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120613 La Gota pdf 120613 La Gota pdf Presentation Transcript

  • TALLER SOBRE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA GOTA Dr Jordi Fiter Hospital Universitari Son Espases (C.S. Son Serra-La Vileta 13/6/2012)1
  • INDICE •  Gota: antecedentes y aspectos clínicos •  Diagnóstico de la gota •  Gota y comorbilidades •  Tratamiento de la gota: –  Aspectos generales –  Gota aguda –  Fármacos hipouricemiantes –  Fámacos uricosúricos2
  • Antecedentes •  La gota es una enfermedad provocada por el depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en las articulaciones y en otros tejidos •  Puede producir discapacidad, nefropatía grave y aumentar el riesgo cardiovascular •  La hiperuricemia (ácido úrico >7,0 mg/dl o 420 µmol/l) es un requisito previo para que se produzca la gota Ru L-B. Imm Cell Biol 2010;88:20-23. Lukas E, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:403-410. Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328.3
  • Epidemiología •  La gota es la forma más común de artritis inflamatoria en varones(1,2) •  Su incidencia está aumentando en las mujeres postmenopáusicas(1) •  Entre el 1%-2% de los adultos tienen gota(3-5) •  La prevalencia de la gota aumenta con la edad 1.VanItallie TB. Metabolism 2010;59(Suppl 1):S32-6. 2. Lawrence RC, et al. Arthritis Rheum 1998;41:778-799. 3. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. 4. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:267-272. 5. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2007;41:778-799.4
  • Causas del cambio en la epidemiología de la gota •  Aumento de los niveles de urato en suero •  Envejecimiento de la población •  Comorbilidades •  Obesidad •  Aumento en la prevalencia del síndrome metabólico Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007:448-449.5
  • Formación del ácido úrico Ingesta de purinas Excreción de urato a través de la dieta en la orina NIVEL DE URATO Síntesis de purinas Reabsorción del endógena urato urinario Choi HK, et al. Ann Intern Med 2005;143(7):499-516.6
  • Síntesis de la purina, recuperación y degradación Ribosa 5 fosfato (RP) Ácidos Ácidos PRPP sintetasa nucleicos nucleicos PRPP GMP IMP AMP HGPRT APRT Guanosina PRPP PRPP Adenosina Inosina Guanina Hipoxantina Adenina Xantina Xantina oxidasa Ácido úrico Excreción renal Choi H,et al. Ann Int Med 2005;143(7):499-516.7
  • Excreción renal del ácido úrico Filtración 100% glomerular Túbulo 2% Reabsorción tubular contorneado 98% precoz proximal 50% Secreción tubular activa 40% Reabsorción tubular postsecretora 8-12% Excreción Riches PL, et al. Hum Mol Genet 2009;18:R177-R184. Gutman AB, et al. Trans Assoc Am Physicians 1961;74:353-365.8
  • Fármacos que pueden inducir hiperuricemia mediante reducción de la excreción renal Ciclosporina Alcohol Niacina Tiazidas Furosemida y diuréticos del asa Etambutol Aspirina (dosis bajas) Pirazinamida9
  • Mecanismos de la hiperuricemia y la gota Insuficiencia renal Diuréticos Ingesta de purina a través Excreción urinaria de urato de la dieta HIPERURICEMIA Síntesis de purina endógena Reabsorción de urato urinarioLeucemia Recuperación de FORMACIÓN Alcohol SLC2A9 purinas SLC22A11Mielomas DE CRISTALES SLC22A11 HGPRT SLC16A9Glucogenosis SCL17A3 PRPP ABCG2Etanol CRISIS DE GOTA Bleyer AJ, et al. Adv Chron Kidney Dis 2006;13:124-130.10
  • Mecanismos de la inflamación aguda inducida por los cristales de urato 5 8 6 7 Reclutamiento de Liberación de neutrófilos Endotelio mediadores proinflamatorios Busso N, Arthritis Res Ther 2010;12(2):206.11
  • Fases clínicas de la gota •  Hiperuricemia asintomática •  Crisis aguda •  Artritis crónica12
  • Crisis aguda de gota13
  • Factores que desencadenan gota aguda •  Ingesta de alcohol •  Consumo excesivo de carne y marisco •  Ayuno •  Traumatismo •  Cirugía •  Diuréticos •  Inicio de tratamiento hipouricemiante •  Inicio de tratamiento con tiroxina Choi HK, et al. N Engl J Med 2004;350:1093-1103. 14
