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Manual de endodoncia

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  • 1. UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL MANUAL DE ENDODONCIA PARA IV Y V AÑO DE ODONTOLOGÍAAUTORES: - Dr. Jorge Fuentes N. - Dra. Gilda Corsini M.COAUTORES: - Dra. Mª Belén Ortega R. - Dr. Daniel Aracena R. - Dr. Benjamín Weber R. - Dr. Sergio Olate M. - Dra. Ivonne Garay C. Temuco, Julio de 2006.
  • 2. INDICE Contenido PáginasI.- Semiología Endodóntica 1- 6II.- Diagnóstico Endodontico 7 - 12III.- Técnicas radiográficas utilizadas en endodoncia 13 - 20IV.- Instrumental utilizado en la práctica endodóntica 21 - 28V.- Trepanación 29 - 35VI.- Soluciones Irrigadoras 36 - 41VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones. 42 - 45VIII.- Técnicas de preparación biomecánica. 46 - 53IX.- Microbiología de conductos radiculares. 54 - 61X.- Obturación radicular. 62 - 72XI.- Retratamiento 73 - 75XII.- Desobturación Radicular 76 - 88XIII.- Analgésicos utilizados en la práctica endodóntica. 89 - 92XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. 93 - 96XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodontico 97 - 118XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia éxito- fracaso. 119 – 127 Referencias Bibliográficas 128 - 129
  • 3. INTRODUCCIÓN La practica endodóntica es un procedimiento donde por diversos motivos(protésicos, traumáticos, cariológicos, etc), necesitamos realizar una serie deprocedimientos como son: la extracción del tejido pulpar de la cámara yconductos, debridando y conformando al lecho pulpar, para luego proceder aobliterar estos espacios con un material obturador que ostentebiocompatibilidad con los tejidos circundantes de la o las piezas trabajadas,permitiendo así su permanencia dentro de la cavidad oral, obviamente quepara llevar a cabo adecuadamente este proceso debemos contar con unacontundente arma teórica de respaldo y parte de ella son los manuales. Por esto un destacado grupo de Docentes con una basta experiencia enel área, hemos decidido realizar el primer manual que contiene todos lostópicos mas relevantes para la práctica endodóntica de Pregrado (IV y V año);resumidos y esquematizados obteniendo a través del estudio de este, unaformación básica adecuada para comenzar a adentrarse en el tema,obviamente complementando toda la información entregada con lo que losdocentes del área nos expongan en sus clases teóricas y la revisión de laliteratura relacionada con estas. Además hemos querido que los alumnos sean capaces de desarrollardiversas tareas que se entregan al finalizar cada capítulo expuesto en elmanual, incentivando así el espíritu de autoestudio y las ganas de formardiscusión acerca de ciertos tópicos de interés. “Todos los triunfos nacen cuando nos atrevemos a comenzar”. Eugene Ware.
  • 4. OBJETIVO GENERAL: Entregar al alumno de Clínica Integral de la Universidad de la Frontera deTemuco, un material de apoyo para el estudio del ramo de endodoncia quesirva como base para ahondar mas en profundidad en los diversos tópicosexpuestos en este manual. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE POR TEMAI.- Semiología Endodóntica1.- Conocer la forma adecuada para realizar un examen clínico adecuado Intra y Extraoral.2.- Conocer los exámenes complementarios y su forma de llevarlos a cabo.3.- Tomar contacto con la ficha de endodoncia utilizada en la Clínica Integral de la UFRO.II.- Diagnóstico Endodontico 1.- Identificar los diferentes estadios pulpares. 2.- Identificar los compromisos periapicales de piezas con patologías pulpares. 3.- Relacionar los diversos compromisos pulpares y periapicales con su respectiva enmarcación dentro de la ficha clínica de endodoncia.III.- Técnicas radiográficas utilizadas en endodoncia 1.- Conocer las principales técnicas radiográficas existentes. 2.- Relacionar las técnicas radiográficas con el uso en el área endodóntica. 3.- Aprender a ejecutar las técnicas adecuadamente en la práctica de la clínica endodóntica.IV.- Instrumental utilizado en la práctica endodóntica 1.- Reconocer los diferentes instrumentos usados en las diversas etapas de una endodoncia. 2.- Diferenciar los instrumentos utilizados en endodoncia. 3.- Conocer el uso indicado de cada uno de los instrumentales básicos empleados en la práctica endodóntica.V.- Trepanación1.- Identificar claramente el procedimiento de la trepanación.2.- Aprender adecuadamente la técnica paso a paso3.- Reconocer los errores mas comunes que pueden suceder durante el desarrollo de la técnica.
  • 5. VI.- Soluciones Irrigadoras1.- Conocer las funciones principales de una solución irrigadora.2.- Identificar las diferentes soluciones irrigadoras utilizados en la práctica endodóntica.3.- Diferenciar las soluciones mas comunes utilizados en endodoncia según ventajas, propiedades y mecanismos de acción.VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones.1.- Conocer las diferentes medicaciones que se pueden utilizar dentro de los conductos radiculares en cuanto a composición, propiedades y forma de emplearla.2.- Diferenciar las indicaciones de c/u de los medicamentos intraconductos.VIII.- Técnicas de preparación biomecánica.1.- Identificar las diferentes técnicas de instrumentación biomecánica.2.- Conocer paso a paso la técnica combinada que se utiliza en la CODA.IX.- Microbiología de conductos radiculares.1.- Conocer resumidamente la evolución microbiológica a través de los años en el área endodóntica.2.- Identificar los diferentes M.O. presentes en los conductos radiculares infectados según género y especie.3.- Reconocer las principales vías de infección de la pulpa y los factores involucrados.X.- Obturación radicular.1.- Reconocer el procedimiento, en cuanto a definición, implicancias y función.2.- Conocer las características y propiedades de un cemento y un material de obturación radicular ideal.3.- Manejar los aspectos básicos de la técnica de condensación lateral en la obturación radicular.XI.- Retratamiento1.- Identificar las indicaciones de un retratamiento endodóntico.2.- Conocer los fundamentos e implicancias del procedimiento.XII.- Desobturación Radicular1.- Diferenciar la Desobturación total y parcial como procedimiento.2.- Identificar las diferentes técnicas de Desobturación radicular y los materiales e instrumentos utilizados en c/u de ellos.
  • 6. XIII.- Analgésicos utilizados en la práctica endodóntica.1.- Identificar las principales indicaciones del uso de los AINES en la práctica endodóntica.2.- Conocer las generalidades de los AINES3.- Relacionar las interacciones de los AINES con otros medicamentos utilizados en enfermedades generales y otro tipo de fármacos.XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia.1.- Identificar las principales indicaciones de la antibioterapia en el tratamientoendodóntico.2.- Conocer los antibióticos mas utilizados en endodoncia en cuanto ageneralidades y posología.XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodóntico1.- Identificar los principales errores que se producen durante las diferentesetapas de una endodoncia.2.- Conocer las medidas preventivas para evitar errores durante la terapiaendodóntica.3.- Aprender a corregir los errores producidos en el trabajo clínico de unaendodoncia.XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia. Éxito-Fracaso.1.- Conocer la tríada endodóntica moderna.2.- Identificar los principales factores que condicionan el éxito-fracaso en unaendodoncia.3.- Conocer los criterios clínicos y radiográficos para la evaluación post –tratamiento endodóntico.
  • 7. SEMIOLOGIA ENDODONTICALA SEMIOLOGÍA ES NUESTRO PUNTO DE PARTIDA EN LA ENDODONCIA YA QUE ATRAVÉS DE LA RECOLECCIÓN DE DATOS Y LA REALIZACIÓN DE CIERTOSEXÁMENES, PODEMOS LOGRAR FINALMENTE UN ADECUADO DIAGNÓSTICO QUENOS PERMITA TRABAJAR SOBRE BASES SÓLIDAS QUE NOS ENCAMINARÁN HACIALA CORRECTA ELECCIÓN DE NUESTROS IRRIGANTES, MEDICAMENTOSINTRACONDUCTO, Y LA TÉCNICA MÁS ADECUADA PARA CADA PIEZA QUETRATEMOS. POR ESTO UN CONOCIMIENTO ACABADO SOBRE EL TEMA Y DE LAFICHA CLÍNICA ESPECÍFICA DESENCADENARÁ UNA ADECUADA REALIZACIÓN DENUESTRAS ACTIVIDADES CLÍNICAS.I.- ANAMNESIS1.-MOTIVO DE LA CONSULTA ODONTOLOGICA Se refiere a la razón por la cual asiste el paciente a la consultaendodóntica, este puede ser.-Espontánea-Derivación de otro especialista-Indicación terapéutica-Otro2.-HISTORIA DE LA PIEZA DENTARIA COMPLICADA Esta breve reseña hace mención de lo que ha sucedido en el pasado ypresente en relación a la pieza en cuestión-Historia dolorosa-Historia inflamatoria-Historia cariológica-Historia medicamentosaESTA RESEÑA DEBE SER BREVE Y DIRIGIDA.3.-SINTOMATOLOGÍA SUBJETIVA Esta se refiere a la sintomatología narrada por el propio paciente, valedecir lo que este sucediendo actualmente con la pieza denteria. LO PRIMERO ES ESTABLECER SI LA PIEZA DENTARIA ESTA SINTOMÁTICA OASINTOMATICA -1-
  • 8. En caso de estar sintomática hay que preguntar los siguientes aspectos:-Ubicación del dolor (localizado, difuso, referido, irradiado)-Características del dolor (pulsátil, creciente, continúo)-Duración del dolor-Intensidad del dolor (establecer una escala de medición, para estandarizar eldolor)NOTA: DURANTE ESTA ANAMNESIS ES FUNDAMENTAL SER LO MAS PRECISOPOSIBLE, GUIANDO SIEMPRE AL PACIENTE PARA OBTENER LOS DATOS PRECISOS YNO EXTENDERSE EN ASPECTOS IRRELEVANTESII EXAMEN CLINICO1.-EXAMEN EXTRAORAL Aquí debemos analizar por medio de la palpación y la observación lossiguientes aspectos:-Tumefacción-Gangleos palpables-Dolor a la palpación-Asimetría facial-Cicatrices o fístulas exteriorizadas-OtrosEN ESTA ETAPA ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DETERMINAR SI HAY ALGUNTIPO DE COMPROMISO GENERAL EN EL PACIENTE2.-EXAMEN INTRAORAL Es de fundamental importancia observar lo siguiente:-Corona (presencia de atrición, abrasión, caries o fractura)-Color-Tejidos blandos en relación con la pieza dentaria-Movilidad, la cual puede ser fisiológica o patológica -2-
  • 9. 3.-EXAMENES COMPLEMENTARIOSa.- TEST DE VITALIDAD PULPAR-Percusión: Esta se realiza utilizando un instrumento metálico como un mangode espejo, debe realizarse tanto en sentido vertical como horizontal-Test de frío: Se realiza colocando por una reducida cantidad de segundos untrozo de hielo, en diferentes caras de la pieza dentaria-Test de calor: Este se lleva a cabo a través del uso de un lápiz de gutaperchablanco, el cual se coloca por una reducida cantidad de segundos sobre lapieza calentándolo previamente en el mechero-Transiluminación: Se realiza con una lámpara de fotocurado en piezashomólogas, generalmente anteriores-Corte: Efectivo test que se realiza con una sonda de caries, cuchareta decaries, fresa de carbide de baja velocidad en piezas dentales que tienenlesiones cariosas abiertas-Test eléctrico: Se realiza a través de un instrumento llamado vitalómetro b.- EXAMENES RADIOGRAFICOS En esta etapa es de fundamental importancia contar con una adecuadaradiografía que nos permita determinar con claridad y precisión los siguientesaspectos:-Cámara pulpar-Conducto radicular-Región periapical-Ligamento periodontal-Tejido óseo-Furca-FracturasLUEGO DE TENER ESTOS ASPECTOS CLAROS Y CORRECTAMENTE APUNTADOS EN LAFICHA DE ENDODONCIA SE PROCEDE A REALIZAR EL DIAGNOSTICO DE LA PIEZADENTARIA “BASE FUNDAMENTAL DE UNA ADECUADA ENDODONCIA” -3-
  • 10. -4-
  • 11. -5-
  • 12. Tareas a desarrollar:1. Nombre tres aspectos anormales que podríamos encontrarradiográficamente a nivel del conducto radicular de una pieza dentariacualquiera.2. Describa la forma correcta de realizar un adecuado examen extraoral en unpaciente con un absceso dentoalveolar agudo.3.- Explique la significancia de cada uno de los test pulpares de vitalidad. -6-
