Sesión TDAH 2011

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  • ADHD is most likely caused by a complex interplay of factors Biologic factors that predispose an individual for ADHD include post-traumatic or infectious encephalopathy, lead poisoning, and fetal alcohol syndrome Environmental influences include abuse or neglect, family adversity, and situational stress Emerging literature provides support for the hypothesis that abnormalities in frontal networks or frontal-striatal dysfunction and catecholamine dysregulation are involved Family and twin studies reveal compelling data regarding the genetic origin of ADHD; and recent advances in neuroimaging techniques have promoted closer study of neuroanatomic correlates
  • The DSM-IV and ICD-10 criteria recognise the same problem behaviours as the basis for a diagnosis of ADHD and HKD with almost identical sets of symptoms. There are however three important differences in the decision rules: 1. A diagnosis using ICD-10 (HKD) requires symptoms in all three symptom domains, whereas a diagnosis using DSM-IV (ADHD) does not. DSM-IV specifies a subtype if symptoms are from only one domain. 2. ICD-10 aims for a single diagnosis and does not recommend a diagnosis in the presence of internalising disorders, such as anxiety and mood disorders, whereas DSM-IV allows the presence of comorbid conditions. 3. ICD-10 makes special provision for a diagnosis of conduct disorder whereas no provision is made by DSM-IV.
  • Given the high rate of comorbidity with ADHD, a differential diagnosis must exclude coexisting conditions that are symptomatically distinct (e.g. conduct disorder, learning disability, oppositional defiant disorder, Tourette’s disorder, and speech or language disability) 1 and require distinct management. 1. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340:40-46.
  • Over 60% of childhood ADHD continues into adulthood 1 . 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141.
  • Over 60% of childhood ADHD continues into adulthood 1 . 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141.
  • The DSM-IV and ICD-10 criteria recognise the same problem behaviours as the basis for a diagnosis of ADHD and HKD with almost identical sets of symptoms. There are however three important differences in the decision rules: 1. A diagnosis using ICD-10 (HKD) requires symptoms in all three symptom domains, whereas a diagnosis using DSM-IV (ADHD) does not. DSM-IV specifies a subtype if symptoms are from only one domain. 2. ICD-10 aims for a single diagnosis and does not recommend a diagnosis in the presence of internalising disorders, such as anxiety and mood disorders, whereas DSM-IV allows the presence of comorbid conditions. 3. ICD-10 makes special provision for a diagnosis of conduct disorder whereas no provision is made by DSM-IV.
  • Comorbidity in Adult ADHD is not the exception but the rule. It is very common, similar to children (CHILDHOOD ADHD). Approximately 75% of patients have one comorbid disorder. It is very important in terms of the clinical expression of the symptoms, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS and obviously in the therapeutic approach. One of the most frequent and relevant IN ADULT ADHD is SUD.
  • Sesión TDAH 2011

    1. 1. TDAH <ul><li>TDAH: La enfermedad </li></ul>
    2. 2. TDAH: La Enfermedad <ul><li>Historia. </li></ul><ul><li>Etiología. </li></ul><ul><li>Diagnóstico y Clínica. </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Comorbilidad y Evolución. </li></ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul>
    3. 3. (I). HISTORIA Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH.
    4. 5. Historia del TDAH <ul><li>1902 – George Still describe los síntomas del TDAH </li></ul><ul><li>1937 – Bradley reporta el beneficio de medicaciones estimulantes </li></ul><ul><li>1955 – Desarrollo del Metilfenidato </li></ul><ul><li>1960 – Disfunción cerebral mínima </li></ul><ul><li>1966 – Clements describe la inatención como característica de estos niños </li></ul><ul><li>1987 – Trastorno por déficit de atención / hiperactividad (DSM-III-R) </li></ul><ul><li>1980 – Déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM-III) </li></ul><ul><li>1994 – Criterios diagnósticos DSM-IV </li></ul>
    5. 6. Evolución del concepto de TDAH <ul><li>DSM II (1968): Trastorno hipercinético infantil </li></ul><ul><li>DSM III (1980): Trast de déficit de atención (TDA): </li></ul><ul><ul><li>con hiperactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>sin hiperactividad </li></ul></ul><ul><li>DSM III-R (1987): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) </li></ul><ul><li>DSM IV (1994): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo preferentemente déficit de atención </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo combinado </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>DSM IV- TR (2000): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad </li></ul>
    6. 7. <ul><li>No es como la tuberculosis, la epilepsia o la malaria (entidades categóricas con síntomas claros que permiten establecer el diagnóstico). </li></ul><ul><li>Se parece más a la hipertensión o al sobrepeso (entidades dimensionales con un espectro de síntomas). </li></ul><ul><li>Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo, su clasificación es de tipo categórico . </li></ul>
