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    Violencia Violencia Document Transcript

    • Documentos Técnicos de Salud Pública86 La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública Documento de Apoyo para la atención a la salud de las mujeres víctimas
    • Coordinación y Redacción Final del Informe TécnicoMª Luisa Lasheras Lozano.Marisa Pires Alcaide.Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.Autoras:• Paloma Andrés Domingo. Médica. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro Municipal de Salud de Centro. Ayuntamiento de Madrid.• Amalia Balaguer Callejón. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Pilar Blanco Prieto. Médica de familia. Centro de Salud de El Escorial. Instituto Madrileño de la Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.• Rosario Casado González. Trabajadora Social. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Valentina Chico Ortega. Trabajadora Social. Dirección General de la Mujer. Consejería de Trabajo. Comunidad de Madrid.• Mª Luisa Lasheras Lozano. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Área de Promoción de Salud de la Mujer y del Adulto. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Vicenta Llusar Granell. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Jefa de Servicio de Salud Pública. Área 8. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Sonia López Palacios. Enfermera. Subdirectora de Enfermería. Gerencia de Atención Primaria. Área 3 Instituto Madrileño de la Salud. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.• Marisa Pires Alcaide. Pedagoga. Jefa de Área de Promoción de Salud de la Mujer y del Adulto. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Maribel Sillero Quintana. Trabajadora Social. Servicio de Salud Pública. Área 9. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.• Marta Torres Herrero. Abogada. Consultora.• Belén Zorrilla Torras. Médica. Técnico Superior de Salud Pública. Jefa de Sección de Enfermedades No Transmisibles. Servicio de Epidemiología. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.Agradecemos el valioso apoyo documental que nos han prestado las y los profesionales delCentro Regional de Documentación y Publicaciones de Educación Sanitaria del Instituto de SaludPública, así como del Centro de Información Bibliográfica y Documentación en Ciencias de la Saludde la Agencia Laín Entralgo.Fecha del informe: mayo de 2003.Coordinación de la edición:Servicio de Promoción de la Salud.Instituto de Salud Pública.www.madrid.org/sanidadDepósito Legal: M-31218-2003I.S.B.N.: 84-451-2527-3Imprime: Industria Gráfica MAE
    • ÍndiceÍNDICE PRESENTACIÓN 9 INTRODUCCIÓN 11 CAPÍTULO 1 Violencia de pareja contra la mujer 13 1.1. La violencia consierada como problema de salud pública 13 1.1.1. Violencia de pareja contra la mujer 15 1.1.2. Proceso de abandono de una relación de maltrato 17 CAPÍTULO 2 Análisis de la situación y magnitud del problema 19 2.1. Prevalencia 20 2.2. Denuncias por malos tratos y fallecimientos 20 2.3. Características sociodemográficas y comportamientos asociados a los malos tratos 21 2.4. Consecuencias para la salud 23 2.5. Conclusiones 24 CAPÍTULO 3 Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres 27 3.1. Sobre la violencia de pareja 27 3.2. Sobre las mujeres víctimas de la violencia 28 3.3. Sobre los hombres violentos 29 3.4. Sobre la intervención sanitaria en la violencia de pareja 30 Documentos Técnicos de Salud Pública • 3
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública CAPÍTULO 4 El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitario 31 4.1. Consecuencias mortales: homicidio y suicidio 31 4.2. Consecuencias no mortales 32 4.2.1. Síntomas inespecíficios 32 4.2.2. Lesiones traumáticas físicas 32 4.2.3. Afecciones genitourinarias 32 4.2.4. Embarazos no deseados y carencia de autonomía sexual 33 4.2.5. Embarazos de alto riesgo y complicaciones 33 4.2.6. Comportamientos de riesgo 34 4.2.7. Efectos sobre la salud mental 35 4.2.8. Patologías agravadas o desestabilizadas 36 4.2.9. Trastornos cognitivos y relacionales 37 4.2.10. Síntomas en la salud de las hijas e hijos 37 4.3. Repercusiones de la violencia en el sistema sanitario 39 4.4. Otros costes de la violencia 40 CAPÍTULO 5 Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja 41 5.1. Detección de la violencia de pareja desde los servicios sanitarios 42 5.1.1. Sospechar 42 5.1.2. Identificar 44 5.1.3. Informar 46 5.1.4. Evaluar 47 5.1.5. Cómo establecer un plan de seguridad 494 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Índice5.2. Actuación y seguimiento en la consulta de atención primaria ante una mujer víctima de la violencia de pareja 50 5.2.1. Cómo se cumplimenta la historia clínica y/o el informe médico 505.3. El seguimiento en la consulta de atención primaria de la mujer víctima de la violencia de pareja 52 5.3.1. Aspectos que deben incluirse en el seguimiento 52CAPÍTULO 6La regulación legal de los malostratos a mujeres 556.1. Los actos violentos y el código penal 556.2. Medidas cautelares y protección de las víctimas 566.3. El procedimiento penal 576.4. El procedimiento civil 59 6.4.1. Las medidas provisionales 59 6.4.2. Medidas en relación con los hijos de parejas no casadas 60 6.4.3. Medidas para la protección de las víctimas menores de edad 606.5. Los profesionales sanitarios y la violencia de género 606.6. Últimas medidas de orden legislativo 61CAPÍTULO 7Actuaciones de prevención de la violenciade pareja y promoción de relacionessaludables 63 Documentos Técnicos de Salud Pública • 5
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública CAPÍTULO 8 Red de recursos de la dirección general de la mujer de la comunidad de Madrid. Atención a las mujeres víctimas de la violencia de pareja y circuitos de acceso y derivación 67 8.1. Centros residenciales 67 8.1.1. Centros de Emergencia 68 8.1.2. Casas Refugio 68 8.1.3. Pisos tutelados 68 8.2. Centros no residenciales 68 8.2.1. Centro de día 69 8.2.2. Unidad psicosocial 69 CAPÍTULO 9 Glosario de términos 71 CAPÍTULO 10 Referencias bibliográficas 73 CAPÍTULO 11 Anexos 79 • ANEXO 1 Preguntas tipo que facilitan al profesional indagar sobre aquellos aspectos o áreas a explorar para la detección de una situación de violencia de pareja contra la mujer • ANEXO 2 Preguntas tipo que facilitan al profesional la valoración de la situación de violencia que sufre la mujer6 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Índice• ANEXO 3 Preguntas tipo sobre cómo evaluar el riesgo y seguridad de la mujer y de sus hijas e hijos• ANEXO 4 Informe médico por malos tratos• ANEXO 5 Ficha de descripción de las lesiones traumáticas• ANEXO 6 Modelo de autorización para tomar fotografías• ANEXO 7 Relación de teléfonos y/o direcciones que pueden resultar de interés a las mujeres víctimas de la violencia de pareja Documentos Técnicos de Salud Pública • 7
    • Presentación PRESENTACIÓNLa violencia contra las mujeres fue reconocida como problema de Salud Pública por la OrganizaciónMundial de la Salud en 1996, poniendo de manifiesto las graves consecuencias que sobre la salud yel sistema sanitario tiene este enorme problema social. La magnitud que ha alcanzado en los últimosaños, hace que la violencia se encuentre actualmente entre las prioridades en salud. Es preciso portanto, concentrar los esfuerzos de modo que las intervenciones para la prevención, la detección y laadecuada atención a las mujeres víctimas sean cada vez más efectivas.El documento que aquí se presenta, está enmarcado en un conjunto de acciones coordinadas, des-tinadas a sensibilizar a la población, formar a las y los profesionales de la salud para el abordaje delas víctimas y fomentar la investigación. Todas ellas tienen como objetivo final incrementar el conoci-miento del fenómeno de la violencia contra las mujeres.El origen de este documento está en el proyecto “Prácticas médicas frente a los malos tratos de pa-reja” incluido en el programa Daphne del Instituto Humanitario de París. El contenido del mismo hasido elaborado por un grupo multidisciplinar formado por profesionales de la red asistencial pública,de organismos de igualdad y de salud pública, lo que ha permitido integrar el conocimiento actuali-zado del problema desde distintas disciplinas implicadas en el afrontamiento integral de la violenciade pareja contra las mujeres. Sirva esta presentación para agradecerles el interés y el entusiasmo quehan mostrado en la labor que han llevado a cabo.Resulta satisfactorio presentar esta publicación que esperamos sea una herramienta útil para las y losprofesionales entre cuyas actividades cotidianas se encuentra la atención a las mujeres víctimas dela violencia de pareja.D. Enrique Gil López Dña. Asunción Miura Biendicho Dña. Leticia Moral IglesiasDirector General Directora General de la Mujer Directora GeneralInstituto de Salud Pública Consejería de Trabajo Instituto Madrileño de la SaludConsejería de Sanidad Consejería de Sanidad Documentos Técnicos de Salud Pública • 9
    • Introducción INTRODUCCIÓNDesde que en 1996 la OMS acordó que la violencia contra la mujer es un problema de Salud Públicae instó a los estados miembros a evaluar la dimensión del mismo, no han dejado de realizarse es-fuerzos en todos los países del mundo intentando visibilizarla. Tales esfuerzos se traducen en estu-dios, investigaciones y grupos de trabajo que desde las distintas áreas de conocimiento tienen comoobjetivo contribuir a caracterizar el fenómeno. En este sentido es preciso hacer una referencia espe-cial al relevante papel que ha desempeñado el movimiento organizado de mujeres en este proceso.Sus esfuerzos han contribuido por una parte a sensibilizar a la población y por otra a que lasInstituciones públicas pongan en marcha medidas para el abordaje de la violencia contra las mujeres.Actualmente se sabe que se trata de un fenómeno complejo cuya primera dificultad está en el esta-blecimiento de criterios universales para establecer la propia definición. Si bien la Organización deNaciones Unidas ha elaborado definiciones para los distintos tipos de violencia, éstas concepcionesson muy amplias y se requiere hacerlas más operativas si se quiere investigar con precisión la mag-nitud del problema.Las cifras que se conocen se cree que subestiman la magnitud real de la violencia, ya que la medidade la misma entraña gran dificultad. Además de la dificultad con las definiciones está el hecho de quetodavía actualmente es considerada por un gran sector de población un problema privado y por elloexiste una gran tolerancia social. Las mujeres, en parte porque comparten tal creencia, en parte pormiedo a su maltratador, no denuncian abiertamente su situación, aunque con frecuencia hacen lla-madas de atención.La violencia contra las mujeres tiene gran repercusión en su salud y en el sistema sanitario ya que mu-chas mujeres que resultan heridas en los episodios de violencia recurren a él en busca de cuidadosmédicos para sus lesiones. Generalmente tras largos años de violencia cuando la afectación de la sa-lud mental es manifiesta, las mujeres acaban requiriendo también la atención de los especialistas enesta disciplina. Si embargo, el mayor reto probablemente esté en la demanda repetida de asistenciapor signos y síntomas inespecíficos de carácter físico o psicológico, en cuyo trasfondo subyace laviolencia pero que ni la mujer ni el profesional relacionan con ella. Como consecuencia, se prescribenpruebas diagnósticas y terapéuticas que resultan poco efectivas, incrementando las consultas a di-ferentes especialistas que tampoco resolverán el problema.Adicionalmente, las y los profesionales del Equipo de Atención Primaria desempeñan un papel fun-damental en el proceso de resolución de la violencia, ya que de ellas y ellos depende la elaboraciónde los informes que demuestren el carácter de habitualidad de los episodios violentos que serviránpara la correcta cumplimentacion del parte de lesiones. Todos estos informes son muy importantespara las mujeres puesto que pueden ser la base una sentencia judicial favorable.Sin embargo, el ejercicio de estas tareas asignadas al sistema sanitario y a sus profesionales, por lanecesidad de afrontar la violencia, requieren de la adecuación de los recursos. Adecuación que tieneque ver con la sensibilización, capacitación y formación de los profesionales, con profundización enel conocimiento a través de la utilización de los sistemas de información y vigilancia, así como con el Documentos Técnicos de Salud Pública • 11
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicadiseño y ejecución de nuevas investigaciones. Hechos todos ellos que suponen la puesta en marchade acciones inmediatas que permitan la interrupción rápida y eficaz de los problemas sanitarios de-rivados de la violencia.Así mismo, la cooperación y la coordinación interinstitucionales e intersectoriales son imprescindiblesdada la complejidad del fenómeno que, como se expresa en este documento, no es un problema es-trictamente sanitario, sino un problema social con repercusiones sobre la salud.Con base en lo expresado en los párrafos anteriores, distintas instituciones nacionales e interna-cionales han puesto en marcha acciones dirigidas a controlar el fenómeno de la violencia, entre lasque se encuentra la Iniciativa Europea Daphne de Lucha contra la Violencia que ha servido de puntode partida en la elaboración del presente documento.Este informe se inició en el año 2001 con la creación de un grupo de trabajo compuesto por profe-sionales de diferentes niveles asistenciales y distintos ámbitos de procedencia dentro del sistema sa-nitario. El propósito de este grupo era la definición de un marco técnico que proporcionase pautassobre la actuación sanitaria de las y los profesionales de la salud frente a la Violencia de Pareja. Talmarco debería facilitar la actuación en relación con la identificación y manejo del problema en las dis-tintas actividades que se realizan en el sistema sanitario, sean éstas de carácter preventivo o asis-tencial, y la elaboración de nuevos protocolos en las Áreas Sanitarias donde no los hubiese así co-mo posibilitar la actualización de los ya existentes.Como punto de partida, además de disponer de los Protocolos de Actuación elaborados por las dis-tintas Áreas Sanitarias de la Comunidad de Madrid, se contó con el Protocolo de Prácticas Médicaselaborado por el Instituto Humanitario de París en el marco de la Iniciativa Europea Daphne de Luchacontra la Violencia citada previamente. Dichos protocolos, han sido utilizados como base de este pro-ceso durante el cual se ha ido construyendo y profundizando en el conocimiento de la violencia has-ta llegar al presente informe, que se edita con la voluntad de que sea un documento abierto. Se pre-tende que, a medida que la dinámica de formación y la experiencia de las y los profesionales lo per-mitan, vaya incluyendo elementos que contribuyan a la identificación, desde el punto de vista del sis-tema sanitario asistencial y de salud pública, de aquellas prácticas más efectivas para el afronta-miento de este grave problema de salud pública.El documento está dirigido a las y los profesionales de la salud en los diferentes ámbitos y nivelesasistenciales, incluidos los órganos directivos y de gestión. Pretende ser un instrumento de trabajo yformación útil para quienes en su práctica cotidiana tienen que dar respuesta al problema de la vio-lencia de pareja. Se considera que, más allá de la especificidad que requiere cada disciplina, existeuna orientación común, una actitud y una perspectiva que deben presidir el conjunto de las actua-ciones.12 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Violencia de pareja contra la mujer 1 VIOLENCIA DE PAREJA CONTRA LA MUJER1.1. LA VIOLENCIA CONSIDERADA nes internacionales llegando a ser considerada COMO PROBLEMA DE SALUD como un grave problema de salud pública que PÚBLICA atenta contra la integridad y los derechos hu- manos de las mujeres.La violencia contra las mujeres ha existidosiempre y para muchas de ellas forma parte de Así, la Conferencia Mundial de la Organizaciónsu sistema de vida. Ha sido el modo utilizado de Naciones Unidas (ONU) sobre Derechospor los hombres para someterlas y dominarlas. Humanos, celebrada en Viena 1993, estable-El hecho de que durante mucho tiempo haya ció que “los derechos humanos de la mujer ypermanecido oculta se debe a que con fre- de la niña son parte inalienable, integrante e in -cuencia las mujeres son maltratadas por divisible de los derechos humanos universales.miembros de su propia familia (Hilberman, La plena participación, en condiciones de1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violen- igualdad, de la mujer en la vida política, civil,cia contra las mujeres está relacionada con el económica, social y cultural en los planos na -prestigio social que ha tenido y tiene la institu- cional, regional e internacional y la erradica -ción familiar y la creencia de que los hechos ción de todas las formas de discriminación ba -que ocurren en su seno pertenecen al ámbito sadas en el sexo son los objetivos prioritariosde lo privado. de la comunidad internacional” Igualmente es- tablece que “la violencia y todas sus formas deA pesar de las dificultades que existen para de- acoso y de explotaciones sexuales (......), sontectarla, las investigaciones llevadas a cabo en incompatibles con la dignidad y la valía de lalas últimas décadas han puesto de manifiesto persona humana y deben ser eliminadas”, ins-que la violencia contra las mujeres es un proble- tando a los gobiernos a intensificar sus es-ma generalizado que, lejos de ser controlado, fuerzos a favor de la protección y la promocióncontinúa creciendo (Watts&Zimerman, 2002). de los derechos humanos de la mujer y de la niña (Naciones Unidas, 1993a).La magnitud de la violencia contra las mujeresha alcanzado tal dimensión y gravedad que ha La Declaración, adoptada por la Asambleallamado la atención de distintas organizacio- General de esta organización, sobre la Documentos Técnicos de Salud Pública • 13
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEliminación de la Violencia contra la Mujer en Así mismo, durante la 49ª Asamblea Mundialdiciembre del mismo año (Naciones Unidas, de la Salud celebrada en 1996, la Organización1993b) en su artículo primero especifica que Mundial de la Salud (OMS), acordó que la vio-violencia contra la mujer es “todo acto de vio - lencia es una prioridad en salud pública en to-lencia basado en la pertenencia al sexo feme - do el mundo e instó a los Estados miembros anino que tenga o pueda tener como resultado evaluar la dimensión del problema en su terri-un daño o sufrimiento físico, sexual o psicoló - torio (OMS, 1996).gico para la mujer, incluidas las amenazas detales actos, la coacción o la privación arbitraria El informe sobre violencia contra las mujeresde libertad, ya sea que ocurra en la vida públi - publicado por dicha Organización muestra queca o en la privada”. ésta se produce en todos los países del mun- do, bien sean desarrollados, en desarrollo oComo señala el artículo segundo de esta mis- subdesarrollados, y afecta a las mujeres en to-ma declaración, la violencia contra las mujeres das las etapas de su vida. Debido a ello, en elincluye los siguientes actos, aunque no se li- marco de los programas de Promoción demita a ellos: Salud de las mujeres aborda de forma especí- fica la violencia y expresa la necesidad de ex-A) “La violencia física, sexual o psicológica en la plorar las consecuencias derivadas de la mis-familia, incluyendo los malos tratos, el abuso se - ma en relación con la salud, haciendo algunasxual de niñas en el hogar, la violencia relaciona - recomendaciones sobre las posibles interven-da con la dote, la violación por el marido, la mu - ciones tanto gubernamentales como no gu-tilación genital femenina y otras prácticas tradi - bernamentales para prevenir y mitigar suscionales que atentan contra la mujer, los actos efectos (OMS, 1998)de violencia perpetrados por otros miembros dela familia y la violencia referida a la explotación”. En ese mismo documento se muestran resul- tados de diversas investigaciones llevadas aB) “La violencia física, sexual o psicológica que cabo en diferentes países del mundo. Se pue-sucede dentro de la comunidad, que incluye la de observar que la violencia contra las mujeresviolación, el abuso sexual, el acoso y la intimi - tiene múltiples y variadas manifestaciones quedación sexuales en el trabajo, en instituciones van desde los abortos selectivos en funcióndedicadas a la educación o en otros escena - del sexo hasta el homicidio, pasando por el in-rios, el tráfico de las mujeres y la prostitución fanticidio, el menor acceso a la educación oforzada”. los alimentos, la mutilación genital, la viola- ción, el tráfico de mujeres, el abuso físico, se-C) “La violencia física, sexual o psicológica xual y psicológico, el embarazo forzado, elperpetrada o tolerada por el Estado donde asesinato o la inducción al suicidio.quiera que esta ocurra”. Como se ha señalado, el contexto en el que seEsta amplia concepción de la violencia plantea sitúa con mayor frecuencia la violencia contraproblemas operativos a la hora de investigar la las mujeres es la familia, siendo la que provie-magnitud del problema, pero representa un ne de la pareja actual o anterior la forma másmarco teórico que ha resultado de gran utilidad común (OMS, 1998; Sharps et al, 2001;para establecer definiciones más específicas. Weinbaun et al, 2001; Kyriacou et al, 1999; Wilbur et al, 2001; Watts&Zimerman, 2002).La IV Conferencia Mundial de Naciones Unidas Este tipo de violencia es conocido con otrosdedicada a las Mujeres, celebrada en Beijing nombres, ya que en ocasiones se le denomina:dos años más tarde, aborda también el pro- doméstica o familiar. Consideramos que estosblema y establece algunas medidas concretas nombres sirven también para designar la vio-que han de adoptarse para prevenir y eliminar lencia ejercida contra otros miembros de la fa-la violencia contra las mujeres (Naciones milia, motivo por el que en este documento he-Unidas, 1995) mos preferido utilizar el término de violencia14 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Violencia de pareja contra la mujerde pareja contra las mujeres. Así mismo, esta nición de Naciones Unidas transcrita previa-especificidad en el nombre nos permite distin- mente, se pueden distinguir las siguientes:guirla de los conflictos conyugales en los quela violencia se produce entre dos personas ­ Maltrato psicológico: produce en las vícti-que están en un mismo plano de igualdad. mas un efecto devastador, ya que da lugar a un intenso sufrimiento que conduce a la mujer a la pérdida de la autoestima y de la1.1.1. Violencia de pareja contra la mujer capacidad para tomar decisiones. Puede manifestarse en forma de insultos, humilla-Podemos definir este tipo de violencia como la ciones, desprecios, descalificaciones,expresión de conductas agresivas que desarro- abandono, incomunicación, silencios,lla el hombre frente a la mujer en el contexto de chantajes, amenazas o aislamiento social.las relaciones de pareja. Son comportamientos Puede ejercerse en público o en privado yrecurrentes, basados en una relación de poder es extremadamente difícil de detectardesigual (Ferreira, 1992; Varela, 2002). cuando el maltratador sólo expresa estos comportamientos en privado.La violencia que los hombres ejercen sobre supareja puede adoptar muy diversas formas y ­ Maltrato sexual: este tipo de maltrato pue-generalmente comienza de modo insidioso por de ser considerado como una modalidadlo que con frecuencia es difícil de reconocer del maltrato físico y comprende cualquierincluso por la propia mujer (Larrión & actividad sexual no deseada impuesta a laOchotorena, 2000). En el inicio, los malos tra- mujer por su pareja a través de intimidacióntos suelen manifestarse por actitudes de do- o coacción o bien cuando se produce enminio impuestas por la masculinidad e ideali- otras situaciones de indefensión. Como sezadas por la fantasía femenina como expre- desprende de esta definición, el maltratosión del sentimiento amoroso y que se identifi- sexual se produce aunque no haya viola-can culturalmente como pruebas o actos de ción, entendiéndose como tal la penetra-amor; entre otras cabría señalar la expresión ción vaginal, anal u oral del pene o de cual-de los celos o las actitudes “protectoras” que quier otro objeto. Muchas mujeres se venimpiden la autonomía e independencia de las forzadas a mantener una relación sexual nomujeres (Ferreira, 1992; Varela, 2002). deseada por miedo a ser agredidas física oPaulatinamente los actos violentos se van in- emocionalmente. La prevalencia de mujerescrementando en intensidad y frecuencia, que declaran haber sido violadas por su pa-observándose mayor riesgo de morbilidad y reja íntima es alta y alcanza cifras muy ele-mortalidad para las mujeres cuando la relación vadas cuando se refiere a mujeres víctimasviolenta tiene varios años de evolución. Este de otras formas de violencia, indicando queproceso de instauración gradual que supone la violación es una manifestación más de losun atentado contra la integridad de las muje- malos tratos (Ferreira, 1992; Varela, 2002).res, actúa sobre sus sentimientos, sus emo-ciones, sus relaciones afectivas, familiares y ­ Maltrato físico: comprende las conductassociales, sobre su sexualidad y sobre su cuer- en las que se usa la fuerza para producirpo dejando una profunda huella (Bergman et heridas o lesiones corporales en las vícti-al, 1991; Ferreira, 1992; McCauly et al, 1995; mas, independientemente de que se consi-Coker et al, 2000 a; Wilbur et al, 2001; ga o no este objetivo. Incluye empujones,Villavicencio&Sebastián, 2001; Varela, 2002). golpes, bofetadas, quemaduras, puñeta- zos, patadas, palizas, utilización de armasAunque se presentan por separado, las dife- u objetos con la intención de hacer daño,rentes formas que puede adoptar la violencia intentos de homicidio o asesinato. Este tipode pareja contra las mujeres están estrecha- de maltrato incluye también la omisión demente relacionadas y con frecuencia se ejer- ayuda ante enfermedades o lesiones deri-cen de forma simultánea. Con base en la defi- vadas de las agresiones. Documentos Técnicos de Salud Pública • 15
