1. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
PGS. TS. Nguyễn Hữu Ước
Cấu trúc: Bài giảng lí thuyết về bệnh học và điều trị học.
Đối tượng: Sinh viên Y4.
Thời gian: 2 tiết.
Mục tiêu bài giảng: Sau khi học bài này, học viên có thể :
+ Hiểu được các khái niệm, sinh bệnh học và giải phẫu bệnh học của CTNK.
+ Chẩn đoán được các thể bệnh thường gặp của CTNK.
+ Trình bày được nguyên tắc sơ cứu và điều trị các thể bệnh thường gặp của CTNK.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Đại cương:
- Chấn thương ngực kín (CTNK) là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
chiếm khoảng 7 - 10 % các cấp cứu ngoại khoa (tại trung tâm lớn, có chuyên ngành
PT Lồng ngực - như BV Việt Đức).
- CTNK gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn, có thể nhanh chóng
dẫn đến tử vong, nên đó là cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử
lí.
- CTNK thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, do vậy trong khi cấp cứu ban
đầu cần tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện để tránh bỏ sót thương tổn.
- Khái niệm : Chấn thương ngực kín bao gồm các thể chấn thương ngực trong đó
thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng phổi không thông với
không khí bên ngoài. Thường gặp trong tai nạn giao thông hoặc ngã cao. Gồm một
số thể bệnh hay gặp : tràn máu - tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn
di động ...
2. Nhắc lại giải phẫu, sinh lí: (Xem bài giảng triệu chứng học Y3)
2.1. Giải phẫu lồng ngực:
Thành ngực:
Các cơ quan bên trong:
2.2. Sinh lí của sự thở :
3. Các thương tổn giải phẫu chính trong CTNK: (Xem bài giảng triệu chứng học Y3)
3.1. Thương tổn thành ngực: 3.3. Thương tổn các tạng:
3.1.1. Gãy xương sườn: 3.3.1. Rách phế nang hoặc phế quản
3.1.2. Mảng sườn di động: nhỏ:
3.1.3. Gãy xương ức: 3.3.2. Rách phế quản lớn:
3.1.4. Vỡ cơ hoành: 3.3.3. Tụ máu ( đụng dập ) phổi:
3.2. Thương tổn khoang màng phổi: 3.3.4. Xẹp phổi:
3.2.1. Tràn khí màng phổi: 3.3.5. Tổn thương tim và màng tim:
3.2.2. Tràn máu màng phổi: 3.3.6. Quai động mạch chủ:
3.2.3. Tràn khí + Tràn máu màng phổi:
4. Các thể bệnh thường gặp của CTNK: (Tham khảo các triệu chứng trong bài giảng Y3)

2. 4.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi:
4.1.1. Khái niệm:
- Đây là thể bệnh thường gặp nhất trong CTNK. Có thể là một thể bệnh đơn thuần của
CTNK, hoặc chỉ là 1 hội chứng tràn máu - tràn khí (TM-TK) màng phổi trong bệnh
cảnh của một thể bệnh khác của CTLN (như mảng sườn di động). Nội dung bài này
chỉ nói về thể TM- TK màng phổi đơn thuần trong CTNK.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, X. quang cũng có vai trò nhất định.
- Điều trị chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi.
4.1.2. Giải phẫu bệnh:
Có thể gồm nhiều loại thương tổn ở các cấp độ khác nhau (xem Mục 3), như : đụng
dập tụ máu thành ngực, gãy xương sườn, rách màng phổi, rách nhu mô phổi ..., trong
đó luôn luôn có tổn thương rách nhu mô phổi  TM - TK màng phổi. Nguyên nhân
rách nhu mô hầu hết đều do gãy xương sườn di lệch chọc vào.
4.1.3. Chẩn đoán:
- Cơ năng : đau ngực và khó thở.
- Toàn thân : gồm các biểu hiện hội chứng suy hô hấp, có thể kèm dấu hiệu mất máu,
như : mạch thường nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường. Da xanh, niêm mạc
nhợt (mất máu nhiều) hay tím (suy hô hấp nặng). Có thể có biểu hiện sốc như huyết
áp tụt, vã mồ hôi ở mặt - trán - ngực, chân tay lạnh. Nhiệt độ bình thường hoặc hơi
hạ.
- Lồng ngực :
+ Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực.
+ Thường thở nhanh nông trên 25 l/p.
+ Dấu hiệu gãy xương sườn (điểm đau chói).
+ Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, rõ nếu tràn khí nhiều.
+ Gõ vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi nhiều. Đục hơn ở vùng thấp
khi có tràn máu nhiều.
+ Nghe thấy rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất.
+ Chọc hút màng phổi ra khí ở cao, máu không đông ở thấp.
- Cận lâm sàng :
+ X. quang ngực: thấy các hình ảnh gẫy xương sườn di lệch rõ và TM-TK màng
phổi.
+ Xét nghiệm máu thấy bạch cầu thường tăng cao, có thể thiếu máu.
4.1.4. Thể lâm sàng:
Có thể gặp 2 thể lâm sàng nằm ở 2 cực của TM-TK màng phổi:
+ Thể tràn máu >>> tràn khí : biểu hiện lâm sàng và X. quang giống như 1 tràn máu
màng phổi đơn thuần. Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực
hoặc từ các mạch của nhu mô phổi.
+ Thể tràn khí >>> tràn máu : biểu hiện lâm sàng và X. quang thường nặng hơn 1
tràn khí màng phổi đơn thuần. Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực -

