Endo E Cuore

  • 1,725 views
Uploaded on

Intervento Sulla Sindrome Metabolica e le Malattie Endocrine di Interesse Cardiologico

Intervento Sulla Sindrome Metabolica e le Malattie Endocrine di Interesse Cardiologico

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
1,725
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Diabete Mellito, Malattie Endocrine e Rischio Cardiovascolare Dr. Vincenzo De Geronimo NEJM
  • 2. Condizioni Endocrine associate a Malattia Cardiovascolare
    • Ipertiroidismo, ipotiroidismo
    • Deficit di GH, Acromegalia
    • Iperaldosteronismo
    • Feocromocitoma, Iperparatiroidismo, MEN
    • S. di Cushing
    • Menopausa
    • Sindrome da Insulino resistenza (Diabete, dislipidemia, etc…), Obesità, PCO
    • Disfunzione Erettile
    • Somministrazione di Testosterone e sostanze dopanti o dimagranti
  • 3. Meccanismi patogenetici
    • Ipertensione Arteriosa
    • Disturbi del Ritmo
    • Aterosclerosi (S. Metabolica/Diabete Mellito)
    • Alterata crescita cellulare
    • Dislipidemia
  • 4. L’Anamnesi
    • Ipertensione resistente al trattamento farmacologico (o dalla presentazione clinica capricciosa)
    • Aritmie cardiache
    • Storia di malattie autoimmuni, vitiligo
    • Storia di malattia ipofisaria (o trauma cranico)
    • Disfunzione Erettile
    • Depressione
    • Recente Gravidanza
    • Assunzione di farmaci (OT, Interferone, Mdc iodati, Amiodarone)
  • 5. Dal Cardiologo all’Endocrinologo e viceversa
    • Diagnostica delle ipertensioni secondarie
        • la diagnosi di circa il 40% dei Feo è post-mortem
    • Diagnostica delle aritmie
    • Complicanze metaboliche in corso di eventi CV
    • Valutazione del compenso emodinamico
    • Ricerca della Cardiopatia Ischemica Silente
    • Coordinamento della strategia terapeutica
  • 6. Diabete Mellito E CVD
    • The Significant Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality-The Framingham Heart Study. Diabetes Care 27:704-708, 2004
    • Risk Factors for Myocardial Infarction Case Fatality and Stroke Case Fatality in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 27:201–207, 2004
  • 7. Incremento della prevalenza di DM dal 2000 al 2010 (151 221 Mil) Diabetic Med. 14, S1–S85 (1997). Amos, A., McCarty, D. & Zimmet, P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010.
  • 8. Diabete Mellito: Età
    • Tipo I
      • Più frequente nei bambini e negli adolescenti
          • Destinata a modificarsi anche questa prevalenza per il progressivo aumento dei casi di Diabete Mellito di Tipo II nei giovani!  già accaduto in Giappone.
    • Tipo II
      • Più frequente nella popolazione adulta
  • 9. Diabete Mellito e CVD
    • La prevalenza di grave aterosclerosi, autopticamente, è simile tra i non diabetici con storia di CVD e i diabetici senza storia di CVD
            • J Am Coll Cardiol. 2002. 40:946-953
    • 1/3 dei DM è positivo allo screening per la Cardiopatia ischemica, ma solo 1/3 di questi ha una positività anche angiografica. E gli altri?
  • 10. Diabetes Care, Vol 28: 1588-93
    • Should Diabetes Be Considered a Coronary Heart Disease Risk Equivalent?
        • 25 aa di Follow-up del Renfrew & Paisley Survey
  • 11. Studio Prospettico (coorte di 7052 uomini e 8354 donne)
    • 4 Gruppi
      • Con Diabete e CHD
      • Con Diabete, ma non CHD
      • Con CHD, ma senza Diabete
      • Senza Diabete e CHD
          • Rivalutare la tesi per la quale il Diabete mellito è un fattore di rischio equivalente alla CHD per mortalità
  • 12. Risultati
    • Cause di morte nelle coorti:
      • CHD
      • Altre cause legate a malattia vascolare
      • Altre cause di morte
  • 13. Risultati
  • 14. Studi precedenti
    • Haffner et al. NEJM 1998: DM>CHD (Finlandia)
    • Malberg K et al. Circulation 2000 DM>CHD (6 nazioni)
    • Evans JM et al. BMJ 2002: DM<CHD (UK)
    • Lottufo PA et al. Arch Intern Med 2001: DM<CHD (US)
    • Hu FB et al. Arch Intern Med 2001: DM<CHD (US)
    • Eberly LE et al. (MRFIT) Diabetes Care 2003: DM<CHD (US)
  • 15. Studi precedenti: MRFIT
  • 16. Considerazioni
    • Modalità di definizione diagnostica
      • 1) Intervista (Hai o Hai avuto il Diabete?)
