Gestion D'un Cas Clinique

Gestion d’un cas clinique :Apports de la psychologie cognitive
Vincent DUQUERROUX
Dr Vétérinaire
Démarche qualité en médecine vétérinaire
Juillet 2009

L’apprentissage résulte de l’acquisition de
comportements adaptés.

Comment apprendre ?
Suivi des recommandations cliniques
Observation et imitation d’un clinicien expérimenté
Compréhension de la conduite
d’un clinicien expérimenté

Recommandations cliniques
Comment
devrait-on faire?
Littérature
Cours

Observation & Imitation
Comment
fait-on sur le terrain ?
En élevage avec des moyens limités

Compréhension
Pourquoi
faites-vous cela?
Hors élevage
(sans l’éleveur et
hors gestion clinique)

Compréhension
en dehors de l’élevage
Pourquoi ?...

1.
La présence de l’éleveur modifie le
discours du praticien : le vétérinaire
n’est pas seulement médecin, il est
aussi zootechnicienetprestataire
de service.

2.
En élevage, il est difficile au praticien d’expliquer sa conduite pendant qu’il gère le cas clinique car il doit critiquer sa propre démarche.
Dans la voiture, le praticien est plus à même d’expliquer les raisons de sa démarche.

Comment comprendre
la conduite du clinicien ?
Données
du problème
Réponse
au problème

Conduite du clinicien = Boîte noire
Une boîte noire est un système dont
on connaît les données d’entrée et
les données de sortie mais dont on
ignore le fonctionnement interne.

Comment étudier la
boîte noire du clinicien ?
Données
du problème
Réponse
au problème

Psychologie cognitive…

La psychologie cognitive examine comment les individus perçoivent, apprennent, se souviennent et pensent l’information.
Sternberg
Sternberg

Boîte noire du clinicien
Structure
Fonction
Modèle

Structure de la boîte noire
Réseau de connaissances
Organisation de connaissances

Organisation des connaissances
Cas concret
Prototype
Script

Cas concret…
-
+
- Généralisation difficile à une autre cas
- Cas réel
- Cas vécu
- Informations
indépendantes
du cas clinique
- Contexte riche

Prototype…
-
+
- Cas fictif
- Constellation de caractéristiques
- Plus le cas est typique,
plus il est aisé à reconnaître.
- Cas d’école
- Utile, généralisable
- Imprécis, inexact

Caractère 1
Caractère 2
A
B
Caractère 3
Le cas A est plus typique que le cas B.

Script…
-
+
- Réfractaire au changement
-Guide de la vie clinique
( faits et procédures )
- Inadapté à la gestion de cas atypique
- Spécifique
& automatique
- Très spécifique, ordre important.
- Evolution avec l’expérience

Script…
…
Face à un cas de
…
Je fais
Script diagnostique
Script pronostique
Script thérapeutique

Structure
Fonction
Modèle

Fonction de la boîte noire
Stocker
Traiter

Fonction : relier le passé au présent pour anticiper le futur
Stocker
Traiter

Stocker…
les donnéescliniques
Où ?
Mémoire à Court Terme
30 '' puis rappel
Pendant ?

Stocker…
les connaissances
Où ?
Mémoire à Long Terme
3 jours… 3 semaines…
3 mois… 3 ans…
Pendant ?

Traiter…
le cas clinique
Où ?
Mémoire de Travail
7 unités de
connaissances
Capacité ?
(Miller, 1956)

La capacité de la mémoire de travail
d’un novice et d’un expert est identique.
Comment un expert est-il capable de gérer plus d’informations qu’un novice ?

d’un clinicien novice
1
2
3
4
5

d’un clinicien expérimenté
1
2
3
4
5

Les cliniciens expérimentés possèdent des scripts plus organisés que ceux des cliniciens novices.
Un script organisé contient beaucoup d’informations reliées les unes aux autres.

Capacité de la
mémoire de travail
Quantité de connaissances

Pour contenir la même quantité d’information, la mémoire de travail d’un novice sera saturée plus rapidement.
Son attention focalisée le rend aveugle à des données pertinentes du tableau clinique.

L’organisation des connaissances de l’expert lui permet de ménager son attention.
L’organisation des connaissances de l’expert lui permet d’avoirune conduite adaptée à chaque situation courante.

Structure
Fonction
Modèle

Modèle de la boîte noire
Organiser le traitement de l’information

But
Données
du problème
Solution
au problème
Connaissances

But
Attention
Représentation
Décision
Perception
Mémoire à long terme

A.
Détection de l’anormal
B.
Caractérisation de l’anormal
C.
Représentation du problème
D.
Décision du clinicien
E.
Exécution de la décision

But
Attention
A.
B.
E.
C.
D.
Mémoire à long terme

La représentation du problème d’un clinicien est fonction :
- des données du problème;

de sa représentation des connaissances;

- de ses attentes;
- de son statut affectif.

Par conséquent, la représentation du problème diffère selon…

…(1) les données du problème
Animal
Zootechnie
Médecine
Éleveur
Vétérinaire
Clientèle

…(2) la représentation des
connaissances du clinicien
Expert
Novice

… (3) les attentes du clinicien
Quand notre attention est portée sur un objet, l’observateur peine souvent à percevoir un autre stimulus inattendu dans son champ visuel.
- Cécité inattentionnelle -
(Simons et al., 1999)

…(4) du statut affectif du clinicien
- fatigue
- stress
- désordre de type dépressif, anxieux
(Croskerry, 2005)

En bref…

La gestion d’un problème repose sur……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………le savoir du clinicien.
Connaissances

La gestion d’un problème repose sur ………………… ………………………………………………………………………………………….…… l’organisation du savoir du clinicien.

La gestion d’un problème repose sur le raisonnement du clinicien grâce auquel il active son savoir organisé.
Raisonnement

L’étude du raisonnement clinique s’inscrit dans une démarche qualité.

Elle n’est pas nécessaire,
elle est simplement utile.

La psychologie cognitive offre des
outils scientifiques pour mieux caractériser le raisonnement clinique.

A vouloir former un scientifique, n’oublions pas qu’un vétérinaire ou un médecin reste est un homme.

Les sciences biologiques permettent de produire des connaissances.
Les sciences humaines permettent d’optimiser et de s’assurer du transfert des connaissances.

Sciences biologiques
&
Sciences humaines

Dis-moi et j’oublierai,
Montre-moi et je me souviendrai peut-être,
Implique-moi et je comprendrai.
Auteur inconnu.

MILLER, G. A.
The magicalnumberseven, plus or minus two : Somelimits
on ourcapacity for procassing information.
PsycholRev, 1956, 63, 81-97.
SIMONS, D. J., CHABRIS, C.F.
Gorilla in ourmidst : sustainedinattentionalblindness for dynamicevents.
Perception, 1999, 28, 1059-1074.
CROSKERRY, P.
Diagnostic failure : a cognitive and affective approach.
Cognition, Systems, and Risk.
In : AHRQ Publication.
Advances in Patient Safety : FromResearch to Implementation.
Rockville : Agency for HealthcareResearch and Quality, 2005, 2, 241-254.