3. bụng - cổ - mặt, đôi khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nguyên nhân thường do
rách nhu mô phổi nhiều, đôi khi do rách các phế quản lớn.
Do vậy, cần lưu ý:
CTNK có gẫy xương sườn di lệch  rách nhu mô phổi.
CTNK có gẫy xương sườn di lệch  TM - TK màng phổi.
Nên mặc dầu biểu hiện lâm sàng có thể nghiêng về tràn máu hay tràn khí, nhưng
không được quan niệm đó là tràn máu hay tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể
tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau.
4.1.5. Điều trị:
a. Sơ cứu sau khi bị thương:
- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.
- Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.
- Kháng sinh, giảm đau (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát.
- Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
- Riêng đối với thể có tràn khí rất nhiều (ngực căng phồng, tràn khí dưới da nhiều,
suy hô hấp rất nặng) => cần chọc kim vào khoang màng phổi + tổ chức dưới da
để giảm áp => chuyển ngay đi mổ.
b. Điều trị phẫu thuật :
- Chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi với gây tê tại chỗ. Vị trí dẫn lưu
thường qua khoang liên sườn 5 - nách giữa, trường hợp tràn khí >>> tràn máu, có
thể đặt thêm 1 dẫn lưu khí qua khoang liên sườn 2 - giữa đòn.
- Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn.
- Rất hiếm khi có chỉ định mở ngực.
c. Điều trị sau mổ :
- Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.
- Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
- Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
4.1.6. Biến chứng và tiên lượng:
a. Biến chứng sau mổ: hay gặp xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ.
b. Tiên lượng: nhìn chung khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Vì đau ngực do gãy xương
sườn còn kéo dài tới cả tháng  Việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lí liệu pháp cần kéo dài
nhiều tuần sau mổ.
4.2. Tràn máu màng phổi:
4.2.1. Khái niệm:
- Tràn máu màng phổi (TMMP) đơn thuần - nếu xem xét dưới góc độ giải phẫu bệnh, thì ít
gặp trong CTNK. Trên thực tế, chủ yếu gặp thể bệnh TMMP ở 2 tình huống: là thể lâm
sàng - tràn máu là chính của thể TM-TK màng phổi; và tràn dịch màng phổi do xẹp phổi
sau CTNK hoặc phản ứng tiết dịch màng phổi sau chấn thương gan phải.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, X. quang cũng có vai trò nhất định.
- Điều trị chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi.
4.2.2. Giải phẫu bệnh:

4. Có thể gồm một số loại thương tổn (xem Mục 3), như : đụng dập tụ máu thành ngực,
gãy rạn xương sườn, rách màng phổi, đụng dập nhu mô phổi.
4.2.3. Chẩn đoán:
 Dấu hiệu cơ năng : có thể có khó thở và đau ngực.
 Dấu hiệu toàn thân : có thể biểu hiện của suy hô hấp hoặc mất máu.
 Dấu hiệu tại lồng ngực : tùy theo mức độ tổn thương mà có thể có một phần hay toàn
bộ các triệu chứng sau
- Vùng xây xát da - tụ máu.
- Biên độ hô hấp giảm.
- Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ - ngực.
- Nhịp thở nhanh nông.
- Gõ đục.
- Rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất.
- Chọc dò màng phổi ra nước máu không đông ở vị trí thấp.
 Dấu hiệu cận lâm sàng : X. quang ngực - thấy TMMP, thể hiện bằng đường cong
Damoiseau /chụp đứng, hay mờ đều phế trường /chụp nằm. Xét nghiệm máu - thấy
các dấu hiệu như trong TM-TK màng phổi.
4.2.4. Điều trị:
a. Sơ cứu sau khi bị thương:
- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.
- Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.
- Kháng sinh, giảm đau (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát.
- Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
b. Điều trị phẫu thuật :
- Chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi với gây tê tại chỗ. Vị trí dẫn lưu
thường qua khoang liên sườn 5 - nách giữa.
- Rất hiếm khi có chỉ định mở ngực.
c. Điều trị sau mổ :
- Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.
- Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
- Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
4.2.5. Biến chứng và tiên lượng:
a. Biến chứng sau mổ: hay gặp xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ.
b. Tiên lượng: nhìn chung khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực, đặc biệt lưu ý lí liệu pháp.
4.3. Mảng sườn di động:
4.3.1. Khái niệm:
- Mảng sườn di động (MSDĐ) là một thể bệnh rất nặng của CTNK. Cơ chế gây thương tổn
thường do va đập trực tiếp rất mạnh vào lồng ngực. Nguyên nhân thường gặp là tai nạn
giao thông, ngã cao.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, X. quang cũng có vai trò đánh giá mức độ tổn
thương.

