Chi dinh pt

1,722 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,722
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
94
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Chi dinh pt

  1. 1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT MỘT SỐ BỆNH TIM MẮC PHẢI VÀ BẨM SINH PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Bộ môn Ngoại – ĐHYHNĐối tượng : Lớp định hướng chuyên khoa Nội – Tim mạchThời lượng : 2 tiếtMục tiờu :- Nắm được đại cương về phẫu thuật tim.- Nắm được chỉ định phẫu thuật một số bệnh tim mắc phải thường gặp.- Hiểu được chỉ định phẫu thuật một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp.Nội dung : (Tham khảo cỏc hỡnh minh họa)1. Đại cương điều trị ngoại khoa bệnh tim : Phẫu thuật tim núi chung gồm 2 loại chớnh là phẫu thuật tim kớn và tim hở.1.1. Phẫu thuật tim kớn: Đây là loại PT tiến hành trên quả tim vẫn đập bỡnh thường, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim. Đối với bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật loại này chỉ giải quyết được 1 số ít bệnh, ví dụ như: - Cầu nối chủ - phổi trong Fallot PT - Nối TM chủ - ĐMP trong teo 3 lá, Ebstein... tạm thời - Thắt hẹp ĐMP trong luồng thông trái - phải có tăng áp ĐM phổi nặng. - Cắt ống động mạch PT triệt - Hẹp eo ĐMC để Đối với bệnh van tim, phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng được cho bệnh hẹp van 2 lá do thấp - đó chính là phẫu thuật tách van.1.2. Phẫu thuật tim hở: Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa hầu hết các bệnhtim. Đặc điểm chính của phẫu thuật này là: tim và phổi được ngừng hoạt động với sự trợgiúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim được tách khỏi hệ tuần hoàn và đượcbảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó mở vào các buồng tim để nhỡn thấy rừ
  2. 2. và xử lý cỏc thương tổn (ví dụ vá lỗ thông hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lậpsự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thích để đập trở lại. Do vậy,phẫu thuật loại này có ưu điểm rất lớn là cho phép điều trị nhiều thể loại bệnh tim, kếtquả điều trị mang tính triệt để hơn nhờ thấy rừ và xử lý được các thương tổn chính củabệnh cũng như các tổn thương phối hợp khác. Tuy nhiên, nó cũng rất phức tạp về mặt kĩthuật, đũi hỏi chi phớ lớn, và kốm theo một số nguy cơ - biến chứng nhất định.2. Chỉ định phẫu thuật một số bệnh tim mắc phải :2.1. Các bệnh tim mắc phải thường gặp : Bệnh van tim : đây là bệnh tim mắc phải thường gặp nhất, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim (gần 90%) rồi đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – Osler (5%), cuối cùng là các bệnh lí thoái hóa van, vôi hóa van. Van hay bị thương tổn và có chỉ định PT là van 2 lá và van ĐMC, sau đó là van 3 lá, van ĐMP ít ảnh hưởng. Thể bệnh có thể là hẹp + hở van, hở van đơn thuần, hẹp van đơn thuần. Hẹp động mạch vành : bệnh ngày càng phổ biến ở người lớn tuổi, nam > nữ. Nguyên nhân do xơ vữa gây hẹp ĐM vành. Thương tổn có thể xuất hiện trên toàn bộ hệ mạch vành, từ chỗ xuất phát 3 thân ĐM (liên thất trước, mũ, vành phải) đến các nhánh nhỏ, sẽ rất nặng nếu kèm theo đái đường – do đái đường cũng gây viêm dầy + hẹp lũng mạch. U nhầy nhĩ trái : là dạng U trong tim duy nhất có chỉ định PT cắt u. Giải phẫu bệnh là 1 U dạng nhầy (như thạch loóng) cú cuống bỏm vào thành nhĩ trỏi (vỏch liờn nhĩ hay trần nhĩ), tiến triển rất nhanh và cú khả năng tái phát (20%). Thường phát hiện ở giai đoạn muộn – U đó rất to chịt vào lỗ van 2 lỏ thỡ tõm trương, với triệu chứng giống như hẹp van 2 lá. Tắc động mạch phổi cấp tớnh : bệnh cũn ớt gặp và chưa được chú ý đến ở Việt Nam. Nguyờn nhõn chớnh là do di chuyển huyết khối từ cỏc tĩnh mạch ở chõn / bệnh dón - suy tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra cũn do Ung thư các cơ quan khác ...2.2. Chỉ định phẫu thuật : Nguyờn tắc chung : dựa vào Lõm sàng + Siờu õm tim + Chụp mạch vành ... o Bệnh ở mức độ vừa hoặc nặng (siêu âm tim, chụp mạch ...). o Cú biểu hiện lõm sàng (Nyha ≥ 2). o Chức năng tim không quá kém, thường EF > 40%. o Toàn trạng cho phộp phẫu thuật.