  • 13. CLASIFICACIÓN CLINICA Y TERAPEUTICA DE LAS LESIONES PULPARESDURANTE AÑOS HEMOS OBSERVADO DIFERENTES CLASIFICACIONES PARAREFERIRNOS AL DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS PULPARES QUE MUCHASVECES NOS HACÍAN CONFUNDIRNOS AL MOMENTO DE ENTREGAR UN ADECUADODIAGNÓSTICO DE UNA DETERMINADA PIEZA DENTARIA ES POR ESTO QUEDISEÑAMOS UNA CLASIFICACIÓN BASADA PRINCIPALMENTE EN ASPECTOSCLINICOS QUE NOS FACILITARA ESTE PROCESO, PORQUE RECORDEMOS QUE EN LAMEDIDA QUE LO REALICEMOS ADECUADAMENTE, LA ELECCIÓN DE NUESTROIRRIGANTE O IRRIGANTES, TIPO DE INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIÓNBIOMECANICA, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Y EL TIEMPO ESTIMADO PARANUESTRA ENDODONCIA SERÁN LOS INDICADOS LO QUE NOS PERMITIRÁ LOGRARUN MEJOR PRONÓSTICO EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. TERMINOLOGIA CLINICA Pulpa sana: Este diagnóstico dice relación con la pulpa vital y presumiblemente libre de inflamación. Se utiliza por ejemplo, cuando se indica tratamiento endodóntico protésicos o bien, durante las primeras horas de una lesión traumática con fractura coronarias o con exposición pulpar. Pulpitis. Este diagnóstico se refiere solo a una pulpa vital e inflamada, no dice relación al grado de lesión pulpar ni tampoco si la inflamación es reversible o irreversible, puesto que esta información se obtiene solo con el examen clínico Pulpa necrótica: Este término diagnóstico indica, que la pulpa no es vital, se ha producido la necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrótica cuando esta no responde a los test de sensibilidad. El diagnóstico exacto solo se obtendrá cuando se inspeccione el conducto Periodontitis apical: Este término indica una inflamación de la pulpa y también del periodonto apical. Esta inflamación puede estar limitada solo al periodonto apical o comprender además hueso alveolar, cemento, dentina radicular. Pudiendo ser además sintomática o asintomática. -7-
  • 14. DIAGNÓSTICO PULPARPULPA NORMAL Historia del diente complicado. Sin antecedentes dolorosos Con o sin obturación Sintomatología Asintomático A la estimulación térmica o eléctrica da una respuesta de leve a moderada que remite al retirar el estímulo Sin dolor a la percusión o a la palpación Examen clínico Nada especial Examen radiográfico Conducto claramente delineado Sin evidencias de calcificación del conducto, ni reabsorción radicular Lámina dura intactaPULPITIS REVERSIBLE Historia del diente complicado: Dolor de corta evolución o asintomático excepto frente a los estímulos Sintomatología Dolor frente a estímulos que remite inmediatamente una vez concluido el estímulo Examen clínico Puede encontrarse caries de poca o mediana profundidad, restauraciones defectuosas, restauraciones con inapropiada base Examen radiográfico Puede observarse signos de degeneración pulpar o no -8-
  • 15. PULPITIS IRREVERSIBLE Historia del diente complicado: Dolor de larga evolución Caries Obturaciones fracturadas o perdidas Sintomatología Dolor espontáneo o provocado por cambios térmicos o posturales Difuso, localizado o irradiado Sordo, pulsátil, lancinante De larga duración Examen clínico Caries profunda Restauraciones defectuosas de larga data Exposición pulpar por caries Grandes obturaciones Trauma oclusal Algunas veces movilidad dentaria Examen radiográfico Caries profunda con o sin compromiso pulpar Caries recidivante Obturaciones profundas con o sin fondo cavitario Obturaciones en mal estado, filtradas o con interfaces Ligamento periodontal ensanchado -9-
  • 16. NECROSIS PULPAR Historia del diente complicado: Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la causa de la necrosis El paciente puede relatar una lesión traumática El paciente puede relatar una lesión traumática El paciente puede relatar cambio de color de la corona Sintomatología La necrosis parcial puede dar una sintomatología semejante a la de la pulpitis irreversible La necrosis total es asintomática La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusión y palpación por inflamación del ligamento periodontal Examen clínico Depende de la causa de la necrosis Examen radiográfico Depende de la causa de la necrosis En la necrosis no tratada puede observarse ligamento periodontal engrosadoDIAGNOSTICO PERIAPICALPERIODONTITIS APICAL CRÓNICA Causa probable Casi siempre secuela de una necrosis pulpar Sintomatología Casi siempre asintomática, aunque puede existir una ligera sensibilidad al morder Examen clínico -10-
  • 17. Asintomático o ligero dolor a la percusión y palpación No responde a los estímulos térmicos o eléctricos Falta de vitalidad pulpar Examen radiográfico Cambios radiolúcidos en la zona apical, que varía desde un engrosamiento del ligamento y reabsorción de la lámina dura hasta destrucción del hueso periapical con franca lesión períapical Puede ser una lesión difusa o circunscrita POR TRADICION LA P.A.C SE CLASIFICA HISTOLOGICAMENTE COMO GRANULOMA APICAL O QUISTE APICAL. SOLO LA BIOPSIA Y EL EXAMEN MICROSCOPICO REVELARAN EL TIPO DE LESIONABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO Historia del diente complicado Episodios dolorosos intermitentes antiguos Aumento de volumen doloroso Sintomatología Dolor agudo constante Localizado Dolor aumentado con el calor y disminuido con el frío Puede presentarse con compromiso general como fiebre o linfoadenitis Examen clínico -11
  • 18. Gran dolor a la palpación Aumento de volumen blando fluctuante o indurado Movilidad dentaria Ligera extrución Gran destrucción coronaria Obturación extensa y o defectuosa Gran acumulación de detritus Halitosis Examen radiológico Caries profunda Obturaciones defectuosas o profundas sin base Caries recidivante Imagen radiolúcida que va desde un ligamento engrosado a una franca lesión apicalTarea a desarrollar: 1. Averigüe características, sintomatología y signos del absceso dentoalveolar crónico y la periodontitis apical aguda. -12-
  • 19. Radiología en Endodoncia:Técnicas Radiográficas.LAS RADIOGRAFÍAS EN EL TRABAJO ENDODÓNTICO JUEGAN UN IMPORTANTE ROLPORQUE SIRVEN COMO UN SISTEMA DE AYUDA DIAGNÓSTICA DE GRANRELEVANCIA, PERO DEBEMOS RECONOCER QUE LA RADIOGRAFÍA NO MIENTEPERO ENGAÑA, YA QUE TIENE CIERTAS LIMITACIONES QUE SE DEBEN TENER ENCONSIDERACIÓN AL UTILIZARLA, POR LO TANTO EL MANEJO DE ESTO DEBE SERSIEMPRE CON PRECAUCIÓN.Aportes de la Radiología en Endodoncia. Examen complementario para diagnóstico endodóntico. Información de relación caries-cámara pulpar. Visualización de pulpa calcificada o retraída. Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de conductos radiculares. Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría, conometría) Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento. Control pos-endodoncia, evolución de lesiones apicales.Limitaciones de la Radiología. Imagen bidimensional. Dimensiones están sujetas a manejo del operador. Diagnóstico de caries penetrante sólo en casos de lesión osteolítica apical.Técnicas Radiográficas Intraorales: 1. Periapical. 2. Paralelismo. 3. Aleta Mordida o Bite Wing. 4. Le Master. 5. De Deslizamiento. -13-
  • 20. 1. Técnica Periapical. Sinónimos: T. de la bisectriz del ángulo, T. bisectal, T. de cono corto. Regla de isometría de Cieszynski: establece que dos triángulos son iguales cuando comparten un lado completo y tienen dos ángulos iguales. Técnica de la Bisectriz del ángulo: “El rayo central debe ser perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y el plano de proyección, pasando por el ápice dentario”.Bisectriz del ángulo.Angulación horizontal. Rayo se dirige perpendicular a la curvatura de la arcada y a través de las superficies proximales. Angulación horizontal incorrecta: superficies proximales traslapadas.Angulación vertical. Rayo central se dirige perpendicular a la bisectriz imaginaria. Angulación vertical correcta: Imagen radiográfica de la misma longitud del diente. Angulación vertical incorrecta: Imagen radiográfica de menor o mayor longitud que la real Distorsión vertical: escorzo, elongación. -14-
  • 21. Angulaciones promedio: Piezas Superiores: Piezas Inferiores: I:40º I: -20º C:45º C: -25º PM:30º PM: -10º M:28º M: 0 a -5Escorzo.ElongaciónBisectriz del ángulo -15-
  • 22. Líneas de referencia en maxilares para localización de ápice: Maxilar: Línea Tragus-ala de la nariz. Mandíbula: Línea 1 cm. sobre borde inf. de Mandíbula. Pieza en centro de la radiografía.Limitaciones de la Técnica Bisectal. Distorsión a nivel cervical y coronario por divergencia de los rayos x. Depende de experiencia del operador. No estandarizable. Superposición de cigomático y apófisis piramidal del maxilar en zona de molares superiores.2. Técnica de Paralelismo. Sinónimos: T. de extensión de cono paralelo, T. de ángulo recto, T. de cono largo. Paralelismo entre pieza dentaria y película. Cono de 40 cms. Uso de dispositivo plástico. Ry. central se dirige perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria. Evita distorsión por desplazamiento vertical. Estandarizable. -16
  • 23. Técnica de Paralelismo.Limitaciones de la Técnica de Paralelismo. Uso de dispositivo aumenta distancia objeto-película. Requiere mayor tiempo de exposición. Dificultad en pacientes con bóveda palatina plana y con torus palatino o lingual. Mayor costo. Mayor tiempo de trabajo. -17-
  • 24. 3. Técnica de Aleta Mordida. Sinónimos: T. Bite wing, T. interproximal. Angulación promedio: 0º-8º con respecto al plano oclusal. Rayo central orientado al plano oclusal. Paralelismo entre película y pieza dentaria relación de caries con cámara pulpar.Bite Wing4. Técnica de Le Master. Uso en endodoncia de molares superiores. Desproyección de hueso cigomático. Se aleja película de la pieza dentaria con rollo de algodón. Película queda paralela a la pieza. Angulación: 15º.5. Técnica de Deslizamiento. Uso de distorsión lateral para localización y evaluación de conductos en sentido vestíbulo-palatino. Se basa en el principio de Clark: El objeto más cercano a la película conserva su posición y el más alejado se mueve en dirección contraria al tubo de rayos. Se utilizan dos películas periapicales, se fija la angulación vertical y la angulación horizontal varía. -18
  • 25. -19-
  • 26. Tareas a desarrollar:1-Identifique la cantidad estándar de conductos que deberíamos encontrar entodas las piezas dentarias de una arcada normal y en que piezas deberíamostomar radiografías con distorsión para identificar otros conductos.2-Mencione cuatro errores endodónticos que podríamos cometer al trabajarcon una radiografía con errores (escorzo, elongación, falta de nitidez) -20-
  • 27. INSTRUMENTAL ENDODÓNTICOEL INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO ES VARIADO Y DISIMIL Y CADA UNO TIENE UNAINDICACION PRECISA ES POR ESTO QUE SE HACE NECESARIO EL CONOCIMIENTODE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE CADA UNO DE ELLOS SUS USOS EINDICIACIONES, PARA PODER MINIMIZAR AL MÁXIMO LOS ERRORES Y PODERLOGRAR A CABALIDAD CADA UNO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LASDIVERSAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.El instrumental endodóntico se divide en: 1. Instrumental de trepanación 2. Instrumental de preparación biomecánica. 3. Instrumental de obturación radicular.INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA TREPANACIÓN:1.1 FRESAS ‗ Dentro de las fresas tenemos la fresa ENDO Z que se utiliza para mejorar el acceso y eliminar adecuadamente los cuernos pulpares existen de alta y baja velocidad. ‗ Otras fresas utilizadas son las fresas gates y las cuales nos ayudan a realizar un preensanchado, se utilizan en el siguiente orden 1 – 3 – 2 – 1 / otra alternativa 1 – 3 – 1. -21-
  • 28. 1.2 TIRANERVIOS Los tiranervios o sonda barbada son instrumentos que se utilizan para extraer la pulpa, pero este instrumento tiene ciertas falencias como: - Fragilidad - Posibilidad del dañar el ligamento. -22
  • 29. 1.3 ENSANCHADORES Los ensanchadores se dividen en: - Escareadores - Limas K - Limas H - Limas K Flex - Limas Niquel Titáneo. - 23-
  • 30. -24-
  • 31. a) ESCAREADORES: Los escareadores son instrumentos que se utilizan con ¼ de vuelta decircunferencia y vuelta al punto inicial, su utilización es en conductosrelativamente rectos y no demasiados estrechos.b) LIMAS H: Esta lima se utiliza con movimiento de impulsión y tracción, es una lima extremadamente abrasiva pero frágil, es por esta condición que se utiliza en conductos limpios y rectos.c) LIMAS K: La lima K también se utiliza con movimiento de impulsión y tracción, pero tiene un poco más de flexibilidad que lo anterior por lo que se puede utilizar en conductos relativamente curvas y estrechos siempre precurvándolos de D1 a D2.d) LIMAS K Flex: Es una variante de la lima K se caracteriza por su mayor flexibilidad que permite una leve rotación se utiliza en conductos estrechos y curvos.e) LIMA NIQUEL TITÁNEO: Es un instrumento de muy buenos características permite todo tipo de movimientos impulsión – tracción – rotación, etc. Su flexibilidad permite que se pueda utilizar dentro de conductos extremadamente curvos y sinuosos. La confianza excesiva del operador puede causar accidentes. -25-
  • 32. 2.-INSTRUMENTAL DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA. Las limas vistas anteriormente. -26-
