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  • 1. Prevención delTabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario Introducción Neus Altet Gómez Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco Normas de publicación Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
  • 2. Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 201113032011 Junta Directiva Prevención del Tabaquismo N. Amor Besada (Madrid) Presidente Director J. Astray Mochales (Madrid) J. Ruiz Manzano (Barcelona) C.A. Jiménez Ruiz F.J. Ayesta Ayesta (Santander) Presidenta electa J. Bartol Nieto (Salamanca) P. de Lucas Ramos (Madrid) Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) 13 Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca) A. Cicero Guerrero (Madrid) Comité de Redacción Vicepresidente Neumólogo M. I. Cristobal Fernández (Madrid) I. Granda Orive J.A. Riesco Miranda (Cáceres) P. de Lucas Ramos (Madrid) S. Solano Reina Secretario General JM. Diez Piña (Madrid) A. Pérez Trullén E. Chiner Vives (Alicante) L. Escosa Royo (Zaragoza) Vicesecretario-Tesorero Comité Asesor M. Blanco Aparicio (A Coruña) C. Escudero Bueno (Oviedo) N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez E. Fernández (Barcelona) Coordinadores Áreas C. Ariza Cardenal S. Flórez Martín (Madrid) Asma J.R. Banegas Banegas A. García Hidalgo (Cádiz) A. López Viña (Madrid) C. Bartolomé Moreno I. García Merino (Madrid) Circulación pulmonar F. Camarelles Guillem D. Nauffal Manzur (Valencia) T. Casamitjà Sot J.M. González de Vega (Granada) Cirugía Torácica J.M. Carreras Castellet J. Grávalos Guzmán (Huelva) J.M. Borro Maté (A Coruña) F. Carrión Valero A. Guirao García (Madrid) Enfermería y fisioterapia A. Cascales Garccía I. Hernández del Rey (Barcelona) D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia) M.L. Clemente Jiménez EROM E. de La Cruz Amorós M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) R. Fernández Álvarez (Oviedo) J.L. Díaz-Maroto Muñoz B. Jara Chinarro (Madrid) TRS-VM-CRC0 F. Domínguez Grandal A. Khalaf Ayash (Castellón) J. Terán Santos (Burgos) M. García Rueda J. López García (Las Palmas) EPOC L. Lázaro Asegurado D. Marín Tuyà (Barcelona) M. Calle Rubio (Madrid) J.J. Lorza Blasco Oncología M.A. Martínez Muñiz F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. García Yuste (Valladolid) I. Nerín de La Puerta J.M. Martín Moreno (Alicante) Tabaquismo J.F. Pascual Lledó F. Martínez (Valladolid) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) P. Plaza Valía M. Mayayo Ulibarri (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa E. Monsó Molas (Barcelona) A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR P.J. Romero Palacios Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Blanquer Olivas (Valencia) J. Signes-Costa Miñana A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) J. Tabara Rodriguez A. Ramos Pinedo (Madrid) Área Tabaquismo J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García F. B. Ramos Postigo (Murcia) Coordinador F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Coordinación Editorial Secretario E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) N. Tomàs Castelltort N. Altet (Barcelona) J. Sala Felís (Oviedo) Vocales Comité Científico E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) JJ. Lorza Blasco (Pamplona) R. Abengozar Muela (Toledo) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores Título abreviado: Prev.tab. (Internet) de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
  • 3. J.C. Serrano Rebollo (Toledo) Consultores Internacionales C.R. Jaen (EE.UU.) V. Sobradillo Peña (Bilbao) L. Dale (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Kunze (Austria) B. Steen (Madrid) M. Fiore (EE.UU.) S. Nardini (Italia) P. Vaquero Lozano (Madrid) C. Gratziou (Grecia) J. Precioso (Portugal)13 A. Vellisco García (Sevilla) R. Hurt (EE.UU.) P. Tonnesen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) K.O. Fagerström (Suecia) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) P. Hajek (Reino Unido) F. Villar Alvarez (Madrid) J.E. Henningfield (EE.UU.) Foro Autonómico de SEAR Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz) Tabaquismo de la SEPAR Presidente SOCALPAR Coordinador J. Ruiz Manzano (Barcelona) M. Barrueco Ferrero (Salamanca) C.A. Jiménez-Ruiz Sociedades científicas integrantes SOCAMPAR Secretaria AIRE E. López Gabaldón (Toledo) Neus Altet Gomez A. Cascales García (Ibiza) SOCAP Vocales ASTURPAR M.N. Altet Gómez (Barcelona) JJ. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz (Asturias) SOGAPAR J. Signes-Costa Miñana NEUMOCAN J. Tabara Rodríguez (A Coruña) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Representantes SOMUPAR de la Revista Prevención NEUMOMADRID L. Paz (Murcia) del Tabaquismo J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) SVNEUMO C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) NEUMOSUR J. Signes-Costa Miñana (Alicante) S. Solano Reina (Madrid) P.J. Romero Palacios (Granada) SVNPR SADAR E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete A. Pérez Trullén (Zaragoza) (Vizcaya)
  • 4. Prevención delTabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 . Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario 6 Introducción Neus Altet Gómez 8 Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà 19 Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz 29 Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes-Costa Miñana 38 Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa 41 El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco 54 Normas de publicación
  • 5. Introducción M.N. Altet Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuberculosis.6 Directora del Monográfico. El consumo de tabaco y la tuberculosis (TB) son dos La “WHO Tobacco Free Initiative” y la “WHO Stop importantes retos en materia de salud pública: el taba- TB” han incluido a los fumadores como grupo de quismo causa 5 millones de muertes / año, y la tuber- riesgo y el consumo de tabaco como factor de ries- culosis, 2 millones de muertes. Durante mucho tiempo go en la estrategia diseñada para cumplir el Objeti- esta asociación ha sido infravalorada, pero en los últi- vo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la mos años se ha desarrollado un gran interés al demos- prevalencia y la mortalidad por TB para el año 2015. trarse el impacto que el tabaquismo tiene sobre la TB Aconsejar a los pacientes dejar de fumar y evitar la y las revisiones sistemáticas y meta-análisis han sinteti- exposición al humo del tabaco de otros, son medidas zado una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, las importantes en el control de la tuberculosis. El tema es interacciones de éste “dúo maldito” se han ampliado tan importante que la O.M.S y la Unión Internacional y asociado a otras entidades como la infección por el contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH y la EPOC. han publicado una guía para el control conjunto de ambas enfermedades donde se recomienda el consejo Existe una amplia evidencia de la eficacia y la rentabili- médico de abandono y el tratamiento farmacológico dad de una serie de tratamientos psicológicos y farma- de éstos pacientes. Sin embargo, el tema es complica- cológicos para la dependencia del tabaco. Pero no hay do y tiene otras dificultades inherentes a la población ninguna experiencia del tratamiento del tabaquismo en con tuberculosis, de las cuales las más básicas serían: los fumadores que desarrollan una tuberculosis. Hay a) no todos los pacientes tienen el mismo grado de muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan motivación para el abandono, de hecho lo más proba- ser investigadas: ¿cómo aceptan los fumadores el diag- ble es que aún no se lo hayan planteado; b) el paciente nóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar puede rehusar tratamiento farmacológico, podremos de fumar? ¿Cuál es la mejor estrategia para el abando- hacer una intervención de las “5As” sin medicación; c) no del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis? aproximadamente el 50% de los casos de TB se diag- ¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia? nostican en inmigrantes, la mayoría con una importan- ¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos te barrera idiomática y d) el tratamiento farmacológico para la cesación del consumo de tabaco y la quimio- para la cesación del consumo de tabaco no está finan- terapia de la tuberculosis? ¿Los fumadores con tuber- ciado por el S.N.S por lo que el fumador tuberculoso culosis tienen un mayor número de efectos adversos si deberá pagar éstos medicamentos, y los enfermos con se les prescribe un tratamiento multicomponente para tuberculosis pertenecen a las clases sociales más des- cesar el consumo de tabaco? ¿Hay interferencias entre favorecidas. bupropion o vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterapia antituberculosa? Y finalmente, ¿cómo El interés de ésta múltiple asociación nos ha movido a es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del desarrollar éste número de la revista de Prevención del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fu- Tabaquismo donde los autores abordan los capítulos mador tuberculoso que no lo deja?. Evidentemente, de la epidemiología, sus relaciones inmunopatogéni- nos quedan muchas cosas que aprender. cas, sus consecuencias clínicas y el tratamiento enten-
  • 6. dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador estrategias de prevención y control aporta un incentivoque desarrolla una tuberculosis y el tratamiento del a las revisiones realizadas.tuberculoso fumador enfocado hacia su incidencia en Deseamos que éste número monográfico sea de vues-los programas de control del tabaquismo y de la tu- tro interés y os pueda ser útil en vuestra práctica asis-berculosis. Finalmente, conocer cuánto nos cuestan las tencial diaria. 7 Prevención del Tabaquismo
  • 7. Revisión Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3, Laia Fina1,3, Lucía del Baño1,2,3,8 Sonia Villegas1,4, Sarah A Pickett5, Vicente Martín2,6, Joan A Caylà1,2,3. 1 Servei d’Epidemiologia, Agència de Salut Publica de Barcelona, España 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), España. 4Centro Internacional de Entrena- miento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Cali-Colombia. 5Programa de Maestría en Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC). USA. 6Universidad de León. España. INTRODUCCIÓN nivel socioeconómico y de otros posibles factores de confusión3. La asociación entre tabaquismo y tuberculosis (TB) ya fue sugerida en el siglo XIX1. Sin embargo, no fue has- Se estima que el 30% de la población adulta mundial ta mediados del siglo XX cuando Lowe puso en evi- (unos 1.250 millones de personas), es fumadora. El dencia esta relación al atribuir el exceso de mortalidad 45% de los hombres (unos 1.000 millones) y el 12% observado en hombres, a la mayor prevalencia de ta- de las mujeres (250 millones)4. En España, según la baquismo respecto a las mujeres, según un estudio de Encuesta Nacional del año 2006, el 30% de la pobla- casos y controles2. Desde entonces, se ha acumulado ción adulta española fumaba, el 21% era ex-fumadora una creciente evidencia del vínculo existente entre TB y el 49% nunca había fumado. La prevalencia del ta- y tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud baquismo en nuestro país y según datos de la misma (OMS) y la Unión Contra la Tuberculosis y Enferme- encuesta, fue superior en los hombres (35,8%) que en dades Respiratorias (UICTER) concluyeron, tras una las mujeres (24,3%)5. revisión sistemática de lo publicado hasta 2005, que Actualmente, serían más de 2.000 millones el número la exposición activa o pasiva al humo del tabaco está de personas (un tercio de la población mundial) infec- significativamente asociada con la infección tubercu- tadas por el bacilo de Koch. En 2009, fueron 9,4 millo- losa latente (ITL) y la TB activa. Posteriormente, el nes los casos de TB activa y 1,7 el número de muertes tabaquismo activo se ha asociado también a la TB re- por esta enfermedad6. En la Unión Europea (UE), se currente y a la mortalidad por TB. Además, estos efec- reportaron en el año 2008, 82.611 casos de TB. En ese tos eran independientes del consumo de alcohol, del mismo año, España declaró 8.214 casos, lo que supuso Correspondencia: Antonio Moreno Servei d’Epidemiologia Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1. 08023 Barcelona E-mail: amoreno@aspb.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):8-18
  • 8. una incidencia de 18 por 100.000 habitantes, cifra con El trabajo de Chi C. Leung publicado en 2004, fue deuna posible subestimación debido a los subregistros. los primeros estudios de cohorte que estudiaron la re-A la vista de los datos epidemiológicos de estos dos lación de fumar con el desarrollo de TB. En este tra-procesos y la más que probable relación biológica en- bajo se incluyeron 42.655 clientes del sistema de saludtre los mismos, es lógico pensar que su conjunción ac- de los ancianos (mayores de 65 años) de Hong-Kongtuará en una relación sinérgica en las personas expues- en el año 2000. Se realizó un seguimiento prospectivotas al humo de tabaco. hasta diciembre de 2002 buscando casos de TB, en el registro de la ciudad. Durante el tiempo de seguimien-Altet Gómez et al.7, calificaron la asociación entre TB y to, aparecieron 286 casos de TB activa. El riesgo de TBtabaquismo como el “otro dúo maldito”, haciendo alu- (HR) en los fumadores, respecto de los no fumadoressión a la participación que en el incremento de casos ajustado por edad, sexo, consumo de alcohol, diabetes, 9de TB, tuvo la infección por el Virus de la Inmunode- estatus socioeconómico, otras co-morbilidades y usoficiencia Humana (VIH), considerada como el mayor de los servicios sanitarios, fue de 2,63 (IC95% 1,87-factor de riesgo para desarrollar TB activa. Los autores 3,70). Encontraron, así mismo, una relación dosis-res-pusieron de relieve el hecho de que el tabaquismo es puesta, en la TB y la TB confirmada. Calcularon que elun importante factor de riesgo para la ITL, morbili- hábito tabáquico era el responsable del 33% del riesgodad y letalidad por TB. Encontraron, además, que en encontrado en hombres y del 19% del de la mujeres10.13.038 casos notificados en Cataluña entre enero de1996 y diciembre de 2002, las personas fumadoras En África en 2005, se realizó un estudio de casos ytuvieron más formas pulmonares, más desarrollo de controles apareado multicéntrico en tres países, en elcavitaciones, mayor positividad en la baciloscopia de que se quería estudiar los factores de riesgo para TBesputo, mayor ingreso y tiempo medio de estancia hos- activa. Los casos eran pacientes con TB pulmonar ba-pitalaria, aunque no hubo diferencia significativa con la cilífera y para cada caso se seleccionó un control do-letalidad por TB8. miciliario (para explorar los riesgos individuales) y un control comunitario, del mismo barrio (para explorarCon la presente revisión se pretende actualizar dicha riesgos ambientales). En el análisis multivariado final,evidencia y hacer hincapié en la importancia de los en el que se comparaban las parejas de casos y con-programas de prevención e intervención del tabaquis- troles comunitarios y en el que se incluían riesgos in-mo para el control de la TB. dividuales y ambientales (688 parejas apareadas), ser fumador actual presentaba un riesgo de 2 (IC95% 1,22-3,39). Otros riesgos independientes que se halla-HÁBITO TABÁQUICO Y TUBERCULOSIS ron fueron: ser hombre, estar infectado por VIH, ser soltero, tener una historia familiar de TB, haber más deACTIVA 5 adultos en la casa, y no ser propietario de la vivienda.A pesar del tiempo transcurrido desde esos primeros De todos los riesgos hallados ser fumador y tener unaartículos, la importancia de la exposición al humo del historia familiar de TB, fueron los que presentaron ORtabaco como factor de riesgo independiente para el de- más elevadas11.sarrollo de TB ha sido, no obstante, controvertida, y es En un meta-análisis, publicado en 2007, Slama et al. di-que su efecto podría ser confundido con otros factores señaron un listado de 25 ítems con el que evaluaron lade riesgo reconocidos de TB como la malnutrición, la calidad de los trabajos publicados en los que se medíainfección por el VIH, el alcoholismo, y la pobreza. la asociación de ser fumador y la aparición de TB. EnEn 1996, el grupo de Alcaide et al, publicaron un estu- el score de calidad se incluyeron: la medida de la asocia-dio de casos y controles en el que comparaban jóvenes ción y el resultado, tipo de estudio, análisis estadísticocontactos de enfermos con TB bacilífera. Fueron ca- y presentación de los resultados. Aquellos trabajos quesos los sujetos con diagnóstico de TB y controles, los puntuaron por encima de la media, fueron consideradossujetos infectados pero no enfermos. El riesgo de TB de alta calidad. La puntuación media para la asociaciónpara los fumadores, ajustado por edad, sexo y estatus entre fumar y TB, fue de 76%. Respecto al nivel de evi-socioeconómico, fue de 3,65 (IC95% 1,46-9,21). En- dencia de la asociación, se concluyó que ser fumadorcontraron también una relación dosis-respuesta res- suponía un elevado riesgo independiente de TB. Se ha-pecto al número de cigarrillos consumidos diariamen- lló esta asociación en dos estudios de cohortes, en seiste. Al ser tanto los casos como los controles, contactos estudios de casos y controles y en dos estudios trans-de enfermos bacilíferos, la exposición a un caso de TB, versales; seis de ellos mostraron efecto dosis-respuesta.fue parecida en ambos grupos9. El meta-análisis para los estudios alta calidad encontró Prevención del Tabaquismo
  • 9. que ser fumador se asoció con un riesgo combinado Las otras dos revisiones13,14, como ya ocurriera para la superior a 2 de presentar TB, independientemente de TB activa, obtuvieron resultados muy similares. En el la localización, y comparado con los que nunca han fu- meta-análisis de Lin et al.13 se analizaron por separado mado12. Otras revisiones publicadas en el mismo año, los estudios ajustados por alcohol. Estos obtuvieron encontraron niveles de evidencia similares13,14. una OR conjunta menor que los no ajustados, pero el efecto continuaba siendo significativo. En Taiwan se realizó un estudio de cohortes en po- blación general mayores de 12 años que participaban Desde 2005, al menos tres estudios, todos transver- en una encuesta de salud. En 2001 se reclutaron en sales, han estudiado la asociación entre tabaquismo e más de 17.000 personas que se siguieron hasta 2004. ITL, ajustando por posibles confusores17-19. Tanto en Aparecieron 57 casos de TB activa en 3,3 años de se- pacientes con silicosis y ancianos, viviendo en resi-10 guimiento. Ser fumador respecto a no haber fumado dencias, se encontraron asociaciones significativas en nunca, se asoció con presentar TB con un riesgo de fumadores17,18. En cambio, en Ciudad del Cabo no en- 1,94 (IC95% 1,01-3,73). La medida se ajustó por edad, contraron una asociación significativa entre tabaquis- sexo, consumo de alcohol y otras variables que medían mo y resultado positivo en IGRAs en pacientes con nivel socio-económico. No se incluyeron variables de sospecha de TB, con al menos un síntoma19. historia previa de contacto con un caso de TB. En- Aunque hay indicios de que existe una relación entre contraron una gradación de dosis respuesta en relación tabaquismo e infección latente, la evidencia queda li- a los cigarrillos fumados por día, años de consumo y mitada quizá por la falta de estudios de cohortes. paquetes/año fumados15. En Corea del sur, se realizó un estudio de cohortes en el que participaron más de un millón de personas, que formaban parte de un estudio poblacional de preven- TABACO Y MORTALIDAD EN PACIENTES ción del cáncer. Los sujetos fueron reclutados en 1992 CON TUBERCULOSIS y seguidos hasta 2006. En hombres, el HR de apari- ción de TB en fumadores fue de 1,4 (IC95% 1,3-1,5), Al igual que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir TB, ajustado por edad y consumo de alcohol. El riesgo de existe también una mayor mortalidad entre los pacien- TB en hombres fumadores aumentaba con el numero tes fumadores con TB comparado con los no fumado- de cigarrillos diarios. En mujeres, el hábito de fumar res. Estudios publicados en países de alta incidencia de no se asoció con mayor incidencia de TB16. TB como India, China, Hong Kong, Taiwan, Korea y Sudáfrica a finales de los 90 y principios de este siglo, tanto en revistas especializadas15,20-23 como en otras de alto impacto24,25, ya mostraron una fuerte asociación TABAQUISMO ACTIVO E INFECCIÓN entre el ser fumador y la mortalidad entre pacientes con TB. Como bien nos recuerdan Altet et al.7, las co- LATENTE hortes de médicos británicos seguidos durante más de Desde la revisión publicada en esta revista en 2004, 40 años por Doll et al., no sólo encontraron que los se han publicado tres meta-análisis. Entre todas, revi- médicos fumadores morían más por TB sino que exis- saron 8 estudios: dos de casos y controles y el resto tía también una relación dosis-respuesta en relación al transversales, entre 1993 y 2005. Los trabajos fueron número de cigarrillos consumidos20. llevados a cabo en EEUU (realizado en prisiones y en Revisiones recientes y meta-análisis han acabado de inmigrantes), Sudáfrica (en medio urbano), Pakistán avalar y han sintetizado lo apuntado por diferentes au- (en prisiones), Reino Unido (en residencia de ancia- tores en distintos contextos12,26. Es de destacar que tal nos), Australia (en población inmigrante), España (en como sucede con la asociación tabaco y TB activa o personas sin techo) y Líbano (en prisiones). ITL, la relación con la mortalidad se centra en países En los siete estudios revisados por Slama et al. 12, seis donde la TB es hiperendémica y en donde el acceso a transversales y uno de casos y controles, se encontró los servicios de salud es limitado21-23. Así pues, la evi- una asociación significativa entre tabaquismo e ITL. dencia generada a lo largo de los últimos años por los La OR combinada obtenida por el meta-análisis de los estudios y revisiones referidas rompe definitivamente cuatro estudios mejor valorados fue cercana a 2. Esta el largo silencio que existió durante décadas o las dis- revisión, respecto a la ITL, consideró que la evidencia cusiones relativas a los estudios de casos y controles era limitada de acuerdo al tipo y score de los estudios o los que no tenían en cuenta factores confusores. disponibles. La edad, el sexo, factores socio-económicos, el índi-
  • 10. ce de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol o nal de cohortes retrospectivo encontró, sin embargo,de drogas inyectadas (UDI) o incluso la infección por una asociación entre TB y tabaquismo a nivel univaria-el VIH, se han asociado también a un aumento de la do, si bien en el análisis multivariado los factores que semortalidad en pacientes no solo con TB sino incluso asociaron a recurrencia fueron ser varón, inmigrante yentre los curados y seguidos a largo plazo27,28. Pese a UDI, perdiendo el tabaco su asociación32.las limitaciones de estos estudios donde al igual queel alcohol, el tabaco suele ser auto-reportado por el Para mejorar el control de la TB se ha observado quepaciente, muchos de los trabajos publicados ajustan disponer de medios para monitorizar la adherencia alpor diferentes factores potencialmente confusores a la tratamiento no solo mejora el porcentaje de pacienteshora de asociar mortalidad por TB y tabaco, aumen- curados y correctamente tratados sino que además dis-tando así su calidad y relevancia científica. minuye el riesgo de recaídas37. Así pues, incorporar a los planes de prevención y control de la TB estrategias 11 para dejar de fumar podría mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes sino además la efectividad deRECAÍDAS Y TUBERCULOSIS los programas, la supervivencia de los pacientes y dis- minuir su riesgo de recaídas.Identificar si los pacientes fumadores que padecenTB tienen un riesgo aumentado de tener una recaídadespués de haber sido curados o de completar su tra-tamiento, es sin duda de gran interés y tiene una gran re- TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSISlevancia para la salud publica. Es importante diferenciarbien conceptos que en muchas ocasiones pueden ser De los artículos revisados que analizan el tabaquismoutilizados erróneamente como sinónimos. La recaída pasivo como factor de riesgo, dos estudian su asocia-comprendería un término más amplio que podría eng- ción con la infección por M. tuberculosis38,39, dos sulobar desde la recidiva en TB, recaída debida al mismo efecto en la transición entre ITL y TB9-40, y el resto suproceso y por tanto no curado, y la recurrencia, donde asociación con TB activa39,41-43,45.el paciente padece un nuevo episodio después de habercompletado el tratamiento correctamente o haber sidocurado. Muchos estudios difieren en el tiempo que elpaciente debe permanecer curado para ser considerado TABAQUISMO PASIVO E INFECCIÓNuna recurrencia por TB. Se han descrito para 3, 6 o 12 LATENTEmeses. La incorporación de técnicas moleculares aspiraa acabar con el debate, diferenciando simplemente entre La asociación entre tabaquismo pasivo e ITL fue anali-reinfección exógena o reactivación endógena27,29-33. zada en un estudio transversal en Ciudad del Cabo, enPara entender los mecanismos que pueden regir este 1,344 niños menores de 15 años. La información sobreproceso, es fundamental comprobar cuales son los tabaquismo, salarios e historia de TB fue recogida me-mecanismos inmunológicos y fisiopatológicos por el diante un cuestionario a los adultos de cada hogar. Laque los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir ITL fue definida por una prueba de la tuberculina (PT)TB. Los cambios morfológicos y funcionales que su- positiva (>10 mm) y se consideró fumadores pasivos afren los macrófagos de los fumadores a nivel alveolar aquellos niños que habían convivido con algún fumadorpodría conducirles a una disminución de su resistencia durante al menos un año. Al ajustar por edad, salariofrente a M. tuberculosis35,36 y por tanto a una mayor faci- medio de los adultos convivientes, adulto con historialidad para desarrollar la enfermedad. de TB en el domicilio, y clusters por domicilio, la ITL no se asoció significativamente al tabaquismo pasivo. SinTeniendo en cuenta este mecanismo, no debe extrañar embargo, tomando por separado los 172 hogares conel mayor riesgo encontrado en Brasil y Corea en pacien- un adulto con historia de TB, el análisis multivariado en-tes fumadores de sufrir una recaída de la TB tras haber contró una asociación significativa entre la ITL y el taba-sido tratados correctamente de su primer episodio. Tras quismo pasivo38. Este estudio, aún con sus limitaciones,controlar factores confusores como el consumo de al- como el autoinforme de variables importantes y la faltacohol o el nivel socioeconómico, en Brasil ser fumador de ajuste por VIH y presencia de cicatriz de BCG, mues-se asoció de forma independiente a padecer una recaída tra cierta evidencia entre el tabaquismo pasivo y la ITL.de TB37. En Corea, tras ajustar por IMC, el ser fumadortambién se asoció con mayor recurrencia en TB aunque En India se realizó otro estudio transversal con 281 ni-sólo en hombres16. En Barcelona, un estudio poblacio- ños menores de 5 años convivientes de pacientes con Prevención del Tabaquismo