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEn general, estas formas de maltrato van jer es preciso, en primer lugar, tratar de enten-acompañadas de: der cómo una mujer puede tolerar por muchos años una situación de violencia. Entre las teo-­ Maltrato económico: dirigido a controlar rías con mayor protagonismo a la hora de ex- de forma estricta el manejo de dinero por plicar por qué estas situaciones llegan a croni- parte de la mujer que debe rendir cuentas ficarse, está la formulada por la investigadora al maltratador de todos los gastos que rea- Leonore Walker (1979)1 que se conoce como liza. Este control se produce indepen- “ciclo de la violencia”. Este ciclo está com- dientemente de que la mujer tenga o no tra- puesto por tres fases que se exponen a conti- bajo remunerado, siendo, en ocasiones el nuación: tensión, explosión o agresión, y re - propio maltratador quien le impide realizar conciliación o luna de miel. un trabajo asalariado. ­ En la primera fase de formación de la ten-­ Maltrato ambiental: estrechamente unido sión existe un aumento progresivo de és- al psicológico, en ocasiones se asocia tam- ta, acompañada de un incremento paralelo bién a la violencia física. Pretende intimidar de la ansiedad y de la animadversión entre a la mujer dañando el medio que la rodea. los miembros de la pareja. Esta fase suele Para conseguirlo, rompe objetos de uso comenzar con agresiones de tipo psicológi- personal o a los que ella tiene especial ca- co tendentes a minar la autoestima y conti- riño, desparrama la basura, invade la cama núa con otros episodios de maltrato cuya con elementos que a ella la atemorizan intensidad va creciendo hasta materializar- (pornografía, armas...) o ataca a los anima- se en franca violencia en la fase siguiente. les domésticos. Durante el periodo de tensión la mujer in- tenta calmar a su pareja complaciéndola;Se sabe que no todas las mujeres que viven en para ello hace cuanto él le pide (quedarsesituaciones de maltrato sufren violencia física, en casa, vestir como él quiere...) actuandopero todas las que presentan lesiones físicas de acuerdo a sus gustos, en la creencia depor malos tratos llevan mucho tiempo pade- que puede evitar la agresión. Las investiga-ciendo agresiones psicológicas y sexuales. Así ciones demuestran que las agresiones sonmismo, se sabe que la violencia psicológica independientes de lo que la víctima puedaproveniente de la pareja tiene consecuencias hacer o decir; incluso en ocasiones pareceadversas para la salud física de las mujeres, que es precisamente este comportamientoaunque no se acompañe de maltrato físico. sumiso lo que refuerza al maltratador paraDolores crónicos, migraña, artritis, dolores de ejercer la violencia (Ferreira, 1992; Varelacabeza o colon espástico, son algunas de las 2002). Estos episodios, aislados al princi-afecciones físicas fuertemente asociadas con pio, se suceden cada vez con mayor fre-el maltrato psicológico (McCauley et al, 1995; cuencia generando una enorme tensión. Si,Coker et al, 2000 a). Sin embargo, como se ex- afectada por el grado de ansiedad que lepondrá más adelante, los efectos más nocivos genera este proceso, intenta alejarse de sude los malos tratos continuados se producen opresor, él retomará el control incrementan-sobre la salud mental de las mujeres (Bergman do la tensión hasta que se hace insoporta-et al, 1991; Ferreira, 1992; McCauley et al, ble. Los sentimientos de las mujeres son1995; Varela, 2002;), ya que dan lugar a un una mezcla de angustia, ansiedad, miedo,traumatismo emocional del que tardan mucho confusión y desilusión. Suelen acudir altiempo en recuperarse y del que algunas no se centro de salud por diversos malestaresrecuperan nunca. que no son lesiones directas derivadas de las agresiones físicas y que, en general,Al analizar la violencia de pareja contra la mu- ellas no asocian conscientemente con la1 Walker L.E.A. Batered Women. New York: Harper y Row Publishers, 1979. Obra citada en: Villavicencio Carrillo P., SebastiánHerranz J. Violencia Doméstica: su impacto en la Salud Física y Mental de las Mujeres. Ed. Instituto de la Mujer. Madrid 2001.16 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Violencia de pareja contra la mujer relación violenta, pero que tienen su origen esto le ocurre, no comprende lo que es vivir en ella (Ferreira, 1992; McCauley et al 1995; en una relación de maltrato, no se siente Coker et al, 2000 a; Varela 2002). una mujer “maltratada”. Esta fase al princi- pio de la relación puede ser duradera, pero­ La fase de explosión o agresión es la más a medida que se intensifica la violencia, se brutal de todas las fases ya que en ella reduce en frecuencia y duración hasta llegar pueden convivir todos los tipos de agresio- a desaparecer. Es en ese periodo cuando nes previamente descritos. La mujer es las mujeres inician sus procesos de separa- consciente de que, llegado este punto no ción y/ o buscan ayuda para salir de la si- es posible ningún razonamiento con el tuación de maltrato crónico, y es también agresor, no posee pues, ningún control so- cuando el riesgo de muerte a manos de su bre la situación y en ocasiones no opone compañero se incrementa desmesurada- resistencia porque considera que sólo ser- mente (Kyriacou et al, 1999; Wilbur et al, viría para incrementar su cólera. La dura- 2001; Varela 2002). ción de esta fase suele ser corta aunque al- gunas mujeres han sufrido sus efectos du- rante días enteros (Ferreira, 1992; Varela 1.1.2. El proceso de abandono de una 2002; Villavicencio&Sebastián, 2001). Es la relación de maltrato fase en la cual las mujeres deciden llevar a cabo la denuncia, aunque normalmente no Salir de una relación de malos tratos y recupe- acuden al centro sanitario hasta pasados rarse de sus efectos es un proceso largo y di- unos días, curándose ellas mismas las le- fícil. Algunas mujeres lo consiguen mientras siones. Cuando se perciben claramente que otras no logran recuperar el control sobre signos de violencia en las consultas exter- sus propias vidas y tener una existencia plena- nas o en los servicios de urgencias es mente satisfactoria. cuando la relación atraviesa por esta fase de explosión. Habitualmente este proceso comprende inten- tos repetidos de abandonar la relación que­ En la fase de reconciliación, también cono- pueden hacerse efectivos o no, ya que hasta cida como de “luna de miel”, la situación un tercio permanecen en la relación indefinida- parece volver a la “normalidad”. El maltrata- mente (Claramunt, 1999). En los primeros in- dor cambia de conducta manifestando una tentos las mujeres se plantean acabar con la actitud protectora y conciliadora, inducien- violencia pero no con la relación. Marcharse do en la mujer la esperanza de que el cam- puede ser una forma de presionar a la pareja bio es posible. Se arrepiente, pide perdón, para que cese sus agresiones. Sin embargo, promete que nunca más sucederá, que es a con esta decisión se incrementa el riesgo de ella a quien ama y a quien necesita y que no que los maltratadores desarrollen nuevas ac- puede vivir sin ella. Le hace regalos, se ciones intimidatorias destinadas a persuadir- muestra amable, cariñoso y atento. Expresa les. En muchos casos esta coacción resulta su voluntad de no volver a agredir a la pare- efectiva y las mujeres desisten. Hecho que, ja y espera que ella no vuelva a “provocar- casi siempre es mal comprendido por parte de lo” después del castigo que ha recibido. La las y los profesionales que las atienden. mujer, por su parte, retira la denuncia cuan- do la puso, incluso rechaza las ayudas ofre- Las y los profesionales que atienden a las mu- cidas por la familia, servicios sociales y sa- jeres víctimas de violencia deben conocer las nitarios. Esta actitud es alimentada por la dificultades a las que éstas pacientes han de creencia de que es su responsabilidad man- hacer frente cuando deciden terminar con una tener la situación de armonía a la que han relación de malos tratos. Sólo así podrán esta- llegado. Busca justificaciones como que su blecer el entorno adecuado y el clima de con- pareja tiene problemas y que ella debe ayu- fianza suficiente que permita a las mujeres ga- darle a resolverlos. Las primeras veces que nar seguridad y avanzar en el proceso. Documentos Técnicos de Salud Pública • 17
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEntre las dificultades que las mujeres han de rol femenino asignado socialmente y se sientenafrontar para salir de una relación de malos tra- responsables del cuidado de su pareja y de sutos figuran los miedos y las pérdidas. En rela- familia antes que del suyo propio, han de vencerción con estas últimas, se puede decir que son sus contradicciones internas para poder con-numerosas en el proceso de separación, por lo centrar sus esfuerzos en conseguir su bienestar.que las mujeres deben aprender a elaborar susduelos para superarlas. La primera de ellas es la Ante la cantidad de obstáculos que las muje-pérdida de una pareja a la que un día quisieron. res han de vencer para finalizar la relación conPierden también la familia que crearon conjun- su pareja, es frecuente que presenten sínto-tamente y las amigas y amigos comunes, cuan- mas de ansiedad y depresión que pueden lle-do los hay. En muchos momentos pueden gar a ser severos. Las mujeres intentarán en-echar de menos los aspectos positivos de su tender el motivo de su “fracaso”. Es precisorelación y sentir frustración, soledad o tristeza. que comprendan que ellas no son culpables,En las relaciones de violencia crónica se ha que sus reacciones son las normales en la si-descrito un fenómeno semejante al Síndrome tuación que están viviendo. Necesitan tiempode Estocolmo, en el que las víctimas muestran para reflexionar y llegar a comprender lo quesentimientos positivos hacia su verdugo. ha sucedido como medio de superar el senti- miento de culpa. Las mujeres han de adquirirEn cuanto a los miedos, está el riesgo de que la capacidad de ver a sus compañeros comola violencia se incremente; las mujeres lo sa- parte del pasado e ir paulatinamente adqui-ben y temen por su vida. Las mujeres maltra- riendo autonomía. Han de aprender a asimilartadas han de enfrentarse a una dura realidad, que pueden no ser comprendidas por su pro-ya que saben que si permanecen al lado de su pia familia y afrontar esta situación mantenien-pareja la violencia continuará, pero si deciden do con firmeza sus propias decisiones.alejarse de ella el riesgo, lejos de desaparecer,puede incrementarse. Por otra parte, es preciso que hagan una evalua- ción del riesgo a que están sometidas y adoptenAunque no siempre, muchas mujeres temen medidas de seguridad para su protección.romper la relación debido a la dependenciaeconómica de su pareja, aspecto relacionado Como se verá en el capítulo dedicado a las ac-con el lugar desigual que ocupan hombres y tuaciones sanitarias, las y los profesionales demujeres en la sociedad. Con más frecuencia que la salud pueden acompañar a las mujeres enlos hombres, las mujeres no trabajan, tienen este proceso, ayudarlas a reflexionar, reforzarsueldos menores, pocas oportunidades de en- sus capacidades y sus logros relacionadoscontrar empleo, y parten de una economía fami- con una mayor autonomía, apoyar la prepara-liar débil que resultará insuficiente para pagar ción de un plan de seguridad, pero lo más im-una pensión para mantener a las hijas e hijos. portante que todo sanitario ha de tener pre- sente es que nunca debe juzgar ni expresar re-Después de un tiempo de malos tratos, la au- chazo a las mujeres maltratadas.toestima de las mujeres está muy lesionada.Además de los sentimientos de culpa y ver- En ocasiones este proceso de identificación ygüenza por la situación en la que se encuen- comprensión de lo que sucede y lo que paratran, se sienten incapaces de tomar decisio- ellas significa precisa de un marco psicotera-nes, de ser autónomas. Es preciso que poco a péutico. Cuando así lo consideren las y lospoco ganen confianza en sí mismas y apren- profesionales de Atención Primaria derivarán adan a confiar en otras personas, hechos am- las mujeres al Servicio especializado corres-bos que les darán seguridad. pondiente, manteniendo el contacto para rea- lizar un seguimiento como si de otro procesoCuando las mujeres tienen muy interiorizado el patológico se tratara.18 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Análisis de la situación y magnitud del problema 2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Y MAGNITUD DEL PROBLEMALa violencia en el hogar o en la familia es la ficultando todavía más el estudio de su magni-forma más común de la violencia contra la mu- tud. A pesar de ello, la información con la quejer. Las mujeres tienen 6 veces más probabili- se cuenta permite afirmar que la violencia dedades de ser agredidas por un familiar que por pareja contra las mujeres es un importanteun desconocido (Larrión, 2000). problema de salud pública tanto por su fre- cuencia como por sus consecuencias paraEl concepto de violencia de pareja incluye una la salud de las mujeres.variedad de agresiones que van desde las decarácter psicológico y sexual, más difíciles de Las estadísticas disponibles obtenidas de losidentificar, a los casos de agresiones físicas registros policiales, los centros de mujeres ycon consecuencias fatales para la víctima. otras instituciones a menudo subestiman losCon frecuencia son estas últimas las únicas niveles de violencia y, lo que es más importan-que salen a la luz, motivo que contribuye a que te, sólo observan una parte del problema yla violencia de pareja contra las mujeres sea ofrecen una visión parcial de la realidad. Enuniversalmente subestimada. La mayor parte general, se refieren a la violencia física, no es-de las victimas no denuncian el maltrato ya tando incluidos la violencia psicológica, lasea por miedo al agresor, ya sea por senti- agresión verbal o el abuso sexual.mientos de culpa o vergüenza derivados de lacreencia generalizada de que la mujer ha pro- Las encuestas con entrevistas personales envocado la violencia por su desobediencia, su población general son las herramientas másfracaso como esposa o su infidelidad apropiadas para medir la extensión de la vio-(Watts&Zimmerman, 2002). Adicionalmente, la lencia, ya que aportan los datos más exactosviolencia de pareja contra la mujer ha sido (Saltzman&Fingerhut, 2000; Watts&Zimmer-considerada como un problema que atañe úni- man, 2002). Las cifras de prevalencia obteni-camente a la familia y que no debe ser desve- das en las investigaciones que utilizan estoslada sino que ha de resolverse en el seno de la instrumentos en población general muestranmisma. Todos estos obstáculos sociales han un amplio rango. Esta inconsistencia en los re-contribuido a mantener en secreto el problema sultados no debe atribuirse únicamente a lasde la violencia de pareja contra las mujeres di- diferencias de frecuencia en los distintos ám- Documentos Técnicos de Salud Pública • 19
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicabitos de investigación, sino también a las dife- frió algún tipo de lesión y entre el 20% y elrencias en la metodología utilizada (definición 34% de las que sufrieron alguna lesión solici-de violencia, población diana, técnicas de taron asistencia sanitaria. (Bensley et al, 2000;muestreo, entrenamiento de los entrevistado- Hale-Carlson, 1996).res etc.,). En relación con la definición, se hanrealizado esfuerzos para establecer criterios Entre las mujeres que acuden a los Serviciosque permitan medir de forma más exacta cada de Atención Primaria de Salud por cualquieruno de los actos que conforman la violencia motivo, el 20 % declara estar sufriendo maloscontra las mujeres y hacer más fiables las es- tratos en la actualidad. De ellas, el 77% sufretimaciones obtenidas en las distintas investi- malos tratos físicos y el 23% psicológicosgaciones (Saltzman&Fingerhut, 2000). Por otra (Coker et al, 2000 b).parte, como ocurre en cualquier investigación,la unificación de criterios en la metodología En España, según un estudio desarrollado enpermite la comparación. De este modo, se ob- población general por el Instituto de la Mujerserva que la utilización del mismo cuestiona- en el año 1999 (Instituto de la Mujer, 2000), elrio para detectar la violencia incrementa la 10,1% de las mujeres mayores de 18 años seconsistencia de los resultados (Hale-Carlson ha sentido maltratada por alguien de su fami-1996; CDC, 1998). lia alguna vez en la vida. En este mismo estu- dio la proporción de mujeres que declara ha-En base a lo expresado sobre la dificultad pa- berse sentido maltratada en los últimos 12ra obtener información acerca del fenómeno meses por algún miembro de su familia se ele-de la violencia debido a la complejidad del va al 4,2%. Más de la mitad de ellas se refierenmismo, para mejorar su conocimiento es pre- a su pareja al señalar al maltratador (el 52%).ciso analizar las distintas dimensiones del pro-blema por lo que deben obtenerse datos de En esta encuesta, la estimación para latodas las fuentes disponibles Comunidad de Madrid de mujeres que sufren(Saltzman&Fingerhut, 2000). malos tratos de su pareja es del 9,2%, es de- cir, 215.593 mujeres mayores de 18 años. El porcentaje de mujeres que se sienten maltrata-2.1. PREVALENCIA das en el último año por su pareja en esta re- gión, sería del 2,54%, es decir, 59.522 mujeresEn los estudios poblacionales llevados a cabo mayores de 18 años.en países industrializados la prevalencia acu-mulada, es decir, las mujeres que notifican ha-ber sido agredidas físicamente por un compa- 2.2. DENUNCIAS POR MALOS TRATOSñero a lo largo de su vida, se estima entre el Y FALLECIMIENTOS20-29% (casadas alguna vez o en unión con-sensual o población general de mujeres mayo- Según fuentes del Instituto de la Mujer, en elres de 18 años). (OMS, 1998; Bensley et al, año 2001 se llevaron a cabo en España 24.1582000; Hathaway et al 2000; Coker et al, 2000 denuncias por “malos tratos contra las muje-b; Plichta 2001). res producidos por el cónyuge o análogo”, de las que 5.983 se tipificaron como delito y elSegún las estimaciones de varios estudios lle- resto como faltas. Los datos disponibles paravados a cabo en USA con cuestionarios es- el año 2002, muestran que las denuncias efec-tandarizados, entre el 2 y el 6% de las mujeres tuadas ascendieron a 30.199 de las que se ca-ha sufrido algún tipo de maltrato físico de su lificaron como delito 7.295. Con base en estapareja en el ultimo año (Hale-Carlson 1996; información se puede afirmar que el númeroCDC, 1998; Weinbaun et al, 2001). En otros de denuncias se ha incrementado en más depaíses desarrollados las estimaciones varían 6.000, lo que representa un 25% con respectoentre 6-12% (OMS, 1998). De las mujeres que al año anterior. Es preciso señalar que este in -han sufrido maltrato, entre el 50 y el 60% su- cremento puede ser en parte explicado por el20 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Análisis de la situación y magnitud del problemacambio en el concepto de “análogo” que a mujeres mayores de 18 años. Al interpretarpartir de enero del año 2002 incluyó no solo estos datos es preciso considerar que unalas parejas de hecho como en años anteriores, persona puede hacer varias denuncias en unsino también ex parejas sentimentales (ex cón- mismo año. En relación con los fallecimientos,yuge, ex compañero y ex novio). Al analizar la 7 mujeres murieron en el año 2001 a manos dedistribución de las denuncias en función de la su pareja (Dirección General de la Mujer, 2002)edad se observa que el 55% de las mujeres y 4 en el 2002 (Instituto de la Mujer, 2002).que denunciaron tenía entre 31 y 50 años, el35,2 entre 18 y 30, el 8,7% eran mayores de 50 Los datos procedentes de la Federación dey un 1,1% menores de 18. El número de muje- Mujeres Separadas y Divorciadas, sobre lasres fallecidas en el año 2001 fue de 42 y se ele- mujeres que solicitaron ayuda en el año 2000,vó a 49 en el 2002. indican que únicamente el 30,7% interpuso posteriormente una denuncia; la Comisión pa-En la Comunidad de Madrid, en el año 2001 se ra la Investigación de Malos Tratos a Mujeresrealizaron 4.506 denuncias y en el 2002 se re- estimó que las denuncias se producían en elgistraron 5136, de las que sólo 999 fueron ca- 40% de los casos; entre las mujeres atendidaslificadas como delito. En términos relativos, en los servicios de atención a las víctimas delestos datos indican que se produjeron 1,8 y maltrato en el País Vasco el 35,8% ha presen-1,9 denuncias respectivamente por cada 1.000 tado denuncia. Gráfico 1. Denuncias de mujeres víctimas de malos tratos en la C. de Madrid, 1990-2002**Fuente: Instituto de la Mujer. Ministerio de trabajo y asuntos sociales2.3. CARACTERÍSTICAS nales son sólo un eslabón de la cadena que in- SOCIODEMOGRÁFICAS Y cluye además otro tipo de factores sociales y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS culturales. A LOS MALOS TRATOS Muchas investigaciones han sido realizadasEl interés por conocer las causas de la violen- con poblaciones seleccionadas, de formacia ha llevado a muchos investigadores a pro- que la información disponible proviene de es-fundizar en el estudio de las características de tudios de personas que llegan a los Servicioslas personas que la sufren o la ejercen. Pero Sociales. Muchas víctimas y perpetradores delas dificultades del estudio de la causalidad Violencia en el hogar nunca van a acudir a unson importantes dado que los factores perso- servicio de apoyo, por ello, las personas que Documentos Técnicos de Salud Pública • 21
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaacuden a los centros de ayuda no son repre- que el autor del maltrato con más frecuenciasentativas de las victimas-perpetradores ni si- está en paro y abusa de alcohol y drogasquiera de los casos mas graves. En nuestro (McCauley et al, 1995; Hale-Carlson 1996;país, existen varios estudios que cumplen es- Hathaway et al, 2000; Coker et al, 2000 c). Detas características (Emakunde, 2002; los resultados de la encuesta realizada por elSotomayor, 2000; Informe del defensor del Instituto de la Mujer en España (2000) se des-pueblo, 1998). Presentamos aquí los datos de prende que las mujeres que declaraban mal-las características sociodemográficas corres- trato tenían menores ingresos, parecido nivelpondientes al estudio de una muestra de 667 educativo y estaban en paro con más frecuen-mujeres atendidas en las casas de acogida de cia que el conjunto de mujeres encuestadas.la Comunidad de Madrid entre los años 1985 y En cuanto a sus parejas tenían menor nivel de1997 (Informe del Defensor del Pueblo, 1998): estudios, con mayor frecuencia estaban en pa-el 70,6% están casadas y el 28,4 en unión ro y el 44% de los casos tenían o habían teni-consensual. La edad media es de alrededor de do problemas con el consumo de alcohol u33 años. El 62% tiene estudios primarios o otras drogas.menos y sólo el 1,34 Universitarios. La mediade años de convivencia es de 10 y la media de Según refleja un reciente articulo de Jewkesaños de maltrato de 7,5. El 48% de las muje- (2002) publicado en la revista Lancet, existenres atribuye el maltrato al alcohol y el 23,6% dos causas necesarias en el sentido epidemio-al consumo de drogas y/o alcohol. lógico de la palabra para que se produzca la VPM: Una posición desigual de la mujer en laPor otro lado, disponemos de los estudios lle- sociedad y la utilización normalizada de la vio-vados a cabo en población general en los lencia en la resolución de conflictos. Sin cual-que se observa que la violencia parece ser quiera de estos dos factores la VPM no ocurri-mas frecuente en parejas con menor nivel edu- ría. Estos factores interactúan con el resto decativo, menor nivel de ingresos y antecedentes factores complementarios para producir lade maltrato en la infancia (ya sea como testigo VPM (gráfico 2).o como víctima). También se ha observado Gráfico 2. Causas de la violencia de pareja22 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Análisis de la situación y magnitud del problemaLos factores complementarios y el mecanismo den ser físicos y/o psicológicos y a corto, me-de actuación, según el mismo autor, serian los dio o largo plazo. Los efectos físicos a cortosiguientes: plazo van desde las erosiones, contusiones o heridas superficiales en diversas localizacio-La pobreza es la única característica sociode- nes, las roturas de tímpano, fracturas, trauma-mográfica consistentemente asociada con el tismos craneales, hasta lesiones que generanriesgo incrementado de violencia de pareja ín- discapacidad crónica o la muerte.tima. Otros factores como la edad o el estadocivil de las mujeres parecen más relacionados En EEUU hasta el 20% de las consultas a loscon los marcos culturales en los que se realiza servicios de urgencias de traumatología sonel estudio que con la propia violencia. consecuencia de los malos tratos (Bensley et al, 2000) y la frecuencia de hospitalización esLa asociación entre pobreza y violencia de pa- el doble que para las mujeres que no han su-reja estaría mediada a través de la identidad frido malos tratos (Schafer et al, 1998). La ma-masculina. Los hombres que viven en situacio- yoría de las mujeres que mueren por homicidiones de pobreza no consiguen cumplir el rol so- son asesinadas por su pareja actual o una pa-cial establecido de “hombre de éxito” y en el reja anterior (Kyriacou et al, 1999).clima de estrés resultante desarrollan compor-tamientos de malos tratos contra la mujer. La El embarazo se considera como un factor de-violencia contra la mujer es un medio de resol- sencadenante de la violencia y un factor agra-ver la crisis de identidad porque permite la ex- vante de la violencia preexistente (Richardsonpresión de poder que no consigue en otros et al 2002)ámbitos. Los efectos sobre la salud física a medio y lar-En relación con la asociación del consumo de go plazo están asociados a los daños psicoló-alcohol y ejercer la violencia, explica que las gicos causados por la violencia de cualquier ti-investigaciones sociológicas sugieren que el po (física o psíquica). En primer lugar refierenalcohol, más que estar asociado biológica- peor percepción de la salud tanto física comomente a la violencia, actuaría culturalmente psíquica (Instituto de la mujer, 2000; Coker etcomo una señal de “permiso” para desarrollar al, 2000). Se ha descrito una mayor vulnerabi-comportamientos antisociales. De esta forma lidad a las enfermedades. Se ha sugerido quepermitiría al maltratador realizar su acción vio- esta mayor vulnerabilidad se puede deber enlenta sin que se le responsabilice de la misma. parte a alteraciones de la inmunidad como consecuencia del stress que provoca el mal-En referencia a la experiencia de maltrato en trato (OMS, 1998; Blanco, 2000). Si se compa-la infancia, discute la posibilidad de que la ran con las mujeres no maltratadas las mujeresviolencia de pareja sea un comportamiento que han sufrido cualquier tipo de violencia tie-aprendido. La experiencia de violencia en el nen mayor probabilidad de experimentar unahogar en los niños les enseña a considerar serie de problemas de salud graves. Los cua-normal el uso de la violencia. Los estudios dros de dolor crónico (cefaleas, dolor pélvico,multiculturales sugieren que es mas frecuente dorso lumbalgias) se asocian a la violencia dela VPM en sociedades en las que se utiliza pareja, y la probabilidad de padecer proble-“normalmente” la violencia en situaciones de mas menstruales, enfermedades de transmi-conflicto. sión sexual o infección de vías urinarias se tri- plica (Larrión&Ochotorena, 2000; OMS, 1998; Instituto de la Mujer, 2000; Blanco, 2000) (ta-2. 4. CONSECUENCIAS PARA LA bla1). Es importante tenerlo en cuenta porque SALUD pueden ser los únicos indicios de malos tratos.La violencia contra la mujer aumenta su riesgo Las Consecuencias para la salud mental de lade mala salud. Los efectos de la violencia pue- violencia abarcan también un rango amplio de Documentos Técnicos de Salud Pública • 23