  • 33. 3.- INSTRUMENTAL DE OBTURACIÓN RADICULAR.En esta etapa, se vuelve a compartir las limas pero se agregan nuevosinstrumentos. a) Espaciadores: son instrumentos que permiten abrir un espacio en un conducto durante la obturación radicular para colocar conos accesorios y poder lograr así la obliteración total del conducto. Estos espaciadores pueden ser manuales o digitales y existen en nº 30, 40, 50, 60. b) condensadores: son instrumentos que nos permiten cortar los conos durante la obturación radicular y realizar la condensación vertical.c) Loseta y espátula.Se utilizan para preparar nuestro cemento de obturación radicular.d) Mechero. -27-
  • 34. Tareas a desarrollar:1- Dibuje la forma de las puntas activas de las limas H, K y los escareadores2- Mencione los colores y diámetros de las limas 0.6, 0.8, 10. -28-
  • 35. TREPANACIONTREPANACION DE PIEZAS DENTARIAS: ES UN PROCEDIMIENTO, MEDIANTE EL CUALREALIZAMOS LA UBICACIÓN Y POSTERIOR ELIMINACIÓN DEL TEJIDO PULPAR DE LACÁMARA PULPAR Y DE EL O LOS CONDUCTOS RADICULARES, MEDIANTE LADEBRIDACIÓN QUE SE REALIZA CON LAS LIMAS Y EL IRRIGANTE INDICADO SEGÚNEL DIAGNÓSTICO PULPAR DE LA PIEZA A TRATAR. 1.- FACTORES A CONSIDERAR • Vitalidad pulpar • Patología pulpar • Proceso infeccioso concomitante • Integridad coronaria • Presencia de caries, obturaciones defectuosas y esmalte sin sustento dentinario • Edad del paciente • Condición sistémica del paciente • Radiografía previa: -número, forma, dirección y diámetro de los conductos -tamaño y ubicación de la cámara pulpar -presencia de calcificaciones camerales y de los conductos -presencia de lesiones periapicales -tejidos periodontales y dentarios vecinos • Diagnóstico 2.- ETAPAS DE LA TREPANACIÓN 1. Anestesia de la pieza dentaria 2. Aislamiento absoluto (solo de la pieza a tratar) 3. Eliminación del tejido cariado 4. Reconstrucción coronaria de la pieza con vidrio ionómero 5. Apertura de la cavidad endodóntica (acceso) 6. Eliminación del techo cameral 7. Conformación del acceso 8. Extirpación de la pulpa cameral (con cuchareta o fresa de carbide redonda de baja velocidad) 9. Eliminación de los cuerpos pulpares -29-
  • 36. 10. Ubicar la entrada de los conductos radiculares (con sonda recta)11. Irrigar abundantemente en forma permanente12. Extirpar la pulpa o restos pulpares por lo menos del conducto mas amplio13. Cohibir la hemorragia14. Limpiar la cámara pulpar y secar el sistema de conductos con algodón estéril.15. Poner el medicamento indicado entre sesiones16. Sellar con un cemento temporal17. Entregar indicaciones al paciente.3.-TECNICA DE LA TREPANACION• PD antero superiores• PD antero inferiores• PD posteriores -30-
  • 37. 4.- TREPANACION DE PIEZAS VITALES• Biopulpectomía• Irrigar con suero fisiológico• Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado5.- TREPANACIÓN DE PIEZAS NO VITALES• Eliminación de tejido necrótico• Irrigar con hipoclorito de sodio al 2.5 % o clorhexidina al 2%• Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado, hidróxido de calcio• Antibioterapia si es necesaria6 ERRORES MÁS FRECUENTES• No cambiar la dirección de la fresa• No eliminar los cuernos pulpares• Introducir forzadamente el instrumento causando fracturas y transporte• Perforación de la furca en los posteriores -31-
  • 38. LUGARES DONDE REALIZAR NUESTRO ACCESO EN PIEZAS DENTARIAS ANTERIORES Y POSTERIORES. -32-
  • 39. -33-
  • 40. -34-
  • 41. Tareas a desarrollar:1. Dibuje le forma del acceso en una pieza 1.1 y 1.42. Nombre el orden correcto al utilizar las fresas Gate Glidden3. Identifique la significancia del diagnóstico pulpar adecuado en latrepanación de una pieza dentaria -35-
  • 42. SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIALAS SOLUCIONES IRRIGADOTAS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA CUMPLEN UNAFUNCIÓN ESENCIAL PORQUE SON UN ELEMENTO COADYUDANTE EN LADEBRIDACIÓN DE NUESTRO SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, ESTASSOLUCIONES SIEMBRE DEBE ESTAR PRESENTES MIENTRAS UTILICEMOS CUALQUIERTIPO DE INSTRUMENTOS (LIMAS O FRESAS) DENTRO DE ELLOS. LA GAMACOMPRENDE ACTUALMENTE TRES, LAS CUALES DETALLAREMOS MAS ADELANTE,PARA PODER ELEGIR LA MAS ADECUADA EN NUESTRO DESEMPEÑO CLÍNICO,LOGRANDO ASÍ UNA MEJOR EFECTIVIDAD EN EL TRABAJO DE NUESTRASENDODONCIAS.FUNCIONES:1-Eliminar mecánicamente restos pulpares vivos y necróticos y detritus propiosde la preparación biomecánica.2-Reducción del número de bacterias y toxinas en conductos infectados,mediante acción mecánica y química como agente bactericida.3.-Remoción química de restos pulpares vivos, necróticos (capacidad de diluir)y detritus adherido4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlasmas lubricadas -36-
  • 43. -37-
  • 44. CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS 1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% 2.-Soluciones hemostáticas: adrenalina y noradrenalina 3.-Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos 4.-Soluciones quelantes: EDTA 5.-Soluciones diversas: solución fisiológica (solución salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, peróxido de ureaHIPOCLORITO DE SODIO: TIENE ACCIÓN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: Clorinación de la materia orgánica: el cloro reemplaza al H de los aminoácidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas Transformación del NaOCL en anhídrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxígeno que se combina con proteínas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular -38-
  • 45. PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS: PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos Bactericida: El cloro y el oxígeno actúan de manera no selectiva, por esto pueden destruir tanto bacterias como células del organismo, por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL: Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgánica el NaOCL es la solución de elección en piezas no vitales La concentración ideal es de 2.5% Es bien tolerado por el tejido vital Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga sus propiedades Después de terminada su utilización debe secarse adecuadamente el conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto Tiene acción física y química sobre los instrumentos de acero y puntas de plata, produciendo corrosión, por otro lado los instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio no son atacados por el NaOCLSUERO FISIOLOGICO COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri apicales, es el irrigante de elección en biopulpectomías, donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias. FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraños, principalmente lubrica A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos. -39-
  • 46. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA PROPIEDADES: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, después del lavado y secado de los conductos 2.-Concentraciones más usadas 1.2 y 2% 3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4.-no es cáustico ni fétido 5.-Bajo poder de disolución de los tejidos orgánicos 6.-Se prefiere una concentración del 2% ya que posee una mayor actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es más baja 7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas después de ser extraído del conducto radicular -40-
  • 47. Tareas a desarrollar:1. Identifique que irrigante utilizará en una pieza de conductos calcificados ypor qué.2. Comente el porque no deben mezclarse en una misma sesión el hipocloritode sodio y la clorhexidina -41-
  • 48. ANTISEPTICOS USADOS EN MEDICACIÓN INTRACONDUCTOLAS ENDONDONCIAS A DIFERENCIA DE MUCHOS PROCEDIMIENTOSODONTOLÓGICOS EN LA MAYORÍA DE LAS SITUACIONES REQUIEREN DE MAS DEUNA SECCIÓN Y EL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES NECESITA UNANTISEPTICO ENTRE CADA UNA DE ELLAS PARA PODER MANTENER LA PIEZADENTARIA LIBRE DE CONTAMINACION, RECONTAMINACIÓN Y PARA PODERALCANZAR EL ÉXITO EN NUESTRA PRÁCTICA ENDODONTICA YA QUE JUNTO CONLA ADECUADA INSTRUMENTACIÓN Y EL USO DEL IRRIGANTE INDICADOCONSTITUYEN LOS PILARES FUNDAMENTALES QUE JUEGAN UN PREPONDERANTEROL EN EL ÉXITO – FRACASO DEL TRATAMIENTO. 1.-PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO • Fue introducido por Walhoff en 1929. Es uno de los antisépticos más utilizados en endodoncia. Composición: Paramonoclorofenol 2 partes Alcanfor 3 partes Propiedades: • *Bactericida • *Penetrante • *Estable • *Sinérgico o potenciador de la acción de otros fármacos • *Poco irritante (biocompatible) • *Alivia el dolor • *Bajo costo • *Fecha de caducidad amplia -42-
  • 49. Mecanismo de acción: Disminuye la capacidad de adherencia al sustratodel macrófago, inhibiendo la función de este. Modula la acción inflamatoriae inmune de los tejidos periapicales Su acción se ejerce por medio de vapores que se generan delparamonoclorofenol cuando está en el conductoUtilización: Mota bien estrujada ubicada en la entrada del conductoradicular en piezas vitales y no vitales.2. FORMOCRESOL También denominado fórmula de BuckleyComposición:• *Tricresol 35ml• *Formalina 19ml• *Glicerina 25ml• *Agua destilada 21mlPropiedades:• *Buen desinfectante, alto poder antimicrobiano• *Altamente tóxico sobre la célula, con poder de precipitación de la proteínas• *Fija la pulpa gradualmente tornándola fibrosa• *No provoca reacciones alérgicas• *Alta toxicidad• *Efecto post inflamatorio menor que el paramonoclorofenol alcanforado• *Es carcinogénico y mutagénico. -43-
  • 50. Modo de empleo: Se utiliza en una mota bien estrujada que se coloca en laentrada de los conductos radiculares, ya que actúa por acción volátil.Utilización: Se usa preferentemente en pulpas infantiles y en la fórmulapermanente vital. 3. HIDROXIDO DE CALCIO Excelente fármaco para ser utilizado en la terapia endodóntica, dentrode sus funciones tenemos la de estimular la formación de la dentinareparativa a través del puente dentinario, desinfección de alto nivel en elsistema de conductos radiculares, actúa además en la cicatrización yreparación del periápice en reabsorciones internas y externas por medio dela estimulación de las células totipotenciales del tejido periodontalPropiedades:• *Induce la remineralización de la dentina• *Posee un ph altamente alcalino• *Potente bactericida• *Es antiinflamatorio• *Produce envejecimiento pulpar por estimulación de las fibras colágenas• *Biocompatibilidad excelente con tejidos periapicales• *No es tóxico -44-
  • 51. Modo de empleo: Se utiliza dentro de los conductos radiculares en forma de pasta preparada con propinelglicol o gotas de anestesia, introduciéndolo en estos a través de una lima cubierta de algodón o un léntulo pero debemos considerar que este instrumento solo deben utilizarlos manos expertas, su mayor efecto lo podemos observar al cabo de una semana, actúa por contacto por esto es que es fundamental asegurarse de su perfecta colocación dentro del conducto En lesiones periapicales el uso prolongado de este medicamento (dos a tres meses) entrega excelentes resultados que evitan en muchos casos la cirugía. También es de fundamental importancia su uso en los casos de inducción de cierre apical.Tareas a desarrollar:1-Explique exactamente el mecanismo de acción a nivel celular del compuestode hidróxido de calcio.2-Explique porque no es conveniente actualmente utilizar el formocresol en laformula dental definitiva. -45-
  • 52. TECNICAS DE PREPARACIÓN BIOMECANICAEN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA EXISTEN UN SIN NÚMERO DE TÉCNICAS PARAREALIZAR LA PREPARACIÓN BIOMECANICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOSRADICULARES, PERO EN ESTE MANUAL HEMOS QUERIDO MOSTRAR SOLO TRES YAQUE LA PRIMERA DE ELLAS Y LA ÚLTIMA DIERON ORIGEN A LA QUE ACTUALMENTEESTAMOS UTILIZANDO EN NUESTRA CLÍNICA INTEGRAL, PORQUE LOSINNUMERABLES ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE A TRAVES DEL EMPLEO DE LA TÉCNICACONVINADA PODEMOS TENER UN MEJOR ACCESO, VISIÓN, IRRIGACIÓN,MEDICACIÓN Y POSTERIOR OBTURACION DEL CONDUCTO O CONDUCTOS,MANTENIENDO LA ANATOMÍA RADICULAR DE LAS PIEZAS TRATADASENDODÓNTICAMENTE Y OBTENIENDO UN ELEVADO PORCENTAJE DE ÉXITOCLÍNICO. A) TÉCNICA COVENCIONAL: Esta técnica se comienza con la trepanación de la pieza y una vez queestamos en la cámara pulpar y que tenemos buen acceso y visión se comienzaa instrumentar con tiranervios, hasta extraer toda la pulpa. Luego se toma laconductometría. En seguida se instrumenta con escariadores tipo k, que seprefieren a las limas k, ya que no deforman el contorno radicular. Se instrumentaa longitud de trabajo, que es 1 mm menos que la longitud real de la pieza,aumentando en orden creciente sin saltarse números, hasta que salga limallalimpia y dura, una vez que esto sucede se debe instrumentar con 2 númerosmás. Ósea, si el último instrumento que sacó limalla limpia es nº 30, se debeseguir hasta el nº 40. Siempre a longitud de trabajo y sin dejar de irrigar ni aspirar. -46-
