltra- afectar a su salud y es en el contexto de la tadores y el estado ansioso y/o depresivo consulta donde estos problemas presunta- de las víctimas no prueban nada. No exis- mente “internos y de familia” pueden salir a ten perfiles “tipo” de maltratadores ni de la luz, empezar a tratarse y buscar solucio- víctimas. nes. El rol de las y los profesionales de la salud es fundamental: las/os profesionales de30 • Documentos Técnicos de Salud Pública
  28. 28. El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitario 4 EL IMPACTO DE LA VIOLENCIA SOBRE LA SALUD DE LAS MUJERES Y SU REPERCUSIÓN EN EL SISTEMA SANITARIOComo se ha expresado en apartados anterio- Si bien el diagnóstico de certeza de los malosres, las manifestaciones de la violencia sobre tratos depende del grado de colaboración dela salud de las mujeres pueden adoptar muy las mujeres, éste se puede sospechar ante ladiferentes formas de presentación, afectando presencia de ciertos signos y síntomas que,tanto a la esfera física, como emocional y rela- asociados a determinados comportamientos,cional. La aparición de síntomas físicos y psi- afloran al elaborar una anamnesis bien dirigi-cológicos se ha relacionado con la frecuencia da. La identificación de las víctimas permitiríay la duración del maltrato. Así mismo, sínto- a los médicos de familia crear un marco demas de ansiedad y depresión se asocian con confianza apropiado para ofrecer opciones te-la severidad del tipo de agresión (ej.: intento de rapéuticas más efectivas.estrangulamiento o amenaza con armas)(Villavicencio&Sebastian, 2001; Smith et al, Las consecuencias que para la salud de las2001). Según la OMS (WHO, 2002), el impacto mujeres tiene la violencia pueden clasificarsede la violencia de pareja sobre la salud de las en mortales y no mortalesmujeres puede persistir largo tiempo despuésde que ésta haya terminado. 4.1. CONSECUENCIAS MORTALES:Como consecuencia de las lesiones y otros HOMICIDIO Y SUICIDIOproblemas de salud generados por la violenciade sus parejas, las mujeres requieren una ma- Ya se ha expresado previamente que la mayoríayor atención por parte de los servicios sanita- de las mujeres que mueren por homicidio son víc-rios incluso varios años después de padecerla timas de sus parejas actuales o previas (Ferreira,(McCauley et al, 1995; Kernic et al, 2000; 1995; OMS, 1998; Smith et al, 1998; Kyriacou etBensley et al, 2000; Coker et al, 2000 a; WHO, al, 1999; Sharps et al, 2001; Wilbur et al, 2001;2002). Este hecho conlleva un incremento del Alberdi& Matas, 2002) y que el riesgo de muertegasto sanitario, que debe sumarse a los enor- lejos de desaparecer, se incrementa con la sepa-mes costes personales y sociales que de ella ración. Lo más frecuente es que la muerte sease derivan (Koss et al, 1991; Walker et al, 1999 consecuencia de la agresión física directa pora; Kappor S, 2000; WHO, 2002). parte del maltratador, haya o no intencionalidad. Documentos Técnicos de Salud Pública • 31
  29. 29. La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaUn estudio realizado en EEUU pone de mani- nales y síndrome del cólon irritable (OMS,fiesto que la existencia de episodios previos 1998; Heise 1999;).de violencia y disponer de armas de fuego enel domicilio son algunos de los factores aso-ciados con el riesgo de muerte (Bailey et al, 4.2.2. Lesiones traumáticas físicas1997). En España está limitado el uso de ar-mas de fuego, lo que conduce al homicida a Estas lesiones producidas directamente porutilizar otro tipo de armas o incluso las manos agresiones físicas presentan una gran variabi-(Alberdi&Matas 2002). Las amenazas de muer- lidad, pudiendo oscilar desde afecciones leveste y la evidencia de peligrosidad son factores como ligeras abrasiones o contusiones hastaasociados a dicho riesgo (Claramunt, 1999) las más severas, resultado de ataques brutales con o sin armas, como los traumatismos cra-El suicidio es la segunda de las consecuencias neoencefálicos que en ocasiones conllevanmortales de la violencia de pareja. Las mujeres pérdida de conciencia, coma profundo o inclu-maltratadas tienen una probabilidad de suici- so la muerte. En la exploración clínica es habi-darse entre tres y cinco veces mayor que las tual encontrar lesiones múltiples que puedenmujeres cuyas parejas no son violentas observarse en diferentes estados de evolu-(McCauley, 1995; OMS, 1998; Kernic et al, ción. Investigaciones realizadas en diversos ti-2000). Muchas mujeres víctimas de una situa- pos de servicios de salud, así como los testi-ción de violencia crónica ven en el suicidio la monios de las propias mujeres, demuestranúnica salida a su sufrimiento, hecho que debe que pueden verse afectados prácticamente to-recordar al médico la necesidad de investigar dos los órganos y sistemas del organismola existencia de malos tratos subyacentes an- (McCauley, 95; Coker et al, 2000 a; Kernic ette cualquier intento de suicidio de una mujer al, 2000; Varela 2002; Campbell, 2002). En(Bergman et al, 1991). ocasiones las muestras de la agresión se loca- lizan en regiones descubiertas como cara o cuello, pero con frecuencia el maltratador4.2. CONSECUENCIAS NO MORTALES aprende a no dejar rastro o a concentrar las agresiones en zonas del cuerpo cubiertas porLas consecuencias de índole no mortal que la ropa.para la salud tiene la violencia se traducen enforma de manifestaciones clínicas, que lesio-nan la integridad de las mujeres que la pade- 4.2.3. Afecciones genitourinariascen. Las investigaciones sugieren que muchas mu-4.2.1. Síntomas inespecíficos. Con frecuen- jeres que sufren violencia física son forzadascia las mujeres maltratadas acuden a la con- por su pareja a mantener relaciones sexualessulta con síntomas y signos difíciles de filiar bajo amenaza explícita o implícita o son fran-que tienen una escasa o nula respuesta a los camente violadas (Wats&Zimmerman, 2002;tratamientos habituales. Suelen ser reflejo de Varela, 2002).trastornos psicológicos derivados de la situa-ción que padecen, de modo que, además de Ciertas afecciones genitales están relaciona-síntomas físicos como cefalea, dolores de es- das con la violencia sexual directa, pero otrospalda, pelvis o abdomen, se pueden identificar tipos de violencia pueden igualmente producirsignos como artritis, tartamudeo ó infecciones alteraciones funcionales del aparato genitalde transmisión sexual (Coker et al, 2000 a). (Koss et al, 1991). Del mismo modo, se ha des-Otros síntomas asociados con violencia son crito que las agresiones sexuales pueden ori-tensión muscular, excesivo cansancio, dificul- ginar también problemas físicos en otros órga-tad de concentración, alteraciones del sueño, nos y sistemas así como graves problemas detristeza, indiferencia o apatía, pérdida de me- orden psicológico (McCauley et al, 1995;moria, irritabilidad, desórdenes gastrointesti- Plichta&Falik, 2001).32 • Documentos Técnicos de Salud Pública

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