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicagravedad y experimentan un enorme sufri- tensidad de la violencia, mayor gravedad demiento psicológico. Tienen entre 3 y 4 veces los síntomas (Kernic et al, 2000). En la tabla 1,más probabilidad de necesitar tratamiento psi- los datos de la macroencuesta del Instituto dequiátrico (Schafer et al,1998). Más de las tres la Mujer reflejan la presencia de síntomas encuartas partes sufren al menos depresión leve las mujeres que se sienten maltratadas eno trastornos de ansiedad y hasta 1 de cada 3 España. En el caso de los síntomas asociadosestán gravemente deprimidas. En alguno de a la afectación psíquica llegan a ser hasta 2,5estos trastornos se ha comprobado una rela- veces mas frecuentes que en las mujeres de lación dosis-respuesta: a mayor duración e in- población general. Tabla 1. Frecuencia de síntomas en mujeres que se sienten maltratadas y mujeres de población general. España, 1999. ¿Cuál de los siguientes síntomas ha tenido usted durante el último año con cierta frecuencia?Síntomas Mujeres que declaran Total mujeres maltrato* (n = 863) (n = 20.552) Dolores de cabeza 53,2% 43,3% Gripe 27,0% 21,8% Dolor de espalda o articulaciones 76,4% 64,2% Ganas de llorar sin motivos 55,7% 31,7% Cambios de animo 78,7% 53,1% Ansiedad o angustia 63,1% 32,0% Inapetencia sexual 45,7% 23,6% Irritabilidad 59,0% 35,1% Insomnio falta de sueño 55,4% 34,9% Fatiga permanente 34,9% 16,8% Tristeza porque pensaba que no vale nada 50,2% 21,3%*mujeres que declaran haber sufrido alguna situación en el último año en la que se han sentido maltratadas poralguno de su familia.Fuente: La violencia contra las mujeres. Resultados de la macroencuesta. Instituto de la Mujer.1999.El riesgo de suicidio es hasta 4 veces mayor integridad física (Astin et al, 1995; Villavicen-en las mujeres maltratadas (Schafer et al, cio&Sebastián, 2001).1998; Kernic et al, 2000; Villavicencio&Sebas-tián, 2001), y en muchos casos puede estarcondicionado por el agotamiento emocional y CONCLUSIONESpsíquico. El síndrome de stress postraumáticolo llegan a sufrir hasta el 50% de las mujeres La definición precisa del concepto de violen-que han sufrido maltrato físico (Astin et al, cia de pareja es muy compleja y tiene como1995). Este trastorno engloba un conjunto de consecuencia la ausencia de definicionessíntomas de ansiedad que se manifiestan de operativas, lo que dificulta de manera impor-forma similar en la mayoría de las personas tante el estudio de su frecuencia. El reconoci-que se enfrentan a un acontecimiento extre- miento como problema de salud del maltrato amadamente traumático que representa un pe- través de su inclusión en la ultima versión de laligro real para su vida o una amenaza para su Clasificación Internacional de Enfermedades24 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Análisis de la situación y magnitud del problema(CIE-10) con su correspondiente código T 74 y de la violencia es de enorme importancia pa-más específicamente el maltrato físico (T74.1), ra la salud publica tanto por su frecuencia co-el abuso sexual (T74.2) y el maltrato emocional mo por su repercusión en la salud de las mu-(T74.3) es un paso adelante que facilitará el es- jeres. Para abordarlo es imprescindible unatudio en el futuro. Sin embargo, es preciso mayor sensibilización hacia el problema, enconcentrar los esfuerzos dirigidos a unificar especial, desde los distintos ámbitos sanita-criterios para obtener definiciones más con- rios, así como el desarrollo de investigacionescretas adoptando las normas aceptadas inter- y de sistemas de vigilancia que permitan obte-nacionalmente para hacer factibles las compa- ner información más exacta en el ámbito localraciones. tanto de su magnitud como de su impacto en salud.A pesar de estas dificultades, con la informa-ción disponible es evidente que el problema Gráfico 3. Indicadores de frecuencia de Violencia de pareja contra la mujer en la Comunidad de Madrid 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fallecidas** 7 C. Acogida** 252 Denuncias** 4.506 Mujeres que refieren MT físico* 18.747 Mujeres que refieren ser maltratadas 59.522 por su pareja (último año)* Documentos Técnicos de Salud Pública • 25
    • Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres 3 FALSAS CREENCIAS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERESLa violencia de pareja es un problema social En este apartado se van a presentar, analizar,que se encuentra rodeado y fuertemente in- cuestionar y refutar algunas de las falsas cre-fluenciado por toda una serie de falsas creen- encias que existen en torno a los malos tratoscias, las cuales, a su vez, están profundamen- y hacia la violencia de pareja.te arraigadas en nuestra cultura y en nuestraforma de entender y aceptar el mundo. 3.1. SOBRE LA VIOLENCIA DE PAREJATodos los prejuicios que nuestra sociedad haconstruido en torno a la masculinidad y a la fe- 1. La violencia de pareja es un “asunto pri-minidad contribuyen a enfocar la cuestión de vado de familia” y “los trapos sucios se la-la violencia de pareja como si se pudiera justi- van en casa”. Esta forma de afrontar los he-ficar en cierta medida a los hombres que ma- chos ha provocado que durante años el pro-nifiestan un comportamiento agresivo, atribu- blema de los malos tratos de pareja fuera ig-yendo al mismo tiempo una “cierta responsa- norado, minimizado e incluso “disculpado”.bilidad” a las mujeres por el hecho de ser mal-tratadas o agredidas. La violencia de género no sólo se produce dentro de la familia sino en muchos otrosLos estereotipos de rol de género juegan un medios y situaciones y, lejos de ser un pro-papel dominante en las situaciones de malos blema estrictamente privado, es un proble-tratos. “Echar la culpa a la víctima” ma muy grave de índole social que afecta a(Mullender, 2000) es una tendencia social millones de mujeres en el mundo entero. Lamuy extendida que se focaliza en las mujeres violencia de pareja es una forma muy seve-violentadas, prefiriendo ignorar el dominio, ra de violencia contra las mujeres, contrapoder y control que los hombres han ejercido sus derechos humanos más fundamentalesdesde antiguo sobre ellas. La relevancia de y un ataque directo a su integridad y a sulos estereotipos de rol es muy significativa dignidad.porque éstos tienden a “legitimar” la actituddel hombre y a “culpabilizar socialmente” a la 2. “La violencia de género está de moda,mujer. un fenómeno relativamente en alza que Documentos Técnicos de Salud Pública • 27
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública se incluye con mayor frecuencia en las (“mantener la familia unida pase lo que pa- agendas políticas”. Es frecuente asociar la se” y “aguantar lo que haga falta” es un incorporación de la mujer al mundo laboral mandato de género para las mujeres). y a la actividad pública con un “presunto in- cremento” de los casos de mujeres maltra - 4. “La violencia de pareja sólo afecta a sec- tadas y de la violencia de género. tores social y culturalmente desfavoreci- dos, marginales y con bajo nivel econó- La violencia de género es un problema so- mico: pobres, inmigrantes, analfabetos, cial pendiente de solución. Este tipo de clases bajas, drogadictos, alcohólicos, problema ha existido siempre, las mujeres etc.”. Esta falsa creencia ampliamente ex- son víctimas de los malos tratos desde tendida ignora que, en realidad, los malos siempre y las situaciones de injusticia y de tratos de pareja se producen en todos los indefensión que han soportado son las mis- medios sociales, económicos y culturales. mas desde hace siglos. Lo único que cam- En los sectores más desfavorecidos y mar- bia es que ahora el problema se empieza a ginales el problema se visibiliza de forma visibilizar y que estos hechos se hacen pú- mucho más evidente que en niveles socio- blicos a través de un aumento de las de- económicos más poderosos. En estos últi- nuncias y de una mayor sensibilización por mos, las víctimas no se atreven a denunciar parte de los poderes públicos y de los me- y utilizan mucho menos los recursos socio- dios de comunicación. sanitarios existentes debido a la posición económica que ostentan y a la presión so-3. “El problema se está exagerando: no hay cial a la que se ven sometidas. De esta for- tantas mujeres víctimas de violencia de ma se perpetúa la idea, socialmente admi- pareja, si fuera tan grave la mujer ya se tida, de que solamente las familias deses- habría ido de casa”. Se podría pensar que tructuradas con graves problemas econó- los casos realmente serios e inquietantes micos se ven afectadas por el fenómeno de son aquellos que son notoriamente violen- los malos tratos. tos con resultado de muerte o de lesiones graves o muy graves. Por el contrario, pa- recería que las situaciones cotidianas de 3.2. SOBRE LAS MUJERES VÍCTIMAS indefensión y de sometimiento (emocional, DE LA VIOLENCIA psíquico, económico, sexual,...) en el que viven millones de mujeres no son dignas de 1. “La victima es una mujer débil, depen- mención y no merecen mayor atención, diente, inestable o desequilibrada, con porque si no las mujeres víctimas serían las bajo nivel cultural, social, económico y primeras en denunciarlo. educacional y con hijos a su cargo”.La experiencia pone de manifiesto que tam- Sin embargo, la escalada lenta y progresiva bién hay numerosas mujeres víctimas que de la violencia impide que la víctima distin- se podrían calificar de “autónomas”, fuer- ga lo que es normal de lo que no tes, con éxito en su vida profesional, sin hi- (Salber&Taliaferro, 2000). La mujer víctima jos y con un buen nivel socioeconómico. de violencia tiene terror a su agresor y a las Investigaciones llevadas a cabo en diferen- represalias que éste podría utilizar si ella tes partes del mundo muestran (OMS 1998) decidiera abandonar el hogar (tanto contra que tanto las mujeres víctimas como los ella como contra sus hijas e hijos). Además, agresores pertenecen a todas las clases la víctima está fuertemente inmovilizada económicas, sociales y culturales. por el trauma físico y psíquico, por el senti- miento de culpa, por no saber a donde acu- 2. “La mujer es responsable de la situación dir a pedir ayuda, por su situación de de- en la que se encuentra: ella le ha provo- pendencia económica, y por su “deber de cado y se lo ha buscado, o bien, ella lo responsabilidad” frente a sus hijas e hijos, soporta porque es lo que le han enseña-28 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Falsas creencias sobre la violencia contra las mujeres do, forma parte de su cultura y de su hólicos o drogadictos que agreden, sino educación”. Estas ideas se repiten cons- sujetos agresivos que beben o se drogan. tantemente en la conciencia popular y ali- Además su capacidad agresiva es altamen- mentan el prejuicio de que la mujer que es te selectiva: sólo va dirigida contra alguien maltratada tiene también buena culpa de muy concreto, su pareja. Incluso, cuando ello. desaparecen estas conductas adictivas y mejoran las condiciones de vida de los mal- A los hombres les interesa perpetuar el mi- tratadores, la violencia no desaparece ni to de la provocación para atenuar su res- tampoco los episodios agresivos, sino que ponsabilidad y para justificar su conducta persiste y se puede incrementar. ante sí mismos y ante la sociedad. Además, no todos los hombres que beben, Los hombres no maltratan a las mujeres que se drogan, que presentan psicopatolo- porque éstas les provoquen o porque se lo gías o que viven situaciones de precariedad merezcan. Ellos maltratan cuando quieren, son maltratadores o agresivos. Por el con- en cualquier momento y sin ninguna razón. trario, muchos de los hombres que agre- A los hombres se les educa y se les obliga den a sus parejas, pueden tener una ima- a ser dominantes y controladores y esto tie- gen social “impecable”, un alto status so- ne como consecuencia lógica los malos cial, profesional, económico y cultural y, en tratos a mujeres. (Mullender, 2000). apariencia, pueden llegar a parecer “encan- tadores”. La apariencia externa de muchos3. “La mujer es masoquista y en el fondo le maltratadores es altamente engañosa, e in- gusta”: A la mujer le gusta la violencia, la cluso el profesional de la salud podría ver- provoca, la necesita o es adicta a ella. Se se confundido por ella pensando que “este trata del llamado “síndrome de la mujer hombre en concreto sería incapaz de co- apaleada”. La víctima es una débil men- meter tales abusos”. tal con impulsos autodestructivos y de- pendiente afectivamente de su pareja. 2. “Los hombres son más violentos y/o Este síndrome no existe, no hay diferencias agresivos que las mujeres”. Se pretende significativas entre la personalidad de una presentar al varón como “naturalmente” mujer que es maltratada de la que no lo es. violento, justificando el hecho de que es Ninguna mujer, independientemente de mucho más difícil para el hombre que para cuál sea su cultura, su religión o su nivel so- la mujer poder controlar sus impulsos agre- cio económico desea ni busca ser maltra- sivos. tada, ni mucho menos disfruta con la situa- ción de violencia en la que se encuentra. Sin embargo, el varón es agresor y violen- Este tipo de argumentos ha servido histó- to por razones culturales, no por motivos ricamente para justificar la conducta mas- naturales. Además, como se ha señalado culina de agresión y de dominación y para anteriormente, su actitud violenta es se- presentar a la mujer como una persona que lectiva, siempre dirigida hacia la persona desea ser tratada de esta manera. sobre la que puede ejercer control y domi- nación y no sobre aquellos/as sobre los/as que no tiene poder, por ejemplo un jefe o3.3. SOBRE LOS HOMBRES una jefa. Es decir, la pretendida falta natu- VIOLENTOS ral de “control masculino” siempre se pro- duce dentro de un mismo contexto, el de1. “El agresor es un individuo de carácter su pareja, siendo el agresor perfectamen- violento, alcohólico, drogadicto, con un te capaz de controlarse en otras situacio- bajo nivel sociocultural, con graves psi- nes. copatologías o con situaciones sociola- borales precarias”. No hay hombres alco- Documentos Técnicos de Salud Pública • 29
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública3.4. SOBRE LA INTERVENCIÓN Atención Primaria y de servicios de urgen- SANITARIA EN LA VIOLENCIA DE cias en la mayoría de las ocasiones son PAREJA las/os únicas/os que tienen contacto con las víctimas y es el único momento en el1. “Entre mis pacientes no hay casos de que ellas pueden expresar lo que están vi- violencia de pareja”. Las y los profesiona- viendo. Las mujeres víctimas de violencia les sanitarios, desconocedores del proble- de pareja necesitan mucho más que una ma, pueden pensar que la violencia do- simple atención médica, necesitan ser es- méstica no se produce entre sus pacientes. cuchadas, apoyadas y protegidas. Es preciso recordar que no existe un perfil de mujer violentada y que los síntomas que presentan las víctimas son muy diversos y 3. “Este hombre no responde al perfil del no es fácil identificar la violencia de pareja maltratador: un hombre así es incapaz a través de muchos de ellos. de maltratar a su pareja”. En algunos ca- sos las y los profesionales conocen o han2. “La violencia de pareja es un asunto pri- conocido al agresor y piensan que es inca- vado de la paciente y el/la profesional de paz de realizar un acto de estas caracterís- la salud debe respetar su vida privada y ticas. Creen que son imaginaciones o fabu- su intimidad”, “las y los profesionales de laciones de la mujer en un intento de llamar la salud no pueden hacer nada para so- su atención. lucionar su problema”. Las y los profesio- nales sanitarios tienen una baza muy im- Nunca hay que dejarse guiar por las apa- portante en sus manos ya que, de forma ru- riencias, hay que profundizar en cada uno tinaria, preguntan a sus pacientes por de los casos. La apariencia externa a pri- asuntos privados que afectan o pueden mera vista “impecable” de muchos maltra- afectar a su salud y es en el contexto de la tadores y el estado ansioso y/o depresivo consulta donde estos problemas presunta- de las víctimas no prueban nada. No exis- mente “internos y de familia” pueden salir a ten perfiles “tipo” de maltratadores ni de la luz, empezar a tratarse y buscar solucio- víctimas. nes. El rol de las y los profesionales de la salud es fundamental: las/os profesionales de30 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitario 4 EL IMPACTO DE LA VIOLENCIA SOBRE LA SALUD DE LAS MUJERES Y SU REPERCUSIÓN EN EL SISTEMA SANITARIOComo se ha expresado en apartados anterio- Si bien el diagnóstico de certeza de los malosres, las manifestaciones de la violencia sobre tratos depende del grado de colaboración dela salud de las mujeres pueden adoptar muy las mujeres, éste se puede sospechar ante ladiferentes formas de presentación, afectando presencia de ciertos signos y síntomas que,tanto a la esfera física, como emocional y rela- asociados a determinados comportamientos,cional. La aparición de síntomas físicos y psi- afloran al elaborar una anamnesis bien dirigi-cológicos se ha relacionado con la frecuencia da. La identificación de las víctimas permitiríay la duración del maltrato. Así mismo, sínto- a los médicos de familia crear un marco demas de ansiedad y depresión se asocian con confianza apropiado para ofrecer opciones te-la severidad del tipo de agresión (ej.: intento de rapéuticas más efectivas.estrangulamiento o amenaza con armas)(Villavicencio&Sebastian, 2001; Smith et al, Las consecuencias que para la salud de las2001). Según la OMS (WHO, 2002), el impacto mujeres tiene la violencia pueden clasificarsede la violencia de pareja sobre la salud de las en mortales y no mortalesmujeres puede persistir largo tiempo despuésde que ésta haya terminado. 4.1. CONSECUENCIAS MORTALES:Como consecuencia de las lesiones y otros HOMICIDIO Y SUICIDIOproblemas de salud generados por la violenciade sus parejas, las mujeres requieren una ma- Ya se ha expresado previamente que la mayoríayor atención por parte de los servicios sanita- de las mujeres que mueren por homicidio son víc-rios incluso varios años después de padecerla timas de sus parejas actuales o previas (Ferreira,(McCauley et al, 1995; Kernic et al, 2000; 1995; OMS, 1998; Smith et al, 1998; Kyriacou etBensley et al, 2000; Coker et al, 2000 a; WHO, al, 1999; Sharps et al, 2001; Wilbur et al, 2001;2002). Este hecho conlleva un incremento del Alberdi& Matas, 2002) y que el riesgo de muertegasto sanitario, que debe sumarse a los enor- lejos de desaparecer, se incrementa con la sepa-mes costes personales y sociales que de ella ración. Lo más frecuente es que la muerte sease derivan (Koss et al, 1991; Walker et al, 1999 consecuencia de la agresión física directa pora; Kappor S, 2000; WHO, 2002). parte del maltratador, haya o no intencionalidad. Documentos Técnicos de Salud Pública • 31
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaUn estudio realizado en EEUU pone de mani- nales y síndrome del cólon irritable (OMS,fiesto que la existencia de episodios previos 1998; Heise 1999;).de violencia y disponer de armas de fuego enel domicilio son algunos de los factores aso-ciados con el riesgo de muerte (Bailey et al, 4.2.2. Lesiones traumáticas físicas1997). En España está limitado el uso de ar-mas de fuego, lo que conduce al homicida a Estas lesiones producidas directamente porutilizar otro tipo de armas o incluso las manos agresiones físicas presentan una gran variabi-(Alberdi&Matas 2002). Las amenazas de muer- lidad, pudiendo oscilar desde afecciones leveste y la evidencia de peligrosidad son factores como ligeras abrasiones o contusiones hastaasociados a dicho riesgo (Claramunt, 1999) las más severas, resultado de ataques brutales con o sin armas, como los traumatismos cra-El suicidio es la segunda de las consecuencias neoencefálicos que en ocasiones conllevanmortales de la violencia de pareja. Las mujeres pérdida de conciencia, coma profundo o inclu-maltratadas tienen una probabilidad de suici- so la muerte. En la exploración clínica es habi-darse entre tres y cinco veces mayor que las tual encontrar lesiones múltiples que puedenmujeres cuyas parejas no son violentas observarse en diferentes estados de evolu-(McCauley, 1995; OMS, 1998; Kernic et al, ción. Investigaciones realizadas en diversos ti-2000). Muchas mujeres víctimas de una situa- pos de servicios de salud, así como los testi-ción de violencia crónica ven en el suicidio la monios de las propias mujeres, demuestranúnica salida a su sufrimiento, hecho que debe que pueden verse afectados prácticamente to-recordar al médico la necesidad de investigar dos los órganos y sistemas del organismola existencia de malos tratos subyacentes an- (McCauley, 95; Coker et al, 2000 a; Kernic ette cualquier intento de suicidio de una mujer al, 2000; Varela 2002; Campbell, 2002). En(Bergman et al, 1991). ocasiones las muestras de la agresión se loca- lizan en regiones descubiertas como cara o cuello, pero con frecuencia el maltratador4.2. CONSECUENCIAS NO MORTALES aprende a no dejar rastro o a concentrar las agresiones en zonas del cuerpo cubiertas porLas consecuencias de índole no mortal que la ropa.para la salud tiene la violencia se traducen enforma de manifestaciones clínicas, que lesio-nan la integridad de las mujeres que la pade- 4.2.3. Afecciones genitourinariascen. Las investigaciones sugieren que muchas mu-4.2.1. Síntomas inespecíficos. Con frecuen- jeres que sufren violencia física son forzadascia las mujeres maltratadas acuden a la con- por su pareja a mantener relaciones sexualessulta con síntomas y signos difíciles de filiar bajo amenaza explícita o implícita o son fran-que tienen una escasa o nula respuesta a los camente violadas (Wats&Zimmerman, 2002;tratamientos habituales. Suelen ser reflejo de Varela, 2002).trastornos psicológicos derivados de la situa-ción que padecen, de modo que, además de Ciertas afecciones genitales están relaciona-síntomas físicos como cefalea, dolores de es- das con la violencia sexual directa, pero otrospalda, pelvis o abdomen, se pueden identificar tipos de violencia pueden igualmente producirsignos como artritis, tartamudeo ó infecciones alteraciones funcionales del aparato genitalde transmisión sexual (Coker et al, 2000 a). (Koss et al, 1991). Del mismo modo, se ha des-Otros síntomas asociados con violencia son crito que las agresiones sexuales pueden ori-tensión muscular, excesivo cansancio, dificul- ginar también problemas físicos en otros órga-tad de concentración, alteraciones del sueño, nos y sistemas así como graves problemas detristeza, indiferencia o apatía, pérdida de me- orden psicológico (McCauley et al, 1995;moria, irritabilidad, desórdenes gastrointesti- Plichta&Falik, 2001).32 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitarioEntre los padecimientos con localización geni- Datos procedentes Estados Unidos muestrantal se detectan dispareunia, vaginismo, anor- que la prevalencia de embarazos no deseadosgasmia y dolor pélvico crónico. Aunque este úl- entre las mujeres que llevan a término su ges-timo tiene su origen habitualmente en adheren- tación está entre 33 y 52% (Gazmararian et al,cias, endometriosis o infección, en un 50% de 1995; Beck, et al, 2002). Estas proporcioneslos casos no se llega a identificar una patología subestiman la cifra de embarazos no desea-orgánica (Heise et al, 1999). Menstruaciones dos, puesto que la mitad de los mismos finali-irregulares o dolorosas y síndrome premens- zan en una interrupción voluntaria. Las citadastrual son otras manifestaciones descritas con cifras adquieren mayor relevancia debido amayor frecuencia en las mujeres maltratadas que las mujeres con embarazo no deseado de-que en las que no lo son. Algunas de estas mu- clararon tasas más altas de violencia que lasjeres muestran reticencias o plantean dificulta- que lo desearon. En conjunto las mujeres quedes para la exploración pélvica. no desearon la gestación tuvieron una proba- bilidad entre 2,5 y 4,1 veces mayor de padecerInfecciones del tracto urinario (vías bajas, veji- violencia física que las que la desearonga e incluso riñón) así como infecciones de (Gazmararian et al, 1995; Gazmararian et al,transmisión sexual también se describen con 2000).mayor frecuencia entre las mujeres que sufrenviolencia que en otras mujeres (McCauley et al, Además de la violencia, ciertos comporta-1995; Coker et al, 2000 a). mientos poco saludables como el incremento del consumo de tabaco y alcohol o el retraso en la entrada en un programa de cuidados pre-4.2.4. Embarazos no deseados y carencia natales, se han asociado con el embarazo no de autonomía sexual deseado (Beck et al, 2002). Así, en las mujeres víctimas de violencia que quedan embaraza-Con frecuencia las mujeres se sienten en la das sin desearlo confluyen los efectos de laobligación de mantener relaciones sexuales violencia y los de una gestación que no dese-con su pareja independientemente de sus de- an. Esto contribuye a acelerar el proceso deseos siendo en ocasiones abiertamente viola- deterioro en el que la mujer está sumida comodas. consecuencia de la violencia, empeorando tanto su salud percibida como su morbilidadLas mujeres que están sumergidas en un pro- manifiesta.ceso de violencia están paralizadas debido ala relación de dominio que ejercen sus parejas.Como afirma Hirigoyen (2002) en su libro El 4.2.5. Embarazos de alto riesgo yAcoso Moral: “el primer acto del depredador complicacionesconsiste en paralizar a su víctima para que nopueda defenderse”. Así pues, las mujeres no La prevalencia de violencia durante el embara-consienten, no son cómplices y no son débi- zo muestra un amplio rango, pudiendo afectarles, sino que el proceso de depreciación a que hasta al 20-23% de las embarazadas adultasestán sometidas les impide tomar decisiones. (Gazmararian et al, 1996; Curry et al, 1998;No pueden negarse cuando no desean una re- Savona-Ventura et al, 2001; Beck et al, 2002;lación sexual, ni tampoco proponer el uso de Campbell, 2002) en función de la población depreservativos o utilizar otros anticonceptivos, estudio, el marco en el que se lleva a cabo o lano están en condiciones de negociar. Esta do- frecuencia con que se pregunta sobre su exis-minación conduce a la mujer a una ausencia tencia. Estas cifras son más elevadas cuandode autonomía que se traduce en insatisfacción se trata de mujeres adolescentes (Curry et al,y contribuye a incrementar la morbilidad y el 1998), e indican que la violencia durante el em-riesgo de un embarazo no deseado, siendo és- barazo es más frecuente que ciertas condicio-te una de las consecuencias más graves de la nes para las que sistemáticamente se realizanagresión sexual. pruebas diagnósticas (Gazmararian et al, 1996). Documentos Técnicos de Salud Pública • 33