    7. 8. LA HISTORIA DE FELIPE EL INQUIETO Heinrich Hoffmann (1844)
    8. 9. LA HISTORIA DE JUANITO “MIRANDO AL AIRE” Heinrich Hoffmann (1844)
    9. 10. Características del TDAH Impulsividad Hiperact ividad Taylor, 1993 Défic it de atención Patrón de conducta persistente
    10. 11. (II).ETIOLOGÍA DEL TDAH
    11. 12. Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo que puede responder a múltiples etiologías posibles Lesional cerebral Genética Neuroanatómica Neuroquímica TDAH Ambientales
    12. 13. ETIOPATOGENIA…GENÉTICA Estudios con gemelos Estudios de adopción Estudios de genética molecular Estudios familiares Bases genéticas del TDAH (Barkley, 2006)
    13. 14. EL TDAH: COEFICIENTE HEREDABILIDAD (HERENCIA) El TDAH TIENE EL COEFICIENTE DE HEREDABILIDAD MAS ELEVADO DE TODAS LAS PATOLOGÍAS PSIQUIATRICAS. Coeficiente de heredabilidad Estudios con gemelos
    14. 15. TDAH: Alteración en receptores de Dopamina <ul><li>DRD4 </li></ul><ul><ul><li>Localizados en la corteza prefrontal, amígdala, hipocampo, hipotálamo, mesencéfalo. También localizados en corazón y retina </li></ul></ul><ul><ul><li>Receptor acoplado intracelularmente al sistema de señales de proteínas G </li></ul></ul><ul><ul><li>Gen localizado en el cromosoma 11 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Único gen de receptores de dopamina que presenta 3 intrones/exones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto grado de polimorfismo, sobre todo en la región intracelular de acoplamiento con las proteínas G </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Repetición de 7 pares de bases en el exón 3 condiciona una menor capacidad de respuesta a la Dopamina y se ha asociado a un riesgo de presentar un TDAH </li></ul></ul><ul><ul><li>La asociación presenta un riesgo aunque es relativamente pequeño (Faraone, 2001) </li></ul></ul>
    15. 16. Etiolog ía: Menor actividad cerebral Control TDAH Zametkin AJ, et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366
    16. 17. Mackie S y cols. Am J Psychiatry; 164:647–655. 2007 Desarrollo de los hemisferios inferior posterior derecho e izquierdo del cerebelo en pacientes con buena y mala evolución respecto a los controles <ul><ul><li>EL TDAH ES UN TRASTORNO NEUROBIOLÓGICO </li></ul></ul>
    17. 18. Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica meso-cortical Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta. DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH
    18. 19. Cerebelo Amígdala Rafe C. Prefrontal Hipotálamo Tálamo Estriado 4 VÍAS DOPAMINÉRGICAS EN EL SNC Límbico Memoria Atención Vigilancia Aprendizaje Cognición Motivación Recompensa Control motor 2 3 VTA 1
    19. 20. Tálamo C. Prefrontal C. Frontal Amígdala Hipocampo Cerebelo VIAS NORADRENÉRGICAS EN EL SNC N caudal Rafe Stahl SM. &quot;The Neurobiologically Informed Treatment of Affective Spectrum Disorders&quot; First NEI Global Psychopharmacology Congress. San Diego Convention Center, March 11, 2004. L.C. S. Límbico Mantenimiento sistemas de Atención, Memoria y Aprendizaje Disminuye la distraibilidad Mejora la funciones ejecutivas Mejora la capacidad de cambio Mejora la capacidad cognitiva memoria, planificación, organización, etc Tono vasomotor
    20. 21. Volkow, N. D. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:932-940. DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH Brain areas where methylphenidate hydrochloride increased dopamine
    21. 22. <ul><li>Disminución de la dopamina </li></ul><ul><li> concentración, dificultad organización - planificación de actividades complejas, dificultad en el aprendizaje. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía DA meso – cortical </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li> Adherencia a las actividades.  refuerzo. No mantienen la atención </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía DA Ganglio Estriado Ventral </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hiperactividad, impulsividad </li></ul><ul><li>Vía DA Nigro-estriada </li></ul><ul><li>Memoria de trabajo </li></ul><ul><li>Neuronas DA córtex prefrontal </li></ul><ul><li>Disminución de la noradrenalina </li></ul><ul><li>Atención </li></ul><ul><li>Vía NA L. Coeruleus – Córtex prefrontal </li></ul>Neurobiología del TDAH
    22. 23. <ul><ul><li>LAS FUNCIONES EJECUTIVAS GOBERNADAS POR LA INHIBICIÓN </li></ul></ul>Memoria de Trabajo verbal Memoria de Trabajo NO verbal Autorregulación emocional Planificación y Resolución de Problemas INHIBICIÓN El ojo de la mente “ Sentirse a uno mismo” La voz de la mente “ Hablarse a uno mismo” El corazón de la mente “ Emocionarse a uno mismo” El control motor “ Controlarse a uno mismo”
    23. 24. <ul><ul><li>LAS FUNCIONES EJECUTIVAS AFECTADAS POR EL TDAH: PERDIDA DE LA INHIBICIÓN </li></ul></ul>DESTRUCCION DEL SENTIDO DEL TIEMPO MIOPÍA HACIA EL FUTURO VIVEN UN PRESENTE CONTINUADO LO DEJAN TODO PARA EL ULTIMO MOMENTO DIFICULTADES DE EMOTIVIDAD AFECTIVIDAD POBRE REGULACION DEL CONTROL MOTOR PROBLEMAS Memoria de Trabajo verbal Memoria de Trabajo NO verbal Autorregulación emocional Planificación y Resolución de Problemas INHIBICIÓN