5. - Công tác sơ cứu rất quan trọng. Điều trị chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng
phổi + cố định mảng sườn.
4.3.2. Giải phẫu bệnh:
Có thể gồm nhiều loại thương tổn ở các cấp độ khác nhau (xem Mục 3), như : đụng
dập tụ máu nặng thành ngực, gãy nhiều xương sườn di lệch, rách màng phổi, rách
nhu mô phổi nhiều nơi, TM-TK màng phổi nhiều...
4.3.3. Chẩn đoán:
 Dấu hiệu cơ năng : khó thở và đau ngực rất nhiều. Có thể có ho khạc ra máu sớm
(biểu hiện của rách phế quản lớn hoặc dập phổi nhiều).
 Dấu hiệu toàn thân : biểu hiện của suy hô hấp rất nặng, thường phối hợp với biểu
hiện của mất máu. Có thể có sốc.
 Dấu hiệu tại lồng ngực : bản chất là dấu hiệu mảng sườn di động + TM-TK màng
phổi nặng, bao gồm:
- Vùng xây xát da - tụ máu khá rộng.
- Mảng sườn di động.
- Biên độ hô hấp giảm.
- Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ - ngực.
- Nhịp thở nhanh nông.
- Tràn khí dưới da khá nhiều.
- Gõ vang ở vùng cao, đục ở vùng thấp.
- Rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất.
- Chọc dò màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu không đông ở vị trí thấp.
 Dấu hiệu cận lâm sàng :
- X. quang ngực :
+ Gãy rất nhiều xương sườn kế tiếp nhau, di lệch rõ, gãy 2 nơi / 1 xương. Hình
ảnh không rõ ràng nếu gãy ở cung trước /mảng sườn trước.
+ Hình ảnh TM-TKMP rất thay đổi do phần lớn các trường hợp được chụp ở tư
thế nằm, thường thì thấy toàn bộ phế trường mờ hơn, nhu mô phổi co lại và
đường viền nhu mô, có tràn khí dưới da...
- Xét nghiệm máu - thấy các dấu hiệu như trong TM-TK màng phổi.
4.3.4. Điều trị:
 Sơ cứu MSDĐ :
- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy (nếu có).
- Cố định tạm thời mảng sườn bằng những cách sau :
+ Dùng tay áp lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn.
+ Độn 1 gối mỏng vào vùng MSDĐ, rồi cho bệnh nhân nằm nghiêng đè lên vùng
mảng sườn - nếu là mảng sườn bên, hoặc nằm ngửa - nếu là mảng sườn sau.
+ Độn 1 đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt vào ngực bằng băng cuộn
hoặc băng dính.
+ Dùng 1 kẹp có mấu dài cặp vào da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê, để kéo - giữ
cố định mảng sườn ra ngoài.
- Hồi sức, truyền dịch - máu, nếu có biểu hiện sốc mất máu.

6. - Cho thuốc giảm đau (họ Paracétamol, tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch, như
perfangan, prodafalgan).
- Nhanh chóng chuyển đến các cơ sở ngoại khoa có khả năng điều trị phẫu thuật.
 Điều trị phẫu thuật :
- Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi với gây tê tại chỗ. Vị trí dẫn lưu thường qua
khoang liên sườn 5 - nách giữa, trường hợp tràn khí >>> tràn máu, có thể đặt thêm 1
dẫn lưu khí qua khoang liên sườn 2 - giữa đòn. Hiếm khi có chỉ định mở ngực.
- Cố định MSDĐ: đây là can thiệp phối hợp bắt buộc trong điều trị phẫu thuật MSDĐ.
Chỉ định chủ yếu cho các thể mảng sườn trước, trước bên và bên. Có nhiều cách cố
định khác nhau, được chia làm 2 nhóm chính là cố định trong và cố định ngoài.
a. Cố định ngoài :
- Kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc bằng khung kéo hình móng ngựa, hoặc bằng
cách khâu vòng quanh xương ức hay xương sườn. Phương pháp này thường được
sử dụng hiện nay.
- Nẹp cố định các ổ gãy xương sườn bằng Agraff Judet (chưa phổ biến).
- Các phương pháp khác : kết hợp xương sườn bằng đinh Kirchner, khâu cố định
mảng sườn vào khung kim loại đặt trên ngực, nẹp cố định mảng sườn, khâu cố
định xương sườn vào nhau... (rất ít áp dụng).
b. Cố định trong :
Bản chất là cố định bằng thở máy và dùng thuốc dãn cơ, nên mảng sườn được cố
định rất tốt. Tuy nhiên, chỉ định của phương pháp này rất hạn chế do các biến chứng
của thở máy dài ngày, nên hầu như chỉ áp dụng cho những trường hợp nặng, cần hồi
sức hoặc cần can thiệp phẫu thuật trên cơ quan khác.
c. Điều trị sau mổ :
- Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.
- Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
- Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
4.3.5. Biến chứng và tiên lượng:
a. Biến chứng sau mổ: hay gặp xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ.
b. Tiên lượng: nhìn chung khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Vì đau ngực do gãy xương
sườn còn kéo dài tới cả tháng  Việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lí liệu pháp cần kéo dài
nhiều tuần sau mổ.