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaHilberman en 1980 señaló que las caracterís- obtener intervenciones efectivas (Petersen etticas de los ataques violentos pueden cambiar al, 1998; Gazmararian et al, 2000durante el embarazo, hecho confirmadoposteriormente en otras investigaciones(Gazmararian et al, 1996). Aunque algunas mu- 4.2.6. Comportamientos de riesgojeres maltratadas deciden quedarse embara-zadas para evitar los ataques violentos de su Algunos investigadores afirman que existepareja, lo más frecuente es que tales ataques asociación entre la violencia que sufren lasse perpetúen o incluso incrementen su fre- mujeres y la probabilidad de desarrollar ciertoscuencia durante este periodo. Algunos autores comportamientos de riesgo para la saludhan observado que una elevada proporción de (McCauley et al, 1995; Kilpatrick et al, 1997;mujeres que son maltratadas durante un em- Walker et al, 1999 b; Cohen et al, 2000;barazo también sufrieron violencia en embara- Silverman, et al, 2001). Según fuentes delzos previos (Hedin&Janson, 2000). En las más Massachussets Youth Risk Behavior Survey dejóvenes el embarazo puede servir de desenca- 1997 y 1999, la violencia física y sexual contradenante (Curry et al, 1998). las jóvenes adolescentes estuvo asociada con un incremento del riesgo de abuso de ciertasLa violencia durante el embarazo lo transforma sustancias (como alcohol, tabaco, cocaína),en un periodo de alto riesgo para la salud de la con comportamientos poco saludables paramujer y del feto. Una de las primeras conse- controlar el peso (uso de laxantes o píldoras ycuencias es el retraso en la búsqueda de cui- la provocación de vómitos), comportamientosdados prenatales por parte de la mujer, pero el de riesgo sexual (primer coito en menores deefecto principal es la muerte fetal, materna o de 15 años y más de tres parejas en los últimos 3ambos (WHO, 2002). En una investigación lle- meses), embarazo e intento de suicidiovada a cabo con mujeres suecas se observó (Silverman, et al, 2001).que las mujeres maltratadas tenían mayor pro-babilidad de haber sufrido uno o más abortos En ocasiones se refiere la existencia de unque las que no lo habían sido (Hedin&Janson, riesgo continuo ya que las mujeres con histo-2000). Otro efecto que se ha descrito es una ria de abuso en la infancia tienen mayor pro-mayor probabilidad de ser sometida a cesárea babilidad de sufrir violencia en la vida adulta y(Cokkinides et al, 1999), hecho que por sí mis- de desarrollar comportamientos de riesgomo entraña mayor riesgo para la salud que el (Walker et al, 1999 b). Aunque la mayoría departo eutócico. Así mismo, se han asociado los estos estudios son transversales y no permitenmalos tratos durante el embarazo con la hospi- asegurar la direccionalidad causa efecto, lostalización para atender complicaciones mater- resultados sugieren que la violencia precediónas tales como infección renal, sangrado uteri- al abuso de sustancias y son consistentes conno, parto prematuro y diversos traumatismos los observados por otros autores en estudiosdebidos a caídas o golpes en el abdomen. longitudinales que demuestran que la violencia es un factor predictor de algunos de estosCiertas investigaciones mostraron que las hijas comportamientos de riesgo (Kilpatrick et al,e hijos nacidos de mujeres maltratadas duran- 1997; Cohen et al, 2000).te el embarazo tienen una mayor probabilidadde requerir ingreso en una unidad de cuidados Debido a la frecuente presencia de sintomato-intensivos, de sufrir distrés fetal y de tener ba- logía dolorosa y de alteraciones de la saludjo peso al nacimiento (Curry, 1998; Heisse, mental en las mujeres víctimas de violencia, es1999; Jagoe et al, 2000; Campbell, 2002). común la prescripción de medicamentos conOtras, por el contrario, expresaron que la aso- fines analgésicos o con efectos sobre el siste-ciación entre violencia física durante el emba- ma nervioso central (tranquilizantes, ansiolíti-razo y resultados adversos para el recién naci- cos, hipnóticos y antidepresivos). Este hechodo no es consistente, insistiendo en la necesi- no tendría mayor trascendencia sino fuera por-dad de profundizar en la investigación para que la dificultad para salir de la situación de34 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitariomaltrato conduce en ocasiones a perpetuar el • Malestar psicológico o reactividad fisiológicaconsumo de fármacos, haciendo que la mujer ante claves que simbolizan o recuerdan algu-se habitúe a ellos y originando una situación nos de los aspectos traumáticos vividos.de dependencia que contribuye al deterioro desu salud mental. Se sabe que a las mujeres Se realizan esfuerzos por evitar los estímulosmaltratadas se les prescriben más drogas psi- asociados al acontecimiento en cuestión (pen-cotrópicas y las que sufren agresiones sexua- samientos, actividades, personas), pudiendoles tienen una probabilidad 4,6 veces mayor aparecer incapacidad para recordar hechos re-de abusar de tranquilizantes que las que no las lacionados, disminución del interés de la perso-sufren (Mazza, 1996). Con base en estos co- na por actividades hasta entonces significativas,nocimientos, cuando una mujer acude a con- sensación de distanciamiento de los demás,sulta para renovar una receta de analgésicos, restricción de los afectos y sensación de acorta-ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos puede miento del futuro (ausencia de planes futuros).ser la ocasión para investigar posibles malostratos subyacentes. Otros síntomas persistentes que aparecen a partir del episodio traumático son la dificultad para conciliar o mantener el sueño, la irritabili-4.2.7. Efectos sobre la salud mental dad o las expresiones de ira, la dificultad para concentrarse, un estado de hipervigilancia yLos efectos de la violencia sobre la salud men- una respuesta de sobresalto exagerada.tal pueden ser tanto o más destructivos que so-bre la salud física y están presentes en mayor o Este síndrome puede o no expresarse en todamenor grado en todas las formas de violencia. su extensión, pero engloba la mayoría de losEl conjunto de manifestaciones está represen- síntomas que se observan en las mujeres mal-tado por una amplia gama de síntomas psicoló- tratadas. Tales síntomas producen en las mu-gicos que en ocasiones se agrupan cumpliendo jeres percepción de malestar y deterioro delos criterios para ser identificados como cate- sus relaciones sociales y laboralesgorías diagnósticas concretas. Entre ellas des-tacan por su frecuencia los trastornos del estrés En las mujeres que sufren una agresión gravey los trastornos del estado de ánimo, cuyos pa- se ha descrito un trastorno del estrés agudoradigmas en el caso que nos ocupa son el tras- que, con síntomas similares a los descritos, setorno del estrés postraumático y la depresión caracteriza por su aparición temprana (dentrorespectivamente (Campbell et al 1997; Silva et de las cuatro semanas posteriores) y por sual 1997; Cascardi et al, 1999; Campbell, 2002). duración limitada (de 2 días a 4 semanas). Las mujeres que presentan este trastorno puedens Trastorno por estrés postraumático posteriormente desarrollar un trastorno por es- trés postraumático.Este trastorno lo manifiestan las personas quese han enfrentado a uno o varios aconteci- s Depresiónmientos que implican una amenaza real o pro-bable para la vida o la integridad física propia La depresión afecta a las mujeres 2,5 veceso de otros. Describe una respuesta de temor más frecuentemente que a los hombres.intenso, desamparo u horror y se caracteriza Según una investigadora de la Facultad depor la persistencia (duración superior a un Medicina de la universidad de Harvardmes) de uno o más de los siguientes elemen- (Wyshak, 2000), los médicos de los serviciostos (Silva et al 1997; Reus, 2002): de cuidados primarios a menudo pasan por al-• Recuerdos o sueños angustiosos recurren- to los desórdenes mentales en sus pacientes, tes sobre el episodio traumático. sobre todo cuando se trata de mujeres. Este• Conductas o sentimientos como si el acon- hecho cobra gran relevancia debido a la fre- tecimiento traumático estuviese ocurriendo cuencia con que se presentan estos trastornos de nuevo. ya que, según la misma autora, la depresión Documentos Técnicos de Salud Pública • 35
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicajunto con los trastornos de la ansiedad son den observar con mayor o menor intensidadresponsables del 25% al 30% de todas las vi- de forma aislada o agrupados. Entre ellos po-sitas a los servicios de atención primaria en el demos citar: las reacciones de miedo o terror,mundo, dando lugar a una mayor discapaci- los sentimientos de rabia, síntomas de intensadad que muchas otras alteraciones crónicas ansiedad, respuesta de hipervigilancia, trastor-como diabetes, hipertensión o problemas en la nos del sueño, dificultad para concentrarse,espalda. baja autoestima, falta de asertividad, conduc- tas de riesgo, sentimientos de vulnerabilidad,Las manifestaciones clínicas pueden corres- ideas e intentos de suicidio.ponder a una depresión mayor con síntomasincapacitantes o bien a una depresión encu-bierta, caracterizada por una serie de síntomas 4.2.8. Patologías agravadas ode larga duración que no producen inhabilita- desestabilizadasción pero son causa de malestar (irritabilidad,trastornos del sueño, o diversos malestares fí- Los primeros trabajos que relacionaron el es-sicos) (Blichmar, 1995; Campbell et al 1997; trés con una mayor susceptibilidad a las infec-Reus, 2001). ciones virales se publicaron en 1960, desde entonces se han llevado a cabo numerosas in-La depresión se ha asociado con la frecuencia vestigaciones que asocian los factores estre-y la severidad de los malos tratos (Golding, santes con una disfunción del sistema inmu-1999; Cascardi et al, 1999) pudiendo respon- nológico (Cohen et al, 1991; Kiecolt-Glaserder para algunas investigadoras a una estrate- &Glaser 1995; Mashall et al, 1998; Solomón etgia de afrontamiento, en un intento de dismi- al, 2000; Shirinsky&Shirinsky, 2001). El resulta-nuir el malestar generado por la relación de do de las mismas indica que en situaciones deviolencia (Polo, 2001). Se han estudiado otros estrés se produce una mayor incidencia de lasfactores que influyen en el desarrollo y la gra- infecciones producidas por ciertos virus (her-vedad de la depresión en las mujeres maltrata- pes simple, coxsackie B, VIH, rinovirus), la ex-das, habiéndose observado que la probabili- presión de virus latentes, la aparición de undad de desarrollarla y la severidad de la misma mayor número de reacciones alérgicas inclui-son mayores cuanto menores son los recursos do el asma y otras enfermedades autoinmunespersonales y sociales de que disponen las mu- (Kiecolt-Gaser &Glaser 1995). Otras investiga-jeres (económicos, formativos, pocas ayudas ciones sugieren que mecanismos psiconeu-institucionales o ausencia de respuesta por roinmunológicos pueden estar involucrados enparte de familiares y amistades ante sus de- la aparición de arteriosclerosis, enfermedadmandas de apoyo. cardiovascular o artritis reumatoide (Ridker et al, 2000; Solomón et al, 2000;). Así mismo, laOtras investigadoras sugieren que la depre- depresión es otra de las patologías que incre-sión tiende a remitir una vez que cesa la situa- menta el riesgo de desarrollar enfermedad car-ción de violencia, hecho que ha servido para diaca coronaria y enfermedad cerebro vascu-considerar que la asociación que se establece lar, probablemente mediadas por un mecanis-entre ambas cumple el criterio de temporali- mo relacionado con activación del sistema in-dad de Bradford Hill. Éste, unido al resto de los mune (Ferketich et al, 2000; Jonas&criterios, apoyaría la implicación causal de la Mussolino, 2000). Así mismo, una reciente re-violencia en la depresión que padecen las mu- visión de la bibliografía llevada a cabo porjeres maltratadas (Golding, 1999; Campbell et Smith y Ruiz (2002) sugiere que ciertas situa-al, 1997; Campbell&Soeken, 1999) ciones psicosociales como el aislamiento, los conflictos interpersonales y el estrés son fac-Es importante conocer que en ocasiones los tores de riesgo para el desarrollo y la evoluciónsíntomas que manifiestan las mujeres maltra- de la enfermedad cardiaca coronaria.tadas no se ajustan a los criterios diagnósticosde una patología bien definida y que se pue- Como ya se ha indicado, el estrés crónico y la36 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitariodepresión son resultado común de los malos sor tiende a aislar a la víctima de su entorno fa-tratos, haciendo a las mujeres más vulnerables miliar y social con el objetivo de controlarla.ante diferentes agentes internos y externos, de Posteriormente, cuando el proceso avanza, lamodo que las patologías existentes pueden capacidad de respuesta a los estímulos exter-agravarse e incluso aparecer otras nuevas. nos se ve limitada, se evidencia el distancia- miento de los seres queridos y una reducción de los afectos que interfieren abiertamente en las4.2.9. Trastornos cognitivos y relacionales relaciones de las mujeres con las personas que les rodean. De este modo, las mujeres que per-La forma en que las mujeres perciben su realidad manecen largo tiempo en un proceso de maltra-se altera cuando son maltratadas dando lugar a to acaban sometidas a un enorme aislamientocambios en su modo de vida y en la forma de re- que repercute en la recuperación cuando finali-lacionarse con las personas y con el medio que zan la relación violenta (Villavicencio&Sebastianles rodea (Claramunt 1999; 2001; Martín et al, 2002).Villavicencio&Sebastian 2001; Martín et al, 2002). Para explicar los vínculos que mantienen a laLas mujeres que han experimentado uno o más víctima unida al maltratador se han menciona-episodios de violencia se sienten más vulnera- do diversas razones como el intento de no per-bles que quienes nunca los han sufrido. En al- judicar a la pareja, el miedo a nuevas agresio-gunos casos este sentimiento de inseguridad nes, la dependencia económica, la preocupa-se limita a ellas mismas, mientras que en otros ción por el futuro de las hijas e hijos, la incapa-casos sienten que también otras personas cidad de la mujer para tomar decisiones o elpueden estar amenazadas. El desequilibrio que propio aislamiento al que está sometidase deriva de estos sentimientos se traduce en (Claramunt 1999; Villavicencio&Sebastianmanifestaciones clínicas como son los sínto- 2001; Alberdi 2002). En algunos casos se des-mas de ansiedad, los sentimientos de indefen- cribe una intensa dependencia emocional delsión y un profundo malestar psicológico. maltratador, hacia el que la víctima manifiesta actitudes positivas y que se ha denominadoEn las víctimas de malos tratos se detectan “síndrome de Estocolmo” o “unión traumática”.también sentimientos de temor y son manifies-tos los sentimientos de culpa por la situación Entre las secuelas en el plano de las relacionesde violencia en que están inmersas. Buscan personales que resultan de una relación íntimajustificación interna o externa a la permanencia de malos tratos se encuentra la dificultad paraen la relación de violencia para lo que, de ma- establecer relaciones con una nueva pareja nonera inconsciente, niegan o minimizan tanto los abusiva. Así mismo, el funcionamiento sexualactos violentos como sus efectos. Estas actitu- puede verse alterado y el deseo sexual reduci-des pueden servir como mecanismos de de- do en las mujeres que establecen una nuevafensa, pero también como estrategias de afron- relación (Villavicencio&Sebastián, 2001).tamiento puesto que, a corto plazo, pueden Es importante que la mujer sepa que su casocontribuir a controlar la situación reduciendo la no es único, que lo que le ocurre a ella les su-ansiedad y la confusión, pero fracasan sin em- cede a otras muchas mujeres y que sus reac-bargo a largo plazo contribuyendo a mantener ciones son normales ante una situación comomás tiempo la relación de maltrato. Todo ello la suya. El no sentirse distinta y el transcursodesencadena en la mujer un sentimiento de de- del tiempo son elementos que le ayudarán ensesperanza y de falta de poder para escapar a el proceso de recuperación de su salud.nuevos episodios de violencia así como inca-pacidad para gobernar sus propias vidas. 4.2.10. Síntomas en la salud de las hijas eLas relaciones personales de la mujer maltrata- hijosda pueden verse bloqueadas desde el comien-zo de la relación de malos tratos, ya que el agre- La violencia de pareja contra las mujeres se Documentos Técnicos de Salud Pública • 37
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaasocia con frecuencia a violencia contra sus una intervención diseñada para reducir proble-hijas e hijos (Caramunt, 1999; García-Moreno, mas de conducta entre las niñas y niños que2000; Varela, 2002). En ellas y ellos se detec- residían en refugios para mujeres víctimas detan consecuencias nocivas tanto si son vícti- la violencia (Jouriles et al, 2001).mas como si son testigos (Hall D et al 1998;Claramunt, 1999; García-Moreno, 2000). Otra consecuencia de gran relevancia es el re- sultado a largo plazo de los malos tratos en laManifestaciones de intensa ansiedad así como infancia. Diversas publicaciones ponen de ma-síntomas psicosomáticos pueden ser detecta- nifiesto que quienes sufren violencia sexual, fí-dos en quienes presencian episodios repeti- sica o ambas durante la niñez tienen mayordos de violencia contra sus madres. El resulta- probabilidad de presentar comportamientosdo de las experiencias violentas puede dar lu- de riesgo, de ser víctimas o de ejercer violen-gar al desarrollo de un síndrome de estrés cia en su vida posterior (Silverman et al, 2001;postraumático, si bien los síntomas pueden di- Savona-Ventura et al, 2001; Martín et al, 2002;ferir de los descritos para los adultos. El even- Plichta&Falik, 2001)to traumático en la infancia puede ocasionarmanifestaciones de miedo o terror y desespe-ranza. Sin embargo con más frecuencia se ob- 4.3. REPERCUSIONES DE LAserva una mezcla de síntomas entre los que se VIOLENCIA EN EL SISTEMAincluyen, alteraciones afectivas, cognitivas, SANITARIOsíntomas psicosomáticos y cambios del com-portamiento. Siendo estos últimos los más fre- El análisis del impacto que tiene la violenciacuentemente descritos. sobre la salud de las mujeres conduce de in- mediato a reflexionar sobre la repercusión queOtros síntomas asociados son excesiva preo- ello tiene, a su vez, sobre las y los profesiona-cupación, dificultad para concentrarse, altera- les de la salud y los servicios sanitarios. Es ra-ciones del sueño, hiperactividad, fracasos es- zonable pensar que el incremento de la morbi-colares, problemas de adaptación, dificultades lidad de una parte importante de la poblaciónen las relaciones con otros niños. (recordemos que la prevalencia es alta) condu- ce al correspondiente aumento de la demandaUn estudio llevado a cabo en el Reino Unido, asistencial. Numerosos trabajos publicados eninvestigó el estado de salud de las niñas y ni- revistas científicas y documentos de saludños menores de 16 años alojados con sus ma- aportan información que demuestra de formadres en refugios para mujeres víctimas de vio- consistente que las mujeres maltratadas de-lencia doméstica. Los autores concluyeron mandan mayor número de visitas médicas porque los niños tenían elevadas necesidades en diversos servicios asistenciales que las que nosalud y pobre acceso a los servicios sanitarios. lo son (Koss et al, 1991; McCauley et al, 1995;En los menores de 5 años se demostró una Tjaden et al, 1998; McCauley et al, 1998; Heisebaja tasa de inmunizaciones, con el conse- et al, 1999; Kernic et al, 2000; Plichta&Falik,cuente riesgo de infecciones prevenibles, así 2001; Campbell, 2002).como el diagnóstico tardío de anomalías deldesarrollo y deterioro de la salud mental, tam- Al analizar, sin embargo, la relación que exis-bién prevenibles. Los autores recomendaron te entre el uso de los servicios médicos y la se-aprovechar el tiempo que los niños pasan en veridad de las lesiones se observan resultadoslos refugios para realizar revisiones de salud, que pueden aparentar ciertas discrepancias.identificar los problemas e iniciar un proceso Mientras unos investigadores sugieren que lade investigación, tratamiento y cuidados severidad de la agresión física es el más(Webb et al, 2001). En esta misma línea de potente predictor de las visitas médicas y delapoyo a las mujeres maltratadas y sus hijas e coste sanitario (Koss et al, 1991), otros no en-hijos, investigadores de la Universidad de cuentran asociación significativa entre el nivelHouston obtuvieron buenos resultados con de violencia y el uso de los servicios de salud38 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres y su repercusión en el sistema sanitario(Plichta&Falik, 2001). Tales divergencias pue- para el sistema, a la vez que más satisfactoriaden ser debidas en parte a las diferencias en la para las mujeres. La capacitación permitirácomposición de las muestras estudiadas y en además del conocimiento profundo del fenó-la metodología utilizada. meno, la adquisición de habilidades y destre- zas para realizar el cribaje de las pacientes eSe sabe que si no se pregunta expresamente identificar la posible historia de abuso subya-la violencia pasa desapercibida, sobre todo cente, las lesiones físicas y el daño psicológi-cuando las lesiones no son evidentes y las mu- co si los hay, documentar claramente tales ha-jeres no declaran que son víctimas (Bradley, llazgos en la Historia Clínica y derivar a las pa-2002; Richardson, 2002). Esto ocurre con fre- cientes a otros profesionales cuando lo preci-cuencia debido a la dificultad que tienen para sen. Pero también y sobre todo permitirá valo-comunicar a sus médicos de forma voluntaria rar la situación de riesgo y establecer un planel motivo real de su visita (Plichta&Falik, 2001; de seguridad para proteger a las mujeres enMcCauley, 1998). Con frecuencia las mujeres los casos que revistan mayor gravedadse quejan de síntomas ambiguos que condu- (Eidenstat, 1999).cen a las y los médicos a prescribir explora-ciones complementarias y fármacos que no Como ya se ha manifestado, las mujeres nollegan a mejorar el estado de la paciente. declaran voluntariamente que son víctimas deFinalmente, ante la impotencia para resolver la violencia de su pareja, pero sí lo hacenlos problemas, solicitan la intervención de un cuando se les pregunta al respecto. Por diver-especialista, hecho que encarece el proceso. sas razones esgrimidas en algunas investiga-Adicionalmente, es preciso considerar los cos- ciones, las médicas y médicos raramente ha-tes directos derivados de la atención a una blan con las pacientes acerca de su existenciaelevada proporción de mujeres agredidas cu- (McCauley, 1998; Plichta&Falik, 2001). Anteyas lesiones requieren cuidados médicos es- esta situación es preciso tener presente quepecializados, hospitalización e incluso baja la- diversos estudios realizados en servicios deboral (Heisse, 1999; Wilbur, 2001). cuidados primarios de salud muestran que cuando se realizan preguntas específicas paraAlgunos investigadores han cuantificado el in- detectar los posibles casos de violencia el ren-cremento de la frecuencia de visitas médicas dimiento aumenta (Bradley, 2002; Richardson,de las mujeres víctimas de violencia respecto a 2002). En el mismo sentido se manifiestanlas que no lo son, demostrando que en las pri- otros investigadores que han utilizado algúnmeras se incrementaron entre un 15% y un instrumento en las consultas de diferentes ser-24% frente a un 2% en las segundas, durante vicios de atención especializada (Polo, 2001).el año en que se cometieron las agresiones(Koss, 1991). Como consecuencia de este in- Entre las razones por las que estas/os profe-cremento de demanda asistencial, se eleva el sionales sanitarios temen detectar los casosconsumo de recursos y, por ello, el gasto sani- de violencia, aducen la falta de formación pa-tario directo de la atención médica a las muje- ra manejar la situación, hecho comprensibleres maltratadas (Koss, 1991; Walker, 1999 a; dado que en sus planes de formación no seWHO, 2002), hecho que contribuye a incre- contempla la violencia como tema de estudiomentar el coste económico total de la violen- (Eidenstat, 1999; Davis&Harst, 2001;).cia.Por otra parte, además del gasto sanitario di- 4.4. OTROS COSTES DE LArecto de atención a las víctimas de la violencia, VIOLENCIAes imprescindible valorar la formación de uncolectivo que por primera vez en su carrera Además del sufrimiento humano derivado deprofesional se enfrenta con este problema. La la mayor morbimortalidad que padecen lasformación de las y los profesionales permitirá víctimas y del incremento del gasto sanitario,abordar el problema de manera más eficiente la violencia tiene otras repercusiones sociales Documentos Técnicos de Salud Pública • 39
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicay económicas que deben ser conocidas para cia en sus relaciones adultas sufren rachas deuna mejor comprensión del fenómeno. desempleo y un mayor recambio de puestos de trabajo (Lloyd&Taluc, 1999). La capacidadLos costes directos tienen que ver con los bie- funcional de las mujeres maltratadas se redu-nes y servicios empleados en la atención a las ce, bien sea por afectación de la salud física opropias víctimas desde los distintos sectores mental. En ambos casos el absentismo laboralimplicados (Kappor S, 2000; WHO, 2002). La emerge y la productividad se reduce dificultan-policía, el sistema judicial y los servicios socia- do la permanencia en un determinado puesto.les están involucrados en la atención directa a Así pues, por unas u otras razones, las muje-las víctimas de la violencia de pareja contra la res que sufren violencia con frecuencia sufrenmujer, lo que genera un consumo de recursos también los efectos de la pobreza.todavía no bien evaluado. Sin embargo, las consecuencias de esta re-Es frecuente que los hombres violentos limiten ducción en la productividad no sólo se dejanel desarrollo de la dimensión social de sus pa- sentir en el ámbito individual, sino que dada larejas y les impidan desenvolverse libremente magnitud de la violencia, se produce un granpor miedo a perder el control sobre ellas impacto macroeconómico que da lugar a una(García Moreno 2000; WHO, 2002). Este hecho reducción de las ganancias potenciales quetiene graves repercusiones sobre el bienestar obtendría un país incorporando a su sistemade las mujeres y da lugar a una mayor dificul- productivo un contingente de mujeres en per-tad para su integración en el mundo laboral fecto estado de salud.viéndose obligadas a desarrollar trabajos pococualificados y mal remunerados. Puesto que no se conoce con precisión el cos- te socio-sanitario que genera la violencia, laPor otra parte, cuando las víctimas desempe- prevención y el abordaje precoz de la misma,ñan un trabajo remunerado, el rendimiento en este momento, debe tener como objetivopuede verse afectado. En un estudio llevado a evitar el sufrimiento humano más que generarcabo con mujeres adultas en Chicago se ha ahorro.observado que quienes experimentan violen-40 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja 5 ACTUACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS FRENTE A LA VIOLENCIA DE PAREJAAntes de introducirse en las actuaciones de los como barrera para la detección de la violenciaservicios sanitarios, conviene revisar breve- es la falta de formación de las y los profesio-mente los numerosos obstáculos que van a di- nales sanitarios. En la mayoría de los planesficultar la identificación de los casos de violen- curriculares de facultades y escuelas universi-cia (Flitcraft et al, 1992; Davis&Harst, 2001; tarias para formación de personal sanitario noElliot et al, 2002). En ocasiones tales obstácu- se contempla la violencia ni sus consecuen-los responden a la percepción de las personas cias para la salud, motivo por el que con fre-más que a una realidad objetivable. Reflexionar cuencia no se interioriza como tarea propia.sobre ellos y tenerlos presentes evitará la co- Adicionalmente, la formación postgrado esmisión de errores y mejorará la calidad de la hasta la fecha insuficiente para cubrir las ne-atención a las mujeres víctimas de la violencia cesidades de este problema emergente aun-de sus parejas. Tales obstáculos pueden pro- que antiguo. Hay estudios que demuestranvenir de la propia víctima, de las y los profesio- que la autoconfianza en la capacidad para re-nales o de las instituciones, y con frecuencia ni conocer a las víctimas y el entrenamiento dela una ni las/los otros son conscientes de su las y los profesionales de la salud contribuyenexistencia y de sus consecuencias. a incrementar las tasas de cribado en las con- sultas (Elliot et al, 2002). La incorporación de laEn el capítulo tercero de este documento se violencia contra la mujer como problema dedescriben los estereotipos y las creencias así salud a los planes de formación de las y loscomo su influencia en las actitudes y compor- profesionales sanitarios es una necesidad ur-tamientos de las personas que forman parte gente a la que es preciso responder sin demo-de un grupo social con el mismo patrón cultu- ra.ral. Las y los profesionales han de analizar sugrado de impregnación de estos estereotipos La falta de tiempo y de recursos es una difi-y esforzarse por controlarlos como medio de cultad mencionada tanto por las y los profe-evitar su influjo en las actividades laborales sionales como por las propias mujeres. Es másque desempeñan. fácil que la/el profesional asuma como compe- tencia suya el abordaje de la violencia cuandoOtro de los aspectos aducido frecuentemente su Institución lo ha hecho y ha destinado re- Documentos Técnicos de Salud Pública • 41