    24. 25. Bases neurobiológicas de la atención y otras funciones ejecutivas <ul><li>El sistema de atención/inhibición se localiza preferentemente en la corteza prefrontal </li></ul><ul><li>La atención sobre un estímulo necesita de la inhibición del resto </li></ul><ul><li>La capacidad de trabajo de la corteza prefrontal está modulada por neurotransmisores de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) </li></ul>
    25. 26. Alfa-metil-para-tirosina (MPTP) TIROSINA DOPA DA DA DA DA DA DA DA MAO HVA HVA COMT DA DR1 DR2 DR3 DR4 DR2 DR4 DR5 IMAOs Reserpina Metilfenidato Tolcapona TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptores L-Dopa Anfetamina Cocaína Madras BK, et al. The Dopamine transporter: Relevance to ADHD . Behav Brain Res 2002; 130: 57-63. DiMaio S, et al. Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38. DAT DA DR4 DA MPH (piperidina) AMF ( β -feniletilamina) Cocaína
    26. 27. Resumen Etiolog ía <ul><li>Desconocida, multitud de hipótesis </li></ul><ul><ul><ul><li>Hallazgos estudios de neuroimagen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hallazgos estudios genéticos </li></ul></ul></ul><ul><li>La teoría biológica: TDAH un trastorno del desarrollo </li></ul><ul><li>Ni los padres ni los profesores causan un TDAH !!! </li></ul><ul><li>Hallazgos morfológicos: zona prefrontal, vermis, etc </li></ul><ul><li>Hallazgos funcionales: zona prefrontal, vermis, etc </li></ul><ul><li>Factores genéticos </li></ul><ul><ul><li>Asociación clara en gemelos monocigóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Implicación de genes transportadores de Dopamina cerebral (DAT, DRD4...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Implicación de genes de la vía de la Noradrenalina </li></ul></ul>
    27. 28. <ul><li>(III). DIAGNOSTICO Y CLINICA </li></ul>
    28. 29. Diagnóstico Del TDAH <ul><li>Puntos clave: </li></ul><ul><li>El diagnostico es CLINICO </li></ul><ul><li>Es crucial obtener información de otras fuentes (padres) sobretodo en referencia a historia personal. </li></ul>
    29. 30. Diagnostico <ul><li>Entrevista clínica </li></ul><ul><li>Valoración déficits funcionales en el trabajo ,en casa y a nivel social </li></ul><ul><li>Historia del desarrollo </li></ul><ul><li>Descartar otros trastornos y detectar patología comorbida </li></ul><ul><li>Historia familiar </li></ul><ul><li>Examen físico( trauma craneal, epilepsia, hormonas) </li></ul><ul><li>Factores estrés </li></ul><ul><li>Valoración neuropsicológica </li></ul>
    30. 31. Déficit de Atención (Inatención) Académica, Laboral, Socio-Familiar <ul><li>Poca atención a los detalles, descuidado </li></ul><ul><li>Dificultad para mantener la atención sobre una cosa </li></ul><ul><li>Parece no escuchar &quot;en las nubes&quot; </li></ul><ul><li>No termina las tareas que empieza </li></ul><ul><li>Desorganizado </li></ul><ul><li>Evita tareas que suponen una concentración </li></ul><ul><li>Frecuentemente pierde u olvida cosas importantes </li></ul><ul><li>Distraible </li></ul><ul><li>Olvidadizo </li></ul>
    31. 32. Hiperactividad-Impulsividad <ul><li>Intraquilo </li></ul><ul><li>Taconea o juega con las manos </li></ul><ul><li>Se levanta de la silla </li></ul><ul><li>Todo lo hace de prisa </li></ul><ul><li>No puede jugar calmado </li></ul><ul><li>Parece que lleva un motor </li></ul><ul><li>Habla en exceso </li></ul><ul><li>No espera para contestar </li></ul><ul><li>No espera su turno </li></ul><ul><li>Interrumpe a los demás </li></ul><ul><li>Entrometido </li></ul><ul><li>No piensa en las consecuencias de sus actos </li></ul>
    32. 33. Variabilidad de la sintomatología Los síntomas pueden variar Repercusión Intensidad Frecuencia
    33. 34. Subtipos de TDAH <ul><li>COMBINADO </li></ul><ul><li>Predominante inatento </li></ul><ul><li>Predominantemente hiperactivo/impulsivo </li></ul>
    34. 35. Diferencias en criterios diagnósticos entre CIE -10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH) <ul><li>DSM-IV </li></ul><ul><li>Basta que aparezcan síntomas en uno de los dominios </li></ul><ul><ul><li>D éficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperactividad/ Impulsividad </li></ul></ul><ul><li>Permite la presencia y diagnóstico de alteraciones comórbidas </li></ul><ul><li>No separa los trastornos de conducta </li></ul><ul><li>CIE -10 </li></ul><ul><li>Se requieren síntomas en todos los dominios: </li></ul><ul><ul><li>D éficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Impulsividad </li></ul></ul><ul><li>La presencia de ansied ad o alts del ánimo son criterios de exclusión dca. </li></ul><ul><li>Apartado especial para los trastornos de conduc ta </li></ul>
    35. 36. DSM-IV (TDAH) vs. CIE-10 (Hipercinético) HKD Hiperactividad 3/5 Inatención 6/9 Impulsividad 1/4
    36. 37. Diagnóstico Del TDAH <ul><li>VALIDEZ EN EL ADULTO: </li></ul><ul><li>- correlato clínico. </li></ul><ul><li>- historia familiar. </li></ul><ul><li>- respuesta al tratamiento. </li></ul><ul><li>- estudios de laboratorio </li></ul><ul><li>- curso y evolución. </li></ul><ul><li>CRITERIOS DSM. </li></ul><ul><li>CRITERIOS WENDER-UTAH </li></ul><ul><li>McGough JJ, Barkley R, Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hiperactivity Disorder, Am J Psychiatry 2004; 161: 1948-1956 </li></ul>
