Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
22,362
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
1
Likes
6

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. U PHỔI PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Bộ môn Ngoại - ĐHY Hà Nội. Khoa PT. tim mạch - lồng ngực BV. Việt Đức Cấu trúc: Bài giảng lí thuyết về bệnh học và điều trị học. Đối tượng: Sau đại học (CK-I, CH, NT). Thời gian: 2 tiết. Mục tiêu bài giảng: sau khi học bài này, học viên có thể : + Hiểu được khái niệm về các loại U phổi. + Biết cách chẩn đoán sơ bộ ung thư phổi nguyên phát. + Trình bày nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư phổi nguyên phát. NỘI DUNG BÀI GIẢNG1- Đại cương - U phổi thực chất bao gồm các ung thư phế quản phổi nguyên phát, U phổi lành tính, và ung thư phổi thứ phát (do di căn nơi khác đến). Tuy nhiên, ở nước ta, mỗi khi nhắc đến U phổi là người ta nghĩ đến các ung thư phổi nguyên phát (hay ung thư phế quản - phổi). - Trong các loại U phổi, ung thư phổi nguyên phát chiếm tỉ lệ cao nhất, liên quan chặt chẽ đến hút thuốc là và môi trường sống. Phần lớn được phát hiện vào giai đoạn muộn. - Chẩn đoán sơ bộ chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng + X quang ngực thông thường (kích thước U > 2 cm mới thấy). - Có nhiều phương pháp điều trị phối hợp với nhau. Đối với ung thư phổi nguyên phát và U phổi lành tính thì chủ yếu vẫn là phẫu thuật (PT), tiên lượng sau mổ còn khá nặng, chủ yếu do chẩn đoán muộn.2- Khái niệm về các loại U phổi2.1. U phổi lành tính: Ít gặp, lành tính mang ý nghĩa tương đối, tuy nhiên tiến triển chậm như u lành. Có 2 loại hay gặp nhất là U tuyến phế quản (U dạng ung thư)-Carcinoide; và Uloạn sản sụn ở phổi (Hamartome) U tuyến phế quản: - U phát sinh từ các ống biểu mô tuyến nhày phế quản (FQ), 80% phát triển trong các FQ lớn. Chiếm 1 - 4% các U FQ - phổi. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi. - Lâm sàng có 2 giai đoạn: + Chưa có tắc nghẽn FQ: thường có ho, nhất là khi thay đổi tư thế; ho máu, nghe phổi có tiếng thở rít cục bộ. + Giai đoạn tắc nghẽn FQ: có những đợt nhiễm khuẩn ở FQ - phổi, sốt dao động, ho khạc nhiều đờm - điều trị kháng sinh -> khỏi.
  • 2. - X.q thông thường: ở giai đoạn đầu thường không thấy gì. Khi có tắc nghẽn thường thấy xẹp phổi tương ứng vùng tắc. Có thể thấy u là 1 hình tròn đơn độc, bờ rõ, có khi hình múi. -  dựa vào soi FQ + sinh thiết . 20% cho kết quả âm tính =>  bằng mổ. - Điều trị chủ yếu là PT cắt thùy phổi Tiên lượng tốt sau mổ. Tỉ lệ tái phát và di căn thấp, xuất hiện muộn sau khoảng 10 năm, tỉ lệ < 5%. U loạn sản sụn ở phổi: - Chiếm 50% U lành tính phổi. Khu trú ở phổi (90 - 95 %) hoặc ở FQ (5 - 10 %), làm thành mảng cứng, nhiều múi. Vi thể thấy các tế bào sụn và xương bao quanh 1 tổ chức như não. - Lâm sàng: khoảng 40 % có triệu chứng, thường thay đổi. Chủ yếu là đau ngực, ho, có khi ho máu - thể ở FQ hay có triệu chứng ho, nhiễm trùng tái diễn, ho máu. - X quang thường: thấy u bờ tròn, rõ, đậm độ không đều, đường kính thường < 4 cm, nhiều múi, có các nốt vôi. - Tiến triển chậm, lành tính, đường kính to gấp đôi sau 2 - 15 năm có thể phối hợp với U ác tính. - Điều trị nên cắt U, không cần cắt thùy phổi (PT. Wedge) – khi U gây tắc FQ => cắt thùy phổi. Một số U lành tính khác: ít gặp. Ví dụ U nhú, U thần kinh, U máu, U cơ, u mỡ.2.2. Ung thư phổi thứ phát ở người lớn: - Tỉ lệ di căn phổi của các U ác tính chiếm 20 - 30%. Di căn lên phổi bằng nhiều đường khác nhau (máu, bạch huyết, tắc mạch phổi....) - Các bệnh hay gặp: U vú, đường tiêu hoá (TQ, dạ dày, tuỵ, đại tràng), K thận, K phần phụ ở nữ (u buồng trứng, tử cung), K phần phụ ở nam (K tinh hoàn, U TLT), K giáp, sarcome xương, U hắc tố. -  dựa vào CT ngực - rửa FQ - chọc sinh thiết qua ngực dưới hướng dẫn siêu âm - nội soi ngực. - Điều trị nội bằng hoá trị liệu, hocmon, miễn dịch + phẫu thuật (cân nhắc).2.3. Ung thư phổi nguyên phát: - Là 1 trong những bệnh gây tử vong cao nhất (sau bệnh tim mạch) trong những nước công nghiệp phát triển. - Tuổi thường > 40. Tỉ lệ nam / nữ là 8 / 1 - Bệnh căn liên quan chặt chẽ đến nghề nghiệp (tiếp xúc phóng xạ, khí độc, bụi....), môi trường sống (thành thị), và đặc biệt là thuốc lá (cao gấp > 20 lần bình thường). Theo các tác giả trên thế giới, 80 - 90% K phổi liên quan đến thuốc lá. - Về GPB có rất nhiều loại: + Đại thể: U to > 2cm mới thấy / X.q thường. Chắc, gồ ghề, nhiều múi + Vi thể:  K biểu mô dạng biểu bì: 40 - 60%, tiến triển chậm, di căn muộn.
