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110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus

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  • 1. GUÍA CLÍNICA 5 Recomendaciones de actuación en laATENCIÓN PRIMARIAEN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Área de Salud de Mallorca
  • 2. Recomendacionesde actuación en laatención primaria en la enfermedad cerebrovascular
  • 3. Atenció PrimàriaEditado por la Gerencia de Atención Primaria de MallorcaServicio de Salud de las Islas BalearesC/ Escola Graduada, 307002 PalmaDepósito legal: PM-939-2011ISBN: 978-84-693-9758-9
  • 4. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascularRecomendaciones de actuación en la AGRADECIMIENTOSatención primaria en la enfermedadcerebrovascular Carmen Jiménez Martínez Neuróloga. Servicio de Neurología delAUTORES (por orden alfabético): Hospital Universitario Son Espases Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Luis Escriche Erviti Salud y Consumo. Médico de Familia. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Servicio de Neurología del Hospital Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo Universitario Son Espases Arantza Gorospe Osinalde Este documento es una revisión y una Neuróloga. Servicio de Neurología del actualización del documento Protocolo de Hospital Universitario Son Espases. Servicio actuación desde atención primaria en las de Salud de las Islas Baleares. Consejería de enfermedades vasculares cerebrales agudas, Salud y Consumo. de 2006, y por ello agradecemos el esfuerzo de nuestros predecesores, que han hecho Tomás Rodríguez Ruiz posible conseguir esta continuidad de Médico de Familia. Gerencia de Atención colaboración entre la atención primaria y la Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las atención hospitalaria en un proceso con una Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo trascendencia tan especial. María José Torres Rodríguez Neuróloga. Servicio de Neurología del REVISIÓN LINGÜÍSTICA Hospital Universitario Son Espases Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Bartomeu Riera Rodríguez Salud y Consumo. Servicio Lingüístico. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud yREVISORES Consumo. Eugenia Carandell Jäger Médica de familia. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Jerònia Miralles Xamena Enfermera. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria (SBMFyC) Asociación Balear de Enfermería Comunitaria (ABIC) Associació Balear de Familiars i Malalts d’Ictus Asociación para la Rehabilitación de Accidentados Cerebrales de Baleares (REHACER) 3
  • 5. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular PresentaciónLa Estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud nos recuerda que el ictus es una de las primerascausas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa de incapacidad y coste económico.Son enormes el sufrimiento de los pacientes y de sus familiares, las repercusiones sociales y laboralesy el impacto económico que supone la enfermedad cerebrovascular.Afortunadamente, los avances producidos en las dos últimas décadas en todas las vertientes de laatención sanitaria ante el ictus —singularmente en la atención en la fase aguda— han provocado unamarcada disminución de la mortalidad y de las secuelas de esta enfermedad.Quiero recalcar el papel de la atención primaria en este éxito colectivo, cuyos profesionales nosolo están llamados a participar en las actividades preventivas, de promoción de la salud y derehabilitación, sino también a colaborar en la cadena asistencial que pone a disposición de lospacientes los mejores cuidados durante la fase aguda.La importancia de esta labor y los cambios científicos a los que asistimos obligan a la actualizacióncontinuada de los conocimientos y, por tanto, de los documentos que los contienen. En este sentido,felicito a los autores de esta guía por su contribución a la mejora de la atención sanitaria de laspersonas que sufren una enfermedad cerebrovascular. Atanasio García Pineda Director gerente de Atención Primaria de Mallorca 5
  • 6. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascularÍndice de contenidos 1. Introducción .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 11 2. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 13 3. Prevención 3.1. Prevención primaria . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 17 3.2. Prevención secundaria .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .21 4. Detección y manejo del ictus agudo 4.1. Sospecha de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25 4.2. Consideración de urgencia médica .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25 4.3. Diagnóstico diferencial inicial . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26 4.4. Manejo .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26 4.5. Derivación .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29 4.6. Tratamiento domiciliario .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29 4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el momento agudo . .. .. .. .. .30 5. Seguimiento .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 31 ANEXOS Anexo 1. Tabla de objetivos en la prevención cardiovascular (prevención primaria y prevención secundaria) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .35 Anexo 2. Directorio de contactos de interés . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .36 Anexo 3. Hoja de recogida de datos para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .37 Anexo 4. Algoritmo de actuación en la atención primaria para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .38 Bibliografía .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .39 7
