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Sala de SituaciónUna adecuada práctica de salud pública necesita que las decisiones tengan base técnicocientífica y, para ...
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Sala de SituaciónPara su organización se debe asignar responsabilidades, conformar el equipo de trabajo y defi-nir el circ...
enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas     pitalizaciones y defunciones de p...
GUÍA CLÍNICA1.	 Niños2.	 Embarazadas3.	 Adultos		                  33
Guía clínica1. Introducción1.1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI)La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus...
enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas     El 24 de abril de 2009 la Organiz...
Guía clínicaLa influenza es altamente contagiosa desde un día antes de aparecer los síntomas y hasta 7 díasdespués de los ...
enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas     niños y adultos jóvenes. En forma...
Guía clínicapresente aparición súbita de fiebre (T  38°C)7 y tos u odinofagia en ausencia de otrodiagnóstico.El cuadro pue...
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Guía clínica   Las recomendaciones de tratamiento antiviral se actualizan periódicamente por el   Ministerio de Salud de l...
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  1. 1. Abordaje Integralde las Infecciones Respiratorias AgudasGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD Versión Preliminar
  2. 2. AutoridadesPresidenta de la NaciónDra. Cristina E. FERNÁNDEZ DE KIRCHNERMinistro de SaludDr. Juan Luis MANZURSecretario de Programas SanitariosDr. Máximo Andrés DIOSQUESubsecretario de Prevención y Control de RiesgosDr. Gabriel Eduardo YEDLINStaffDirector de EpidemiologíaDr. Horacio ECHENIQUECoordinadoraDra. Mabel I. MoralColaboradoresANLISAsociación Argentina de MicrobiologíaAsociación Argentina de Medicina RespiratoriaMinisterio de Salud y sus equipos técnicosSociedad Argentina de InfectologíaSociedad Argentina de MedicinaSociedad Argentina de Pediatría Abordaje ntegral de las Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUDPág 3. Información para el equipo de saludPág 7. Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Respiratorias AgudasPág 15. Laboratorio en las Infecciones Respiratorias AgudasPág 27. Sala de SituaciónPág 33. Guía clínicaPág 81. Prevención de las Infecciones Respiratorias AgudasPág 95. Recomendaciones para la organización de las actividades en los Servicios de SaludPág 101. Anexos
  3. 3. Guía para el equipo de salud Nro 4 (versión Preliminar)ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)Dirección de Epidemiología - Ministerio de Salud de la NaciónAv. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autónoma de Bs. As., República ArgentinaTeléfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.arImpresión: Febrero/2010Suscripción gratuita
  4. 4. INFORMACIÓNPARA EL EQUIPO DESALUD1. Introducción
  5. 5. Información para el equipo de salud1. IntroducciónLas enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de aten-ción médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internación, yse encuentran entre las primeras causas de mortalidad. Estas enfermedades afectan a toda lapoblación pero, fundamentalmente, a los menores de 5 años y a las personas de 65 años y más.Una proporción importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedadesdel sistema respiratorio es de origen infeccioso y, entre ellas, la neumonía, la enfermedad tipoinfluenza y la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad.Junto a otras enfermedades respiratorias de origen infeccioso como la otitis, la faringitis y labronquitis, entre otras, se engloban en un grupo de infecciones respiratorias agudas (IRA) querepresentan la primera causa de consulta a los servicios de salud. En Argentina, la principal causa de consulta e internación es la enfermedad respirato- ria en todas las edades.Las infecciones respiratorias agudas constituyen uno de los problemas de salud pública másimportante para la población infantil de 0 a 5 años y están dentro de las primeras 5 causas demortalidad. Dentro de esta, los diagnósticos principales son: Neumonía e Influenza, seguidaspor la Bronquitis y Bronquiolitis.La mayoría de las muertes por enfermedades respiratorias ocurren antes del año de edad, es-pecialmente entre los dos y tres meses. El 20% de la mortalidad infantil en algunas regionesde nuestro país es domiciliaria y de ese 20%, un alto porcentaje es atribuible a InfeccionesRespiratorias Bajas.El 60% de los niños menores de 1 año y el 50% de los menores de 5 años, padecen un episodiode IRA, en el trascurso de un año, dentro de los cuales se encuentra el síndrome bronquialobstructivo y las neumonías.En la población económicamente activa, de 20 a 64 años de edad, las enfermedades del sis-tema respiratorio son la cuarta causa de mortalidad, la mayoría en personas de sexo masculino,ubicadas luego de los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las causas externas.La neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias, responsable deuna de cada tres defunciones por esta causa.Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparatorespiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolución menor a15 días y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales comotos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía o dificultad respiratoria, acompañados ono de fiebre.La rinitis, la faringitis, y la otitis media aguda son los cuadros mas frecuentes; y la mayoría deestos cuadros son de origen viral.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)
  6. 6. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Si bien una alta proporción de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, el equipo de salud debe prestar especial atención a todos aquellos pacientes con factores de riesgo asociados, que podrían ocasionar una mala evolución del cuadro, incluyendo casos de muertes potencialmente evitables. Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos pre- coces de gravedad. La adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respi- ratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana. Por otra parte, una demora en la identificación de los signos y síntomas que, precozmente, pueden indicar el riesgo de agravamiento del cuadro, puede llevar a una demora en la adminis- tración del tratamiento oportuno o en la derivación a un servicio de salud de mayor compleji- dad para el diagnóstico y tratamiento. Las infecciones respiratorias pueden presentarse clínicamente de diferentes formas: • De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos de la vigilancia epidemiológica. • Con manifestaciones clínicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonías como de bronquiolitis (en menores de dos años), y también en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, que requieren hospitalización, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG). • También pueden registrarse cuadros de Infecciones respiratorias agudas graves en pa- cientes entre 5 y 64 años previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, que requieren internación. Estos casos deben ser especialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza y se denominan IRAG Inusitada (IRAGI).
  7. 7. VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA DEINFECCIONESRESPIRATORIASAGUDAS1. Introducción.2. La vigilancia epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas en los servicios de salud.3. La vigilancia epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio.4. La vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela.
  8. 8. Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Respiratorias AgudasLa vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas incluye en su investigación alas siguientes a patologías: Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonías, bronquiolitis en meno-res de 2 años, coqueluche, Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), Infecciones Respira-torias Agudas Graves Inusitadas (IRAGI).La vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas es esencial para la planifi-cación de las actividades de prevención y control, la detección de situaciones epidémicas ode brotes, la determinación de la frecuencia y distribución de los distintos agentes etiológicosvirales y bacterianos (con el apoyo del laboratorio) y para la evaluación antigénica y genética denuevas cepas. Además, permite detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusualeso inesperadas, calcular la carga de la enfermedad en pacientes ambulatorios y hospitalizados,los costos relacionados con la enfermedad, describir la magnitud de las enfermedades respira-torias y la distribución de casos por grupos de edad, tiempo y lugar geográfico, con el objetivode orientar las políticas para la prevención y control entre ellas la composición de la vacuna deinfluenza y los grupos prioritarios a vacunar.La vigilancia epidemiológica frente a los brotes estacionales de Infecciones Respiratorias Bajas(IRB), nos permite tomar decisiones con respecto a la organización de los servicio (tanto ambu-latorios, como de internación). Dado que las Infecciones respiratorias agudas pueden afectar a la población durante todo el año, es necesario recopilar información epidemiológica de calidad y en forma oportuna, durante todo el año, para poder detectar, comprobar e investigar opor- tunamente los casos y adoptar las medidas de control necesarias y, eventualmente, identificar situaciones epidémicas o de brotes.La vigilancia de las Infecciones respiratorias agudas se realiza tanto en los servicios de salud através de su notificación al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, tanto en los servicios deatención médica en el módulo C2, en los laboratorios a través de su notificación en el móduloSIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial), como a través del módulo de unidades centinela(UC).Las infecciones respiratorias agudas (incluyen Enfermedad Tipo Influenza, bronquiolitis enmenores de 2 años, coqueluche y neumonías), son eventos de declaración obligatoria, ydeben ser notificados por todos los servicios de salud de los diferentes niveles, con los pro-cedimientos de notificación establecidos: para los servicios de atención médica a travésdel módulo C2 y para los laboratorios a través del módulo SIVILA del Sistema Nacional deVigilancia de la Salud.Para establecer la vigilancia tanto en los servicios de atención médica de salud, en los laborato-rios, como en las unidades centinela, se utilizan definiciones operacionales, que correspondena la definición de caso. Para las patologías incluidas en la vigilancia de las Infecciones Respirato-rias Agudas dichas definiciones se detallan a continuación.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)