    37. 38. CRITERI O S DSM IV
    38. 39. HIPERACTIVI DAD <ul><li>(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en el silla. </li></ul><ul><li>(b) frecuentemente abandona el silla en la clase o en otras situaciones en las que se espera que esté sentado. </li></ul><ul><li>(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en l a s que no es adecuado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) </li></ul><ul><li>(d) frecuentemente t iene dificultades p ara jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. </li></ul><ul><li>(e) frecuentemente &quot;está en marcha&quot; o suele actuar como si tuviera un motor. </li></ul><ul><li>(f) frecuentemente habla en exceso. </li></ul>
    39. 40. IMPULSIVI DAD <ul><li>(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la pregunta. </li></ul><ul><li>(h) frecuentemente t iene dificultades p ara guardar su turno. </li></ul><ul><li>(i) frecuentemente interrumpe o se mete en l a s actividades de los otr o s (por ejemplo meterse en convers acion es o juegos.) </li></ul>
    40. 41. INATENCIÓ N <ul><li>frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por descuido en les tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. </li></ul><ul><li>frecuentemente t iene dificultades p ara mantener atención en tareas o actividades l lúdicas. </li></ul><ul><li>frecuentemente parece que no esc ucha cuando se l e habla directamente. </li></ul><ul><li>frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o obligaciones en el centre de trabajo (no es debido a conducta negativista o incapacidad p a r a comprender instrucciones. ) </li></ul>
    41. 42. INATENCIÓ N <ul><li>(e) frecuentemente t iene dificultades p ara organizar tareas y actividades. </li></ul><ul><li>(f) frecuentemente evita, l e disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) </li></ul><ul><li>(g) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ). </li></ul><ul><li>(h) frecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes </li></ul><ul><li>(i) frecuentemente es descuidado en les actividades diarias. </li></ul>
    42. 43. Criterios diagnósticos adicionales <ul><li>Duración: ≥ 6 meses </li></ul><ul><li>Edad de comienzo: < 7 años (CIE 10: no más tarde de 7 a; DSM IV antes de los 7) </li></ul><ul><li>Existencia : en 2 o más ambientes </li></ul><ul><li>Deterioro Significativo en más de un área (social,...) </li></ul><ul><li>No se explica por la presencia de otro trastorno </li></ul>
    43. 44. Criterios Wender Utah. <ul><li>INATENCIÓN </li></ul><ul><li>HIPERACTIVIDAD </li></ul><ul><li>LABILIDAD EMOCIONAL </li></ul><ul><li>IRRITABILIDAD </li></ul><ul><li>BAJA TOLERANCIA AL STRESS </li></ul><ul><li>DESORGANIZACIÓN </li></ul><ul><li>IMPULSIVIDAD </li></ul><ul><li>Diagnostico requiere diagnóstico retrospectivo en la infancia, deterioro funcional actual con hiperactividad + inatención, y al menos 2 más del resto de síntomas. </li></ul><ul><li>Se excluye si coexistencia de Depresión Mayor, Psicosis o Trastorno de Personalidad Severo. </li></ul>
    44. 45. <ul><li>Wender Utah Rating Scale (WURS) </li></ul><ul><li>ADHD Rating Scale (ADHD RS) </li></ul><ul><li>Adult Self-Report Scale (ASRS) </li></ul><ul><li>Conners Adults ADHD Rating Scale (CAARS) </li></ul>ESCALAS AUTOINFORMADAS EVALUAN PRESENCIA Y GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DE TDAH
    45. 46. SINTOMATOLOGIA <ul><li>En edad adulta predominio de INATENCIÓN e IMPULSIVIDAD. </li></ul><ul><li>La hiperactividad disminuye con la edad, expresándose en el adulto como sentimiento subjetivo de inquietud. </li></ul><ul><li>Wilens et al, A clinical perspective of attention-deficit/hiperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1301-1311. </li></ul>
    46. 47. (IV). EPIDEMIOLOGÍA DEL TDAH
    47. 48. Epidemiología del TDAH <ul><li>Afecta 5-10% de los niños en edad escolar 1 – uno por clase </li></ul><ul><ul><li>Diagnosticado en niños 3-4 veces más que en niñas 2,3 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ojo: el diagnóstico en niñas es más complejo ya que no suelen presentar alteraciones disrruptivas de conducta </li></ul></ul></ul><ul><li>Representa del 30-50% de las consultas en psiquiatría infantil 4 </li></ul><ul><li>En USA se prescriben medicaciones por valor de 1,3 MM $ </li></ul><ul><li>En USA resultó en 9,7 millones de visitas médicas en 2001 3 </li></ul><ul><li>Persiste en algunos pacientes en la adolescencia y de adultos 5 </li></ul><ul><ul><li>40-70% adolescentes 6,7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta el 50% cuando son adultos 5,7 </li></ul></ul>1 Barbaresi W, et al. Arch Pedatr Adolesc Med 2002; 156:217-224. 2 US Department of Health and Human Services, 1999. 3 Scott-Levin Inc. Physician Drug and Diagnosis Audit (PDDA) , 2001. 4 The MTA Cooperative Group, Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086. 5 Mannuzza S, et al. Am J Psychiatry 1998;155:493-498. 6 Barkley et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546–57. 7 Gittelman et al. Arch Gen Psychiatry 1985;42:937–47.