  • De las crisis agudas a la gota crónica La evolución depende de los niveles de urato sérico, los factores locales y el estilo de vida: •  La crisis aguda puede ser un episodio aislado •  Una segunda crisis puede ocurrir entre 6 meses y 2 años (los periodos entre crisis se denominan fase intercrítica) •  Con frecuencia, las crisis posteriores suelen durar más y afectan a varias articulaciones Muñeca Codo15
  • Gota crónica •  Poliarticular •  Inflamación de grado bajo •  Destrucción ósea y deformidad articular •  Asociada a tofos •  Posible afección renal Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328.16
  • Gota tofáceaPabellón auditivo Dedo del pie Dedo de la mano Codo En la gota no tratada los tofos tardan unos 5 años en aparecer 17
  • Características radiográficas de la gota Con el permiso de L. Punzi, Reumatología, Universidad de Padua IFD IFP Dedo gordo del pie 18
  • Mensaje: Los cristales de urato monosódico son característicos de la gota y proporcionan el diagnóstico inequívoco de la enfermedad Dalbeth N, et al. Rheumatology 2005;44(9):1090-1096.19
  • Diagnóstico de gota20
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 1Durante las crisis, el desarrollo rápido de dolor, tumefacción ydolor a la palpación que alcanza su máximo en 6-12 horas, juntocon eritema, es un diagnóstico muy probable de inflamación porcristales, aunque no es un diagnóstico específico de gota 2Para presentaciones típicas de gota (como crisis de podagra +hiperuricemia) el diagnóstico es razonablemente preciso; sinembargo, no es definitivo sin la confirmación de la existencia decristales Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.21
  • Gota aguda: cuadro clínico típico •  Inflamación aguda monoarticular muy dolorosa que suele afectar al dedo gordo del pie (podagra) (70%) (con menos frecuencia a otras articulaciones del pie, tobillo, rodilla, dedo de la mano, muñeca y codo) •  Presentación brusca de dolor intenso con tumefacción, dolor a la palpación y eritema que alcanza su máximo en tan sólo 6-12 horas, en concreto con eritema suprayacente •  Cuando desparece la inflamación, la piel de la articulación suele descamarse •  Las crisis suelen empezar por la noche o por la mañana temprano •  Una crisis suele resolverse en 5 a 10 días Wallace SL, et al. Arthritis and Rheumatism 1977;20(3):895-900.22
  • Diagnóstico diferencial Artropatías por cristales Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCa): son cristales azules romboidales de Pseudogota birrefringencia positiva aguda Se aprecian de forma más frecuente en rodillas, muñecas y hombros Oxalosis Cristales de oxalato cálcico: son cristales primaria bipiramidales de birrefringencia positiva Otras artropatías Se descarta con tinción de Gram y cultivo y sensibilidad de la aspiración de líquido sinovial Artritis Puede estar asociada también a fiebre, recuento séptica leucocitario alto, proteína C-reactiva alta y procalcitonina elevada; puede coexistir con la gota Puede afectar a los dedos de la mano, muñecas, Artritis dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros, psoriásica columna vertebral y articulación sacroilíaca; normalmente no es tan aguda como la gota Imágenes cedidas por el Dr. Tim Jansen23
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 3 La demostración de cristales de urato monosódico (UMS) en líquido sinovial o de aspirados de tofos permite un diagnóstico definitivo de la gota 4 Se recomienda una búsqueda rutinaria de cristales en todas las muestras de líquido sinovial Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.24
