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  • 1. ATENCIÓN AL PACIENTE ANCIANO POLIMEDICADO Sesión Mª Nieves Mendieta Intercentros Sara Guerrero29 Abril , 2011 Isabel Orlandis
  • 2. Introducción• Introducción• Concepto y Riesgos de Polifarmacia.• Cambios en el anciano. Comorbilidad y prescripción.• Problemas asociados a la prescripción en el anciano.• Herramientas de prescripción en el anciano.• Interacciones medicamentosas y RAM.• Adherencia terapéutica.• Normas para una prescripción adecuada.• Conclusiones.Here comes your footer
  • 3. Paciente anciano polimedicado • Gran impacto sanitario. • Durante el 2006 un 72,7% del consumo de medicamentos se dispensó en recetas de pensionista. • Media de fármacos en población anciana: 4,5-8 /pers/día. POLIFARMACIA: • Consumo diario de 4 o más fármacos • No sólo se consideran los prescritos, sino también la automedicación , las plantas medicinales y los suplementos alimenticios • Afecta en nuestro país a 1/3 de los ancianos.Here comes your footer
  • 4. Riesgos de la polimedicación• Mayor utilización de medicación inadecuada.● Mayor probabilidad de RAM.● Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas.● Factor de riesgo de mortalidad en anciano.Here comes your footer
  • 5. Cambios en la farmacocinética yFarmacodinamiaPARÁMETRO EFECTO POR LA EDAD IMPLICACIONES CLÍNICASABSORCIÓN Poco afectada. Interacción fco-fco.DISTRIBUCIÓN Aumenta cociente agua/grasa -Fármacos liposoubles -Fármacos hidrosolubles Disminuye albúmina -Aumenta efecto de los fcos que se U a protMETABOLISMO Disminuye flujo sang -Fcos con mtb por hepático oxidación(diazepam, fenitoína, ATD, verapamilo). Disminuye metabolismo de -Conjugación afectada: fármacos lorazepam.EXCRECIÓN Disminución de FG -Estimación de FG (no creat) -Ajustar dosificaciónFARMACODINAMIA Menos predecible Efecto prolongado de Alt en sensibilidad y nº de morfina receptores -Mayor sedación (BZD).Here comes your footer más intensos. Efectos -Dismin beta adrenérgicos
  • 6. COMORBILIDAD• En un 35% coexisten 3 o más enfermedades, sobre todo patologías crónicas• Destacan: alteraciones sensoriales, insomnio, problemas, osteoarticulares, problemas cardiovasculares, estreñimiento, HTA, DM alteraciones respiratorias crónicas y trastornos depresivos.• A veces minimizamos los trastornos, aumentando riesgo de automedicación. superposición• Distintos especialistas de tratamientos• Reagudizaciones de procesos crónicos: más fármacos.Here comes your footer
  • 7. El prescriptor• En muchas ocasiones el médico prescriptor es el Médico de Familia.• Fundamental: reconocer y conocer qué medicamentos son los necesarios, analizar globalmente el coste- beneficio del tratamiento , dosis y vía de administración, teniendo como referencia: Paciente Edad Valorar Patología Medicación De concomitante BaseHere comes your footer
  • 8. Receta electrónicaHere comes your footer
  • 9. Instrucciones de la medicación para el pacienteHere comes your footer
  • 10. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:1. Infrautilización de la medicación apropiada:• Misma magnitud de importancia que la polifarmacia como tal.• Tratamientos con fármacos con buena evidencia según MBE y sin contraindicación.• Miedo a la prescripción por causar RAM• Ensayos clínicos generalmente centrados en jóvenes.Here comes your footer
  • 11. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:2. Medicación inadecuada:• Aquellos fármacos que deberían ser evitados en los ancianos por riesgo de RAM / interacciones o por ser ineficaces.• También cuando se dan dosis, frecuencias y duraciones del tto inapropiados para el anciano• Prevalencia 11-65% (institucionalizados o no) de medicación inadecuada para las características de la población estudiada.• DIVERSOS CRITERIOS ORIENTAN A LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN- HERRAMIENTA DE AYUDA:Here comes your footer
  • 12. Criterios de Beers• Desarrollados en 1991-actualizados en 2003.• Incluyen: A) Fármacos que deberían ser evitados en > 65 años (porineficacia o por presentar riesgos innecesarios). B) Fármacos inadecuados en personas mayores con determinadas patologías.• Existen limitaciones:• Algunos fármacos sí pueden estar justificados.• No actualizados a la farmacología actual (distintos países).• Basados en opiniones de expertos (escasa evidencia).Here comes your footer
  • 13. Criterios STOPP- START• Desarrollados en el año 2008• STOPP: ( Screening Tool of Older Person´s Prescription):• Detección de las prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores.• Son 69 criterios, organizados por sistemas.• Demostrada mayor sensibilidad que los criterios de Beers a la hora de identificar los pacientes con riesgo de efectos adversos.Here comes your footer