  • 7. Guía derecomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular
  • 8. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 1. IntroducciónEste documento tiene como objetivo ser una costes hospitalarios directos, los relacionadosayuda para el tratamiento de las enfermedades con los cuidados a largo plazo de las personascerebrovasculares en nuestro medio. No supervivientes discapacitadas y los costespretende cumplir los exigentes requisitos indirectos derivados de que al menos el 25 %metodológicos propios de una guía de práctica de las afectadas están en edad laboral, el costeclínica, pero todas las recomendaciones que global alcanza entre el 3 % y el 4 % del gastose recogen están basadas en la evidencia sanitario total.disponible actualmente. Hasta hace unos años, la isquemia cerebral —yLa Organización Mundial de la Salud su consecuencia final, el infarto cerebral— eradefine el ictus como un síndrome clínico, considerada un proceso estable y definitivo,presumiblemente de origen vascular, que se sin posibilidad de tratamiento una vezcaracteriza por el desarrollo rápido de signos instaurado, por lo que las demoras diagnósticade afectación neurológica focal —algunas veces y terapéutica eran circunstancias habituales.global— y que dura más de 24 horas o conduce Hoy se sabe que con el infarto cerebral sea la muerte. produce una zona central necrótica, no recuperable, rodeada por un área de tejidoLa enfermedad cerebrovascular es uno de isquémico no funcionante con un flujo reducidolos motivos más frecuentes de asistencia críticamente que puede evolucionar hacia laneurológica urgente y constituye un serio necrosis definitiva e irreversible o bien hacia laproblema de salud pública. Según la recuperación si se restaura el flujo sanguíneo.Organización Mundial de la Salud, en los países Esta zona de tejido cerebral potencialmenteoccidentales es la tercera causa de muerte, la recuperable se denomina “zona de penumbraprimera de discapacidad grave y la segunda isquémica”,5 y el breve periodo de tiempo delde demencia. En España constituye la primera que se dispone para restaurar el flujo sanguíneocausa de mortalidad en las mujeres y la tercera e instaurar medidas de neuroprotección seen los hombres.2 En las Islas Baleares tiene una denomina “ventana terapéutica”. No se sabeincidencia aproximada de 1.900 casos nuevos exactamente la duración de este periodo ni,por año. Según los datos del estudio CORSAIB, por tanto, el margen de maniobra para actuarla prevalencia en las Islas Baleares es del 7,2 y conseguir la reperfusión con el tratamiento% (5 % de hombres, 2,2 % de mujeres) en la específico (fibrinolisis). Pero, de acuerdopoblación de 35 a 75 años.3 con los ensayos clínicos realizados hasta ahora, se ha establecido un límite de 6 horasLas tres cuartas partes de los ictus afectan para considerar la posibilidad de aplicar unaa pacientes mayores de 65 años. Aunque la fibrinolisis intravenosa. Aunque el límite es deincidencia ha disminuido en relación con 3 horas según la indicación de la ficha técnicael mejor control de los factores de riesgo de la alteplasa, basándose en los resultados delvascular, para los próximos años se prevé un estudio ECASS-3 se puede prolongar hasta 4,5aumento de esta patología debido al progresivo horas, e incluso hasta 6 horas si se detecta unenvejecimiento de la población.4 área de penumbra isquémica en la tomografía computarizada de perfusión. Durante esteLas enfermedades cerebrovasculares agudas periodo también es imprescindible mantenerrepresentan aproximadamente el 75 % de todos la homeostasis (control estricto de la glucemia,los ingresos en los servicios de neurología y la temperatura, la oxigenación y la presiónsuponen un coste enorme, tanto humano arterial).como económico. Teniendo en cuenta los 11
  • 9. Gerencia de atención primaria de Mallorca En algunos casos seleccionados, incluso es La clave en el manejo correcto de este posible conseguir la reperfusión con tiempos importante problema sociosanitario es el de evolución más largos. A tal efecto puede trabajo coordinado de los profesionales que aplicarse la fibrinolisis intrarterial, que amplía pueden intervenir en las fases del proceso: la ventana a 6 horas en el caso de obstrucción de la arteria cerebral media —bien como Las autoridades sanitarias, responsables primera opción según los criterios específicos de las campañas de prevención y de de inclusión (cirugía reciente, INR < 1,9 en caso formación de la población con el objetivo de tratamiento con anticoagulantes orales…) o de reconocer los factores de riesgo vascular bien como procedimiento de rescate en caso de y los síntomas que sugieren un ictus. no reperfusión en las primeras tres horas con el tratamiento fibrinolítico endovenoso— y que Los equipos de atención primaria son amplía la ventana a 12 horas si se trata de la un factor clave en la detección de los arteria basilar (se puede ampliar hasta 48 horas factores de riesgo vascular, en el control si la clínica es fluctuante). de las complicaciones y en la verificación de que el tratamiento rehabilitador se La salvación de la zona de penumbra —y, por aplica convenientemente y desde una tanto, el pronóstico del paciente— va a depender perspectiva integral. Además, después de del diagnóstico correcto, de las medidas detectar un caso en la fase aguda, son los terapéuticas iniciales adecuadas y, sobre todo, responsables de remitirlo sin demora a un de la rapidez del traslado a un hospital. El centro hospitalario. El trabajo que hay que concepto de penumbra isquémica, la fibrinolisis llevar a cabo con los pacientes susceptibles como tratamiento curativo y la brevedad de la de sufrir un ictus empieza antes de que ventana terapéutica han obligado a introducir suceda (prevención primaria), continúa diversos cambios en la concepción y en el con la detección del ictus y concluye con el manejo del ictus, que se pueden resumir en los seguimiento y la prevención secundaria. puntos siguientes: Los servicios de urgencias intrahospitalarios 1) La consideración del ictus como una y extrahospitalarios (SUAP y 061). emergencia médica. Los servicios hospitalarios de neurología. 