    48. 49. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Murphy and Barkley, 1996 : 4.7 % </li></ul><ul><li>DuPaul, Weyandt et al., 1997 : 4.5 % </li></ul><ul><li>Heiligenstein et al., 1997 : 4.0 % </li></ul><ul><li>Kesller et al., 2005: 4.4 % </li></ul><ul><li>Biederman et al. 2005: 2.9 % </li></ul><ul><li>Kooij et al., 2005: 1-3 % </li></ul><ul><li>Fayyad et al., 2007: 3.4 % </li></ul>
    49. 50. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Meta analisis (V.Simon et al 2009,BJPsych) </li></ul><ul><li>Medline, Embase,PsycLit y busqueda manual. </li></ul><ul><li>Pooled Prevalence de 2,5% </li></ul><ul><li>Se cuestiona la validez de los criterios diagnosticos DSMIV que se cree hacen que se infravalore la prevalencia. El diseño de los estudios existentes tampoco era idoneo. </li></ul>
    50. 51. Prevalencia del TDHA en niños y adolescentes <ul><li>Puramente desatentos 4,9-9% </li></ul><ul><li>Impulsivos-hipercineticos 3,4-3,9% </li></ul><ul><li>Subtipo combinado 4,4-4,8% </li></ul><ul><li>Se identifica a mas ninas que antes </li></ul>
    51. 52. (V). COMORBILIDAD Y EVOLUCIÓN DEL TDAH
    52. 53. Comorbilidad y evolucion en TDAH <ul><li>Entre 50-80% de los niños diagnosticados de TDAH, cumplen criterios diagnósticos de otros trastornos </li></ul><ul><li>Se estima que entre un 40-90% de los adolescentes con TDAH también tienen un trastorno de conducta o un trastorno de oposición/desafío ( Jensen PS, et al . Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1672-9 ) . </li></ul><ul><li>Un 30% de los niños con TDAH presentan trastornos del ánimo ( Biederman J, et al . Depression in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) children: &quot;true&quot; depression or demoralization? J Affect Disord. 1998 Jan;47(1-3):113-22. ) . </li></ul><ul><li>Un 34% de los niños con TDAH presentan trastornos de ansiedad </li></ul>
    53. 54. Alteraciones coincidentes en niños con TDAH (n= 579) Tics 12% Alt. de Conducta 14% TDAH únicamente 31% Ansiedad 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088–1096. Trastorno desafiante-oposicionista 40% Alt. del Ánimo 2 4%
    54. 55. No olvidar a los adultos TDAH Trastornos de ansiedad TDAH sólo Trastorno bipolar Tics Trastorno depresivo mayor <10% 20% 18% 30% 11% 22% Abuso de sustancias Adapted from Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42
    55. 56. Evolucion del TDAH <ul><li>La Ley de los tercios </li></ul><ul><ul><li>Un tercio presentara remisión en la adolescencia o antes </li></ul></ul><ul><ul><li>Un tercio presentará ciertos síntomas en la adolescencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Un tercio presentará todos los síntomas en la adolescencia </li></ul></ul>
    56. 57. Impacto del T DAH en el desarrollo TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los c asos diagnósticados en la infancia Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario Alteración de conducta Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias Problemas académicos Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Accidentes, etc Problemas académicos Problemas laborales Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Accidentes, etc
    57. 58. Impacto del T DAH en el desarrollo Desarrollo Nor mal según posibilidades Evolución del TDAH con tto precoz Evolución del TDAH con tto tardí o Evolución del TDAH sin tratamient o Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc
    58. 59. Evolución del TDAH <ul><ul><li>Niños en edad escolar con TDAH: 3-5% </li></ul></ul><ul><ul><li>El TDAH persiste en la edad adulta en el 30-60% de niños </li></ul></ul><ul><ul><li>Cifras dispares: 70-90% </li></ul></ul>¿Todos los niños con TDAH tendrán en la vida adulta el trastorno?