  • 11. TB pulmonar (100 pacientes consecutivos BK+ y 100 ciación significativa. Por el contrario, otro estudio de BK-). Se excluyeron los tratados previamente y los VIH casos y controles realizado en Estonia sobre 496 adul- positivos. La asociación entre tabaquismo pasivo e infec- tos45 encontró una asociación estadísticamente signifi- ción latente resultó ser significativa, ajustando por edad, cativa entre la exposición pasiva al tabaco en el hogar malnutrición, BCG, y contacto con un adulto BK+44. y la TB pulmonar, pero no cuando la exposición era en el trabajo o en ambos sitios (posiblemente por los Los resultados de estos dos estudios transversales indi- pocos casos y controles con estas exposiciones). La can una asociación entre tabaquismo pasivo e ITL en medida de efecto se ajustó solamente por estado ci- niños expuestos a un caso índice, aunque seria nece- vil, educación, y lugar de nacimiento (además de edad, sario continuar investigando en estudios de cohortes, género y condado de residencia por apareamiento y tanto en niños como en adultos, y contando con todos diabetes, aunque no figuró en el modelo final), a pesar12 los posibles confusores conocidos. de publicarse en el artículo otros factores asociados a la TB que bien podrían actuar como confusores (varia- bles socio-económicas, alguna vez en prisión, consu- TABAQUISMO PASIVO EN LA mo de alcohol, contacto con paciente de TB, y otros). TRANSICIÓN DE INFECCIÓN LATENTE Según los autores, la infección por VIH no se tuvo en cuenta porque en 1999 no representaba un problema A TUBERCULOSIS en Estonia. Dos estudios españoles de casos y controles han consi- En Tailandia, se encontraron asociaciones significati- derado el efecto del tabaquismo pasivo en el desarrollo vas entre TB pulmonar en adultos y exposición pasiva de TB en sujetos tuberculín positivos: uno en 92 adultos al humo del tabaco en el trabajo y/o sitios públicos42. jóvenes de entre 15-24 años9 y otro en 188 niños meno- Según los autores, la asociación que hallaron con la res de 15 años40, todos contactos cercanos de pacientes exposición en el hogar no llegó a ser estadísticamente recientemente diagnosticados de TB pulmonar BK+. significativa por el bajo número de sujetos expuestos. En ambos estudios los casos fueron aquellos que de- Este estudio está limitado por su selección de contro- sarrollaron TB pulmonar (diagnosticada por cultivo o les, tal y como comentan los autores en la discusión. evidencia clínica o radiológica) y los controles los que Mientras que los casos eran pacientes referidos a la no presentaron evidencia de TB activa. Los datos sobre Unidad de TB por sospecha de TB, los controles eran tabaquismo fueron recogidos mediante cuestionarios y pacientes ingresados en el hospital o sujetos sanos que se determinó la concentración de continina en orina. acudieron a revisión médica anual42. En el estudio sobre adultos jóvenes, la OR para el En otro estudio realizado en Tailandia en niños vacu- desarrollo de TB ajustada por edad, género y estatus nados con BCG, y al analizar el subgrupo de niños sin socio-económico fue de 2,5 (IC95% 1,0-6,2). contacto con un caso de TB conocido, se encontró un En el estudio sobre niños, se encontró una asociación riesgo 9 veces superior de desarrollar TB entre los ni- significativa entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo ños con una fuente de exposición al humo del tabaco de TB ajustando por edad y estatus socio-económico: cercana o muy cercana respecto a los no expuestos, los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar pre- una vez ajustado por edad, número medio de personas sentaron un riesgo 5 veces superior al de los no expues- por habitación y frecuencia de enfermedades conco- tos de desarrollar TB. Se encontró también una relación mitantes en el niño. La información sobre hábitos ta- dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el nú- báquicos se recogió, mediante un cuestionario, de 1 a 3 mero de cigarrillos fumados diariamente por los adul- años después del diagnóstico de los casos, con el con- tos del propio domicilio estadísticamente significativa, siguiente riesgo de sesgo. No se controló por VIH43. así como concentraciones medias de continina en orina Encontramos sólo un estudio de cohortes, realizado significativamente mayores en el grupo de casos. en 15.486 mujeres entre 65-74 años en Hong Kong39. Se incluyeron únicamente no fumadoras (definido como menos de 1 cigarrillo al día durante un año en TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS toda su vida, o equivalente) que convivían con su cón- yuge. Se excluyeron los casos de TB a la inclusión, las ACTIVA que presentaban posibles neoplasias y las que habían Varios estudios de casos y controles estudiaron la aso- sufrido una pérdida de peso importante en los 6 meses ciación entre tabaquismo pasivo y TB activa. Uno de previos. Las mujeres se incluyeron entre 2000 y 2003, a los estudios publicado en 200141, no encontró aso- través del programa de salud comunitaria de la tercera
  • 12. edad, y se siguieron hasta el 31 de diciembre de 2008 o del VIH entre 1991 y 1997, Sonnenberg et al. señalanbien hasta un diagnóstico de TB o defunción si se pro- que durante el año siguiente a la infección por el VIH,ducían antes. El tiempo de seguimiento medio fue de el riesgo de desarrollar una TB se incrementa al doble2.691 días (DE: 508). Entre los 117 casos de TB iden- y que el riesgo continúa en tanto que decaen los nivelestificados, el 59% se confirmó por cultivo, y sólo en 5 se de CD447. Sobre esta misma población, Glynn et al.49encontró historia de contacto con un paciente de TB encontraron unas tasas de recurrencia elevadas, tantoen el hogar. La exposición pasiva al tabaco en el hogar en sujetos VIH-positivos como en seronegativos (19,7(definida por convivencia con al menos un fumador en vs 7,7 personas/año). Ante estos datos, los autores se-el momento de la inclusión) se evaluó por cuestionario. ñalan la importancia que las reinfecciones, en un me-La TB es de declaración obligatoria en Hong Kong; la dio de alta incidencia, pudieran tener en la aparición debase de datos de TB y el registro de defunciones se uti- nuevos episodios de TB tras un episodio inicial, en esta 13lizaron para identificar los casos. Se consideraron casos población VIH-positiva.aquellos con cultivo positivo para M. tuberculosis y los En 2008, Bagaitkar et al.50, publicaron una revisión endiagnosticados clínicamente, radiológica y/o histológi- la que ponen en evidencia la importancia que fumarcamente que a su vez respondieron favorablemente al tabaco tiene en el desarrollo de múltiples infeccio-tratamiento. En los modelos iniciales se consideraron nes bacterianas, tanto en sujetos inmunocompetentescomo posibles confusores la edad, educación, tipo de como en sujetos afectados por algún tipo de deficien-vivienda, uso de alcohol, IMC, diabetes mellitus, entre cia inmunitaria.otros. No se ajustó por VIH, lo que los autores justi-fican por su baja prevalencia. Algunos casos de TB de En su revisión publicada en 2010, van Zyl Smit et al.51,la cohorte aceptaron el screening voluntario de VIH y constataron la presencia de datos que evidencian latodos resultaron negativos. Tampoco se controló por clara asociación entre TB e infección por el VIH, yITL al inicio del seguimiento. Las HR ajustadas para la la importancia que otros factores asociados como po-asociación entre tabaquismo pasivo y TB fueron 1,49 breza, déficits nutricionales y alcohol pueden tener en(IC95% 1,01-2,19); (p=0,04) para todos los casos, y ambos procesos. Así mismo, resaltan la necesidad de1,70 (IC95% 1,04-2,80); (p=0,04) para los casos con- implementar más y más amplios estudios que analicenfirmados por cultivo. A partir de estas HR y la pre- esta asociación entre tabaquismo, VIH y TB. Segúnvalencia de tabaquismo pasivo se calculó que el 13% los autores, son necesarias medidas dirigidas hacia el(IC95% 0,3-27,9%) de los casos y el 18,5% (IC95% tratamiento de la infección por el VIH y en contra de1,3-36,9%) de los casos confirmados por cultivo eran los desajustes socioeconómicos, la pobreza y el taba-atribuibles al tabaquismo pasivo. quismo para el control de la TB en países con alta in- cidencia de TB. En este mismo sentido, tanto el trabajo de Jaquet et al. sobre África52, como la revisión de Kumar et al.53, trasTABAQUISMO Y TUBERCULOSIS E remarcar la evidencia de la asociación tabaco-VIH, ad-INFECCIÓN POR EL VIH vierten de la importancia que el hecho de implementar medidas que favorezcan el dejar de fumar puede tenerLa relación existente entre la infección por el VIH y la sobre la infección por el VIH, tratada o no, y, en con-TB y otras enfermedades infecciosas, ha sido amplia- secuencia, sobre la TB.mente documentada, sobre todo en regiones con unaalta prevalencia de TB46,47. Ser portador del VIH hasido considerado como el mayor factor de riesgo paradesarrollar una TB y favorece su extensión, tanto en TUBERCULOSIS, TABAQUISMO Ylos sujetos infectados con el VIH como entre los no in- POBREZAfectados. Pese a la introducción de los tratamientos dealta actividad (TARGA), la TB sigue siendo en nuestro No es una novedad decir que la TB es una enfermedadpaís, la primera causa definitoria de SIDA. Según datos relacionada con la pobreza. La mayoría de las muertesdel Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, por esta enfermedad se producen en países de ingresosmás del 30% de los casos de SIDA diagnosticados en bajos y medios3. Es la pobreza la que predispone alEspaña durante 2009, debutaron con una TB48. individuo a padecer infecciones respiratorias como laEn un estudio retrospectivo publicado en 2005 sobre TB, entre otras3.una cohorte de 23,874 mineros de las minas de oro en Es conocido que el estilo de vida de los individuos esSudáfrica a los que se les realizó la prueba de detección uno de los determinantes de salud con más peso en Prevención del Tabaquismo
  • 13. una población y que la globalización impone en los ben identificarse y conocerse bien los mecanismos que países de baja renta unos hábitos como el tabáquico la sustentan y alimentan. Como bien ha descrito Leung nada saludables. et al., toda epidemia tiene sus propios mecanismos de contagio. Para el tabaquismo, el vector que perpetúa Leung et al. señalan que las enfermedades crónicas y su expansión sería la potente industria del tabaco y su muertes prematuras que afectaban principalmente a estrategia para mantener su negocio55. Las multinacio- países de alta renta, están ahora en el proceso de con- nales tabacaleras no solo gastan millones de dólares vertirse en problemas de salud en los países empobre- en campañas de marketing; disponen también de una cidos. Se calcula que para el 2030 el 80% de las muer- poderosa posición financiera que les proporciona una tes por tabaco se darán en países de ingresos bajos o verdadera fuerza política, en diferentes países. No es medios. Cabe destacar que son las clases económica- ningún secreto que para reemplazar las muertes pre-14 mente menos favorecidas las que concentran las mayo- maturas que ocasiona el hábito tabáquico, y compen- res cifras de fumadores en los países ricos55. sar por tanto la pérdida de clientes, la población diana Datos de la OMS (2009) en referencia al tabaco pare- de la industria del tabaco, aparte de los países de baja cen confirmar esta tendencia. Alrededor del 70% de renta, se haya centrado en los jóvenes56-58 de los países los fumadores viven en países de ingresos bajos o me- más ricos. dios54. La población China consume aproximadamente Se ha observado cómo la inversión en programas el 30% de los cigarrillos del mundo. Algo similar suce- de control del tabaquismo promovidos desde Salud de en India, el país del mundo donde más se produce Publica han hecho descender la prevalencia de adul- y consume tabaco. Del total de los fumadores a nivel tos fumadores59. Estos programas suelen combinar mundial, 182 millones pertenecen a este país55. medidas educacionales, clínicas, económicas y estra- La industria del tabaco, atraviesa un declive en los tegias sociales que establecen políticas libres de humo países de alta renta debido principalmente a las duras y normas sociales para ayudar a los fumadores a dejar campañas de concienciación sobre sus riegos y las me- de fumar y prevenir el inicio de su consumo55. Cada didas adoptadas desde Salud Pública. Ello parece con- vez son más los países que están implantando políti- ducir a las multinacionales tabacaleras a poner la vista cas para favorecer la prevención del tabaquismo entre sobre la población de los países de baja renta. los jóvenes: educación en los colegios, prohibición de fumar en las escuelas, restricciones en la propaganda Este cambio en la tendencia en la epidemia del taba- del tabaco y actividades de prevención, prohibición quismo, tal y como hemos visto, aumentará la carga en la venta a menores y aumento de los impuestos de enfermedad y muertes prematuras en países donde sobre el tabaco. el crecimiento de la población y el acceso y calidad de los servicios sanitarios es muy limitado. Todo sin mencionar las formas resistentes de TB, los escasos tratamientos y la infección por el VIH. POLÍTICAS RECOMENDADAS POR LA OMS Recientemente la OMS ha lanzado una serie de políti- TABACO, TUBERCULOSIS Y SALUD cas recomendadas para combatir el binomio tabaco y PÚBLICA TB de una forma eficiente54,60. Entre ellas, cabe desta- car la necesidad de coordinar los programas de control El cambio de tendencia en el número de fumadores y prevención de la TB y los del tabaco, impartir forma- desde los países de alta renta hacia los de baja renta, ción complementaria al personal sanitario, controlar el tendrá, como hemos señalado, un importante impacto consumo en todas partes y en especial allí donde haya sobre la salud pública mundial propiciando un mayor mayor riesgo de ITL, registrar el consumo de tabaco número de casos, infecciones, recaídas y muertes rela- de los enfermos y ofrecer asesoramiento y tratamiento, cionadas con la TB55. promover la adopción y vigilancia del cumplimiento Estamos, pues, sufriendo ya las amenazas de dos de de políticas de fomento de los espacios libres de humo, las epidemias más letales que comprometen la salud implementar métodos de tratamiento de la dependen- publica mundial en nuestros tiempos. Para combatir cia a través del Enfoque Práctico de Salud Pulmonar e de una manera eficiente el problema de ambas enfer- incluir las intervenciones de consejo breve para dejar medades y sus sinergia, debe de hacerse desde la Salud de fumar en las actividades de los programas de con- Publica. Y para poder dar una respuesta adecuada, de- trol de la TB.
  • 14. Esta última política recomendada por la OMS sobre el que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociaciónconsejo breve se compone de 5 medidas y 5 criterios entre el tabaquismo y la TB. A partir de la revisión quey correspondería a las actividades centradas exclusiva- hemos realizado, se constata una clara asociación en-mente en los pacientes. Las 5 medidas comprenderían: tre la TB y el hábito tabáquico. Sin embargo, el gradopreguntar si fuman, aconsejar dejar de fumar, evaluar de evidencia de esta asociación, depende del eventosu disposición al abandono, ayudar a intentar dejarlo analizado.y organizar el seguimiento conjuntamente. Los 5 cri- Si bien es clara la relación entre tabaco y TB asociadaterios definidos son los de: Importancia (deben com- a mortalidad, en el caso de la ITL la evidencia con-prender que el tratamiento será más eficaz si dejan de tinúa siendo limitada, fundamentalmente por el tipofumar), Riesgos (señalar cuales son los riesgos de se- de estudios realizados. Sería necesario el desarrollo deguir fumando), Ventajas (explicar al paciente con TB estudios de cohorte para delimitar la fuerza de asocia- 15los muchos otros beneficios del abandono del tabaco), ción que minimice los múltiples factores de confusiónObstáculos (identificar los factores que le vayan a difi- (vacunación por BCG, infección por el VIH, estatuscultar el abandono) y Repetición (seguir alentándole a socio-económico...). Lo mismo podríamos decir res-que deje de fumar)54,60. pecto a la asociación entre el tabaquismo y las recaídas. El número de confusores y las diferentes definiciones de recaída-reinfección no ayudan en este escenario.ACTIVIDADES CENTRADAS EN LA SALUD Los estudios moleculares podrían ayudar a esclarecer,PÚBLICA en parte, esta asociación. También parece limitada la evidencia en la asociación entre el tabaquismo pasivoPara poder afrontar con éxito ambos problemas, a tra- y la ITL, siendo moderada en la transición entre ITL yvés del Convenio Marco para el Control del Tabaco61, la TB activa. La evidencia de la asociación de TB activaOMS, en la resolución 56.1 de la Asamblea Mundial de y tabaco, hasta hace unos años moderada, parece másla Salud, recomienda a los diferentes gobiernos llevar a clara a la luz de los últimos trabajos.cabo las siguientes actividades: aumentar el precio y los Lo que resulta evidente es que TB, pobreza, VIH yimpuestos de los productos del tabaco, proteger de la tabaco van juntos en un mundo globalizado y sólo unexposición al humo ambiental de tabaco, prohibir la pu- enfoque multidisciplinario pensando en la Salud Públi-blicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, regular ca puede dar una respuesta adecuada.el empaquetado y etiquetado, sensibilizar al público so-bre los riesgos y tratar la dependencia del tabaco, entreotros. Estas intervenciones que previenen el inicio enel hábito de fumar entre jóvenes y las actividades que AGRADECIMIENTOSaumentan los impuestos y limitan el consumo en losadultos, ha recibido un importante soporte tanto entre Los autores quieren expresar su agradecimiento a Far-fumadores como entre no fumadores55. va Jafri, Souraya Sourayanezhad y Lourdes Báez Con-Como se ha defendido, es muy posible que los paí- de-Garbanat del Departamento de Medicina Preventi-ses que no adopten las medidas comentadas contra el va. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur detabaco, tengan el mayor porcentaje de fumadores en California (USC) USA, por la ayuda que han prestadosu población55 con los correspondientes problemas en la consecución de este artículo.de salud asociados a medio-largo plazo. Las diferentesmedidas comentadas cobran mayor sentido y son máseficaces aplicadas en su conjunto. Sin embargo, las tres BIBLIOGRAFÍAprioridades para la lucha contra el tabaquismo defini-das hace ya más de 20 años, serían la promoción de su 1. Webb GB. The effect of the inhalation of cigaretteprohibición, el aumento del precio y los impuestos y smoke on the lungs. A clinical study. Am Rev Tubercestablecer áreas libres de humo62. 1918;1:25-27. 2. Lowe CR. An association between smoking and respira- tory TB. Br Med J 1956;2:1081-1086.CONCLUSIONES 3. World Health Organization, The Union Against Tu-Tras la evidente asociación entre el VIH y la TB, son berculosis and Lung Diseases. A WHO / The Unionmúltiples los trabajos publicados en los últimos años, monograph on TB and tobacco control: joining efforts Prevención del Tabaquismo
  • 15. to control two relatedglobal epidemics. 2007;WHO/ Taiwan. Prospective cohort study. Am J Respir Crit Care HTM/TB/2007.390:21-23. Med 2009;180:475-480. 4. Shafey O, Eriksen M, Ross H, Mackay J. El atlas del ta- 16. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park LlS, Ohrr H, Samet JM. baco. Sociedad Americana del Cáncer 2009;3ª Ed:18-21. Smoking and risk of tuberculosis incidence, mortality, and recurrence in south korean men and woman. Am J 5. Ministerio de Sanidad. Encuesta Nacioal de Salud de Epidemiol 2009;170:1478-1485. España 1987-2006. Disponible en http://msps.es/ estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encues- 17. Chan-Yeung M, Cheung AH, Dai DL, Chan FH, Kam ta2006.htm. Citado: 15 de septiembre de 2011. KM, Tam CM, Leung CC. Prevalence and determinants of positive tuberculin reactions of residents in old age 6. World Health Organization. Global Tuberculosis Con- homes in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10:892-16 trol 2010:7-8. Disponible en: http://www.who.int/tb/ 898. publications/global_report/2010/en/index.html. Cita- do: 15 de septiembre de 2011. 18. Leung CC, Yew WW, Law WS, Tam CM, Leung M, Chung YW, Cheung KW, Chan KW, Fu F. Smoking and 7. Altet Gómez MN, Alcaide Megías J, Hernández del tuberculosis among silicotic patients. Eur Respir J. 2007 Rey I. Tabaquismo y Tuberculosis: ¿Otro dúo maldi- Apr;29(4):745-50. Epub 2006 Dec 20. to? [Prev Tab 2004;6(3):113-124] Julio-Septiembre de 2004;6(3):113-121. 19. Brunet L, Pai M, Davids V, Ling D, Paradis G, Lenders L, Meldau R, van Zyl Smit R, Calligaro G, Allwood 8. Altet-Gómez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, B, Dawson R, Dheda K. High prevalence of smoking Hernández del Rey I. Clinical and epidemiological as- among patients with suspected tuberculosis in South pects of smoking and tuberculosis: a study of 13,038 Africa. Eur Respir J. 2011;38(1):139-46. Epub 2010 Dec cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:430-436. 9. 9. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parrón I, Folguera L, Saltó 20. Doll R. Risk from tobacco and potentials for health E, Domínguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarrette smo- gain. Int J Tuberc Lung Dis. 1999; 3:90-99. king as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis 1996;77:112-116. 21. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tob 10. Leng CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM, Control. 2004;13(4):396-9. Chan WM, Chan CK, Ho KS, Chang KC. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Res- 22. Jiang J, Liu B, Sitas F, Li J, Zeng X, Han W, Zou X, Wu pir Crit Care Med 2004;170:1027-1033. Y, Zhao P. Smoking-attributable deaths and potential years of life lost from a large, representative study in 11. Lienhardt C, Fielding K, Sillah JS, Bah B, Gustafson P, China. Tob Control. 2010;19:7-12. Warndorff D, Palayew M, Lisse I, Donkor S, Diallo S, Manneh K, Adegbola A, Aaby P, Bah-Sow O, Bennett S, 23. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park IS, Ohrr H, Samet JM. McAdam K. Investigation of the risk factors for tuber- Smoking and Risk of Tuberculosis Incidence, Mortality, culosis: a case-control study in three countries in West and Recurrence in South Korean Men and Women. Am Africa. Int J Epidemiol 2005;34:914-923. J Epidemiol 2009;170:1478-1485 12. Slama K, Chiang CY, Enarson DA, Hassmiller, Fanning 24. Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P. Smoking and A, Gupta P, Ray C. Tobacco and tuberculosis: a qualitati- mortality from tuberculosis and other diseases in In- ve systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung dia: retrospective study of 43000 adult male deaths and Dis 2007;11:1049-1061. 35000 controls. Lancet. 2003;16:362(9383):507-15. 13. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor 25. Lam TH, Ho SY, Hedley AJ, Mak KH, Peto R. Mortality air pollution and tuberculosis: a systematic review and and smoking in Hong Kong: case-control study of all meta-analysis. PLoS Med 2007;4(1):e20. doi:10.1371/jo- adult deaths in 1998. BMJ. 2001;18:323(7309):361. urnal.pmed.0040020. 26. Hassmiller KM. The association between smoking and 14. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smi- tuberculosis. Salud Publica Mex. 2006;48 Suppl 1:S201- th KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco S216. smoke. A systematic review and meta-analysis. Arch In- 27. Sonnenberg P, Murray J, Glynn JR, Shearer S, Kambashi tern Med 2007;167:335-342. B, et al. (2001) HIV-1 and recurrence, relapse, and re- 15. Lin HH, Ezzati M, Chang HY, Murray M. Association infection of tuberculosis after cure: a cohort study in between tobacco smoking and active tuberculosis in South African mineworkers. Lancet 2001;358:1687-93.