2) La puesta en marcha de un sistema de actuación coordinada y sincronizada Los servicios de rehabilitación y las de distintos profesionales que permita unidades de fisioterapia. un rápido proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias hospitalarios. El Código Ictus es el sistema de alerta hospitalaria del equipo de ictus, que se activa en los casos de pacientes susceptibles de recibir un tratamiento específico durante la fase aguda. En Mallorca está en funcionamiento desde el año 2004. 3) La creación de unidades de ictus para la atención especializada sistemática y precoz de estos pacientes. La creación de estas unidades ha demostrado que se han reducido significativamente la mortalidad, la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costes.6, 7, 812
  • 10. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 2. Clasificación de lasenfermedades cerebrovascularesLas enfermedades cerebrovasculares estánocasionadas por una alteración transitoria opersistente de la circulación cerebral. Segúnla naturaleza de la lesión, se dividen en dosgrandes grupos: isquemia cerebral (80 %) yhemorragia cerebral (20 %).9 Enfermedades cerebrovasculares ISQUEMIA HEMORRAGIA Global Focal Intracerebral Subaracnoidea AIT Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular Aterotrombótico Hemisférica (lobar, Cardioembólico profunda, masiva) Lacunar Troncoencefálica De causa rara Cerebelosa De causa indeterminada 13
  • 11. Gerencia de atención primaria de Mallorca La ISQUEMIA CEREBRAL hace referencia a Lacunar: infarto de tamaño lesional la alteración del encéfalo secundaria a un pequeño (< 15 mm de diámetro), trastorno en el aporte circulatorio, ya sea localizado en el territorio de distribución cualitativo o cuantitativo, que puede tener las de las arteriolas perforantes cerebrales, formas siguientes: que clínicamente ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, a) Global: cuando resulta afectado todo síndrome sensitivo puro, síndrome el encéfalo (por ejemplo, secundaria a un sensitivo motriz, hemiparesia shock grave o a una parada cardiaca). atáxica y disartria - mano torpe) en pacientes con hipertensión arterial b) Focal: cuando solo resulta afectada y otros factores de riesgo vascular. una zona del encéfalo. Se distinguen las La ausencia de alteraciones en la siguientes: tomografía computarizada no excluye el diagnóstico de infarto lacunar. Infarto cerebral: déficit neurológico de más de 24 horas de duración que indica De causa rara: infarto de tamaño la presencia de una necrosis tisular. Según pequeño, mediano o grande, en su etiología, se clasifica de la manera el territorio cortical o subcortical, siguiente: carotídeo o vertebrobasilar, en un paciente sin factores de riesgo Aterotrombótico: infarto generalmente vascular en el cual se ha descartado de tamaño mediano (1,5-3 cm) o un infarto cardioembólico, lacunar grande (> 3 cm), de topografía cortical o aterotrombótico. Suele estar o subcortical, en el territorio carotídeo ocasionado por una arteriopatía o vertebrobasilar, en un paciente con distinta de la arteriosclerótica uno o con varios factores de riesgo (displasia fibromuscular, ectasias cardiovascular. Es imprescindible arteriales, enfermedad de Moyamoya, la presencia de arteriosclerosis síndrome de Sneddon, disección clínicamente generalizada (coexistencia arterial…) o por una enfermedad de cardiopatía isquémica y/o sistémica (conectivopatía, infección, enfermedad vascular periférica) o la neoplasia, síndrome mieloproliferativo, demostración por medio de técnicas metabolopatía, trastorno de la invasivas (angiografía) o no invasivas coagulación...). (Doppler) de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50 %, o < 50 De causa indeterminada: infarto % con más de dos factores de riesgo) de tamaño medio o grande, de correlacionable con la clínica del localización cortical o subcortical, en paciente. el territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual —tras un estudio diagnóstico Cardioembólico: infarto generalmente exhaustivo— han sido descartados los de tamaño mediano (1,5-3 cm) subtipos anteriores o coexiste más de o grande (> 3 cm), de topografía una posible etiología. cortical, con inicio de los síntomas en la vigilia, presentación instantánea (en Accidente isquémico transitorio (AIT): minutos) o aguda (en horas) y de la síndrome clínico que se caracteriza por focalidad neurológica y máximo déficit la pérdida aguda de funciones cerebrales neurológico en las primeras fases de focales u oculares, con síntomas que la enfermedad. Para este diagnóstico duran menos de 24 horas. La mayoría es imprescindible la presencia de una de los AIT duran entre 5 y 10 minutos. El cardiopatía embolígena demostrada y la Grupo de Trabajo Norteamericano sobre ausencia de oclusión o estenosis arterial el AIT (American TIA Working Group) ha significativa de manera concomitante.14