  9. 9. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Definiciones operacionales ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas. Puede acompañarse de mialgias y/o postración. Bronquiolitis en menores de 2 años: Todo niño menor de 2 años, con primer o segundo epi- sodio de sibilancias, asociado a evidencia clínica de infección viral con síntomas de obstrucción bronquial periférica, taquipnea, tiraje, o espiración prolongada, con o sin fiebre. Coqueluche: Toda persona con tos paroxística que dura como mínimo 2 semanas, afebril, con uno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio, vómito posterior al acceso de tos y expectoración mucosa y filante sin otra causa aparente. Neumonía: Enfermedad respiratoria aguda febril ( 38°) con tos, dificultad respiratoria y taquip- nea. IRAG (Infección respiratoria aguda grave) (Para individuos de cinco y más años): todo paciente con infección respiratoria aguda que requiere internación. Comprende diferentes cuadros de enfermedad respiratorias entre los que se encuentra la Enfermedad Tipo Influenza y la Neu- monía. IRAGI (Infección respiratoria aguda grave inusitada) todo paciente entre los 5 y 64 años, pre- viamente sano, sin factores de riesgo, con infección respiratoria aguda grave. 1. La vigilancia epidemiológica de las enfermedades respiratorias agudas en los servicios de atención médica de salud La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se realiza a partir de la sospecha clíni- ca mediante la identificación y notificación del caso sospechoso. La Enfermedad Tipo Influenza es un evento de notificación obligatoria y todos los casos de- ben notificarse por semana epidemiológica en la modalidad agrupada como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) en el Módulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS): Los eventos Bronquiolitis en menores de 2 años y la Neumonía: son eventos de notificación obligatoria y todos los casos deben ser notificados por semana epidemiológica en la modali- dad agrupada, por grupo etario en el Módulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):10
  10. 10. Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Respiratorias AgudasEl evento Coqueluche es un evento de notificación obligatoria y todos los casos deben noti-ficarse en forma individual e inmediata en el Módulo C2 del Sistema Nacional de Vigilanciade la Salud (SNVS):La Infección Respiratoria Aguda Grave Inusitada) es un evento de notificación obligatoria ytodos los casos deben notificarse en forma individual e inmediata en el Módulo C2 del SistemaNacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 11
  11. 11. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas La Infección Respiratoria Aguda Grave es un evento, que será vigilado por las Unidades Cen- tinela de ETI -IRAG. 2. La vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) por laboratorio se realiza a partir del estudio de muestras clínicas mediante la identificación y notificación de casos estudiados y confirmados para los distintos agentes etiológicos. Vigilancia de virus respiratorios: La vigilancia de los virus respiratorios se realiza en todos los laboratorios con capacidad para el diagnóstico de los mismos en cualquiera de los niveles de complejidad. Se notifica en la Planilla Agrupada del módulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiológica en el grupo de eventos “Infecciones Respiratorias Virales” todos los pacientes estudiados y la identificaciòn de los siguientes agentes: • Adenovirus • Virus Parainfluenza 1 • Virus Influenza A por IF • Virus Parainfluenza 2 • Virus Influenza A por RT-PCR sin subtipificar • Virus Parainfluenza 3 • Virus Influenza B • Virus Sincicial Respiratorio • Virus Parainfluenza sin tipificar • Metapneumovirus12
  12. 12. Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Respiratorias AgudasSe notifica en forma INMEDIATA en planilla individual a través del evento Influenza Humanapor un nuevo subtipo de virus del módulo SIVILA, todo caso en el que se obtenga un resultadoPOSITIVO para el virus de la Influenza pandémica (H1N1).Todos los virus influenza aislados en los laboratorios de la red de virus respiratorios, serán envia-dos al laboratorio nacional de referencia para su caracterización y subtipificación.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 13
  13. 13. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Vigilancia de agentes bacterianos: La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas bacterianas se realizará en todos los labora- torios con capacidad para el diagnóstico en cualquiera de los niveles de complejidad. Se notificará por parte del laboratorio en forma INMEDIATA en planilla individual, todo caso sospechoso de Coqueluche (ante la recepción de la muestra y aún antes de obtener resultado) a través del módulo SIVILA del SNVS. Cada resultado obtenido durante el proceso diagnóstico de laboratorio, será notificado en la misma planilla individual generada inicialmente. Se notificará en la Planilla Agrupada del módulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiológica en el grupo de eventos “Infecciones Respiratorias Bacterianas” todos los pacientes estudiados y la identificaciòn de los siguientes agentes: • Haemophilus influenzae • Klebsiella pneumoniae • Legionella pneumoniae • Moraxella catharralis • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae • Chlamydiophila pneumoniae • Chlamydophila psittacci • Mycoplasma pneumoniae 3. La vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela Las Unidades Centinela están integradas por tres componentes: epidemiológico, clínico y de laboratorio, que cumplen funciones específicas en relación con la recolección, el análisis y la difusión de información. La vigilancia centinela se realiza a través de la notificación por médicos centinelas (MC) y Hos- pitales Centinela, quienes informan incidencia de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonías, entre los pacientes y toman muestras para diagnóstico de virus influenza y otros virus respirato- rios, gérmenes comunes, M. pneumoniae, Chlamydophila spp. que son analizadas por el labora- torio de la unidad centinela y el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR). La información recolectada y procesada por los médicos y hospitales centinela y el LNR, es incorporada al módulo UC de Influenza del SNVS. El sistema de vigilancia centinela, mejora el sistema de vigilancia mediante la obtención más rápida de los datos y el agrupamiento, la interpretación y la difusión de datos más específicos y completos. Además, permite la confirmación de laboratorio de un número determinado de casos elegidos sistemáticamente.14
  14. 14. LABORATORIO ENLAS INFECCIONESRESPIRATORIASAGUDAS1. Laboratorio en la ETI2. Laboratorio en las Neumonías3. Laboratotrio en Coqueluche 15
  15. 15. Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas1. Laboratorio en la Enfermedad tipo InfluenzaEn la Enfermedad tipo Influenza, las pruebas de diagnóstico tienen poca utilidad para el manejoclínico de los pacientes, fundamentalmente por la demora en obtener el resultado, pero son degran valor para la vigilancia epidemiológica y la vigilancia de la aparición de resistencias o decambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud pública.No es necesario confirmar el diagnóstico de Influenza en los pacientes sospechosos de estaenfermedad que son detectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel deatención, excepto que dichos centros formen parte de una red de vigilancia de Influenza, encuyo caso estarán especialmente provistos de los materiales e insumos para realizar la toma demuestra.5Los métodos de diagnóstico de laboratorio para confirmar Influenza son: • El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como es- puto, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo. • La detección de antígenos o del genoma viral, también en muestras de secreciones res- piratorias.La Inmunofluorescencia es un método virológico rápido que puede distinguir entre influenzaA y B. Este método es muy utilizado en la internación en pediatría para la implementación dela conducta terapéutica, ya que permite separar a los niños con virológico positivo para VirusSincicial Respiratorio y los negativos o positivos para Influenza A.1.1. ¿Cuándo realizar diagnóstico etiológico?En pediatría en todos los pacientes internados con infecciones respiratorias (realizando In-munofluorescencia con un panel de virus respiratorios). Esto permite en la internación separarniños con virológico positivo para VSR y los negativos o positivos para Influenza A.En adultos en todos los pacientes internados con infecciones respiratorias (realizando Inmun-ofluorescencia con un panel de virus respiratorios).1.2. ¿Qué muestras pueden ser analizadas? • Hisopado nasofaríngeo • Aspirado nasofaríngeo • Hisopado nasal y orofaríngeo combinado5 El Ministerio de Salud de la Nación puede modificar las indicaciones de confirmación etiológica, de acuerdo a la situación epide-miológica, por ejemplo frente a la aparición de un virus pandémico, como ocurrió durante el invierno del 2009.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 17