  • 53. B) TÉCNICA CROWN DOWN MODIFICADA O TECNICA CONVINADA:Esta técnica es una mezcla de la convencional, la step-back y la crown down.En esta técnica se realizarán los siguientes pasos:1- Trepanación de la pieza dentaria en cuestión, previa utilización de anestesia yaislamiento absoluto de la pieza dentaria.2- Una vez ubicada las entradas de los respectivos conductos o el conducto seinspecciona la entrada con una sonda recta.3- Utilización de las fresas Gate Glidden dentro de los conductos en la siguientenumeración 1-3-2-1, siempre con una presión moderada y no avanzando mas deltercio medio, observando siempre la forma de los conductos en la radiografía previa;ya que obviamente en conductos curvos la introducción de las fresas será menordentro de este, por otro lado debemos recordar que durante la utilización de las fresasel sistema de conductos debe permanecer bien irrigado. Paso seguido se toma laconductometrìa o mejor dicho odontometrìa de la pieza dentaria, con una longitudestimada a partir de la radiografía previa. -47-
  • 54. 4- Instrumentación partiendo con la lima de menor longitud elegida quepenetre sin dificultad dentro del conducto, luego se continúa la instrumentaciónsiguiendo con las limas en orden correlativo, siempre irrigando y aspirandocuando se enturbie el sistema de conductos hasta obtener limalla limpia y dura.5- En seguida se avanzan dos números más, también a longitud de trabajo lacual obtuvimos previamente en la odontometrìa. No olvidemos de repasarsiempre con limas de menor calibre para no formar falsas vías, transportes oescalones.6- El último instrumento con el cual trabajamos a longitud de trabajo pasa aser nuestra lima maestra, con la cual realizaremos los repasos entre las limas queocuparemos en la fase siguiente que la denominaremos de ascenso7- Fase de ascenso: En esta etapa se comienza a instrumentar con el númeroque sigue a la lima maestra pero un milímetro menos del valor de laodontometrìa, luego por cada número que avancemos descontamos unmilímetro más a la longitud de trabajo hasta llegar a un momento en que lalima quede suelta dentro del conducto; siempre repasando con nuestra limamaestra entre cada instrumento usado en esta fase, por ejemplo si nuestra limamaestra fue la número 40 a 22mm, la lima que continuará será la número 45 a21mm, luego la número 50 a 20mm y así sucesivamente repasando entre uninstrumento y otro con la lima 40.8- Revisar el o los conductos verificando que no existan irregularidades dentrode ellos, realizando un repaso en caso de encontrar alguna. -50-
  • 55. TÉCNICA STEPBACKEsta técnica permite la preparación cónica del conducto radicular, lo cualproporciona las siguientes ventajas: - Permite no modificar o modificar levemente la forma del conducto, lo que es válido para conductos rectos o ligeramente curvos. - Evita en gran medida la irritación del tejido periapical, siempre y cuando se cuide de no ensanchar el foramen apical. - Se provoca una menor pérdida de dentina en la región apical, de tal modo que las puntas de las raíces de pequeño tamaño (piezas antero inferiores y premolares) apenas se debilitan. - Deja mayor espacio a los condensadores, al momento de la obturación radicular.Está indicada para conductos rectos o ligeramente curvos.Procedimiento paso a paso de la preparación del conducto radicular según latécnica de Step Back, tomando como ejemplo una pieza monorradicular de 22mm de longitud; la longitud de trabajo es de 21 mm. -51-
  • 56. 1. Anestesia y posterior aislamiento del campo operatorio.2. Lima nº 15 (o menor), ajustada a longitud de trabajo estimada.3. Conductometria4. Ajuste de la lima nº 15 (o menor) a la longitud de trabajo exacta (21 mm, en este ejemplo)5. Irrigar y luego aspirar6. Lima nº 20 (21 mm)7. recapitular * con la lima nº 158. Lavado del conducto9. Lima nº 25 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 2010. Lavado del conducto.11. Lima nº 30 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 2512. Lavado del conducto.13. Lima nº 35 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 3014. Lavado del conducto.15. Lima nº 40 (20 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, a 21 mm.16. Lavado del conducto.17. Lima nº 45 (19 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm)18. Lavado del conducto.19. Lima nº 50 (18 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm).20. Lavado del conducto.21. Secado del conducto con puntas de papel estéril.22. medicación23. obturación temporal Se recomienda el uso de escariador tipo K por su buena capacidad paraalisar, ensanchar y eliminar el tejido pulpar vital o necrótico. También sepude utilizar con lima tipo K, estas se consideran más efectivas que losescariadores, por que presenta más superficies cortantes. -52-
  • 57. TAREAS A DESARROLLAR1.- Nombre cuatro ventajas de la técnica convinada2.- Realice un ejemplo de la técnica convinada en una pieza anterior rectaidentificando instrumentos que utilizaría, en que orden paso a paso. -53-
  • 58. MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS EN CONDUCTOS RADICULARES INFECTADOS EL CONOCIMIENTO DE LOS PRINCIPALES MICROORGANISMOS PRESENTESDENTRO DE LOS CONDUCTOS INFECTADOS ES UN TEMA FUNDAMENTAL, PARACOMPRENDER LA INFECCIÓN DE CONDUCTOS Y PODER DISCRIMINAR DE MEJORFORMA MEDICAMENTOS A UTILIZAR DENTRO Y FUERA DE ELLOS, ADEMÁS DEPODER COMPRENDER EL PORQUE DE MUCHAS INFECCIONES RECURRENTES OREBELDES EN NUESTRO ACCIONAR CLÍNICO • Uno de los principales objetivos en la endodoncia, es lograr la eliminación de todos los gérmenes que puedan estar contenidos en la cámara pulpar y en los conductos radiculares. Hasta finales de la década de los 50, los microoorganismos más frecuentemente aislados eran los siguientes: Streptococo alfa hemolítico, stafilococos Aureus y Stafilococos epidermis. -54-
  • 59. • Los estudios realizados en los años ’60 demuestran que las bacterias más frecuentes dentro de los conductos eran especies anaerobias facultativas y se describen especies como:-Enterococos-Difteroides-Micrococos-Stafilococos-Lactobacilos-Especies de Cándida-Neisseria-VeillonellaCapa interna de dentina. Proceso Odontoblásticos y microorganismosremanentes sobre la superficie radicular. • En el año 1992 Sundqvist demostró la existencia de relaciones antagonistas o comensales entre microorganismos en conductos radiculares infectados confirmando que este ambiente es especial y selectivo. -55-
  • 60. • Con su investigación entregó datos importantísimos que permitieron sistematizar correctamente la nueva clasificación de los microorganismos orales relacionados con los procesos endodónticos. Nueva clasificación de los microorganismos presentes en los conductos.Genero PorphyromonasP. GingivalisP. EndodontalisP. Asaccharolytica -56-
  • 61. Género Prevotellaa) Pigmentadas: – P. Melaninogénica – P. Intermedia – P. Loescheii – P. Nigrescensb) Pigmento variable: - P. Dentícolac) No pigmentadas: - P. Buccae - P. Oralis - P. Oris - OtrasGénero Fusobacterium • F. Nucleatum • F. Naviforme • F. Periodonticum • F. Alosis • F. SulciGéneros menos frecuentes • Genero Veillonella • Género Peptoestreptococcus • Género BacteroidesGéneros y especies de microorganismos que pueden aislarse en los conductosradiculares infectados según Sundqvist -57-
  • 62. Bacterias gram positivas Bacterias gram negativas B. Aerobias B. anaerobias B. Aerobias B. y y anaerobias anaerobias anaerobias facultativa facultativas Estreptococos Veillonella S.Milleri S. Constellatus V. Parvula S. Mitior S. Intermedius S. Mutans S. Morbiliorum S. SanguisCocos S. Faecalis Peptostreptococus P. Anaerobius P. Magnus P. Micros P. Prevoti Actinomicetos Prevotella / Porphyromonas A. A. Israelii Prevotella Naeslundii Buccae A. Viscosus A. Meyen Prevotella DenticolaBacilos A. Porphyromonas Odontolyticus Endodontalis A. Racnia Capnocytophaga Porphyromonas Gingivalis A. Propionica C. Ochracea Prevotella Intermedia -58-
  • 63. Infección de los conductos radiculares• La infección de la cavidad pulpar se produce por 3 vías:• - Fractura del tejido dentario• - Evolución natural de caries• - Procedimientos odontológicos• Esta infección puede derivar a necrosis dependiendo de varios factores:• - Virulencia de las bacterias• - Resistencia del huésped• - Cantidad de circulación• - Drenaje linfático• - Capacidad de secretar líquidos inflamatorios para disminuir el incremento en la presión intrapulpar -59-
  • 64. Microorganismos presentes en los túbulos dentinatarios. Cocos y BacilosConclusiones: • - Las condiciones ecológicas del medio favorecen y determinan las bacterias predominantes al interior del sistema de conductos. • - Dentro del mismo conducto se establecen diferentes condiciones siendo el tercio apical donde se entregan a los microorganismos las condiciones de ecosisitema ideal. • - Se ha determinado el predominio de bacterias anaerobias estrictas, con algunos anaerobios facultativos y raramente aerobios. • - Según las características del paciente se debe tomar en cuenta la posibilidad de profilaxis antibiótica. • - Se debe destacar tanto en forma diagnóstica como examen complementario y coayudante la importancia del cultivo bacteriológico. • Se han reconocido las siguientes especies como específicas: -Fusobacterium -Peptostreptococos -Veillonella -Prevotella -Porphyromonas. -60-
  • 65. Tareas a desarrollar:1-Identifique paso a paso las etapas para poder realizar un cultivobacteriológico2-Determine tres microorganismos que deberíamos encontrar en unconducto con necrosis pulpar producida por caries (cavidad abierta), enel tercio apical. -61-
  • 66. OBTURACION RADICULARLUEGO DE HABER REALIZADO LA TREPANACIÓN Y PREPARACIÓN BIOMECÁNICACORRESPONDIENTE LLEGAMOS A LA OBTURACIÓN RADICULAR QUE ES LAOBLITERACIÓN TRIDIMENSIONAL CON UN CUERPO OBTURADOR INERTE, DELESPACIO COMPRENDIDO ENTRE LOS LÍMITES CERVICAL Y CEMENTO-DENTINARIODE UN CONDUCTO RADICULAR PREPARADO MECÁNICAMENTE HASTA OBTENERFORMA DE CONVENIENCIA.FORMA DE CONVENIENCIA:Es practicar un acceso correcto, de manera que permita una visión directa oreflejada de cámara y conductos radiculares.Restringir la preparación al límite cementodentinario.Realizar una preparación biomecánica hasta un número tal, que asegure unaobturación radicular eficiente, y un debridamiento total.RELLENO RADICULAR:Es la obliteración del o de los conductos de un diente dado con una pastamedicamentosa o un cemento de conductos únicamente.Si en la masa de pasta o de cemento hay alojadas una o varias puntas degutapercha mal adaptadas a las paredes radiculares, seguiremos hablando derelleno radicular. OBJETIVOS DE LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS1.- El objetivo principal es la creación de un sello apical (en el límitecementodentinario) hermético, a prueba de líquidos.2.- Obliteración total del espacio del conducto radicular. -62-
  • 67. Por lo tanto, una buena obturación tridimensional de los conductos:1.- Impide la percolación y micro filtración del exudado periapical.2.- Impide la reinfección, evitando que los microorganismos reinfecten elconducto radicular durante una bacteremia transitoria.3.- Crea un medio biológicamente aceptable para que se produzca el procesode reparación y cicatrización periapical. CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO RADICULAR1.- cuando la pieza dentaria no presenta signos ni síntomas.2.- Sus conductos estén secos y limpios.3.- Cuando se haya realizado una adecuada preparación biomecánica, esdecir, el conducto debe presentar una forma de conveniencia adecuada.4.- No haya fístula.5.- No presente mal olor que sugiera una infección residual o filtración.6.- Tener un cultivo negativo.7.- Es imprescindible que la obturación temporal del diente asegure un selladohermético de la preparación, como también su resistencia a la fractura por lasfuerzas masticatorias. MATERIALES DE OBTURACIÓN1.- Materiales Sólidos: En forma de conos o puntas cónicas prefabricadas, detamaños y longitudes diferentes. Ejemplo conos de gutapercha, conos deplata, de titanio, etc.2.- Cementos, pastas o plásticos: Son aquellas pastas, cementos o plásticos quecomplementan la obturación de conductos rellenando irregularidades ydiscrepancias menores entre el material de obturación y las paredes delconducto. También actúa como lubricante y ayuda a asentar los conos, llenalos conductos accesorios permeables y los forámenes múltiples. -63-