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicacursos para ello (Davis&Harst, 2001). Por este al, 1992). La oportunidad que se le ofrece a lamotivo, las instituciones tienen un cometido mujer en el marco de la consulta para hablar, entrascendental en la detección y prevención de un trato de respeto y de confianza, es en síla violencia contra la mujer. Sin embargo, la o el misma un acto terapéutico de la/el profesional.profesional que asume entre sus atribuciones eldiagnóstico de un problema de salud grave co- La manera más eficaz de identificar la violen-mo es un carcinoma es difícil que rechace ha- cia de pareja es pensar en ella y buscar ele-cerlo por falta de tiempo o de recursos. mentos que nos permitan detectarla tanto aExactamente igual debe ocurrir con la violencia. través de la entrevista como de la exploración física (la actitud de la víctima, la de su compa -También es un aspecto que se repite a lo largo ñero, alguno de los signos y/o síntomas que sede este documento el hecho frecuente de que describen en este documento, etc.,). La explo-las mujeres no se reconocen como víctimas de ración rutinaria y sistemática de todas las pa-violencia y, cuando lo hacen, por muy diversas cientes, preguntándoles por las relacionesrazones, se niegan a declararlo. La convicción con su pareja, con las hijas e hijos y con susde que la violencia es un problema de salud, el progenitores, realizando preguntas específicasconocimiento del mismo en igual medida que y directas acerca del maltrato contribuye a de-otros y la sensibilidad para explorar su presen- tectar los casos de violencia que de otro mo-cia de forma cuidadosa contribuirán a que las do pasarían desapercibidos.mujeres adquieran la confianza suficiente paraexpresar su situación. El proceso de detección de la violencia se ha or- ganizado en cuatro fases o momentos diferen- tes: sospechar, identificar, informar y evaluar.5.1. DETECCIÓN DE LA VIOLENCIA DE PAREJA DESDE LOS SERVICIOS SANITARIOS 5.1.1. Sospechar:En ocasiones, la consulta médica puede ser el Si la/el profesional mantiene una actitud alertaprincipio del fin, la única oportunidad de vencer y vigilante en su consulta, una serie de signos,el ciclo de la violencia antes de que la mujer actitudes y comportamientos, unidos a lapueda sufrir lesiones aún más graves, inicián- sintomatología ya descrita, pueden hacer sos-dose este proceso de recuperación una vez pechar que la paciente es víctima de la violen-que la/el profesional empieza a indagar y pre- cia de su pareja. A continuación se muestranguntar por la situación de violencia (Flitcraft et aquellos más frecuentes:42 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de parejaSIGNOS, ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS QUE ALERTAN FRENTE A UNAPOSIBLE SITUACIÓN DE MALTRATO, SIN LESIONES APARENTES• Consultas frecuentes y reiteradas; los síntomas son crónicos, vagos y no cuadran con un diagnós- tico de enfermedad orgánica.• Retraso u “olvido” de las citas, salida precipitada de la consulta o actitud apresurada y atemorizada.• Acudir tardíamente a control prenatal.• Embarazo en adolescentes.• ETS en niñas y jóvenes, “disfunciones sexuales”, vaginismo, dispareunia.• Reparos, dificultad o dolor en el examen pélvico; problemas ginecológicos recurrentes.• Accidentes o lesiones físicas durante el embarazo.• Agresividad sin causa aparente, actitud evasiva, mirada huidiza, se manifiesta confundida y/o teme- rosa.• Envejecimiento prematuro.• Desvalorización de sí mismas, se califican como torpes e incapaces.• Ansiedad, actitud deprimida o triste, ingesta crónica de tranquilizantes o consumo excesivo de al- cohol. Historia de depresión o intentos de suicidio.• Aislamiento social: no tiene actividades, relaciones sociales, ni se relaciona con su propia familia.• Refiera a su pareja como colérico o agresivo; o que tiene celos por cualquier relación amistosa con otros hombres.• Mujer dependiente de su marido, que tiene miedo, que le mira antes de hablar.• Si existe maltrato en las hijas e hijos, la mujer puede estar también siendo maltratada.• Obesidad extrema, anorexia o bulimia, problemas con alcohol o drogas.SIGNOS Y COMPORTAMIENTOS QUE ALERTAN FRENTE A UNA POSIBLESITUACIÓN DE MALTRATO CUANDO SE APRECIAN LESIONES EN LA MUJER• Incoherencia en el relato de los hechos, lapso demasiado largo entre el accidente y la consulta, ne- gación a explicar el origen de las heridas o de los síntomas: las mujeres víctimas de malos tratos a veces niegan esta violencia, escondiéndola porque les da vergüenza.• Historial de “accidentes” frecuentes.• Huellas de golpes, hematomas, en diferentes lugares del cuerpo.INDICADORES QUE PUEDEN ORIENTAR SOBRE LA PRESENCIA DE UNMALTRATADOR EN LA CONSULTA• Actitud de gran prevención y desconfianza.• Responde él en el lugar de su mujer como medio para controlarla e impedir que revele la violencia.• Violento verbalmente, critica los actos de su pareja.• Controla a su pareja mediante expresiones del rostro o actitudes intimidatorias. El autor de los ac- tos violentos controla permanentemente a su pareja, aún durante las consultas.• Conducta muy atenta hacia la mujer, a la que no quiere dejar sola, con la/él profesional. Documentos Técnicos de Salud Pública • 43
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaLa mujer puede acudir también a la consulta ción efectiva, pues se corre el riesgo de es-porque considera que la violencia que ejerce tar hablando de dos realidades diferentes”su marido sobre ella se explica porque está“enfermo” y recurre a su médica/o para que lo • Claridad del lenguaje: Siempre es necesa-cure, creyendo así poner término a la violencia. rio adecuar nuestro vocabulario, pero en elEs una manera de pedir ayuda y suscitar la in- caso de las mujeres sometidas a violenciatervención de un tercero a través de una con- se debe tener especial cuidado ya que es-sulta porque su marido sufre trastornos del tán sometidas a unos niveles de ansiedadcomportamiento, consumo excesivo de alco- elevados que pueden dificultar la compren-hol u otra toxicomanía, trastornos psiquiátri- sión y, por tanto, la comunicación.cos, etc. • El uso de los silencios: Cuando se respe- tan los silencios en el transcurso de la en-5.1.2. Identificar: trevista se facilita la elaboración y la refle- xión de la mujer sobre los contenidos abor-En este apartado se abordan dos aspectos im- dados a lo largo de la entrevista, se da laportantes en el proceso de detección de la oportunidad a la víctima de expresar losviolencia. En primer lugar, los aspectos vincu- sentimientos y al profesional le facilita ellados al clima y comunicación a incluir en el conocimiento de la situación por la queproceso de la entrevista con la paciente, es atraviesa la mujer. El silencio debe poderdecir, CÓMO PREGUNTAR DE FORMA SIS- “tolerarse” mientras ambos lo deseen, peroTEMÁTICA SOBRE LA VIOLENCIA DE PA- si el profesional lo interrumpe debe identifi-REJA y, en segundo lugar, QUÉ PREGUNTAS car si ello es debido a sus propias emocio-REALIZAR PARA DETECTAR UN POSIBLE nes. “El silencio de la paciente requiere deCASO DE VIOLENCIA. un acompañamiento atento por parte de las y los profesionales de la salud”.s La entrevista. • La retroalimentación: Nos va a permitirLos aspectos que destaca Venguer (1998) pa- contrastar si la mujer comprende la infor-ra facilitar la comunicación con las mujeres mación proporcionada a lo largo de la en-víctimas de la violencia son los siguientes: trevista. Para ello, se puede preguntar so- bre los aspectos concretos abordados pa-• Atención: La paciente debe percibir que se ra que ella pueda identificarlos y los ponga está escuchando con interés, nuestra acti- en relación con su propia situación. tud corporal (firme y orientada hacia ella) debe confirmar ese interés, apoyándonos • La eficacia de las preguntas: cuando se en manifestaciones como inclinaciones de pregunte a las pacientes tendremos que cabeza, mirándola directamente a los ojos, optar por aquellas que requieran una mayor etc. Cuidar la comunicación no verbal, no o menor concreción en la explicación por mostrando señales de asombro o, por el parte de la mujer, dependiendo del momen- contrario, desinterés. to de la entrevista la animaremos a ser más o menos precisa, con ello le ayudaremos a• Empatía: La escucha activa, sin interrup- reflexionar y a ir elaborando su situación. ciones, ni juicios, que la mujer perciba que su relato nos interesa, que podemos enten- • El respeto: Es muy valioso para la pacien- derla y comprender su sufrimiento. Es im- te sentirse comprendida y no juzgada. Sus portante que ella sienta que es escuchada: valores y convicciones son quizás la causa repitiendo palabras importantes que dice, de su atrapamiento en la relación violenta. haciendo preguntas aclaratorias que nos Las y los profesionales de la salud con su ayuden a comprender lo que expresa. “Sin actitud deben transmitir apoyo para ayudar la empatía no puede darse una comunica- a la mujer a salir del proceso de la violencia,44 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja a través de una relación que potencie su • Dar falsas esperanzas autonomía y no su dependencia, en este • Decir que basta con tratar al compañero caso hacia los servicios sanitarios. para que la situación se arregle • Decir que basta con irse para solucionar elAdemás, podemos señalar otros aspectos que problemavan a favorecer el clima de la entrevista: • Culpabilizar a la paciente a través de frases como: ¿Porqué sigue con él?. ¿Qué ha he -• Creer a la mujer y hacérselo saber: En cho usted para que él sea tan violento?. Si ocasiones podemos conocer al agresor y usted quisiera realmente acabar con la si - puede parecernos difícil que se correspon- tuación, se iría da con lo que la mujer nos está relatando • Evitar una actitud paternalista ya que ésta ya que generalmente los agresores, fuera implicaría una interferencia en el proceso del ambiente doméstico, mantienen actitu- de adquisición de su autonomía en el que des normalizadas que nada indican de su estas mujeres están inmersas. comportamiento violento. • Tratar el problema como un simple conflic- to de pareja o derivarla a terapia de pareja.• Validar sus sentimientos: Lo habitual es La terapia de pareja está absolutamente que la mujer tenga sentimientos ambivalen- contraindicada, ya que puede poner más tes hacia su pareja: de amor y miedo, de en riesgo, si cabe, la vida de la mujer. culpa y rabia, de tristeza y esperanza. Le • No se pueden imponer los propios criterios ayudaremos a ver que sus sentimientos y decisiones ya que ante todo está la segu- son normales y comprensibles. ridad de la víctima. Presionar imponiéndo- se implica utilizar las mismas estrategias• Ofrecerle mensajes positivos y señalarle del agresor. sus capacidades y logros: Que contrarres- • Manifestar prejuicios sobre la violencia de ten los muchos que seguramente ha recibido pareja. Para ello es imprescindible reflexionar que la minusvaloran y la acusan. Por ejemplo: sobre los propios valores, creencias y actitu- “Vd no tiene la culpa”. “Vd no es la única. Esto des en relación con la violencia de pareja. les ocurre a muchas mujeres”. Resaltar los problemas que ha resuelto, las estrategias RECUERDE que ha desarrollado, aunque su esfuerzo no haya tenido éxito. Con el objetivo de recupe- rar y potenciar sus recursos personales. ­ Cree un CLIMA DE CONFIANZA ­ Reciba a la paciente SOLA• Apoyar las decisiones de la mujer: Si bien ­ Pregunte de forma DIRECTA Y CLARA puede ser útil a la mujer que se le hagan pro- ­ Escuche el relato de la paciente SIN puestas sobre actuaciones a llevar a cabo, INTERRUPCIONES NI JUICIOS. una vez que ha tomado una decisión es pre- ciso ser pacientes y respetuosas/os, aunque no estemos de acuerdo con la misma. s Qué aspectos o áreas se deben explorar• Ofrecerle informaciones que le ayuden a entender lo que está pasando y trabajar • Relacionar las preguntas del profesional la derivación a otras/os profesionales es- con el motivo de consulta o con los sínto- pecializadas/os que le puedan ayudar. mas que presenta la paciente que hacen sospechar una situación de violencia. Invitarle a reflexionar a lo largo de la entre-s Actitudes a evitar durante la entrevista por vista sobre su malestar y las causas a las parte de las y los profesionales cuales lo atribuye.• Pretender dar la impresión de que todo se • Preguntar a las pacientes sobre sus relacio- va a arreglar fácilmente nes de pareja. Documentos Técnicos de Salud Pública • 45
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública• Si se considera la posibilidad de que la mu- • Asegurar a la paciente la confidenciali- jer sufra violencia preguntar directamente dad de su consulta. sobre su existencia y tipo de agresiones su- • Transmitirle que ella no es responsa- fridas. ble, sino su pareja y que nadie merece que le traten mal.Se pueden encontrar una serie de preguntas • Explicarle que no es conveniente paraa este respecto en el Anexo 1 “Preguntas ti- ella que comente el contenido de lapo que facilitan a las y los profesionales el consulta con su pareja ya que se pue-abordaje de los aspectos o áreas a explorar de aumentar el riesgo de maltrato (ensobre la situación de violencia que sufre la ocasiones el marido ha logrado el con-mujer”. trol sobre ella, obligándola a contarle to- do lo que hace). En este sentido, si se facilita algún tipo de información escritaATENCIÓN a la paciente se le debe advertir sobre la necesidad de ocultar esta información La detección sistemática debe realizarse ya que puede alertar al maltratador y se especialmente a todas las pacientes que puede poner en peligro a la mujer. acuden a las consultas de Atención • Ofrecerle información acerca de que el Primaria, Atención Materno-Infantil, maltrato es un problema frecuente que Urgencias, Ginecología, Salud Mental y afecta a muchas mujeres. Traumatología. • Explicarle que la violencia está penada por la ley y que se encuentra recogida en el Código Civil y en el Código Penal Español • Confirmarle que no habrá intervenciónRECUERDE por parte del profesional si ella no lo de- sea, pero que precisa ayuda y hay pro- Es muy importante que la mujer se sien- fesionales que la pueden ayudar2. ta ACOGIDA ( porque en ella hay habi- • Respetar sus decisiones, aunque tualmente un sentimiento de culpa y de las/los profesionales no las compartan. desconfianza), y ESCUCHADA ( la mujer • No poner en duda la veracidad del re- necesita hablar, no debemos interrumpir lato de la mujer sus explicaciones, aunque nos parezca • Ayudarle a relacionar los síntomas que que no estén directamente relacionadas presenta con la situación de violencia con los síntomas que presenta). que está viviendo. Si la/el profesional no se siente capacitada/o para hacerse cargo de esta situación:5.1.3.- Informar • Orientará a la paciente hacia otra/oA las y los profesionales se les pueden pre- profesional o hacia un dispositivo asis-sentar dos situaciones diferentes que han de tencial adecuado donde se sepa feha-ser tratadas de distinto modo: cientemente que va ser atendida.s La paciente se identifica como víctima de • Se preverá al menos otra cita para violencia por parte de su pareja: asegurarse de que la derivación ha fun-2 Esta afirmación es un tema de debate permanente que plantea problemas éticos entre la obligación de denunciar estableci-da por la legalidad vigente y el código deontológico que prioriza el secreto y la confidencialidad. Muchos profesionales de lasalud expertos en violencia priorizan la segunda opción.46 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja cionado y seguir evaluando con la pa- historia clínica exhaustiva y bien documentada ciente la situación. podrá servir de apoyo a la mujer si decide abandonar la situación de maltrato e iniciar el proceso judicial correspondiente. Por ello, pa-ATENCIÓN ra evaluar la situación de la mujer se procede- rá a la indagación de los siguientes aspectos: El hecho de que la paciente haya mos- trado su confianza verbalizando su situa- a. Exámenes clínicos: Se realizará una anam- ción de maltrato es importante y requie- nesis y exploración detallada, así como los re que no se realice la derivación sin exámenes complementarios necesarios de- más. tectando los síntomas y signos de enferme- dad física y sufrimiento mental ya descritos. b. Historia de violencia de la paciente:s Si la mujer no se identifica como víctima de la violencia de su pareja • Antigüedad de la violencia, separacio- nes pasadas, acciones ya emprendidas • Si responde que no ha sufrido violencia o en curso; pero se muestra evasiva o se niega a • Buscar una historia pasada de violen- dar más detalles sobre la naturaleza de cia personal (infancia, relación pasada) sus problemas y se sospecha sobre la o familiar. existencia de una situación de violencia aunque la paciente la niegue, se deberá transmitir el mensaje de que se puede ATENCIÓN ayudar a las mujeres víctimas de violen- cia doméstica. Las mujeres que han interiorizado los va- • Muchas mujeres, a pesar de los esfuer- lores tradicionales de subordinación ha- zos realizados por la/el profesional o de cia el hombre son más vulnerables a la la insistencia de sus preguntas, no se cronicidad una vez que empieza la vio- atreverán a reconocer su situación por lencia, ya que tienen menor capacidad vergüenza o por miedo; o puede que no para responder de forma efectiva. sean conscientes de lo que les está su- cediendo o incluso considerarlo normal en las relaciones de pareja. En todo ca- c. Las formas en que se concreta la violencia so ellas deben comprender que la/el contra la mujer: contemplar que la violencia profesional está disponible para hablar se infringe de múltiples maneras, por lo de su problema con ellas y prestarles la que se deberán indagar aquellas situacio- ayuda necesaria. nes en que se ejerzan la violencia verbal, social, sexual, emocional, económica, am-En estos casos es importante que se anime a biental y física. Incidir sobre ello dará cuen-las víctimas de violencia a acudir a centros o ta de lo que está sucediendo, a la vez queasociaciones de atención a mujeres donde puede ayudar a la paciente a reflexionarpueda encontrar actividades que aumenten sobre su situación. (Anexo 2).su capacidad de autonomía y puedan llegar aentender lo que les está pasando. d. Valorar el grado de aislamiento o de auto- nomía de la mujer: Conocer los apoyos y recursos con los que cuenta ayudará a ca-5.1.4. Evaluar librar las posibilidades de actuación y de cambio.La violencia contra la mujer es un proceso quepuede ser muy extenso en el tiempo y sólo una • Actitud de su pareja: Indagar sobre si Documentos Técnicos de Salud Pública • 47
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública le controla su asistencia a los servicios seguimiento y la puesta en marcha de sanitarios y si le permite acudir sola a la los dispositivos de ayuda a la mujer. consulta. En relación con la mujer, habrá que valo- • Apoyos familiares y sociales: Indagar rar su seguridad inmediata, si existe sobre si sus familiares están al tanto de riesgo de suicidio o de asesinato. su situación de maltrato, o bien si pue- Respecto a las hijas e hijos, habrá que va- de contar con ellas/ellos. Averiguar si lorar el nivel de riesgo tanto porque sean cuenta con alguien en quien confiar. víctimas directas de maltrato como su • Recursos económicos: Disponibilidad madre, como porque puedan resultar da- e independencia económica ñadas/os durante la agresión a la mujer. El • Ayuda profesional recibida: anexo 3 contiene preguntas tipo que faci- Comprobar si se han establecido con- litan al profesional indagar sobre aquellos tactos con los recursos comunitarios aspectos o áreas que han de explorarse. disponibles (trabajo social, otra/o profe- sional sanitario, asociación, asesoría ju- rídica, policía). ATENCIÓNe. Evaluación del riesgo y seguridad de la mu- jer y de sus hijas e hijos: • Muchas mujeres minimizan el peligro al que están enfrentadas porque la En CADA CONSULTA se debe evaluar violencia es común en su vida el riesgo que corre la paciente y sus hi- cotidiana. jas e hijos, ya que ésto le permitirá to- • A menudo, cuando abandonan su do- mar conciencia del peligro que reviste la micilio, son asesinadas situación y facilita la organización del SEÑALES DE ALERTA: La presencia de por lo menos tres de estos factores indica un alto riesgo de muerte: • La mujer declara temer por su vida; • Los episodios de violencia contra la mujer se producen también fuera de su domicilio; • El marido también se muestra violento con sus hijos e hijas; • También se muestra violento con otras personas; • También ha ejercido actos de violencia durante el embarazo; • Ha sometido a la mujer a actos de violencia sexual; • Amenaza con matarla y/o matar a los niños y/o suicidarse. Aumenta el riesgo de homicidio-suicidio. • La frecuencia y la gravedad de los episodios de violencia se intensifican con el correr del tiempo; • El responsable de los malos tratos abusa de drogas, especialmente de sustancias que agudi- zan la violencia y la agresividad (cocaína, anfetaminas, crack); • Ella tiene planeado abandonarle o divorciarse en un futuro cercano; • El autor de los actos violentos sabe que la mujer ha recurrido a una ayuda exterior para poner fin a la violencia; • Dice que no puede vivir sin ella, le sigue y le acosa incluso después de la separación; • La mujer ya ha denunciado lesiones graves y/o muy graves; • El hombre tiene armas en la casa (especialmente armas de fuego) fácilmente accesibles; • El autor de los malos tratos ha amenazado a las(os) amigas(os) y parientes de la mujer.48 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de parejaATENCIÓN preciso establecer un plan de seguridad en función de la situación de la mujer, de sus prio- • Si la paciente no se siente en peligro ridades y de sus propias decisiones. Se pue- de agresiones graves o de muerte, den producir dos situaciones: pero en cambio, la/el profesional esti- ma lo contrario debe hablar franca- La paciente desea abandonar a su compa- mente con ella. ñero e instalarse temporalmente en un lu- gar seguro: Puede trasladarse a casa de al- • Si está en una situación de alto riesgo gún familiar o de una amiga/o. Si desea trasla- y planea abandonar a su marido el darse a un centro de emergencia, actuar tal profesional debe elaborar con ella un como se explica en el capítulo 8. plan de seguridad. Si la paciente desea volver a su casa ha- brá que prever nuevos episodios de vio-5.1.5 Cómo establecer un plan de lencia: numerosas mujeres eligen volver a seguridad sus casas porque consideran que es la situa- ción más segura dada la naturaleza de lasUna vez detectada la situación de violencia es amenazas. En el caso de que la mujer decida volver a su domicilio, la/el profesional deberá examinar junto con la paciente las estrategias que haya adoptado para protegerse en otras ocasio- nes y valorar si éstas mantienen su eficacia: • Evaluar si la presencia en el domicilio de un amiga/o de una/un pariente pudiese disuadir al compañero de realizar actos violentos. • Definir con ella los posibles recursos existentes en caso de emergencia. • ¿Tiene intención de llamar a la policía? Si no puede utilizar el teléfono, ¿es posible prevenir de alguna forma a algún vecino? • ¿Es previsible una escalada de la violencia? ¿Puede tomar precauciones? ¿Puede escaparse cuando perciba que la violencia es inminente? • Si el compañero tiene armas en casa, ¿puede la mujer hacerlas desaparecer o hacer desapa- recer las municiones?. • Animarle a hablar de la situación a sus amigas/os o parientes para que se sienta menos sola. • Proponerle esconder en lugar de fácil acceso, o en casa de familiares y/o amigos, los docu- mentos y efectos personales que necesitará en caso de que tenga que abandonar el domicilio de forma precipitada: – Partida de nacimiento – Documentos personales o de sus hijos (tarjeta de seguridad social, carné de identidad, pa- saporte, permiso de residencia, permiso de conducir). – Documentos importantes (libro de familia, papeles del coche, recibos de alquiler, papeles de la hipoteca, seguros, diplomas escolares). – Sentencia de divorcio u otros documentos legales. – Medicamentos y recetas médicas. – Números de teléfono o direcciones útiles de familiares, amigos /as u organismos. – Ropa y efectos personales para ella y para los niños. – Doble del juego de llaves de la casa. – Talonario de cheques, tarjeta de crédito, dinero en metálico. Documentos Técnicos de Salud Pública • 49