  • 12. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular propuesto otra definición: episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora y sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen.10Las HEMORRAGIAS CEREBRALES tienencomo etiología más frecuente la hipertensiónarterial. Otras causas frecuentes son lasmalformaciones vasculares (aneurismasy malformaciones arteriovenosas), el usode fármacos (anticoagulantes y fármacosadrenérgicos) o tóxicos (alcohol, cocaína,venenos...), las enfermedades hematológicas(coagulopatías, discrasias sanguíneas...),las vasculopatías cerebrales, los tumoresprimarios, las metástasis... Clínicamentesuelen instaurarse de modo agudo, concefalea, focalidad neurológica, meningismo y, amenudo, alteración del nivel de la conciencia.El diagnóstico se lleva a cabo por medio de unatomografía computarizada, cuya sensibilidadse aproxima al 100 % durante las primerashoras de evolución. Según la localización,una hemorragia cerebral se clasifica comointraparenquimatosa, intraventricular,subaracnoidea, subdural o epidural. Las dosúltimas se producen principalmente en relacióncon los traumatismos craneales y por ello noserán tratadas en este documento. 15
  • 13. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 3. PrevenciónEl mejor tratamiento del ictus es prevenirlo. Las condiciones o los factores que predisponenSe estima que hasta el 80 % de los ictus se a sufrir un ictus o aumentan el riesgo depodrían prevenir reconociendo y tratando sufrirlo son numerosos; algunos no puedenadecuadamente los factores de riesgo vascular. modificarse (edad, sexo, herencia, etc.) y otrosLa prevención primaria y secundaria del son factores de riesgo vascular que puedenictus es tan importante como los fármacos ser modificados (la mayoría contribuirán atrombolíticos o neuroprotectores, o incluso lesionar la pared vascular formando la placamás importante. Se puede prevenir el ictus en de ateroma). La lista es muy amplia (véase lapersonas que nunca han tenido síntomas de tabla 1),11, 12 aunque haremos hincapié en losorigen cerebrovascular (prevención primaria) más frecuentes, la detección y el control de loso, si ya ha sucedido, intentar que no ocurra un cuales derivará en un mayor impacto sobre lanuevo episodio (prevención secundaria). prevalencia del ictus. Tabla 1. Factores de riesgo más frecuentes para sufrir un ictus No modificables Modificables Aumento del riesgo de sufrir un ictus Edad avanzada Hipertensión x 5-10 Sexo masculino Tabaquismo x2 Raza oriental Diabetes x2 Predisposición genética Dislipemia x 1,5 Obesidad abdominal x 1,5 Alcohol x 1,5 Ictus previo x 10 Fibrilación auricular x6 Estenosis carotídea asintomática (> 50 %) x2 Otros …3.1. Prevención primariaLa prevención primaria debe impulsarse desde enfermedades vasculares resulta más eficientelas políticas sanitarias y, en buena medida, cuando se abordan todos estos factores dedesde los equipos de atención primaria. Estos una manera integral. Una herramienta quepueden contribuir detectando e intentando permite el abordaje integral es la estimaciónmodificar los factores de riesgo en los pacientes del riesgo vascular utilizando las tablas deque acudan a la consulta por otras causas. riesgo. Las utilizadas en Guía clínica de actuación en atención primaria en riesgo cardiovascular de laEs frecuente la coexistencia de varios factores Gerencia de Atención Primaria de Mallorca13 son lasde riesgo vascular en una misma persona, y su de Framingham calibradas para la poblaciónasociación conlleva un incremento exponencial española (REGICOR).14 Estas tablas estratificandel riesgo, por lo que la prevención de las el riesgo coronario, no directamente el de ictus. 17
  • 14. Gerencia de atención primaria de Mallorca Algunos autores opinan que las tablas del 3.1.2. Hipertensión arterial SCORE serían más recomendables para estimar el riesgo de ictus. La elección entre unas u otras Es el factor de riesgo vascular modificable tablas de riesgo es una cuestión en debate, pero más importante, prevalente y tratable en la lo realmente importante es la estratificación del prevención del ictus. Tanto la hipertensión riesgo vascular. arterial sistólica como la diastólica están relacionadas independientemente En el anexo 1 figura una tabla con los objetivos con la incidencia de ictus (isquémicos y que hay que alcanzar en el control de los hemorrágicos). El objetivo terapéutico para diferentes factores de riesgo según los perfiles la población general es mantener la tensión de riesgo de los pacientes. arterial por debajo de 140/90 mmHg. En los casos de pacientes de riesgo alto, diabéticos 3.1.1. Modificaciones del estilo de vida o con enfermedad vascular o renal establecida el objetivo es de menos de 130/80 mmHg.15 La adopción de estilos de vida saludables En estos momentos hay cierta controversia en ha demostrado eficacia en la prevención de cuanto a los objetivos de presión que hay que eventos vasculares y constituye una parte recomendar a los pacientes diabéticos y a los de esencial de la prevención y del tratamiento, riesgo vascular alto, y en la revisión de la Guía aunque a menudo está infravalorada. Europea de Hipertensión de 2007 hecha por la Sociedad Europea de Hipertensión en 2009 Dieta: la dieta cardiosaludable debe tomar se recomienda que es prudente bajar las cifras como referencia la típica dieta mediterránea. de PAS/PAD en el rango de 130-139 / 80-85 Debe aconsejarse reducir el consumo de grasas mmHg en todos los hipertensos. 