  • 16. 28. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Rius C, Casals berculosis in children immediately following infection. M, Caylà J. Mortality rate and its risk factors among suc- Acase-control study. Tub Lung Dis 1996;77:537-44. cessfully treated tuberculosis patients. PloS ONE 2011 41. Dong B, Ge N, Liu G. [Social economical status, beha- (in press). viors and environment as the risk factors of tuberculo-29. Jasmer RM, Bozeman L, Schwartzman K. Recurrent tu- sis in Chengdu China]. [Article in Chinese]. Zhonghua berculosis in the United States and Canada: relapse or Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2001;22(2):102-4. reinfection?. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1360- 42. Ariyothai N, Podhipak A, Akarasewi P, Tornee S, Smi- 66. thtikarn S, Thongprathum P. Cigarette smoking and its30. Cacho J, Pérez-Meixeira A, Cano I, Soria T, Ramos- relation to pulmonary tuberculosis in adults. Southeast Martos A, Sánchez Concheiro M et al. Recurrent tuber- Asian. J Trop Med Public Health. 2004;35(1):219-27 culosis from 1992 to 2004 in a metropolitan area. Eur 17 43. Tipayamongkholgul M, Podhipak A, Chearskul S, Respir J. 2007;30: 333-37. Sunakorn P. Factors associated with the development31. Van Rie A, Warren R, Richardson M, Victor TC, Gie of tuberculosis in BCG immunized children. Southeast RP,Enarson DA et al. Exogenous reinfection as a cau- Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(1):145-50. se of recurrent tuberculosis after curative treatment. N 44. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Eng J Med. 1999; 341:1174-79. Prevalence and risk factors for transmission of infection32. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Casals M, Rius C, among children in household contact with adults having Caylà JA. Tuberculosis recurrence and its associated risk pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005;90(6):624- factors among successfully treated patients. J Epidemiol 8. Community Health. 2009;63:799-804. 45. Tekkel M, Rahu M, Loit HM, Baburin A. Risk factors33. Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, Rodriguez for pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung JC, Afonso O, Martin C et al. Exogenous reinfection Dis. 2002;6(10):887-94. with tuberculosis on a European island with a moderate 46. Pitchenik AE, Cole C, Russell BW, Fischl MA, Spira TJ, incidence of disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; Snider DE Jr. Tuberculosis, atypical mycobacteriosis, 163:717-20. and the acquired immunodeficiency syndrome amon34. Fine P, Small P. Exogenous reinfection in tuberculosis. Haitian and non-Haitian patients in aouth Florida. Ann N Engl J Med 1999;16:1226-28. Intern Med 1984;101:641-645.35. Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tuber- 47. Sonnenberg P, Glynn JR, Fielding K, Murray J, Go- culosis: an association overlook. Int J Tuberc Lung Dis dfrey-Faussett P, Shearer S. How soon alter infection 2002;6:942-951. with HIV does the risk of tuberculosis start to increase?36. Davies PDO. Smoking and TB: the epidemiologycal A retrospective Cohort Study in South Africa gold mi- association and immunopathogenesis. Trans R Soc Trop ners. J Infect Dis 2005;191:150-158. Med Hyg 2006 48. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Registro37. Lyra Batista JA, Pessoa Militao de Albuquerque MF, Nacional de casos de SIDA. Actualización a 30 de junio Arraes de Alencar Ximenes R, Cunha Rodrigues L. de 2010. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/ Smoking increases the risk of relapse after succcessful centros/epidemiologia/pdf/SPNS_Informe_semestral. TB treatment, Int J Epidemil 2008;37:841-851. pdf.38. den Boon S, Verver S, Marais BJ, Enarson DA, Lom- 49. Glynn JR, Murray J, Bester A, Nelson G, Shearer S, Son- bard CJ, Bateman ED, Irusen E, Jithoo A, Gie RP, Borg- nenberg P. High rates of recurrence in HIV-Infected dorff MW, Beyers N. Association between passive smo- and HIV-Uninfected patients with tuberculosis. J Infect king and infection with Mycobacterium tuberculosis in Dis 2010;201:704-711. children. Pediatrics. 2007;119(4):734-9. 50. Bagaitkar J, Demuth DR, Scott DA. Tobacco use in-39. Leung CC, Lam TH, Ho KS, Yew WW, Tam CM, creases susceptibility to bacterial infection. Tob Induc Dis Chan WM, Law WS, Chan CK, Chang KC, Au KF. 2008;4:12-21. Passive smoking and tuberculosis. Arch Intern Med. 51. van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla 2010;8:170(3):287-92. A, Bateman ED, Dheda K. Global lung health: the colli-40. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Fol- ding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV guera Ll, et al. Passive moking and risk of pulmonary tu- and COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):27-33. Prevención del Tabaquismo
  • 17. 52. Jaquet A, Ekouevi D-K, Aboubakrine M, Bashi J, Mes- 57. Perry CL. The tobacco industry and underage youth sou E, Maiga M, Traore H-A, Zannou M, Guehi C, smoking: tobacco industry documents from the Min- Ba-Gomis F-O, Minga A, Allou G, Eholie S-P, Dabis nesota litigation. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:935- F, Bissagnene E, Sasco A-J. Tobacco use and its de- 941. terminants in HIV-infected patients on antiretroviral 58. Pollay RW. Targeting youth and concerned smokers: evi- therapy in West African countries. Int J Tuberc Lung Dis dence from Canadian tobacco industry documents. Tob 2009;13:1433-1439 Control 2000;9:136-147. 53. Kumar SR, Swaminatham S, Flanigan T, Mayer KH, 59. Farrelly MC, Pechacek TF, Thomas KY, Nebon D. Im- Niaura R. HIV & smoking in India. Indian J Med Res pact of tobacco control programs on adult smoking. 2009;130:15-22. Am J Public Health 2008;304-309.18 54. WHO Report on the global tobacco epidemic, 2011. 60. Tuberculosis y tabaco. Dos problemas muy relaciona- Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications dos. Disponible en: www.who.int/tobacco/resources/ /2011/9789240687813_eng.pdf Citado: 15 de septiem- publications/es_factsheettbtobacco.pdf Citado: 15 de bre de 2011 septiembre de 2011. 55. Leung CM, Leung KC, Hon KE, Kong AY. Fighting 61. WHO, World Health Assambly Resolution 56.1, Tobacco Smoking – a Difficult but Not Impossible 2003. Disponible en: www.who.int/tobacco/fra- Battle. Int. J. Environ. Res. Public Health 2009;6:69-83. mework/final_text/en/ Citado: 15 de septiembre 56. Chaloupka FJ, Cummings KM, Morley CP, Horan JK. de 2011. Tax, price and cigarette smoking: evidence from the to- 62. Mackay J Tobacco in the tirad world: How to resist. bacco documents and implications for tobacco company American Cancer Society. World Smoking Health marketing strategies. Tob Control. 2002;11 Suppl 1:I62-72. 1989;14:3-6.
  • 18. RevisiónTabaquismo y tuberculosis:clínica e inmunopatología de la asociaciónNeus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2 19Área de Tabaquismo y P.I.I en Tuberculosis. SEPAR. 2Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo de SEPAR1INTRODUCCIÓN morbilidades asociadas que pueden intervenir en la evolución de la TB. Entre ellos el tabaquismo2,3.Tras la aparición de fármacos para el tratamientode la TB, su sistematización en forma de Quimio-terapia Estándar de Corta Duración y el descenso REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISISdel número de casos de la enfermedad principal- En el año 2004, publicamos en ésta revista de “Pre-mente en los países industrializados, hizo creer que vención del Tabaquismo” un artículo titulado “Ta-la eliminación y posteriormente su erradicación baquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?”, por laeran objetivos que se vislumbraron más o menospróximos: los programas de control de la TB em- similitud de la asociación de ambas entidades como apezaron a ser desmantelados 1. Sin embargo, el ba- la asociación del VIH con la TB y que había sido con-cilo no se rindió y volvió a resurgir en forma epidé- siderada como un “dúo maldito”4. Desde entonces semica: la “primera epidemia” con un incremento de han publicado diversas revisiones sistemáticas y meta-casos se presentó durante los años 1980 y funda- análisis de los estudios publicados sobre el impactomentalmente se atribuyó a una disminución de las que el tabaquismo tiene en el desarrollo de la TB2,3,5-7.estrategias de control y a los nuevos patrones de No se va a tratar en éste capítulo de la epidemiologíacomportamiento de las poblaciones incluyendo los del tabaquismo como factor de riesgo de la infecciónmovimientos migratorios; la “segunda epidemia” TB ni del riesgo de desarrollar la enfermedad en else atribuyó a la aparición de la Infección por el infectado que ya han sido presentados en el capítuloVirus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que previo. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis noha demostrado ser el mayor factor de riesgo para abordan la influencia que puede tener el tabaquismoel desarrollo de la enfermedad y la “tercera epide- en la presentación clínica y en la evolución de la TB nimia” se asocia a la aparición de la TB “Multidro- tampoco abordan los mecanismos íntimos por los quegorresistente” (TB-MDR) y la TB con Resistencia la exposición a los componentes del humo del tabacoAmpliada (TB-XDR). Como consecuencia, se ha pueden afectar a la TB que se desarrolla en los fuma-incrementado la importancia atribuida a los facto- dores. En los últimos años han aparecido diversos tra-res de riesgo socioeconómico, personal y a las co- bajos, que se van a revisar seguidamente.Correspondencia:Neus Altet GómezMaría Rosell 6-8. 08338 Premiá de DaltE-mail: naltet.bcn.ics@gencat.catRecibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011Prev Tab 2011;13(Supl.1):19-28 Prevención del Tabaquismo
  • 19. ¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores pre- PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EN LA EVOLUCIÓN sentaron más tos y más disnea entre los síntomas de la DE LA TUBERCULOSIS? enfermedad, entre las variables clínicas asociadas in- En Penang (Malasia) se estudiaron 524 enfermos con dependientemente en el modelo de regresión logística TB, de los cuales 250 (47,7%) nunca habían sido fu- múltiple a ser fumador fueron: presencia de tos (O.R: madores y el resto eran fumadores y exfumadores8. 1,69; IC al 95%: 1,26-2,26 ; p<0,001 ), presencia de Los TB fumadores presentaron una mayor pérdida de disnea (O.R:1,84; IC al 95%:1,24-2,75; p= 0,002), afec- peso (O.R 2,37; IC al 95%: 1,64-3,43, p<0,001), tos tación lóbulos superiores (O.R:1,67; IC al 95%:1,01- con expectoración (O.R 3,70; IC al 95%: 2,44-5,61 2,77; p=0,047),ser cavitario (O.R:1,76; IC al 95%: p<0,001), fiebre (O.R 1,79; IC al 95%: 1,26-2,55, p= 1,18-2,63; p=0,005), diseminación miliar (O.R:2,77; IC 0,001), sudoración nocturna (O.R 1,75; IC al 95%: al 95%:1,11-6,95; p=0,030), cultivo de esputo positivo20 1,18-2,59, p<0,001), hemoptisis (O.R 1,93; IC al 95%: (O.R:1,43; IC al 95%:1,07-1,91; p=0,015), no presentó 1,23-3, p=0,003), disnea (O.R 3,74; IC al 95%: 2,04- asociación estadísticamente significativa el tener baci- 6,83, p<0,001) y pérdida del apetito (O.R 2,67; IC al loscopia de esputo positiva al inicio (O.R: 1,32; IC al 95%: 1,87-3,81, p<0,001); además los TB fumado- 95%: 0,98-1,78; p=0,072). Wang et al.15 en 523 enfer- res presentaron lesiones más extensas (O.R 2,55; IC mos con TB hallaron también más lesiones cavitarias, al 95%:1,48-4,38, p<0,001), presentaron el doble de afectación de lóbulos superiores, lesiones miliares y lesiones bacilíferas (O.R 2,41; IC al 95%: 1,67-3,47, nódulos múltiples en los TB fumadores que en los no p<0,001), aunque la proporción de cultivos positivos fumadores y que los TB fumadores tuvieron una dura- fue similar en los TB fumadores y en los TB no fuma- ción de los síntomas superior a 60 días. dores y no hubieron diferencias en la proporción de Los datos sobre retraso diagnóstico son contradicto- resistencias. rios. En España, Franco et al.16 y Altet et al.17 hallaron Un estudio retrospectivo fue realizado en Teheran so- que el tabaquismo no se mostró como predictor de re- bre 872 casos nuevos de TB pulmonar de los cuales traso diagnóstico en ninguno de sus componentes, es 504 (57,8%) eran no fumadores, 232 (26,6%) fuma- decir, en el retraso debido al paciente, ni en el debido al dores y 136 (15,6%) eran fumadores pasivos9. Los fu- sistema sanitario (retraso en sospechar la enfermedad madores eran más consumidores de alcohol, tuvieron y retraso en el proceso diagnóstico). Y ello tiene una un mayor retraso diagnóstico debido al paciente pero explicación que concuerda con los datos expuestos menor tiempo de diagnóstico, mayor pérdida de peso anteriormente. Si la TB evoluciona más rápidamente y expectoración. Pero el principal factor asociado al en los enfermos TB fumadores esto influye en la du- tabaquismo en el análisis multivariado fue la presencia ración de los síntomas, pero además, si los TB fuma- de BAAR en el esputo (p<0,001), no existiendo dife- dores son más cavitarios y más bacilíferos, entonces rencias entre los no fumadores y los fumadores pasi- el proceso de diagnóstico es más breve, ya que con la vos. Tampoco existieron diferencias significativas con simple radiología de tórax y la presencia de BAAR en relación al patrón de drogorresistencias. el esputo el tiempo de diagnóstico es más breve. En El tabaquismo se mostró relacionado con mayor fre- Túnez11 sobre 60 casos de TB pulmonar confirmada, cuencia de lesiones cavitarias en los TB fumadores 30 eran fumadores y los otros 30 no lo eran: el retra- (64,2%) frente a los TB no fumadores (35,8%) así so diagnóstico fue mayor en los TB fumadores (3,1±3 como una mayor proporción de enfermos TB bacilí- meses versus 2±1 mes; p= 0,039). feros (78%) que en los TB no fumadores (22%) en 192 En un estudio publicado por nuestro grupo se anali- casos de TB estudiados en Serbia10. Fekih et al.11 tam- zaron los aspectos clínicos de la TB comparando TB bién hallaron un mayor número de lesiones bilaterales fumadores frente a TB no fumadores, en total 13.038 en los TB fumadores, generalmente lesiones nodulares; casos de los que el 34,9% eran fumadores18. En el otro estudio también en Tunez12 halló que los TB fu- análisis final mediante regresión logística ajustada por madores tenían lesiones más severas clasificadas según edad, sexo y consumo de alcohol y UDVP los fumado- el score de la “International Labour Organization”: el res desarrollaron una mayor proporción de TB pulmo- grado de severidad consiguió un grado de puntuación nar (O.R ajustada: 1,5; IC al 95%: 1,3-1,6; p< 0,001), del 81% en el grupo de fumadores frente al 15% en mayor proporción de lesiones cavitarias (O.R: 1,9; IC los TB no fumadores (p < 0,001). Leung et al.13 halla- al 95%: 1,6-2,3; p< 0,001) y mayor proporción de ba- ron en los TB fumadores una relación dosis respuesta ciloscopia positivas al inicio (O.R: 1,4; IC al 95%: 1,3- significativa entre la cantidad fumada diariamente y la 1,6; p< 0,001). Un hallazgo a destacar es que el retra- TB confirmada por cultivo y aislamiento de M. tuber- so diagnóstico fue similar tanto en los TB fumadores
  • 20. como en los TB no fumadores. Hallazgo importante, tienen otro trabajo publicado en el mismo año con elpuesto que si los TB fumadores presentan lesiones mismo número de pacientes, y sólo encuentran comomás severas (son más cavitarios y más bacilíferos) pero factores relacionados con la conversión retardada deltardan el mismo tiempo en ser diagnosticados que los cultivo al género femenino20. Existen dos trabajos pos-TB no fumadores, ello significa que en los TB fumado- teriores interesantes. Siddiqui et al.21 hallan en el análi-res la enfermedad evoluciona con mayor rapidez sis multivariado ajustado por sexo y edad que los TB fumadores eran cuatro veces más bacilíferos que losUn aspecto interesante es la presencia de TB extrapul- no fumadores y que la positividad de las muestras semonar. Leung et al.13 en 2004 estudiaron una cohorte prolongaba más allá de las 6-8 semanas tras el inicio42,655 individuos registrados en el “Elderly Health del tratamiento específico (O.R ajustada: 4,42; IC alService” en el año 2000 y realizaron un seguimiento 85%: 1,23-15,9). Metaanat22 investiga específicamentehasta final del 2002. Se notificaron 286 casos de TB ac- 21 el efecto que tiene el tabaquismo sobre el tiempo de lativa en el grupo, con una incidencia de 735, 427 y 174 conversión bacteriológica en 200 enfermos de TB pul-por 100.000 entre los fumadores, exfumadores y nun- monar. A los 2 meses el 53% de los enfermos TB fu-ca fumadores respectivamente (p<0,001). En compa- madores eran baciloscopia positivos frente al 10 % deración con los nunca fumadores, los fumadores habi- los TB no fumadores (p< 0,001) y a los 3 meses erantuales tuvieron un exceso de riesgo de TB pulmonar BAAR positivos el 19% de los TB fumadores frente al(O.R ajustada: 2,87; IC al 95%: 2,00-4,11) pero no de 2% de los TB no fumadores. Además, hallaron dife-TB extrapulmonar (O.R ajustada 1,04; IC al 95%: 0,33 rencias significativas en la conversión del esputo entre– 3,30; p=0,95); en otro estudio, hallaron14 que el ser los fumadores de 15-20 cigarrillos/día y los que fu-fumador era un factor protector de TB extrapulmonar maban 10-15 cigarrillos/día; sin embargo, no hubieron(O.R:0,31; IC al 95%:0,13-0,71; p=0,006). Wasif Gilla- fracasos del tratamiento (esputo positivo al 5º mes) enni et al.8 hallaron que la mayoría de enfermos que pre- ninguno de los grupos. Leung et al.14 tampoco hallaronsentaban TB extrapulmonar no habían fumado nunca diferencias significativas en la conversión del esputo y(79%) frente al hecho de que la mayoría de pacientes la del cultivo a los dos meses entre los fumadores y losque tenían TB pulmonar y TB extrapulmonar (62,8%) no fumadores.eran fumadores. Wang et al.15 también hallaron al ta-baquismo como factor protector de presentar TB ex- La evolución de los enfermos bajo tratamiento fuetrapulmonar (O.R ajustada: 0,53; IC al 95%:0,33-086). buena en todos los pacientes, aunque se ha observadoEs decir que los TB fumadores presentan una mayor que el tiempo entre la duración de los síntomas y laproporción de formas pulmonares de TB que de for- recuperación de las lesiones fue más largo en los TBmas extrapulmonares únicas. Una explicación plausi- fumadores11, así como una mayor proporción de lesio-ble para éste fenómeno es que está relacionado con la nes radiológicas residuales: 13,8% en TB fumadoresacción directa de los productos químicos del tabaco y frente a 0% en los TB no fumadores12, éste autor afir-especialmente de la nicotina sobre el tejido pulmonar ma que el tabaquismo está asociado a un mayor ries-y la respuesta inmunitaria alterada. go de mortalidad en los enfermos TB. Sin embargo, Wang et al.15 hallaron que el tabaquismo se asoció a un peor pronóstico en el análisis univariado pero ésta asociación no se confirmó en el análisis multivariado;EVOLUCIÓN Y SECUELAS los factores asociados a un peor pronóstico en el aná- lisis de supervivencia fueron la edad, la presencia deDiversos estudios han demostrado que los TB fuma- comorbilidades, duración de los síntomas > de 60 días,dores presentan un retraso en la negativización del afectación extrapulmonar, nivel de albúmina sanguíneacultivo del esputo. El estudio de Gullón et al.19 sobre < 3,5 g/dl y retraso en el inicio del tratamiento.98 enfermos de TB sin inmunodepresión causada porinfección VIH ni presencia de resistencias bacterianas, Las revisiones sistemáticas y meta-análisis también17 pacientes presentaron conversión del cultivo de es- han demostrado que los TB fumadores tiene un Ries-puto retrasada de los que 16 eran fumadores. El aná- go Relativo de morir que es de aproximadamente ellisis de regresión logística demostró que el tabaquis- doble que el que tienen los no fumadores. No vamosmo estaba asociado independientemente a tener una a referirnos aquí a éste tema que ha sido revisadonegativización retrasada del cultivo (O.R: 9,80; IC al en un capítulo previo. Sin embargo, hay un estudio95%: 1,30-25,64; p = 0,03) así como el presentar le- interesante23: en Taiwan se realizó el estudio de unasiones cavitarias bilaterales (O.R: 3,61; Ic al 95%: 1,15 cohorte de 486.341 personas adultas que participaron– 11,20; p = 0,02). Sin embargo, estos mismos autores en programa de reconocimiento médico desde 1994, Prevención del Tabaquismo
  • 21. incluyendo 5.036 que notificaron historia de TB financieras de éste hallazgo son importantes. El coste previa. De 15.268 muertes identificadas en 2007, 77 diario de la hospitalización en los años del estudio en fueron codificadas como debidas a TB. Se estudió el un hospital de referencia en Cataluña fue de 246 € . El Riesgo Atribuible de morir por TB asociado a diver- coste medio de la hospitalización en un TB fumador sos factores entre ellos el tabaquismo. Los fumadores se estimó en 7.540 € y el de un TB no fumador fue de que habían notificado historia de TB previa (1,2%) 5.223 €, es decir un exceso de coste de 2.317 € por pa- tuvieron una alta mortalidad por TB (Riesgo Atribui- ciente TB fumador. En el período de estudio, el exceso ble: 44,02). Entre aquellos que no habían notificado de coste por hospitalización en los TB fumadores se TB previa, el tabaquismo aumentó la mortalidad por estimó en 6. 898.453 €. TB en nueve veces (Riesgo Atribuible: 8,56), pero en los que habían dejado de fumar el riesgo se redujo a22 más de la mitad (65%), un nivel no diferente del que tenían los no fumadores. La mayoría de muertes por TUBERCULOSIS Y EPOC TB (83%) se produjeron en aquellos que no habían En los años 50 ya se describió la “enfermedad obs- comunicado su enfermedad TB. Dada la alta preva- tructiva de las vías respiratorias” tras el padecimien- lencia de tabaquismo y el elevado Riesgo Atribuible to de tuberculosis. Algunos estudios han investiga- de mortalidad por TB, el tabaquismo fue responsable do ésta asociación: la EPOC como secuela de la TB de más de un tercio (37,7%) de la mortalidad por TB pulmonar (3,26-29) . Un estudio de amplitud nacio- en Taiwan. ¿Cuál es el dato final con el que hemos nal en Sur África28 demostró que el antecedente de de quedarnos de éste estudio?: que la cesación del consumo de tabaco redujo casi un tercio las muertes TB fue un factor predictivo de bronquitis crónica atribuibles a la TB. (O.R: 4,9; IC al 95%: 2,6-9,2 en hombres; O.R: 6,6 ; IC al 95% 3,7-11,9 en mujeres); éste mismo autor En algunos estudios también se ha evaluado el cumpli- muy recientemente ha publicado un estudio donde miento y la conclusión del tratamiento de la TB. Wang investiga específicamente la asociación de TB previa et al.15 hallaron que los TB fumadores abandonaron con EPOC29: sintomatología respiratoria crónica y la QT en mayor proporción que los no fumadores: pérdida de la capacidad pulmonar se asocian consis- 14,0% frente a 7,6%, O.R ajustada: 2,45 (IC al 95%: tentemente con TB pulmonar previa existiendo alte- 1,22-4,93). Entre los factores predictivos de abandono raciones obstructivas/restrictivas de la función pul- de la QT Pinidiyapathirage et al.24 hallaron mediante monar, con un efecto obstructivo fundamental. Sei análisis de regresión logística los siguiente factores: Won Lee et al.26 han evaluado el riesgo atribuible a la fumadores regulares (Ora: 1,9), pacientes con BAAR TB en el desarrollo de EPOC en una muestra repre- positivo en el esputo que habían abandonado el trata- sentativa con base poblacional del “Second Korea miento previamente (Ora: 2,4) y pacientes que tenían National Health and Nutrition Examination Survey mayor afectación pulmonar. (KNHANES II)”, se incluyeron 3.687 individuos a Aunque existe poca información al respecto, un los que se practicó entre otras exploraciones radio- estudio ha hallado que el consumo de tabaco está logía torácica y espirometría. Se detectaron lesiones asociado a presentar recidiva de la TB una vez com- radiológicas compatibles con secuelas de TB previa pletado el tratamiento25: se siguieron 67.003 parti- en 294 personas. La evidencia de TB previa en la ra- cipantes con TB previa mediante un cuestionario diología torácica se asoció al flujo espiratorio: la O.R completado en 1992-1995 o 1997-2000. El segui- ajustada para edad, sexo y tabaquismo fue de 2,56 miento se realizó entre 2001 y 2005, hallando 5.546 (IC al 95%: 1,84-3,56). La TB previa fue también un recidivas de TB: en los hombres el riesgo fue sig- factor de riesgo tras la exclusión de los fumadores y nificativo tras el ajuste sobre consumo de alcohol, sujetos con lesiones avanzadas en la radiología torá- con una relación dosis-dependiente del consumo cica: O.R a: 3,13 (IC al 95%: 1,86 – 5,29). Entre los de tabaco, éste dato no se observó en las mujeres; que nunca habían fumado la proporción de sujetos entre los hombres, el consumo de alcohol también con secuelas de TB previa en la radiología de tórax aumentó el riesgo de recidiva. aumentó a medida que aumentaba la severidad de En nuestro estudio18 hallamos que los TB fumadores, la EPOC. El estudio concluye en que la TB previa independientemente de la edad, requirieron ser hospi- es un factor independiente de riesgo para la EPOC, talizados un 80% más que los TB no fumadores y que incluso si la lesión es mínima y que la TB puede ser la estancia media en hospital fue 9,4 días más prolon- una causa importante de EPOC en los que nunca gada que la de los TB no fumadores. Las implicaciones fueron fumadores.