  • 68. Los cementos de gran aceptación son principalmente los cementos que tienencomo base el OXIDO DE ZINC EUGENOL, por sus múltiples propiedadesbiológicas y clínicas.2.1 Oxido de zinc + Resina = CavitÓxido de zinc + Resina epóxica = AH26 Resina acrílica Resina polietilínica Resina polivinílica = Diaket A2.2.- Cementos de policarboxilato y goma de silicona2.3.- Cementos de base Hidróxido de Calcio Sealapex.Se ha informado que estos cementos poseen aceptable biocompatibilidad ycapacidad de sellado. Son capaces de preservar la vitalidad del muñónpulpar. REQUISITOS DE UN MATERIAL IDEAL DE OBTURACIÓN DE CONDUCTOS. (Según Grossman)1.- Debe ser fácilmente manipulable, con amplio tiempo de trabajo.2.- Debe tener estabilidad dimensional, sin encogerse ni cambiar de forma una vez insertado.3.- Debe ser capaz de sellar lateralmente y apicalmente el conducto, conformarse y adaptarse a las diferentes formas y perfiles de cada conducto.4.- No debe ser irritante para los tejidos periapicales.5.- Debe permanecer inalterado en ambiente húmedo y no ser poroso.6.- Debe permanecer inafectado por los líquidos tisulares y ser insoluble en ellos; no debe ser corrosivo ni oxidante.7.- Debe ser bacteriostático o, por lo menos, no contribuir al crecimiento bacteriano.8.- Debe ser radiopaco, fácilmente discernible en las radiografías.9.- No debe colorear la estructura dentaria.10.- Debe ser estéril o fácil y rápidamente esterilizable, en forma inmediata antes de la inserción.11.- Debe ser removible con facilidad del conducto, si fuera necesario hacer -64-
  • 69. REQUISITOS DE UN CEMENTO SELLADOR DE CONDUCTOS. (Según Grossman)1.- Debe ser pegajoso cuando se lo mezcla y adherirse bien a las paredes de los conductos.2.- Debe tener tiempo de fraguado amplio, para permitir al clínico hacer los ajustes necesarios con respecto al material de obturación.3.- Debe ser capaz de producir un sellado hermético.4.- Debe tener partículas de polvo muy finas que se mezclen con facilidad con el líquido del cemento.5.- Debe ser radiopaco.6.- Debe expandirse al fraguar.7.- Debe ser bacteriostático8.- Debe ser biocompatible, no irritar los tejidos periapicales.9.- Debe ser insoluble en los líquidos tisulares.10.- No debe manchar las estructuras dentarias.11.- Tiene que ser soluble en los solventes comunes, por si fuera necesaria su remoción.12.- No debe generar respuesta inmunetaria en los tejidos periapicales.13.- no debe ser mutagénico ni carcinogénico. -65-
  • 70. OBTURACIÓN DE CONDUCTOS CON UN MATERIAL SEMISOLIDO: GUTAPERCHA.Procedimiento de elección del cono principal:1.- Determinar el tamaño del cono principal basándose en el último instrumentousado en la preparación biomecánica. La longitud del cono deberá serequivalente a la longitud de trabajo. Se marcará esta longitud con los bocadosde las pinzas.2.- Se lleva a posición dentro del conducto hasta que los bocados toquen losborden de referencia en la pieza dentaria. -66-
  • 71. 3.- El cono principal debe: Ajustar íntimamente con las paredes del conductoen el tercio apical, resistiéndose a ser retirado.Debe estar adaptado en toda la longitud del conducto (hasta el límitecementodentinario, a 1 mm del ápice radiográfico).4.- Se le hace una pequeña marca al cono con la pinza o con una sonda decaries.5.- Se estabiliza bien el cono y se toma una fonometría.6.- Se observa en la radiografía la longitud del cono. Si está correcta, se esterilizay se deja en un dappen con alcohol para proceder posteriormente a obturar elconducto. -67-
  • 72. TÉCNICAS DE OBTURACIÓNLas Técnicas más conocidas son:1.- Técnica de condensación lateral.2.- Técnica de cono único.3.- Técnica de termodifusión.4.- Técnica de soludifusión.5.- Técnica de conos de plata6.- Técnica del cono de plata en tercio apical.7.- Técnica con jeringuilla de presión.8.- Técnica con limas.9.- Técnica con ultrasonidos.10.- Otras técnicas. PAUTA PARA LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfección del campo.2.- Remoción de la curación temporal y examen de ésta.3.- Lavado del conducto con solución para irrigación, aspiración y secado delconducto.4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de losconductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, ytáctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical,queda detenido en su debido lugar sin progresar más.5.- Conometría.6.- Si la interpretación de la(s) radiografía (s) da un resultado correcto (1 mm delápice radiográfico), proceder a la cementación. Si no lo es, rectificar laselección del cono(s) o la preparación de los conductos.7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Seprepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vezretirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo,luego se saca y se pone en un dapen con alcohol. -68-
  • 73. TÉCNICAS DE OBTURACIÓNLas Técnicas más conocidas son:1.- Técnica de condensación lateral.2.- Técnica de cono único.3.- Técnica de termodifusión.4.- Técnica de soludifusión.5.- Técnica de conos de plata6.- Técnica del cono de plata en tercio apical.7.- Técnica con jeringuilla de presión.8.- Técnica con limas.9.- Técnica con ultrasonidos.10.- Otras técnicas. PAUTA PARA LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfección del campo.2.- Remoción de la curación temporal y examen de ésta.3.- Lavado del conducto con solución para irrigación, aspiración y secado delconducto.4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de losconductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, ytáctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical,queda detenido en su debido lugar sin progresar más.5.- Conometría.6.- Si la interpretación de la(s) radiografía (s) da un resultado correcto (1 mm delápice radiográfico), proceder a la cementación. Si no lo es, rectificar laselección del cono(s) o la preparación de los conductos.7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Seprepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vezretirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo,luego se saca y se pone en un dapen con alcohol. -68-
  • 74. -70-
  • 75. -71-
  • 76. Tareas a desarrollar:1. Indique los casos en los cuales se realiza la obturación radicular con un solocono o cono único y descríbala.2. Identifique el límite cervical de sellado de los conductos radiculares yexplique el por qué3. Nombre las ventajas de obturar con un cemento a base de hidróxido decalcio. -72-
  • 77. RE TRATAMIENTO ENDODÓNTICOEL RETRATAMIENTO ES UN TEMA QUE DEBE CONOCERSE Y MANEJARSEADECUADAMENTE PAR PODER INDICARLO CUANDO REALMENTE CORRESPONDE,POR LO TANTO EL ADECUADO MANEJO DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS,RADIOGRÁFICOS Y EL BUEN MANEJO DEL DIAGNÓSTICO ES DE FUNDAMENTALIMPORTANCIA PARA QUE EL RETRATAMIENTO SEA LLEVADO CON ÉXITO.Fracasos endodónticos • Pulpitis 90-95% éxito • Periodontitis 89-90% éxito • Retratamientos 60% éxitoFactores que determinan el fracaso en endodoncia • Diagnósticos • Sistémicos • Patológicos • Técnicos - Apertura insuficiente - Localización de conductos - Instrumentación biomecánica - Obturación - Rehabilitación posteriorCriterios clínicos de fracasos endodónticos - Sensibilidad a la palpación - Movilidad dentaria - Enf. Periodontal localizadaCriterios radiológicos - Lig periodontal ensanchado - Aumento de tamaño rarefacción ósea - Ausencia de reparación ósea - Deficiencia en la condensación y extensión de la obturación - Reabs. Radicular asociada -73-
  • 78. Fracasos diagnósticos Para obtener un diagnóstico de certeza - Utilizar punta de guta en fístula - Sondaje periodontal - Palpación, percusión e inspección de mucosas - Dg. Diferencial - Realizar pruebas dg: test-dientes con presencia de fístulasFracasos relacionados con la aperturaFracasos relacionados con localización de los conductosError en la instrumentación biomecánica - Perforaciones, obstrucciones apicales, escalones - Transporte apical, sub o sobreinstrumentación - Fractura de instrumentos“el transporte apical no es cuando se traspasa el ápice sino que se transportadesde su lecho principal a una de las paredes” - Mov lineales sin precurvado • Deformación • Escalones • PerforaciónStripping o perforación → Provocado con limas de gran calibreCara interna de conductos curvos - Errores en la obturación0- 2mm del ápice --------------- 92% éxitoMás de 2 mm. --------------- 68% éxito -74-
  • 79. Fracasos en la rehabilitaciónFiltración corono apical de las bacterias • Retraso en rehabilitar • Pérdida de obt. Temporal • Mal manejo del sellado coronarioFracturas coronariasLa posibilidad de fractura se relaciona directamente con la amplitud de la luzde conducto radicular, por lo tanto, es recomendable no instrumentar mas alláde lo estrictamente necesario.Retratamiento* Eliminación de materiales que nos impiden acceder hacia apical - restauraciones o coronas - cementos de obturación - Gutapercha de obturación - Sobreextendida - Restos de instrumentos* Limpieza, conformación y desinfección insuficiente- Conductometría inadecuada- Utilizar instrumentos rígidosPara remover la gutapercha del conducto - Instrumento al rojo cereza - Fresas peeso o Gate glidden - Solventes: eucaliptol, xilano o halotano (ablanda el cono) - Ensanchador seguido de limas K - Instrumentación técnica mecanizada NiTi -75-
  • 80. DESOBTURACIÓN ENDODONTICA ESTE ES UN PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN EL RETIRO PARCIAL O TOTAL DEL MATERIAL OBTURADOR DEL SISTEMA DE CONDUCTOS, EL CUAL POR DIVERSAS RAZONES NO ESTÁ CUMPLIENDO CON LAS FUNCIONES QUE SE HAN ESTABLECIDO PARA LA PERMANENCIA DE LA PIEZA DENTARIA EN BOCA; ESTA TÉCNICA NO DEJA DE SER COMPEJA, ES POR ESTO QUE EL DOMINIO TEÓRICO Y PRÁCTICO DE ESTA NOS AYUDARÁ A MINIMIZAR LOS ERRORES QUE PODRÍAN LLEGAR A CAUSAR LA PÉRDIDA DE LA PIEZA TRATADA. Fracaso Clínico Éxito clínico Permeabilización de los Evaluación radiográfica Conductos radiculares obturación de losconductosImposible Posible Incorrecta Correcta Necesidad de restauración Si No Análisis de datos Control No tratamientoCirugía Retratamiento -76-
  • 81. Fracaso Clínico Fracaso Radiológico -Sensibilidad a la palpación -Lig periodontal ensachado -Sensibilidad a la percusión -Aumento de tamaño -Signos de infección rarefacción ósea -Movilidad dentaria -Ausencia de reparación ósea -Enf. Periodontal localizada -Deficiencia en la -Presencia de fístula condensación y extensión de -Función anormal del diente la obturación -Tumefacción -Reabs. Radicular asociada --Síntomas subjetivos -Sobreextensión excesivaLa Desobturación Endodóntica es la eliminación del material obturador delconducto radicular, ya sea PARCIAL o TOTAL.Requisitos para desobturar: • Radiografía previa • Estudio diagnóstico clínico y radiológico • Anestesia si es necesario • Aislar y desinfectar el campo operatorio • Eliminar los materiales que nos impiden acceder hacia el conducto • Corregir la trepanación en caso que sea necesario y elegir la téc. desobturación adecuada -77-
  • 82. Desobturación Parcial Remoción parcial del material de obturación con fines protésicos,mediante métodos mecánicos y térmicos. La preparación del diente para espiga o pilar, requiere pieza asintomáticaclínicamente y sin signos radiográficos post obturación radicular. -78-
  • 83. Métodos Mecánicos Métodos Térmicos Errores comunes El material obturador se Se utilizan • Desobturación elimina con la ayuda instrumentos total del de fresas tallo largo calientes para conducto desde el menor plastificar la diámetro hasta el gutapercha y • Falsa Vía diámetro elegido del retirarla mediante perno. Una vez limas K y H. • Perforación preparado el conducto, el material • Desgaste de relleno remanente excesivo de las debe ser condensado paredes del verticalmente. No conducto debería quedar espacio entre el material de obturación y la espiga.Desobturación Total Remoción de la totalidad del material de obturación y cementos delconducto para reobturar. Sus indicaciones son: • Sellado insuficiente del conducto • Dolor persistente • Agudización cuadro crónico • Aumento de lesión periapical crónica • Aparición de lesión periapical aguda o crónica • Fístula • Comunicación de material obturador de conducto con cavidad oral -79-