  16. 16. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas En pacientes intubados: • Aspirado endotraqueal • Lavado broncoalveolar (BAL) 1.3. Toma de muestras para aislamiento viral en Enfermedad Tipo Influenza Recolección de las muestras La recolección de la muestra debiera ser realizado lo antes posible luego de la aparición de la enfermedad. Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en términos de con- diciones y temperatura y bajo medidas de precaución para el manejo de muestras biológicas. El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos de protección personal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma. 1. Aspirado Nasofaríngeo Aspirar las secreciones faringonasales con una sonda nasogástrica conectada a una fuente de succión (bomba de vacío o jeringa de 20 ml). Introducir la sonda en una de las fosas nasales, hasta la pared posterior de la faringe paralelamente al paladar. Activar el vacío y retirar suave- mente la sonda con movimiento giratorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con la misma sonda). Lavar la sonda con 2 ó 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido en un tubo cónico. Este procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el médico envía directamente al laboratorio la sonda sellada en ambos extremos. 2. Hisopado Nasal Insertar un hisopo seco de poliéster y dacrón en uno de las fosas nasales, paralelamente al pala- dar; mantenerlo inmóvil por unos segundos y retirarlo suavemente realizando un movimiento rotatorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con el mismo hisopo). Inmediatamente después de haber tomado la muestra, introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte (2-3 ml) y cortar el aplica- dor para poder tapar el tubo (los hisopos siempre deben mantenerse húmedos). En el caso de utilizar sistemas comerciales como Virocult (TM), colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el fondo del tubo. 3. Hisopado nasal y faríngeo combinados Frotar vigorosamente con un hisopo ambas amígdalas y la faringe posterior y, con otro hisopo, colectar la muestra de la manera ya descripta para el procedimiento en las fosas nasales.18
  17. 17. Laboratorio en Infecciones Respiratorias AgudasLos dos hisopos deberán ser colocados en un tubo cónico de plástico que contenga de 2 a 3 mlde medio de transporte para virus. Cortar el resto de los aplicadores como en el procedimientoanterior.Almacenamiento de las muestrasLas muestras clínicas deberán ser almacenadas en refrigerador común a 4ºC – 8ºC por no másde 4 días hasta el momento de ser procesadas (en heladera, hielo o refrigerantes, pero no con-gelar ni utilizar hielo seco). Sólo si no se pueden procesar en ese lapso, deben ser congeladasa –70ºC.Medios de transporte • Medio comercial tipo Virocult. • Solución salina tamponada sólo para diagnóstico rápido. • Caldo triptosa fosfato con gelatina.Hisopos• Deben tener una punta sintética (poliéster o Dacron) y un mango de aluminio o plástico. No sedeben utilizar los hisopos de algodón con mango de madera. No son aceptables las muestrascoleccionadas con hisopos hechos con alginato de calcio.• Los viales para colocar los hisopos deben contener de 1 a 3 ml del medio de transporte paravirus (MTV), que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar crecimiento bac-teriano y micótico y una solución buffer.Las muestras remitidas en solución fisiológica no sirven para cultivo viral.1.4. Transporte de las muestras• Las muestras deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase,pero nunca congeladas.• Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemioló-gica.Diagnóstico del nuevo virus de influenza pandémica A (H1N1) En la situación epidemiológica actual, de transmisión extendida del virus, el diagnós- tico de Influenza por el nuevo virus de influenza pandémica A (H1N1), no se realizará para diagnóstico, sino solo en la modalidad de vigilancia.Para el diagnóstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) la PCR en tiempo real (RT PCR) es laúnica prueba con suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico etiológico, espe-cialmente en el inicio de un brote.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 19
  18. 18. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Los métodos de diagnóstico de laboratorio para confirmar Influenza Pandémica A (H1N1) son: 1. RT-PCR en tiempo real. 2. Cultivo del virus. RT-PCR en tiempo real: Está recomendada para la confirmación del nuevo virus de influenza A (H1N1). La prueba de RT-PCR puede ser positiva para influenza A pero negativa para los subtipos estacionales H1 y H3. En ese caso se debe confirmar la presencia del nuevo virus de influenza A (H1N1) con un RT-PCR específica. El tiempo aproximado para tener el resultado es de 24 hs, pero el protocolo de la OMS indica repetir las determinaciones negativas a fin de confirmar el diagnóstico por lo que se requiere un tiempo adicional. Cultivo de virus El aislamiento del nuevo virus de influenza A (H1N1) es diagnóstico de infección. Los resultados se pueden obtener entre 7 a 10 días por lo que no es útil para el manejo clínico. Un cultivo negativo no excluye infección por el nuevo virus. Para el diagnóstico del nuevo virus de influen- za A (H1N1) se realiza el cultivo y secuenciación del genoma. 2. Laboratorio en las neumonías Identificar el o los microorganismos responsables de una neumonía permitiría plantear un tratamiento dirigido, evitar el uso inadecuado de antibióticos y conocer la prevalencia y el patrón de sensibilidad de los patógenos a los antibióticos. Entre un 30% a 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad persisten sin diagnóstico etiológico a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serología y técnicas de biología molecular. Los métodos utilizados en el diagnóstico etiológico pueden clasificarse como: • Métodos directos: Algunos de ellos se consideran los métodos de referencia y nos permiten detectar directamente al microorganismo. Se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoración espontánea o inducida, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, punción transtraqueal, biopsia de pulmón) y hemocultivo. Con dichas muestras se pueden realizar: • Coloración de Gram, que es un examen rápido, útil y de bajo costo, que permite observar bacterias Gram positivas o negativas y conocer su forma (cocoides o bacilar), brindando una primera impresión diagnóstica. Permite orientar el tratamiento. • Coloración de Ziehl Neelsen, para detectar bacterias ácido alcohol resistente como20
  19. 19. Laboratorio en Infecciones Respiratorias AgudasMycobacterium tuberculosis.• Coloraciones especiales para la visualización de hongos.• Cultivos: para el diagnóstico de gérmenes comunes como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae yPseudomona aeruginosa.• Cultivo anaeróbico: en líquido de derrame pleural o cuando existe alta sospecha de neu-monía por aspiración por Peptostreptococcus sp, Bacteroides melaninogenicus y Fusobacteriumnucleatum.• Cultivos especiales para Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp.;Mycobacterium tuberculosis, Micobacterias atípicas y hongos.• Hemocultivos: si bien es la prueba confirmatoria de los microorganismos comunes (neu-mococo y Haemophilus influenzae entre otros) su resultado está influido por la viabilidad delos microorganismos, el inóculo y la administración previa de antibióticos. Sólo el 15 a 25% delas neumonías neumocóccicas cursan con bacteriemia, siendo ésta, otra causa que reduce surecuperación.• Detección de genoma por técnicas de Biología molecular en muestras respiratorias(PCR, Nested PCR, Multiplex Nested PCR, PCR en tiempo Real): Mycoplasma pneumoniae;Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci; Legionella spp.• Detección de Antígeno por técnicas de ELISA para Streptoccoccus pneumoniae y Legionellapneumophila. • Métodos indirectos:Detección de anticuerpos: son útiles en el diagnóstico de microorganismos mal llamadosatípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci,Coxiella burnetii y Legionella spp.2.1. ¿Cuándo realizar diagnóstico etiológico?La confirmación etiológica de la neumonía, no es necesaria en la mayoría de los pacientes quese tratan en forma ambulatoria y evolucionan favorablemente.Sí es necesaria en pacientes que requieren internación. Luego de la observación clínica yconsiderando la epidemiología se deberá recolectar, una muestra de esputo (baciloscopía,gérmenes comunes, hongos, Legionella spp); dos muestras de hemocultivo, dos hisopados na-sal y faríngeo (uno para virología y otro para atípicas) y el primer suero (período agudo) paraatípicas. Esto nos permitirá conocer la etiología de la infección por uno o más agentes y realizarISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 21
  20. 20. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas el estudio de sensibilidad antibiótica. Cuando el paciente recibió terapia antibiótica por más de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de muestra respiratoria de mayor calidad. 2.2. ¿Qué muestras pueden ser analizadas? • Esputo • Aspirado endotraqueal • Lavado broncoalveolar (BAL), mini BAL • Líquido pleural • Hemocultivos • Otras: Hisopado nasal y faríngeo; biopsia de pulmón; otras muestras respiratorias obteni- das por técnicas broncoscópicas y sueros pareados (período agudo y convaleciente) Con relación al esputo, está contaminado con flora habitual orofaríngea, por lo que el informe de la calidad de la muestra es esencial para una adecuada interpretación. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad ( 25 polimorfonu- cleares y 10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos). Sin embargo, en el caso de conseguir una muestra representativa, la especificidad del examen directo con tinción de Gram para S. pneumoniae y H. influenzae sería elevada (97 a 98%). El cultivo de esputo no está recomendado ya que influye flora bacteriana habitual y guarda poca relación con la etiología de la neumonía. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser de utilidad frente a la sospecha de M. tuberculosis y otros agentes específicos menos prevalentes. También sirve para la vigilancia epidemiológica de algunos agentes como Legionella spp, y como diagnóstico probable de S. pneumoniae y H. influenzae. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es útil para búsqueda de M. tuberculosis o Pneumocystis jiroveci. El material obtenido por aspirado de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía tienen una utilidad similar a la del esputo. El BAL se reserva para pacientes con NAC grave que requiera asistencia respiratoria mecánica y ante un fracaso terapéutico. Los hemocultivos (2 muestras en distintos sitios de punción) se reservan para casos que requie- ran internación. Solo llegan a ser positivos en 5 a 16% de los casos. El hisopado nasal y faríngeo deberá ser enviado en agua de inyectables para gérmenes atípicos y en medio de transporte para virus.22