  3. 3.  Bệnh van hai lỏ : o Hẹp van 2 lỏ : nguyờn nhõn chủ yếu do thấp. Chỉ định PT dựa vào có dấu hiệu cơ năng + hẹp khít van / siêu âm (<1,3 hay < 1 cm2). Hiện khụng làm tỏch van tim kớn nữa, chủ yếu là mổ tim hở thay van hoặc sửa van. Phân độ hẹp van 2 lá Mức độ Diện tớnh Triệu chứng cơ năngNhẹ (I) > 2 cm2 Khụng cú, hoặc khú thở nhẹ khi gắng sứcVừa (II) 1,1 -2 cm2 Khó thở gắng sức nhẹ và vừa, có cơn kịch phátNặng (III) < 1 cm2 Khú thở lỳc nghỉ - cú thể phự phổi cấp(hẹp khớt)Rất nặng (IV) < 0,8 cm2 Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải. Khó thở nặng. Mệt nhiều - Tím tái o Hở van 2 lỏ: nguyờn nhõn do osler, thoỏi hoỏ, cú khi do thấp. Chỉ định phẫu thuật khi có dấu hiệu cơ năng + hở van nặng / siờu õm (> 2/4). PT tim hở thay hoặc sửa van. o Hẹp - hở van 2 lỏ: nguyờn nhõn do thấp. Chỉ định phẫu thuật khi có dấu hiệu cơ năng + hẹp khớt - hở vừa, hay hẹp vừa - hở nặng. PT tim hở thay hoặc sửa van. Bệnh van ĐMC : o Hẹp + Hở hoặc hẹp van ĐMC : nguyờn nhõn thường do thấp tim (hẹp + hở), hay thoỏi hoỏ vụi ở người già. Dấu hiệu cơ năng thường xuất hiện muộn khi bệnh ở giai đoạn rất nặng. Nếu do thấp tim thỡ thường phổi hợp với bệnh van 2 lá. Chỉ định PT đối với hẹp van là van hẹp mức độ nặng (Gr max qua van > 70 mmHg), khụng chờ dón thất trỏi vỡ lỳc đú quỏ nặng. Cũn đối với hẹp + hở van là : hẹp nặng + hở nhẹ - vừa, hẹp nhẹ - vừa + hở nặng. PT tim hở - chỉ là thay van. Nếu phối hợp với bệnh van 2 lá – có chỉ định PT, thỡ chỉ định can thiệp trên van ĐMC rộng hơn : hẹp nhẹ (Gr max > 30 mmHg), hở vừa (≥ 2/4), hoặc cả hai loại. PT tim hở thay hoặc sửa van.