  • 84. Desobturación Total Métodos Mecánicos Métodos Métodos Térmicos QuímicosInstrumentos manuales Cloroformo,Eucaliptol, Se utilizan instrumentoscomo limas H y K, se Xilol, Eter, etc. Son calientes paraintroducen por un lado de solventes químicos que plastificar lala obturación hasta el plastifican la guta- gutapercha y retirarlatope apical. Se utilizan percha permitiendo su mediante limas K y H.limas mas grandes en la eliminación medianteparte alta del limas (H y K). Disuelvenconducto,disminuyendo la guta-percha consu tamaño conforme se rapidez y son llevadosavanza hacia el ápice. con limas al conducto (o con los bocados de las pinzas de curación)Errores comunes en Desobturación Total • Desobturación incompleta • Impulsión del material de obturación a los tejidos periapicales • Fractura del instrumento • Periodontitis Falsas vías • Perforación. • Falsas Vías -80-
  • 85. Técnica Método Mecánico 1. Se retira el material de gutapercha del tercio cervical. 2. Con sonda recta intentar separa los conos. 3. Puncionar con una Lima K n° 25 en 4 puntos y en el centro. 4. Se introduce un escariador n° 25 o 30 o una Lima K, de acuerdo a la amplitud del conducto para efectuar un espacio entre este y el cono. Se remueve el cono traccionandolo con una Lima H n° 30. Si no resultara con una sola lima, se colocan 2 una a cada lado se doblan entre sí y se tracciona 5. Rx control – conductometría – IBM irrigando con HIPOCLORITO. 6. Sellado del conducto y control de la oclusión -81-
  • 86. Técnica de Método Químico 1. Aplicar solvente en la entrada del conducto (gota pequeña). Este debe ser eficaz , fácil de almacenar económico y biocompatible. 2. Se labran dos canales uno por vestibular y otro por palatino hasta el tercio medio con lima K o escariador n° 25 o 30, mojados con solvente. 3. Se limpia el instrumento cada vez que lo retiramos 4. Abordar ambos canales con una lima H n°30 y lima K 5. Torcer levemente los mangos de instrumentos y traccionar suavemente 6. Tomar Rx control y realizar el tratamiento endodóntico prescrito.Técnica de Método Térmico 1. Extracción de gutapercha por ablandamiento térmico con condensadores calentados o terminales ultrasónicos especiales. 1. Se introducen a lo largo del conducto. 1. Después de calentar la gutapercha, es posible extraerla utilizando limas manuales. -83-
  • 87. Elementos usados para la eliminación de materialInstrumentos:Manuales • Lima H o Hedstrom (25 o más). • Escariadores o limas K.Rotatorios • Fresas Glidden. • Fresas Tallo Largo: las cuales a diferencia de las gates tienen: - Parte activa 8 mm v/s las Gates que tienen 3mm de parte activa. - 4 filos y las Gates tienen 3 filos. - Pta inactiva para ambas. 1. Lentulo 2. Lima tipo k 3. Ensanchador 4. Lima tipo hedström 5. Fresa peeso (peeso reamer) 6. Fresa gates glidden 7. Lima para giromatic 8. Tiranervios (barbed broach) 9. Cono de gutapercha 10. Espaciador de dedo (finger plugger) 11. Fresa batt 12. Abridor del orificio (orifice opener) 13. Explorador endodóntico dg-16 14. Glick # 1 15. Pinzas portaconos 16. Espaciador 17. Condensador -84-
  • 88. Elementos usados para la eliminación de materialSolventes Químicos: • Actúan por Ablandamiento, se usa en desobturación parcial y son poco agresivos. Se puede ocupar en desobturación total pero solo actúa en el tercio cervical del conducto. Ejemplo: Eucaliptol • Actúan por Disolución, se usa en desobturaciones totales y son más agresivos, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto. Ejemplos: Xilitol, Cloroformo -85-
  • 89. Térmicos: – Condensadores o Atacadores (Pluggers) – Touch´n Heat – Schilder “0” o “00” – CavitronManiobras finales de la desobturación 1. Condensar apicalmente. 2. Poner una mota de algodón y sobre éste se puede poner: -Cemento temporal -Cemento de V.I. 1. Rx de la desobturación. 2. Control de la oclusión 3. Instrucciones al paciente. -86-
  • 90. Consideraciones PostRetratamiento • Puede haber síntomas de dolor intenso y supuración. (acudir a su dentista) • Evitar en lo posible masticar con el diente tratado hasta que realizar la obturación definitiva, para evitar fracturas.DESOBTURACIÓN ENDODÓNTICA Caso clínico 1 -87-
  • 91. Caso clínico 2 -88-
  • 92. USO DE ANALGÉSICOS – ANTIINFLAMATORIOS EN ENDODONCIA.LOS AINES SON MEDICAMENTOS DE AMPLIA DIFUSIÓN EN DIVERSAS PATOLOGIASDENTRO DEL ÁREA ODONTOLÓGICA, Y EN OTRAS ÁREAS DE LA MEDICINA, ES PORESTO QUE ES DE MUCHA IMPORTANCIA EL CONOCIMIENTO DE LA GENERALIDADESDE ESTOS FÁRMACOS, SUS INTERACCIONES, MECANISMOS DE FUNCIONAMIENTOY LAS INDICACIONES EN LA PRACTICA ENDODÓNTICA, DONDE SON MUYESPECÍFICAS Y CONCRETAS.Indicaciones: - En casos de sobre instrumentación. - En casos de irritación de tejidos periapicales por uso de irrigantes. - En casos donde el paciente no pueda lograr apertura de la cavidad oral (Trismus), para poder realizar la correspondiente trepanación de la pieza dentaria. - En casos donde nuestras obturaciones provisorias hayan quedado altas y el paciente vuelva a su cita con dolor. - En caso de algún accidente endodóntico (transporte, sobreobturación).Mecanismo de acción de los AINES El metabolismo de fosfolípidos de la membrana celular genera ácidoaraquidónico, el que, en contacto con la ciclooxigenasa, da origen aendoperóxidos cíclicos que rápidamente se convierten en prostaglandinas ytromboxano. Los efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos de losAINES se deben principalmente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinasal bloquear la ciclooxigenasa (Figura 2); el bloqueo producido por los salicilatoses irreversible, mientras que del resto de los AINES es reversible. Hay evidenciacreciente que un mecanismo analgésico central, independiente de lasacciones antiinflamatorias, se sumaria a los efectos periféricos descritos; estemecanismo comprendería la inhibición de la actividad neural inducida poraminoácidos o quininas y explicaría la disociación entre la acción analgésica yla acción antiinflamatoria de algunos AINES. Se puede considerar a la COX-1 como una enzima constitutiva, presenteen la mayoría de los tejidos y que estaría involucrada en la mantención de lasfunciones fisiológicas, tales como la regulación del metabolismo renal del H20 ysodio, la secreción de ácido gástrico y la hemostasia. -89-
  • 93. Mientras que la COX-2 que está presente sólo en algunos tejidos como elcerebro y la próstata, es inducida en la mayor parte de ellos por estímulosmitogénicos o inflamatorios mediados por numerosos productos como citokinas(especialmente IL-1 a y b), factores de crecimiento, hormonas o factorestumorales. Esta inducción de COX-2 es muy rápida, transitoria y puede sercuantitativamente muy importante. Es responsable de la producción deprostanoides que median la inflamación, el dolor y la fiebre. Así, cada isoenzima juega un rol diferente y la inhibición de cada una deellas tiene consecuencias que no son idénticas: la inhibición de COX-1producirá una disminución de PGs que participan en la homeostasis, la de laCOX-2 no debía provocar sino una disminución de las PGs producidas ensituaciones de inflamación. Es así como ha surgido la hipótesis que la toxicidadasociada a AINES se debe a la inhibición de la forma constitutiva de COX en lostejidos normales, mientras los beneficios terapéuticos derivan de la inhibición dela enzima inducible, COX-2, en el sitio de inflamación. AINES: Clasificación, dosis, duración del efecto y efectos.Clase Dosis Duración Analgesia Anti AntiNom. Genérico VO (mg) inflamat piréticoSALICILATOS 500 6-8 +++ +++ +++AspirinaPARAAMINOFENOLES 250-500 4-8 +++ 0 +++ParacetamolDERIVADOS ACIDO INDOLACETICOIndometacina 25 – 76 6-8 +++ +++ +++Sulindaco 150 – 200 12 +++ +++ +++Diclofenaco 25 – 75 6-8 +++ +++ +++DERIVADOS PIRAZOLONICOSFenilbutazona 100 – 200 6-8 ++ ++++ ++Dipirona 300 – 600 6-8 ? ? ?FENAMATOSAcido mefenámico 500 6-8 ++ ++ +DERIVADOS ACIDO PIRROLACETICOTolmetín 200 – 400 6-8 ++ +++ ++Ketorolaco 15 – 30 4-6 +++? +? ++++?DERIVADOS ACIDO PROPIONICOIbuprofeno 400-600 8-12 +++ +++ ++Naproxeno 250 –500 8-12 +++ +++ ++
  • 94. Ketoprofeno 50 – 100 6-8 ++ +++ +DERIVADOS BENZOTIACINICOSPiroxicam 10-20 12-24 +++ +++ +Tenoxicam 20 24 +++ +++ +SULFONANILIDANimesulida 100 12 +++ ++ + Correlación analgésica y antiinflamatoria Valdecoxib Ketoprofeno Ketorolaco Flurbiprofeno Clonixino Celecoxib Piroxicam Nimesulide Metamizol Diclofenaco Naproxeno Meloxicam Ibuprofeno AspirinaACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIACOX 2 especificos COX 2 preferencialesInteracciones farmacológicas comunes a todos los AINES. -91-
  • 95. Droga Efecto provocado por AINESAnticoagulantes Orales Aumenta efectoHipoglicemiantes Orales Aumenta efectoAntihipertensivos Disminuye efectoMetrexato (antineoplásico) Aumenta efectoDiuréticos Disminuye efectoTarea a desarrollar:1- Diseñe una receta para un paciente ficticio que presente una inflamaciónpost operatoria producida por una sobre instrumentación2- Mencione cinco efectos adversos de los aines. -92-
  • 96. ANTIBIOTICOS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA EN LA PRÁCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO ALTRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO.LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS FORMANPARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS ANTIBIÓTICOS.LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI ELTRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES. Se debe poner especial atención en aquellos pacientes en los cuales nose puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por:1-Lesión orgánica que lo predispone a un desarrollo bacteriano2-Incapacidad de resistir una agresión bacterianaBACTERIOLOGIA: Se debe distinguir:1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina vía potencial decontaminación) En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en elsegundo predominan las bacterias de la flora oral -93-La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismascaracterísticas que aquella de los conductos radiculares infectados.
  • 97. En general podemos decir que hay una predominancia demicroorganismos anaerobios que perpetúan el proceso.EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LAERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LAOBTURACION RADICULAR.ANTIBIOTERAPIA CURATIVA:Utilización local: La utilización local o intracanal de los antibióticos estádifundida, pero no es efectiva para prevenir los fenómenos de reabsorciónexterna luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilizacióndel compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas son:LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE.Utilización general:Indicaciones:1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas2-Infecciones de origen endodóntico con compromiso general del paciente3-En infecciones crónicas reagudizadas4-En casos que requieran profilaxis -94-Penicilina G: Este es un antibiótico de primera elección para el tratamiento deinfecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodóntica a
  • 98. pesar de su reducido espectro. Actúa muy bien sobre los estreptococos, quepredominan después de la instrumentación. La eritromicina ineficaz sobrebacterias anaerobias estrictas de abscesos endodónticos, se aconseja en casosde alergias a la penicilina.Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores más que la penicilina G,principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada acción. Hoy en díadisponemos de penicilinas de mayor gramaje y también de penicilinasasociadas a otros compuestos que la hacen un fármaco mas completo encuadros de resistencia.Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas poranaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su usocomo segunda elección si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociación ala penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, tambiénpasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a losbetalactámicos Otros antibióticos que también se pueden utilizar son LINCOMICINA,CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA,OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS YVISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR. La antibioterapia profiláctica asociada a un tratamiento endodóntico seindica en tres circunstancias:1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodóntico concirugía2-Después de la avulción y reimplantación de una pieza dentaria3-En pacientes de riesgo. -95-Tarea a desarrollar.1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibiótica, indicando el nombregenérico del medicamento, posología y casos en los cuales lo usaría.