  • 14. Criterios STOPP: ejemploA. Sistema Cardiovascular 3) Betabloqueantes cardioselectivos en EPOC (riesgo broncoespasmo) 8) Antagonistas del Ca++ en estreñimiento crónico (lo agravan).B. SNC 10) Uso prolongado de neurolépticos en parkinsonismo (empeoran síntomas extrapiramidales).C. Sistema Respiratorio 2) Corticosteroides sistémicos en vez de inhalados para EPOC (exposición a efectos secundarios)Here comes your footer
  • 15. Criterios STOPP- START• START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment):• Consta de 22 items englobados en 6 grupos según la patología de base.• Llaman la atención del médico sobre tratamientos indicados y aprobados.• Estos fármacos deben ser considerados en > 65 años y que tengan las enfermedades que constan en la tabla, cuando no exista contraindicación para su uso.Here comes your footer
  • 16. Criterios START: ejemploA. Sistema cardiovascular 2) AAS o clopidogrel con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o periférica en pacientes en RS. 6) IECA en IC crónica.B. Sistema respiratorio 2) Corticosteroide inhalado pautado en asma/EPOC mod-grave, cuando FEV1 es < 50%.C. SNC 2) AD en presencia de síntomas depresivos moderados-graves durante al menos 3 mesesHere comes your footer
  • 17. Otras herramientas de prescripciónAdemás de estos criterios, existen otras herramientas que pueden ayudar a la prescripción:Criterios IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) realizados en base a los 14 errores más frecuentes que se pueden realizar en una prescripción.Criterios MAI (Medication Appropiatness Index): Consideran 10 criterios implícitos como medida de prescripción adecuada sin referencia explícita a determinados fármacos que son complicados en el paciente mayor.Criterios ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elders):Indicadores de calidad de atención en el anciano frágil,292 indicadores, con 26 condiciones.Here comes your footer
  • 18. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:3.Sobreutilización• 97% de los que viven en residencias y el 61% de los que viven en domicilio consumen algún fármaco innecesario.• No todos los fármacos prescritos tienen clara indicación y no todos los administrados tienen una utilidad terapéutica demostrada.• Automedicación es frecuente (prevalencia 31.2%)• Promoción directa de los fármacos a los consumidoresHere comes your footer
  • 19. Sobreutilización Existen varios motivos por los que un paciente recibe un fco no indicado: Pacientes con enfermedades crónicas y múltiples fármacos están en especial riesgo.Here comes your footer
  • 20. Cascada de prescripciónHere comes your footer
  • 21. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:4. Interacciones medicamentosas• Supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia de la acción del otro.• El resultado de interacción puede ser sinérgico, potenciador o antagonista.• A veces no somos conscientes de los medicamentos que toman nuestros pacientes (automedicación, plantas medicinales… )• Varios tratamientos a la vez por distintos profesionales.Here comes your footer
  • 22. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:5. Reacciones adversas a medicamentos (RAM)• OMS: Cualquier respuesta a un fco que sea nociva oindeseable y que se produzca en las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento.• Las que se producen en colectivo geriátrico afectan: Sistema cardiovascular. Sistema nervioso. Sistema urinario.• A diferencia de los jóvenes: piel y sistema digestivo.• Especial importancia en ancianos por Presentaciones Atípicas.Here comes your footer
  • 23. RAM como Síndrome GeriátricosHere comes your footer
  • 24. Reacciones adversas a medicamentosHere comes your footer
  • 25. PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:6. Adherencia al tratamiento• OMS: incumplimiento terapéutico como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones médicas.• Proceso complejo, influido por múltiples factores, relacionados con: paciente, profesional, sistema sanitario, la enfermedad y los propios fármacos.• A MAYOR COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO,MENOR CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE.• 1/3 -1/2 NO cumplen los tratamientos de forma adecuada.• Para no cumplidores:“Test Morisky-Green”“Comunicación de autocumplimientoHere comes your footer
  • 26. Otros problemas implicados• Factores de confusión• Errores de medicación• Distintos niveles asistenciales (cambios de medicación, duplicación de fármacos...).Here comes your footer
  • 27. Prescripción adecuadaNORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS: 1) THINK BEFORE PRESCRIBING: a)¿Es el medicamento necesario? b)¿Existe alguna manera NO farmacológica de tratar el episodio?. c)¿Estoy tratando la causa o los síntomas? d)¿Riesgo-beneficio? e)¿Será el paciente capaz de tomar el fármaco? f) ¿Estará el paciente de acuerdo?Here comes your footer