  • 3.  K biểu mô  biệt hoá TB nhỏ: 20% , rất ác tính, di căn đường máu và bạch mạch.  K tuyến : 25% - ít gây di căn xa.  K biểu mô TB lớn: 10%  Và còn nhiều thể nữa, ít gặp (lymphome, U liên kết, U TB sáng....) Trên thế giới hiện nay, phân loại giai đoạn K thống nhất tuỳ theo đường kínhU, di căn hạch, và di căn xa (T-N-M).3- Chẩn đoán sơ bộ ung thư phổi nguyên phát Chẩn đoán sớm K phổi là 1 vấn để rất nan giải. Do U phổi giai đoạn đầu phầnlớn là không có triệu chứng gì đặc biệt, chỉ phát hiện được nhờ tình cờ chụp X.qphổi. Do vậy, chụp X.q phổi hệ thống cho nam giới, > 40 tuổi, hút thuốc - là 1 biệnpháp giúp chẩn đoán sớm K phổi , nhất là khi có dấu hiệu gợi ý nào đó ( đau ngựcnhẹ, sốt, ho khan kéo dài, hay mệt mỏi chán ăn).3.1. Lâm sàng: Giai đoạn đầu U thường khởi phát và tiến triển âm thầm, không rõ triệu chứng -Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng thì thường khối U đã khá to Các dấu hiệu lâm sàng khởi đầu của K phổi (theo thứ tự từ hay gặp => ít gặp ). Có thể là 1 trong số các triệu chứng sau: - Đau ngực, khó thở nhẹ (đau tương ứng vị trí U) - Ho ra máu (thường ít máu) - Sốt (cao hay nhẹ về chiều) - Ho khan kéo dài - Sút cân, mệt mỏi - Đau khớp Nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỉ lệ không có triệu chứng gì chiếm < 5% Do vậy khi gặp bất cứ 1 dấu hiệu khởi phát nào, nên cho bệnh nhân đi chụp X.q phổi, nhất là ở nhóm nguy cơ cao. Những triệu chứng thường có khi bệnh nhân đã được  K phổi (tần suất gặp xếp từ nhiều -> ít) – còn gọi là giai đoạn toàn phát: - Đau ngực > 70% - Ho kéo dài > 50% - Ho ra máu > 50% Triệu chứng quan - Sốt > 50% trọng - Khó thở > 20% - Ngón tay hình dùi trống > 20% - Đau khớp ≥ 20% Triệu chứng ít - H/c Pancoast - Tobias gặp - H/c Pierre Marie Các dấu hiệu muộn: tức là K giai đoạn cuối. Khi  K. phổi mà thấy các dấu hiệu này => hầu như không còn khả năng phẫu thuật. Bao gồm: - Khàn tiếng (do U ăn vào dây quặt ngược trái) - Khó nuốt : do U ăn vào TQ - Hạch thượng đòn : rắn, 1 - 2 cm, ít di động
  • 4. - H/c đè ép TM chủ trên: do U xâm lấn, đè ép hay làm tắc TM chủ trên, TM vô danh ... Biểu hiện bằng: tím mặt, môi, dãn TM cổ, thái dương; TH phụ trước ngực; phù nề cổ mặt dạng phù áo khoác. Đo lực TM cao > 15 cm H2O. Mô tả 1 số hội chứng, triệu chứng đặc biệt đã nêu trên: (1) H/c Pancoast - Tobias: Do U ở đỉnh phổi gây ra. + Triệu chứng dễ TK (do bị chèn): đau, dùng thuốc không đỡ, lan từ trên đòn -> trước ngực -> mặt trong cánh tay. Khi U ăn nhiều vào thành ngực sau -> đau liên tục, tôi khi liệt nhẹ gân gấp ngón tay. + Triệu chứng  : h/c Claude Bernard Horner (trong bài U trung thất). + X.q: U mờ vùng đỉnh phổi, đôi khi ăn vào vào phá huỷ cung sau xương sườn 1,2. (2) H/c cận ung thư: là các biểu hiện ngoài phổi không do di căn phổi. Do các nội tiết từ TB U tiết ra - không hoàn toàn đặc hiệu. Trong K.phổi hay gặp: + Ngón tay dùi trống ( như Pierre Marie) + Đau, sưng các khớp Có thể xuất hiện sớm ngay trong thời kì khởi phát. (3) H/c