  • Identificación de los cristales de UMS Urato monosódico (UMS) •  Acicular •  Birrefringencia intensa •  Elongación negativa Compensador rojo de primer orden Luz normal Luz polarizada Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228. Pascual E, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 3-7. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2008;67:273-275.25
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 5La identificación de cristales de UMS de articulaciones asintomáticas puede permitir un diagnóstico definitivo en periodos intercríticos Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.26
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 6La gota y la infección pueden coexistir, así que cuando se sospeche una artritis séptica debe realizarse el cultivo del líquido sinovial aunque tenga cristales de urato Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.27
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 7Los niveles de ácido úrico en suero no confirman ni excluyen la gota, ya que muchas personas con hiperuricemia no la desarrollan y durante las crisis, los niveles pueden ser normales Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.28
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota: diagnóstico 8 Debe determinarse la excreción de ácido úrico por la orina en casos seleccionados, en especial aquellos con antecedentes familiares, aparición de gota antes de los 25 años o con cálculos renales Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.29
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para la gota:diagnóstico 9 Las radiografías pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial ypueden mostrar características típicas de la gota crónica, pero no son útiles para el diagnóstico de gota aguda Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(10):1301-1311.30
  • Gota y comorbilidades31
  • Gota y comorbilidades •  Enfermedad renal •  Enfermedad cardiovascular •  Síndrome metabólico –  Hipertensión arterial –  Obesidad –  Dislipidemia –  Diabetes tipo 2 Weaver Al, et al. Cleve Clin J Med 2008;75(suppl5):S9-S12.32
  • Enfermedad renal Enfermedad renal relacionada con la gota •  Nefrolitiasis de ácido úrico •  Enfermedad renal aguda por ácido úrico •  Enfermedad renal crónica de ácido úrico33
  • La gota es un factor de riesgo independiente de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular Tasa no ajustada de mortalidad por cualquier 10,46 causa por 1.000 personas/años 5,61 4,5 Normouricemia Hiperuricemia Gota Kuo CF, et al. Rheumatology (Oxford) 2010;49:141-146. 34
  • Tratamiento de la gota: aspectos generales35
  • •  La gota es una enfermedad caracterizada por una reacción inflamatoria aguda intensa y una evolución crónica asociada a erosiones óseas y depósitos (tofos) en tejidos blandos •  ¡La gota es una enfermedad curable! •  La adherencia al tratamiento en los pacientes con gota suele ser más inadecuada que en pacientes con otras enfermedades crónicas Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-328. So A, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:221. Feig DI, et al. N Engl J Med 2008;359(7):1811-1821.36
  • Programas educativos •  La educación de los pacientes con gota es muy importante para mejorar la adherencia al tratamiento •  A menudo, el tratamiento de la gota crónica no es óptimo •  No suelen darse consejos sobre el estilo de vida •  Sólo el 30%-60% de los pacientes siguen recibiendo hipouricemiante un año después de iniciar el tratamiento •  Muchos médicos confunden el tratamiento de la gota aguda y la hiperuricemia Wall GC, et al. Rheumatol Int 2010;30:749-753. Harrold LR et al. Arthritis Res Ther 2006;11,R46.37
  • En la práctica diaria. . . una dieta debe ser viable A evitar Cerveza Alcohol Bebidas edulcoradas con fructosa A limitar Carne Pescado azul Marisco Animales de caza A fomentar Leche Ingesta de agua (2 l/día) Control del peso y ejercicio físico38