  21. 21. Laboratorio en Infecciones Respiratorias AgudasCategorías de diagnóstico etiológico en pacientes con NACEl diagnóstico etiológico confirmado de bacterias comunes (S. pneumoniae; Haemophilusinfluenzae, etc.) de una neumonía, sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un mi-croorganismo patógeno en líquido estéril. El resto de investigaciones etiológicas sólo permitenun diagnóstico etiológico de probabilidad.Para las bacterias atípicas un resultado positivo en un par de sueros y/o de técnicas molecularesy/o aislamiento tienen valor diagnóstico confirmado. Es diagnóstico probable cuando sola-mente se tiene un resultado proveniente de serología realizada en el primer suero.Los exámenes microbiológicos que confirman la etiología de una NAC, son:Confirman la Etiología definitiva:1. El aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril como sangre, líquido pleu-ral, punción traqueal espirativa (PTA) o la presencia de 1.000 colonias en el cepillado bron-quial.2. El aislamiento de Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.3. La detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina.4. La detección de anticuerpos de clase IgG para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp.Detección de anticuerpos totales de Legionella spp. y de Clase IgM para Coxiella burnetii conconversión serológica o cuatriplicación de título en dos muestras: fase aguda y convaleciente.5. Detección de genoma por técnicas moleculares en muestras respiratorias de Mycoplasmapneumoniae; Chlamydophila spp; Coxiella burnetii; Legionella spp.6. La Aglutinación de látex positiva para antígeno nuemocóccico en la PTA o líquido pleural.7. PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.Se considera de etiología probable:1. El aislamiento de un patógeno respiratorio predominante en el cultivo de esputo que pre-sente correlación con la morfología hallada en la tinción de Gram.2. La serología positiva en etapa aguda para M. pneumoniae (IFI-IgM); C. pneumoniae 1/80 (IFI-IgG); Legionella spp. 1/256 (IFI-Ac totales); Coxiella burnetii título 1/16 fase I o fase II (IFI-IgM);C. psitacci 1/40 (IFI-IgG).3. El antígeno urinario positivo para S. pneumoniae.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 23
  22. 22. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas 3. Laboratorio en Coqueluche Coqueluche es una enfermedad que puede abordarse mediante tres metodologías diagnósti- cas: la microbiológica (cultivo), la molecular (PCR) y la serológica. Cultivo. El aislamiento en cultivo representa la metodología de referencia para el diagnóstico microbiológico de la infección por Bordetella. Si bien es una técnica muy específica, el cultivo presenta la desventaja de la baja sensibilidad. El aspirado de moco nasofaríngeo constituye el mejor tipo de muestra y su rendimiento es muy superior al aportado por los hisopados naso- faríngeos y sobre todo por los simples frotis faríngeos. La siembra de la muestra se debe realizar de forma inmediata, ya que se trata de un microorganismo extremadamente lábil. El cultivo en medios especiales enriquecidos (Bor- det-Gengou o Regan-Lowe) debe incubarse durante siete a diez días. Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante pruebas bioquímicas y/o reacción de PCR. Un resultado positivo de esta prueba diagnóstica confirma un caso de Coqueluche. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Las muestras utilizadas en PCR también son el aspirado nasofaríngeo y los hisopados nasofaríngeos, aunque en este caso los requerimientos de transporte y preservación son menos estrictos que para el caso del cultivo. Por el momento no se ha definido una región específica de amplificación que pueda ser universalmente reco- mendada. Las recomendaciones del CDC indican utilizar dos blancos de amplificación para confirmar un resultado positivo. Si bien existe una gran variedad de esquemas de reacciones de PCR, en nuestro país se emplean la secuencia de inserción IS481 y una región del promotor del gen de la toxina pertussis (PT). El uso de esta técnica puede incrementar la sensibilidad del cultivo en casi un 40%. Esto es, mientras que la sensibilidad de cultivo es aproximadamente 57%, la de la PCR, usando como primers los que permiten amplificar al promotor de la PT, es del 97%. La especificidad de esta PCR se ha estimado que es de 97%-98%. Se ha observado que la sensibilidad de la PCR dis- minuye con el tiempo de evolución de la enfermedad, con la vacunación, con el tiempo de tratamiento con antibióticos (ATB) y con la edad del paciente. Técnicas serológicas: En la actualidad las metodologías más ampliamente recomendadas son las reacciones de ELISA que emplean antígenos purificados, y dentro de ellas aquellas reac- ciones que determinan anticuerpos anti-PT (toxina pertussis). Si bien son más específicas, son también más costosas, pues requieren de la purificación de antígenos con buen rendimiento. En nuestro país se utiliza una reacción de ELISA que emplea como antígeno a células de B. pertussis enteras o sonicadas. Se requieren dos muestras de suero, tomadas con un intervalo de 21 días entre la primera y la segunda muestra. Si bien la especificidad de esta técnica es menor que la de la anterior, esta técnica posee menor costo. Esta metodología resulta suma- mente útil para estudios epidemiológicos y de vigilancia y para el diagnóstico en adolescentes y adultos. La recomendación de la Organización Mundial de la Salud para el empleo de las mismas es la siguiente:24
  23. 23. Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas• Menores de un año: La prioridad es el cultivo. La reacción de PCR cuando el cultivo no estádisponible. La serología no resulta apropiada.• Niños: Realizar cultivo, PCR o serología. Cultivo ó PCR sólo durante las fases catarral o paro-xística y serología, teniendo en cuenta que la vacunación no se haya recibido en los tres añosprevios al momento de la toma de muestra.• Adultos: Serología, si el paciente no recibió la vacuna durante los tres años previos y ensegundo lugar PCR.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 25
  24. 24. SALA DE SITUACIÓN1. Implementación de la sala de situación en los servicios de salud. 27
  25. 25. Sala de SituaciónUna adecuada práctica de salud pública necesita que las decisiones tengan base técnicocientífica y, para ello, la vigilancia en salud pública se convierte en un componente esencial,ya que aporta información necesaria para la formulación de políticas, programas o proyectos,que mejoren las condiciones de salud de la población. Para ello las salas de situación sonel instrumento que permite conocer la situación de salud, contribuyendo a la toma dedecisiones acertadas y oportunas para realizar intervenciones.En la Sala de Situación se debe concentrar información de cuáles son los problemas de salud, sumagnitud y distribución, las causas que generan ese problema, las medidas que se han tomadopara solucionarlos, cuáles fueron los resultados obtenidos, y las necesidades que se identificanpara reparar el problema, con el objetivo de orientar el proceso de toma de decisiones paramejorar la calidad de prestación de servicios, mediante la adecuada utilización de recursos hu-manos, materiales y financieros.De esa forma la Sala de Situación es un instrumento para la gestión, la identificación de necesi-dades, la distribución de recursos y el monitoreo y evaluación de las intervenciones en salud,y es útil para apoyar el proceso de toma de decisiones, tanto en periodos normales como du-rante situaciones de emergencia. En la Sala de Situación, la información de salud recolectada a partir de diversas fuentes, es analizada por un equipo, con el fin de caracterizar y describir la situación de salud de una población, contribuyendo al uso estratégico de la epidemiología en la gestión sanitaria.En la sala de situación se deben presentar las condiciones de vida y el perfil epidemiológicode la población, las características de las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, lasenfermedades inmunoprevenibles, el acceso a los servicios de salud, la cobertura de la red deservicios, y los recursos humanos disponibles. Es decir que la sala se organiza en torno a tresgrupos de información: la sociodemográfica, perfil de morbimortalidad y de estructura de losservicios de salud. La Sala de Situación se desarrolla estratégica y temporalmente de dos maneras: como Sala de Situación de coyuntura y Sala de Situación de tendencias.En la sala de situación de tendencias se identifican y determinan los cambios en el compor-tamiento de los procesos de salud-enfermedad de una población usualmente de mediano ylargo plazo (por ejemplo enfermedades transmisibles), mientras que la sala de situación decoyuntura responde a un contexto y situaciones presentes en un momento o circunstanciadada (por ejemplo un brote o una epidemia) en los que es necesario tomar decisiones inme-diatas que permitan orientar cursos de acción.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 29
  26. 26. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas En situaciones de emergencia, la sala de situación es un instrumento útil para la cuan- tificación del problema, de los daños que éste genera, de la mitigación de los mismos, para la preparación de planes de atención, y para el monitoreo y evaluación de las estrategias aplicadas para su control. Dada la descentralización de los sistemas sanitarios, la toma de decisiones corresponde a cada nivel, por lo que cada servicio de salud, en todos los niveles de complejidad, debe con- tar con una sala de situación que incremente su conocimiento de su contexto, le permita analizar la información, evaluar los resultados de su gestión, y lo ayude a decidir las inter- venciones. Las Salas de Situación deben ser implementadas en los diferentes niveles de atención, esto es tanto en el nivel de los servicios, como a nivel central. La Sala de Situación se debe adecuar a la complejidad del servicio donde esté instalada: los problemas y datos que se deben obtener y analizar deben estar adaptados a las características del servicio de salud; en la medida que asciende el nivel de complejidad dentro del sistema, es posible integrar nuevos elementos de análisis que también impactan en los problemas de salud, como factores sociales o ambientales. Para la implementación práctica de una sala de situación, se requiere que parte del: recurso humano, espacio físico, estructura informática y equipamiento estén disponibles para recibir, ordenar, estructurar y presentar información en forma digital o en forma impresa en paneles. En los niveles locales de decisión, la Sala puede ser más simple. Además, debe tener acceso a la información del perfil epidemiológico, de la situación sanitaria, de las condiciones de vida de la población a cargo, de la cobertura de red de servicios, de la capacidad administrativa local y los recursos humanos. 1. Implementación de la sala de situación en los servicios de salud Las Salas de Situación deben implementarse en un lugar permanente que no impida el funcionamiento de otras áreas. Frente a situaciones de emergencia, los servicios de salud deben implementar un análisis don- de se presenten los distintos aspectos del proceso de salud - enfermedad - atención de la población, a través de una Sala de Situación de coyuntura donde se analice la información de esa situación especifica.30