  • 22. INMUNOPATOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN cesados en el citosoma a los linfocitos T CD8. Las vesículas “apoptóticas” formadas con éstos antígenosEl tabaquismo está asociado a una mayor susceptibi- son captadas por las (CD) que las transportan hacia loslidad a la tuberculosis y a otras infecciones, como la ganglios linfáticos donde son presentadas a las célulasinfección por virus influenza. Sin embargo existe poca T. Las células T-CD4 colaboradoras (Th) se organizaninformación sobre los mecanismos asociados a ésta en diferentes subpoblaciones. Las células Th1 produ-incrementada susceptibilidad. Esta exposición es una cen IL-2 para la activación de las células T, interferón-γactualización de la revisión previa que realizamos en el (IFN- γ) y TNF para la activación de macrófagos. Lasaño 2004 sobre éste tema4. células Th17 activan a los granulocitos polimorfonu- – Revisión breve del proceso inmunológico3,4,30-33. cleares que contribuyen a la formación precoz de la inmunidad protectora en el pulmón. Las células Th2 yUna vez inhalados menos del 10% de los bacilos tu- las células T-reguladoras (T-reg) contrarrestan la pro- 23berculosos conseguirán llegar a los bronquiolos res- tección mediada por las Th1 vía IL-4, el “factor depiratorios y a los alvéolos; la mayoría de bacilos serán regulación del crecimiento (TGF) y la IL-10.retenidos en el epitelio de las vías respiratorias supe-riores, desde donde probablemente serán expelidos al Las células TCD8 desempeñan un papel importanteexterior por el epitelio mucociliar. Los alvéolos pul- en la inmunidad adaptativa, pero también en la inmu-monares son el lugar inicial donde asienta la infección nidad innata: producen IFN-γ y TNF que activan apor MTB. El control de la infección se produce por un los macrófagos pero también actúan como linfocitos“trabajo en equipo” entre las poblaciones de células T citolíticos mediante la secreción de perforinas y granu-y los Mácrofagos Alveolares (MA). Mediante un pro- lolisinas, que destruirán los MA y CD que no estánceso de fagocitosis MTB entra en las Células Presen- activados provocando la liberación de los MTB quetadoras de Antígenos (CPA): las Células Dendríticas hay en su interior para que puedan ser captados por(CD) y los MA; fagocitosis mediada por receptores otros MA y CD activados y puedan ser destruidos. Losde reconocimiento específicos, los TLRs (Toll Like linfocitos TCD8 pueden ser activados por las célulasReceptors) , que reconocen las moléculas asociadas a NK a través de la producción por éstas de IFN- γ,patógenos, y los receptores del complemento (CRs) IL-15 e IL-18. Las células T efectoras son sustituidasfundamentalmente los CR1, CR3 y CR4 y el receptor por las células T de memoria (Tm) las cuales producende manosa (MR). Algunos bacilos serán destruidos múltiples citocinas sobre todo IL-2, IFN- γ y TNF.dentro de los MA y CD pero otros consiguen sobrevi- Otras células importantes en la inmunidad innata sonvir dentro del fagosoma de éstas células y destruyen a las células Tγδ: actúan también como presentadoraséstos MA, lo que produce la liberación de bacilos que de antígenos y participan en la reparación del tejidoinfectan a otros MA y CD. pulmonar dañado, es decir actúan como puente entreLas CD y los MA expresan diferentes receptores para la inmunidad innata y la adquirida.el reconocimiento de los distintos antígenos. Los Finalmente, las células “Natural Killer” (NK): son bac-TLRs reconocen a los productos micobacterianos (li- tericidas frente a las micobacterias. Tienen un papelsados de MTB o lipoproteínas solubles de su mem- importante en la inmunidad innata: se activan en pre-brana celular) y expresan citocinas de forma precoz, sencia de antígenos extraños incluso cuando las CPAlas cuales promueven la participación de otras células están ausentes, y también se activan en la adquirida,en ésta respuesta a MTB. Dos de las más importantes puesto que interactúan con las CD, ya que poseen tam-citocinas son la IL-1 y el factor de necrosis tumoral-α bién TLRs (fundamentalmente TLR3 y TLR9), produ-(TNF- α), su papel es la inducción y mantenimiento cen la activación y maduración de CD modulada porde la respuesta inflamatoria innata, pero también se liberación de citocinas IL-12, IFN- γ . Pero cuando lasliberan IL-6 e IL-12; la IL-12 juega un papel impor- células NK se exponen a IL-4 se induce una madura-tante induciendo la producción de IFN-γ; la produc- ción anormal que puede producir una desviación de lación de éstas citocinas proinflamatorias estimulan el respuesta inmune hacia el tipo TH2.reclutamiento de monocitos, células T, linfocitos B yneutrófilos hacia el foco de la infección constituyendo Durante la fase de contención activa en el granuloma,la formación de los granulomas. El Complejo Mayor MTB pasa a una fase de latencia y es inmune a los ata-de Histocompatibilidad (CMH) tipo II se une con los ques que recibe por las células de la inmunidad innata ypéptidos micobacterianos, que son presentados a las adquirida. El agotamiento de las células T es mediadocélulas T CD4; y las moléculas del CMH-tipo I pre- por la interacción entre las células T y las CD a tra-sentan moléculas de antígenos micobacterianos pro- vés del “sistema 1 de muerte programada”. Las células Prevención del Tabaquismo
  • 23. T-reg secretan IL-10 y TGF, que suprimen la activi- muestra la respuesta inmunológica tras la llegada de dad de las Th1. Éste proceso conduce a la “resucita- MTB y en la Tabla 1 cómo afecta el tabaquismo a la ción” de M. tuberculosis, que produce la caseificación respuesta inmunológica. del granuloma que proporciona a MTB un ambiente El tabaquismo puede favorecer la infección por MTB rico en oxígeno para los bacilos que están en situación y por otras bacterias por tres mecanismos fundamen- extracelular replicándose y ello conduce al desarrollo tales: de enfermedad activa. – El tabaquismo produce cambios estructurales y en – Mecanismos de actuación del consumo de tabaco aso- la fisiología del pulmón: se ha demostrado que la ciados a una mayor susceptibilidad y gravedad de la exposición al humo del tabaco tiene un papel fun- tuberculosis. damental en la colonización bacteriana del tracto24 Existen innumerables estudios que demuestran una respiratorio puesto que dificulta los mecanismos mayor susceptibilidad de los fumadores a las infec- de la depuración mucociliar, favorece la adhesión ciones bacterianas sobre todo estudios basados en la bacteriana a las células epiteliales. Esta influencia epidemiología. Aunque también se han estudiado los negativa contribuye a un aumento del riesgo de mecanismos involucrados en ésta mayor susceptibili- infección ya que reduce la habilidad del tracto res- dad, los conocimientos son más limitados. Así mismo, piratorio para eliminar los patógenos y enviarlos se han estudiado alteraciones inmunitarias presentes hacia el exterior; al mismo tiempo la vasoconstric- en los enfermos con tuberculosis, pero en general no ción y la hipoxia producida por el tabaco redu- se ha investigado si en éstos enfermos las alteraciones cen la efectividad de las respuestas inflamatorias inmunitarias se asociaban a algún factor de riesgo, ex- de superficie y por tanto aumentan el número de cepto a la coinfección con el VIH. En la Figura 1 se bacilos que llegan a los alvéolos4,33. Figura 1: Respuesta inmunitaria a la infección por M.tuberculosis
  • 24. Tabla 1: Principales acciones del tabaquismo sobre la inmunidad innata y adquirida en el pulmón. Acción sobre las células NK: a) Disminuye su actividad y altera su distribución; b) Altera la presentación de MTB; c) Dismi- nuye la destrucción de CD y de MA: se acumulan en las vías respiratorias de los fumadores. Suprime la maduración de las CD en el ganglio linfático y altera la emigración de éstas células hacia el pulmón: expresión disminuída en la superficie celular de los receptores del CMH-II y de las moléculas coestimulatorias CD80 y CD86. Conse- cuencias: proliferación de CD4 disminuida. Producción de citoquinas alterada debido al estrés oxidativo que produce: Disminuye la producción de IL-12 y IL-23 por las CD: su función es activar a las células NK, activa a las células Th1 para producir IFN-γ. No altera la producción de la citoquina IL-4, IL-6 y IL-10: Consecuencia: desviación de la respuesta celular hacia Th2. 25 El TBQ modula el metabolismo y la función de los MA: papel fundamental del ESTRÉS OXIDATIVO: a través de la pro- ducción del H2O2, induce en el citoplasma de los MA, CD y células del epitelio bronquial la expresión de las proteínas p21, p53 y Bcl-xl, lo que sugiere que estas células están protegidos frente a la muerte celular con una vida más prolongada . Otras acciones: a: TBQ induce la Apoptosis de MA; b: El TBQ enlentece la Apoptosis de los MA; c: Ambas acciones favorecen al MTB y contribuyen a la cronificación de la infección. d: en las células necróticas existe una mayor concentración de las proteínas Bcl-2 y HSP-70: factor antiapoptosis y oncoproteína. – El tabaquismo induce alteraciones de la inmuni- de transcripción de la fosforilación que regulan positi- dad tanto innata como adquirida. vamente la expresión de la citosina. Además, aumen-El extracto de humo del cigarrillo altera la función de tó el volumen bacteriano en los ratones que habíanlas CD: disminuye su capacidad de estímular a las cé- sido infectados con MTB, se incrementó su pérdida delulas T al inhibir la producción de IFN-γ y estimular peso y la mortalidad en los que habían sido infectadosla producción de IL-4, es decir produjo experimental- con virus influenza.mente una desviación de la respuesta inmune vía Th1 Las evidencias demuestran que la nicotina suprime lasa la vía Th234 que determina una respuesta de células funciones del sistema inmune de una forma similarB. En ratones expuestos a humo del tabaco durante un a lo que se ha observado con el humo del cigarrillo.largo intervalo de tiempo, el estrés oxidativo produ- La exposición de ratas al humo del cigarrillo causó lacido suprime la producción de IL-12p70 por las CD inhibición de la respuesta inmune de la CPA, funda-maduras en tanto que se incrementaba la producción mentalmente la fase del humo que experimentalmen-de TNF-alfa35. Feng et al.36 analizaron las consecuen- te era más rica en nicotina, provocando un estado decias de la exposición al humo del tabaco en ratones anergia linfocitaria37. Nouri-Shirazi y Guinet38 han de-que luego fueron infectados por MTB intranasalmente mostrado que la nicotina altera una gran parte de lasy compararon los hallazgos frente a los obtenidos en funciones inmunológicas tanto de inmunidad innataotros ratones no expuestos al humo del tabaco, ade- como adaptativa: han observado experimentalmentemás en un grupo de ratones se administró una vacuna que en un ambiente rico en nicotina las células den-de ADN que codificaba una proteína inmunogénica de dríticas manifiestan una disminución de sus activida-MTB. La exposición al humo de tabaco inhibió la pro- des endocíticas y fagocíticas. Las CD inmaduras seducción de IFN-γ durante la estimulación in vitro con activaron al reconocer un lipopolisacárdio bacteriano,anti CD3, tras la vacunación con la vacuna de ADN pero produjeron muy bajos niveles de IL-12 y de otrasque codificaba una proteína inmunógena de MTB y citocinas proinflamatorias y mostraron una capacidaden la respuesta tras la infección con MTB y virus in- disminuida para estimular la respuesta de las células Tfluenza in vivo. La disminución en la producción de al estímulo de las CPA. Importante es el hecho obser-IFN-γ fué mediada por una reducción de los factores vado de que la reducción tanto del número de células Prevención del Tabaquismo
  • 25. T productoras de IFN-γ como de las respuestas de las Th2 afectan a la autofagia que se induce en los células T se asoció a una disminuída habilidad de las macrófagos y CD para destruir a MTB y afectan CD para inducir la diferenciación y expansión de las a la habilidad de MA y CD para controlar a las células Th1 lo que se manifestó por un descenso en la micobacterias intracelulares42,43. producción de IFN-γ producido por las células efec- – Finalmente, también se ha observado que en los toras. En relación con éstos trabajos, también se ha fumadores el número de células NK pulmonares observado que la nicotina compromete la función de es menor que el que presentan los no fumadores las CDs puesto que causa un descenso en la expresión y además que existe una supresión de la actividad del receptor de manosa relacionado con un descenso de las células NK por alteraciones en la estimula- de incluso cinco veces de la endocitosis mediada por ción de los MA causado fundamentalmente por la éste receptor39, y además la fagocitosis de las células liberación de radicales de oxígeno44.26 apoptoicas se halla reducida más del doble. Es decir, la – Un aspecto interesante a tener presente al instau- evidencia señala que la nicotina causa una deficiencia rar tratamientos a los TB fumadores es el estu- en la primera etapa en la defensa frente a microorga- dio de Kaira et al., que han utilizado la nicotina nismos, ya que reduce la captación de los patógenos administrada en forma de parches durante 3 a 4 por las células DC centinelas diseminadas por los teji- semanas a ratones Lewis45. Los parches incremen- dos. En resumen, varios estudios han demostrado que taron el nivel de nicotina y de cotinina en el suero la exposición a la nicotina suprime la maduración de de los animales comparables a los alcanzados por las células dendríticas que subsecuentemente muestran humanos que fumaran entre 2 a 4 paquetes diarios una expresión reducida de moléculas implicadas en la de cigarrillos y alteró la respuesta inmunitaria e in- presentación de antígenos (CMH Tipo I y moléculas flamatoria con disminución de las citocinas proin- coestimulatorias CD80 y CD86): lo cual significa una flamatorias tales como la IL-1β y el TNF-α. Este capacidad reducida para la captación de antígenos y dato, también se ha demostrado en los enfermos una producción reducida de citocinas estimuladoras de con TB, que muestran una producción excesiva de las células T tanto en el tejido pulmonar como en los ésta citocina, lo que puede producir alteraciones ganglios linfáticos40. en la formación del granuloma46. Otras evidencias muestran39-41: primero, que el proble- ma es fundamentalmente causado por la afectación de las células DC y menos por la afectación de las células CONCLUSIONES T; segundo, que los cultivos de células T expuestos a la nicotina tienen la producción de IFN-γ reducida un El consumo de tabaco influye en las característi- 63%, pero que las células T no estaban anérgicas, lo cas clínicas y en la evolución de la tuberculosis. La que se demostró porque su producción de IL-2, IL-4 e evidencia demuestra que los enfermos con TB que IL-ao fue normal, finalmente, se observó que la rees- son fumadores presentan lesiones pulmonares más timulación de las células T expuestas a la nicotina por avanzadas, que presentan mayor proporción de lesio- CD frescas no consiguió restaurar su habilidad para nes cavitarias en la radiología del tórax y presentan responder con normalidad, indicando que los efectos BAAR en el esputo en mayor proporción que los en- pulmonares de la exposición son de larga duración. fermos TB no fumadores. Algunos estudios también han mostrado una recuperación clínica más lenta y – Si en los fumadores se ha demostrado que la res- una negativización del esputo más tardía. Otros es- puesta proinflamatoria Th1 está desviada hacia la tudios también han mostrado una mayor mortalidad respuesta anti-inflamatoria Th2, es evidente que durante la evolución clínica, y un mayor porcentaje existen otros mecanismos inmunológicos afecta- de abandonos del tratamiento. También se ha demos- dos. La Autofagia es un mecanismo inmune efec- trado una mayor necesidad de ingresos hospitalarios tor frente a los patógenos intracelulares. Se trata y una estancia más prolongada en los enfermos TB de un mecanismo homeostático por el cual las fumadores que en los enfermos TB no fumadores, lo células secuestran pequeñas porciones del cito- que generó un elevadísimo coste. plasma dentro del autofagosoma que es una va- cuola con una doble membrana que libera estos El mecanismo fundamental que contribuye a la mayor fragmentos a los lisosomas para su degradación. susceptibilidad y gravedad de la TB en los enfermos El IFN-γ secretado por las células Th1 induce la que son fumadores se debe a la acción de los compo- autofagia en los macrófagos para eliminar a MTB. nentes del humo del tabaco sobre el sistema inmunita- Se ha demostrado que las citocinas de las células rio del pulmón. Las evidencias recientes muestran que
  • 26. la nicotina no es sólo la sustancia que produce la adic- 11. Fekih L, Bousoffara L, Abdelghaffer H, Hassene H, Fen-ción, sino que también es altamente responsable de la niche S, Belhabib D et al. Effect of tobacco smoking onalteración de la inmunidad tanto innata como adquiri- pulmonary tuberculosis. Rev med Liege 2010;65: 132-5.da que incrementa la susceptibilidad a las infecciones 12. Racil H, Amar JB, Cheikrouhou S, Hassine E, Zarroupulmonares. M, Chaouch N, Chabbou A. Pulmonary tuberculosis inEs evidente que ésta importante asociación merece smokers. Presse Med 2010;39 e25-8.una investigación más profunda y ser tenida en cuenta 13. Leung ChC, Li T, Lam TH, Wing W Yew, Wing S Law,por los programas de Control de ambas enfermedades. Cheuk M Tam et al. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Respir Crit Care med 2004;170:1027-33. 27BIBLIOGRAFÍA 14. Leung CC, Yew WW, Chan CK, Tam CM, Lam CW, Chang KC et al. Smoking and tuberculosis in Hong1. Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tubercu- Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 980-86. losis: an association overlooked. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:942-51 15. Wang J-Y, Hsueh P-R, Jan I-S, Lee L-N, Liaw Y-S, Yang P-C, Luh K-T. The effect of smoking on tuberculosis:2. W.H.O, I.U.A.T.L.D: A WHO/The Union mono- different patterns and poorer outcomes. Int J Tuberc graph on TB and tobacco control: joining efforts to Lung Dis 2007; 11: 143-49. control two related global epidemics. WHO/HTM/ TB/2007.390. 16. Franco J, Blanquer R, Flores J, Fernandez E, Plaza P, Nogueira JM. Análisis Del retraso diagnóstico en la tu-3. Van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW et al. Global lung berculosis. Med clin (Barc) 1996;107:453-7. health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD. Eur Respir J 2010; 35: 27-33. 17. Altet MN, Alcaide J, Canela J, Milà C, Jiménez A, de Souza ML, Solsona J. Estudio del retraso diagnóstico de4. Altet Gómez MN, Alcaide Megías J, Hernandez Del Rey la tuberculosis pulmonar sintomática. Arch Bronconeumol I. Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito? Prev 2003; 39: 146-152. Tabaquismo 2004;6:113-23. 18. Altet MN, Alcaide J, Godoy P, Hernandez del Rey I.5. Bates MN, Khalakdina A, Pai M et al. Risk of Tuber- Clinical and epidemiological aspects of smoking and tu- culosis from Esposure to tobacco Smoke. A systematic berculosis: a study of 13038 cases. Int J Tuberc Lung Dis review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:335- 2005; 9(4): 430-436. 42. 19. Gullón Blanco JA, Suárez Toste I, Lecuona Fernández6. Slama K, Chiang CY, Enarson DA et al. Tobacco and M, Galindo Morales R, Fernández Alvarez R, Rubinos tuberculosis: a qualitative systematic review and meta- Cuadrado G, Medina Gonzálvez A, Gónzález Martín IJ. analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:1049-61. Tabaquismo y negativización bacteriológica del esputo7. Lin H, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor en la tuberculosis pulmonar. Med Clin (Barc) 2007;128: air pollution and tuberculosis: a systematic review and 565-8. meta-analysis. PLos Med 2007;4: e20. 20. Gullón JA, Suárez I, Lecuona M, Fernánez R, Rubinos G, Medina A, Cabrera C, Gónzalez I. Time to cultu-8. Wasif Gilani S, Syed Azhar Syed Sulaman, Juman Abdu- re conversión in smokers with pulmonary tuberculosis. llah Ali. Clinical presentation and association among tu- Monaldi Arch Chest Dis 2009;71: 127-31. berculosis patients;cohort comparison between smokers versus never-smoke in Penang, Malaysia. Int Res J Pharm 21. Siddiqui UA, O’Toole M, Kabir Z, Qureshi S, Gibbons 2011;2:66-75. N, Kane M, Keane J. Smoking prolongs the infectivity of patients with tuberculosis. Ir Med J 2010;103:278-80.9. Marjani M, Tabarsi P, Baghael P, Mahmoodi R, Chitsaz E, Rezaei E et al. Smoking effects on clinical manifes- 22. Metanat M, Batool Sharifi-Mood, Parsi M, Sanei- tations and drug resistance patterns in pulmonary TB Moghaddam S. Effect of cigarette smoking on sputum patients. Tanaffos 2010;9:53-60. smear conversion time among adult new pulmonary tuberculosis patients: A study from Iran Southeast. Ira-10. Trifunovic VS, Gvozdenovic BS, Jovanovic D, Vucinic nian J Clin Infec Dis 2010;5:14-17. V, Djuric D, Zunic M. Association between tobacco smoking and pulmonary tuberculosis. Vojnoosanit Pregl 23. Chin-Pan Wen, Ta-Chien Chan, Min-Kuang Tsai, Ting- 2009; 66:797-801. Yuang Cheng, Sgan-Pou Tsai. The reduction of tuber- Prevención del Tabaquismo
  • 27. culosis risks by smoking cessation. BMC Infectious Dis 35. Kroening PR, Barnes TW, Pease L, Limper A, Kita H, 2010:10:156. Vassallo R. Cigarette smoke-induced oxidative stress suppresses generation of Dendritic Cell IL-12 and IL- 24. Pinidiyapathirage J, Senaratne W, Wickremasinghe R. 23 through ERK-Dependent pathways. J Immunol 2008; Prevalence and predictors of default with tuberculosis 181:1536-47. treatment in Sri Lanka. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2008;39:1076-82. 36. Feng Y, Kong Y, Barnes PF, Huang FF, Klukar P, Wang 25. Sun Ha Jee, Golub JE, Jo J, Li Su Park, Ohrr H, Samet X, Samten B, Sengupta M,Donis M, Tvinnereim AR, JM. Smoking and Risk of tuberculosis incidente, mor- Shams H. Exposure to cigarette smoke inhibits the pul- tality and recurrence in Soth Korean Men and Women. monary T-cell response to influenza virus and Myco- Am J Epidemiol 2009;170:1478-86. bacterium tuberculosis. Infect Immun 2011;79:229-37.28 26. Sei Won Lee, Young Sam Kim, Dong-Soon Kim, Yeon- 37. Geng Y, savage SM, Johnson LJ, Seagrave J, Sopori ML. Mok Oh, Sang-Do Lee. The risk of Obstructive Lung Effects of nicotine on the immune response. I. Chronic Disease by previous Pulmonary Tuberculosis ina coun- esposition to nicotine impairs antigen receptor-media- try with intermediate burden of Tuberculosis. J Korean ted signal transduction in lymphocites. Toxico Appl Phar- Med Sci 2011; 26:268-73. macol 1995;135:268-78. 27. Chakrabarti B, Calverley P M A, Davies P D O. Tuber- 38. Nouri-Shirazi M, Guinet E. Evidence for the immu- culosis and its incidence, special nature and relationship nosuppressive role of nicotine on human dendritic cell with chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD functions. Immunology 2003;109:365-73. 2007; 2: 263-72. 39. Hogg N. Nicotine has suppressive effects on dendritic 28. Ehrlich RI, White N, Norman R, Laubscher R, Ste- cell function. Immunology 2003;109:329-30. yn K,Lombard C, Bradshaw D. predictors of chronic 40. Robbins CS, Franco F, Moudad M, Cernadas M, Shapiro bronchitis in South African adults. Int J Tuberc Lung Dis SD. Cigarette Smokes exposure impairs Dendritic Cell 2004;8:369-76. maturation and T Cell proliferation in Thoracic Lymph 29. Ehrlich RI, Adams S, Baatjies R, Jeebhay MF. Chronic Nodes in Mice. J Immunol 2008;180:6623-28. airflow obstruction and respiratory symptoms following 41. Guinet E, Yoshida K, Nouri-Shirazi M. Nicotinic en- tuberculosis: a review of South African Studies. Int J Tu- vironment affects the differentiation and functional berc Lung Dis 2011, Apr 7. PMID 21477424. maturation of monocytes derived dendritic cells (DCs). 30. Fenton MJ, Riley LW, Schlesinger LS. Receptor-media- Immunol Lett 2004;95:45-55. ted recognition of Mycobacterium tuberculosis by Host 42. Harris J, De Haro SA, Master SS, Keane J, Roberts E, Cells. En: Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. Ca- Delgado M, Deretio V. T Helper 2 Cytokines Inhibit pítulo 25, pag. 405-426. Ed. Stewart T. Cole et al. 2005 Autophagic Control of Intracellular Mycobacterium tu- ASM Press, Washington, DC. berculosis. Immunity 2007; 27: 505-17. 31. Chan J, Silver RF, Kampmann B, Wallis RS. Intracellular models of Mycobacterium tuberculosis infection. En: 43. Gutierrez MG, Master SS, SinghSB, Taylor GA, Colom- Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. Capítulo 27, bo MI, Deretio V. Autophagy is a defence mechanism pag. 437-49. Ed. Stewart T. Cole et al. 2005 ASM Press, inhibiting BCG and Mycobacterium tuberculosis survi- Washington, DC. val in infected macrophages. Cell 2004; 119: 53-66. 32. Mendelson M, Hanekom W, Kaplan G. Dendritic Cells 44. Takeuchi M, Nagai S, Nakajima A, Shinya M, Tsukano C, in Host Immunity to Mycobacterium tuberculosis. En: Asada H Yoshikawa K, Yoshimura M, Izumi T. Inhibition Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. Capítulo 28, of lung Natural Killer Cell activity by smoking: the role pag. 451-61. Ed. Stewart T. Cole et al. 2005 ASM Press, of Alveolar Macrophages. Respiration 2001;68:262-67. Washington, DC. 45. Kaira R, Singh SP, Pena-Phillippides JC, Langley RJ, 33. Bagaitkar J, Demuth DR, Scott DA. Tobacco use increa- Razani-Boroujerdi S, Sopori ML. Immunosupressive ses susceptibility to bacterial infection. Tobacco Indu- and anti-inflamatory effects of Nicotine administered ced Diseases 2008;4:12. by patch in animal model. Clin Diag Laborat Immunol 2004;11:563-68. 34. Vassallo R, Tamada K, Lau JS, Kroening PR, Chen L. Cigarette smoke extract supresses human dendritic cell 46. van Crevel R, Ottenhoff THM, van der Meer JWM. function leading to preferential induction of Th-2 pri- Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis. Clin ming. J Immunol 2005;175:2684-91. Microbiol Rev 2002;15:294-309.