  •     Gota: comorbilidades La hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes y la dislipidemia deben reconocerse y tratarse (algunos tratamientos reducen la uricemia) Hipertensión arterial •  Suspender los diuréticos Hiperlipidemia •  Dieta Dejar de fumar Diabetes •  Reducir la hiperinsulinemia (perder peso) reduce la uricemia Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228. Choi HK. Curr Opin Rheumatol 2010;22:165-172.39
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para el tratamiento de la gota 4 Colchicina oral y los AINE son agentes de primera línea para el tratamiento sistémico de las crisis agudas. En ausencia de contraindicaciones, un AINE es una opción conveniente y bien aceptada 5Las dosis altas de colchicina dan lugar a efectos secundariosy una dosis baja (por ejemplo 0,5 mg tres veces al día) puede ser suficiente para algunos pacientes con gota aguda Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324. 40
  • Colchicina a dosis altas vs dosis bajas y vs placeboRespuesta al dolor (reducción>50%) a las 24 h % de respondedores Respondedores Diarrea Vómitos ECA: ensayos clínicos aleatorizados Terkeltaub R, et al. Arthritis Rheum 2010;62:1060-1068. 41
  • Corticoides en la gota aguda Triamcinalona 60 mg im frente a Alloway 1993 Misma eficacia indometacina 150 mg Indometacina (IND) 150 mg frente a Eficacia similar Man 2007 prednisona 30 mg 5 días IND más efectos secundarios Naproxeno 500 mg dos veces al día frente a Eficacia similar Janssens 2008 prednisona 35 mg una vez al día durante 5 días naproxeno más efectos secundarios ACTH 40ui frente a triamcinolona Siegel 1994 Misma eficacia 60 mg Fernández 1999 Glucocorticoide intrarticular Eficaz Alloway J Rheumatol 1993;20:111-113. Man Ann Emerg Med 2007;49:670-677. Janssens Lancet 2008;371:1854-1860. Groff GD. Semin Arthritis Rheum 1990;19:329-336. Fernandez C. J Rheumatol 1999;26:2285-2286. Siegel LB. J Rheumatol 1994;21:1325-1327. Werlen D. Rev Rhum 1996;63:248-254.42
  • Tratamiento de la gota: fármacos hipouricemiantes43
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para el tratamiento de la gota 7 El tratamiento hipouricemiante está indicado en pacientes concrisis agudas recurrentes, artropatía, tofos, cambios radiográficos de gota crónica o gota complicada Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.44
  • Agentes hipouricemiantes disponibles en la actualidad Características farmacológicasFármaco Dosis diaria (estándar) relevantes para el uso clínicoInhibidores de la síntesis del ácido úrico: inhibidores de la xantina oxidasa Ajuste de la dosis a la función renal Interacción con múltiples fármacosAlopurinol 100-900 mg (300 mg) Síndrome de hipersensibilidad en el 0,1-%0,4% de los pacientes, que a veces conlleva riesgo para la vida del paciente No es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. La eficacia y la seguridad no han sido evaluadas a fondo en pacientes conFebuxostat 80-120 mg (80 mg) insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min)Agentes uricosúricos Eficacia escasa en la insuficiencia renal grave; aumenta el riesgo de urolitiasis en la orinaBenzbromarona 50-200 mg (100 mg) ácida; posibles efectos hepatotóxicos Interacción con múltiples fármacosProbenecid (no comercializado en 50-2000 mg (1000 mg) Eficacia escasa en la insuficiencia de moderada a grave de la función renal; aumenta elEspaña) riesgo de urolitiasis en la orina ácida Evitar cuando existe hipersensibilidad a los AINESulfinpirazona (no comercializado 200-400 mg (200 mg) Eficacia escasa en la insuficiencia de moderada a grave de la función renal; aumenta elen España) riesgo de urolitiasis en la orina ácida Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228. Perez-Ruiz F. Rheumatology 2009;48:ii9-ii14. 45