    59. 60. Evolución del TDAH <ul><li>¿El TDAH en el adulto es más frecuente en varones? </li></ul><ul><ul><li>En la infancia es más frecuente en varones </li></ul></ul><ul><ul><li>En la vida adulta no se mantiene esta diferencia: VARONES = MUJERES </li></ul></ul><ul><ul><li>Las mujeres presentan menos alteraciones de conducta graves </li></ul></ul>
    60. 61. Evolución del TDAH <ul><ul><li>Murphy & Barkley, 1996: 4,7% </li></ul></ul><ul><ul><li>DuPaul, Weyandt et al., 1997: 4,5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Heiligenstein et al., 1997: 4,0% </li></ul></ul><ul><ul><li>Kooij et al., 2004: 1-3% </li></ul></ul>¿Qué frecuencia tiene el TDAH en los adultos?
    61. 62. Evolución TDAH adultos Inatención Impulsividad Hiperactividad Edad
    62. 63. Evolución Abandono de los estudios secundarios Milwaukee Young Adult Outcome Study: ACADEMICA 38% vs. 5% Acceso a la universidad Graduación universitaria 22% 5% (Fischer et al., 2003)
    63. 64. EVOLUCION Milwaukee Young Adult Outcome Study: LABORAL (Fischer et al., 2003 ) <ul><ul><li>Los adultos con TDAH tienen 3 veces más </li></ul></ul><ul><ul><li>probabilidades de ser despedidos del trabajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Más cambios de puesto de trabajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor valoración en el cumplimiento del </li></ul></ul><ul><ul><li>trabajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>35 % autónomos </li></ul></ul>
    64. 65. Evolución <ul><li>Conducción de vehículos </li></ul><ul><li>Los adultos con TDAH mostraron mayores probabilidades de presentar: </li></ul><ul><ul><li>Multas por exceso de velocidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirada del permiso de conducir </li></ul></ul><ul><ul><li>Accidentes con daño físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos inseguros conduciendo </li></ul></ul>(Barkley et al., 1996 )
    65. 66. Evolución <ul><li>Milwaukee Young Adult Outcome Study: RELACIONES SEXUALES </li></ul><ul><li>Los adultos con TDAH mostraron mayores probabilidades de presentar: </li></ul><ul><ul><li>Inicio de relaciones sexuales a los 15 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor número de parejas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor utilización de métodos anticonceptivos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Número de nacimientos a los 20 años: 42:1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades de transmisión sexual: 4:1 </li></ul></ul>(Barkley et al., 1998; Fischer et al., 2003)
    66. 67. <ul><li>Sanidad </li></ul><ul><li>50%  accidentes de bicicleta 1 </li></ul><ul><li>33%  visitas a urgencias 2 </li></ul><ul><li>2–4 x otros accidentes de vehículos 3-5 </li></ul>Consecuencias del TDAH no tratado Paciente Familia 3–5 x  divorcio o separa c i ó n 11,12 2–4 x  peleas entre hermanos 13  Depresión de los padres Escuela/trabajo 46% expulsados 6 35% abandono 6 Menor nivel ocupacional 7 Sociedad 2x riesgode abuso de sustancias 8 Comienzo temprano 9 Menos probable abstinencia en edad adulta 10 Trabajo (padres)  Ausencias laborales Menor productividad 14 <ul><ul><li>1 DiScala et al, 1998. </li></ul></ul><ul><ul><li>2 Liebson et al, 2001. </li></ul></ul><ul><ul><li>3 NHTSA, 1997. </li></ul></ul><ul><ul><li>4-5 Barkley et al, 1993, 1996. </li></ul></ul><ul><ul><li>6 Barkley et al, 1990. </li></ul></ul><ul><ul><li>7 Mannuzza et al, 1997. </li></ul></ul><ul><ul><li>8 Biederman et al, 1997. </li></ul></ul><ul><ul><li>9 Pomerleau et al, 1995. </li></ul></ul><ul><ul><li>10 Wilens et al, 1995. </li></ul></ul><ul><ul><li>11 Barkley et al, 1991. </li></ul></ul><ul><ul><li>12 Brown & Pacini, 1989. </li></ul></ul><ul><ul><li>13 Mash & Johnston, 1983. </li></ul></ul><ul><ul><li>14 Noe et al, 1999. </li></ul></ul>
    67. 68. TDAH Y ABUSO DE SUSTANCIAS
    68. 69. TDAH y ABUSO DE SUSTANCIAS Fracaso escolar Relaciones interpersonales Problemas legales Lesiones físicas Accidentes de tráfico Problemas laborales DROGODEPENDENCIAS
    69. 70. TDAH EN EL ADULTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS: CONSIDERACIONES. <ul><li>TDAH ADULTO, probabilidad de desarrollar TRASTORNO ABUSO SUSTANCIAS ............. 50% </li></ul><ul><ul><li>Rasgos de personalidad genéticamente mediados (novelty seeking, impulsivity ...................... Sustrato neurológico común ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de sustancias como intento de automedicación pacientes con síntomas TDAH </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja capacidad de juicio e impulsividad asociada a TDAH contribuirían al desarrollo de dependencia en estos pacientes. </li></ul></ul><ul><li>TRASORNO POR USO DE SUSTANCIAS ... 15-25% TDAH (Wilens) </li></ul><ul><li>DESARROLLO TRASTONO POR USO DE SUSTANCIAS en paciente TDAH es menos frecuente en pacientes que recibieron tratamiento con psicoestimulantes respecto a los que no lo recibieron. </li></ul><ul><li>Wilens TE et al, Does estimulant thraphy of ADHD beget later substance abuse? A metanalytic review of the literature. Pedriatics 2003;111:179-185. </li></ul>
