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Inquadramento Diagnostico e Recenti Acquisizioni in tema di Obesità
 

Inquadramento Diagnostico e Recenti Acquisizioni in tema di Obesità

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Intervento presso l'AZIENDA OSPEDALIERA CIVILE-MARIA PATERNO’ AREZZO RAGUSA

Intervento presso l'AZIENDA OSPEDALIERA CIVILE-MARIA PATERNO’ AREZZO RAGUSA

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    Inquadramento Diagnostico e Recenti Acquisizioni in tema di Obesità Inquadramento Diagnostico e Recenti Acquisizioni in tema di Obesità Presentation Transcript

    • Inquadramento Diagnostico e Recenti Acquisizioni in Tema di Obesità
      • Dr. Vincenzo De Geronimo
        • CCD Morgagni - Catania
      AZIENDA OSPEDALIERA CIVILE-MARIA PATERNO’ AREZZO RAGUSA GLI ATTUALI APPROCCI DIAGNOSTICI DI VECCHIE E NUOVE PATOLOGIE
    • Struttura dell’incontro
      • Epidemiologa ed inquadramento clinico
      • Controllo Neuroendocrino della Fame-Sazietà e terapia farmacologica
      • Chirurgia Metabolica
    • Epidemiologia dell'Obesità: Stati Uniti
      • Il sovrappeso e l'obesità interessano circa il 60-70 % della popolazione americana
        • Negli US Uomini Obesi (BMI >30) 31,3% (NHNES 2003-2004)
        • Negli US Donne Obese (BMI >30) 33,2% (NHNES 2003-2004)
      • Il Sovrappeso e l'obesità sono associati a Ipertensione Arteriosa, Dislipidemia, Intolleranza ai Carboidrati, Sleep Apnea
      • Il Sovrappeso e l'obesità sono associati ad un incremento della mortalità conseguente a Malattie Cardiovascolari, Diabete, Malattie Renali, Neoplasie (Colon, Seno, Esofago, Utero, Ovaio, Rene, Pancreas)
    • Epidemiologia dell'Obesità: OCSE
      • OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 45
      • THE OBESITY EPIDEMIC: ANALYSIS OF PAST AND PROJECTED FUTURE TRENDS IN SELECTED OECD COUNTRIES
      • Franco Sassi, Marion Devaux, Michele Cecchini and Elena Rusticelli
      • 20-Mar-2009
    •  
    •  
    • Epidemiologia dell'Obesità: Italia
      • Fonte: Progetto Okkio alla Salute (dati autoriferiti)
      • Uomini Obesi 11,4%
      • Donne Obese 11,3%
      • Prevalenza dell'Obesità in Sicilia: 11,6%
    • Obesità Infantile: età 8-9 anni
    • Obesità Infantile: età 8-9 anni
    • Rapporto BMI-Mortalità Body-mass index and cause-specific mortality in 900000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies . Lancet . 2009
    • Obesità e disponibilità energetica Consumo Calorico Quotidiano Prevalenza dell'Obesità
    • Anamnesi
      • Età e modalità di insorgenza del sovrappeso
        • Infanzia, età adulta, gravidanza, mutamento dello stile di vita
        • Lento o Rapido
      • Massimo peso raggiunto
      • Assunzione di Farmaci che possono contribuire allo sviluppo dell'obesità
        • Corticosteroidi, Tiazolidindionici, Antipsicotici
      • Precedenti tentativi dietetici
      • Abitudini alimentari
      • Attività fisica
      • Obesità Ipotalamica (malformazioni, traumi)
      • Infezione da AD36
      • Malattie Endocrine (Deficit di GH, Insulinoma, Ipotiroidismo, Cushing)
    • Esame Obiettivo
      • Peso Corporeo e Altezza
      • Determinazione della Circonferenza Ombelicale Trasversa
      • Ricerca di eventuali segni di obesità secondarie: Ipotiroidismo, S. di Cushing
      • Ricerca di eventuali stigmate di obesità genetica (Polidattilia, Retinite Pigmentosa, etc...)
      • Complicanze dell’Obesità
        • Respiratorie, Osteoarticolari, Dermatologiche, Vascolari
    • Come Misurare l'Obesità
      • Body Mass Index (BMI)
        • >25 sovrappeso
        • >30 obesità lieve (>35 moderata, >40 grave)
      • Waist – Hip ratio
        • WHO >0,90 uomini, >0,88 donne
      • Waist circumference
        • IDF >94 cm uomini, >80 cm donne
        • NCEP-ATPIII >102 cm uomini, >88 cm donne