  4. 4. o Hở van ĐMC: nguyờn nhõn thường do osler, cú thể do thấp. Chỉ định PT khi có dấu hiệu cơ năng + hở chủ nặng / siờu õm ( 3/4). PT tim hở thay hoặc sửa van. Bệnh van 3 lỏ : o Hở van 3 lỏ: thường là hở cơ năng do suy tim phải / bệnh lí van 2 lá (bệnh van ĐMC chỉ có hở van 3 lá khi ở giai đoạn rất nặng – không nên PT), do osler van 3 lá, có thể do thấp. Chỉ định PT riêng rất ít khi đặt ra. Thường là kết hợp điều trị trong khi mổ van 2 lá. Can thiệp chủ yếu là sửa van. o Hở + Hẹp van 3 lỏ : chỉ gặp trong thấp tim. Chỉ định PT giống như trên, nhưng sau mổ thường rất nặng. Bệnh mạch vành : o Có dấu hiệu cơ năng. o Hẹp khít (> 70%) của ≥ 1 thân ĐM vành. o Kích thước mạch sau hẹp ≥ 1,5 mm. o Nong vành khụng thành cụng, hoặc hẹp sau nong. o Không có chỉ định nong vành. Hoặc bệnh nhân chấp nhận chọn PT là biện pháp điều trị ngay từ ban đầu. Phương pháp mổ : bắc cầu chủ vành có hoặc không có tim hở hỗ trợ. U nhầy nhĩ trỏi : chỉ định mổ ngay khi phát hiện bệnh. Thuộc loại cấp cứu trỡ hoón. PT tim hở cắt u. Tắc ĐMP cấp tính : nhỡn chung PT khi cú dấu hiệu cơ năng + Tắc > 70% diện cấp máu của 1 bên phổi. Thuộc loại PT cấp cứu. Phẫu thuật tim hở lấy dị vật.3. Chỉ định phẫu thuật một số bệnh tim bẩm sinh :3.1. Nguyờn tắc chung : Khụng phải cứ mắc bệnh tim BS (BTBS) là phải phẫu thuật. Nhỡn chung cú thể rơivào 1/3 tỡnh huống – chưa cần phẫu thuật, cần phẫu thuật, không thể phẫu thuật được.- Nhóm chưa cần phẫu thuật: bao gồm một số ít BTBS, khi bệnh ở mức độ nhẹ hoặc cũn ở giai đoạn sớm. Ví dụ như: bệnh hẹp hay hở nhẹ các van tim, thông liên nhĩ lỗ nhỏ, thông liên thất lỗ nhỏ chưa có biến chứng ... Tuy nhiờn, cần theo dừi định kỡ 6 thỏng – 1 năm một lần để đánh giá lại mức độ tiến triển của bệnh.
  5. 5. - Nhúm cần phẫu thuật: bao gồm hầu hết các BTBS, hoặc có chỉ định phẫu thuật ngay từ đầu, hoặc khi bệnh tiến triển ở mức độ vừa hay nặng. Ví dụ như: + Chỉ định ngay từ đầu: ống động mạch, thông liên nhĩ – thông liên thất lỗ lớn, đa số BTBS có tím, kênh sàn nhĩ thất ... + Chỉ định khi bệnh vừa – nặng: có một loạt các biểu hiện của BTBS ở mức độ vừa – nặng, như tăng áp lực động mạch phổi, dón buồng thất (phải hoặc trỏi), hở van động mạch chủ / thông liên thất, biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.- Nhóm không thể phẫu thuật được: hoặc do thương tổn quá phức tạp vượt khả năng điều trị (phụ thuộc nhiều vào trỡnh độ của cơ sở y tế), hoặc do bệnh được phát hiện ở giai đoạn quá muộn - đó biến chứng rất nặng. Vớ dụ như: + Thương tổn quá phức tạp: Chuyển vị đại ĐM. Thất phải 2 đường ra thể phức tạp. Thất độc nhất không có hẹp phổi. Tăng áp ĐMP nguyên phát. Bất tương hợp nhĩ – thất, thất - đại động mạch ... + Giai đoạn bệnh quá muộn: biểu hiện bằng tăng áp lực động mạch phổi cố định (luồng thông đảo chiều phải - trái), tim phải dón to - mất chức năng (Eisenmenger), BTBS có tím ở người lớn ...3.2. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp :  Thụng liờn nhĩ lỗ thứ phỏt.  Kờnh sàn nhĩ thất.  Thụng liờn thất.  Ống ĐM.  Fallot 4.  Vỡ phỡnh xoang Valsalva. Cũn một số bệnh ớt gặp hơn, như : Hẹp eo ĐMC, Hẹp ĐRTP, Hẹp ĐRTT, Nhĩ 3 buồng, Cửa sổ chủ - phổi, Bệnh van tim bẩm sinh. Lưu ý : cú thể là bệnh đơn thuần hoặc là thương tổn phối hợp / bệnh tim BS khác.3.3. Chỉ định phẫu thuật : Cũn ống động mạch : can thiệp ngay khi cú thể. PT tim kín cắt ống ĐM. Thụng liờn nhĩ : PT tim hở đóng lỗ thông liên nhĩ + sửa chữa thương tổn phối hợp (hẹp van phổi, hở van 2 lá, tĩnh mạch phổi lạc chỗ bán phần). Chỉ định khi: + Dón thất phải, nặng khi TP > TT. + Tăng áp lực động mạch phổi > 30 mmHg. + Qp / Qs > 1,5.