      • 2)Determinazine della glicemia (Cut-off: 252 mg/dl all’inizio dello studio)
          • Ragionevole sottostima della popolazione diabetica
      • 3) Intevista (Rose Angina Questionaire)
          • Ragionevole sovrastima della popolazione femminile con CHD
  • 17. Fattori di rischio per CVD nel DM
    • Età (e durata della malattia)
    • Neuropatia autonomica
    • Bioumorali:
          • Fibrinogeno, omocisteina, PCR, micralbuminuria
    • Ispessimento intimale carotideo ed ateromasia carotidea
    • (Dislipidemia, Ipertensione, etc….)
  • 18. AGE: danno endoteliale
    • Reazione del glucosio con la porzione aminoterminale delle proteine in maniera non enzimatica
    • Riduzione della vasodilatazione endotelio dipendente e indipendente
      • Incrementano la permeabilità vasale
      • Stimolano l’espressione delle molecole di adesione
      • Stimolano la migrazione dei macrofagi
      • Legano il NO e riducono l’espressione della NO-sintetasi
      • Inducono l’espressione di Endotelina-1
            • Diabetes Care. 2002: 1055-9
  • 19. Diabete Mellito
    • Durante l’iperglicemia si assiste ad un incremento delle concentrazioni di 8-epi-PGF2 isoprostano .
    • 8-epi-PGF2 isoprostano è un indicatore biologico di danno ossidativo mediato da Radicali Liberi.
            • Diabetes Care 25:537-541, 2002
          • Dietary Antioxidant Intake and Risk of Type 2 Diabetes
            • Diabetes Care 27:362-366, 2004
  • 20. Danno Endoteliale
    • Studio delle modificazioni morfologiche con videocapillaroscopia e dei markers bioumorali di infiammazione e danno endoteliale in pazienti con Sindrome X (dolore toracico, slivellamento del tratto ST indotto da sforzo, angiografia normali) .
        • Densità capillare, profilo dei vasi, alterazioni del flusso, lunghezza dell’ansa capillare e del rapporto tra arteriole e venule
        • ICAM-1, E-Selectina (stimolo infiammatorio)
        • vWf (danno endoteliale)
        • CPR ( > 3mg/dl - stato infiammatorio)
            • A.L. Pasqui et al. Structural and functional abnormality of systemic microvessels in cardiac sindrome X . Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Disease. 2005. 15: 56-64
    • Microscopia e M. Elettronica per lo studio di biopsie miocardiche di pazienti con Sindrome X
        • Alterazioni cromatiniche delle cellule endoteliali
        • Iperplasia della media e proliferazioni intimale delle coronarie
            • Suzuki H et al. Ultrastructural changes of blood capillaries in patient with microvascula angina, hypertophic cardiomyopaty and dilated cardiomyopathy . Am J Cardiovasc Pathol 1995; 5: 19-26
  • 21. Disfunzione Erettile
    • Aumentato rischio di Cardiopatia ischemica del 65% in 10 anni
    • Aumentato rischio di Ictus del 43% in 10 anni
    • Ponholzer A. et al. Is erectile dysfunction an indicator for increased risk of coronary heart disease and stroke? Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8
  • 22. Disfunzione Erettile: perchè?
    • Fattori di rischio comuni con la Cardiopatia Ischemica (età, fumo, diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia)
    • Presente in associazione alle vasculopatie arteriose più importanti (Malattia coronarica, Ictus, Arteriopatia Periferica)
    • Simile meccanismo patogenetico che coinvolge la sintesi di NO
  • 23. Ruolo dell’Ossido Nitrico e trattamento con inibitori del PDE 5
  • 24. Sindrome Metabolica (Insulino-Resistenza; Sindrome X Metabolica)
    • Cluster di fattori di rischio per Cardiopatia Ischemica la cui patogenesi è legata all’insulino-resistenza (??)