    • Malattie genitiche mendeliane con l'Obesità nel loro Fenotipo http://obesitygene.pbrc.edu/
    • Obesità Monogeniche http://obesitygene.pbrc.edu/
    • Determinazione della Composizione Corporea e del Metabolismo Basale
    • Determinazione di un Obiettivo
      • Peso Ideale
        • Soggetti in sovrappeso o con obesità di grado lieve e che sono disposti ad una modificazione importante del loro stile di vita
      • Peso Ragionevole
        • Soggetti Obesi che non sono in grado di modificare in modo adeguato il loro stile di vita
      • Obiettivo Salute
        • Riduzione del 5-10% del peso corporeo
          • Può essere sufficiente a ridurre la circonferenza ombelicale, a ridurre la Pressione Arteriosa, a ridurre i trigliceridi, la glicemia ed i livelli di citokine circolanti, ad incrementare i livelli di HDL
          • Negli individui a elevato rischio di diabete... modificazioni dello stile di vita... modesto calo ponderale...7% del peso corporeo...(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)
      Poirier et al. Circulation 2006 Standard italiani per la cura del diabete mellito-2009
    • Modalità di Intervento
      • Dieta ed Attività Fisica (32 Km/week-25-40 METS)
        • Con supporto psicologico
          • Comportamentista
          • Cognitivo-comportamentale
        • Con supporto Farmacologico
      • Chirurgia Bariatrica
        • Restrittiva
        • Malassorbitiva
    • La dieta
      • MCD (Moderate Caloric Diet): 500-Daily Intake
      • LCD (Low Caloric Diet): 800 - 1200 KCal/die
      • VLCD (Very Low Caloric Diet): < 800 KCal/die
      • Digiuni Modificati
      • Sbilanciate
        • Chetogenica
        • Low-Fat (<7-15%FAT – 70% Carb: -11Kg/Year)
        • Low-carb (<60g Carb/die)
        • Low-Glycemic-Index
        • Proteica
    • Controllo del Peso Corporeo Nature-Vol.404-April 2000: 661-671
    • Sistema Neuroendocrino di controllo della Fame-Sazietà Glucorticoids
    • Endocrine Reviews. FAT, Protein 5-HT : Enterotoxins 0,5-5,8% mutazioni
    •  
    • Nature-Vol.404-April 2000: 661-671
    • Farmaci per il trattamento dell'Obesità NEJM 358;18. 2008
    • La terapia farmacologica: attualità
      • Fentermina, Dietilpropione
        • Agonisti adrenergici (rischio dipendenza)
      • Orlistat (Xenical)
        • Inibizione della lipasi intestinale
      • Sibutramina (Ectiva – Reductil)
        • Attivazione dei centri della sazietà
      • Rimonabant (Acomplia); Taranabant
        • Antagonista dei CB1R
      • Exenatide, Liraglutide (The Lancet, Volume 37-2009)
      • Tesofensine (EASO 2009)
        • Noradrenalina, Dopamina, Serotonina
      • NOPE + EGCG (N-oleyl-phosphatidylethanolamine epigallocatechin-3-gallate)
        • Migliore adesione alla dieta
    • Orlistat NEJM
    • Obes Res: European Orlistat Obesity Study Group Orlistat: EOOSG
    • Orlistat: Posologia ed eventi avversi
      • cpr da 120 mg
      • Da assumere fino a 3 volte/die (ai pasti principali)
      • Assumere al bisogno?
      • Malassorbimento di vitamine liposolubili?
      • Cattivo assorbimento di farmaci liposolubili?
      • Perdita di feci oleose (incontinenza)
      • Non utile in pazienti che introducono bassisime quantità di grassi con la dieta
    • Sibutramina NEJM
    • Sibutramina Nature-Vol.404-April 2000: 661-671
    • Sibutramina: STORM
    • Sibutramina: Posologia
      • cpr da 10 e 15 mg
      • Somministrare 1 cpr/die al mattino
      • In caso di pazienti non responders (calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo nei primi 3 mesi di trattamento) passare al dosaggio superiore
      • Documentata efficacia anche con somministrazione di 15 mg a di alterni (interessante per il lungo termine)
    • Sibutramina: Controindicazioni
      • Anoressia nervosa
      • Somministrazione di Serotoninergici e/o Triciclici e/o IMAO
      • Somminstrazione di altri anoressizzanti
      • Aritmie Cardiache