  27. 27. Sala de SituaciónPara su organización se debe asignar responsabilidades, conformar el equipo de trabajo y defi-nir el circuito de información y la sistematización de los registros y de la información disponible.Es recomendable que, a nivel hospitalario, entre los responsables de la sala se encuentrenres-ponsables del Programa de Maternidad e Infancia, de la Dirección del Hospital, de la redde servicios de Hospitales y APS, de Estadística, epidemiología y de Laboratorio. Si es posible,pueden integrarse responsables de otras áreas como por ejemplo algún referente del área deEducación.En el caso de las enfermedades respiratorias, se sugiere que las salas de situación cuenten coninformación relacionada al perfil de socio demográfico y de morbi-mortalidad de la poblaciónbeneficiaria y la oferta, disponibilidad, organización y funcionamiento del servicio.Según el nivel del servicio (CAPS u Hospital) y el acceso a las fuentes de información, se puedenintegrar las siguientes variables en una Sala de Situación de Coyuntura de Enfermedades Res-piratorias:Características Demográficas• Población de su área geográfica de influencia.• Porcentaje de población urbana y rural si así corresponde.• Población por grupos de edad y sexo.• Estructura Sanitaria.Perfil de Salud• Total de consultas por edad y sexo.• Total de consultas de emergencia por edad y sexo.• Total de consultas externas por edad y sexo.• Causas de referencia del primer nivel de atención al Hospital.• Causas de referencia del segundo nivel de atención a Hospital de mayor complejidad, si co-rresponde.• Número de pacientes internados en cada una de las áreas.• Número de pacientes en ARM según edad y sexo.Análisis de Morbimortalidad• Cantidad de pacientes atendidos por bronquiolitis por edad y sexo.• Cantidad de ETIs atendidas según edad y sexo.• Cantidad de pacientes atendidos por neumonías según edad y sexo.• Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por neumonías según edad y sexo.• Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por bronquiolitis.• Frecuencia, tendencia temporal, distribución geográfica de los casos de Infecciones Respira-torias Agudas.• Total de pacientes internados por ETI, Neumonías, bronquiolitis, según edad, sexo y servicio.• Total de egresos por ETI, Neumonías, bronquiolitis, según edad, sexo y servicio.• Total de fallecidos por ETI, Neumonías, bronquiolitis, según edad, sexo y servicio.• Proporción de defunciones asociadas a Infecciones Respiratorias Agudas entre el total de hos-ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 31
  28. 28. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas pitalizaciones y defunciones de pacientes hospitalizados. • Distribución de virus respiratorios circulantes. Organización del Servicio de Salud • Capacidad Instalada: número de consultorios de atención, número de consultorios de enfer- mería. • Número de médicos, enfermeras, personal auxiliar, y administrativo. • Oferta de servicios: tipo y características de los servicios que se ofrecen. • Recursos materiales: instrumental, equipos médicos, ambulancias. • Disponibilidad de medicamentos: antitérmicos, antivirales, aerosoles. • Mapa identificando redes de servicios: ubicación, teléfonos de contacto. • Número de equipos de diagnóstico. • Número de camas de internación general de adultos, de pediatría y de neonatología. • Número de camas de UCI adultos, pediatría y neonatología. • Número de respiradores. • Flujogramas de diagnóstico, tratamiento y derivación de los pacientes. De la información correspondiente a ETI, neumonía y virus respiratorios en niños se pueden presentar corredores endémicos o curvas de incidencia, que son calculados automáticamente por el programa. Si está dentro de las posibilidades, elaborar un Boletín Epidemiológico periódicamente ayuda a difundir y retroalimentar la información consolidada y analizada. Monitorear el ausentismo escolar en forma semanal de alguna escuela seleccionada es importante ya que proporciona el dato más precoz del aumento de casos entre los niños. La información que forma parte de la Sala de Situación debe ser oportuna y pertinente y debe ayudar a vigilar los cambios que van aconteciendo tanto en el período de crisis (Sala de coyun- tura) como en los períodos de monitoreo de la salud (Sala de Tendencia). Es probable que parte de la información no esté disponible o que exponer todos los datos recabados no sea necesario. Cada institución tiene la libertad de organizar su sala de la forma que le sea más beneficiosa, dentro de la estructura básica presentada de: datos socio demográficos, perfil de morbimortalidad y estructura de servicios. Es importante que cada institución, según sus particularidades y posibilidades, tenga un espacio físico para exponer lo que está ocurriendo, cómo evoluciona y qué deci- siones e intervenciones se deben implementar y realizar el monitoreo para mejorar la salud de la población.32
  29. 29. GUÍA CLÍNICA1. Niños2. Embarazadas3. Adultos 33
  30. 30. Guía clínica1. Introducción1.1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI)La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus, que se caracteriza por pre-sentarse como una Infección Respiratoria Aguda altamente transmisible1 que puede afectar apersonas de todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en los niños menores de5 años y en adultos de 65 años y más.El virus de la influenza o gripe pertenece a la familia Orthomixoviridae y existen tres serotipos: A,B y C. Solo los serotipos A y B afectan significativamente al hombre y, clásicamente, la influenzacausada por el serotipo B suele ser de carácter más leve.Es un virus que produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hos-pitalización, complicación y muerte en ciertos grupos considerados de alto riesgo. Entre lascomplicaciones más frecuentes se encuentran: la neumonía viral y/o bacteriana, más frecuenteen menores de 5 años y en pacientes con enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, rena-les, metabólicas) o inmunosupresión entre quienes se puede incrementar la tasa de mortalidad.En niños también puede producir otras complicaciones como bronquitis, bronquiolitis, croupy otitis media.La gran variabilidad genética del virus de influenza, es responsable de que la infección en elhumano no le confiera inmunidad permanente y, por esta razón, pueden ocurrir epidemias opandemias periódicas. La variabilidad genética del virus se debe a: • Los errores que se producen en la lectura del genoma viral durante la replicación y que se ven reflejados en modificaciones de los antígenos de superficie, lo que se conoce como deriva antigénica. Este fenómeno se produce tanto en el virus de influenza A como en el virus de influenza B. • La reasociación de partes del genoma de los virus de influenza A humanos y animales, que puede originar nuevos virus que se transmitan fácilmente entre los humanos y que por lo tanto sean capaces de producir pandemias. Este fenómeno ocurre sólo con el virus de influenza A.Las epidemias de influenza aparecen comúnmente en los meses de otoño- invierno con predo-minio de lugares donde el clima es frío y seco, lo que permite que el virus permanezca por mástiempo en el ambiente. Cada año, en el mundo, alrededor de 500 millones de personas (10% dela población total), se enferman de influenza, ocasionando entre 3 y 5 millones de casos gravesy de 250 a 500 mil defunciones.Se ha observado que cada ciertos años, se presentan cambios mayores en los virus de la in-fluenza, dando lugar a pandemias que se propagan rápidamente por todo el mundo y afectana millones de personas de todos los grupos de edad.1 En épocas epidémicas la tasa de incidencia en población general puede llegar hasta el 20%.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 35
  31. 31. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas El 24 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS), alertó sobre la existencia de varios centenares de casos humanos sospechosos de estar afectados por una cepa de virus Influenza que no había circulado previamente y que, luego de una rápida diseminación, con- stituyó la primera pandemia2 de influenza desde el año 1968. Este virus pandémico comenzó a circular en la Argentina en mayo de 2009. Durante el año pasado generó en nuestro país más de 12.000 casos confirmados y más de 600 defunciones. Distribución La influenza o gripe es de distribución universal y afecta a la población de todos los países del mundo. La ocurrencia de la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios, ocurre habitual- mente en otoño - invierno. Habitualmente, en Argentina, el período de mayor circulación del virus de influenza estacional se extiende desde la semana epidemiológica 21 (fines del mes de mayo) hasta la semana epi- demiológica 30 (fines del mes de julio). La pandemia de Influenza 2009, ocasionada por el nuevo virus de Influenza pandémica (H1N1) no modificó este patrón de ocurrencia de la enfermedad: si bien los casos notificados de ETI presentaron un aumento con respecto a los dos años anteriores (un 18,5% más que en el 2007 y un 28% más que en 2008, según los datos del SNVS), el pico de notificación de casos se registró en las mismas semanas epidemiológicas. Formas de transmisión La transmisión de la influenza o gripe se produce por vía aérea en la mayor parte de los casos, aunque también puede transmitirse por objetos contaminados con secreciones respiratorias de individuos enfermos. Las personas enfermas, al toser, hablar o estornudar, eliminan el virus junto con las secreciones respiratorias. Esas partículas generalmente son grandes y no viajan más allá de un metro. El virus puede persistir horas en un ambiente frío y con poca humedad3. Por estas características, la transmisión predomina en ambientes cerrados en los que hay gran cantidad de personas aglomeradas y con contacto cercano4. 2 Los tres requisitos que deben cumplirse para causar una pandemia son: 1- La aparición de una cepa nueva de Influenza frente a la cual la población carece de inmunidad. 2- La habilidad de infectar a humanos y causar enfermedad severa. 3- La transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial. A diferencia del virus estacional que infecta del 5 al 20% de la población, el pandémico puede afectar a más del 50% de la misma ocasionando mayor mortalidad y severos trastornos en el sistema de salud. 3 La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas, tejidos y papel, y hasta 2 horas en las manos. 4 Contacto cercano incluye besar, abrazar, compartir utensilios para comer o beber, realizar examen físico o cualquier otro con- tacto entre personas, en el cual exista probabilidad de exposición a gotitas respiratorias y no incluye actividades como caminar cerca de una persona infectada o estar sentado al frente de un paciente con síntomas en una oficina o sala de espera en forma ocasional.36