    • Bo Isomaa et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome. Diabetes Care 24:683-689, 2001
  • 25. Sindrome Metabolica: Definizione WHO
    • Diabete, IGT, IFG, Insulinoresistenza (clamp) + 2 dei seguenti criteri:
      • Circonferenza addominale/Fianchi >0,90 (uomini) o 0,85 (donne)
      • Trigliceridemia ≥ 150 mg dl oppure HDL colesterolo ≤ 35 mg/dl (uomini) ≤39 mg/dl (donne)
      • PA ≥ 140/90 mmHg
      • Micralbuminuria > 20 mcg/min oppure rapporto Micralbuminuria/Creatininuria ≥ 30 mcg/gr
    1999 Patogenesi
  • 26. Sindrome Metabolica: Definizione ATP III *
    • Almeno 3 delle seguenti condizioni cliniche:
      • Circonferenza addominale >102 cm (uomini) o 88 (donne)
      • Trigliceridemia ≥ 150 mg dl
      • HDL colesterolo ≤ 40 mg/dl (uomini) 50 mg/dl (donne)
      • Glicemia ≥ 110 mg/dl
      • PA ≥ 130/85 mmHg
    * National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III- 2001 CLUSTER
  • 27. Sindrome Metabolica: Definizione AACE
    • 1 delle seguenti condizioni cliniche :
        • Malattia Cardiovascolare, Ipertensione, PCO, Steatosi Epatica Non Alcolica (NASH), acantosis nigricans 
        • Anamnesi familiare positiva per Diabete di tipo 2, Ipertensione o Malattia cardiovascolare
        • Anamnesi di Diabete Gestazionale o IGT 
        • Razza Non-Caucasica 
        • Vita Sedentaria
        • BMI >25 kg/m2 e/o circonferenza addominale >102 cm (uomini) e >89 (donne)
        • Età >40 anni
    • e almeno 2 delle seguenti:
        • Trigliceridemia >150 mg/dl; HDL <40 mg/dl (uomini) e <50 mg/dl (donne); Pressione Arteriosa >130/85 mmHg; Glicemia 110-125 mg/dl o 140-200 mg/dl dopo OGTT (il diabete non rientra nella definizione di AACE IRS)
    2003
  • 28. Quando si parla di Sindrome Metabolica
  • 29. Sindrome Metabolica e CVD - Altri fattori di rischio
    • PCR > 3 mg/dl
            • Circulation 107:391–397, 2003
            • Circulation 108:414–419, 2003
            • Circulation 110:380–385, 2004
    • TNF  , Interleuchina 6
            • J Clin Endocrinol Metab 89:2548–2556, 2004
    • Fibrinogeno
    • PAI-1
    • Bassi livelli di Adiponectina
            • Arterioscler Thromb Vasc Biol 23:85– 89, 2003
            • Heart 89:667– 672, 2003
            • J Am Soc Nephrol 13:134–141, 2002
            • JAMA 291:1730–1737, 2004
  • 30. Sindrome metabolica e CVD Spiegazione sufficiente?
    • Criteri ambigui con non sempre ben definite ragioni
    • Includere o meno il Diabete nella sindrome
    • Non si può affermare che l’insulino-resistenza sia l’unico processo patogenetico
    • Spesso arbitraria inclusione/esclusione di altri fattori di rischio
    • L’effettivo rischio di CVD dipende dai fattori identificati
    • Il rischio di CVD non è, nella Sindrome, maggiore della somma del rischio dei singoli fattori
    • Il trattamento della sindrome non è diverso dal trattamento dei singoli fattori di rischio
    • Valore clinico della diagnosi di Sindrome metabolica
  • 31. Maschi, 50 anni, non sintomi di CVD, non familarità per diabete, CVD, Ictus ATP III IMA 4 aa fa Beta-bloccante + ASA ///// Fumatore- Non Farmaci Altro 74,90 69,88 179,53 LDL (mg/dl) 129,96 109,8 95,04 Glicemia a digiuno (mg/dl) 50,31 65,52 41,34 HDL (mg/dl) 125/80 135/90 170/95 Pressione arteriosa (mmHg) 118,59 30,09 143,37 Trigliceridemia (mg/dl) 114 103 110 Circ. Addominale cm Paziente 3 Paziente 2 Paziente 1 Caratteristiche
  • 32. Maschi, 50 anni, non sintomi di CVD, non familarità per diabete, CVD, Ictus ATP III Stile di vita ASA Ipoglicemizzanti? Stile di vita ASA Stile di vita ASA, antipertensivo terapia IMA 4 aa fa Beta-bloccante + ASA ///// Fumatore- Non Farmaci Altro 74,90 69,88 179,53 LDL (mg/dl) 129,96 109,8 95,04 Glicemia a digiuno (mg/dl) 50,31 65,52 41,34 HDL (mg/dl) 125/80 135/90 170/95 Pressione arteriosa (mmHg) 118,59 30,09 143,37 Trigliceridemia (mg/dl) 114 103 110 Circ. Addominale cm Paziente 3 Paziente 2 Paziente 1 Caratteristiche
  • 33. S. Metabolica: Unico processo patogenetico?