  • 28. RevisiónRecomendaciones para el tratamiento deltabaquismo en fumadores con infección oenfermedad tuberculosaCarlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana 29Comité ejecutivo Area de Tabaquismo. SEPARINTRODUCCIÓN la enfermedad tuberculosa4-8. Fumar, además, conduce a una rápida evolución y a un peor pronóstico de la en-Tabaquismo y tuberculosis son dos de las más impor- fermedad tuberculosa7,8. Algunos estudios han encon-tantes epidemias que están flagelando al mundo en el trado que el consumo del tabaco entre los pacientesmomento actual. El tabaquismo causa cinco millones con tuberculosis se sigue de una más baja adherencia alde muertes y se ha calculado que para el año 2050 tratamiento y de mayor posibilidad de recaída despuésmorirán como consecuencia de esta enfermedad casi de completar un tratamiento con éxito4.500 millones de personas en todo el mundo1. En Es-paña los datos más recientes hablan de 53.000 muertes Estos datos hablan de la necesidad de abandonar el con-asociadas al consumo del tabaco en el año 2006. Esas sumo del tabaco tanto por parte de los pacientes diag-cifras convierten al tabaquismo en la primera causa nosticados de tuberculosis como de aquellos con infec-evitable de muerte en España y en todos los países ción latente. No obstante, no existen estudios científicosdesarrollados2. que analicen la eficacia, seguridad y relación coste/be- neficio de los diferentes tipos de tratamiento para dejarLa incidencia de tuberculosis en el año 2005 se estimó de fumar en pacientes con infección latente o con tuber-en 8,8 millones de infectados, es decir 136 por cada culosis. Sólo hemos encontrado un estudio que analiza100.000 habitantes de todo el mundo. De todos estos la eficacia de realizar una intervención mínima sobre elcasos, 3,9 millones fueron tuberculosis pulmonares tabaquismo en un grupo de fumadores que reciben tra-confirmadas por baciloscopia. En ese año, 1,6 millo- tamiento para la tuberculosis pulmonar en Sudan. Losnes de personas murieron en el mundo como conse- autores encontraron que hasta un 44% de los pacientescuencia del padecimiento de tuberculosis3. con tuberculosis pulmonar se podrían beneficiar de una intervención mínima sobre su tabaquismo9.Estamos, pues, ante dos graves epidemias que no sóloson capaces de producir muerte y enfermedad por si El propósito de este artículo es exponer unas reco-solas, sino que, además, también tienen una actividad mendaciones para el profesional sanitario sobre el tiposinérgica y complementaria entre ambas. Un buen nú- de intervenciones que debería realizar para ayudar amero de estudios ha sugerido que el tabaquismo se dejar de fumar a pacientes con infección o con enfer-asocia a un incremento tanto de la infección como de medad tuberculosa.Correspondencia:Carlos A. Jiménez RuizC/ Conde de Peñalver, 96Madrid 28006Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011Prev Tab 2011;13(Supl.1):29-37 Prevención del Tabaquismo
  • 29. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Los cuatro principios generales que subyacen a la EM SOBRE EL TABAQUISMO EN PACIENTES son: CON INFECCIÓN O ENFERMEDAD – Expresar empatía. TUBERCULOSA – Desarrollar la discrepancia. – Vencer la resistencia. Todo paciente diagnosticado de infección o enfer- medad tuberculosa debe ser preguntado sobre el – Apoyar la auto-eficacia. consumo de tabaco. Si el sujeto no es fumador será Hay datos que demuestran que la EM es eficaz en felicitado por ello y se le animará a que se mantenga el aumento de los futuros intentos de abandono; sin en esa situación, alertándole que no fumar es una de embargo no está claro que la EM incremente la absti-30 las condiciones que mejor contribuirá a la curación nencia en los pacientes motivados para dejar de fumar. de su proceso o que impedirá la evolución de una Los contenidos que se deben tratar en una entrevista infección a una enfermedad10. Si, por el contrario, el motivacional se definen con el acrónimo de las “5R”. sujeto es fumador, el tratamiento que se proporcio- Con ellas se destacan los siguientes contenidos: nará vendrá determinado por dos importantes pa- – Animar al paciente a que señale que el abandono rámetros: grado de motivación que el sujeto tenga del consumo del tabaco es muy relevante para él y para dejar de fumar y características del tabaquismo para su salud (relevancia). que padezca. – El paciente debe entender por si mismo con la Al explorar la motivación del sujeto para dejar de fu- ayuda del terapeuta que el consumo de tabaco está mar, se pueden encontrar tres grandes tipos de fuma- causando daño y riesgo para su salud (riesgo). dores: aquellos que no quieren dejar de fumar en el – El paciente debe aprender a identificar los benefi- momento actual, aquellos que quieren dejar de fumar cios que obtendría si abandonase el consumo del en el momento actual y aquellos que ya han dejado de tabaco (recompensa). fumar aunque no han cumplido los seis meses desde el abandono del consumo. A continuación expondremos – El paciente debe identificar barreras e impedi- las diferentes intervenciones terapéuticas que se deben mentos que dificulten su abandono del tabaco (re- realizar en cada uno de estos fumadores, enfatizando sistencia). las específicas características que la intervención sa- – La intervención motivacional se debe repetir nitaria debe tener en los fumadores con este tipo de siempre que el paciente acuda al profesional sani- patología infecciosa. tario (repetición). Los estudios demuestran que la utilización de la técnica de las “5R” en este tipo de fumadores que INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADORES QUE NO QUIEREN DEJAR DE SERLO no quieren dejar de fumar fomentan sus futuros intentos de abandono11. En los pacientes que no están preparados para inten- El profesional sanitario debe trasladar este tipo de in- tar dejar de fumar en el momento actual, los clínicos tervención a un fumador con infección o enfermedad deben emplear una intervención mínima encaminada tuberculosa teniendo en cuenta los siguientes aspectos: a estimular la motivación para el abandono. Esta inter- vención debe tener en cuenta que los fumadores pue- – El médico explicará al sujeto la gran trascendencia den estar faltos de motivación para dejar de fumar por que el abandono del tabaco tiene para la curación varias razones: de sus proceso tuberculoso (relevancia). – El profesional sanitario expondrá los riesgos que – Porque carezcan de información acerca de los el paciente corre si continua consumiendo tabaco: efectos nocivos del consumo del tabaco y de los empeoramiento del pronóstico, agravamiento de beneficios del abandono. la enfermedad, incremento de la posibilidad de re- – Porque carezcan de recursos económicos. cidiva, abandono del tratamiento, etc (riesgo). – Porque tengan temor o inquietud sobre el abandono. – El médico comentará al paciente los beneficios que – Porque puedan estar desmoralizados a causa de se derivaran del abandono del tabaco: disminución recaídas previas. de posibilidades de que una infección se convierta El tipo de intervención que se debe realizar so- en enfermedad, mayor rapidez en la curación de las bre estos fumadores es la Entrevista Motivacional lesiones radiológicas, mayor rapidez en la negativi- (EM)11. zación de las baciloscopias, et (recompensa).
  • 30. – El médico preguntará al paciente sobre las difi- tinente y ya no recibe tratamiento contra el tabaquis- cultades que este pueda prever para dejar de fu- mo, el profesional sanitario debe reconocer el éxito del mar: intentos previos que fracasaron, alto grado paciente en el abandono y debe investigar si el exfu- de dependencia, etc (resistencia). En estos casos mador tiene problemas relacionados con el abandono el médico ofertará ayuda al paciente para superar que deban ser tratados: depresión. ganancia de peso, todas y cada una de estas dificultades. prolongación del síndrome de abstinencia y recaídas – El médico repetirá este tipo de intervención en puntuales11. cada una de las revisiones que realice con el sujeto. Cuando el paciente aqueja depresión o estado de ánimo En este sentido, el médico se mostrará dispuesto a depresivo, se debe ofrecer asesoramiento psicológico, establecer consultas a parte con el único objetivo prescribir medicación anti-depresiva si es necesario y de ayudar al fumador a que deje de serlo (repeti- 31 remitir al paciente a un especialista. Cuando la causa de ción). la consulta es la prolongación o agudización del pade- cimiento de los síntomas del síndrome de abstinenciaINTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADORES la utilización de tratamiento farmacológico adecuadoQUE HAN ABANDONADO RECIENTEMENTE para ayudar a dejar de fumar es completamente ne- cesaria. Cuando la ganancia de peso se muestra comoAnte un sujeto diagnosticado de infección o enferme- el principal problema aparecido después del abandonodad tuberculosa que ha abandonado recientemente del tabaco ó ante recaídas puntuales se puede seguir lael tabaco, se puede reforzar el éxito en la abstinencia pauta expresada en la Tabla 111.revisando los beneficios del abandono y ayudando alpaciente a resolver cualquier problema residual que sele haya podido producir. Estas muestras de interés y INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADOREScompromiso por parte del médico pueden animar al QUE QUIEREN DEJAR DE FUMARpaciente a solicitar ayuda adicional si en último térmi-no tiene una recaída. Cuando el profesional sanitario El tratamiento que debe recibir cualquier fumador queentra en contacto con un paciente fumador que es abs- quiera realizar un serio esfuerzo por dejar de fumarTabla 1. Intervenciones terapéuticas en fumadores que han abandonado recientemente el consumo del tabaco Ganancia de peso – Se recomienda iniciar o incrementar la actividad física. – Tranquilizar al paciente que al dejar de fumar existe alguna ganancia de peso y que normalmente es autolimitada. – Enfatizar la importancia de los beneficios para la salud con el abandono frente a una modesta ganancia de peso. – Enfatizar la importancia de una dieta saludable y una vida activa – Sugerir sustitutivos bajos en calorías tales como chicles sin azúcar, vegetales, o caramelos de menta. – Mantener al paciente con medicación conocida que retrasa la ganancia de peso (p.ej., Bupropion SR, Terapia Sustitutiva con Nicotina –particularmente el chicle de 4 mg y las pastillas). – Remitir al paciente a un especialista en nutrición Recaídas puntuales en el consumo – Sugerir la continuación del uso de la medicación, lo que puede reducir la posibilidad que una recaída puntual se convierta en una recaída completa. – Estimular a probar otro intento de abandono para tratar de alcanzar una abstinencia total. – Tranquilizar al paciente en el sentido de que alcanzar el abandono puede requerir varios intentos, y utilizar las recaídas como experiencia y aprendizaje. – Ofrecer o remitir para recibir asesoramiento intensivo. Prevención del Tabaquismo
  • 31. debe incluir una combinación de tratamiento farma- cuarta, sexta, octava, duodécima y vigésima sema- cológico para aliviar la dependencia que el sujeto tiene nas después del día de abandonar el consumo del por la nicotina y asesoramiento psicológico para com- tabaco. Es recomendable una visita al cabo de los batir la adicción que el fumador tiene por el consu- seis meses y otra después de doce meses de dejar mo inhalado de tabaco. Así pues, tanto el tratamien- de fumar. to farmacológico como el asesoramiento psicológico El asesoramiento psicológico debe tener varios com- son partes fundamentales del abordaje terapéutico del ponentes. De todos ellos dos se han mostrado espe- fumador que quiere dejar de serlo. Es imprescindible cialmente eficaces, y los profesionales sanitarios siem- que este tipo de tratamiento sea suministrado a todo pre deben utilizarlos: asesoramiento práctico (solución fumador que esté realizando un serio intento de aban- de problemas/formación en habilidades) y apoyo so- dono de consumo de tabaco. De esta forma se incre-32 cial ofertado como parte del tratamiento11. El aseso- mentarán sensiblemente sus posibilidades de éxito en ramiento práctico en resolución de problemas y en el el intento11. desarrollo de habilidades consiste en ayudar al fuma- A continuación se profundiza en el conocimiento del dor a identificar las situaciones de su vida diaria que asesoramiento psicológico y del tratamiento farmaco- más asocia con el consumo de un cigarrillo. Una vez lógico que han demostrado ser eficaces para ayudar a identificadas, el paciente deberá desarrollar estrategias los fumadores a dejar de serlo. Se hace especial refe- de afrontamiento a las mismas y conductas alternativas rencia a las características que estos tratamientos de- para evitar consumir tabaco cuando las mismas se pre- ben tener en este grupo de pacientes. senten. El desarrollo de estas estrategias y la búsqueda de conductas alternativas forman parte del desarrollo de habilidades. ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO El apoyo social intratratamiento comprende todas las actividades, que dirigidas por el profesional sa- EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR nitario, van encaminadas a ayudar al fumador a de- DE FUMAR jar de fumar y a mantenerse sin hacerlo. Entre ellas destacan: El asesoramiento psicológico que se oferte a un fuma- dor cuando realiza un serio intento de abandono pue- – La información suministrada por el profesional de prestarse de forma individual, grupal o telefónica sanitario al paciente para que este conozca las ca- en cualquiera de estas formas es eficaz, y su efectividad racterísticas y evolución de los síntomas del sín- aumenta con la intensidad del tratamiento11. No ha po- drome de abstinencia dido demostrarse que un formato sea de eficacia supe- – La información suministrada por el profesional rior a otro. Se sabe que si se utiliza un mayor número sanitario al paciente para que este conozca los de formatos durante el tratamiento ello se acompaña riesgos asociados al consumo del tabaco y los be- de una mayor eficacia de la intervención11. neficios asociados al abandono del mismo El asesoramiento psicológico debe ofertarse a lo largo – La información suministrada por el profesional de 4 o más sesiones de 10 o más minutos de duración. sanitario al paciente para que este conozca la evo- Se recomiendan diferentes tipos de seguimiento de- lución de los problemas que con mayor frecuencia pendiendo del grado de intensidad de la intervención. aparecen durante el proceso de abandono del con- Para intervenciones de intensidad leve se propone el sumo del tabaco: ganancia de peso y depresión o siguiente seguimiento: consulta basal, y consultas a la cuadro de desánimo. Los comentarios expuestos primera, cuarta y duodécima semanas después del día más arriba y definidos como la estrategia de las 5R de abandonar el consumo del tabaco. Es recomenda- son aplicables en este caso. ble una última visita al cabo de los seis meses de dejar Teniendo en cuenta las características del asesora- de fumar. La duración de cada una de esta vistas de miento psicológico a los fumadores para ayudarles a seguimiento no debe superar los 10 minutos de dura- dejar de serlo y sabiendo las revisiones que los sujetos ción. diagnosticados de enfermedad tuberculosa realizan a Por el contrario, en caso de asesoramiento psico- lo largo del proceso de su enfermedad, es fácil poder lógico de intensidad alta se recomiendan un mayor adaptarlas a los protocolos clínicos habituales y, de esa número de vistas de seguimiento. En este tipo de forma, en el mismo acto clínico de revisión del pro- intervención se propone el siguiente seguimiento: ceso tuberculoso se realizaría la intervención sobre el consulta basal, y consultas a la primera, segunda, tabaquismo.