  32. 32. Guía clínicaLa influenza es altamente contagiosa desde un día antes de aparecer los síntomas y hasta 7 díasdespués de los mismos. Los niños en edad escolar suelen ser los principales responsables dela diseminación: la tasa de ataque en niños puede ir desde el 10% al 40%, mientras que en losadultos es de hasta el 15%.La tasa de transmisión del virus de Influenza pandémica A H1N1, en nuestro país durante losmeses de Junio y Julio del año pasado, fue más del doble comparada al virus estacional (fueestimada en 22%, llegando al 33% en escolares).La forma de presentación de la influenza es difícil de diferenciar de los cuadros respiratoriosproducidos por otros virus como el Virus Parainfluenza.Las partículas infecciosas ingresan a la vía respiratoria alta por la boca, la nariz, o la conjuntiva.Luego de un período de incubación de 2 a 5 días, la influenza puede manifestarse como unaenfermedad asintomática en hasta el 50% de las personas infectadas, o puede presentar unaamplia variedad de síntomas, con la posibilidad de originar cuadros graves que, incluso, puedenocasionar la muerte.La influenza se caracteriza por la aparición de fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a38°C, acompañada de tos, cefalea, congestión nasal, odinofagia, malestar general, mialgias ypérdida de apetito. Otros síntomas son ronquera, congestión ocular, dolor retroesternal al toser,y síntomas gastrointestinales como náuseas vómitos o diarrea.Otros síntomas de la influenza son ronquera, congestión ocular con lágrimas, dolor retro ester-nal al toser y síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea).Estas manifestaciones, son generalmente de duración limitada y el paciente se restablece en eltérmino de dos a siete días, aunque el malestar general puede extenderse más tiempo.Los grupos de pacientes con mayores complicaciones por influenza, son los niños menoresde 5 años y los adultos de 65 años y más, así como las personas con enfermedad respiratoriacrónica y mujeres embarazadas. En estos pacientes el virus puede pasar al tracto respiratorioinferior ocasionando cuadros graves que requieren hospitalización como neumonías viralesprimarias o neumonías por sobre infecciones bacterianas secundarias. En muchos casos, estoscuadros requieren hospitalización y en ese caso se denominan infecciones respiratorias agudasgraves (IRAG) o IRAG Inusitadas (IRAGI) en el caso en que se presenten en pacientes entre 5 y65 años previamente sanos.La mortalidad por influenza es más elevada en pacientes mayores de 65 años y en los pacientescon factores de riesgo como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular, asma,diabetes, enfermedad renal crónica o cualquier caso de inmunodeficiencia (paciente con VIH,tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia).El nuevo virus de Influenza pandémica A (H1N1) presentó una tasa de ataque mayor enISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 37
  33. 33. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas niños y adultos jóvenes. En forma similar a lo ocurrido en otras pandemias, afectó en mayor me- dida a poblaciones que habitualmente no presentan riesgo de complicaciones por Influenza. Su presentación clínica varió desde la afectación leve del tracto respiratorio superior hasta una infección del tracto respiratorio inferior que, en algunos casos, evolucionó a una neumonía rápidamente progresiva con requerimientos de cuidados de alta complejidad, entre los cuales hubo algunos fallecidos. Sin embargo, el cuadro descrito más frecuentemente asociado a la influenza pandémica A (H1N1) fue el de una enfermedad tipo influenza con tos, fiebre dolor de garganta, dolor mus- cular, cefalea a veces acompañado de síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos o diarrea. Si bien hasta ahora no se dispone de suficiente información que permita identificar las carac- terísticas clínicas que permitan predecir la evolución y en consecuencia, indicar la proporción de los pacientes afectados por la influenza pandémica que requieren hospitalización, los datos disponibles, indicarían que la mayoría de las infecciones graves y mortales producidas por el nuevo virus se han dado en adultos de entre 30 a 50 años (según el estudio de mortalidad por dicho virus en nuestro país, la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes de entre 35 a 59 años) y si bien muchos casos graves se han producido en personas que padecían co- morbilidades algunos de los casos graves o mortales (alrededor del 30% de los casos según las diferentes publicaciones) se produjeron en personas jóvenes y de mediana edad que, previa- mente, estaban sanas. Es de tener en cuenta que entre los menores de 30 años y sin presencia de co-morbilidades, se produjeron casos de enfermedad grave y aún de muertes. También las embarazadas y puérpe- ras han estado particularmente expuestas a sufrir complicaciones. Los cuadros más severos que requirieron internación en Unidades de Cuidados Intensivos in- cluyeron neumonía rápida y progresiva, insuficiencia respiratoria, síndrome de distress respira- torio agudo e hipoxemia refractaria. También se han descrito infecciones bacterianas secunda- rias, shock séptico, insuficiencia renal, miocarditis y encefalitis. Si bien entre los factores de riesgo para evolucionar a formas graves identificados hay algunos similares a los de la influenza estacional, existen algunos otros como la obesidad (sobre todo la obesidad mórbida) que constituyen un factor de riesgo para evolución a formas graves de la in- fluenza pandémica, que no se encuentran entre los factores de riesgo de la influenza estacional, y otros tales como la insuficiencia renal crónica la hepatopatia crónica, el HIV, las hemoglobino- patias y la edad mayor a 65 años que no parecen incrementar el riesgo de complicaciones por influenza pandémica. ¿Cuándo sospechar Enfermedad Tipo Influenza? Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que38
  34. 34. Guía clínicapresente aparición súbita de fiebre (T 38°C)7 y tos u odinofagia en ausencia de otrodiagnóstico.El cuadro puede estar acompañado o no de astenia, mialgias o postración, náuseas o vómitos,rinorrea, conjuntivitis, adenopatías y diarrea. Enfermedad Tipo Influenza Aparición súbita de la fiebre 38°C y Tos u odinofagia en ausencia de otro diagnóstico. Acompañado o no de: • astenia, • mialgias o postración, • náuseas o vómitos, • rinorrea, conjuntivitis, • adenopatías o diarrea.¿Cómo confirmar el diagnóstico de Influenza?Se considera Caso Confirmado de influenza a todo paciente sospechoso que tenga un diagnós-tico confirmatorio por laboratorio o por nexo epidemiológico.7¿Cuándo confirmar el diagnóstico de Influenza?Las pruebas de diagnóstico tienen poca utilidad para el manejo clínico de los pa-cientes.No es necesario confirmar el diagnóstico de Influenza en los pacientes sospechosos deesta enfermedad que son detectados habitualmente en los centros de salud del primernivel de atención, excepto que dichos centros formen parte de una red de vigilancia centinelade influenza.Otra situación en la que puede ser necesario confirmar el diagnóstico de influenza, es en casode Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) o de Infecciones Respiratorias Agudas GravesInusitadas (IRAGI), pero estos casos, de ser detectados en los centros de salud del primer nivel,deben ser referidos a un Hospital.Las indicaciones de confirmación etiológica, se pueden ir modificando de acuerdo a lasituación epidemiológica, teniendo en cuenta que son de gran valor para la vigilancia7 La confirmación por nexo epidemiológico se realiza cuando se encuentra un paciente con sospecha clínica de influenza en unárea o ámbito (familia, trabajo, etc.) en que ya existe transmisión comprobada del virus de influenza.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 39
  35. 35. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas epidemiológica, la vigilancia de la aparición de resistencias o de cambios en la virulen- cia, que son la base para la toma de medidas de salud pública.8-9 ¿Cómo se tratan los pacientes con Influenza? En la mayoría de los casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) no se utiliza ningún trata- miento específico, y solo se aplican medidas generales de sostén, las que incluyen la vigilancia de la posible aparición de signos de alarma que pueden indicar el agravamiento del cuadro. La mayoría de los pacientes de ETI no requerirá internación, será tratado ambulatoriamente, y evolucionará favorablemente en pocos días. Según la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domi- cilio o ser derivados para su internación en el Hospital de referencia. Los pacientes que no requieren internación por no presentar signos de gravedad, deben recibir las siguientes medidas generales para el tratamiento: • Aislamiento relativo del caso, para evitar el contagio a otros miembros de la familia. • Reposo mientras dure el cuadro. • Beber abundante líquido. • Uso de antitérmicos, si la temperatura está elevada. No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina), porque se ha asociado a la aparición de Síndrome de Reyé, sobre todo en niños. • Indicar al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen signos de alarma. Si el paciente, de acuerdo a la evaluación medica, tiene algún criterio de riesgo social (pobre- za extrema, falta de comprensión de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo en el tratamiento) o de riesgo clínico, el equipo de salud podrá implementar un tratamiento su- pervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para certificar que se están cum- pliendo las indicaciones terapéuticas y que evoluciona favorablemente. Según la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domi- cilio o ser derivados para su internación en el Hospital de referencia. Las indicaciones de inter- nación se describen en los capítulos correspondientes según se trate de niños, embarazadas y adultos. No se deben utilizar antibióticos para el tratamiento de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI). 8 En el anexo se encuentran descriptos los procedimientos de diagnóstico para virus influenza pandémica. 9 Ministerio de Salud de la Nación, es el encargado de transmitir al personal de salud las indicaciones de diagnostico virológico, según la situación epidemiológica.40