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para el tratamiento de la gota 8El objetivo del tratamiento hipouricemiante es promover la disolución de cristales y evitar su formación; esto se logra manteniendo el ácido úrico sérico por debajo del punto de saturación del UMS ≤6mg/dl (≤ 360 µmol/l)Con la disolución de los cristales, conseguiremos:•  evitar crisis agudas de gota•  resolver los tofos y evitar la formación adicional de tofos•  evitar lesiones articulares Disolución de la sedimentación de cristales de urato de un tofo Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324. 46
  • Tratar para lograr el objetivo •  Las guías de EULAR abogan por mantener el AUs < 6 mg/dl1 (< 360 µmol/l) –  «El objetivo terapéutico del tratamiento hipouricemiante consiste en promover la disolución de cristales y evitar la formación de los mismos. Esto se logra manteniendo el ácido úrico por debajo del punto de saturación del urato monosódico (≤ 6 mg/dl o ≤ 360 µmmol/l)» •  Las directrices de BSR (Reino Unido) abogan por mantener el AUs a 5 mg/dl2 (< 300 µmol/l) 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324. 2. Jordan KM, et al. Rheumatology 2007;45:1372-1374.47
  • Recomendaciones de EULAR 2006 para el tratamiento de la gota 9 Alopurinol es un fármaco hipouricemiante adecuado a largo plazo. Debe comenzarse a tomar a dosis bajas (por ejemplo, 100 mg diarios) y aumentar 100 mg cada 2-4 semanas en caso necesario. La dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.Si ocurre toxicidad por alopurinol, se puede optar por otros inhibidores de la xantinaoxidasa, un agente uricosúrico o la insensibilización a alopurinol (esto último sólo en casos de erupciones leves) Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324. 48
  • Seguridad de alopurinol •  Reacciones de hipersensibilidad (2-4%) –  Cutáneas (de leves a muy graves) –  Fiebre, hepatitis, nefritis, hematológicas –  Síndrome de hipersensibilidad a alopurinol –  Mecanismo: ¿tipo IV? •  Toxicidad no inmunológica –  renal, hepática –  toxicidad animal: renal, hepática, cardiaca Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311. Richette P, et al. Lancet 2010;375:218-228. Perez-Ruiz F. Rheumatology 2009;48:ii9-ii14.49
  • Benzbromarona •  Dosis estandar 50-100 mg/dia via oral •  Efectos adversos –  Hepatotoxicidad –  Efecto potencialmente grave –  Litiasis –  Se recomienda aumentar ingesta de líquidos –  Trastornos gastro-intestinales –  Uso restringido –  Indicación en pacientes que no respondan o no toleren alopurinol en gota severa (poliarticular o tofácea) –  Diagnóstico hospitalario por especialista –  Visado de inspección FT Urinorm®50
  • Febuxostat – manejo clínico •  Dosis autorizadas: 80 y 120 mg vía oral una vez al día •  Dosis inicial: 80 mg/día •  Dosis máxima: 120 mg/día •  Eficacia –  Evaluable a las 2-4 semanas con dosis de 80 mg/dí •  Seguridad –  Profilaxis para evitar crisis los primeros 6 meses –  Pruebas de función hepática –  Ingesta moderada de etanol •  Sin necesidad de ajuste de dosis –  Ancianos –  Insuficiencia renal leve a moderada –  Insuficiencia hepática leve a moderada (precaución) RCP febuxostat.57
  • Aplicabilidad clínica de febuxostat •  Depósito de urato extenso –  Gota tofacea crónica •  Uricemia basal muy elevada •  Insuficiencia renal –  Moderada (uricosúrico) –  Ajuste de dosis complicado (alopurinol) •  Intolerancia a otros tratamientos Perez-Ruiz F, Future Rheumatology 2008;3(5):421-427.58
  • Resumen: abordaje terapéutico de la gota Considerar el inicio de un tratamiento profiláctico y una Discontinuar el Iniciar tratamiento terapia hipouricemiante a tratamiento de la largo plazo (colchicina o profiláctico y fase aguda AINE), para lograr un nivel mantener al paciente (AINE, colchicina, objetivo de uricemia con un tratamiento esteroides) de 5 o 6 mg/dl hipouricemianteHiperuricemiaasintomárica (2 semanas) (6 meses) (6 meses) 1-2 crisis de gota Comprobar niveles de uricemia* *Asegurar que la uricemia está por debajo de 5 o 6 mg/dl 59