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública5.2. ACTUACIÓN Y SEGUIMIENTO EN existencia de un proceso de maltrato, contri- LA CONSULTA DE ATENCIÓN buir a su visibilización, ayudando de esta ma- PRIMARIA ANTE UNA MUJER nera a la erradicación de la violencia y a tomar VÍCTIMA DE LA VIOLENCIA DE conciencia de la dimensión real del problema. PAREJA En el anexo 4 se presenta el modelo de Informe Médico del Consejo InterterritorialUna vez que la/el profesional de salud sabe contenido en el “Protocolo Sanitario ante losque su paciente es víctima de malos tratos de- Malos Tratos Domésticos”, que puede servirbe centrar su actuación en la evaluación de su como guía que unifique la actuación ante unaestado de salud, la evaluación de la seguridad mujer víctima de violencia de pareja.de la víctima y la de sus hijas e hijos, la orga-nización del seguimiento y la derivación hacia Es muy importante que la atención a una mu-los recursos específicos y adecuados de aten- jer víctima de maltrato contemple y registre los 3ción a la mujer víctima de la violencia (Flitcraft elementos siguientes :et al, 1992). 1. Informar a la mujer de las exploraciones yLa violencia de pareja es un problema comple- posibles pruebas que se vayan a realizar,jo y difícil de abordar en el que siempre será así como la finalidad de las mismas, antesnecesario un enfoque multidisciplinar que in- de iniciar cualquier reconocimiento.cluya la participación de otras/os profesiona-les y agentes. 2. Realizar un examen exhaustivo y porme- norizado de todos los aparatos, explo-Toda intervención que se realice con una mu- rando todo el cuerpo, buscando síntomasjer víctima de violencia debe quedar registrada clínicos y antecedentes médicos vincula-en la historia clínica; cuando así lo requiera la dos a la violencia. Los exámenes pélvicos,situación, se elaborarán los informes médicos rectales, bucofaríngeos y de mamas pue-y partes de lesiones correspondientes. den crear un mayor rechazo por parte de la mujer en caso de que haya violencia se- xual, dificultando así una exploración minu-5.2.1. Cómo se cumplimentan la historia ciosa. Para ello, antes de proceder al reco- clínica y/o el Informe médico nocimiento, es conveniente transmitirle se- guridad y crear un clima de confianza paraLa historia clínica y/o el informe médico son evitar un mayor sufrimiento. La exploracióndocumentos que se pueden utilizar en los se realizará sin prisa, tranquilizando a laprocesos judiciales que emprenden las vícti- mujer y estimulando su colaboración paramas de la violencia cuando deciden denunciar. que pueda expresarse libremente.En estos documentos debe quedar reflejado 3. Reseñar las lesiones actuales y las anti-de forma exhaustiva el estado que presenta la guas, haciendo una descripción detalladavíctima cuando ésta acude a la consulta, ya de las mismas: naturaleza, número, locali-sea una consulta a demanda, concertada, o zación, forma y tamaño. En el anexo 5 sebien de atención urgente. presenta un modelo de ficha obtenida del Protocolo Europeo Daphne que permiteDocumentar la historia de violencia de la vícti- ampliar y precisar la recogida exhaustiva dema exhaustivamente va a permitir “probar” la información relativa a las lesiones.3 Estas recomendaciones están basadas en varios documentos: “Violencia Doméstica” y “Estrategias para el tratamiento y laprevención de los efectos de la violencia doméstica en la salud mental”, ambos publicados en castellano por la FederaciónInternacional de Planificación de la Familia. “Protocolo Europeo del Programa Daphne de prevención de la violencia de parejacontra las mujeres” y los Protocolos Sanitarios del Consejo Interterritorial y de las Áreas Sanitarias 3, 9 y 11 de la Comunidadde Madrid (consultar bibliografía).50 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de pareja4. La utilización de un mapa o esquema cor- miento de la mujer en el futuro que con- poral para situar las diferentes lesiones temple un nuevo examen y la evolución de contribuye a clarificar su descripción y lo- las lesiones físicas y de las consecuencias calización (anexo 4). psicológicas.5. Cuando haya abuso sexual se deben to- 13.Precisar la duración de la incapacidad la- mar siempre muestras de la víctima, previa boral si se han producido lesiones somáti- autorización por escrito. Debe reflejarse cas o alteraciones psicológicas que así lo en el informe/historia el resultado de las requieran. pruebas diagnósticas solicitadas y de las extracciones realizadas para confirmar un Para acompañar la historia clínica/informe posible embarazo o para realizar un diag- médico se recomienda realizar fotografías nóstico de ETS/ITS. Un examen “negativo” de las lesiones (Instituto Humanitario de no implica forzosamente ausencia de vio- París, 1999). Como prueba para la instrucción lencia sexual. de la causa, éstas son esenciales. Si es posi- ble, antes de ofrecer a la mujer atención mé-6. Precisar fecha y hora de los hechos, según dica, realizar las fotografías del siguiente mo- indica la mujer. Es frecuente que las agre- do: siones se produzcan durante días próximos entre sí, máxime cuando la mujer está de- – Sacar fotografías en color, preferentemente cidida a denunciar. máquinas instantáneas (tipo Polaroid) y ad- juntarlas inmediatamente a la historia clíni-7. Transcribir literalmente el relato que ha- ca ce la mujer sobre los hechos acaecidos. De este modo es más adecuado registrar – Sacar fotografías desde diferentes ángulos, “mi marido me ha golpeado con una ba- vista de conjunto del cuerpo y fotos deta- rra de hierro” que “ la paciente refiere ha- lladas por partes ber sido maltratada “. Así mismo, se de- ben describir el escenario de la agresión – Incluir en la fotografía un objeto a título y los instrumentos utilizados según el re- comparativo para determinar el tamaño de lato de la paciente (incluir el uso de ar- las lesiones. mas y cuáles). – Incluir la cara de la víctima en una de las fo-8. Reflejar la opinión propia sobre las explica- tografías. ciones que la víctima ofrece de la causa de las lesiones. – Tomar al menos dos fotografías de las zo- nas más traumatizadas, incluyendo lo9. Mencionar explícitamente el estado psicoe- más rápidamente posible en el reverso de mocional de la mujer (ansiedad, bloqueo, las fotografías la fecha, el nombre de la llanto..), señalando la repercusión psicoló- paciente, la ubicación de las lesiones, el gica que el acto violento ha tenido. nombre del fotógrafo y del testigo cuando haya.10.Indicar el pronóstico y el tratamiento a se- guir, reflejando si precisa ingreso hospita- – Cerciorarse de colocar las fotografías en un lario o derivación urgente a otros servicios lugar seguro, al que sólo accedan las per- (por ejemplo salud mental). sonas autorizadas.11.Iniciar un proceso de derivación a los servi- – Pedir a la paciente que firme una autoriza- cios sociales (consultar el capítulo 8). ción para tomar las fotografías. Se puede encontrar un modelo de autorización en el12.Indicar la necesidad de efectuar el segui- Anexo 6. Documentos Técnicos de Salud Pública • 51
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública5.3. EL SEGUIMIENTO EN LA Tratar en solitario la situación de las pacientes CONSULTA DE ATENCIÓN no es ni posible ni suficiente, es preciso esta- PRIMARIA DE LA MUJER blecer la coordinación del seguimiento en- VÍCTIMA DE LA VIOLENCIA DE tre las y los profesionales del equipo (matro- PAREJA na, medico de familia, pediatra, trabajador so- cial, etc.).Una vez evaluada la violencia sufrida por lamujer y realizado el diagnóstico, se debe abor- Además de la competencia profesional quedar su atención de forma integral, incluyendo aporta cada unoa/o de las y los profesionalesel abordaje psiquiátrico ambulatorio, si proce- implicados en el proceso, el abordaje del pro-de, y la coordinación con los recursos comuni- blema por un equipo multidisciplinar es bene-tarios de apoyo, siempre y cuando no exista ficioso para cada uno en el ámbito individual,un peligro inminente para la seguridad de la ya que se comparten los sentimientos y emo-mujer. Para ello, evaluar en cada consulta el ciones ambivalentes que, habitualmente, ge-Plan de Seguridad. (Flitcraft et al, 1992; neran este tipo de pacientes y que pueden ori-Goldman et al 1995) ginar situaciones nada deseables como la identificación con la víctima o la revictimiza-El seguimiento de la mujer víctima de la vio- ción de ésta. (Flitcraft et al, 1992)lencia debe garantizarse, en primer lugar,para evaluar de manera constante su segu- Según la situación de la paciente y de sus ne-ridad, además de valorar los resultados de cesidades, se derivará a otros profesionaleslas pruebas complementarias, en el caso de que puedan ayudar a la mujer. No es suficien-que éstas se hayan solicitado, la evolución te indicar a la paciente que tiene que contactardel estado de salud de la mujer, incluidas las con estos profesionales, es necesario reco-lesiones físicas y psíquicas, el seguimiento mendarle el nombre de una persona con expe-del apoyo social que recibe y, por último, el riencia, o un servicio específico con la direc-conocimiento del proceso legal en el caso de ción precisa. La/ el profesional de salud debeque éste se haya iniciado. realizar previamente el contacto con los servi- cios a los que se realiza la derivación.Debe ser decidido de forma conjunta con lapaciente en función de sus posibilidades, de Para los miembros del Equipo de Atenciónsus deseos, de su autonomía, de los proble- Primaria es conveniente establecer una red demas que ella presente y de su necesidad de apoyo con otras/os profesionales del ámbitoapoyo. comunitario con quienes abordar esta proble- mática de forma conjunta.Este proceso también debe quedar refleja-do en la historia clínica. En la medida de lo posible, la/el profesional de la salud coordinará todas aquellas intervencio- nes que se realizan entre los distintos profe-ATENCIÓN sionales. Si no es así, es deseable poner en contacto a la paciente con otra/otro profesio- nal que se haga cargo. Dado que la intervención sanitaria deter- mina el posterior desarrollo del proceso, en el momento que la mujer pida ayuda 5.3.1. Aspectos que deben incluirse en el la respuesta de las y los profesionales no seguimiento debe nunca demorarse. Se debe prever un tiempo suficiente para atender a la Con frecuencia, las pacientes víctimas de la vio- mujer víctima de la violencia de pareja lencia de pareja pueden precisar, además del por lo que será preciso establecer las seguimiento que se ofrece desde la atención pri- consultas de forma programada. maria, una atención especializada. En los casos52 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuación de los servicios sanitarios frente a la violencia de parejaen los que se requiera derivación a otros servi- progresivo. Por éste motivo, las y los profesio-cio, el Equipo de Atención Primaria organizará la nales socio-sanitarios del Equipo de Atenciónatención a la paciente para asegurar el segui- Primaria organizarán el seguimiento de la mujer,miento durante el proceso de recuperación. designando un miembro que sirva de referente y al que pueda acudir en caso necesario.La mujer debe ser informada sobre ello y com-prender que el motivo de su derivación no sig- Además del apoyo expresado, con frecuencianifica en modo alguno que la/el profesional de habrá que facilitar a la mujer estrategias queatención primaria abandona el caso. Si la con- le ayuden a manejar la ansiedad que pade-fianza de la mujer se ve defraudada es posible ce como respuesta a una situación perma-que ella se repliegue y se inhiba en su proceso nente de terror y de peligro (relajación, ree-de recuperación. Es preciso que de forma con- ducación respiratoria, técnicas de distraccióntinuada en el tiempo se ofrezcan a la mujer las para superar pensamientos adversos).alternativas necesarias para su fortalecimiento Elementos que pueden facilitar el proceso de seguimiento: • Prever en la consulta un tiempo y un espacio de escucha donde la mujer pueda expresar sus problemas y sus dificultades. • Apoyar a la mujer en el proceso de análisis de su realidad y en la toma de decisiones. • Potenciar habilidades personales de la mujer que favorezcan su autonomía, independencia y la búsqueda de alternativas. • Ofrecer a la mujer la oportunidad de manifestar sus sentimientos de sufrimiento, enojo, ver- güenza, culpa, lealtad al agresor o de secretos de familia que puedan tener relación con él. • Potenciar una conducta asertiva, ayudando a la expresión de deseos, opiniones y emociones.En este espacio creado para el apoyo a la mujer, s Abordaje familiarésta puede verbalizar, analizar e integrar las vi-vencias y acontecimientos de manera que poco a Se valorarán siempre las estrategias pertinen-poco puede iniciar un proceso de recuperación. tes de abordaje familiar, asegurando la de- tección de otras posibles situaciones deLa labor que se realice desde los servicios sa- maltrato dentro de la familia.nitarios puede ser reforzada por el trabajo querealizan otras instituciones, así como por las En el caso de que exista la posibilidad de ac-tareas que llevan a cabo distintos grupos y or- ceso al agresor desde el Equipo de Atenciónganizaciones de apoyo a las mujeres víctimas Primaria se valorará:de maltrato. En el capítulo 8 del documento serecogen los recursos de los que dispone la – La necesidad de establecer un procesoDirección General de la Mujer para el abordaje diagnóstico y si procede terapéutico, sinespecífico de las víctimas y los servicios que perjuicio de las posibles actuaciones le-ofrecen. Así mismo existen asociaciones de gales que se hayan producido.ciudadanas que poseen servicios de informa-ción apoyo y atención a las mujeres víctimas – Asegurar la máxima confidencialidad respectode violencia. a la víctima y a la información por ella facilitada. En todo caso, debe ser prioritaria la protección de la seguridad de la persona maltratada. Documentos Técnicos de Salud Pública • 53
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaRECUERDE • El proceso terapéutico ya se inicia cuando la paciente relata los malos tratos • La intervención de las y los profesionales sanitarios va a contribuir a ROMPER EL PRO- CESO de violencia en el que está atrapada la mujer • Un SEGUIMIENTO PROGRAMADO A CORTO PLAZO VA A IMPEDIR EL AGRAVAMIENTO DE LA VIOLENCIA. La mujer se debe encontrar segura y bien tratada. • El seguimiento se organizará con la paciente en función de sus deseos, de sus posibili- dades, de su autonomía, de los problemas que ella presente y de su necesidad de apoyo. NUNCA DECIDIR POR ELLA. • Se realizará de forma coordinada entre los profesionales sociosanitarios del EAP, organi- zando un plan terapéutico especifico de intervención y apoyo. • SIEMPRE revisar todos los aspectos relacionados con la seguridad de la mujer y de las hijas/os. Reforzar ideas claves, como que la violencia es inadmisible y que nadie merece sufrirla. • EXPLORAR SIEMPRE CINCO ÁREAS: IDEAS DE SUICIDIO, ABUSO SEXUAL, RIESGO DE HOMICIDIO, CONSUMO ABUSIVO DE SUSTANCIAS Y POSIBLE VIOLENCIA SOBRE LAS HIJAS E HIJOS. • Si la mujer acude a consulta por cualquier otro motivo, sin que éste tenga relación con la violencia, conviene siempre evaluar en que fase del proceso de violencia se encuentra, y proporcionarle información y orientación para conservar y mejorar su salud. • Conocer si la mujer ha incorporado a su vida las recomendaciones ofrecidas por las y los profesionales sociosanitarios (psicoterapia, participación en grupos de relajación, de ayuda mutua) y si ha resultado útil la derivación a otros servicios de la comunidad.. LAS Y LOS PROFESIONALES JAMÁS COMENTARÁN CON EL AGRESOR SU CONOCIMIEN- TO ACERCA DE LA EXISTENCIA DE MALTRATO EN LA PAREJA54 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • La regulación legal de los malos tratos a mujeres 6 LA REGULACIÓN LEGAL DE LOS MALOS TRATOS A MUJERES4La violencia, en cualquiera de las formas refe- Posterior a la reforma del CP en el año 1999,ridas (violencia física, psicológica y sexual) se entiende que existe habitualidad cuandoatenta contra los derechos básicos de las per- la víctima se encuentra sometida a una si-sonas y ha de tener una respuesta desde el tuación de violencia continuada en el tiem-sistema judicial que, desde los ámbitos penal po, que no es lo mismo que la suma o reite-y civil, contempla dos procedimientos para ración de actos violentos. Por ello, para de-proteger a las mujeres víctimas y restaurar los mostrar la habitualidad, no es necesario quederechos lesionados. los actos violentos sean idénticos, ni que re- caigan sobre la misma persona, ni que pro- duzcan lesiones materiales, sino que la víctima6.1. LOS ACTOS VIOLENTOS Y EL se encuentre sometida de modo continuado, o CODIGO PENAL frecuentemente, a cualquiera de las formas de violencia descritas o a todas ellas.Todos los actos violentos contra la mujer, pro-duzcan lesiones graves o leves, tienen reper- Infracciones penales contra la integridad fí-cusión en el Código Penal (CP) y son castiga- sica que se recogen en el CP:dos como delitos o faltas. Tales actos se pue- • Delito de Lesiones (aquellas que necesitenden producir de modo aislado o habitualmen- además de una primera asistencia faculta-te. El concepto de habitualidad es importan- tiva, tratamiento médico o quirúrgico).te para interpretar el Art. 153 del CP que cas- Incluye físicas y psíquicas. (Art. 147.1)tiga la violencia, tanto física como psíquica • Falta de Lesiones ( aquellas que necesitanque habitualmente se ejerce en el ámbito de la una primera asistencia facultativa). (Art. 617.1)familia. • Falta de maltrato de obra (sin lesión). (Art. 617.2)4 Debido al debate social que ha generado la violencia contra la mujer se están introduciendo cambios legislativos. Este do-cumento recoge la regulación legal de los malos tratos vigente hasta el momento de su cierre. Pero a la hora de cerrarlo, estáen proceso de elaboración la “Orden de protección de las víctimas de la violencia de género” así mismo otras modificacionessobre la asistencia policial a las mujeres maltratadas están siendo consideradas. Documentos Técnicos de Salud Pública • 55
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaInfracciones penales contra la integridad cuada para garantizar su integridad, tanto físi-moral o psíquica: ca como moral, frente al riesgo que sufre, por-• Delito de amenazas (Art. 169) que lo más probable es que las agresiones se• Delito de injurias. (Art. 208) agudicen.• Delito de coacciones. (Art. 172)• Delito de trato degradante. (Art. 173) En concreto el Derecho Penal, que no es el• Falta de amenazas. (Art. 620) instrumento legal más adecuado para prevenir• Falta de injurias. (Art. 620) ya que, como es sabido, éste actúa cuando se• Falta de vejación injusta. (Art. 620) ha producido el acto violento, sí que debe ser-• Falta de coacciones. (Art. 620) vir para dar garantía de seguridad a la víctima frente a nuevas agresiones.Infracciones contra la libertad sexual:• Agresiones sexuales. Art. 178, 179 y 180. Las medidas de protección son de dos tipos:La Ley Orgánica (LO) 14/1999 introdujo un pá- Policiales: no necesitan resolución judicialrrafo en el Art. 620 que dispone que “cuando previa, sin perjuicio de que sean ratificadas, oel ofendido fuere alguna de las personas a las modificadas por la Autoridad judicial.que se refiere el art. 153, la pena será la de dosa cuatro fines de semana o la de multa de diez Judiciales: El Art. 13 de la Ley dea veinte días, teniendo en cuenta la posible re - Enjuiciamiento Criminal dispone que “ se con -percusión económica que la pena impuesta sideran como primeras diligencias: la de con -pudiera tener sobre la propia víctima o sobre el signar las pruebas del delito que puedan desa -conjunto de los integrantes de la unidad fami - parecer, la de recoger y poner en custodialiar. En estos casos no será exigible la denun - cuanto conduzca a su comprobación y la iden -cia a que se refiere el párrafo anterior de este tificación del delincuente, la de detener, en suartículo, excepto para la persecución de las in - caso, a los presuntos responsables del delito yjurias”. la de proteger a los ofendidos o perjudicados por el mismo, a sus familiares o a otras perso -Tras esta reforma legal la exigencia de denun- nas pudiendo acordarse al efecto las medidascia previa sigue siendo aplicable al caso de las cautelares a las que se refiere el art. 544bis defaltas por injurias, pero no para el resto de las la presente Ley”.acciones tipificadas en el art. 620 CP. Esto sig-nifica que son perseguibles de oficio, es de-cir, se reconoce que existe un interés en perse- Las medidas cautelares que se pueden dictarguir los delitos y faltas que se producen en el al amparo del artículo 544 son las siguientes:entorno familiar/doméstico y, por lo tanto, la in-tervención del Ministerio Fiscal es preceptiva. 1º. La prohibición de residir en determinado lu- gar, barrio, municipio, provincia u otra entidad local o Comunidad Autónoma.6.2. MEDIDAS CAUTELARES Y DE PROTECCIÓN DE LAS VICTIMAS 2º. La prohibición de acudir a determinados lu- gares, barrios municipios, provincias u otrasSon víctimas directas del maltrato las perso- entidades locales o Comunidades Autónomas.nas que sufren lesiones corporales graves oleves o daños en su salud física o mental co- 3º. La prohibición de aproximarse, con la gra-mo consecuencia directa del delito. duación que sea precisa, a determinadas per- sonas.Cuando la mujer maltratada toma la difícil de-cisión de denunciar debe saber que entra en A partir de este precepto vemos que el núme-un proceso complejo, y espera, obviamente, ro de personas que puede ser protegido esuna respuesta de los poderes públicos ade- bastante amplio:56 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • La regulación legal de los malos tratos a mujeres – El ofendido es la víctima directa que su- o situación, como amenazas, coacciones, in- fre la agresión o el mal causado. Incluye sultos, etc., aún cuando no produzca lesión, también el concepto de perjudicado pero que entre dentro del concepto de vio- lencia familiar, entendiendo por ésta lo que – El perjudicado es la persona que sufre recoge el CP: “El que habitualmente ejerza consecuencias dañosas procedentes violencia física o psíquica sobre quien sea o del delito. haya sido su cónyuge o sobre persona que es - té o haya estado ligado a él de forma estable – Además están los familiares del ofendi- por análoga relación de afectividad, o sobre los do y del perjudicado, y “otras perso- hijos propios o del cónyuge o conviviente, pu - nas”, lo que indica que el Juez puede pilos, ascendientes o incapaces que con él aplicar estas medidas a cualquier otra convivan o que se hallen sujetos a la potestad, persona que sufra las consecuencias de tutela, curatela, acogimiento o guarda de he - la infracción penal. cho de uno u otro, será castigado con la pena de prisión de seis meses a tres años, sin per -La medida de protección de alejamiento del juicio de las penas que pudieran corresponderagresor: a los delitos o faltas en que se hubieran con - cretado los actos de violencia física o psíqui -Se vienen denominando así, por el efecto que ca....” (Artº 153 del Código Penal).producen todas las medidas, señaladas ante-riormente como medidas judiciales de distan- La denuncia se puede presentar: Ante elciamiento, de no comunicación, de prohibición Juzgado de Guardia, en la Comisaría dede aproximación, etc. Es una medida que pue- Policía, en el Puesto de la Guardia Civil.de ser adoptada de modo cautelar, es decir,en los primeros momentos de iniciación del Existe la obligación legal de poner en conoci-proceso o en cualquier momento de la trami- miento de la autoridad judicial la existencia detación del mismo, por lo que puede ser adop- lesiones que presumiblemente provengan detada por el Juez de Guardia y, como pena ac- una agresión, mediante el denominado “partecesoria, una vez que se ha celebrado el juicio, médico judicial”. Esto debe entenderse porpor sentencia condenatoria. No puede sobre- los profesionales sanitarios no como unapasar el limite de 5 años. posibilidad sino como una obligación que se deriva de la función que desempeñan:6.3. EL PROCEDIMIENTO PENAL El Art. 262 de la Ley de EnjuiciamientoEl procedimiento se inicia mediante la DE- Criminal: ”Los que por razón de sus cargos,NUNCIA. Denunciar las agresiones es un de- profesiones u oficios tuvieren noticias de al -recho y una forma de romper con la situación gún delito público, estarán obligados a de -de violencia y de poner en conocimiento de la nunciarlo inmediatamente al MinisterioJusticia la situación y promover las actuacio- Fiscal, al Tribunal competente, al Juez denes correspondientes. Es conveniente que la Instrucción, y en su defecto, al policía muni -mujer esté bien asesorada sobre el alcance y cipal o al funcionario de policía más próxi -las consecuencias de la misma. Existen mo, si se tratare de un delito flagrante.Asociaciones de mujeres especializadas en Los que no cumpliesen esta obligación in -violencia de género que prestan asesoramien- currirán en la multa señalada en el art. 259to. La Dirección General de la Mujer de la que se impondrá disciplinariamente.Comunidad de Madrid tiene esta prestación a Si la omisión en dar parte fuere de un profe -través del Servicio de Orientación Jurídica sor de Medicina, Cirugía y Farmacia y tuvie -(SOJ). se relación con el ejercicio de sus activida - des profesionales, la multa no podrá ser in -Puede denunciarse cualquier agresión, hecho ferior a 125 pesetas ni superior a 250”. Documentos Técnicos de Salud Pública • 57
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública Es importante el contenido del informe médi- Art. 355 de la Ley de Enjuiciamiento co para conocer el alcance de las lesiones y Criminal: “Si el hecho criminal que motiva - poder identificar las agresiones como maltrato re la formación de una causa cualquiera que familiar. Es normal que pase algún tiempo an- consistiese en lesiones, los Médicos que tes de que el médico forense examine a la víc- asistieren al herido estarán obligados a dar tima y, por ello, no pueda apreciar determina- parte de su estado y adelantos en los perio - dos extremos que sí puede observar el médi- dos que se les señalen, e inmediatamente co de urgencias. que ocurra cualquier novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez Así, la forma que revista el informe es espe- Instructor”. cialmente relevante en la tramitación del procedimiento que, por otra parte, y al con- currir circunstancias como el hecho de queRECUERDE se produzcan en ámbito doméstico y dentro de unas especiales relaciones de afectivi- Los partes e informes médicos suponen dad, tiene una gran dificultad para disponer un elemento de prueba muy valioso, por de los elementos probatorios en la actividad lo cual es necesario que estén redactados procesal. completos y detallados a estos efectos. La información mínima que desde el punto de vista jurídico debe contener el informe médi- co es la siguiente: • Datos de Filiación de la mujer • Lugar y fecha de la asistencia • Descripción de la naturaleza y características de las lesiones (a través de dibujo imagen cor- poral, fotografía, etc.), así como cualquier otro elemento que pueda servir para reconocer si el maltrato es ocasional o habitual (señales de lesiones anteriores). • Referencia a la etiología, cuando sea evidente y/o según la descripción de la paciente, inclu- yendo inclusive los datos del agresor si ella los refiere. • Descripción del estado emocional y el relato de cómo han sucedido los hechos, según las ma- nifestaciones de la mujer. • Valoración y pronóstico. • Tratamiento aplicado, pruebas realizadas, etc. • Procurar que sean fácilmente legibles. • En caso de que el facultativo que expide el informe detecte en la víctima estado de ansiedad, nerviosismo, miedo o cualquier otro comportamiento irregular, deberá remitir de inmediato a la paciente al especialista en psiquiatría o psicólogo de urgencia, quien a su vez deberá emitir in- forme sobre el estado psiquiátrico o psicológico de la paciente.58 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • La regulación legal de los malos tratos a mujeres6.4. EL PROCEDIMIENTO CIVIL da, llamadas provisionalísimas antes de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley6.4.1. Las medidas provisionales: 1/2000 de 7 de Enero).En el orden civil se inicia la separación me- • Las coetáneas a la interposición de la de-diante un procedimiento contencioso en el que manda, denominadas provisionales anteshabrá de probarse la existencia de malos tra- de la nueva LEC.tos. Este es un proceso lento, por lo que elOrdenamiento prevé que el Juez pueda de Las medidas previas, reguladas en el art. 104modo provisional y urgente regular las relacio- del Código Civil y los arts 771 y 772 LEC, per-nes familiares, mediante una resolución, mien- miten que el cónyuge que pretenda demandartras que se lleva a cabo el procedimiento. Hay la separación, nulidad o divorcio pueda solici-dos tipos de medidas de carácter provisional: tar del Juez de Instancia los efectos y medidas a que se refieren los arts. 103 y 104 del Código• Las previas a la interposición de la deman- Civil. Medidas que se pueden solicitar: • Permiso de los cónyuges para vivir separados • La revocación de los consentimientos y poderes que cualquiera de los cónyuges haya otorga- do al otro. • Determinar qué progenitor tendrá la guardia y custodia sobre los hijos menores y el régimen de visitas a ejercitar por el otro. • Determinar cuál de los cónyuges ha de continuar con el uso de la vivienda en la que está fija- do el domicilio conyugal, teniendo en cuenta el interés familiar más necesitado de protección. • Fijar la contribución de cada cónyuge a las cargas del matrimonio.Para hacer esta solicitud en la modalidad de A estos efectos existe el denominado Turnoprevias no es preceptivo acudir al Juzgado, de Oficio de Violencia Doméstica. Los abo-asistida la mujer por Abogado y representada gadas/os que componen este turno de asis-por Procurador, puede hacerlo mediante un tencia jurídica están especializados en materiasimple escrito presentado ante el juez que le civil y penal, por lo que con la asignación de uncorresponde por su domicilio. No obstante, hay sólo Letrada/o se asistirá a la mujer en los dosque hacer saber a las mujeres que no es nece- procesos, el civil y el penal.sario que acudan solas ante el Juzgado, en nin-gún caso, puesto que existen recursos suficien-tes para poder ir asistidas por abogada/o. El turno de oficio dispone de una guardia de 24 horas por lo que las mujeres al acudir a de- nunciar a la Comisaría pueden solicitar allí mismo ser asistidas por una/un abogado del tur- no de violencia doméstica. Documentos Técnicos de Salud Pública • 59