  • 32. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ción de chicles de 2 mg a dosis de una pieza cada unaFUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE o dos horas mientras que el sujeto este despierto. Por el contrario, en fumadores de 25 ó más cigarrillos dia-FUMAR rios o que consumen el primer cigarrillo antes de losLa Tabla 2 muestra las medicaciones que han demos- 30 minutos, se utilizaran chicles de 4 mg de nicotinatrado ser eficaces y seguras para ayudar a los fuma- con similar pauta11-13. La duración del tratamiento debedores a dejar de serlo. La utilización de este tipo de oscilar entre 8 y 12 semanas. Se recomienda la utiliza-medicaciones cuando un sujeto realiza un serio intento ción de chicles durante 8 a 10 semanas en los fumado-de abandono está muy recomendada, excepto en las res menos dependientes y en los de mayor grado desiguientes circunstancias: dependencia es aconsejable prolongar el tratamiento hasta tres meses. Si bien es cierto, que en estos, la uti- – Fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios. lización de chicles puede llegar hasta los 6 a 12 meses. 33 – Fumadores de menos de 18 años de edad. La dosis se irá reduciendo progresivamente a partir de – Fumadoras embarazadas. las 4 a 8 semanas de tratamiento11-13. – Fumadores en los que existan contraindicaciones medicas para la utilización de alguno de esos fár- PASTILLAS DE NICOTINA macos11. Se trata de unas pastillas que contienen 1 ó 2 mg deA continuación se profundiza en el estudio de aquellas nicotina. Su mecanismo de absorción así como su far-medicaciones de las que disponemos en nuestro país, macocinética es similar a la del chicle de nicotina. Lacon posterioridad expondremos algunas consideracio- eficacia de esta forma de TSN ha sido comprobada ennes generales sobre el uso de las mismas en los fuma- un estudio a doble ciego y controlado con placebo. Sedores en tratamiento por enfermedad tuberculosa. detectó que los fumadores que utilizaron pastillas con nicotina tenían doble posibilidades para dejar de fumarCHICLE DE NICOTINA que aquellos que utilizaron placebo14.Se trata de una pieza de goma de mascar que contiene2 o 4 mg de nicotina. La utilización del chicle ayuda a PARCHE DE NICOTINAcontrolar los síntomas del síndrome de abstinencia en El parche es un dispositivo que cargado de nicotinael fumador que está dejando de fumar. está dispuesto para liberarla a través de la piel cuandoLa última revisión Cochrane muestra que la odds ratiopara la abstinencia utilizando chicles de nicotina es de1.43 (95% IC: 1.33 - 1.53). Estas cifras son indepen-dientes de la duración de la terapia, de la intensidad de Tabla 2. Fármacos eficaces para ayudar a dejar de fumarla ayuda psicológica que el paciente reciba y del con-texto donde se ha realizado el programa de deshabi- - Chicle de nicotina (CN)tuación. Existen pruebas suficientes para recomendar - Parche de nicotina (PN)la utilización de chicles de 4 mg de nicotina en fuma- - Spray nasal de nicotina (SN)dores con alta dependencia física en comparación conlos de 2 mg11,12. - Inhalador bucal de nicotina - Pastillas de nicotinaEl chicle es una forma de administración rápida denicotina. Esta es una de sus características diferencia- - Bupropión (BP)les. Por un lado puede ser utilizado de forma puntual - Vareniclinacon el objetivo de controlar situaciones de “craving”intenso, y por otro, puede ser administrado de forma Combinaciones medicamentosas:pautada para conseguir continuos niveles de nicotine- - PN más CN o SNmia que ayudaran a que el fumador alivie sus síntomas - PN más BPdel síndrome de abstinencia. La dosis de chicle debeajustarse al grado de dependencia física del fumador. - PN más nortriptilinaPara aquellos que consumen menos de 25 cigarrillos - PN más paroxetinadiarios o que encienden su primer cigarrillo después de - PN más venlafaxinalos 30 minutos de levantarse, se recomienda la utiliza- Prevención del Tabaquismo
  • 33. es adherido a la misma. Existen dos tipos de parches. VARENICLINA Unos que liberan nicotina durante 24 horas y que de- ben ser utilizados durante todo el día y otros que la Vareniclina actúa como agonista parcial selectivo de liberan durante 16 horas y que deben ser utilizados los receptores nicotínicos alfa4 beta2 de las neuro- mientras que el sujeto está despierto. El último meta- nas del área tegmental ventral del meséncefalo. Al ser análisis demuestra que la odds ratio para la abstinencia agonista parcial cumple características comunes de los con parches de nicotina comparada con los controles agonistas y de los antagonistas. Por ser un agonista tie- ha sido de 1,66 (95% IC 1.53-1.81)12. Un reciente es- ne la capacidad de estimular el receptor nicotínico y tudio ha mostrado un leve incremento de la eficacia de por ello es capaz de controlar el craving y el síndrome los parches de nicotina al cabo de la primera semana de abstinencia. Pero, por ser un antagonista es capaz de tratamiento como consecuencia de la utilización de de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre34 el receptor, por ello la utilización de vareniclina, en un los mismos en los primeros quince días, antes del día de abandono del tabaco15. fumador que está dejando de fumar, facilita que las re- caídas que pueda padecer no se acompañen de sensa- El parche representa una forma de administración de ción placentera y recompensa, y por ello este fármaco nicotina lenta y progresiva. El sujeto coloca el parche ayuda a que una recaída no se convierta en fracaso20,21. en cualquier zona de su piel e, independientemente de Un reciente meta-análisis ha revisado 10 ensayos clí- lo que haga, obtendrá adecuados niveles de nicotina en nicos que analizaban la eficacia de vareniclina frente su sangre. Por ello, es el tratamiento sustitutivo ideal en a placebo, bupropion e incluso TSN. Los resultados fumadores que quieren dejar de serlo, sin que sea ne- mostraron: cesario una colaboración muy activa por su parte. Esta característica unida a su fácil utilización y a la escasez – Que vareniclina a dosis de 1 mg dos veces al día de efectos adversos que produce, lo convierten en una es eficaz para dejar de fumar en comparación con de las formas de TSN más utilizadas en el mercado placebo, RR: 2.38 (2.00-2.84). OTC. – Que vareniclina a dosis de 1 mg una vez al día es eficaz para dejar de fumar en comparación con placebo, RR: 1.88 (1.35-2.60). BUPROPION – Que vareniclina es significativamente más eficaz Bupropion actúa a nivel del núcleo accumbens inhi- que bupropion para dejar de fumar, RR: 1.52 biendo la recaptación neuronal de dopamina; este (1.22-1.88). efecto explicaría la reducción del craving que los fu- – Que vareniclina es significativamente más eficaz madores experimentan cuando lo utilizan. También que TSN para dejar de fumar, RR: 1.31 (1.01- inhibe la recaptación neuronal de nor-adrenalina en el 1.71)22. núcleo ceruleus consiguiendo con ello una reducción significativa de la intensidad de los síntomas del sín- drome de abstinencia a la nicotina16. CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN Un meta-análisis demostró que bupropión a dosis de DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 300 mg día durante un periodo de 7 semanas se aso- EN FUMADORES CON TUBERCULOSIS ciaba con un incremento significativo de la abstinen- cia continua al final del tratamiento OR 2.71 (95% IC Ante cualquier fumador con tuberculosis que se 1.88-4.07) y a los doce meses de seguimiento OR 2.10 muestre dispuesto a realizar un serio esfuerzo de ( 95% IC 1.62-2.73)17. Más recientemente, otro meta- abandono del tabaco, los profesionales sanitarios análisis que ha evaluado la eficacia de bupropion en debemos ofertar asesoramiento psicológico y trata- 19 ensayos clínicos ha encontrado una OR 2.06 ( 95% miento farmacológico. El asesoramiento psicológico IC 1.77-2.40). Además se sabe que la eficacia de esta que prestemos debe cumplir con las características medicación está relacionada con la dosis, con su con- que se han expuesto más arriba. Para el tratamiento centración plasmática media y con la concentración farmacológico disponemos de tres tipos de fárma- sanguínea de sus metabolitos. Los fumadores que uti- cos: terapia sustitutiva con nicotina (chicles, pastillas lizan bupropión a dosis de 100 mg , 150 mg o 300 mg y parches), bupropion y vareniclina. La elección de diarios tienen 1.42, 1.69 y 2.84 veces respectivamente uno u otro tipo de fármaco para ayudar a dejar de más probabilidades de dejar de fumar que aquellos que fumar a un fumador con tuberculosis viene determi- reciben placebo19. nada por una serie de factores:
  • 34. – Evitar las interacciones farmacológicas. be al complejo enzimático citrocromo P450. Por ello, – Controlar el síndrome de abstinencia y el craving no interacciona con los medicamentos cuya metaboli- zación está regida por este complejo21. El fármaco se – Evitar las contraindicaciones. elimina, sin cambios, a través de la orina. Todas estas A continuación profundizamos en cada una de ellas. características farmacocinéticas hablan del gran perfil de seguridad que tiene este fármaco y de su facilidadINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS de uso en la práctica clínica habitual por la ausencia de interacciones con otras medicaciones. No obstante, enLa elección de un fármaco para ayudar a dejar de fu- aquellos pacientes con tuberculosis renal la utilizaciónmar a un paciente con tuberculosis que esté recibiendo de este fármaco deberá realizarse con precaución.tratamiento antituberculoso está determinada a evitarlas posibles interacciones medicamentosas que se pu- 35dieran producir entre los diferentes fármacos. CONTROL DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIALa nicotina se metaboliza en el hígado (80-90%) por No existen datos sobre las características del tabaquis-un proceso oxidativo en el que intervienen mono-oxi- mo en fumadores con tuberculosis. Debemos suponergenasas del citocromo P-450 flavin-dependientes. El que este grupo de fumadores tiene idénticas caracterís-70% de la nicotina se transforma en cotinina. Al cabo ticas a las de los fumadores “sanos”. En este sentido,de las dos horas de que la nicotina haya pasado a la la elección de un determinado fármaco vendrá deter-sangre, esta se ha metabolizado en cotinina. Los fuma- minada por las características que el síndrome de absti-dores metabolizan con una mayor rapidez una serie de nencia muestre en el fumador. Sabemos que el cravingsustancias entre ellas: clomipramina, imipramina, lido- se controla con fármacos como bupropion, vareniclinacaína, Nortriptilina, diacepan, etc. No se tiene conoci- y chicles de nicotina11-13,16,20,21. Los síntomas del síndro-miento de que alguna de las drogas anti-tuberculosas me de abstinencia se evitan mediante la utilización demás utilizadas pueda tener problemas de interacción vareniclina, bupropion y parches de nicotina11-13,16,20,21.farmacológica con la nicotina23. Vareniclina añade un aspecto específico al control de los síntomas del síndrome de abstinencia. VareniclinaEl bupropion se metaboliza en hígado. Las enzimas ayuda a evitar la recompensa positiva que se asocia aCYP2B6, CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9 están im- las recaídas puntuales y con ello reduce de manera muyplicadas en su metabolismo. Cuando bupropion se significativa la posibilidad de que una recaída se con-administra conjuntamente con fármacos que se me- vierta en fracaso20,21.tabolizan utilizando el mismo sistema enzimáticopueden ocasionarse importantes interacciones medi-camentosas que obliguen al ajuste de dosis de algu- EVITAR LAS CONTRAINDICACIONESno de los fármacos implicados16. Un buen número dedrogas antituberculosas muestran hepato-toxicidad y La elección de un determinado fármaco debe tener enpudieran alterar el metabolismo de bupropion. En el cuenta las contraindicaciones que el fármaco tiene.momento actual, no existen datos relevantes sobre la La terapia sustitutiva con nicotina tiene contraindica-utilización conjunta de fármacos antituberculosos y ciones absolutas y relativas. Entre las absolutas desta-bupropion. Bupropion es un fármaco que disminuye can: Infarto de miocardio de menos de 4 semanas deel umbral convulsivante. Este es otro dato importante evolución, angina inestable y arritmias cardíacas seve-que se debe tener en cuenta antes de decidir sobre la ras. Las relativas son embarazo y lactancia11-13.combinación con otros fármacos. Sabemos que ciertosantipsicoticos, algunos antidepresivos, anti-malaricos, La Tabla 3 muestra las contraindicaciones y las pre-teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides y antihis- cauciones de uso que se deben tener en cuenta contamínicos son medicamentos que al ser administrados bupropion11-13.con bupropion incrementan la posibilidad de que el La principal y única contraindicación de Vareniclina essujeto padezca convulsiones16. la insuficiencia renal11-13.Vareniclina es una base débil, hidrofílica, que se absor-be muy bien por vía oral. Su unión con proteínas esescasa y se distribuye moderadamente por el cuerpo RESUMENhumano. Vareniclina se elimina casi sin metabolizarpor orina en un 95%. El 5% restante se elimina en for- La tuberculosis y el tabaquismo son dos importantesma de cuatro metabolitos. Vareniclina ni actúa ni inhi- epidemias que causan altas tasas de morbi-mortalidad Prevención del Tabaquismo
  • 35. Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de bupropion Contraindicaciones - Epilepsia. - Trastornos convulsivos. - Bulimia o anorexia nerviosa. - Uso simultáneo de IMAO. - Cirrosis hepática. - Trastorno bipolar.36 Precauciones de uso - Fumadores en situaciones que reducen el umbral convulsivante. ( Antecedentes de alcoholismo, antecedentes de traumatismo cráneo-encefálico, fumadores en proceso de retirada de benzodiacepinas, etc). - Fumadores que están utilizando medicación que reduce el umbral convulsivante. ( Antipsicoticos, teofilina, corticoides sistémicos, quinina, antidepresivos, anti-diabéticos orales, etc). en el mundo. El consumo de tabaco por parte de un 2. Banegas JR, Díez L, Bañuelos B, González J, Martín- paciente diagnosticado de tuberculosis supone un in- Moreno JM, Córdoba R, Jiménez Ruiz CA. La mor- cremento muy significativo del riesgo de su enferme- talidad atribuible al consumo de tabaco en España dad tuberculosa, es más, se ha encontrado que aque- en 2006. Med Clin. (Barc) 2010. doi:10.1016/j.med- llos con infección latente tuberculosa que consumen cli.2010.03.039 tabaco tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis 3. World Health Organization. Global Tuberculosis Con- pulmonar que los no fumadores. trol: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report Todos los profesionales sanitarios deben investigar 2007. Geneva: World Health Organization, 2007(WHO/ la presencia de consumo de tabaco en los pacientes HTM/TB/2007.376). con tuberculosis. Es obligado determinar la motiva- 4. Chiang CY, Slama K, Enarson DA: Associations bet- ción que estos pacientes tengan para dejar de fumar y ween tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis realizar una intervención médica adecuada al grado de 2007, 11:258-262. motivación. En aquellos que no quieran dejar de fumar la entrevista motivacional, utilizando la estrategia de 5. Slama K, Chiang CY, Enarson DA, Hassmiller K, Fan- las 5R , adaptada a las especificas características del ning A, Gupta P, et al. Tobacco and tuberculosis: a qua- paciente tuberculoso; es el tipo de intervención más litative systematic review and metaanalysis. Int J Tuberc adecuado. En aquellos que quieren dejar de fumar la Lung Dis 2007;11:1049-1061. oferta de asesoramiento psicológico y de tratamiento 6. Lin HH, Ezzati M, Murray M: Tobacco smoke, indoor farmacológico es obligada. La elección del tratamiento air pollution and tuberculosis: a systematic review and farmacológico para dejar de fumar vendrá determina- meta-analysis. PLoS Med 2007;4:e20. da por los siguientes aspectos: evitar interacciones me- dicamentosas, controlar los síntomas del síndrome de 7. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parron I, Foguera L, Salto abstinencia y evitar las contraindicaciones. E, Dominguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarette smo- king as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis. 1996;77:112-116. 8. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Salto E, Folgue- BIBLIOGRAFÍA ra LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary 1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. tuberculosis in children immediately following infection. Mortality from tobacco in developed countries: indrect A case-control study. Tuber Lung Dis. 1996; 77:537-544. stimation from national vital statistics. Lancet. 1992 May 9. El SA, Slama K, Salieh M, Elhaj H, Adam K, Hassan 23;339(8804):1268-78. A, et al: Feasibility of brief tobacco cessation advice for
  • 36. tuberculosis patients: a study from Sudan. Int J Tuberc 16. Balfour DJK. The pharmacology underlying pharmaco- Lung Dis 2007;11:150-155. therapy for tobacco dependence: a focus on bupropión. Int J Clin Pract 2001;56:79-83.10. Chan ED, Keane J, Iseman MD. Should Cigarette Smoke Exposure Be a Criterion to Treat Latent Tuber- 17. Jarvis M, Powell S, Marsh H. A meta-analysis of clini- culous Infection? Am J Respir Med Car 2010;182:991- cal studies confirms the effectiveness of bupropion SR 992. DOI: 10.1164/rccm.201006-0861ED in smoking cessation. 7th Annual Conference of the11. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz Society for Research of Nicotine and Tobacco. Seattle. N, Curry S et al. Treating Tobacco use and dependen- Washington. 2001. ce:2008 update. Clinical practice guideline, Rockville 18. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for MD:US.Deparment of Health and Human Service. May smoking cessation. The Cochrane database of systema- 2008. Traduccion al español: Guía de Tratamiento del 37 tic reviews. 2004 Issue 4 Art No: CD 000031 Tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y 19. Johnston JA, Fiedler-Kelly J, Glover ED, Pickman DE. Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. Relationship between drug exposure and the efficacy and safety of bupropion SR for smoking cessation. Ni-12. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Ni- cotine Tob Res 2001; 23:744-752. cotine replacement therapy for smoking cessation. Co- chrane Database System Review. 2008;23:(1):CD000146. 20. Tapper A, Knney SL, Nashimi R . Nicotine activation of alpha4 receptors: sufficient for reward, tolerance,13. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, and sensitization. Science. 2004;306:1029-1032. Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, Grávalos Guzmán J, Ramos Casado L, Pérez Trullen 21. Zierler-Brown SL, Kyle JA, Oral varenicline for smo- A, Fagerström KO. Recomendaciones para el tratamien- king cessation. Ann Pharmacother 2007; 41(1): 95-99 to farmacológico del tabaquismo. Propuesta de finan- 22. Cahill K, Stead L, Lancaster T. A preliminary benefit- ciación. Arch Bronconeumol 2008;44(4):213-219. risk assessment of varenicline in smoking cessation.14. Dautzenberg M. Multicentre controlled study with nico- Drug Saf 2009;32(2):119-35. tine pills. 3rd SRNT European Conference. Paris 2001. 23. Miller L. Recents development in the study of the15. Rose JE, Behm FM, Westman EC, Kukovich P. Pre- effects of cigarrettes smoking on clinical pharmacoki- cesation treatment with nicotine skin patch facilitates netics and clinical pharmacodynamics. Clin Pharmacoki- smoking cessation. Nicotine Tob Res 2006;8(1):89-101. net 1998;17:90-108. Prevención del Tabaquismo
  • 37. Revisión Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa38 Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario de San Juan de Alicante. Los ensayos clínicos de Tanzania, en la década de Hay dos metanálisis recientes que han demostrado la los 70, por parte de la Dra Karel Styblo sentaron las relación entre tuberculosis y tabaquismo. El primero bases de los ‘tratamientos directamente observados’ de ellos2 revisa artículos científicos entre 1953 y 2005 (DOTS). Esta estrategia ha demostrado ser la inter- y encuentra un riesgo relativo (RR), entre los fumado- vención más efectiva, en tuberculosis, en el manejo de res, de infectarse por tuberculosis de 1.73. El riesgo casos infecciosos en cualquier situación. de enfermar se sitúa entre 2.33 y 2.66. La mortalidad Sin embargo, a pesar de su desarrollo a nivel mundial, por tuberculosis, entre los fumadores muestra un RR la OMS ha reconocido que existen serias dificultades de 2.15, sin embargo, la dispersión entre los 5 estudios en alcanzar las metas propuestas en el horizonte de elegidos para el análisis impide concluir que el tabaco 2015. Esta evidencia ha empujado a la OMS a esta- aumente la mortalidad. blecer unas pautas más amplias de control a nivel de El segundo3 análisis selecciona 42 estudios y encuentra salud pública. unos resultados similares. En esta ocasión, sí hallan un La estrategia de control de la tuberculosis incluye la aumento del riesgo de morir por tuberculosis entre los prevención de sus principales factores de riesgo. La fumadores, y lo cuantifican en 1.3. Además, la asocia- pobreza y la co-infección por el virus del SIDA están ción entre tabaquismo y tuberculosis tiene característi- reconocidos desde hace muchas décadas. El tabaquis- cas estadísticas de causalidad. mo, como factor de riesgo para desarrollar la enferme- La importancia de la relación entre tuberculosis y ta- dad ha despertado interés recientemente. baquismo descansa sobre la idea de factores de riesgo La OMS y la Unión internacional contra la tuberculo- para la salud. Estos se hallan determinados por dos sis y las enfermedades pulmonares publicaron en 2007 aspectos: 1º la magnitud de la asociación, lo que cono- una monografía conjunta sobre el control de la tuber- cemos como riesgo relativo (RR), y 2º la prevalencia de culosis y el tabaquismo1. Esta ha sentado las bases para la exposición de la población a dicho factor de riesgo. el control de las dos epidemias globales, lo que algunos Es lo que se denomina riesgo atribuible a la población autores ya refieren como las ‘epidemias gemelas’. (PAR). Correspondencia: Jaime Signes-Costa Hospital Universitario de San Juan de Alicante E-mail: signes_jai@gva.es Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(supl.1):38-40
  • 38. Situándonos en un escenario benévolo, podemos par- mayoría abandonaba el tabaco (87%), aunque el 36%tir que el riesgo de contraer tuberculosis entre los fu- recaía antes de los 6 meses. Los pacientes recibíanmadores es de 1.5; si nos encontramos en una sociedad consejo para dejar de fumar por parte de los médicosdonde el 30% son fumadores, obtenemos un PAR de de atención primaria. Ante la respuesta a los mensajes13%, y eso significa que el 13% de los casos de tuber- de abandono del tabaco, que va difuminándose conculosis son debidos al tabaco, y por tanto evitables. el tiempo, los autores concluyen que es necesario in-De las estrategias de control de la tuberculosis hemos corporar programas específicos de tabaquismo en lasaprendido que lo más eficaz es un paquete de interven- consultas de tuberculosis, como una parte más de losciones o ‘marca’ que construyan el soporte para reali- DOTS6.zar un programa completo. El convenio marco para el Para finalizar, un estudio en Indonesia7 demuestra quecontrol del tabaco de la OMS ha diseñado una estrate- la mayoría de los pacientes fumadores diagnosticados 39gia, conocida como MPOWER4, cuyos acrónimos son: de tuberculosis, dejan de fumar en las primeras sema- – M.- monitorizar el uso del tabaco. nas. Sin embargo, más del 40% vuelve al tabaco antes de los 6 meses. Destacan que cerca de un tercio de los – P.- políticas de prevención dirigidas a la población pacientes no fueron preguntados sobre su exposición general. al tabaco o no les aconsejaron dejar de fumar. También – O.- ofrecer ayuda para dejar de fumar. concluyen que el personal médico y el personal adscri- – W.- avisar de los peligros del tabaco. to a los DOTS deberían estar envueltos en programas – E.- reforzar las prohibiciones de la publicidad del activos de cesación tabáquica. tabaco. Si las evidencias son tan claras, ¿por qué no interveni- – R.- aumentar los impuestos del tabaco. mos en los programas de control de la tuberculosis?El paquete o programa entero es más efectivo que Algunas razones pueden apuntarse:cada una de las partes. Los estudios en las últimas dé- – No confiamos en su eficacia.cadas han establecido el orden de impacto de cada una – Nos faltan habilidades para comunicar los riesgoslas intervenciones: del tabaco. – Aumentar los impuestos, – Faltan guías nacionales e internacionales para la – Crear ambientes libres de humos, deshabituación tabáquica en tuberculosis. – Avisar a la población general y a los fumadores del – Nos faltan herramientas de ayuda. daño que provoca el tabaco, – Necesitamos supervisar y monitorizar nuestras – Reforzar la prohibición de la publicidad, acciones. – Ofrecer ayuda farmacológica para dejar de fumar Hay que incluir las intervenciones en tabaquismo en (triplica las tasas de abstinencia). los programas de control de la tuberculosis porque:Ya existen experiencias sobre la eficacia de programas – Dan lugar, como hemos visto, a una mejor adhe-de tabaquismo en consultas de tuberculosis. La prime- rencia al tratamiento y a unas altas tasas de finali-ra de ellas es en Sudán, donde se analiza la facilidad zación.de introducir dichos programas5. En primer lugar ana- – Reduce la mortalidad y mejora los resultados clíni-lizan la aceptación por parte del personal del centro cos.y el impacto que tiene sobre los resultados del trata-miento de la tuberculosis; en ambos casos son buenos. – Disminuye el riesgo de infección recurrente.Se incluyen 513 pacientes en el estudio (44%) de los – Disminuye el riesgo de trasmitir la infección a losnuevos diagnósticos de tuberculosis. El 83% de ellos demás, sobre todo a los niños.completaron el tratamiento frente al bacilo, por un – Disminuye el gasto en tabaco y permite liberar59% entre los del grupo control. Además de la mejoría dinero para los productos de primera necesidad,en los parámetros de la infección, también se analizó como la comida. En algunos países con pocosla respuesta al abandono tabáquico con un 53% de fu- ingresos, es necesario el salario de media jornadamadores que dejaron de serlo (al finalizar los 12 meses) para comprar un paquete de cigarrillos.frente a solo el 14% en los controles. Las recomendaciones de la OMS son claras, más delEn Kerala, India, el 94% de los pacientes atendido en 20% de la carga global de la tuberculosis es debida aluna consulta de tuberculosis se declaraba fumador, tabaco y por tanto evitable. Los programas de DOTSal menos 6 meses antes. Tras el diagnóstico, la gran permiten múltiples contactos con el paciente. Existen Prevención del Tabaquismo
  • 39. suficientes evidencias para incluir el tratamiento cog- Para finalizar, es imperioso trasmitir a los agentes nitivo y farmacológico en la práctica habitual de los sanitarios que la relación tabaco y tuberculosis es DOTS y en otros programas de control de la tuber- algo más que una casualidad o anécdota. Las eviden- culosis. Sobre todo porque durante el tratamiento los cias sugieren, en ocasiones, incluso un causalidad, paciente son mucho más receptivos, están en lo que se pero además nos proporcionan una herramienta de denomina ‘momento de la enseñanza’. acción (aplicando la deshabituación tabáquica) en el buen control y quizás la erradicación de la tubercu- Las estrategias deben ser incluidas en los PAL (aproxi- losis. maciones prácticas a la salud pulmonar), intervencio- nes para el manejo de problemas respiratorios, cuya característica primordial es que sean coste-efectivos8.40 Es de una importancia capital para adaptarlos a paí- BIBLIOGAFÍA ses con escasos recursos económicos. Y basarse en los programas CHOICE (CHOosing Interventions that are 1. A WHO/The Union Monograph on TB and Tobacco Cost Effective), que de nuevo hacen hincapié en la efec- Control: Joining efforts to control two related global tividad basada en los costes. epidemics. WHO 2007. En nuestro entorno, a la vista de los datos que dispo- 2. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, et al. Risk of tuberculo- nemos, deberíamos actuar a dos niveles: sis from exposure to tobacco smoke: a systematic review – Pacientes con tuberculosis que sean fumadores: and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167(4):335-342. Junto con el tratamiento para la enfermedad te- 3. Slama K, Chiang CY, Enarson DA, et al. Tobacco and nemos que incluir recomendaciones e incluso tuberculosis: a qualitative systematic review and meta- tratamiento farmacológico para el abandono del analysis. Int J Tuberc Kung Dis 2007;11(10):1049-1061. tabaco. 4. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: The – Pacientes fumadores con infección latente: MPOWER package. Geneva, Switzerland: WHO 2008. - El riesgo relativo para desarrollar tuberculo- 5. El Sony A, Slama K, Salieh M et al. Feasibility of brief sis entre fumadores con Mantoux positivo, es tobacco cessation advice for tuberculosis patients: a stu- similar a otras condiciones médicas donde la dy from Sudan. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(2):150-155. quimioprofilaxis está bien establecida, como in- suficiencia renal crónica, diabetes mellitus mal 6. Pradeepkumar AS, Thankappan KR, Nichter M. Smo- controlada, terapia con infliximab, etc9. Por tan- king among tuberculosis patients in Kerala, India: pro- to sería aconsejable incluirlo como recomenda- active cessation efforts are urgently needed. Int J Tuberc ción en las guías nacionales. Esta aproximación Lung Dis 2008, 12(10):1139-1145. tendría un coste inmenso en los países en vías 7. Ng N, Padmawati RS, Prabandari YS, Nichter M. Smo- de desarrollo, quizás más viable en países desa- king behavior among former tuberculosis patients in rrollados. Indonesia: intervention is needed. Int J Tuberc Lung Dis - Otra visión sería incluir en programas de desha- 2008;12(5):567-572. bituación tabáquica a fumadores con infección 8. Practical approach to lung health. Manual on initiating latente tras contacto con un caso de enferme- PAL implementation. Geneva, Switzerland: WHO 2008. dad tuberculosa. Podría llevarse a cabo en las propias consultas de tuberculosis o derivarlos a 9. Should cigarette smoke exposure be a criterion to treat consultas de tabaquismo especializadas o a aten- latent tuberculous infection? Chan ED, Keane J, Iseman ción primaria. MD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182: 990-992