16 hasta no más del 30 % del total de las calorías —y cambiando las grasas saturadas de origen 3.1.3. Patología cardiaca animal por las insaturadas de origen vegetal—, aumentar el consumo de fruta, verdura fresca, Fibrilación auricular: afecta al 1 % de la cereales, legumbres, fibra y pescado. población general, al 6 % de las personas de más de 65 años y al 10 % de las de más de 75 Ejercicio físico: debe recomendarse practicar años. Los ictus que se producen en relación con ejercicio físico, al menos 30 minutos de la fibrilación auricular son generalmente más actividad moderada todos los días. extensos y discapacitantes que los provocados por otro mecanismo. Los pacientes con Consumo de tabaco: los fumadores tienen fibrilación auricular tienen un riesgo del 5 % un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de anual de sufrir un ictus, la anticoagulación presentar un ictus isquémico, que disminuye reduce el riesgo de sufrir un ictus en un 70 % aproximadamente a la mitad al dejar de fumar. y el ácido acetilsalicílico, entre un 20 % y un Debe insistirse en abandonar totalmente el 30 %.17, 18, 19, 20 Las recomendaciones actuales hábito tabáquico. sobre antiagregación y anticoagulación se recogen en la tabla 2. La estratificación del Consumo de alcohol: el abuso en el consumo de riesgo en pacientes con fibrilación auricular alcohol puede aumentar el riesgo de sufrir un no valvular se ha modificado con respecto al ictus al favorecer la hipertensión arterial, los esquema anterior del CHADS221 ampliando estados de hipercoagulabilidad, las arritmias las indicaciones, y se recomiendan las del cardíacas y la disminución del flujo sanguíneo CHA2DS2-VASe, que indican anticoagular si la cerebral. Consumir más de 3 unidades por puntuación es a 2, manteniendo un INR entre día en el caso de las mujeres (10-20 g/día) o 2 y 3.22 Bajo el acrónimo CHA2DS2-VASe se más de 5 unidades por día en el caso de los incluyen las situaciones siguientes: hombres (20-30 g/día) se considera excesivo. Se recomienda no consumir más de 2 unidades Insuficiencia Cardiaca congestiva de alcohol por día. Hipertensión18
  • 15. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Edad 75 [doble] (Age2), Diabetes mellitus ACV [doble] (Stroke2), Enfermedad Vascular Edad entre 65 y 74 años (Age) Sexo femeninoEste esquema está basado en un sistema depuntuación en el que se asignan 2 puntosa una historia clínica de ACV o ataqueisquémico transitorio o edad 75 años y seasigna 1 punto a cada una de las condicionessiguientes: edad entre 65 y 74 años, historia dehipertensión, diabetes mellitus, insuficienciacardiaca reciente, enfermedad vascular(infarto de miocardio, placa aórtica complejay enfermedad arterial periférica, incluida unarevascularización previa, una amputacióndebida a una enfermedad arterial periféricao una evidencia angiográfica de enfermedadarterial periférica, etc.) y sexo femenino. Tabla 2. Tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular (esquema CHA2DS2-VASe) Puntuación CHA2DS2- Tratamiento VASe recomendado Ácido acetilsalicílico, 0 81-325 mg/día o nada. Preferentemente nada Ácido acetilsalicílico, 1 81-325 mg/día o ACO. Preferentemente ACO Antagonista de la 2 vitamina K (INR = 2-3; INR deseado: 2,5)* *Si la válvula es mecánica, el INR es superior a 2,5 Infarto agudo de miocardio: los infartos Placa de ateroma aórtica: la presencia de unaconsiderados de riesgo alto para embolización placa de ateroma aórtica de más de 4 mmsistémica deben recibir anticoagulación oral debe valorarse como un riesgo alto de sufrir un(INR = 2,5-3,5) durante 6 meses o más. ictus. No está establecido el mejor tratamiento (anticoagulación o antiagregación) y debe Enfermedades valvulares: los pacientes con individualizarse en cada caso.algunas enfermedades valvulares cardíacas,válvulas protésicas o valvulotomías tienenun riesgo variable de sufrir un ictus; debeconsiderarse la necesidad de anticoagulación oantiagregación. 19
  • 16. Gerencia de atención primaria de Mallorca 3.1.4. Diabetes mellitus 3.1.7. Estenosis carotídea en pacientes asintomáticos Es un factor de riesgo para los ictus isquémicos por lesión vascular aterosclerótica La endarterectomía está indicada para pacientes y microangiopática. Las recomendaciones asintomáticos y con estenosis carotídea entre el actuales persiguen un control metabólico 70 % y el 99 %, siempre que su expectativa de con glucemias basales entre 70 y 130 mg/dl, vida sea de más de cinco años y en centros con postprandiales < 180 mg/dl y una hemoglobina morbimortalidad perioperatoria inferior al 3 glicosilada < 7 %.23 Los objetivos en el control % (como es el caso del Hospital Universitario de la presión arterial deben ser inferiores a Son Espases). Si se detecta un soplo carotídeo 130/80 mmHg (o 140/80 según lo comentado asintomático, debe remitirse al paciente a las anteriormente). En cuanto al perfil lipídico, si el consultas externas de neurología para que sea riesgo con la tabla REGICOR es inferior al 10 %, valorado. el objetivo debe estar en cifras de LDL inferiores a 130 mg/dl; si el riesgo es 10 %, el objetivo 3.1.8. Ácido acetilsalicílico debe ser de cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl (o incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible). No se recomienda el uso sistemático de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria del 3.1.5. Lípidos ictus (está demostrado que no es eficaz en sujetos sanos); aunque cada vez son más El grado y la profusión de aterosclerosis carotídea las controversias, se acepta utilizarlo como han sido relacionados de manera directamente prevención primaria en alguna de las tres proporcional con el colesterol total y con el situaciones siguientes:15, 23 colesterol LDL, e inversamente proporcional a la cifra de colesterol HDL. Los objetivos Pacientes de riesgo vascular alto. de control en la prevención primaria varían dependiendo del riesgo vascular calculado.24, Pacientes hipertensos de más de 50 años, 25, 26 En general, las recomendaciones actuales con ligeras elevaciones de la creatinina en nuestro entorno para pacientes de riesgo sérica (> 1,3 mg /dl) o con coexistencia de bajo son valores