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública6.4.2. Medidas en relación con los hijos de 2º. Las disposiciones apropiadas a fin de parejas no casadas evitar a los hijos perturbaciones dañosas en los casos de cambio de titular en laCuando hay hijos menores de edad y es nece- potestad de guarda.sario decidir sobre su guardia y custodia y re-clamar en su nombre pensiones de alimentos, 3º. En general, las demás disposicionesel proceso civil que se sigue es distinto a cuan- que considere oportunas, a fin de apartardo existe sólo una relación de matrimonio. En al menor de un peligro o de evitarle per -el procedimiento aplicable se pueden adoptar juicios.las medidas previas, simultáneas o definitivasque se siguen en los procesos de separación, Todas estas medidas podrán adoptarse dentrodivorcio o nulidad, por remisión directa esta- de cualquier proceso civil o penal o bien en unblecida en la Ley de Enjuiciamiento Civil. proceso de jurisdicción voluntaria.”6.4.3. Medidas para la protección de las 6.5. LOS PROFESIONALES víctimas menores de edad SANITARIOS Y LA VIOLENCIA DE GENERO.La Ley Orgánica de Protección Jurídica delMenor (1/1966) da una redacción al art. 158 El papel de los profesionales de la salud esdel Código civil que es la siguiente: fundamental para atajar cuanto antes los pro- blemas que conllevan la violencia contra las“El Juez, de oficio o a instancia del propio hijo, mujeres, puesto que la violencia tiene tantode cualquier pariente o del Ministerio Fiscal, consecuencias legales como sociales; las le-dictará: siones no sólo son causa de atención sanitaria 1º. Las medidas convenientes para ase - sino que también son el “medio de la prueba” gurar la prestación de alimentos y prove - para conocer todo aquello relacionado con la er a las futuras necesidades del hijo, en agresión. caso de incumplimiento de este deber por sus padres. Hay que recordar siempre que la víctima es la “prueba” y atender a cuestiones como las si- guientes: • La mujer, en la mayoría de los casos, se encuentra confundida por la situación, y necesita que se le escuche y se le preste una atención integral ( que cubra todas las manifestaciones del problema). • Se debe tener en cuenta el estado psicológico de la víctima. • Se debe guardar el secreto profesional respecto de la paciente pero no respecto al presunto delincuente. • Se debe hacer una valoración respecto a la seguridad de la paciente, aumento de la violencia u otros riesgos. • En la violencia de género la actuación sanitaria debe ir dirigida a desactivar cuanto antes el ci- clo de la violencia, garantizando la seguridad de la mujer. • Las agresiones no son un problema privado sino público, social y legal. El papel del personal sanitario es muy importante y va más allá de prescribir medidas curativas de las lesiones. • Tener en cuenta que los protocolos son los “mínimos” que se deben atender pero no es todo lo que se puede hacer.60 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • La regulación legal de los malos tratos a mujeres6.6. ÚLTIMAS MEDIDAS DE ORDEN General del Poder Judicial para la creación del LEGISLATIVO Observatorio contra la Violencia Doméstica para el seguimiento de las sentencias por ma-En septiembre de 2002 el Congreso de los los tratos.Diputados toma el acuerdo de crear una sub-comisión parlamentaria con el objetivo de pre- Se realiza la reforma parcial de la ley deparar un texto legal en el que se pretenden es- Enjuiciamiento Criminal sobre el procedimien-tablecer medidas de tipo político, económico, to para el enjuiciamiento rápido e inmediato dejurídico y social. determinados delitos y faltas (Ley 38/2002 de 24 de Octubre, BOE 28/10/02). Entre los su-El 26 de septiembre de 2002, se firma un con- puestos contemplados está el de la violenciavenio entre el Instituto de la Mujer y el Consejo doméstica. Documentos Técnicos de Salud Pública • 61
    • Actuaciones de prevención de la violencia de pareja y promoción de relaciones saludables 7 ACTUACIONES DE PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA DE PAREJA Y PROMOCIÓN DE RELACIONES SALUDABLESComo se ha explicitado a lo largo de este in- tancia de vivir en un entorno de paz (OMS,forme, la prevención de la violencia contra la 1998; Pérez, 2000).mujer, debe ser una meta a conseguir por par- • Incrementar los recursos y habilidadeste de todos y cada uno de los sectores socia- personales de las mujeres más vulnera-les que trabajan en la comunidad. Esta meta bles.sólo se alcanzará con el firme propósito y la • Proporcionar modelos alternativos devoluntad política necesaria que impulsen, en- funcionamiento familiar, más democráti-tre otros, los siguientes objetivos preventivos: cos y menos autoritarios que incluyan la paternidad participativa y el compromiso• Concienciar a la comunidad acerca de la con lo doméstico. violencia de género en el ámbito familiar • Promover la creación de una red de re- entendida como un problema social que cursos para ofrecer apoyo y contención a hay que condenar en todas sus formas. las víctimas.• Desvelar y cuestionar los mitos y estere- • Crear programas de tratamiento y recu- otipos culturales de la sociedad patriarcal peración para víctimas bajo la premisa de masculina que sustentan la violencia contra la recuperación integral que evite las recidi- las mujeres. vas.• Crear programas educativos que cuestio- nen los estereotipos culturales relativos al Así mismo, la prevención de la violencia re- género; que incorporen valores y conoci- quiere una implicación personal y profesio- mientos que promuevan la convivencia en nal. Exige desarrollar capacidades de identifi- términos de igualdad, respeto y con modos cación de mitos y estereotipos de nuestra cul- pacíficos de resolución de conflictos; que tura que por inercia se mantienen y que sus- no acepten como únicas y verdaderas las tentan creencias sociales favorecedoras de la dicotomías ser superior-ser inferior, ami- violencia; el cuestionamiento de las propias gos-enemigos; que enseñen a aceptar las actitudes y prejuicios ante el problema e, in- diferencias y respetarlas, incluso aquellos cluso, reconocer la violencia que subyace en puntos de vista más distantes; que descar- nosotros mismos y en nuestras relaciones (in- ten el odio al otro; que incidan en la impor- cluidas las laborales). Tal implicación personal Documentos Técnicos de Salud Pública • 63
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicay profesional aumentará la capacidad para guimiento del embarazo, salud sexual y re-abordar este complejo problema social facili- productiva, climaterio, mujeres mayores,tando actuaciones más pertinentes. etc). • Siempre que sea posible, sin esperar a queEn general, para poder abordar la violencia do- el maltrato llegue a tener consecuencias fí-méstica -no sólo la más evidente, si no tam- sicas graves, se ofrecerá atención y segui-bién sus formas cotidianas y encubiertas- es miento a aquellas mujeres que se encuen-importante que las y los profesionales sanita- tren en situación de riesgo.rios: • Remitir a las mujeres en situación de riesgo a los grupos que se organicen en el centro• Aprendan a escuchar de forma activa de salud y a los múltiples recursos que los• Den visibilidad al problema, evitando el si- municipios ofrecen con el objeto de fomen- lencio, pues el silencio no evita la violencia. tar su autonomía, su autoestima y su desa- Sólo la sensibilización social frente a la vio- rrollo personal y relacional. lencia provocará una mayor divulgación, la • Procurar que la actitud de la o del profesio- toma de conciencia y una actitud de recha- nal, no enjuicie, dañe o culpabilice a las zo y sanción social ante la situación. mujeres en los diferentes momentos del• Conozcan las estrategias de abordaje para proceso. Sólo así se conseguirá que se modificar aquellas normas atávicas que sientan confiadas, que disminuya su aisla- perpetúan la violencia. miento y su sentimiento de culpa y que au-• Vigilen las propias conductas para que las menten las probabilidades de que se deci- que se utilicen transmitan respeto e igual- dan a buscar ayuda. dad. • Cuidar los valores que se transmiten con• Cuiden el lenguaje sexista. nuestros sistemas de trabajo, evitando• Den importancia a las agresiones verbales aquellos modelos jerárquicos y de desi- solapadas y, sobre todo a nuestro pensa- gualdad entre los géneros. Por ejemplo: miento cuando nos sentimos superiores o cuestionamiento de las bajas por enferme- inferiores. dad en embarazadas; pautas y recomen-• Incorporen actividades dirigidas a la pre- daciones de cuidados dados a las mujeres vención de la violencia y la promoción de la responsabilizándolas de los cuidados del convivencia saludable en los distintos con- resto de la familia e incluso culpabilizándo- textos y programas de trabajo. las si no lo hacen. • Poner a disposición de las y los pacientes En la CONSULTA se pueden desarrollar diver- carteles y folletos que contribuyan a au-sas actividades: mentar la sensibilización sobre la violencia contra las mujeres alentándolas a no so-• Conocer los recursos de la zona que sirvan portar o ver normales los golpes, ni las ve- de apoyo y fomenten la autonomía de las jaciones en ninguna circunstancia (OMS, mujeres: grupos de autoayuda, asociacio- 1998). nes y grupos de mujeres, grupos comunita- rios que incorporen en sus actividades el En las intervenciones con GRUPOS de fortalecimiento de la autoestima y el desa- Educación para la Salud organizados en nues- rrollo de habilidades sociales (OMS, 1998) tro centro o fuera de él:• Estar atentas y atentos a la detección pre- coz de cualquier forma de violencia cotidia- • La violencia está presente, entre otras, en na que suponga situaciones de riesgo. La las relaciones sexuales, en las relaciones detección será más sencilla si se desarro- laborales o en el reparto de tareas en el ho- llan capacidades de identificación y reco- gar. Por ello, en las actividades grupales nocimiento de estas situaciones y si se in- que se realizan en el marco del sistema sa- cluyen preguntas directas o indirectas en nitario (de cuidadores principales, de sexo los protocolos de Atención a la Mujer (se- seguro o de prevención de VIH, de prepa-64 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Actuaciones de prevención de la violencia de pareja y promoción de relaciones saludables ración al parto, de alimentación saluda- • Propiciar y participar en redes comunitarias ble…) pueden incluirse contenidos para para diseñar y brindar respuestas coordina- abordar la reflexión sobre temas relaciona- das a la violencia y propuestas que pro- dos con la violencia. Entre ellos y, a modo muevan la convivencia saludable. Estas re- de ejemplo, se destacan el mandato/res- des pueden abordar el tema específico de ponsabilidad de género, el significado del la violencia (las comisiones de atención a amor, cómo aprender a decir no; incluso en los malos tratos); o bien trabajar en un algunas ocasiones, dependiendo del tema contexto más amplio (las mesas de salud que se aborde, se pueden incluir conteni- escolar, las coordinadoras de atención a la dos más directos como abuso y coerción mujer, los consejos de salud, etc.). en las relaciones de pareja. • Promover y participar en foros de reflexión• Fomentar los grupos de mujeres y poten- en los que los profesionales y los ciudada- ciar aquellos que ya existen dentro y fuera nos hablen sobre el problema, sus conse- del centro de salud. Los objetivos de estos cuencias y posibles soluciones. grupos irán encaminados a que la mujer • Crear espacios en los centros de salud pa- desarrolle habilidades de comunicación, ra grupos de apoyo y autoayuda, o colabo- escucha, expresión de sentimientos, toma rar y potenciar aquellos que existen en la de iniciativas, resolución de conflictos; que comunidad (OMS, 1998). la mujer establezca relaciones de amistad y • Apoyar y participar en iniciativas y progra- redes de apoyo que faciliten la salida de su mas comunitarios de educación de pares y aislamiento; que la mujer reflexione sobre formación de agentes de salud y todos los roles masculinos y femeninos; que la aquellos que persigan el desarrollo perso- mujer se relacione entre iguales y rompa nal de las mujeres, ofrezcan soporte a las con el modelo de relación desigual de la víctimas, e información y formación a las violencia; en fin, que la mujer identifique la mujeres para saber qué hacer en las diná- violencia no sólo como un problema perso- micas de abuso, en situaciones de violen- nal, sino también como un problema social cia doméstica, en caso de violación etc. (Blanco, 2001; INSALUD, 2000). • Fomentar campañas y elaboración de do-• Impulsar y promover cursos y escuelas de cumentos que inviten a la reflexión sobre madres y padres sobre educación no vio- la violencia doméstica y el impacto negati- lenta y resolución de conflictos. vo de la misma. El objetivo es contribuir al reconocimiento de los costes que suponenPara cambiar pautas de género que impiden el los comportamientos abusivos y violentosdesarrollo de las mujeres en situación de igual- para de este modo motivar el cambio dedad y promover otras nuevas es prioritario in- actitudes. Para conseguirlo debería mos-corporar actividades en programas COMUNI- trarse que no ser violento tiene beneficios yTARIOS, incluidos aquellos proyectos que se no deben reforzar roles negativos basadosdesarrollen en el ámbito educativo. en abusos. Documentos Técnicos de Salud Pública • 65
    • Atención a las mujeres víctimas de la violencia de pareja y circuitos de acceso y derivación 8 RED DE RECURSOS DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA MUJER DE LA COMUNIDAD DE MADRID. ATENCIÓN ALAS MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA DE PAREJA Y CIRCUITOS DE ACCESO Y DERIVACIÓNLa Dirección General de la Mujer es un orga- La Dirección General de la Mujer cuenta con va-nismo de igualdad con la función de promover rias unidades. Una de ellas es el Servicio dey fomentar las condiciones de igualdad entre Atención Social a la Mujer y Cooperación, dentromujeres y hombres. del cual se encuentra el Área de Atención Social que se dedica a la atención a Mujeres, con o sinSu objetivo es proporcionar la plena partici- hijas/os víctimas de malos tratos de su pareja.pación de las mujeres madrileñas en todos losórdenes de la vida económica, política, cultu- Para llevar a cabo esta atención, la Direcciónral y social, dando cumplimiento a lo estable- General de la Mujer cuenta con los siguientescido en la Constitución Española (artículos 14 Recursos:y 9.2) y en el Estatuto de Autonomía de laComunidad Madrid (artículo 7). La Dirección General de la Mujer, a través del Servicio de Atención Social y CooperaciónPara el cumplimiento de su objetivo, la gestiona la demanda de las mujeres que sonDirección General de la Mujer tiene la función víctimas de cualquier tipo de violencia de gé-esencial de elaborar, coordinar y ejecutar los nero. Este Servicio atiende y canaliza dichaplanes de Igualdad de Oportunidades entre demanda a los diferentes centros, evaluandoMujeres y Hombres. Estos planes contienen la situación personal y familiar y el riesgo queáreas y medidas concretas de actuación. sufren las mujeres.Las medidas de actuación pueden ser de ca- Los centros dependientes de la Dirección Generalrácter normativo o acciones positivas que fa- de la Mujer son residenciales y no residenciales:vorezcan la igualdad y modifiquen actitudes,comportamientos, estructuras sociales, roles yestereotipos basados en el sexo, que impiden 8.1. CENTROS RESIDENCIALESu obstaculizan a las mujeres el libre desarrollode su personalidad y el libre ejercicio de dere- • 4 Centros de Emergencia concertados conchos humanos y libertades. Una de las áreas distintos Ayuntamientos de la Comunidadde especial preocupación es la violencia. Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública • 67
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública• 1 Casa Refugio propia, con un total de 54 Existen tres centros, uno propio de la Dirección plazas. General de la Mujer y dos concertados.• 1 Casa Refugio concertada, con un total de 25 plazas. En cada centro existe un equipo multidiscipli-• 1 Casa Refugio concertada, con un total de nar que lleva a cabo intervenciones en las áre- 50 plazas. as psicológica, jurídica y social, hasta la salida• Pisos Tutelados. de la mujer del recurso. El tiempo de estancia varía dependiendo de la si-8.1.1. Centros de emergencia tuación concreta en que cada mujer se encuentra.Son lugares de primera acogida a mujeres que El acceso de las mujeres a este tipo de recurso sesufren malos tratos. El objetivo fundamental realiza por derivación del Centro de Emergencia.del centro de emergencia es acoger de inme-diato a la mujer en situación de urgencia y asus hijos/as menores, ofreciéndoles una pri- 8.1.3. Pisos tuteladosmera protección en condiciones de seguridad. La Dirección General de la Mujer dispone de pi-El ingreso de las mujeres se realizará a través sos tutelados que se utilizan como salida de lade dos vías de acceso: casa refugio, en aquellos casos en que, de• A través de los Centros de Servicios acuerdo con la situación de las mujeres, se con- Sociales (en horario de 8.00 a 15 horas). sidera necesario apoyarlas como continuación• A través de la Guardia Civil y/o Policía del proceso iniciado en las mismas. Su objetivo Nacional o Local, SITADE o 112. es conseguir la autonomía personal y familiar sin que exista la necesidad de una protección tanDadas las características de este recurso se amplia como la que ofrecen las casas refugio.considera que el tiempo máximo de estancia En cada piso, conviven dos o tres mujeres conen el centro no debe superar los 30 días, salvo sus hijas/os y se lleva a cabo un seguimientosituaciones excepcionales. Durante este tiem- continuo por una Trabajadora Social del Serviciopo de permanencia, en coordinación con los de Atención Social a la Mujer y Cooperación, deServicios Sociales Generales, se trabaja la sa- la Dirección General de la Mujer.lida del centro de la mujer, que podrá accedera una Casa Refugio si lo consideran adecuado La estancia en estos pisos tutelados no eslos profesionales de ambos recursos, u optar igual en todos los casos ya que depende de lapor cualquier otra alternativa de intervención. valoración de la Trabajadora Social que lleva a cabo el seguimiento.Existen cuatro centros dependientes de losAyuntamientos de Móstoles, Alcalá de Henares,Collado Villalba y Leganés que están concerta- 8.2. CENTROS NO RESIDENCIALESdos con la Dirección General de la Mujer. • 1 Centro de Día. • 1 Centro de Día para mujeres inmigrantes8.1.2. Casas refugio magrebíes (Bayti). • Unidad Psicosocial.Son centros de acogida y atención inmediata pa-ra mujeres que han sido víctimas de malos tratos. 8.2.1. Centros de díaProporcionan alojamiento temporal y manu-tención tanto a las mujeres como a sus hi- El Centro de Día de Mujeres de la Comunidadjas/os, a la vez que se inician los procesos de de Madrid está dirigido a mujeres que se en-apoyo, asesoramiento especializado y ayuda cuentran en diferentes situaciones de conflic-en la búsqueda de alternativas estables. to, por circunstancias personales, familiares,68 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • de Madrid. Atención a las mujeres víctimas de la violencia de pareja y circuitos de acceso y derivacióncrisis o ruptura matrimonial o de pareja por de las mujeres autóctonas, al tiempo que semaltrato. las capacita para que sean agentes de desa- rrollo social y de la igualdad entre hombres yEs un espacio abierto, vivo y dinámico que mujeres cuando regresen a sus respectivosofrece información y orientación en aspectos países de origen.psicológicos y sociales, promueve la autono- El acceso se puede realizar desde los centrosmía personal y la responsabilidad, fomenta la de la Dirección de la mujer, otros recursos o aayuda mutua y oferta capacitación y ocio. petición propia.Existe un Centro de Día para mujeres inmi-grantes magrebíes (Bayti) cuyo objetivo es fa- 8.2.2. Unidad psicosocialcilitar orientación y propiciar la incorporaciónde estas mujeres a la vida social madrileña en Su objetivo es proporcionar asistencia técnicaigualdad de derechos y deberes que el resto especializada a mujeres víctimas de maltrato a RED SOCIAL DE APOYO A LA MUJER MALTRATADA MUJER VICTIMA DE MALTRATO OTROS RECURSOS OA PETICIÓN PROPIA Documentos Técnicos de Salud Pública • 69
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicatravés de la evaluación diagnóstica y el trata- Centros de la Dirección General de la Mujer,miento del estrés postraumático. Esta evalua- una vez valorado el caso por el equipo multi-ción se lleva a cabo por el equipo de profesio- disciplinar del recurso donde está ingresada lanales expertos en este campo. mujer.El acceso se realiza por derivación desde los PROCESO DE DERIVACIÓN DESDE LOS CENTROS SANITARIOS PARA MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO ATENCIÓN SERVICIOS SOCIALES GENERALES ATENCIÓN POR TRABAJADORA/TRABAJADOR SOCIAL70 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Glosario de Términos 9 GLOSARIO DE TÉRMINOS1. Ablación de clítoris o clitoridectomía: 6. Discriminación: Trato desfavorable de un consiste en la extirpación cruenta del clíto- grupo sobre otro basado en categorías ta- ris. Con frecuencia es llevada a cabo con les como la etnia, la nacionalidad, la reli- ayuda de instrumentos rudimentarios o por gión o el sexo. Este tratamiento injusto y arrancamiento mediante un imperdible. Es antidemocrático tiene que ver con prejui- práctica común en las mujeres que profe- cios y con relaciones de poder desiguales san ciertas religiones. entre grupos sociales sin considerar las2. Acción positiva: es una medida correctora valías y capacidades de los sujetos y gru- o compensatoria de situaciones de desi- pos. gualdad entre hombres y mujeres para pre- 7. Equidad: imparcialidad en el trato a muje- venir futuras desigualdades. Supone ven- res y a hombres permitiendo la igualdad de cer obstáculos ideológicos y estructuras. oportunidades en función de las necesida- Estas medidas tienen un carácter temporal des hasta corregir la situación de desigualdad. 8. Empoderamiento: Es el proceso por el3. Autoestima: El concepto del Yo y de la au- cual las personas adquieren capacidades toestima se desarrollan gradualmente du- para afrontar las relaciones de poder y rante toda la vida, empezando en la infan- cambiarlas. Cuestiona la ideología patriar- cia y pasando por diversas etapas de pro- cal y persigue transformar las relaciones, gresiva complejidad. El resultado es una las estructuras y las instituciones que las autopercepción de la valoración personal, reproducen con el objetivo de alcanzar una ya sea en sentido positivo o negativo. sociedad democrática y corresponsable4. Deconstrucción: Desarrollo de una visión en la que hombres y mujeres disfruten de crítica para “desaprender” la propia cultu- los mismos derechos y oportunidades. ra, la propia subjetividad y para organizar 9. Estereotipo: Generalización distorsiona- una nueva visión que permita transformar da, simplificada e inexacta sobre un gru- la realidad. po, institución o acontecimiento. Es una5. Discriminación positiva: Acto por el que forma de categorizar o agrupar a la gente y se corrigen los efectos negativos que dis- generalizar sus características enfatizando tintas formas históricas de trato diferencial las negativas y dotándolas de una fuerte han tenido sobre otros grupos sociales. carga emocional. Son códigos comparti- Documentos Técnicos de Salud Pública • 71
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública dos por un gran número de personas que que trascienda la biología como único reflejan creencias populares y prejuicios. determinante de las desigualdades entre Su función es ocultar la realidad y conser- los sexos y considere los determinantes var o crear diferencias de un grupo res- sociales y culturales como generadores de pecto a otro, derivando en prejuicios y en las desigualdades. comportamientos discriminatorios. 16. Prejuicio: Juicio previo o decisión prema-10. Estigma: Desde la perspectiva sociológica tura desfavorable acerca de algo que se condena, etiqueta, censura a una persona conoce mal. o grupo, produciendo desigualdad. Genera 17. Sexo: lo biológicamente determinado (ma- dos efectos devalúa la identidad de la per- cho/hembra). Características que distin- sona y la desacredita guen a la hembra del macho y viceversa.11. Feminización de la pobreza: Aumento del 18. Socialización: proceso por el que las per- número o de la proporción de mujeres en- sonas desde la infancia van adquiriendo tre la población pobre. conocimientos e interiorizando actitudes.12. Género: lo socialmente construido (mu- Hombres y mujeres integran a lo largo de jer/hombre) a partir de lo biológicamente sus vidas sistemas de valores, comporta- determinado. Características funciones, mientos, reacciones y actitudes social- normas, valores, ideas, actitudes, temores, mente impuestas dependiendo del sexo.. gustos, expectativas etc., que cada cultu- 19. Violencia contra la mujer: “todo acto de ra asigna de forma diferenciada a hombres violencia basado en la pertenencia al sexo y mujeres. femenino que tiene como resultado posi-13. Igualdad: Concepto que apuesta por las ble o real un daño físico, sexual o psicoló- relaciones de equivalencia entre las perso- gico, incluidas las amenazas, la coacción o nas, para que éstas sean libres de desa- la privación arbitraria de libertad, ya sea rrollar sus capacidades y de tomar decisio- que ocurra en la vida pública o en la vida nes sin limitaciones producidas por la rela- privada” (definición contenida en la ciones de género. No significa tratar igual Declaración sobre la eliminación de la vio- a todas las personas sino establecer las lencia contra la mujer de Naciones Unidas pautas necesarias para conseguir una so- de 1993). Lo que diferencia a este tipo de ciedad más justa para todas y todos. violencia de otras formas de agresión, es14. Infibulación es el cosido y cerramiento ca- que el principal factor de riesgo es el he- si total de los labios mayores y menores de cho de ser mujer. la vulva con diversos materiales: fibras ve- 20. Violencia de género: violencia ejercida getales, alambre, hilo de pescar. por hombres hacia las mujeres y viceversa.15. Perspectiva de género: Forma de inter- Este término se equipara a violencia contra pretar la realidad con el objetivo de inter- las mujeres por la elevada frecuencia con venir sobre ella para reducir las desigual- que la ejercen los hombres y la padecen dades entre hombres y muejres. Aplicar las mujeres en base a la subordinación de esta perspectiva implica realizar un análisis las mujeres en la sociedad patriarcal.72 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Referencias bibliográficas 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAlberdi I, Matas N. La Violencia Doméstica. Blanco Prieto, P. Consecuencias De LaInforme Sobre Los Malos Tratos A Mujeres En Violencia Sobre La Salud De Las Mujeres. IIIEspaña. Colección Estudios Sociales nº 10. Jornadas Sobre La Violencia Contra LasBarcelona: Fundación “la Caixa” 2002. Mujeres. Madrid, Marzo 2000.Astin MC, Ogland-Hand, S M., Foy, DW , Blanco Prieto, P. Abordaje De La ViolenciaColeman E.M. Post-Traumatic Stress Disorder Contra Las Mujeres Desde Los ServiciosAnd Child Abuse In Battered Women. J Sanitarios De Atención Primaria De Salud.Consult Clin Psychol 1995. 63(2):308-312. En:Consejo De Salud De La Comunidad De Madrid. “Propuestas De Las Asociaciones DeBailey JE, Kellerman AL, Somes GW, Banton Mujeres Para Un Plan Integral Contra LaJG, Rivara FP, Rushforth NP. Risk Factors For Violencia De Las Mujeres.Violent Death Of Women In The Home. ArchIntern Med 1997;157:777-782. Bleichmar E. La Depresión En La Mujer. Ed Temas de Hoy.. Madrid, 1999.Beck LF, Morrow B, Lipscomb LE, JohnsonCH, Gaffield ME, Royers M et al. Prevalence Of Bradley F, Smith M, Long J, O’Dowd T.Selected Maternal Behaviors And Reported Frecuency Of Domestic Violence:Experiences, Pregnancy Risk Assesment Cross Sectional Survey Of Women AttendingMonitoring System (PRAMS), 1999. MMWR General Practice. BMJ 2002;324:2712002;51:1-26. Campbell J. Health Consequences Of IntimateBensley L, Macdonald, Van Eenwyk J. Partner Violence. Lancet 2002;359:1331-Prevalence Of Intimate Partner Violence And 1336.Injuries. MMWR 2000;49:589-592 Campbell JC, Kub J, Belknap RA, Templin TN.Bergman B, Brismar B. Suicide Attempts by Predictors Of Depression In Battered Women.Battered Wives. Acta Psychiatr Scand Violence Against Women 1997;3:271-2931991;83:380-384. Documentos Técnicos de Salud Pública • 73