    • Ipotesi
      • Insulinoresistenza/Iperinsulinemia
          • (HOMA; Glic/IRI; Clamp)
  • 34. Insulino-Resistenza: Una Patogenesi
    • S. Lipodistrofica
      • Congenita
      • Acquisita
    • Progressiva parziale o totale perdita del tessuto adiposo
      • Difetti dell’adipogenesi
      • Aumentata distruzione degli adipociti
  • 35.
    • 1) Ridotta secrezione di adipochine (adiponectina)
    • 2) Aumento dei FFA circolanti
      • Aumento della disponibilità epatica di FFA
        • Aumento della gluconeogenesi, e della sintesi di VLDL
          • Inibizione della clerance insulinica (iperinsulinemia)
            • Down Regolation? (concorre all’insulinoresistenza)
    Insulino-resistenza: Una Patogenesi
  • 36. Ma ancora:
    • Aumentata disponibilità di trigliceridi a livello muscolare
      • Competizione con l’utilizzo del glucosio per il metabolismo cellulare
        • Ridotta captazione di glucosio
      • Accumulo di trigliceridi nel tessuto muscolare
    • Esposizione della  -cellulla a elevati livelli di FFA
      • Ne induce un deficit secretorio
  • 37. Insulino-resistenza: Una Patogenesi TNF  IL-6 Terapia Patogenesi
  • 38. Capacità di prevenire il DM da parte di alcuni farmaci conosciuti
    • Calcio antagonisti
    • ACE inibitori
    • Antagonisti del recettore dell’Angiotensina II
    • Statine
    Possiedono una capacità antiossidante intracellulare
  • 39. Un’altra via comune: Lo stress Ossidativo?
  • 40. Stress Ossidativo e NO
  • 41. PPAR  -  Peroxisome Proliferator-Activating Receptor
    • PPAR-  (stimolato dai fibrati):
        • Aumenta il catabolismo dei trigliceridi
        • Riduzione del peso corporeo
        • Aumento dell’espressione di UCP
        • Riduce la sintesi di VLDL
        • Aumenta la sintesi di Cu 2+ /Zn 2+ SOD
        • Riduce la sintesi di NADPH ossidasi
        • Stimola la  -ossidazione dei trigliceridi
        • Riduce la sisntesi di IL e VCAM-1
    • PPAR-  (stimolato, per es., dal Pioglitazone)
        • Aumenta la sintesi di Cu 2+ /Zn 2+ SOD
        • Aumenta la sintesi di Adiponectina
        • Aumenta l’espressione di GLUT 4 (via C/EBP 
        • Riduce la sintesi di NADPH ossidasi
        • Riduce la migrazione e la crescite delle cellule della media delle arterie
        • Riduce la migrazione subendoteliale dei monociti
        • Riduce la sintesi di IL, VCAM-1 e TNF
  • 42. Obesità
    • BMI > 25; >30 (kg/m 2 )
    • Circonferenza addominale > 102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne
    • Distribuzione del tessuto adiposo e CVD:
      • Viscerale
        • IL-6; PAI 1; TNF  ; più sensibile all’effetto lipolitico delle catecolamine
      • Sottocutaneo
        • Leptina; Adiponectina
  • 43. Il Tessuto Adiposo è un Organo Endocrino JCEM 2005: 2548-56
  • 44. Dislipidemia
    • LIPID
    • WOSCOP
    • 4S
    • CARE
    • HPS
          • Studi in Prevenzione Primaria o Secondaria
    • Diabetes Care 2004: 908-13: La Sinvastatina riduce i livelli di IC contenenti mLDL
  • 45. CARE: Reduction of Coronary Events in Patients With Diabetes N=4,159 males and females; 976 diabetics. Goldberg R et al. Circulation . 1996;94:I-540. Abstract. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 1 2 3 4 5 % with event Yr 27% 22% 6 - P =0.001 Diabetic, pravastatin Diabetic, placebo Nondiabetic, pravastatin Nondiabetic, placebo - P =0.012