  • 99. 2-Realice un esquema de los principales antibióticos usados en la prácticaodontológica, indicando:-Nombre genérico-Dosis-Intervalos de uso según dosis-Algunas marcas comerciales-Microorganismos frente a los cuales son efectivos. -96-
  • 100. PROBLEMAS Y ACCIDENTES DURANTE EL TRATAMIENTO ENDODONTICO .... Y ¿COMO PREVENIRLOS?PROBLEMAS EN ENDODONCIAI.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO.II.- DURANTE LIMPIEZA Y CONFORMACION.III.- DURANTE OBTURACION RADICULAR.I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO. Calcificación cámara pulpar Localización de conductosDISTROFIAS Y CALCIFICACIONESLas calcificaciones pulpares son un signo de patología, no la causa de ellaDISTROFIAS Y CALCIFICACIONESRESPUESTA PULPAR1. Muerte rápida con conductos abiertos.2. Respuesta irritacional con pulpa dañada.3. Respuesta generalizada: sistema pulpar obliteradoRESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO CAUSAS: Injuria Traumática Invasión bacteriana agresiva y rápida -97-
  • 101. 1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO RADIOGRAFICAMENTE: Conductos amplios TRATAMIENTO: Sin problemasRESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL2. CON PULPA DAÑADA CAUSAS: Injuria intermitente Caries de curso no rápido Recubrimiento pulpar directo RADIOGRAFICAMENTE: Calcificaciones a lo largo de conductos y cámara Calcificación difusa de la cámara Como piedras aisladas Lineal e irregular (dent. atubular) TRATAMIENTO: Pasar por el lado con una lima, “engancharlo” y arrastrarlo fuera del conducto.RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL3. RESP. GENERALIZ.: OBLITERAC. SISTEMA CAUSAS: Respuesta a estímulos de baja intensidad y larga data RADIOGRAFICAMENTE: Calcificación completa, con pocas o ningún área de tejidos remanentesBajo porcentaje de conductos observados en la Rx como obliterados sonintratables por técnicas no quirúrgicas
  • 102. -98- LOCALIZACION DE CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS “ EL ÉXITO EN EL ABORDAJE DE LOS CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS, ESTA DADO POR UN ACCESO CORRECTO AL ORIFICIO DE ENTRADA”1.- Radiografías2.- Configuración espacial de la cámara pulpar normal3.- Proyectar una imagen bitridimensional4.- Trepanar en el lugar donde debería estar la pulpa “si existiera”5.- Proyectar el patrón geométrico de la entrada de los conductos sobre el piso de cámara LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES ANATOMICAS Espacio del conducto radicular se ubica siempre en el centro de la raíz Cámara pulpar se ubica en el centro de la cara oclusal de la pieza dentaria LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES ANATOMICAS -99-
  • 103. LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICASLOCALIZACIONCONDUCTOS:CONSIDERACIONES CLINICAS1.- Medir la distancia de oclusal al piso de la cámara, en la radiografía2.- Trepanar la pieza dentaria, de acuerdo a: ANTERO-SUPERIORES:Cara palatina con una angulación de 45º respecto del eje axial. A 3 o 4 mm.cambie la dirección, siguiendo el eje longitudinal LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS -100-
  • 104. LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICASANTERO-INFERIORES: Trepanar por lingual cuidadosamente. Cuidado con la inclinación de estas piezas dentarias De ser posible hágalo por incisalPREMOLARES SUP. E INFERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara Cámaras estrechas y ovaladas, uni o biradiculares LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS -101-
  • 105. LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICASMOLARES SUPERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara. Forma geométrica de trepanación: triangular LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS -102-
  • 106. LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS MOLARESMOLARES INFERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara. Forma geométrica de trepanación: trapezoidal -103-
  • 107. LOCALIZACION CONDUCTOS:CONSIDERACIONES CLINICAS -104-
  • 108. LOCALIZACION CONDUCTOS:CONSIDERACIONES CLINICAS3. Tomar radiografía, con el instrumento en posición, cada cierto trechoavanzadoLOCALIZACION CONDUCTOS:ACCIDENTES PERFORACIONES: Raíz Piso Cameral CoronaCUALQUIER PERFORACION: SIGNOS - Sangrado continuo y profuso - Sensación blanda y gomosa PREVENCION - Buenas Rx. (isomorfa, isométrica) - Confirmar ubicación con Rx. - Medir las radiografías - Conocimientos anatómicos - Acceso y Trepanación correctas TRATAMIENTO - Perforación radicular o falsas vías1. SI NO SE PERFORA LA RAIZ - Tratarla como conducto verdadero - No intentar encontrar el conducto2. SI SE PERFORA LA RAIZ - Tratar encontrar conducto verdadero, tratarlo - No se pudo abordar: PBM hasta antes de la perforación. - Advertir al paciente: probable cirugía -105-
  • 109. TRATAMIENTO Perforación piso cameral - Limpiar y secar bien la perforación - Sellar con: Cavit + V. Ionómero H.Ca + V. Ionómero Sólo V. Ionómero - Sellar con M.T.A. TRATAMIENTO perforación coronariaObture la perforación con V.I. en espera de realizar la obturación definitiva,luego del tratamiento endodóntico. PROBLEMAS EN ENDODONCIAII. DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL SISTEMA DE CONDUCTOS ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DE LOS CONDUCTOS (P.B.M.)Independiente de la técnica de instrumentación usada, el objetivo es laremoción y limpieza de los tejidos inflamados e infectados, la conformación ylimpieza de los conductos para asegurar una obturación y una cicatrizaciónadecuada de los tejidos periapicales -106-
  • 110. ACCIDENTES DURANTE LA P.B.M (Preparación Biomecánica) ERRORES MAS COMUNES:1. Pérdida Long. de Trabajo2. Transportación del conducto3. Inadecuada preparación de los conductosERRORES:1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJOPuede deberse a:1.1 Errores de procedimiento1.2 Errores de la técnica misma1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTOPUEDE DEBERSE A: Bloqueo del conducto Formación escalones Fractura instrumento Incremento rápido del Ø de los instrumentos Taponamiento del tercio apical MEDIDAS PREVENTIVAS Irrigación frecuente y abundante Recapitulación Verificación frecuente de la longitud de trabajo1. PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO1.2 ERRORES EN LA TECNICAPUEDE DEBERSE A: Mala posición de los topes Mala técnica Rx. Variaciones del punto de referencia Uso inapropiado de los instrumentos
  • 111. -107-1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO1.2 ERRORES EN LA TECNICA PREVENCION : Usar un punto de referencia seguro y reproducible. ANOTELO Topes ubicados perpendicular al mango del instrumento Observar constantemente: topes y referencias Pre-curvar instrumentos (No NiTi) Verificar la inclinación del instrumento dentro del conducto Irrigación abundante, continua y limpia en todo momento Uso de instrumentos en forma secuencial1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO:1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS BLOQUEO“OBSTRUCCION QUE IMPIDE EL ACCESO A LA CONTRICCION APICAL” “Taponamiento”1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO:1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS CAUSAS1. Empaquetamiento de restos de tejidos debridados, material obturación etc.2. Fractura instrumentos dentro del sistema1.1. ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS MEDIDAS PREVENTIVAS1. Eliminar caries, restos obt., esmalte etc.2. Paredes de acceso deben ser expulsivas3. El acceso se modificará toda vez que se impida la visión directa.4. Uso de abundante irrigación en la eliminación de pulpa cameral.5. Abundante irrigación: evitar acumulación de partículas en cámara y entradade cond.
  • 112. 6. Cambiar el irrigante constantemente (aspirar-irrigar-aspirar-etc)7. Limpiar los instrumentos cada vez que sean insertados en los conductos -108-1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOSMEDIDAS PREVENTIVAS8. Todo instrumento rotatorio o manual se usa en forma secuencial9. Cada instrumento tiene su propia indicación de uso ¡¡RESPETELAS!!10. Recapitule siempre11. JAMAS use instrumentos en conductos secos1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO1.1.B. FORMACION DE ESCALONES ESCALON “IRREGULARIDAD ARTIFICIAL CREADA EN LA PARED DEL CONDUCTO”ESCALON CAUSA Uso de instrumentos con L.T. corta Instrumentos no precurvados Excesiva presión a nivel apical Uso no secuencial de los instrumentos MEDIDAS PREVENTIVAS Usar una correcta odontometría Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales No forzar ni “saltarse” los instrumentos Correcto acceso y exploración del sistema -109-
  • 113. MEDIDAS PREVENTIVAS Usar los instrumentos según su diseño Solo pasar al número siguiente cuando el anterior quede holgado.1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTORECUERDE“Rotar un instrumento a nivel apical en un conducto curvo, producirá desviaciónde su curva normal, rectificándolo y creando un escalón, o un acodamiento” “Un rápido avance en la numeración de las limas o en su diámetro, formaráinevitablemente un escalón”“Si un instrumento queda apretado en las paredes RECAPITULE” IRRIGE, ASPIRE, IRRIGE, ASPIRE, RECAPITULE, IRRIGE.................... “El conducto jamás se ahogará” “No use sustancias quelantes en conductos finos y curvos..... Es el camino másseguro para formar escalones y perforacionesSIEMPRE Y DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO, COMPRUEBE SU LONGITUD DETRABAJOLA TECNICA CROW-DOWNAYUDA A PREVENIR ESCALONES1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTORECUERDE “Esté atento a la formación de escalón. Un escalón producido coninstrumento pequeño, siempre será más fácil de corregir y manejar con éxito” Si se forma escalón y no logra sobrepasarlo, ensanche y obture el conductohasta ese nivel. Controle periódicamente con Rx. -110-
  • 114. 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOSCONSIDERE La fractura de instrumentos en conductos finos y curvos, es un riesgo SIEMPREpresente. No aumente Ud. estos riesgos con el uso incorrecto de ellos” La fractura más común es a nivel apical, donde es casi imposible retirarlos osobre pasarlos.1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS MEDIDAS PREVENTIVAS1. CONOCER LA ANATOMIA RADICULAR2. CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISEÑO DEL INSTRUMENTO3. CONOCER LAS NORMAS DE USO Y DESECHO DE LOS INSTRUMENTOS¿CUANDO DESECHAR UN INSTRUMENTO?1. Uso excesivo2. Defecto en sus pasos: estirados,acortados3. Sobre esterilización4. Corrosión5. Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta6. Deformación por pre-curvado7. Melladura en sus filosACCIDENTES EN ENDODONCIA CAUSAS DE FRACTURA DE INSTRUMENTOS Empleo de instrumentos en mal estado Aquellos que han tenido demasiado uso Instrumentos deformados Instrumentos oxidados o con sus metales fatigados -111-
  • 115. FRACTURA DE INSTRUMENTOSCAUSAS Instrumentos sobre esterilizados Forzar instrumentos trabados Rotar instrumentos en conductos curvos.FRACTURA DE INSTRUMENTOSNIVELES DE FRACTURA Niveles de Fracturaa.- Tercio cervical.b.- Tercio medio.c.- Tercio apical.FRACTURA DE INSTRUMENTOS SOLUCIONESa.- Retirar el fragmento.b.- Dejarlo como parte de la obturación radicularc.- Cirugía Endodóntica.ERRORES EN LIMPIEZA YCONFORMACION ZIP (Elipticación) STRIPPING ACODAMIENTOTRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP (Elipticación)TRANSPORTACIÓN DE LA PORCION APICAL DEL CONDUCTO SIN PERFORACION ZIP (Elipticación) -112-
  • 116. TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : CAUSAS No precurvar los instrumentos Rotar los instrumentos en la curva Usar instrumento rígidosTRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : TRATAMIENTO SIN PERFORACIÓN Obturar con técnicas termoplastificadas Controlar, si hay signos y síntomas : Cirugía SIN PERFORACIÓN EVIDENTE Obturar con cemento de H de Ca. Controlar Si hay signos o síntomas : CirugíaERRORES LIMPIEZA YCONFORMACION : ACODAMIENTO ACODAMIENTOCuando se rota un instrumento dentro del conducto se produce un defectocoronario a la elipse apical. (Porción más estrecha del conducto)ERRORES LIMPIEZA YCONFORMACION : ACODAMIENTO -113-
  • 117. ERRORES LIMPIEZA YCONFORMACION : STRIPPING STRIPPING Adelgazamiento con perforación de la pared lateral de la raíz ¿COMO SE DETECTA? Seque el conducto y ubique un cono de papel, si la hemorragia se ubica a un costado, lo más probable es que sea stripping, si es en la punta lo más probable será perforación apicalSTRIPPING : TRATAMIENTO ¿COMO TRATAR? Selle de inmediato con h de ca. Durante 6 a 8 sem. para formar puente. Limpie y obture con cemento a base de h de ca.Controle: si hay signos y síntomas, reparación quirúrgica o radectomíaERRORES EN LA P.B.M:PERFORACIONESRECUERDE Una perforación tendrá mejor pronóstico cuando solo involucra tejido circundante y sin comunicación con la cavidad oral Perforación de furcas debe sellarlas de inmediato por su gran riesgo de contaminarse con saliva.PREPARACION INADECUADA DELSISTEMA DE CONDUCTOS SOBREINSTRUMENTACION SOBREPEREPARACION SUBPREPARACION -114-
  • 118. PREPARACION INADECUADASOBREINSTRUMENTACIONInstrumentación de los conductos mas allá del limite cemento - dentinarioPRODUCIRA: daño del ligamento periodontal daño hueso alveolarPREPARACION INADECUADASOBREPREPARACIONExcesiva remoción de las paredes de los conductos radicularesPREPARACION INADECUADASUBPREPARACIONNo remoción del tejido pulpar, debridación, eliminación de bacteria,modelado inadecuado, y p.b.m. deficienteACCIDENTES EN ENDODONCIAMétodos contemporáneos de limpieza y conformación del sistema deconductosTECNICAS DE PREPARACIONBIOMECANICASTEP-BACKPreparación de apical a coronario.Conocida como telescópicaPara conductos con curvas de más de 20º -115-
  • 119. TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACKTECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACK -116-