  36. 36. Guía clínica Las recomendaciones de tratamiento antiviral se actualizan periódicamente por el Ministerio de Salud de la Nación, en base a los datos provenientes de la vigilancia epi- demiológica, la seroprevalencia, y los grupos de población con mayor morbimortali- dad.En el anexo se describen las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de los antivirales. Aquellos pacientes que por presentar signos de gravedad deban ser derivados a un Hospital de referencia, deben recibir durante el traslado: Oxígeno, según saturometría. Antitérmicos, si está febril. Hidratación parenteral. Antibióticos IV Tomar precauciones de bioseguridad (Precauciones Estándar y para Gotas).¿Qué se debe hacer si se confirman casos de Enfermedad TipoInfluenza?Si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza se deberá:ü Informar al paciente, su familia y la comunidad sobre la Influenza, el modo de transmisión ylos métodos de prevención.ü Explicar a la familia y al paciente la necesidad de: • Mantener al enfermo relativamente aislado, utilizando barbijo solo si el médico se lo indica. • Practicar el lavado frecuente de manos, y la limpieza con solución de lavandina al 1% de superficies u otros materiales que hayan tenido contacto con las secreciones respiratorias del enfermo, para evitar la transmisión de la enfermedad. • Recomendar al paciente no asistir a trabajar, a reuniones sociales o a la escuela durante el período de estado de la enfermedad (5 días, en promedio) y no salir de la casa excepto si requiere atención médica.ü Reforzar la recomendación de la vacuna antigripal de los trabajadores del equipo de salud yseguridad de su comunidad.ü Reforzar la recomendación de la vacuna antigripal de la población objetivo definida por elMinisterio de Salud de la Nación.ü Vigilar la aparición de otros casos de Influenza en el hogar, la escuela y el trabajo a los finesISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 41
  37. 37. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas de identificar un probable brote. 1.2. Neumonía Introducción La neumonía es una infección que afecta al pulmón, producida por diferentes agentes, entre ellos virus y bacterias. Cuando se produce en un paciente que se encuentra internado se de- nomina Neumonía intrahospitalaria o nosocomial, mientras que aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos se considera Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuida- dos intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecánica o de sopor- te hemodinámico. Las personas de 65 y más años tienen mayor incidencia de neumonía y mayor frecuencia de formas graves: la mayoría de los pacientes internados por NAC tienen más de 65 años. En Argentina la neumonía es la sexta causa de muerte general y la quinta causa en adultos de 65 y más años: hasta un 90% de las muertes por NAC ocurren en personas de 65 y más años. Si bien la mortalidad promedio es del 4%, varía de acuerdo a la edad y a las condiciones del pa- ciente: en pacientes ambulatorios es menor al 1%, en ancianos 18%, en personas que viven en instituciones como geriátricos 30% y en internados en unidades de cuidados intensivos puede llegar a ser de alrededor del 35%. La tuberculosis y el síndrome pulmonar por Hantavirus también pueden presentarse como un cuadro de neumonía. Durante la pandemia del año 2009, el virus de influenza pandémica (H1N1) produjo casos de neumonías virales primarias, caracterizadas por la rápida evolución clínica. La neumonía tiene distribución universal y en todos los países ocasiona anualmente un gran número de casos, hospitalizaciones y defunciones. Si bien puede haber cuadros de neumonía durante todo el año, generalmente se produce en los meses de invierno. Clásicamente se describía a los cuadros como neumonía típica o atípica. El cuadro clínico cono- cido como “presentación típica” presenta los síntomas anteriormente descriptos y se describe como neumonía “atípica” a aquellas cuya evolución clínica es de comienzo lento y con disocia- ción clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios). Sin embargo, el término atípico está relacionado con ciertos agentes como Legionella42
  38. 38. Guía clínicapneumophyla, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumoniae yCoxiella burnetii; y algunos virus respiratorios, más que con un cuadro clínico característico. Enla mayoría de los pacientes, no existe una buena correlación entre la forma de presentaciónclínica (“típica” vs. “atípica”) y el agente causal.¿Qué se debe hacer si se confirma neumonía?La neumonía adquirida en la comunidad no es una enfermedad altamente contagiosa, razónpor la cual las medidas a adoptar se refieren al tratamiento y cuidado adecuado del paciente,así como a reducir riesgos asociados a factores del ambiente que puedan afectar la buenaevolución del tratamiento.ü Recomendar la vacunación antigripal y antineumocócica de los grupos objetivos de riesgo.ü Recomendar evitar el tabaco en el paciente y su familia.2. Guía de atención de niños menores de 5 añosLos virus son los responsables más frecuentes del Síndrome bronquial obstructivo en los niñosmenores de 5 años, y de neumonías en menores de 1 año.Los virus más frecuentes son: Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratorio y Adenovirus. • Virus Influenza: sus características se encuentran descriptas en la sección de Enfermedad Tipo Influenza. • Virus Sincicial respiratorio VSR: es la causa más importante de bronquiolitis y neumonía en lactantes y niños. Se presenta en epidemias anuales durante el invierno y comienzos de la primavera. La forma de transmisión es directa por contacto con las secreciones de los pacientes sintomáticos, o indirecto a través de secreciones o manos contaminadas con el virus: permanece media hora o más sobre las manos, y varias horas en las superficies ambientales. • Adenovirus (ADV): afecta a lactantes y niños entre 6 meses y 5 años, presentándose como bronquiolitis, neumonía, ogastroenteritis. Su pico de incidencia es al final del período invernal, pero pueden ocurrir casos esporádicos durante todo el año. La forma de transmi- sión es a través de secreciones respiratorias, por vía fecal-oral, o a través de las manos con- taminadas. La diseminación intrahospitalaria es frecuente cuando no se toman las medidas de bioseguridad.Síndromes clínicos de las Infecciones Respiratorias Bajas (IRB) en niños:ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 43
  39. 39. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Se caracterizan los siguientes cuatro cuadros clínicos aceptados universalmente como Infec- ciones Respiratorias Bajas. Tos ronca o disfónica, estridor inspiratorio, obstruc- Laringitis (“croup”) ción laríngea. Tos, ausencia de obstrucción laríngea y dificultad Traqueobronquitis respiratoria. Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios. SBO: Dificultad respiratoria, tiraje. La fiebre puede estar - bronquiolitis ausente. Presencia habitual de taquipnea. - Lactante sibilante Sibilancias y estertores crepitantes finos. - bronquitis obstructiva recurrente (BOR) Fiebre, tos, estertores crepitantes y evidencias de Neumonía consolidación pulmonar en el examen físico o la radiografía de tórax. A continuación se presentan las intervenciones de prevención y tratamiento para reducir la morbilidad y mortalidad evitable producidas por el Síndrome Bronquial Obstructivo (Bronquio- litis y el Lactante Sibilante en menores de 2 años y sibilancias recurrentes en niños de 2 a 5 años) y las Neumonías. La estrategia de Hospitalización Abreviada o Prehospitalización, diferencia el diagnóstico y tratamiento diferenciad del SBO, en los niños menores de 2 años y los niños de 2 años a 5 años inclusive. Hospitalización Abreviada del Síndrome Bronquial Obstructivo en menores de 2 años: Diagnóstico y tratamiento. La Hospitalización Abreviada del SBO incluye a los niños con diagnóstico de Bronquiolitis y lactante sibilante. Bronquiolitis: se conoce como bronquiolitis al primer episodio de sibilancias asociado a evi- dencia clínica de infección viral en menores de 2 años. La bronquilitis es un cuadro que expresa una inflamación aguda y difusa de las vías aéreas in- feriores, y que se manifiesta con obstrucción de la pequeña vía aérea. Es una patología propia del lactante, con un franco predominio en los lactantes menores de 6 meses y prevalente en los meses fríos. La mortalidad es baja, pero aumenta ante la presencia de enfermedades de base como cardio- patías congénitas o prematuros con displasia broncopulmonar. La necesidad de internación puede aumentar al 50% cuando existen factores de riesgo tanto del niño como del ambiente familiar.44
  40. 40. Guía clínicaClínicamente el niño comienza con una infección respiratoria alta, 1 a 3 días antes de los sínto-mas de obstrucción bronquial periférica manifestados como taquipnea, retracción intercostal,espiración prolongada, sibilancias, rales, tos. Estos síntomas pueden durar hasta 5 o 6 días.Hay niños que presentan episodios recurrentes de broncoespasmo (2 o más episodios de sibi-lancias en un año) y se los conoce como Lactante Sibilante o Bronquitis obstructiva recurrente(BOR).¿Cómo se tratan los pacientes con Síndrome Bronquial Obstructivo?La evaluación inicial del paciente con Síndrome Bronquial Obstructivo definirá si el niño deberáser referido a un nivel de mayor complejidad o podrá ser atendido en forma ambulatoria.Los factores que deberán ser evaluados son la presencia de criterios de derivación y losfactores de riesgo.Los Factores de riesgo para Infección Respiratoria Baja Grave se enumeran acontinuación: Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo para Infec- del Niño: del Medio: ción Respiratoria Baja Grave: • Falta de lactancia materna • Hacinamiento • Menor de 3 meses • Vacunación incompleta • Época invernal (otoño-invier- • Inmunodeficiencias • Prematurez/ bajo peso de no) • Cardiopatías congénitas nacimiento • Asistencia a guarderías • Enfermedad pulmonar crónica • Desnutrición • Madre analfabeta • Prematurez/ bajo peso de • Madre adolescente nacimiento • Contaminación ambiental y/o • Desnutrición domiciliariaLos criterios de derivación para Infección Respiratoria Baja Grave se enumeran a con-tinuación: Criterios absolutos de derivación Criterios de derivación relativa • Lactantes menores de 1 mes. Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de • Pacientes con enfermedad pulmonar crónica: los Centros de Salud la internación de: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral, Fibrosis quística. • Lactante entre 2 a 3 meses. • Pacientes con cardiopatía. • Antecedente de bajo peso al nacer. • Apnea • Prematuro. • Pacientes con inmunodeficiencia. • Internación previa por IRB. • Desnutrición moderada y severa • Desnutrición leve.Además, en todos los niños deberá evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primariaincompleta; niño con vacunación incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad,ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 45