  • 40. RevisiónEl coste económico: una estimación de loscostes prevenibles mediante intervencionespreventivas del tabaquismo 41José Javier Lorza BlascoServicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra – B. Pamplona. NavarraINTRODUCCIÓN y eficientes para el control de ambas entidades. Los programas de control del tabaquismo podrían satisfa-Tanto la tuberculosis (TB) como el tabaquismo repre- cer un doble objetivo: por un lado evitar casos nuevossentan problemas de salud pública de primer orden a de infección y enfermedad tuberculosa (prevenciónnivel mundial y por lo tanto requieren un abordaje glo- primaria) y por otro mejorar la evolución y tasas debalizado. Ya a principios del siglo XX se sospechó una mortalidad (prevención secundaria).relación entre ambas epidemias, pero la demostraciónde esta asociación ha sido mucho más reciente. Ac- En este capítulo se pretende estimar el efecto, des-tualmente podemos afirmar que el consumo de tabaco de un punto de vista económico, del tratamiento delsupone un aumento de riesgo para desarrollar tuber- tabaquismo sobre la prevención, el tratamiento y elculosis, sumándose así a otros factores bien conocidos pronóstico de la tuberculosis. Para ello se valorará lacomo la pobreza o el VIH. magnitud y dimensión de ambos fenómenos, la inte- rrelación entre ambos y la eficiencia de las medidas aDesde una perspectiva general, nos encontramos con tomar.la triste paradoja de que la mayoría de los recursos sa-nitarios se invierten en las zonas más ricas y minori-tarias del planeta donde se goza de un mejor estadode salud mientras que los países más pobres adolecen ASPECTOS ECONÓMICOS EN ELde sistemas sanitarios eficaces. Así pues, los umbrales CONTROL DE LA TUBERCULOSISde eficiencia de las intervenciones sanitarias varían enfunción del momento y del lugar donde se aplican. DIMENSIÓN DE LA TUBERCULOSIS COMO PROBLEMAEl éxito de los planes de intervención conjunta VIH/ DE SALUD PÚBLICA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOSTuberculosis supone un antecedente muy útil paraponer en marcha medidas de abordaje integral frente La tuberculosis es una enfermedad transmisible, causaal binomio Tabaquismo/Tuberculosis. Afortunada- común de enfermedad y muerte en todo el mundo,mente disponemos de tratamientos eficaces, efectivos producida por especies del género Mycobacterium. Aun-Correspondencia:José Javier Lorza Blascoc/ Irunlarrea 4, planta baja. 31008 PamplonaE-mail: jj.lorza.blasco@navarra.esRecibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011Prev Tab 2011;13(Supl.1):41-53 Prevención del Tabaquismo
  • 41. que puede afectar prácticamente a cualquier órgano, y encarece el control de la epidemia, se estima que en la forma más frecuente es la pulmonar. Las especies 2009, un 3.3% de los nuevos casos de TB presenta- agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis más ban este problema, ello representa medio millón de importantes son: M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis. nuevos casos MRD TB especialmente preocupante El reservorio fundamental es el ser humano infectado en los países de la antigua Unión Soviética, China y y la vía más habitual de transmisión es la aérea. en algunos lugares de África. Actualmente se considera “caso de tuberculosis”1 al La epidemia de tuberculosis representa pérdidas de que cumple los dos de los siguientes criterios: productividad de entre 12000 y 16000 millones de dó- – Presencia de signos o síntomas compatibles con lares cada año a nivel mundial, según advirtió un co- enfermedad tuberculosa, de cualquier localiza- municado del Foro Económico Mundial, organizador42 ción, cuando no hay evidencia de otra enferme- de la cita de Davos. dad que los explique y se ha llevado a cabo una En el documento europeo del 2010 del European evaluación diagnóstica completa. Center for Disease Prevention and control (ECDC)3 – Prescripción de tratamiento antituberculoso es- se dispone de datos referentes al 2008 en el que infor- tándar, habitualmente con tres o más fármacos. ma de mas de 82000 casos notificados en los países Se denomina “caso confirmado bacteriológicamente” participantes (todos los de la Unión Europea excepto cuando en el cultivo una muestra se identifica Myco- Austria y además Islandia y Noruega) arrojando una bacterium tuberculosis o, en su defecto, se visualizan tasa promedio de 16.7 casos notificados /100000 habi- por microscopía Bacilos Acido-Alcohol Resistentes tantes con un rango que abarca desde los 5.5/100000 (BAAR). Se cataloga de paciente bacilífero cuando la en Alemania hasta el 115,1/100000 de Rumanía. Esti- baciloscopia es positiva en al menos una muestra de man un ligero descenso (3.3%) con respecto a los da- esputo. tos obtenidos en 2004 En ausencia de signos y síntomas de enfermedad junto Los casos notificados en España en el sistema de de- con evidencia de exposición frente al bacilo mediante claración obligatoria referentes al año 2010 (datos de- Mantoux (PPD) o técnicas inmunológicas se habla de finitivos aportados el 14 de julio de 2011) se muestran infección tuberculosa. en la Tabla 1. Según este sistema de declaración, en España4, la tasa de incidencia para tuberculosis respi- Según el informe de la OMS2, en el año 2009, 1.7 ratoria es de 12.13 casos nuevos/100 000 habitantes. millones de personas fallecieron como causa de la Por comunidades autónomas encabezan la lista Meli- tuberculosis. Ello equivale a unas 4700 personas al lla, Galicia y Aragón. día. Del total, 380000 fueron mujeres y la mayoría pertenecían a las clases sociales más desfavorecidas. Es preciso mencionar que todavía existe un importan- Esta enfermedad se encuentra entre las 7 primeras te número de casos no declarados, esto junto con los causas de muerte a nivel mundial y se sitúa en la ter- casos no diagnosticados hace pensar que la incidencia cera causa de muerte global entre mujeres de 15-44 y prevalencia reales de tuberculosis supera ampliamen- años. Se considera que alrededor de un tercio de la te a los datos obtenidos desde registros de notifica- población está infectada. La mortalidad por TB ha ción. De hecho la OMS estima que en España, actual- descendido en una tercera parte desde 1990. A pe- mente la incidencia real podría situarse alrededor de sar de los esfuerzos para su control, en 2009 apa- 20-25 casos por 100000 habitantes y año. recieron 9.4 millones de casos nuevos (3.3 millones de mujeres) de los cuales, más de un millón presen- PLANES Y ESTRATEGIAS DE CONTROL taban coinfección con el VIH. La incidencia global media se estima en 137 casos/100 000 habitantes Los primeros pasos en el enfoque globalizado de la que, comparativamente con años anteriores ha dis- tuberculosis comenzaron en el año 1991 con la reso- minuido aunque ligeramente. La mayoría son casos lución de la World Health Assembly (WHA) donde de tuberculosis pulmonar. Afortunadamente dispo- se reconoció a esta enfermedad como un problema nemos de tratamientos muy eficaces para la curación de salud pública de primera magnitud estableciendo de la enfermedad, así en 2008 se consiguió un 86% de la prioridad de su abordaje5. Desde entonces se han éxitos terapéuticos. Desde 1995, mas de 41 millones propuesto y aplicado diferentes programas de polí- de personas se han beneficiado de los fármacos que ticas de control que incluyen aspectos económicos. han conseguido salvar más de 6 millones de vidas. La La OMS emite un informe anual sobre el control de tuberculosis resistente a drogas (MDR TB) dificulta la tuberculosis desde 1997 que engloba las diferen-
  • 42. Tabla 1. Registro de tuberculosis respiratoria y meníngea en el sistema español de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Datosreferidos al año 2010. Fuente Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. 2011 (ref 4) Año 2010 Nº de casos de Tasa de tuberculosis Nº de casos de Tasa de tuberculosis tuberculosis respiratoria por tuberculosis meníngea por respiratoria 100000 habitantes meníngea 100000 habitantes Andalucia 683 8.49 13 0.16 Aragon 236 18.45 2 0.16 Asturias 154 14.76 1 0.10 43 Baleares 108 10.06 4 0.37 Canarias 103 4.98 0 0.0 Cantabria 79 13.85 4 0.70 Castilla-la mancha 192 9.66 4 0.20 Castilla-leon 333 13.57 3 0.12 Cataluña 1236 16.92 14 0.19 C.valenciana 535 10.76 7 0.14 Extremadura 74 6.86 0 0.0 Galicia 524 19.34 21 0.78 Madrid 754 11.95 14 0.22 Murcia 159 11.12 2 0.14 Navarra 42 6.85 1 0.16 Pais vasco 244 11.55 7 0.33 La rioja 41 12.97 1 0.32 Ceuta 9 13.09 0 0.0 Melilla 15 22.32 0 0.0 Total estatal 5521 casos 12.13 casos/100000 hab. 98 casos 0.22 casos/100000 habtes regiones en las que tiene repartidas sus compe- Inicialmente, las estrategias DOTS se centraron en lostencias. Es preciso destacar las estrategias de control siguientes aspectos:siguiendo recomendaciones de ámbito internacionaly conocidas como. “DOTS”. Estas estrategias, por – Manejo del caso enfermo. Incluye búsqueda deiniciativa de la OMS, comenzaron a desarrollarse a casos, diagnóstico (sobretodo baciloscopia deprincipios de los años 90 y posteriormente han ido esputo para detectar enfermos contagiantes), yactualizándose y ampliándose6,7 con vistas a adaptarse tratamiento (búsqueda de aplicabilidad y cumpli-para lograr los objetivos propuestos. Actualmente la mentación mediante acortamiento de las pautasDOTS incluye más de 180 países de todo el mundo y terapéuticas). Este aspecto ha sido y sigue siendosus planes conectan con otras instituciones interna- la piedra angular en el control de la tuberculosiscionales (departamentos de Sanidad gubernamenta- en cualquier contexto socioeconómico. Se ha con-les, Organizaciones No Gubernamentales, Agencias sensuado que esta actuación deberá aplicarse alde cooperación…). menos al 70% de los casos bacilíferos y que con el Prevención del Tabaquismo
  • 43. tratamiento se deberá alcanzar, al menos una tasa científicas. El documento fue aprobado por la Comi- de curación del 85% de los casos. sión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del – Grupos de quimioprofilaxis por Infección tuber- Sistema Nacional de Salud en 2007 y, un año más tarde culosa latente. por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. – Vacunación BCG en recién nacidos en las zonas de riesgo. Dado que el plan inicial no conseguía satisfacer los FUENTES DE FINANCIACIÓN Y REPARTO DE LOS RECURSOS objetivos propuestos, se procedió a revisar y actua- lizar la estrategia con una visión más preventivista. El capítulo 5 del ya mencionado informe global de la Así, en el año 2000, se desarrolló la alianza “Alto a la OMS del año 20102 se dedica íntegramente a aspectos44 tuberculosis” con un primer plan (STOP TB 2001- económicos en el programa del control de la tubercu- 2005) posteriormente ampliado (STOP TB 2006- losis. La tuberculosis sigue azotando con mayor fuerza 2015)8. Los 6 componentes principales de esta plan a los países más pobres. Se han identificado los 22 paí- se resumen en: ses que acumulan mayor carga económica en los pro- – Mejora y difusión de los programas DOTS. Hacer- gramas de control, a los que se ha denominado“países lo llegar a todo el mundo poniendo especial énfasis de alta carga” (High-Burden Countries o HBCs) ya en los más pobres. Ello implica facilitar acuerdos a que son los que consumen la mayor parte de los pre- nivel local, nacional (Programas Nacionales de tu- supuestos. En la Figura 1 se enumeran estos 22 países berculosis) e internacional para afrontar los gastos y se especifican las fuentes de financiación para cada derivados de los programas. Mejorar la disponibi- uno de ellos. Puede comprobarse que las principales lidad de técnicas de laboratorio (sobretodo baci- fuentes de financiación son gobiernos a través de sus loscopia, pero también cultivos específicos, test de Planes Nacionales de Tuberculosis y sus sistemas ge- sensibilidad), pautas de tratamiento que garanticen nerales de Salud, otras fuentes de recursos provienen implementación, disponibilidad y accesibilidad a del fondo internacional sin olvidar los créditos y las los fármacos, sistemas de monitorización y evalua- subvenciones. La mayoría de estos recursos se em- ción de los resultados…etc. plean para implementar las estrategias internacionales – Atención al binomio TBC/VIH, MDR TB y gru- (DOTS) aunque cada vez es mayor la partida destinada pos sociales de riesgo (inmigrantes, presos, con- al manejo de tuberculosis resistente a drogas (MDR tactos domésticos…). TB) sobretodo en los países de la antigua Unión Sovié- – Contribución a los sistemas de salud: incluye ga- tica y Sudáfrica que en 2011 habrán acaparado más de rantías de financiación y recursos, conexiones con la mitad del presupuesto global. La escasa dotación al otros programas de salud. apartado TB/VIH se explica porque éste recibe recur- sos específicos de programas para el VIH. Desde 2004 – Involucrar a diferentes instituciones para hacer el fondo internacional ha incrementado su dotación de una realidad los programas planteados: Incluye forma muy significativa. sistemas públicos, privados o mixtos, ONGs. – Atención al enfermo y a la comunidad. Cuando, además de los países “alta carga” se consi- deran otros 81, se consigue recopilar información del – Promover la investigación. 96% de los casos notificados en el mundo (Figura 2). Con estas medidas se persigue el objetivo del 2015 TB- Actualmente, los presupuesto globales para todos es- related Millennium Development Goals (MDG) que tos países se sitúan en 4 700 millones de dólares y, de pretende reducir a la mitad la mortalidad y la prevalen- forma similar a lo que ocurre en los HBCs, el mayor cia de la tuberculosis para el año 2015. gasto se genera en la implementación de las estrategias Recordar aquí también que en el año 2007 tuvo lugar DOTS y en la MDR TB y las fuentes de financiación la llamada “Declaración de Berlín” en la que la oficina principal son los gobiernos seguidos del fondo global. regional Europea de la OMS recomendó y planteó la Existe un desajuste entre la dotación presupuestaria acción coordinada en la lucha conjunta contra la tuber- y las necesidades reales (GAP), que genera un déficit culosis de los diferentes países miembros. estimado en cerca de 1000 millones de dólares que podría triplicarse en 2015 si no se toman las medidas En España se confeccionó un Plan Nacional contra la necesarias. tuberculosis9 liderado por el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Toráci- El ya citado plan para la prevención y control de la ca (SEPAR) y con la colaboración de otras sociedades tuberculosis en España se centra en aspectos de pre-
  • 44. 45Figura 1. Fuentes de financiación para el control de la tuberculosis en los 22 países de mayor “carga” económica.OMS 2010 (ref 2)Figura 2 Fondos disponibles para el control de la tuberculosis y GAP de los 103 países que representan el 96% de loscasos notificados a nivel mundial. Fuente OMS 2010 . (ref 2)Nota: los datos de 2006-2010 son constatados y los del 2011 estimados• GAP: Desajuste entre el presupuesto disponible y las necesidades reales• Mixto público-privado, Salud respiratoria, movilización social, cuidados comunitariosMDR TB: Tuberculosis multirresistente. DOTS: Estrategia de la OMS Prevención del Tabaquismo
  • 45. vención, diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfer- millones de muertos y el 80% de ellos ocurrirá en medad y aunque no se hace referencia a los aspectos de los países económicamente más desfavorecidos. El financiación queda implícito el compromiso del Go- Convenio Marco de la OMS para el control del ta- bierno de España en este sentido. baco, es un tratado mundial jurídicamente vinculan- te que sienta las bases para que los diferentes países, apliquen, gestionen y financien programas de control específicos. En el año 2008 la OMS estableció el plan EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE MPOWER que concretó las medidas para ayudar a LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE los países a cumplir con estas obligaciones El estado FUMAR actual de conocimiento sobre las políticas de control en el mundo se esquematizan el Figura 3. En España46 El informe de la OMS del 2011 (Tobacco Initiative , según los datos obtenidos en la Encuesta Nacional Free) sigue manteniendo que el tabaquismo en la pri- de Salud referente al año 2006 en España11, el con- mera causa de muerte prevenible en el mundo10. Se sumo de tabaco en la población adulta (16 años o estima que actualmente fuma el 29% de la población más) se resume en lo siguiente: El 26,4% de la pobla- mundial adulta (47% de los hombres y 10% de las ción fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasional, el mujeres) lo que supone unos 1300 millones de per- 20,5% se declara ex-fumador y el 50,0% refiere que sonas, de los cuales, mas de 900 se encuentran en nunca ha fumado. En el análisis de tendencias, se ob- países en vías de desarrollo. El tabaco mata cada año serva que se ha producido un continuo descenso en a 6 millones de personas en el mundo. La mayoría de el consumo entre fumadores varones. En las mujeres esas muertes ocurren en países de ingresos medios se produjo un incremento progresivo hasta que afor- y bajos y se espera que esa disparidad se incremen- tunadamente, desde 2003 también se ha iniciado una te de forma muy notable en las próximas década, de reducción del consumo. Actualmente, los hombres tal forma que si se mantienen las tendencias actua- siguen fumado más que las mujeres pero las diferen- les, en el año 2039 el tabaco será responsable de 8 cias se están acortando. Figura 3. Estado de algunas Políticas De Control Del Tabaquismo en el mundo. Fuente. OMS 2011. (ref 10)
  • 46. En una reciente publicación12 se estima que, en la po- ello poco importantes: el sufrimiento moral, la deses-blación adulta mayor de 35 años, la mortalidad atribui- peranza, repercusiones en los familiares…ble al tabaquismo en España durante 2006 asciende a53155 personas. Estas muertes se debieron a cáncer Dentro de los costes económicos tangibles destacan15:de pulmón (16482 muertes, 31% del total), EPOC – Costes sanitarios directos (recursos empleados(9886 muertes, 18.6% del total), Cardiopatía isquémica por el sector sanitario): Incluye a los medicamen-(6253 muertes, 11.8% del total), otras enfermedades tos, personal sanitario, asistencias en equipos decardiovasculares (11307 muertes, 21% del total), otros atención primaria y especializada, ingresos en eltumores (7576 muertes, 14-1% del total) y otras enfer- hospital, material fungible exploraciones comple-medades respiratorias (1651 muertes, 3.1% del total. mentarias (radiología, laboratorio, medicina nu-El conjunto suma un 14.7% de todas las muertes en clear…) hospitalizaciones, ambulancias… 47adultos por todas las causas. – Costes Sanitarios indirectos o futuros: Las aten-Aparte de la mortalidad es bien conocida la morbilidad ciones sanitarias, con frecuencia proporcionan unasociada tanto al tabaquismo activo como pasivo. aumento de años de vida ganados con mayor o menor calidad de ésta. Durante éste tiempo “ex- – El consumo de tacaco presenta asociación causal tra” ganado los pacientes podrán consumir im- directa o interviene como principal factor res- portantes cantidades de recursos sanitarios deri- ponsable en el desarrollo del cáncer de Pulmón, vados de la patología inicial o de otras diferentes: la EPOC (que afecta en alrededor del 10% de la controles, nuevas descompensaciones, hospitali- población adulta), la enfermedad vascular periféri- zaciones. ca, el cáncer de laringe, faringe y boca y cáncer de esófago. – Costes directos No sanitarios: Destacan en este apartado los cuidados en domicilio. La figura del – El consumo de tabaco presenta asociación causal cuidador con frecuencia ha estado y sigue estan- directa e interviene como un factor más en el de- do poco considerada. Otros costes directos no sarrollo de ictus, enfermedad coronaria, cáncer de sanitarios son el desplazamiento de los pacientes vejiga, riñón o páncreas o aneurisma aórtico. en coches particulares o transporte público, me- – El consumo de tabaco provoca más riesgo, aun- dicación no financiada o parcialmente financiada, que la asociación causal no esté bien establecida, otros recursos sociales no sanitarios: educación en el desarrollo de: cáncer de cérvix, útero, estó- especial para niños discapacitados, trabajadores mago o hígado, neumonía o ulcus duodenal. sociales o ayuda domiciliaria social… – El tabaquismo pasivo ha demostrado13 una rela- – Costes indirectos No sanitarios. Incluye los deri- ción causal con el desarrollo de cáncer de pulmón, vados de la pérdida de productividad del paciente enfermedad coronaria, irritación nasal o Irritación o de los que le atienden. Resulta obvio que mien- respiratoria en adultos. En niños también existe tras los familiares ejercen de cuidadores han de relación causal con la muerte súbita del lactante, dejar otras actividades, es decir, que lleva implícito bajo peso al nacer, enfermedades de vias respi- un coste de oportunidad. Por otro lado, un pa- ratorias bajas, enfermedades del oído medio, tos, ciente que vive más años deberá alimentarse, ves- flemas, disnea y sibilancias, empeoramiento del tir, soportar un alquiler de vivienda… asma, enfermedad sibilante o alteraciones en el desarrollo y función pulmonar. Recientemente14, TIPOS DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA se ha propuesto el término de tabaquismo “de tercera mano” para referirse a la exposición en niños pequeños que se llevan las manos a la boca ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO después de haber tocado objetos impregnados de En este tipo de estudios, tanto los costes como los re- sustancias procedentes del humo de tabaco. sultados se miden en unidades monetarias (dinero). El hecho de manejar la misma unidad para los costes y losESTIMACIÓN DE COSTES Y RESULTADOS resultados (beneficios) facilita la comparabilidad entre estos: un estudio sería factible si los beneficios superanSe entiende por coste económico el precio (unidades a los costes. No obstante esto no resulta sencillo, almonetarias, dinero) de un recurso consumido. Pero no menos en el ámbito de la sanidad ya que traducción ahay que olvidar que paralelamente existen una serie de dinero de los resultados de una intervención es difícil ycostes humanos que pueden ser intangibles y no por a menudo imposible. Por este motivo, esta modalidad Prevención del Tabaquismo
  • 47. de análisis suele tener escasa aplicación en la toma de tria18-20 ref), contexto en estudios de eficacia y no de decisiones sanitarias y existe poca literatura científica efectividad, … con este tipo de estudios en este ámbito. No obstan- te algunos beneficios concretos pueden valorarse en unidades monetarias: productividad de las personas, EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR ahorro del tabaco, o simplemente cantidades que los individuos estarían dispuestas a pagar por una mejora La eficacia de una intervención mide la probabilidad de su salud. de que la salud de un individuo se beneficie de una ac- tuación sanitaria en condiciones ideales, generalmente ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD en el contexto de ensayos clínicos experimentales. En48 En este caso el coste, igual que antes, se mide en uni- estas condiciones los criterios de inclusión y exclusión dades monetarias mientras que los resultados se miden son estrictos, el grupo de estudio está sujeto a una es- en unidades físicas o naturales (ej: número de fumado- trecha vigilancia, el procedimiento se aplica rigurosa- res abstinentes a los 6 meses de tratamiento, años de mente y el grado de adherencia y cumplimentación es vida ganados, muertes evitadas, reducción de cifras de muy elevado. La efectividad mide la probabilidad de glucemia o tensión arterial…). Puesto que mide efecti- que la salud de un individuo se beneficie de una ac- vidad, deberá basarse en datos procedentes de estudios tuación sanitaria en condiciones reales. En este caso, pragmáticos. En su defecto se apoyará en estudios de existen mayor número de indicaciones incorrectas, el eficacia obtenidos de los ensayos clínicos procurando seguimiento es de menor intensidad, la cumplimenta- considerar el sesgo que ello supone. ción es más errática, los efectos secundarios pueden pasar desapercibidos. No obstante estas son las con- diciones con las que una intervención sanitaria se va a ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD enfrentar, es por ello que los resultados de efectividad Puede considerarse como grupo independiente o tam- son de gran interés para los estudios de evaluación de bién una forma de análisis coste-efectividad. Este tipo una intervención. Se apoya en estudios pragmáticos en de estudio es el más adecuado para la evaluación eco- los que las condiciones se extrapolan a la vida real fue- nómica de una intervención. En los análisis tipo coste- ra de un ensayo clínico. utilidad el coste se mide, como siempre, en unidades Desde nuestro papel como sanitarios podremos ofre- monetarias y los resultados en unidades de calidad de cer diferentes tipos de estrategias para ayudar a dejar vida, generalmente en Años de Vida ganados Ajusta- de fumar y que por supuesto no son excluyentes entre dos por Calidad (AVACs ganados). La consideración sí21. A continuación se resumen los tipos de interven- no solo de la cantidad de vida sino también de la ca- ción con sus niveles de efectividad y tasas de abstinen- lidad de vida aporta un valor añadido a esta modali- cia (TA)22,23: dad de estudios ya que refleja mejor la percepción de beneficio por parte del individuo que es quien marca – Consejo mínimo (< 3 minutos). OR: 1.3 (1.01-1.6) las preferencias. El estado de salud de un individuo de TA:13,4% (10.9-16.1). compone de dos factores fundamentales: por un lado – Consejo breve (3-10 minutos): OR: 1.6 (1.2-2.0) la Cantidad de vida ganada en años (Y) y por otro la TA:16% (12.8-19.2). calidad de vida (Q). De aquí: – Consejo prolongado (>10 minutos): OR: 2.3 (2.0- Utilidad en AVACs= nº de años de vida ganados (Y) 2.7). TA: 22.1 (19.4-24,7). x Calidad de vida percibida (Q). La calidad percibida – Mayor efectividad a mayor número total de minu- (Q) puede abarcar desde 1= salud perfecta, hasta 0= tos dedicados. estar muerto, pudiendo también expresar valores ne- – La autoayuda resulta poco eficaz. gativos= peor que estar muerto. – Mayor efectividad si se imparte por médicos que Es necesario mencionar que, a pesar de la mejoría si lo hace otro personal sanitario. experimentada en los últimos años, la calidad de los – Mayor efectividad si interviene más de un tipo de estudios de evaluación económica ha presentado personal sanitario. deficiencias importantes entre las que destacan16,17: Objetivo principal impreciso, no se indica la pers- – Son efectivos tanto los asesoramientos grupales pectiva del trabajo, estudios meramente descriptivos, como los individuales. ausencia de comparación de diferentes alternativas, – Es efectivo el asesoramiento por vía telefónica. carencia de análisis de sensibilidad, sesgo de la indus- – Terapia Sustitutiva con Nicotina.