    70. 71. TDAH en DROGODEPENDENCIAS <ul><li>TDAH en adultos con dependencia a alcohol: </li></ul><ul><ul><li>35 – 71 % (Wilens et al. 2000). </li></ul></ul><ul><li>TDAH en adultos con abuso de cocaína: </li></ul><ul><ul><li>10 - 35 % (Rounsaville et al.1991; Levin et al.1998). </li></ul></ul><ul><li>TDAH en adultos en PMM: </li></ul><ul><ul><li>17 % (King et al.1999). </li></ul></ul>
    71. 72. Comorbilidad en Adultos con TDAH T.Depresivo 10-30% Ansiedad 20-25% Drogodependencias 25-50% TDAH T.Antisocial 12-28%
    72. 73. <ul><li>(VI).TRATAMIENTO. </li></ul>
    73. 74. “ Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH”
    74. 75. FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa) Y DISPONIBLES EN ESPAÑA* * Disponibles en España. Metilfenidato y derivados – Metilfenidato (Rubifen ® )* - Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet  )* – Metilfenidato-OROS® (Concerta ® )* – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXR ® ) – D-metilfenidato (Focalin ® ) – Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana  ) Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine ® ) – Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall ® y Adderall-XR ® ) Otros: - Atomoxetina (Strattera  )* – Pemolina magnésica (Cylert ® ) – Modafinilo (Modiodal ® )
    75. 77. es un potente inhibidor de la recaptación de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en las neuronas presinápticas. METILFENIDATO
    76. 78. CORTEZA PREFRONTAL NÚCLEO CAUDADO NEURONA DOPAMINÉRGICA SUSTANCIA NEGRA CEREBELO VERMIS CEREBELAR VESICULA CON DOPAMINA RECEPTOR DOPAMINÉRGICO (D4) TRANSPORTADOR RECAPTACIÓN DOPAMINA (DAT) METILFENIDATO
    77. 79. Neuroimágen funcional Zametkin A.J., et al . NEJM 1990; 323: 1361-1366 Control TDAH http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586 Hipoactividad encefálica de predominio en áreas prefrontales Antes Después Mejora de la a ctividad metabólica cortical con estimulantes
    78. 80. Actividad metabólica cortical antes y después de tratamiento con estimulantes http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586 ANTES DESPUÉS Estudio con PET
    79. 81. ¿Es el metilfenidato peligroso? <ul><li>Metilfenidato = estimulante suave (NO anfetamina) </li></ul><ul><ul><li>Perfil sin interés como droga de abuso </li></ul></ul><ul><ul><li>Curva de MF retard: perfil ascendete progresivo, efecto apenas percibido por el paciente </li></ul></ul><ul><li>¿MF liberacion retardada implica una estricta supervisión? </li></ul><ul><ul><li>Dosis mañana </li></ul></ul><ul><ul><li>No sale medicación de casa </li></ul></ul><ul><ul><li>No potencial de abuso o de “intercambio” </li></ul></ul><ul><li>¿Existe un exceso de miedo social contra el metilfenidato? </li></ul>
    80. 82. Primer gran MITO El metilfenidato crea adicción No es correcto
    81. 83. El metilfenidato NO ES UNA ANFETAMINA: Diferencias estructurales y en mecanismo de acción <ul><li>- Recaptación DA y NA </li></ul><ul><li>+ Liberación NA y DA </li></ul><ul><li>- Recaptación DA y NA </li></ul><ul><li>- Monoamino Oxidasa </li></ul>Anfetaminas Metilfenidato NH 2 CH 3 NH C-OCH3 O Leonard BE et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 151-180 Cuatro esteroisómeros
    82. 84. Alfa-metil-para-tirosina (MPTP) TIROSINA DOPA DA DA DA DA DA DA DA MAO HVA HVA COMT DA DR1 DR2 DR3 DR4 DR2 DR4 DR5 IMAOs Reserpina Metilfenidato Tolcapona TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptores L-Dopa Anfetamina Cocaína Madras BK, et al. The Dopamine transporter: Relevance to ADHD . Behav Brain Res 2002; 130: 57-63. DiMaio S, et al. Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38. DAT DA DR4 DA MPH (piperidina) AMF (β-feniletilamina) Cocaína
    83. 85. Segundo gran MITO El metilfenidato es un fármaco “fuerte” para los pacientes y mal tolerado No es correcto