  41. 41. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas que pueden hacer decidir la internación del niño, aún sin criterios de gravedad. Según los factores de riesgo y los criterios de derivación, se definirá si el paciente será atendido en la unidad de atención primaria o se derivará a un centro hospitalario, reali- zando el tratamiento que corresponda hasta su derivación. Mientras se aguarda el traslado al hospital, se debe indicar el tratamiento que corres- ponda (hidratación, broncodilatadores, oxigenoterapia). ¿Cómo se clasifican los pacientes con Síndrome Bronquial Obstructivo de acuerdo a su gravedad? De acuerdo al grado de compromiso de la obstrucción bronquial se determinan distintos grados de severidad de la incapacidad ventilatoria. Para determinarla se utiliza la escala de TAL que evalúa la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presencia de sibilancias y uso de mús- culos accesorios. Para evaluar la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria debe descenderse la fiebre a menos de 37,5º por medios físicos o antitérmicos y el niño debe estar tranquilo sin la adminis- tración de oxígeno cuando su condición clínica lo permita. PUNTAJE DE TAL Puntaje FC FR Sibilancias Retracción costal 6m 6m Menos 0 40 30 Ausencia de sibilancias No retracción costal de 120 1 120- 140 40-55 301-45 Fin espiración con estetoscopio Subcostal 2 140-160 55-70 45-60 Inspiración y espiración Subcostal e intercostal Mas de 3 70 60 Audibles sin estetoscopio Tiraje universal 160 Puntaje 0-4 : LEVE Puntaje 5-8: MODERADO Puntaje: 9-12: GRAVE Hay Provincias que utilizan el Score de Tal Modificado con Cianosis en vez de frecuen- cia cardiaca. El algoritmo también presenta algunas diferencias. En estos casos utili- zar la normativa de la provincia con su algoritmo. ¿Cómo se tratan los niños con Síndrome Bronquial Obstructivo? El tratamiento se hará de acuerdo al puntaje de TAL.46
  42. 42. Guía clínicaTratamiento de sostén • Si la temperatura es mayor de 38 grados, se debe administrar antitérmicos. • Si el niño tiene un puntaje 7 ó más, se debe administrar oxígeno por bigotera o mas- carilla.Algoritmo de tratamiento del Síndrome bronquial obstructivo en niños menores de 2años.Evaluación inicial del paciente con SBO con el score de TAL:Si el puntaje inicial es de 4 o menor:Se inicia el tratamiento en el centro de salud con 2 dosis de aerosol (paff ) de salbutamol y seevalúa a los 20 minutos la respuesta del niño, mientras se realizan las recomendaciones a lamadre de: • Los signos de alarma (dificultad respiratoria, dificultad para dormir o alimentarse, fiebre persistente). • La técnica de aerosolterapia.Si luego de la administración del broncodilatador baja el puntaje, se envía al niño al domiciliocon tratamiento broncodilatador: 2 dosis por aerosol (“paff”) de Salbutamol con espaciadorcada 6 hs y se lo cita en 24 horas para control y se emplea la consulta de control para evaluar elestado nutricional, vacunación, indicadores de desarrollo, etc.Si el puntaje inicial es de 5 a 8:Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador. La administración de βadrenérgicos se repite cada 20 minutos en la primera hora (200 mcg./ cada 20 min. 3 veces).Si el puntaje de Tal es de 7 o más se debe administrar oxígeno y observar en este momento la evolu-ción del puntaje clínico.Si el puntaje inicial es de 9 o más: se debe derivar al hospital con oxígeno y broncodilatado-res.Al completar una hora de observación se realiza la 2° evaluación con el score de TAL, y seprocede de acuerdo al puntaje hallado:Si el puntaje es menor a 5: se envía al niño al domicilio con tratamiento broncodilatador: 2dosis por aerosol (“paff”) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs, se dan pautas de alarma y selo cita en 24 horas para control.Si el puntaje es de 5 a 8: Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador y serepite cada 20 minutos (200 mcg./ cada 20 min. 3 veces).Si el puntaje de Tal es de 7 o más se debe administrar oxígeno.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 47
  43. 43. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Si el puntaje es de 9 o más: se debe derivar al hospital con oxígeno y broncodilatadores. Al completar una nueva hora de observación se realiza la 3° evaluación con el score de TAL, y: Si el puntaje es menor a 5: se envía al niño al domicilio con tratamiento broncodilatador: 2 dosis por aerosol (“paff”) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs, se dan pautas de alarma y se lo cita en 24 horas para control. Si el puntaje es de 5 o más: se debe derivar al hospital con oxígeno y broncodilatadores. En el siguiente flujograma se resume el tratamiento de los niños menores de 2 años con Sín- drome Bronquial Obstructivo.48
  44. 44. Guía clínicaTratamiento del niño con diagnóstico de Lactante Sibilante o BORSi el niño tiene diagnóstico de Lactante Sibilante o BOR se realizará la misma evaluación inicialy la primera serie de Salbutamol.Si el Puntaje es menor de 5: se lo enviará a su domicilio con tratamiento broncodilatador.Si el Puntaje es de 9 ó más: se debe internar, y durante el traslado se debe tratar con Salbuta-mol, oxígeno y corticoides.Si el Puntaje es de 5 a 8, se debe indicar otra serie de β2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/kg/ dosis V.O. o corticoide equivalente). Al término de la 2ª hora, si el puntaje es menor de 5 sedebe enviar a su domicilio, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72hs., y se lo cita para control a las 24 hs.Si no hay respuesta, se debe derivar para internación. Durante el traslado, administrar β2, corti-coides y eventualmente oxígeno (según puntaje).Hospitalización Abreviada del Síndrome Bronquial Obstructivo enmayores de 2 años: Diagnóstico y tratamiento.Más de la tercera parte de los niños con obstrucción bronquial recurrente (BOR) tienen unaevolución espontánea favorable, cediendo los síntomas con el crecimiento y sólo una parteevolucionan hacia un cuadro de asma persistente.Si bien es habitual que cuando un niño llega con sibilancias y/o dificultad respiratoria a uncentro de salud o emergencia se les administre el tratamiento que se emplea en los niños conasma, es importante recordar que no todos los niños con sibilancias recurrentes tienen asma.En los niños menores de 6 años, que no pueden realizar espirometrías, el diagnóstico del asmaes más difícil de confirmar. Para este grupo de edad se sugiere definir el asma como “cuadro desibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clínico compatible con asma,habiéndose excluido otras entidades menos frecuentes”.Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia Clínica, el análisis de los antecedentes person-ales y familiares y un examen semiológico minucioso nos orientarán en el diagnóstico, en laclasificación en función de la severidad, y definirán los esquemas de tratamiento y la eventualnecesidad de estudios complementarios.ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) 49
  45. 45. enfermedades infecciosas | Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas ¿Qué se entiende por “cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos per- sistente en un contexto clínico compatible con asma”? Todo niño con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparición periódica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expecto- ración. Es característico que estos síntomas sean de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalencia en otoño y primavera. Es característica la aparición o incremento de los síntomas luego de la exposición a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfríos comunes), cambios climáticos, inhalación de alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias químicas, insecticidas) como también posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emoción intensa. Los síntomas ceden en forma espontánea o mediante la administración de ß2 agonis- tas de acción corta y también luego de la administración de corticoides. Los antecedentes de atopía personal (eczema, rinitis alérgica) y/o los de asma o atopía familiar son orientadores para el diagnóstico. La Rx de tórax sólo muestra, a veces, atrapamiento aéreo. ¿A qué se refiere la condición enunciada como “habiéndose excluido otras entidades menos frecuentes”? El diagnóstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coin- cide con el cuadro clínico descrito en el párrafo anterior (ej: síntomas persistentes, falta de re- lación entre desencadenantes habituales y síntomas, escasa respuesta clínica a los broncodila- tadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopía, Rx patológica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patológicos: • Si entre los antecedentes se destacan los de patología neonatal, comienzo brusco con tos y/o asfixia, sibilancias asociadas a la alimentación y/o a vómitos, estridor, broncorrea per- sistente o presencia de esteatorrea, se debe descartar otras patologías como displasia bron- copulmonar, aspiración de cuerpo extraño, reflujo gastro-esofágico (RGE), bronquiectasias, fíbrosis quística o patología laríngea respectivamente. • Si en el examen se encuentra retraso de crecimiento, soplo cardíaco, hipocratismo digital, deformaciones torácicas con aumento del diámetro antero posterior, esto sugiere cronici- dad con eventual hipoxemia crónica, se deben descartar cardiopatías, hipertensión pulmo- nar, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante entre otras. • Si hay signos pulmonares unilaterales o imágenes radiológicas persistentes, se deben des- cartar malformaciones congénitas, TBC. En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad, y una vez eva- luado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el trata-50

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