de colesterol total inferiores diabetes. a 200 mg/dl y de colesterol LDL inferiores a 130 mg/dl; para pacientes de riesgo alto — Diabéticos con riesgo coronario superior particularmente si padecen alguna enfermedad al 10 % a 10 años, o varones de más de cerebrovascular y/o diabetes—, se recomiendan 50 años o mujeres de más de 60 años valores de colesterol total inferiores a 175 mg/ con cualquier otro factor de riesgo mayor dl y de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl (o asociado. No se aconseja para personas de incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible). menos de 30 años y está contraindicado para personas de menos de 21 años. 3.1.6. Terapia con estrógenos La antiagregación en la prevención primaria El tratamiento hormonal sustitutivo y los para pacientes diabéticos es actualmente un anticonceptivos orales —especialmente los asunto de debate y hay grupos que incluso preparados de primera generación con gran plantean no tratarlos con antiagregantes en cantidad de estrógenos— incrementan el riesgo la prevención primaria, independientemente relativo de sufrir un ictus isquémico, sobre del riesgo vascular, de la edad, de los factores todo en los casos de mujeres con factores de asociados… riesgo vascular (especialmente hipertensión arterial).2720
  • 17. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular3.2 Prevención secundaria objetivo debe ser de cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl (o incluso inferiores a 80 mg/dl, siLos pacientes que han sufrido un ictus o un es posible).AIT están en situación de riesgo muy alto devolver a presentar otro ictus y de sufrir alguna 3.2.4. Lípidosenfermedad coronaria o muerte de causavascular. Se calcula que entre el 30 % y el 43 Para los pacientes que han sufrido un ictus está% de los pacientes que han sufrido un ictus indicado —además de las medidas dietéticas—tendrán otro en los cinco años siguientes. el tratamiento farmacológico con estatinas, independientemente de la cifra de su perfilLas medidas de prevención secundaria lipídico, debiendo ajustar la dosis y/o la estatinaestán dirigidas a evitar el ictus por medio de si no se consiguen los objetivos (colesterol totalmodificaciones del estilo de vida y por medio < 175 mg/dl y LDL < 100 mg/dl).26 En Guía dedel control de los factores de riesgo vascular. En práctica clínica para la prevención primaria y secundariael anexo 1 figura una tabla con los objetivos que del ictus,28 editada por el Ministerio de Sanidad,deben alcanzarse en el control de los diferentes se recomienda tratar con atorvastatina enfactores de riesgo según los perfiles de riesgo de dosis de 80 mg/día a todos los pacientes concada paciente. un ictus isquémico o un AIT previo de etiología aterotrombótica, independientemente de3.2.1. Modificaciones del estilo de vida sus niveles de colesterol LDL basales (grado de recomendación A). Como alternativa, seLas recomendaciones son básicamente las propone la simvastatina en dosis de 40 mg/díamismas que se han dado para la prevención (grado de recomendación B). 29, 30primaria. Debe animarse a los pacientes aretomar sus actividades físicas habituales. 3.2.5. Accidente isquémico transitorio (AIT)3.2.2. Hipertensión arterial El AIT no es un proceso benigno, sino un potente predictor de sucesos vasculares gravesLa recurrencia del ictus en pacientes con y una oportunidad de oro para prevenirlos.enfermedad cerebrovascular está relacionada Los pacientes a quienes se ha diagnosticadodirectamente con los índices de presión un AIT tienen un riesgo del 4,4 % al 11,5 % dearterial. Se puede afirmar que el tratamiento presentar un ictus en el mes siguiente,31, 32, 33antihipertensivo protege de la recurrencia del 6,9 % al 16,13 % durante el primer año ydel ictus, incluso en los pacientes con cifras del 21,3 % al 37,3 % durante los cinco primerosnormales de presión arterial. El objetivo es años. Por este motivo, el AIT debe estudiarsemantener esos índices por debajo de 130/80 y tratarse con la misma urgencia que el ictus,mmHg28 (o 140/80 mmHg según lo comentado por lo cual esos casos deben ser remitidos aanteriormente). Hay que ser especialmente urgencias utilizando el mismo algoritmo decuidadoso al intensificar el tratamiento en los derivación que en el ictus establecido. Si en elpacientes ancianos por la alta prevalencia de momento del diagnóstico ha transcurrido másepisodios de hipotensión. de un mes desde el episodio, debe plantearse la antiagregación y hay que derivar al paciente a3.2.3. Diabetes mellitus las consultas externas de neurología.En la prevención secundaria se mantienen los 3.2.6. Tratamiento de patologías específicasobjetivos de control metabólico (glucemias subyacentesbasales entre 70 y 130 mg/dl, postprandiales< 180 mg/dl y una hemoglobina glicosilada Hiperhomocisteinemia: los niveles altos de< 7 %23 y los de presión arterial (inferiores a homocisteína en la sangre son un factor130/80 mmHg o 140/80 según lo comentado de riesgo condicional para la enfermedadanteriormente). En cuanto al perfil lipídico, el vascular. Para los pacientes con ictus previo e 21