    84. 86. Tolerabilidad del metilfenidato <ul><li>Es el fármaco más estudiado en población infantil/adolescentes </li></ul><ul><li>Utilizado durante DÉCADAS </li></ul><ul><li>Bien tolerado incluso: </li></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes con epilepsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la mayoría de pacientes con Tics </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si precisan otras medicaciones (salvo IMAOS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si consumen drogas ilegales o alcohol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Metabolización hepática vs renal del metilfenidato </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Si aparecen efectos colaterales al inicio del tratamiento, éstos son leves y suelen revertir en pocos días </li></ul><ul><ul><ul><li>La retirada precipitada del tratamiento es injustificada y puede tener serias consecuencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En caso de necesidad, lo primero que haría el especialista es reducir dosis </li></ul></ul></ul>
    85. 87. Intervención en el niño con TDAH <ul><li>Modificar la transmisión catecolaminas </li></ul><ul><li>Mejorar la transmisión sináptica </li></ul><ul><li>Reducir la hipofunción ejecutiva </li></ul><ul><li>Desaparecer los síntomas </li></ul>Tratamiento farmacológico con metilfenidato <ul><li>Una vez controlados los síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Intervención cognitiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención psicosocial </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>... / ... </li></ul></ul>
    86. 88. <ul><li>Tratamiento farmacológico muy eficaz en pacientes adultos con TDAH: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Problemas Atencionales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alta Actividad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Impulsividad </li></ul></ul></ul></ul>INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
    87. 89. Biol Psychiatry 2005;57:456-463 TRATAMIENTO METILFENIDATO
    88. 90. <ul><li>El 79% de los pacientes del grupo METILFENIDATO respondieron al tratamiento, frente al 19% de los sujetos del grupo PLACEBO. </li></ul><ul><li>Las dosis medias de METILFENIDATO fueron de 1.1 mg/kg/d. </li></ul><ul><li>La respuesta a METILFENIDATO fue independiente a la presencia de otros trastornos comórbidos a lo largo de la vida (depresión, ansiedad). </li></ul>Spencer T. et al., 2005 METILFENIDATO EN ADULTOS
    89. 91. Revisiones <ul><li>Uso de Metilfenidato en el anciano: eficacia, tolerancia y seguridad </li></ul><ul><li>Experiencia clínica desde 1997 </li></ul><ul><li>Rapidez de la acción </li></ul>
    90. 92. Revisiones <ul><li>Estudio doble-ciego en 62 pacientes +65 años a 18 meses </li></ul><ul><li>Citalopram + Metilfenidato vs. Citalopram vs. Placebo </li></ul><ul><li>Resultado : 1er. Grupo tuvo una marcada mejoría medida con escala Hamilton y mayor eficacia antidepresiva </li></ul>
    91. 93. Cual elegir? la respuesta en el tratamiento del TDAH hasta últimas horas de la tarde
    92. 94. Metilfenidato de acción inmediata o convencional <ul><li>Requieren 2-4 dosis al día </li></ul><ul><li>Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento </li></ul><ul><li>La dosis multiples pueden impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente </li></ul><ul><li>Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia) </li></ul>
    93. 95. <ul><li>Concerta 18 mg (4-6 días) </li></ul><ul><li>Concerta 36 mg (4-6 días) </li></ul><ul><li>Concerta 54 mg (4-6 días) </li></ul><ul><li>Concerta 72 mg (4-6 días) </li></ul>DOSIFICACION 70 Kg de peso 12 horas
    94. 97. Conclusiones <ul><li>El TDAH en el adulto, presenta sólidas evidencias de su validez , sustentada en los correlatos clínicos, historia familiar, respuesta terapéutica, estudios complementarios evolución y curso. </li></ul><ul><li>Un diagnostico adecuado permite seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una terapéutica especifica efectiva para el control de sus síntomas, evitar complicaciones comórbidas en el futuro , y a su vez limitar el mal uso o abuso de fármacos psicoestimulantes, tratamiento de primera línea en TDAH. El diagnóstico es controvertido, por la inexistencia de pruebas biolígicas/neuropsicológicas específicas y por los diferentes sistemas de diagnóstico, algunos no adaptados para la edad y circunstancias adultas. </li></ul><ul><li>Los psicoestimulantes han demostrado ser fármacos efectivos en el control de los síntomas TDAH, seguros, y que se han convertido en la mejor manera de minimizar riesgo de consumo de sustancias comórbido, a pesar de presentar riesgo de abuso/mal uso. </li></ul>
    95. 98. Conclusiones II <ul><li>El tratamiento psicoestimulante, no solo mejora los síntomas TDAH, ni empeora el consumo de sustancias, si no que puede incluso disminuirlo: </li></ul><ul><li>Levin, Evans, Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: doble-blind comparision of metilphenidate and placebo. Drug Alcohol Depend 2007; 87: 20-29 </li></ul><ul><li>Muchas gracias por su atención !! </li></ul>

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