  • 46. 4S: Major CHD Event Reduction in a Subgroup of Patients With Diabetes Pyörälä K et al. Diabetes Care . 1997;20:614-620. Proportion without major CHD event Yr since randomization - P =0.002 - P =0.0001 Diabetic, simvastatin Diabetic, placebo Nondiabetic, simvastatin Nondiabetic, placebo 32% 55%
  • 47. SIMVASTATIN 40mg Major coronary events and strokes
    • Major coronary events
      • Diabetes
      • Others
      • Subtotal
    • Stroke
      • Diabetes
      • Others
      • Subtotal
    • ALL PATIENTS
    0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Rate ratio & 95% Cl SIMVA better PLACEBO better SIMVA 40mg PLACEBO (10269) (10267) 24% SE 3 reduction (2P<0.00001) 279 619 898 149 295 444 2033 VASCULAR EVENT & DISEASE GROUP (9.4%) (8.5%) (8.7%) (5.0%) (4.0%) (4.3%) (19.8%) 377 835 1212 193 392 585 2585 (12.6%) (11.5%) (11.8%) (6.5%) (5.4%) (5.7%) (25.2%)
  • 48. Menopausa
    • Si estrogeni
    • No estrogeni + progestinici
            • ( JoAnn E. Manson et al. Estrogen plus Progestin and the Risk of Coronary Heart Disease. NEJM 349:523-534)
  • 49. Effetto degli Estrogeni sui Vasi
  • 50. Fattori di rischio per CVD nel Deficit di GH
    • Incremento del grasso viscerale
    • Incremento dello spessore delle tuniche media e intima dei vasi
    • Incremento del Fibrinogeno, PAI-1, PCR, IL-6
    • Incremento dell’Insulino-Resistenza
    • Incremento delle LDL e riduzione delle HDL
  • 51. Acromegalia
    • Ipertensione arteriosa
    • Aspetto clinico tipico (facies, anelli, scarpe)
    • Cardiomegalia/Visceromegalia/Gozzo
        • Disfunzione endoteliale
        • Ispessimento intimale
        • Ipertrofia ventricolare
          • Aumentata richiesta di O2
          • Cardiopatia ischemica
    • Diabete Mellito
  • 52. Effetti degli OT sul cuore e vasi
    • Inotropo e Cronotropo positivi
    • Aumento dei recettori beta-adrenergici
    • Aumento della velocità di circolo
    • Riduzione delle resistenze periferiche
          • (nell’ipotiroidismo, la ridotta sintesi di Fattore Natriuretico Atriale concorre all’aumento delle resistenze periferiche)
  • 53. Ipotiroidismo
    • Bradicardia, Extrasistolia, Cardiopalmo, lieve ipertensione diastolica
    • Ecg: basse P e T; QRS bassi; PR e QT prolungati
    • Deficit di pompa e scompenso cardiaco (raro)
    • Cardiopatia Ischemica (raro)
    • Versamento pericardico (sempre all’eco)
    • Tracciato poligrafico:
        • PEP (periodo pre-eiettivo) allungato
        • LVET (tempo di eiezione) accorciato
        • >>> PEP/LVET
  • 54. Ipertiroidismo
    • Tachicardia, extrasistolia, cardiopalmo
    • Polso ampio e celere, itto aumentato
    • Ecg: tachicardia sinusale, FA
    • PEP accorciato
    • Angor
    • Scompenso cardiaco congestizio (ad alta gittata)
  • 55. Iperaldosteronismo
    • Ipertensione Arteriosa (8% circa delle ipertensioni essenziali)
    • Diabete mellito (da ipokaliemia)
    • Sospettare anche in assenza di deficit di potassio
  • 56. Feocromocitoma
    • Ipertensione Arteriosa
    • Tachicardia
    • Diabete Mellito
      • 1-2 casi/100000/anno
      • 0,05% (Aust N Z J Med - 2000) riscontri necroscopici
      • 40% delle diagnosi sono necroscopiche (Acta Med Scand - 1986)
  • 57. Iperparatiroidismo
    • IGT, DM
    • Obesità
    • Ipertensione
    • Dislipidemia
    • Alterata risposta vasomotoria
  • 58. Sindrome Di Cushing
    • Obesità viscerale
    • Diabete Mellito
    • Ipertensione Arteriosa
  • 59. Somministrazione di Farmaci
    • Autosomministrazione
        • Dimagrimento
        • Doping
    • Somministrazione di preparati galenici e/o erboristici per dimagrire (terapie improprie)
  • 60. Grazie per l’attenzione