  • 28. Prescripción adecuadaNORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS:2) Prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivoterapéutico claro).3) Considerar tratamientos no farmacológicos.4) Revisión periódica de la medicación ( todos ).5) Interrumpir terapia innecesaria.6) Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma.7) Sustituit por alternativas más seguras.8) Dosis recomendadas en ancianos (aclaramiento FG)9) Monitorización fármacos problemáticos.10) Promover la adherencia al tratamiento.Here comes your footer
  • 29. Revisión periódica de la medicación• Consenso claro basado en la bibliografía: recomienda revisiones periódicas cada 6-12 meses en función del nº de fármacos y de cada cambio de medicación.• Método “brown bag”.• Siguiendo estas instrucciones: 20% retirada de fármacos y un 29% de cambios.• Otra herramienta: (autorreflexión del sanitario): “Cuestionario de Hamdy”Here comes your footer
  • 30. Cuestionario de HamdyHere comes your footer
  • 31. Recomendaciones para ajustar eltratamiento• Determinar la función renal.• FG y ajustar dosis.• Las guías recomiendan usar la ecuación de Cockcroft-Gault o bien la MDRD.• Siempre se recomienda revisar la posología de cada fármacoHere comes your footer
  • 32. Promoción de la adherencia terapéutica:• Se recomienda realizar en la práctica clínica diaria diferentes intervenciones para promoverla• Insistir en la revisión de fármacos prescritos, simplificar pautas y mejorar la información• Tarea multidisciplinar (médico/enfermera/paciente/cuidador/familia)• Existen problemas que dificulta el cumplimiento ( problemas de visión, deterioro cognitivo, enfermedades neurológicas)• Utilidad de los Sistemas Personales de Dosificación (SPD).Here comes your footer
  • 33. “Feasibility study of a systematic approach fordiscontinuation of multiple medications in olderadults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED• Good Palliative-Geriatric Practice algoritm (70 pacientes no institucionalizados)• Edad media. 82.8.• Comorbilidad: 43 pacientes (61%) tenía 3 o más procesos patológicos, y el 26% 5 o más.• Seguimiento 19 meses.• Media medicación: 7.7 fármacos.• Indicación de NO continuar con medicaciones fue de 311 fármacos en 64 pacientes.Here comes your footer
  • 34. “Feasibility study of a systematic approach fordiscontinuation of multiple medications in olderadults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED• Explicación al paciente, familiar o cuidador del posible impacto en la supervivencia y calidad de vida• Supresión paulatina Hipotensores: si TA< 150-160/90 Nitratos: en pacientes sin anginas en los 6 meses anteriores IBP: pacientes sin AP de ulcus, HGI o dispepsia en el ultimo año BDZ: indicada su supresión siempre AINE: indicada su supresión siempre Hipoglucemiantes: si HbA1C =<8%• Supresión electiva: digoxina, diuréticos, estatinas, antidepresivos, antipsicóticos, AAS, levo-dopa, anticoagulantes, dipiridamol,pentoxifilina, K, Fe…Here comes your footer
  • 35. Algoritmo para la buena práctica en geriatríaGarfinkel D, et al. ARCH INTERN MED Hay consenso basado en pruebas para utilizar el fármaco en la indicación, a la dosis habitual en pacientes de esta edad y grado de minusvalía; Los beneficios superan los riesgosHere comes your footer
  • 36. “Feasibility study of a systematic approach fordiscontinuation of multiple medications in olderadults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED• Sólo 2% de las medicaciones tuvo que reiniciarse por indicación principal.• La retirada de la medicación fue correcta en el 81%.• Ningún paciente refirió empeoramiento y de hecho, el 88% refirió una mejoría global del estado de salud• 14% (10 pacientes) fallecieron durante el seguimientos (13 meses)• NINGÚN FALLECIMIENTO ATRIBUÍBLE O RELACIONADO CON EL CESE DE LOS FÁRMACOS.Here comes your footer
  • 37. “Feasibility study of a systematic approach fordiscontinuation of multiple medications in olderadults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MEDConclusiones:• Es factible disminuir la carga de medicación y fármacos en pacientes institucionalizados.• Esta herramienta sería adecuada para la /realización de estudios controlados y para diversos ajustes clínicos de tratamiento.Here comes your footer
  • 38. Prevención cuaternaria• Marc Jamouller: Intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria excesiva del sistema sanitario, evitando el exceso de cuidados médicos.• Si la Medicina es “primmum non nocere”, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier acto médico.• Compromiso ético profesional.• Promoviendo la resistencia a la medicalización de la vida diaria.Here comes your footer
  • 39. GRACIAS POR LA ATENCIÓN“El arte de la medicina consiste enentretener al paciente mientras laNaturaleza cura la enfermedad”(Voltaire)Here comes your footer

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