      • Insufficienza Cardiaca Congestizia
      • Coronaropatia/Aterosclerosi occlusiva delle Arterie Periferiche
      • Ipertensione Arteriosa non controllata
      • Ictus
      • Insufficienza Renale e/o Epatica gravi
      • Ipersensibilità accertata verso il farmaco
    • Sibutramine: SCOut Study Sibutramine Cardiovascular OUTcame
    • 9,000 patients from 300 centres in 16 countries Preliminary data from the trial's 6-week lead-in phase, during which 10,742 patients received treatment with sibutramine, provides reassurance regarding the cardiovascular safety of sibutramine: There was a low incidence of serious adverse events (conformers: 1.0%; nonconformers: 2.8%) NB: The FDA reported that the rate of cardiovascular events was 11.4% in the sibutramine arm versus 10% in the placebo arm.
    • Chirurgia Metabolica Tecniche
    • % di riduzione dell’eccesso di peso corporeo
      • 47,5% Gastric Banding
      • 61,6% Gastric Bypass
      • 68,2% Gastroplasty
      • 70,1% Biliopancreatic Diversion – Duodenal Switch
    • Efficacia Della Chirurgia Metabolica Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
    • Mortalità (a 30 gg)
      • 0,1% in seguito a procedure di tipo restrittivo
      • 0,5% in seguito ad Bypass Gastrico
      • 1,1 in seguito a Diversione Biliopancreatica
      JAMA, October 13, 2004—Vol 292
    • Chirurgia Metabolica: Mortalità- SOS Study
    • Effetti Endocrini della Chirurgia
      • Ghrelin (Fundus of the Stomach)
        • Aumenta dopo Bendaggio Gastrico
        • Si riduce dopo Bypass Gastrico
      • PYY e GLP1 (Intestine L Cell)
        • Aumentano dopo Bypass Gastrico
      • Leptin (Adipocyte)
        • Si riduce dopo Bendaggio Gastrico e Bypass
    • Ann Surg. 2009 Aug;250(2):234-41 Peterli et al.
      • Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a prospective randomized trial
      • Risultati:
        • Miglioramento della secrezione insulinica dopo la prima settimana nei pazienti sottoposti a Bypass
        • Nessuna differenza nella secrezione di insulina e GLP-1 tra le due procedure dopo 3 mesi
    • Complicanze della chirurgia Bariatrica: 1° anno
      • Ipercalcemia da immobilizzazione
      • Vomito ( NB: ipopotassiemia-ipomagnesemia )
      • Dumping Sindrome (nausea,diarrea, sintomi vasomotori, ipoglicemia)
      • Disidratazione ( ridotta-differita assunzione di acqua )
      • Stenosi
      • Malnutrizione proteica ( da malassorbimento )
      • Caduta dei Capelli ( zinco? )
      • Litiasi Biliare
    • Complicanze della chirurgia Bariatrica: dopo 1° anno
      • Deficit nutrizionali di:
        • Ferro
        • Vitamina B12
        • Vitamine Liposolubili (A, E, D, K)
        • Micronutrienti (Zinco, Selenio, Magnesio)
        • Ridotto assorbimento calcico (duodeno)
        • Intolleranza al Lattosio
        • Iperossaluria (diversione)
    • Deficit Vitaminici da Chirurgia Malassorbitiva
      • Frequenti
      • A volte non correlabili al tempo intercorso dall’intervento, ne al calo ponderale
      • Assunzioni di preparati multivitaminici spesso, comunque, non sufficienti (anche somministrando il doppio delle RDA)
    • Deficit Vitaminici
      • Viatmina A: Riduzione del Visus
      • Vitamina B12: Neuropatia Periferica, Anemia
      • Deficit di Tiamina (B1): BeriBeri ( ascendente, parestesie, crampi, dolore, paresi, nistagmo, confabulazione, oftalmoplegia, coma, insuff. cardiaca ad alta gittata )
      • Deficit di Vitamina D: Iperparatiroidismo Secondario, Osteoporosi
    • Esami da richiedere
      • Ematochimica di base (glic., Azot., creat., col., GOT, GPT, ….etc…)
      • Elettroliti: Sodio, Potassio, Calcio, Fosforo, Magnesio
      • Protidogramma
      • Tempo di Protrombina
      • Determinazione di: Vitamina A, E, D, Zinco, Selenio ( se possibile )
      • Calciuria, PTH (anche prima dell’intervento)
    • Grazie per la vostra attenzione