Pierre – Marie: điển hình gồm 5 triệu chứng + Đầu ngón tay, chân biến dạng dùi trống, móng tay khum + Các đầu chi to lên, rõ ở cổ tay, cổ chân + Đau khớp: cổ tay - chân, khuỷu, gối. Lần lượt hay cùng lúc, dùng thuốc khớp không đỡ. + Tăng sinh màng xương ở các xương dài (cẳng tay, cẳng chân): dầy, xù xì, không đều trên X. quang. + Rối loạn vận mạch cường : xanh tím đầu ngón, da nóng, rối loạn cảm giác, ra nhiều mồ hôi.3.2. X.quang: - Hình bóng mờ ở phổi tương đối tròn, đậm độ đồng đều, đường viền quanh nham nhở, đôi khi có sáng ở giữa do hoại tử trong U - Phần lớn đường kính > 5 cm (do  muộn). - Dựa vào phim thẳng - nghiêng => đánh giá vị trí U ở sát FQ gốc hay ở các thùy <=> cách thức PT. - Đối với những hình ảnh không đặc hiệu (nghi lao, viêm) => điều trị kháng sinh 3 - 4 tuần => chụp lại vẫn thấy nguyên hay to lên <=> u phổi.4- Chẩn đoán xác định K. phổi nguyên phát Ngoài các dấu hiệu lâm sàng, X.q, cần làm thêm các thăm dò khác => ,  TB học, di căn và xâm lấn, vị trí <=> chỉ định và cách thức PT. Đó là: - Chụp cắt lớp - Soi FQ, sinh thiết  TB học là quan trọng - Sinh thiết qua thành ngực - Soi đờm tìm TB. K5- Điều trị K. phổi nguyên phát Phẫu thuật là chính - phối hợp xạ trị liệu, hóa trị liệu, liệu pháp miễn dịch.5.1. Phẫu thuật: (dựa theo phân loại T-N-M) Chỉ định mổ: + U có thể cắt được với khả năng 80 - 90%
  • 5. + Đo chức năng hô hấp tốt + Toàn trạng cho phép Chống CĐ mổ: + Có các dấu hiệu muộn + U xâm lấn vào trung thất - > sang bên kia + Tràn dịch màng phổi + chọc dò ra dịch máu ± tìm thấy TB K / dịch chọc dò. + U vào chạc 3 khí - FQ (CT) + Toàn trạng kém: già yếu, bệnh tim, bệnh tâm phế mãn Chống CĐ mổ tương đối: + U ăn vào thành ngực (LS + XQ) + U TB nhỏ (điều trị bằng hóa chất, tia xạ tốt hơn). Trên thế giới, các tác giả chủ trương chỉ định mổ rộng hơn cho các U đã có dicăn trung thất, hay di căn xa. Kết quả: Tử vong PT 2 - 3,7%. Có 20 - 25% sống > 5 năm sau PT. Nguyên tắc phẫu thuật: - Gây mê nội khí quản - dùng ống Carlens (ống NKQ 2 nòng). - Mở ngực rộng đường sau bên - bên, thường qua khoang liên sườn 5. - Cắt 1 thùy hay 2 thuỳ phổi có u: khi U nằm ở ngoại vi của 1 hay 2 thùy. - Cắt toàn bộ phổi nếu U xâm lấn vào FQ thùy và FQ gốc (ít khi CĐ mổ). - Lấy hạch rộng rãi. - Nên cắt theo trình tự: Tĩnh mạch -> Động mạch -> FQ.5.2. Xạ trị liệu: thường dành cho các thể U sau - K.biểu mô dạng biểu bì: trước và sau PT. - K.biểu mô dạng TB nhỏ. - Bệnh Hodgkin. - U lympho không hodgkin. - U tinh trung thất thuần túy.5.3. Hoá trị liệu: thường dành cho các thể U sau - K.FQ không phải TB nhỏ - K. phổi TB nhỏ - 1 số loại khác.5.4. Phương pháp khác (nội FQ): Laser, đốt lạnh, đốt nhiệt tần số cao ...Nhìn chung: do sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện chẩn đoán và cácphương pháp điều trị không phẫu thuật, nên chỉ định và cách thức điều trị có nhiềuthay đổi nhanh chóng ở một số trung tâm lớn trên thế giới trong những năm gầnđây, đặc biệt ở những nước phát triển. #