  6. 6. + Có thương tổn phối hợp. + Cần lưu ý tuổi khi chỉ định (trước khi đi học, trước tuổi trưởng thành). Thụng liờn thất : PT tim hở đóng lỗ thông liên thất + sửa chữa thương tổn phối hợp (hở van chủ, phỡnh - vỡ xoang Valsalva, hẹp đường ra thất phải ...). Chỉ định khi: + Tăng áp lực động mạch phổi > 30 mmHg. + Qp / Qs > 1,5. + Dón thất trỏi. + Thể thông ở phễu, dưới 2 van chủ phổi, phỡnh xoang Valsalva. + Có biến chứng hoặc thương tổn phối hợp: hở van chủ, Osler, vỡ phỡnh Valsalva, hẹp đường ra thất phải. Fallot 4 : Can thiệp sớm ngay khi có thể. Hoặc mổ tạm thời bắc cầu chủ - phổi (trẻ quá nhỏ, thể bệnh nặng, nhánh động mạch phổi nhỏ), hoặc mổ tin hở sửa toàn bộ. Kờnh sàn nhĩ thất: can thiệp sớm ngay khi cú thể. Mổ tim hở sửa toàn bộ. Vỡ phỡnh xoang Valsalva : ở Châu á, thường phối hợp thông liên thất thể dưới van ĐMC, và hay gặp phỡnh xoang vành phải vỡ vào thất phải. Chỉ định mổ cấp cứu trỡ hoón. PT tim hở sửa toàn bộ.3.4. Một số vấn đề BTBS ở người lớn : Đây là vấn đề thời sự trong bệnh lý tim bẩm sinh ở Việt Nam. Do thiếu điều kiện,phương tiện để chẩn đoán, và cũn thiếu kiến thức trong BTBS, nờn rất nhiều trẻ em bịBTBS khụng được phát hiện từ khi cũn nhỏ. Tới khi trẻ lớn, ngoài một số lượng lớn đóchết từ nhỏ, số cũn lại hoặc cú diễn biến sinh bệnh lý rất phức tạp, hoặc ở giai đoạnmuộn, phẫu thuật rất nặng và kết quả điều trị cũng như thời gian sống sau mổ đều giảm. Cỏc bệnh lý hay gặp: Thụng liờn nhĩ, Thụng liờn thất, Ống ĐM, Fallot 4. Bệnh hiếm gặp: Hẹp ĐMC, Hẹp van ĐMP, Hở van ĐMC + túi phỡnh valsalva, TMP bất thường, Thất phải 2 đường ra, Tim 3 nhĩ, Thụng sàn nhĩ - thất khụng hoàn toàn, Dũ chủ – phế, Hở van 2 lỏ. Tỷ lệ gặp các bệnh cũng thay đổi nhiều theo thời gian. Vớ dụ: + Fallot 4: Chiếm tỉ lệ 10% sau khi sinh Tới 10 tuổi chỉ cũn sống 35% Tới 20 tuổi chỉ cũn sống 11%
  7. 7. Tới 30 tuổi chỉ cũn sống 6% Tới 40 tuổi chỉ cũn sống 3%+ Thụng liên thất: gặp sau sinh 25%, nhiều nhất trong số cỏc BTBS. Khi lớn 70%tự đóng+ Thụng liên nhĩ: chiếm 7% sau sinh. Nhưng khi lớn lại là bệnh gặp nhiều nhấtdo bệnh tiến triển chậm nờn tỷ lệ cũn sống rất cao.

×