  • 18. Gerencia de atención primaria de Mallorca hiperhomocisteinemia se pueden considerar los debe administrarse nunca antes de hacer la suplementos con ácido fólico y vitaminas del tomografía computarizada craneal). Si el grupo B con el objetivo de reducir los niveles de paciente ha sido sometido a fibrinolisis, el homocisteína en el plasma.34 tratamiento debe demorarse hasta que hayan transcurrido 24 horas desde la administración Anticonceptivos orales y tratamiento hormonal del fibrinolítico. El hecho de que el paciente sustitutivo: las mujeres jóvenes que toman esté previamente en tratamiento con AAS no anticonceptivos orales y hayan sufrido un es actualmente una contraindicación para el ictus de cualquier tipo o un AIT deben dejar de tratamiento fibrinolítico. tomarlos.35 Algunos metanálisis recientes han confirmado el incremento de riesgo de sufrir AAS (100-300 mg/día): es el antiagregante de un ictus isquémico en las mujeres que siguen primera elección. Se recomiendan 100 mg/día un tratamiento hormonal sustitutivo y que de AAS después del alta hospitalaria (siempre han sufrido un ictus previamente, por lo que que no haya alergia o contraindicación). no debe recomendarse este tratamiento en la prevención secundaria del ictus.36, 37, 38, 39 Clopidogrel (75 mg/día): tratamiento que debe considerarse en los casos de intolerancia o Migraña: para los pacientes con migraña, el alergia al AAS.41, 42, 43 riesgo de sufrir un ictus es muy bajo; lo que procede es controlar los factores de riesgo Trifusal (300 mg cada 12 horas): el tratamiento asociados. antiagregante con trifusal ha mostrado una eficacia similar al AAS en la prevención Síndrome de apnea obstructiva del sueño: es un secundaria de episodios vasculares.43 factor de riesgo para la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y el ictus isquémico. AAS + clopidogrel: en el estudio MATCH esta Si se sospecha, debe remitirse el caso a una asociación no ha demostrado ser más eficaz unidad del sueño para completar la evaluación que el AAS en la prevención secundaria del y plantear si es necesario un tratamiento ictus, pero sí un incremento significativo de específico. hemorragia,44 por lo que —a la espera de nuevos estudios— actualmente no se puede 3.2.7. Tratamiento antiagregante recomendar como primera elección. No obstante, este tratamiento combinado podría Las plaquetas desempeñan un importante ser una alternativa para los pacientes con papel en la fisiopatología de la trombosis ictus recurrentes que previamente estaban aguda —tanto la arterial como la venosa— y antiagregados con AAS y que no tienen posiblemente también actúan en el proceso indicación de anticoagulación.45 de aterogénesis de la pared arterial, por lo que la inhibición de su función es beneficiosa La duración del tratamiento antiagregante no en la prevención del fenómeno trombótico. El está bien definida, aunque si no hay efectos tratamiento antiagregante reduce el riesgo de secundarios parece razonable mantenerlo de presentar un nuevo ictus en un 25 % comparado manera indefinida. con un placebo,40 y está indicado en la prevención secundaria del ictus en los casos 3.2.8. Tratamiento anticoagulante 45, 46 de infarto cerebral o AIT aterotrombóticos, infarto lacunar, infarto cerebral cardioembólico Está indicado en la prevención primaria y en la cuando la anticoagulación no esté indicada e secundaria del ictus cardioembólico. A pesar infarto cerebral de causa desconocida. de que se tiene un buen conocimiento de sus indicaciones, casi la mitad de los pacientes En la fase aguda, se recomienda administrar susceptibles de recibir este tratamiento no lo ácido acetilsalicílico (AAS) después del reciben. ictus una vez excluida la hemorragia (no22
  • 19. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascularLos anticoagulantes inhiben la cascada de la 3.2.9. Tratamiento quirúrgicocoagulación impidiendo el paso de fibrinógenoa fibrina, que es el componente fundamental de La endarterectomía carotídea es el tratamientolos émbolos que se forman en el corazón o en de elección para los pacientes con estenosislas arterias extracraneales. sintomática de la arteria carótida interna entre el 70 % y el 99 %.46 Deben cumplirse lasActualmente no se recomienda utilizarlo condiciones siguientes:para los casos de infarto de origenaterotrombótico, excepto en casos Hospital con morbimortalidadseleccionados (contraindicación para el uso de perioperatoria (ictus o muerte en losantiagregantes, fracaso de estos o coexistencia primeros treinta días) inferior al 5 %.con una cardiopatía embolígena).47 Esperanza de vida superior a cinco años.Las indicaciones aceptadas actualmente son lassiguientes: Ausencia de contraindicación quirúrgica. Fibrilación auricular: la anticoagulación El máximo beneficio se alcanza si se aplica a oral es el tratamiento recomendado para pacientes con más riesgo de padecer otro ictus todo paciente con infarto cerebral o AIT (AIT frecuentes, placas ulceradas, síntomas asociado a una fibrilación auricular en cerebrales frente a oculares) y se realiza tan cualquiera de sus formas de presentación pronto como sea posible después del ictus. (paroxística, persistente o permanente). Los pacientes con malformaciones Otras patologías cardiacas: las mismas cerebrovasculares deben ser evaluados para un indicaciones que en la prevención primaria. tratamiento neuroquirúrgico o endovascular. AIT o ictus frecuentes a pesar del tratamiento antiagregante: anticoagulación durante 2-3 meses, ya que reduce la frecuencia y la intensidad de los episodios. Se utiliza como control sintomático; posteriormente hay que sustituirlo por antiagregantes. Disección arterial (carotídea o vertebral): es una indicación controvertida. En ocasiones se utiliza la anticoagulación con heparina sódica durante los primeros días y posteriormente la anticoagulación oral durante 3-6 meses. Síndrome antifosfolípido: se recomienda la anticoagulación oral a largo plazo en la mayoría de los casos (manteniendo un _ INR >3), ya que el riesgo de recurrencia de trombosis es alto.La combinación de anticoagulación con AASes razonablemente segura para los casos depacientes que continúan con episodios deisquemia cerebral a pesar de recibir tratamientosolamente con uno de los agentes (es una pautaque hay que decidir durante el ingreso delpaciente). 23