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    • Referencias bibliográficasDirections For Future Research. Am J Prev Providers’ Missed Opportunities ForMed 1998;14:365-366 Preventing Feminide. Prev Med 2001;33:373- 380.Plichta S, Falik M. Prevalence Of Violence AndIts Implications For Women’s Health. Women’s Shirinsky IV, Shirinsky VS. Social StressHealth Iusses 2001;11:244-258. Disorders And Immunity. Russian Journal Of Inmunology 2001;6:208-14.Polo Usaola C. Maltrato A La Mujer En LaRelación De Pareja. Factores relacionales im- Silva C, McFarlane J, Soeken K, Parker B, Reelplicados. Tesis Doctoral. Alcalá de Henares S. Symptoms Of Post-Traumatic Stress2001. Disorder In Abused Women In A Primary Care Setting. Journa Women’s Health 1997;6:543-Reus, VI. Trastornos psiquiátricos. En: 552.Brauland E, Fauci A, Kasper DL, Hauser SL,Longo DL, Jameson JL. Harrison. Principios Silverman JG, Raj A, Mucci LA, Hathaway JE.de medicina interna. Madrid 2002. McGraw- Dating Violence Adolescent Girls AndHill.pp 2979-92 Associated Substance Use, Unhealthy Weight Control, Sexual Risk Behavior, Pregnancy AndRichardson J, Coid J, Petruckevitch A, Wai Suicidality. JAMA 2001;286:572-579.Shan Chung, Moorey S, Feder G. IdentifyingDomestic Violence: Cross Sectional Study In Smith DJ, Mills T, Taliaferro EH. Violence:Primary Care. BMJ 2002;324:274. Recognition, Managemente And Prevention. Frecuency And Relationship Of ReportedRidker PM, Henneckes CH, Buring JE, Ritai N. Symptomology In Victims Of Intimate PartnerC-Reactive Protein And Others Markers Of Violence: The Effect Of Multiple StrangulationInflammation In The Prediction Of Attacks. J Emerg Med 2001;21(3):323-329).Cardiovascular Disease In Women. N Eng JMed 2000; 352:836-843. Smith PH, Moracco KE, Butts JD. Partner Homicide In Context. A Population-BasedSalber P, Taliaferro L. Reconocimiento Y Perspective. Homicide Studes1998;2:400-421.Prevención De La Violencia Doméstica En ElÁmbito Sanitario. Ed. Cedesc. Barcelona Smith TW, Ruiz JM. Psychosocial Influences2000. pp50 On The Development And Course Of Coronary Heart Disease: Current Status AndSaltzman LE, Fingerhut LA. Building Data Implications For Research And Practice. JSystems For Monitoring And Responding To Consult Clin Psychol 2002; 70;548-568Violence Against Women. MMWR2000;49(RR11):1-18. Solomon GF, Moos RH. The Relationship Of Personality To The Presence Of RheumatoidSavona-Ventura C, Savona-Ventura M, Factor In Asymptomatic Relatives Of PatientsDrensted-Nielsen S, Johansen KS. Domestic With Rheumatoid Arthritis. PsychosomaticAbuse In A Central Mediterranean Pregnant Medicine 1965;XXVII:350-360.Population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2001;98:3-8. Sotomayor E. La Violencia Contra Las Mujeres. Estudio Sobre La Situación Y CaracterísticasSchafer J, Caetano R, Clark CL. Rates Of De Las Mujeres En Los Centros De Acogida.Intimate Partner Violence In The United States. Sevilla: Instituto Andaluz de la Mujer 2000.Am J Public Health 1998; 88:1702-1704. Tjaden P, Thoennes N. Prevalence, IncidenceSharps PW, Koziol-McLain J, Campbell J, And Consequences Of Violence AgainstMcFarlane J, Sachs C, Xu Xiao. Health Care Women: Findings From The National Violence Documentos Técnicos de Salud Pública • 77
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaAgainst Women Survey. Research In Brief. Walker L. Batered Women. New York: Harper yWashington, D.C.: U.S. Department Of Row Publishers, 1979.Justice, National Institute Of Justice, 1998. Watts C, Zimmerman C. Violence AgainstVarela N. Íbamos A Ser Reinas. Mentiras Y Women: Global Scope And Magnitude. TheComplicidades Que Sustentan La Violencia Lancet 2002; 359: 1232-37.Contra Las Mujeres. 2ª ed. Barcelona: CrónicaActual2002. Webb E, Shnkleman J, Evans MR, Brooks R. The Health Of Children In Refuges For WomenVenguer T, Fawcett G, Vernon R, Pick S. Victims Of Domestic Violence: Cross Sectional“Violencia Doméstica: Un Marco Conceptual Descriptive Survey. BMJ 2001;323:210-213.Para La Captación Del Personal De Salud”.Documento de trabajo nº 24. Serie INOPAL III. Weinbaum Z, Stratton TL, Chavez G,México, DF 1998. Population Council. Motylewski-Link C, Barrera N, Courtney JG, et(http://www.popcouncil.org/pdfs/ inopal/docu al. Female Victims Of Intimate Partner Physical24.pdf). Domestic Violence (IPP-DV), California 1998. Am J Prev Med 2001;21(4):313-319Villavicencio Carrillo P, Sebastián Herranz J.Violencia Doméstica: su impacto en la Salud Wilbur L, Higley M, Hatfield J, Surprenant Z,Física y Mental de las Mujeres. Ed. Instituto de Taliaferro E, Smith DK et al. Violence:la Mujer. Madrid 2001. Recognition, Management And Prevention. Survey Results Of Women Who Have BeenWalker EA, Gelfand A, katon WJ, Koss MP , Strangled While In An Abusive Relationship. JKorff MV, Bernstein D, Russo J. Adult Health Emerg Med 2001;21(3):297-302.Status Of Women With Histories Of ChildhoodAbuse And Neglect. Am J Med 1999 b WHO. Worl Report On Violence And Health.;107:332-339. World Health Organization. Geneve 2002. http://www.who.int/violence_injury _preven-Walker EA, Unutzer J, Rutter C, Gelfand A, tion/main.cfm.Saunders K, Von Korff M, Koss MP, Catón W.Costs Of Health Care Use By Women HMO Wyshak G. Violence, Mental HealthMembers UIT A History Of Childhood Abuse Substances Abuse- Problems For WomenAnd Neglect. Arch Gen Psychiatry 1999 a; Worldwide. Health Care for Women56:609-613. International 2000;21:631-9.78 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Anexos 11 ANEXOS ANEXO 1PREGUNTAS TIPO QUE FACILITAN AL PROFESIONAL INDAGAR SOBRE AQUELLOS ASPECTOS O ÁREAS QUE HAN DE EXPLORARSE PARA LA DETECCIÓN DE UNA SITUACIÓN DE VIOLENCIA DE PAREJA CONTRA LAS MUJERES Documentos Técnicos de Salud Pública • 79
    • AnexosComo ejemplo, si la mujer consulta sobre trastornos del sueño o síntomas de tipo depresivo-ansiosose pueden plantear las siguientes preguntas:Relacionar con el motivo de consulta:– ¿Por qué cree que duerme usted mal? ¿A qué atribuye ese cansancio?– ¿Qué es lo que le hace estar triste?– ¿Existe alguien o algo que le impide dormir o que le produce miedo?– ¿Tiene usted muchos problemas?– Muchas mujeres tienen trastornos del sueño debido a las difíciles relaciones que mantienen con sus maridos, ¿es éste su caso?.– A veces cuando tenemos dificultades en las relaciones, nos sentimos mal y nuestro cuerpo emite señales...Preguntar a las pacientes sobre sus relaciones de pareja:– ¿Cómo van las cosas en casa?– ¿ Cómo se entiende usted con su marido?– ¿Ha estado en los últimos tiempos sometida a un estrés particular?– ¿Quién marca las reglas en casa?. ¿Qué ocurre cuando Vd. no las cumple?– ¿Tiene usted problemas con su compañero? ¿cómo se resuelven las diferencias? ¿discuten a me - nudo?– Cuando discuten ¿qué pasa realmente?– ¿Alguna vez han terminado a golpes, empujones o bofetadas?Se puede preguntar más directamente a continuación,– ¿Alguna vez le ha amenazado o insultado?– ¿Le tiene miedo?– ¿Alguna vez le ha empujado o agarrado? Documentos Técnicos de Salud Pública • 81
    • Anexos ANEXO 2 PREGUNTAS TIPO QUE FACILITAN A LAS Y LOSPROFESIONALES LA VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA QUE SUFREN LAS MUJERES Documentos Técnicos de Salud Pública • 83
    • AnexosViolencia verbal:– ¿Le grita a menudo? ¿Le habla de manera autoritaria?– ¿La insulta? ¿La amenaza? ¿La chantajea? ¿La ridiculiza? ¿La menosprecia?Violencia social:Recordamos que es el maltrato verbal o psicológico en presencia de terceros y el control de las rela-ciones externas.– ¿Le dificulta o impide estudiar o trabajar fuera de casa?;– ¿Es celoso y posesivo?;– ¿Le acusa de ser infiel sin motivo? ;– ¿Le desanima a tener relaciones con sus amistades anteriores? ;– ¿Trata mal a sus familiares o amigas? ;– ¿Se hace la víctima en público o la ridiculiza? ;– ¿Le dificulta relacionarse con su familia de origen? ;– ¿La obliga a vivir en un lugar aislado?.Violencia sexual:– ¿Le obliga a tener relaciones sexuales contra su voluntad?– ¿Le fuerza a llevar a cabo algunas prácticas sexuales que usted no desea?.La violencia sexual puede involucrar fuerza física o no.Violencia emocional:Destinada a despojar de autoestima a la mujer– ¿Le llama loca, estúpida, puta o inútil?– ¿La interrumpe el sueño o la comida?– ¿La elogia y humilla alternativamente?– ¿La obliga a hacer cosas?– ¿La trata como a una niña pequeña?– ¿Ignora su presencia?– ¿La amenaza con suicidarse él o la induce al suicidio?– ¿La deja plantada?– ¿La culpa de todo lo que sucede?– ¿La desautoriza frente a los hijos e hijas?– ¿Desconecta el teléfono cuando se va?– ¿ Abre sus cartas o revisa sus cajones o pertenencias?Violencia económica:– ¿Le deja dinero a su disposición?– ¿La obliga a depositar su sueldo en una cuenta a nombre de él? Documentos Técnicos de Salud Pública • 85
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública– ¿La ha obligado a dejar de trabajar o a cambiar de trabajo?– ¿Controla sus gastos o la obliga a rendir cuentas?Violencia ambiental:– ¿Rompe cosas o tira objetos o golpea las puertas ¿– ¿ Desordena o ensucia a propósito, desparrama la basura?– ¿Invade la casa con elementos desagradables o que la atemorizan (material pornográfico, armas de fuego?)Violencia física:– ¿Su pareja la golpea o le da bofetadas?– ¿Qué hace cuando se pelean?– ¿Le ha echado alguna vez de la casa?– ¿Qué tipo de violencia física ejerce contra usted?­ Sobre el entorno sociofamiliar de la víctima.Actitud de su pareja:– ¿Le acompaña durante las consultas?– ¿Insiste en asistir a las consultas?– ¿Le impide consultar un médico?– ¿Tiene que ocultarle que consulta a un médico?– ¿Es muy celoso o posesivo?Apoyos familiares y sociales:– ¿Su familia o sus amigas están enteradas de su situación?– ¿Se lo podría contar?– ¿Le ayudarían?– Si están enterados: ¿Qué le dicen con respecto a su situación?– ¿Hay alguien de confianza en su entorno con quien usted pueda desahogarse o en cuya casa pue - da refugiarse, si fuera necesario?Recursos económicos:– ¿Dispone de suficiente dinero?– ¿Quién dispone del dinero de la pareja?– ¿Quién es dueño de la casa en que viven?– ¿Tiene usted un sueldo propio y puede disponer de él?Ayuda profesional recibida:– ¿Ya se ha puesto en contacto con una trabajadora social, otro/a profesional sanitario, alguna aso - ciación, asesoría jurídica, la policía?– ¿Alguien le ha aconsejado ponerse en contacto con ellos?86 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • AnexosALGUNOS EJEMPLOS QUE REFIEREN LOS DIFERENTES TIPOS DE VIOLENCIA CONTRA LAMUJER• Violencia verbal: Gritos, insultos, amenazas, chantajes, ridiculización,...• Violencia social: maltrato verbal o psicológico en presencia de terceros y el control de las rela- ciones externas.• Violencia sexual. Ésta puede involucrar fuerza física o no, coacción para mantener relaciones y/o prácticas sexuales forzadas.• Violencia emocional: Destinada a despojar de autoestima a la mujer, socavando la seguridad en sí misma.• Violencia económica: Control económico al que está sometida la mujer.• Violencia ambiental: destruir o romper objetos, crear el desorden o ensuciar a propósito, inva- dir la casa con elementos que la atemorizan (material pornográfico, armas de fuego).• Violencia física: golpear o abofetear la mujer, echarla de casa,... Documentos Técnicos de Salud Pública • 87
    • Anexos ANEXO 3PREGUNTAS TIPO SOBRE CÓMO EVALUAR EL RIESGO Y SEGURIDAD DE LA MUJER Y SUS HIJAS E HIJOS Documentos Técnicos de Salud Pública • 89
    • AnexosEVALUAR LA SEGURIDAD DE LA MUJER• Seguridad inmediata: – ¿Su compañero se encuentra aquí o vendrá a buscarla? – ¿Debe volver a una hora determinada para evitar que le golpeen? – ¿Quiere volver con él? ¿Cree que es mejor volver a su casa por el momento? – ¿Quiere que llame a la policía? ¿Quiere esconderse e ir a un refugio?• Riesgo de suicidio: – ¿Ya ha estado desesperada a punto tal de no querer seguir viviendo? – ¿Dispone de medicamentos, armas, un coche? – ¿Ya ha intentado suicidarse?• Riesgo de asesinato: – ¿Tiene Vd. miedo de que su pareja la pueda matar? – ¿Hay armas en casa?EVALUAR LA SEGURIDAD DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOSLas hijas e hijos pueden recibir golpes intencionales (como medio de presión o como arma) o lasti-marse accidentalmente (con un golpe que no les estaba destinado).– ¿Los niños están presentes cuando se producen escenas violentas?– ¿Ya han resultado heridos?– ¿Su marido amenaza con herir, matar o secuestrar a los niños?– ¿Qué tiene planeado hacer con los niños si se va de la casa?– ¿Tiene algún lugar donde alojarlos mientras espera que la situación se estabilice?– ¿Amenaza con vengarse con los niños?. ¿Los golpea? Documentos Técnicos de Salud Pública • 91
    • Anexos ANEXO 4 INFORME MÉDICO POR MALOS TRATOS 55 Modelo de Informe Médico obtenido del “Protocolo Sanitario ante los Malos Tratos Domésticos”. Consejo InterterritorialSistema Nacional de Salud. Documentos Técnicos de Salud Pública • 93
    • AnexosD/Dª ............................................................................................................................................................................................................................Médico/a colegiado/a en ..................................................................................................................................................... con el nºcon ejercicio profesional en (centro y lugar de trabajo)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PARTICIPA A VI. : que en el día de hoy, a las............................................................................................................ horas,he atendido en (Consultorio, Centro de Salud, Hospital, denominación del centro y lugar de trabajo,localidad, calle). .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................a D/Dª................................................................................................................................................. ; de ........................................... años;con domicilio en (calle y número) ....................................................................................................................................................... ;Código Postal y Localidad ..........................................................................................................................................................................Provincia.............................................................................................................. ;Teléfono....................................................................... yle REMITE el informe médico por presuntos malos tratos, que se acompaña. Fecha y firma:ILMO/A. SR/A. JUEZ DE ............................................................................................................................................................................ Documentos Técnicos de Salud Pública • 95
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública INFORME MÉDICO POR MALOS TRATOS 61. DATOS DE FILIACIÓN DE LA VÍCTIMA:Nombre y apellidos ..........................................................................................................................................................................................Sexo: Mujer ........................................................... Hombre ...................................................Fecha de nacimiento .................................... / .............................. /....................................Estado Civil: ..........................................................Dirección: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Teléfono de contacto:.......................................................................................................................................................................................................................................2. EXPOSICIÓN DE LOS HECHOS QUE MOTIVAN LA ASISTENCIA: (Reflejar fecha, hora y lugar dela agresión, según declaración de la víctima, así como el tipo de matrato físico, psíquico o de otro ti-po que se aprecie)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS: (En relación con las lesiones)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6 Corresponde a los Servicios de Salud facilitar impresos de este informe médico a los centros y servicios públicos, y a lasAdministraciones Sanitarias difundirlos para su utilización en los centros privados. Se recomienda editar estos modelos en ho-jas autocopiativas por triplicado (ejemplar para el Juzgado para la historia clínica y para la interesada).96 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Anexos4. EXPLORACIÓN FÍSICA: (Descripción de las lesiones, sin olvidar la fecha aproximada)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ESQUEMA CORPORAL:5. ESTADO EMOCIONAL ACTUAL............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Documentos Técnicos de Salud Pública • 97
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (si las hubiera).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. DIAGNÓSTICO:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. TRATAMIENTO:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9. PLAN DE ACTUACIONES Y OBSERVACIONES:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................98 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Anexos ANEXO 5 7 FICHA DE DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS7 Obtenido del proyecto “Prácticas Médicas frente a los Malos Tratos de Pareja” del programa Daphne. Instituto Humanitariode París. Documentos Técnicos de Salud Pública • 99
    • AnexosLesiones traumáticas: cantidad, tamaño, fase de resolución Herida Herida Equimosis Hematoma Quemadura Fractura otras superficial profundaCráneoOídoNarizMejillasLabiosCavidadbucalCuelloHombrosBrazosManosTóraxAbdomenEspaldaÓrganosgenitalesGlúteosPiernasPiesCausa de las lesiones:Explicaciones dadas por la paciente:Argumentos del médico: Documentos Técnicos de Salud Pública • 101
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaEsquema corporal: sí noFotografías: sí noAutorización para fotografiar: sí noSíntomas y patologías diagnosticadas, tratamientos iniciados:Resultados de los exámenes complementarios:Exploraciones por imágenes:Extracción de muestras citológicas:Biología:Orientación hacia otros profesionales: Nombre y direcciónPolicía:Asociación, refugio:Asistente social:Profesional sanitario:Psicólogo:Medidas de seguridad adoptadas:102 • Documentos Técnicos de Salud Pública
    • Anexos ANEXO 6 MODELO DE AUTORIZACIÓN PARA TOMAR FOTOGRAFÍAS 88 Obtenido del protocolo de actuación sanitaria frente a la violencia de pareja. Proyecto Daphne. Institut de L’Humanitaire.Dirección General de la Mujer. Documentos Técnicos de Salud Pública • 103
    • AnexosLa que suscribe autoriza a............................................................................................................ a tomarle fotografíasen el marco de la atención que él / ella le dispensa, aceptando asimismo que los negativos o lasfotos reveladas se archiven cuidadosamente, en sobre separado, para su eventual utilización fu-tura como elementos de prueba.Las fotografías serán utilizadas únicamente por las autoridades competentes cuando la que sus-cribe otorgue la autorización correspondiente.La que suscribe no autoriza utilizar estas fotografías para ningún otro uso.Fecha:Firma de la paciente:Dirección completa de la paciente:Apellido, nombre, dirección y firma del testigo: Documentos Técnicos de Salud Pública • 105
    • Anexos ANEXO 7RELACIÓN DE TELÉFONOS Y/O DIRECCIONES QUE PUEDEN RESULTAR DE INTERÉS A LAS MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA DE PAREJA Documentos Técnicos de Salud Pública • 107
    • Anexos ORGANISMO/INSTITUCIÓN TELÉFONOServicio de Atención a la Mujer(SAM). Policía Nacional 91 322 35 54/55C/ Doctor Federico Rubio y Galí, 5 91 322 55 56/57/5828039Equipo Mujer y Menor (EMUME). Guardia Civil. 91 807 39 00C/ Escultores, 10. Tres Cantos.Emergencias Generales 112Policía Nacional 091Policía Local 092Servicio de Atención a la Violencia Doméstica (SAVD). 91 758 00 92AYUNTAMIENTO DE MADRIDSITADE (Servicio de Información Telefónica Atención de Emergencia) 900 100 333 Documentos Técnicos de Salud Pública • 109
    • Bibliografía y Fuentes documentalesDOCUMENTOS DE SALUD PÚBLICA PUBLICADOSNº 1 Guía para el diagnóstico y manejo del Asma. Nº 28 Encuesta tuberculina. Comunidad deNº 2 Sida y Escuela. Madrid. Curso 1993-1994.Nº 3 La salud bucodental en la población infantil Nº 29 II Encuesta de serovigilancia de la en la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid.Nº 4 El discurso de las personas ex fumadoras Nº 30 Epidemiología de las enfermedades cardio- en torno al consumo de tabaco. vasculares en la Comunidad de Madrid.Nº 5 Alcohol y Salud. Nº 31 Manual de buenas prácticas higiénico-sani-Nº 6 Actualizaciones sobre Tabaco y Salud. tarias en comedores colectivos.Nº 7 Protocolo de actuación en brotes causados Nº 32 Informe sobre la salud y la mujer en la por la ingesta de alimentos. Comunidad de Madrid.Nº 8 Mortalidad por cáncer en la Comunidad de Nº 33 El VIH en las relaciones heterosexuales de Madrid, 1986-1989. Análisis geográfico. alto riesgo.Nº 9 La cultura del alcohol entre los jóvenes de la Nº 34 La actividad física en la población adulta de Comunidad de Madrid. Madrid.Nº 10 Estudio de actitudes, opiniones y comporta- Nº 35 Los accidentes infantiles en la Comunidad mientos sexuales de los jóvenes de la de Madrid. Comunidad de Madrid. Nº 36 Factores que determinan el comportamientoNº 11 Discurso del personal sanitario de la alimentario de la población escolar en la Comunidad. Comunidad de Madrid.Nº 12 Protocolo de actuación ante una meningitis Nº 37 La diabetes del adulto en la Comunidad de de cualquier etiología. Madrid.Nº 13 Residuos de plaguicidas organoclorados en Nº 38 Diagnóstico microbiológico de tuberculosis alimentos de origen animal consumidos en en laboratorios de primer orden. la Comunidad de Madrid. Nº 39 La salud bucodental en la población ancianaNº 14 Manual de Inmunizaciones. institucionalizada de la Comunidad deNº 15 Recomendaciones para el control de emer- Madrid. gencias epidemiológicas en centros escolares. Nº 40 Fauna tóxica en la Comunidad de Madrid.Nº 16 La cultura del tabaco entre los jóvenes de la Nº 41 La menopausia en la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid. Aspectos sociosanitarios.Nº 17 Actitudes ante el Asma. Los asmáticos y Nº 42 Dietas mágicas. profesionales opinan. Nº 43 Guía de aplicación del sistema A.R.I.C.P.C.Nº 18 Encuesta de nutrición en la Comunidad de en establecimientos de producción y alma- Madrid. cenamiento de carnes frescas.Nº 19 La cultura del alcohol de los adultos en la Nº 44 Guía para la prevención y control de infec- Comunidad de Madrid. ciones que causan meningitis.Nº 20 Encuesta de prevalencia de asma de la Nº 45 Las representaciones sociales sobre la sa- Comunidad de Madrid. lud de los jóvenes madrileños.Nº 21 Protocolo de actuación ante la fiebre tifoidea. Nº 46 Programa regional de prevención y controlNº 22 Maltrato infantil: Prevención, diagnóstico e de la tuberculosis en la Comunidad de intervención desde el ámbito sanitario. Madrid.Nº 23 Factores determinantes de los hábitos y pre- Nº 47 Las representaciones sociales sobre la sa- ferencias alimenticias en la población adulta lud de la población activa masculina de la de la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid.Nº 24 Guía para realizar un análisis de riesgos en Nº 48 Lasa representaciones sociales sobre la sa- la industria. lud de los niños de 6 a 12 años de laNº 25 Guía para la realización de Auditorías me- Comunidad de Madrid. dioambientales en las empresas. Nº 49 Manual de buenas prácticas para el controlNº 26 Guía de actuación frente a la zoonosis en la de vectores y plagas. Comunidad de Madrid. Nº 50 Las representaciones sociales sobre la sa-Nº 27 La influencia de los adultos en los compor- lud de los mayores madrileños. tamientos de los adolescentes de 14 a 16 Nº 51 Actitudes y creencias frente al cáncer de años escolarizados en la Comunidad de mama de las mujeres de 50 a 65 años de la Madrid. Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública • 111
    • La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud públicaNº 52 La infestación por piojos. Nº 68 Guía de actuación frente a las zoonosis enNº 53 Manual de mantenimiento para abasteci- la Comunidad de Madrid. mientos de agua de consumo público. Nº 69 Manual de notificación. Sistema de enferme-Nº 54 Ideas actuales sobre el papel del desayuno dades de declaración obligatoria. en la alimentación. Nº 70 Polen atmosférico en la Comunidad deNº 55 La Tuberculosis: Un problema de Salud Madrid. Pública. Material docente de apoyo para Nº 71 El farmacéutico agente de salud. profesionales sanitarios. Nº 72 Comportamientos sexuales y medidas deNº 56 Guía de autocontrol en obradores de paste- prevención entre hombres que tienen rela- lería. ciones con hombres.Nº 57 La mortalidad de la infancia en Madrid. Nº 73 Plan de eliminación del sarampión en la Cambios demográfico-sanitarios en los si- Comunidad de Madrid. glos XIX y XX. Nº 74 Ciudades saludables y sostenibles. Plan deNº 58 Guía para la prevención de la Legionelosis salud municipal. en algunas instalaciones de riesgo. Nº 75 Tratamiento de la pediculosis de la cabeza.Nº 59 Anuario 1.999. Sociedad Madrileña de Nº 76 Programas de Salud Pública 2.002. Microbiología Clínica. Nº 77 Mortalidad en Vallecas.Nº 60 Actualizaciones sobre el tratamiento del ta- Nº 78 Planes y Programas de Salud Pública 2.003 baquismo. Nº 79 Guía para el diseño e implantación de unNº 61 La enfermedad celíaca. sistema HACCP y sus prerrequisitos en lasNº 62 Programas de Salud Pública 2.000. empresas alimentarias.Nº 63 Memoria 1.999. Programas de Salud Nº 80 Guía de actuación para el abordaje del ta- Pública. baquismo en atención primaria del Área 3.Nº 64 Programa Regional de Prevención y Control Nº 81 Control sanitario del Transporte de Alimentos de la Tuberculosis en la Comunidad de Nº 82 Perfil alimentario de las personas mayores Madrid. Período 2.000-2.003 en la Comunidad de Madrid.Nº 65 Memoria 1.996-1.999 del Programa de Nº 83 Esporas atmosféricas en la Comunidad de Prevención y Control de la Tuberculosis en Madrid. la Comunidad de Madrid. Nº 84 Estudio del mapa alimentario de la pobla-Nº 66 Aplicación de técnicas de análisis espacial a ción inmigrante residente en la Comunidad la mortalidad por cáncer en Madrid. de Madrid.Nº 67 Encuesta de prevalencia de trastornos del Nº 85 Trastornos del comportamiento alimentario: comportamiento alimentario en adolescentes Prevalencia de casos clínicos en mujeres escolarizados de la Comunidad de Madrid. adolescentes de la Comunidad de Madrid.112 • Documentos Técnicos de Salud Pública