  • 48. - Parches transdérmicos: OR:1.9 (1.7-2.2) TA: tervenciones preventivas o asistenciales de nuestro sis- 23.4% (21.3-25.8). tema público. Las intervenciones breves se muestran muy eficientes pero consideran también prioritaria la - Parches a dosis altas: OR: 2.3 (1.7-3.0) TA:26.5% oferta de programas intensivos así como los fármacos (21.3-32.5). de primera línea (en ese año la nicotina sustitutiva y el - Chicles: OR: 2.3 (1.7-3.0), TA: 26.5% (21.3- bupropión) del momento para dejar de fumar. 32.5). Por su parte, la nueva guía22,23 clasifica 4 formas de me- – Bupropion: OR: 2.0 (1.8-2.2) TA: 24.2%(22.2- dir la relación coste efectividad: 26.4). – Años de vida ganados Ajustados por Calidad – Vareniclina: OR: 3.1 (2.5-3.8) TA: 33.2% (28.9- (AVACs, QALY). Los autores revisan numerosos 37.8). estudios y concluyen que el coste por AVAC ga- 49 – Terapias farmacológicas combinadas: algunas han nado varía entre varios cientos hasta varios miles demostrado mejorar resultados cuando se compa- de dólares, estando siempre muy por debajo de los ran con monoterapias. umbrales de la aceptabilidad.Como ya se ha insistido, los estudios de eficiencia pre- – Coste por abandono: es bajo y se estima tambiénsuponen efectividad. Una intervención ineficaz nuca entre varios cientos y varios miles de dólarespodrá ser eficiente – Utilización y costes de la asistencia sanitaria an- tes y después del abandono. Se encuentra un au- mento de utilización de servicios sanitarios en elEFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE periodo inmediatamente anterior y durante el añoFUMAR posterior a la fecha de cese. Este resultado apa-La eficiencia valora si una actuación compensa eco- rentemente paradójico puede explicarse porque elnómicamente relacionando, por tanto, los resultados fumador se plantea el abandono cuando percibeobtenidos por una intervención con los costes mone- problemas importantes en su salud. Pasado untarios que se han invertido. Una actuación que cues- año las asistencias sanitarias se reducen amplia-te mucho y aporte poco será poco eficiente. Es muy mente.importante señalar que la eficiencia implica eficacia – Retorno de la Inversión por cobertura del trata-y efectividad (ningún paciente deberá privarse de un miento. Valora la cantidad y tiempo en el que sebuen diagnóstico y tratamiento). Es preciso desterrar tarda en recuperar el coste inicial de una inversiónla idea errónea de eficiencia como paradigma de lo ba- sanitaria. Se ha documentado que cobertura delrato o de menor efectividad. La eficiencia bien enten- tratamiento del tabaquismo produce un ahorrodida y aplicada aporta grandes beneficios de salud a las económico neto a largo plazo basado en la reduc-personas. ción de consumos sanitarios, aumento de la pro- ductividad y reducción en las primas de los segu-En al año 2003, la Agencia Española de Evaluación ros de vida.de Tecnologías Sanitarias publicó un informe muy de-tallado24 sobre la evaluación de la eficacia, efectividad En grupos especiales como pacientes hospitalizadosy coste-efectividad de los distintos abordajes terapéu- o embarazadas, los tratamientos del tabaquismo pre-ticos para dejar de fumar. Dada la escasez de estudios sentan un perfil coste-efectividad especialmente favo-sobre coste-efectividad en materia de tabaquismo que rable. Es muy probable que los pacientes con tuber-existen en España, se basan mayoritariamente en in- culosis puedan incluirse en este grupo. Finalmente, laformación procedente de otros países, fundamental- guía de Fiore22,23 establece la siguiente recomendación:mente del Reino Unido. Concluyen que el tratamiento “los tratamientos del tabaquismo aceptados en la guíade la dependencia del tabaco a través de los servicios (tanto consejo como medicación) son muy coste-efec-asistenciales es coste-efectivo, hasta el punto de con- tivos en relación con otros tratamientos financiadossiderarse una referencia cuando se compara con otras (Evidencia A).intervenciones preventivas o asistenciales. En ese mo- Numerosos estudios han comprobado el coste-efecti-mento se estimó que con la aplicación de las diversas vidad de los diferentes fármacos de primara línea paraformas de intervención tanto farmacológica como no dejar de fumar.farmacológica, el coste de un año de vida ganado se si-tuaría entre unos cientos y pocos miles de euros, lo que Cornuz et al.25 estudian el coste incremental que re-las posicionaría como una referencia frente a otras in- presenta la utilización de diferentes formas de terapia Prevención del Tabaquismo
  • 49. sustitutiva con nicotina (parche, chicle, spray nasal – Ambos representan problemas de da salud públi- o inhalador) o bupropión acompañados de conse- ca de primera magnitud. jo médico en el contexto de atención primaria y en – Distribución mundial. 6 países incluyendo España. Aplican un modelo de – Costes económicos muy elevados. cohortes predictivo tipo Markov para un horizonte temporal de 20 años. El grupo español de este es- – El tabaquismo agrava la pobreza y la pobreza es tudio presentó los siguientes valores de coste incre- un factor de riesgo para la TB, Alta prevalencia mental por AVG en dólares: Chicle: 2230$ en hom- de TB en países pobres y alarmante aumento de bres y 3370$ en mujeres; Parche: 1758$ en hombres consumo de tabaco en esas zonas. y 2657$ en mujeres; Bupropion: 878$ en hombres y – Distribución etaria: importancia de la población 1326$ en mujeres. Concluyen que la intervención es más joven.50 coste-efectiva y siempre muy por debajo del umbral – Ambos procesos tienen tratamientos eficaces, de aceptabilidad. Otros estudio español llevado a efectivos y muy eficientes. cabo por Antoñanzas y Portillo26 emplea también un – Puesta en marcha de planes internacionales. modelo tipo Markov (BENESCO) con un horizonte – El personal sanitario que trata la TB también de- temporal de 20 años y evalúa el incremento de cos- bería tratar el tabaquismo. te efectividad tras añadir tratamiento farmacológico (parches o chicles de nicotina o bupropión) y conclu- – Grupos de riesgo: Pacientes con VIH/SIDA pre- yen que la introducción de tratamientos farmacológi- sentan grave riesgo para TB y altos niveles de ta- cos incrementan el coste pero mejoran notablemente baquismo. Ya se demostró con el binomio VIH/ la eficiencia del tratamiento, sobretodo bupropión TBC donde las medidas de control conjunto re- (3265 euros/AVG a los 20 años). sultaron eficaces y eficientes. – Necesidades de incrementar recursos para el con- La bibliografía sobre el coste efectividad de bupropión trol de ambas entidades. es más reducida que en el caso de la nicotina sustitutiva o la vareniclina. En el estudio de Bolin et al27 se compa- Desde hace tiempo se había sospechado la relación en- ran Bupropión con terapia sustitutiva con Nicotina en tre tabaco y TB pero los primeros trabajos que hicieron una muestra de población sueca durante el año 2001. más firme esta sospecha son relativamente reciente33,34. Este trabajo estimó un coste-utilidad incremental de En el año 2004, la Tobacco Free Initiative el programa 725 euros/AVAC ganado en hombres y 535 euros/ Alto a la Tuberculosis ( STOP TB) de la OMS y Union AVAC ganado en mujeres a favor de bupropión con Against Tuberculosis and Lung Diseases (la Union) im- un horizonte temporal de 20 años. pulsaron una revisión sistemática sobre literatura dis- ponible cuyos resultados se reflejan en el monográfico El último fármaco incorporado al arsenal de primera publicado en 200735. Se llevó a cabo una revisión de la línea en el tratamiento específico del tabaquismo ha literatura siguiendo criterios de calidad incluyendo 50 sido la vareniclina. Disponemos de diferentes estudios estudios hasta julio de 2005 con los siguientes hallazgos: en distintos países28-31. En España destaca el trabajo de Fernández de Bobadilla32, en el que igual que los Se confirma una asociación estadísticamente significa- anteriores se emplea un modelo Markov con un ho- tiva entra tabaquismo y tuberculosis sin poder demos- rizonte temporal de 20 años. Obtiene como resultado trar una relación causalidad y que se concreta en los una cifra de 9000 euros/AVAC ganado con ventajas al siguientes aspectos: resto de las alternativas (terapia sustitutiva con nicoti- – Enfermedad Tuberculosa. Numerosos estudios na, bupropión o ninguno). muestran OR: 1-01 hasta 6.26- Evidencia “fuerte“. – Infección tuberculosa. En la revisión OR: 1-03- 3.02. Varios estudios seleccionados han mostrado PREVISIÓN DE LAS CONSECUENCIAS asociación significativa del consumo de tabaco ac- ECONÓMICAS DEL ABORDAJE DEL tivo e infección y al menos uno con el tabaquismo pasivo. Evidencia “limitada”. TABAQUISMO SOBRE EL CONTROL – Paso de exposición a desarrollar infección o en- DE LA TUBERCULOSIS fermedad: hay pocos trabajos diseñados con este Existen algunos paralelismos y puntos de encuentro objetivo para extraer conclusiones. entre las epidemias del tabaco y la tuberculosis entre – Puede favorecer el paso de Infección tuberculosa los que destacan: latente a enfermedad.
  • 50. – Recurrencia. Aumenta las posibilidades de recaí- quismo activo y pasivo en pacientes con riesgo, infec- da. Evidencia “moderada”. ción o enfermedad tuberculosa no es una tarea fácil. – Muerte debido a tuberculosis Aumenta los casos Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto pode- fatales (pronóstico). OR: 1.02 - 6.62. Evidencia mos afirmar que, a nivel mundial, la tuberculosis mata “limitada”. a casi 2 millones de personas al año y el tabaco al me- – La asociación parece ser independiente de los nos tres veces más. Estas epidemias azotan con más numerosos potenciales factores de confusión: es- fuerza a países con economías mas desfavorecidas y tatus socioeconómico(pobreza), VIH, género o generan un ingente consumo de recursos económicos, alcohol aunque no hay evidencia suficientemente sociales y humanos. sólida. Afortunadamente disponemos de tratamientos alta- – Otros aspectos como el retraso o demora del tra- mente eficaces, efectivos y eficientes para tratar ambos 51 tamiento36, incumplimiento, conversión del frotis, procesos, solo queda aplicarlos de una manera estan- severidad, resistencia a drogas y muerte durante darizada y globalizada. Con los recursos de tratamien- o después del tratamiento (muerte con TB verifi- to del tabaquismo podremos duplicar o triplicar las cada) no han demostrado modificarse claramente posibilidades de éxito en el cese tabáquico. (estudios negativos o resultados contradictorios) modificarse en pacientes fumadores. En España con un censo poblacional cercano a los 50 millones de habitantes se han notificado más de 5000En España además destacan 2 estudios publicados en casos nuevos de TB al año y según predicciones de la1996 que indican que el tabaquismo pasivo puede ser OMS, si tenemos en cuenta los casos no notificadosun factor de riesgo para niños y adultos jóvenes37,38 y los no diagnosticados podrían superar los 8000. De.En definitiva, a la luz de la evidencia actual se pue- ellos cerca de la mitad podrían ser fumadores activosde concluir que el consumo activo de tabaco se asocia y muchos de ellos pasivos. La demostrada asociaciónsignificativamente tanto con la enfermedad como con entre el tabaco y la infección y enfermedad tuberculosala infección tuberculosa así como a la recurrencia de la y los múltiples puntos de ecuentro entre ambos (nivelenfermedad y la mortalidad. Por su parte el tabaquis- socioeconómico, distribución etaria, logística y gestiónmo pasivo también se asocia con enfermedad e infec- sanitaria…) hace que el abordaje conjunto de ambasción TB. Los mecanismos biológicos que explican esta epidemias sea una necesidad prioritaria.asociación son motivo de estudio actual y han abiertoun interesante campo a la investigación. Es preciso un abordaje con una perspectiva global (mundial) a través de aplicación y mejora de los pro-¿Cuánto fuman los pacientes con tuberculosis en nues- gramas ya en marcha, sinérgica , interrelacionandotro país? El grupo de trabajo del Programa Integrado programas, coordinada y también multidisciplinar ende Investigación en Tuberculosis ( PII TB) ha publica- la que la implicación política y económica sea máxima.do recientemente un interesante trabajo que compara La introducción del negocio de la industria tabaqueralas características sociales, clínicas y microbiológicas en países pobres es alarmante. Desde nuestro papelentre la población inmigrante y la nativa española39. como sanitarios, en todo paciente con riesgo, infec-Este estudio multicéntrico, prospectivo de cohortes, ción o enfermedad tuberculosa deberemos prevenir yestudia 1048 pacientes nativos con tuberculosis y 442 tratar el tabaquismo aplicando las herramientas cuyainmigrantes recogidos entre los años 2006-2007. Se efectividad está fuera de toda duda y cuya eficienciaconstata que en el grupo nativo, el 38.7% no eran fu- es ejemplar.madores, el 60% sí y en el 1.1% restante se descono-cían los resultados. En el Grupo de inmigrantes losvaloras eran: 61.1% no fumadores, 37% fumadores y1% desconocido. Se evidencia por tanto un consumo BIBLOGRAFÍAde tabaco muy elevado y superior al de la poblacióngeneral siendo más acusado en el grupo de nativos. 1. Red Nacional de Vigilancia epidemiológica. Instituto Carlos III de Madrid. Ampliación de la definición de caso de tuberculosis. Disponible en: http://www.isciii. es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/CONCLUSIONES modificacion-protocolo-TBC.pdf.La cuantificación de los costes y beneficios de la apli- 2. WHO library. Global tuberculosis control. WHO. Re-cación de medidas de control y prevención del taba- port 2010 Disponoble en Internet: http://www.who. Prevención del Tabaquismo
  • 51. int/tb/publications/global_report/2010/en/index. 15. Dilla T, Sacristán JA. Evaluación económica de inter- html. venciones sanitarias. Ediciones Doyma 2006. Depósito legal: M-37747-2006.ISBN: 84-7592-851-X. Disponible 3. European Center for Disease Prevention. Progressing en http://www.farmacoeconomia.com/pdf/Evaluacio- towards TB elimination, Special Report A follow-up to nIntervencionesSanitarias.pdf the Framework Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union. Disponible en Internet. http://www. 16. Jeffersson T, Demicheli V, Vale L. Quality of systematic ecdc.europa.eu reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002;28:288(8):959. 4. Instituto Nacional de estadística (INE). Registro de en- fermedades de declaración obligatoria.Datos referentes 17. Schwappach DL, Boluarte TA. A systematic review of al año 2010. Disponible en Internet: http://www.ine. German economic evaluations of health care published52 es/jaxi/menu.do?L=0&type=pcaxis&path=%2Ft15/ 1990-2004. BMC Health Serv Res. 2007;12:7:7. p063&file=inebase 18. Azimi NA, Velch HG. The effectiveness of cost-efec- 5. Resolution WHA44.8. Tuberculosis control program- tiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med me. In: Handbook of resolutions and decisions of the 1998;10:664-9. World Health Assembly and the Executive Board. Vo- 19. Lexchin J. Bero LA, Djulvegovic B et al. Pharmaceutical lume III, 3rd ed. (1985–1992). Geneva, World Health industry sponsorship and research outcome and quality: Organization, 1993 WHA44/1991/REC/1):116. systematic review. BMJ 2003;326:1167-1170. 6. WHO Tuberculosis Programme: framework for effecti- 20. Miners AH, Garau M, Fidan D et al Comparing esti- ve tuberculosis control. Geneva, World Health Organi- mates of cost effectiveness submitted to the National zation, 1994 (WHO/TB/94.179). Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different or- 7. An expanded DOTS framework for effective tubercu- ganisations: restrospective study. BMJ 2005:330:65-67. losis control. Geneva, World Health Organization, 2002 21. Antoñanzas F, Portillo F. Evaluación económica del em- (WHO/CDS/TB/2002.297). pleo de de terapias farmacológicas para la cesación en el 8. THE STOP TB STRATEGY. Building on and enhan- hábito tabáquico. Gac Sanit 2003;7(5):393-403. cing DOTS to meet the TB-related Millennium Develo- 22. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco pment Goals. WHO/HTM/TB/2006.368 Use and Dependence 2008. U.S. Department of Heath 9. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de Espa- and Human Services. Public Health Services. May 2008. ña. Plan para la prevención y control de la tuberculosis 23. Jiménez Ruiz CA, Jaen CR, Guía del tratamiento del ta- en España . 2007. Disponible en Internet: http://www. baquismo (traducción al español). 2010. SEPAR. ISBN: mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromo- 978-84-937553- 1-7. D.legal M-17316-2010. cion/docs/planTuberculosis.pdf 24. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias 10. World Health Organization. WHO report on the Global (AETS).Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sa- Tobacco Epidemic. 2011. Warnig abouth the dangers nidad y Consumo. Evaluación de la eficacia, efectividad of tobacco. Disponible en Internet. http://whqlibdoc. y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuti- who.int/publications/2011/9789240687813_eng.pdf cos para dejar de fumar. Madrid, 2003. Disponible en http://www.isciii.es/aets 11. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Na- cional de Salud 2006. Disponible en: http://www. 25. Cornuz J, Gilbert A. Pinget C, et al Cost-effectiveness ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t15/ of pharmacotherapies for nicotine dependence in pri- p419&file=inebase&L=0 mary care settings: a multinacional comparison. Tobacco Control 2006;15:152-159. 12. Banegas JR, Díez-Gañán L, Bañuelos-Marco B, et al. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 2006. 26. Antoñanzas F, Portillo F. Evaluación económica del em- Med Clin (Barc). 2010;136(3):97-102. . pleo de de terapias farmacológicas para la cesación en el hábito tabáquico. Gac Sanit 2003;7(5):393-403 13. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of involuntary exposure of tobac- 27. Bolin K, Lindgren B, Willers S.The cost utility of bupro- co smoke. Atlanta. U.S.Department of Health and Hu- pion in smoking cessation health programs: simulation man Services/ CDC. 2006 model results for Sweden. Chest. 2006;129(3):651-60. 14. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, et al Pediatrics. 28. Annemans L, Nackaerts K, Bartsch P, et al. Cost Effec- 2009;123(1):74-9. tiveness of Varenicline in Belgium, Compared with Bu-
  • 52. propion, Nicotine Replacement Therapy, Brief Coun- 34. Maurya V, Vijayan K, Shah A. Smoking and tubercu- selling and Unaided Smoking Cessation A BENESCO losis: an association overlooked. International Journal of Markov Cost-Effectiveness Analysis. Clin Drug Investig Tuberculosis and Lung Disease. 2002;6(11):942-951. 2009;29(10):655-665. 35. WHO library. A WHO/The Union. Monograph on Tu-29. Linden K, Jormanainen V, Linna M, et al. Cost-effecti- berculosis and Tobacco Control. 2007. ISBN 978 92 4 veness of Varenicline versus bupropion and unnaided 1596220. cessation for smoking cessation in a cohort of finnish 36. Altet-Gomez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, adult smokers. Current medical research 6 opinion. Hernandez del Rey I. Clinical and epidemiological as- 2010;36:549-560. pects of smoking and tuberculosis: a study of 1303830. Hoogendoorn M, Welsing P, Rutten-van Mölken MP cases. Intern J Tuberc Lung Dis. 2005;9:430-436. Cost-effectiveness of varenicline compared with bupro- 53 37. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parron I, Foguera L, pion, NRT, and nortriptyline for smoking cessation in Salto E, Dominguez A, Pardell H, Salleras L. Ci- the Netherlands. Curr Med Res Opin. 2008;24(1):51-61. garette smoking as a risk factor for tuberculosis in31. Bolin K, Mörk AC, Wilson K. et al Smoking-cessation young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis. therapy using varenicline: the cost-utility of an additio- 1996;77:112-116. nal 12-week course of varenicline for the maintenance 38. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Salto E, of smoking abstinence. J Eval Clin Pract. 2009;15(3):478- Folguera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of 85. pulmonary tuberculosis in children immediately fo-32. Fernández de Bobadilla Osorio J, Sánchez-maestre C, llowing infection. A case-control study. Tuber Lung Dis. Brosa Riestra, M et. Análisis coste-efectividad de vare- 1996;77:537-544. niclina (champix®)en el tratamiento del tabaquismo en 39. Garcıa-Garcıa J-M, Blanquer R, Rodrigo T, Cayla` JA, España. An. Med. Interna (Madrid) 2008;25n(7):342-348. Caminero JA, et al. (2011) Social, Clinical and Micro-33. Yach D. Partnering for better lung health: improving biological Differential Characteristics of Tuberculosis tobacco and tuberculosis control. International Journal of among Immigrants in Spain. PLoS ONE 6(1):e16272. Tuberculosis and Lung Disease. 2000;4(8):693-697. doi:10.1371/journal.pone.0016272 Prevención del Tabaquismo
  • 53. Normas de Publicación PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera- ENVIO DE MANUSCRITOS rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a médico experimental. Fundamentalmente la Revista doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones),54 consta de las siguientes secciones: numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa- ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme EDITORIAL 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número Deben ir acompañados de una carta de presentación de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac- en la que se solicite el examen de los mismos, indican- ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble expresamente que se trata de un trabajo original, no re- espacio. mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada El contenido del artículo puede estar apoyado en un por la totalidad de los autores. máximo de 7 citas bibliográficas. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha- zar los trabajos que no considere adecuados para su ORIGINALES publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex- necesario. tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de El primer autor recibirá las galeradas para su correc- firmantes no sea superior a seis. ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el co- ESTRUCTURA mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe- Como norma se adoptará el esquema convencional de riencias concretas que permitan resumirse en forma de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble nueva página en el siguiente orden: espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una fi- 1. En la primera página se indicará por el orden en gura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos superior a tres. de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea- lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. OTRAS SECCIONES 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac- esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi- tualidad, números monográficos u otros, son encargos dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en expresos del Comité de Redacción. Los autores que número de tres, de acuerdo con las incluidas en deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas el Medical Subject Headings, del Index Medicus. secciones deberán consultar con anterioridad con el El Comité Editorial recomienda la presentación mencionado Comité. estructurada del resumen, siguiendo el esquema
  • 54. siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x resultados y 4) conclusiones. 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas 3. En la tercera página y siguientes constarán los di- al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el ferentes apartados del trabajo científico: introduc- nombre del primer autor y el título del trabajo, además ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y de una señal para mostrar la orientación de la figura. conclusiones y bibliografía. La introducción será Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los breve y proporcionará únicamente la explicación pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los necesaria para la comprensión del texto que sigue. gráficos realizados por ordenador deberán también fo- Los objetivos del estudio se expresarán de manera tografiarse para facilitar la reproducción. clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de- 55 tallará el procedimiento seguido, con los datos ne- BIBLIOGRAFÍA cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza- La bibliografía deberá contener únicamente las citas dos se harán constar con detalle. En los resultados más pertinentes, presentadas por orden de aparición se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se describiéndolas en el texto y complementándolas mencionan autores en el texto se incluirán los nombres mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo opinión de los autores sobre sus observaciones y al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos el significado de las mismas, las situará en el con- casos, el número de la cita correspondiente. Los origina- texto de conocimientos relacionados y debatirá les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse las similitudes o diferencias con los hallazgos de entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por otros autores. El texto terminará con una breve “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas de- descripción de las conclusiones del trabajo. berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-AGRADECIMIENTO llada de las citas se seguirán estrictamente las normasSi se considera oportuno se citará a las personas o enti- de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicinadades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta- Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).do se ubicará al final de la discusión del artículo. NOTAS FINALESTABLAS Y FIGURAS El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajosLa tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: enviados a al Revista, que serán valorados por revisoresa) numeración de la tabla con números romanos y de anónimos y por el mismo Comité de Redacción, quelas figuras con números arábigos; b) enunciado o título informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa- tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción depel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. material ya publicado, en especial en las secciones porLas siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-una nota explicativa al pie. cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se- El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajoñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ- para su corrección antes de la publicación, debiendofico en blanco y negro, de buena calidad para permitir devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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