  • 120. TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICASTEP-DOWN 4 Primero se establece el acceso de los 2/3 coronarios con limas y fresas Gates-Glidden. 4 Establezca LT, ensanche el 1/3 apical. 4 Lime circunferencialmente toda la preparación, suavizándola TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-DOWNCROWN-DOWN 4 EXPLORE EL CONDUCTO 4 ENSANCHE EL TERCIO CORONARIO CON G-G (1-3-2). 4 ESTABLEZCA LONGITUD DE TRABAJO 4 REALICE SU PBM HASTA EL Nº 35-40 4 LIME Y SUAVICE LA PBM -117-
  • 121. TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA : CROWN-DOWNTAREAS A DESARROLLAR1.- Que errores podría cometer al trabajar en una pieza de paredes socovadasy sin reconstituir.2.- Averigüe propiedades, usos y mecanismo de acción del M.T.A. -118-
  • 122. RESOLVIENDO LOS PROBLEMAS EN ENDODONCIAÉXITO Y FRACASO PROBLEMAS EN LA EVALUACION DEL ÉXITO Y FRACASO Y SU INTEGRACION EN LA PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO CONCEPTO DE ÉXITO Y FRACASO 1950: CENTRADO EN Esterilización del sistema de conductos Necesidad de sellado apical hermético TRIADA HISTÓRICA DE ÉXITOEsterilización del sistema de conductos +Debridación del sistema deconductos + Sellado apical hermético. LA TRIADA CONTEMPORANEADiagnostico + Debridación sistema conductos + anatomía DIAGNOSTICO APROPIADORequiere integrar la información SUBJETIVA (paciente) , con los resultadosOBJETIVOS (examen, clínico, radiográfico y pruebas pulpares) OBJETIVOS: Determinar categorías de salud- enfermedad de los tejidos. Diseñar el tratamiento que asegure la cicatrización de los tejidos pulpares y periapicales. ANATOMIA DENTARIA CONCEPTOS: Anatomía coronaria Anatomía radicular externa Anatomía radicular interna Visión tridimensional del espacio pulpar -119-
  • 123. DEBRIDACIONNo hay éxito sin un adecuado acceso y una cuidadosa debridación de lostejidos del sistema de conductos“ La debridación, a través de la limpieza y conformado apropiado de losconductos, es IMPORTANTISIMO PARA EL ÉXITO, ya que asegurará el rol de laobturación radicular” ROL OBTURACION RADICULAR Sellar los vestigios de contaminantes en el sistema de conductos que no puedan ser removidos por las técnicas actuales. Minimizar el potencial rol de la percolación apical Evitar la filtración coronaria ÉXITO Y FRACASOFactores que influyen en el éxito o fracaso de la terapia endodóntica FRACASOImposibilidad de lograr los objetivos deseados por la terapia endodóntica CAUSAS: Son múltiples y no siempre Son el resultado de un malTRATAMIENTO ENDODONTICOCAUSAS CITADAS: RAZONES PROTESICAS Y PERIODONTALESCAUSAS CITADAS: El 8% de los fracasos en endodoncia son por causas endodónticas El 59.4 % de los fracasos son por fallas en la rehabilitación El 32% por fracasos periodontales Las restauraciones inapropiadas producen más fracasos en las piezas endodónticamente tratadas, que los fracasos por la terapia misma El sellado coronario es de gran importancia para el éxito del tratamiento La obturación del sistema de conductos no es una barrera adecuada a la filtración” -120-
  • 124. “La calidad técnica de la restauración coronaria es mas importante quela calidad técnica del tratamiento, para la salud del periodonto apical”EJEMPLO:Una fractura vertical se asocia al fracaso después del tratamiento deendodoncia.........PERO.......¿A QUE SE ASOCIA REALMENTE ESTE FACTOR? • Oclusión • Tipo restauración • Material usado en restauración • Cantidad de dentina removida • Tipo de preparación operatoria, etc. “TODO AQUEL QUE REALICE ENDODONCIA DEBE CONOCER E INTEGRARLOS FACTORES DE ÉXITO Y FRACASO DURANTE EL PROCESO DE RESOLUCIÓNDE UN PROBLEMA”.FACTORES QUE INFLUIRAN EN EL ÉXITO DE TODOS LOS CASOSÉXITO Y FRACASO1.- Interpretación radiográfica2.- Anatomía radicular3.- Acuciosidad en la debridación y nivel de instrumentación.4.- Sellado apical (límite cto/dent)5.- Sellado coronario y calidad de la obturación.6.- Asepsia durante el tratamiento7.- Salud y estado sistémico del paciente.8.- Destreza y experiencia del operadorFACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL ÉXITO O FRACASO DE UN CASOEN PARTICULARÉXITO Y FRACASO1.- Estado pulpar2.- Accidentes en el procedimiento3.- Fractura coronaria y/o radicular4.- Estado periodontal5.- Fuerzas oclusales6.- Tamaño y ubicación de la lesión apical. -121-
  • 125. 7.- Umbral del dolor del paciente.8.- Nivel de la obturación radicular9.- Grado de calcificación del conducto.10.- Conductos laterales o accesorios.11.- Presencia de reabsorción radicular.FACTORES QUE TIENEN POCA INFLUENCIA EN EL ÉXITO OFRACASO FINAL EDAD Y SEXO CAUSA DEL DAÑO O MUERTE PULPAR UBICACIÓN DEL DIENTEI.- EV. CLINICAII.- EV. RADIOGRAFICAIII.- EV HISTOLOGICA EVALUACION CLINICA Toda evaluación clínica requiere de pautas objetivas y reproducibles, en que basarse para tomar una decisiónCRITERIOS CLINICOS PARA EVALUAREL RESULTADO DEL TRATAMIENTO1. SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN 2. MOVILIDAD DENTARIA 3. ENFERMEDAD PERIODONTAL 4. PRESENCIA DE FISTULA5. SENSIBILIDAD A LA PERCUSIÓN 6. FUNCION DENTARIA 7. SIGNOS DE INFECCIÓN O AUMENTO DE VOLUMEN 8. SINTOMAS SUBJETIVOSEVALUACION CLINICAExisten 3 categorías de clasificación para los tratamientos1.- CLINICAMENTE ACEPTABLE2.- CLINICAMENTE CUESTIONABLE3.- CLINICAMENTE INACEPTABLE -122-
  • 126. CLINICAMENTE ACEPTABLESSI : 1.- No hay sensibilidad a la palpación y/o percusión. 2.- No hay movilidad anormal. 3.- No hay fístulas o enfermedad periodontal 4.- El diente ha recuperado su funcionalidad. 5.- No hay signos de infección o aumento de volumen. 6.- No hay malestar subjetivoCLINICAMENTE CUESTIONABLESCUANDO EXISTE:1.- Síntomas vagos.2.- Sensación de presión.3.- Leve malestar a la percusión, palpación o masticación.4.- Malestar al aplicar presión con la lengua5.- Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar el dolor.CLINICAMENTE CUESTIONABLES Diagnóstico subjetivo. Depende de la percepción y objetivo clínico a conseguir Sintomatología vaga y no localizada Sin patrón predecible Resultados radiográficos no concluyentes¿¿COMO PROCEDER?? EXISTEN 2 MODALIDADES A SEGUIRPRIMERA MODALIDAD.A.- Observación continuaB.- Advertir al paciente sobre un recrudecimiento de síntomas y signos o alivio de ellos.C.- Necesidad de retratamiento a futuroSEGUNDA MODALIDADReferir al paciente para resolver la naturaleza compleja de su problema -123-
  • 127. EXITO Y FRACASOEVALUACION RADIOGRAFICALa evaluación radiográfica de los tejidos es altamente subjetivaEl consenso interobservadores sobre presencia o ausencia de osteítis apical esmenor al 50%Las radiografías no mienten pero engañanLa radiografía ha de ser entendida como un apoyo del examen clínico, nocomo diagnostico por si soloLa determinación del éxito o fracaso basado únicamente en criteriosradiográficos no es aconsejableCRITERIOS RADIOGRAFICOS PARA LA EVALUACION POST TRATAMIENTOCRITERIOS RADIOGRAFICOSEXISTEN 3 CATEGORIAS * RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLE * RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES * RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLESRADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLES Ligamento periodontal Normal o ligeramente engrosado (< 1mm) Sin radiolucidez Lámina dura normal en relación a dientes vecinos Sin evidencia de reabsorción. Obturación tridimensional compacta y confinada en los límites del espacio del sistema de conductosRADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES Aumento ligamento periodontal (< 2 mm) Radiolucidez de igual tamaño o ligera evidencia de reparación Lámina dura irregularmente engrosada en relación a diente vecinos Evidencia sugerente de leve reabsorción progresiva Vacíos en la densidad de la obturación, especialmente a nivel del tercio apical. Salida del material de obturación a través del ápice anatómico -124-
  • 128. RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES Aumento del espacio del ligamento periodontal > 2mm Falta de reparación ósea a nivel apical, o aumento en el tamaño Falta de nueva formación de lámina dura Visible falta de relleno en el conducto, o vacíos significativos en la obturación Excesiva sobreobturación del material Evidencia clara de reabsorción progresiva.COMO EVITAR INTERPRETACIONES ERRADASCRITERIOS RADIOGRAFICOSUsar radiografías isométricas e isomorfas, en la medida que se pueda.Solo radiografías de calidad (nitidez).Idealmente el examen de evaluación a distancia (recall), deberá realizarseanualmente por 4 años, en los casos cuestionablesEducación del paciente para asegurar el cumplimientoInterpretación de un solo individuoComparación con radiografías previasANALISIS HISTOLOGICO DEL ÉXITO Y DEL FRACASOHISTOLOGIAEs poco significativo en la práctica clínica.SIN EMBARGO:Si los tejidos no están inflamados y hay reparación ósea y del ligamentoperiodontal, aumentará el éxito del tratamiento.“La cicatrización completa ocurre solo en el 7% de los dientes, el 93%permanece con inflamación crónica”. -125-
  • 129. CRITERIOS HISTOLOGICOS: • HISTOLOGICAMENTE ACEPTABLES • HISTOLOGICAMENTE CUESTIONABLES • HISTOLOGICAMENTE INACEPTABLESEXITO Y FRACASORESUMIENDONo existe consenso claro de lo que constituye éxito o fracaso entre losodontólogos.A menudo los parámetros usados son mas bien para satisfacer al profesionaly no al paciente.La capacidad del profesional para evaluar objetivamente su trabajo y el deotros colegas esta influido por: • Su experiencia personal • Información y manejo del caso • Disonancia cognitivaEl éxito y fracaso no solo debe determinarse por el resultado final, sino tambiénpor los procedimientos realizados para lograr el finLa mejor aproximación al éxito es la prevención de los problemas antes,durante y después del tratamientoLa evaluación de un tratamiento endodóntico se complica cuando no hayclaras evidencias de éxito o fracasoLa determinación del fracaso en ausencia de síntomas es difícil. Mas valeesperar y observarQuien realice una terapia endodóntica debe considerar: diagnóstico,planificación del tratamiento, terapia endodóntica adecuada y correcta .Es sabio y prudente evaluar tanto el proceso como el tratamiento en su fin,desde una perspectiva clínica y radiográfica.Si los síntomas son vagos, no localizados y la radiografía no es concluyente,observe la evolución y luego tome la decisión de actuar o derivar. -126-
  • 130. Resista la tentación de dar antibióticos o analgésicos en un intento por controlarlos síntomas o por “conciencia” nuestra. PESE A LA EVALUACIÓN DE TODOS Y CADA UNO DE ESTOS FACTORES, OCURRIRÁ ALGÚN FRACASOTAREAS A DESARROLLAR1.- Idee un caso clínico determinado donde en la evaluación de la piezaendodonciada tengamos una pieza clínicamente cuestionable yradiográficamente aceptable. Comente ¿Qué pudo suceder?.2.- Comente la triada endodóntica moderna relacionando los pilares de esteentre sí. -127-
  • 131. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. POMMEL, L.; Camps, J. In vitro apical leakage of System B compared withother filling techniques. J.Endod 27 (7): 449 – 451, July 2001.2. CLINTON, K. ; Himel, V.T. Comparison of a warm Guttapercha obturationtechnique and lateral condensation. J. Endod 27 (11) : 692 – 695, Nov. 2001.3. ERTUGRUL, E., TUNCER, Ö.FATMA, A., KADRI, G. “ Antibacterial Activity of 2%Clorhexidine Gluconate and 5.25% Sodium Hypoclorite in Infected Root Canal:In vivo Study. Journal of Endodontics, 2004 Vol. No.2.4. JAQUEZ, E., MARCANO, M. “Una vision Actualizada del Uso del Hipoclorito deSodio en Endodoncia”.5. KURUVILLA, M. PREMANAND, K. “ANTIMICROBAL ACTIVITY OF 2.5% SODIUMHYPOCHLORITE AND 0.2% CHLORHEXIDINE GLUCONATE SEPARATELY ANDCOMBINED, AS ENDODONTIC IRRIGANTS”. Journal of Endodontics, Vol 24 nº 7,July 1998.6. Working length determination in palatal roots of maxillary molars. Kim – Park,Baughan LW, Hartwell GR. Journal Endod 2003 Jan;29 (1): 58-61.7. Soaros Goldverg, Endodoncia, Técnica y Fundamentos, Ed. Medicapanamericana, 2002, pag. 57 – 59, 68 – 100, 127 – 151, 290 – 311.8. Tronstad L. Endodoncia Clínica, Salvat, pag. 147 – 158.,1993.9. AZNAR, Miguel “Etiopatogenia de las agudizaciones”.10. KHEMALEEKALUL S, Baumgartner JC, Pruksakorn S. “Identification of bacteriain acute endodontic infections and their antimicrob susceptibility” Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002. Dec; 94 (6): 746-55. -128-
  • 132. 11. CHAVEZ de Paz Villanueva LE “Fusobacterium nucleatum in endodonticflare-ups”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Feb;93(2):179-83.12. SIQUEIRA J.; “Endodontic infections: conceps, paradigms, and perspectives”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002. Sep; 94 (3): 281-9313. FIGDOR D, Davies JK, Sundqvist G “Starvation survival , growth and recoveryof Enterococcus faecalis in human serum”. Oral Microbiol immunol. 2003 Aug; 18(4):234-914. Leonardo MR, Greceas y cols. Radiographic Evaluation of periradicularrepair after endodontic treatment of dogs teeth witer indured revio radicularperiodontitis. Jornal of Endodontic. Vol 27, Nº 10 October 2001.15. Lasala A. Reparación, restauración y pronóstico en endodoncia. En:Endodoncia. 4º Ed. Caracas: Ed. Científicas y Técnicas, 1992: 607-630. EnHistopatología de la reparación apical y periapical. Quintessence (ed esp). Vol9, Nº 6, 1996.16. SOARES Y GOLDBERG. Endodoncia: Técnica y Fundamentos. 1º Ed. EnEspañol, Pp198-205, 2002.17. SELTZER Samuel. Long-term radiographic and histological observations ofendodontically treated teeth. Journal of endodontic, Vol 25, nº12 Diciembre1999.18. Endodoncia Clínica. Leif Tronstad. Editorial Masson-Salvat odontología.Ediciones científicas y Técnicas, S.A. 1993.19. Journal of Endodontics. Volumen 24, nº 12. Diciembre 1998. Editorial OficialJournal of American Association of Endodontics. -129-

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