  • 20. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 4. Detección y manejo del ictus agudo4.1. Sospecha de ictusDebe sospecharse un ictus en toda personaque sufra bruscamente síntomas y signos dedéficit neurológico focal o alteración del nivelde la conciencia. Los síntomas de un ictuspueden aparecer aislados o, más a menudo,en combinación (véanse las tablas 3 y 4). Seinstauran rápidamente, desde unos segundoshasta varias horas, y pueden evolucionarprecozmente hacia la mejoría —a pesar de locual hay que continuar considerándolo unaurgencia médica—, hacia el empeoramientogradual o escalonado o hacia la instauracióndel déficit máximo inmediatamente, con o sinfluctuaciones. Tabla 3. Síntomas y signos posibles en un ictus. Alteración de la conciencia Estupor o coma Confusión o agitación Convulsiones Afasia u otras alteraciones cognitivas Disartria Asimetría facial Descoordinación, debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más extremidades (normalmente en un hemicuerpo) Ataxia, alteraciones del equilibrio o de la marcha Pérdida visual monocular o binocular, o pérdida parcial del campo visual Vértigo, diplopia, sordera unilateral 25
  • 21. Gerencia de atención primaria de Mallorca Tabla 4. Patrones comunes de alteración neurológica en pacientes con ictus. Hemisferio izquierdo Afasia, hemiparesia derecha, hemihipoestesia derecha, (suele ser el dominante) defecto campimétrico derecho, desviación de la mirada conjugada a la izquierda, disartria, dificultad para leer, escribir o calcular Hemisferio derecho Hemiparesia izquierda, inatención al espacio (suele ser el no dominante) visual izquierdo, defecto campimétrico izquierdo, hemihipoestesia izquierda, desviación de la mirada conjugada a la derecha, hemisomatognosia izquierda, disartria, desorientación espacial Tronco cerebral y cerebelo Pérdida motora o sensitiva en las cuatro extremidades, signos cruzados, ataxia, disartria, mirada desconjugada, nistagmo, amnesia, defectos visuales bilaterales, vértigo Síndromes lacunares Hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria - mano torpe, hemiparesia atáxica, síndrome hemisensitivo motor 4.2. Consideración de urgencia 4.4. Manejo médica Una vez hecho el diagnóstico y si no hay El ictus debe considerarse una urgencia médica compromiso vital, la prioridad es saber si (más tiempo transcurrido = más cerebro debe activarse el Código Ictus. Para ello hay irrecuperable). Hay que registrar la hora de que interrogar al paciente o a su familia sobre inicio de los síntomas. Cuando se detectan al cuánto tiempo ha transcurrido desde el inicio despertar, hay que considerar la última hora de los síntomas y sobre su calidad de vida en que el paciente fue visto normal; ello tendrá y su autonomía previas (según la escala de mucha importancia si el paciente es un posible Rankin), siguiendo el algoritmo de diagnóstico candidato al tratamiento fibrinolítico. Ante la y derivación del anexo 4. duda, el ictus debe ser considerado de evolución corta; por tanto, el paciente será tributario del Si el tiempo transcurrido es inferior a 6 horas tratamiento de fibrinolisis siempre que no haya y la puntuación en la escala de Rankin es igual motivos de contraindicación. o inferior a 2, el paciente puede ser candidato al tratamiento fibrinolítico, por lo que debe 4.3. Diagnóstico diferencial inicial activarse el Código Ictus llamando al 061. El diagnóstico diferencial en los primeros Es muy importante señalar que los pacientes que instantes —sobre todo si no se puede hacer no son candidatos al tratamiento fibrinolítico, historia al estar inconsciente el paciente— bien porque presentan alguna contraindicación debe incluir la posibilidad de haber sufrido o porque han superado el límite de las 6 horas, una hipoglucemia, un traumatismo pueden beneficiarse del ingreso en una unidad craneoencefálico o una crisis comicial, o bien de ictus, que conlleva una significativa mejoría que haya abusado de drogas. del pronóstico vital y funcional. Para estos pacientes también es válida la máxima “tiempo es cerebro”.26
  • 22. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular4.4.1. Evaluación inicial rápida _ Si TA sistólica <220 o TA diastólica _ <120: no tratarla; la única excepciónLa evaluación del paciente no debe suponer sería en los casos en que el ictus coexistaun retraso en su traslado. Cuanto antes debe con otro proceso que exija el descensohacerse una anamnesis breve al paciente o a su urgente de la TA (p. ej., insuficienciafamilia y una exploración rápida: cardiaca, síndrome coronario agudo…). 1) Vía aérea permeable: Si TA sistólica > 220 o TA diastólica > a) Retirarle las prótesis dentales. 120: volver a determinarla 15 minutos después y, si persiste, administrar b) Si no hay disminución del nivel de alguno de estos dos fármacos: la conciencia, mantener al paciente semisentado (45º) para evitar la Labetalol por la vía intravenosa (1 broncoaspiración. amp. = 20 ml = 100 mg): 10-20 ml en 2 minutos. El inicio de la acción se produce c) Si hay disminución del nivel de la entre 5 y 10 minutos; si al cabo de 20 conciencia, aspirar las secreciones, minutos persiste TA > 220/120, hay que colocarle un tubo de Guedel e incluso repetir la dosis. Contraindicaciones: valorar la necesidad de la intubación asma, ICC, bloqueo auriculo- endotraqueal. ventricular, bradicardia. 2) Canalización de la vía venosa en el brazo Captopril por la vía oral: 6,25-12,5 no parético: en muchas ocasiones no es mg. necesario disponer de una vía; hay que valorar cada caso dependiendo del estado Una vez que se disponga de un diagnóstico del paciente y de la proximidad a un de neuroimagen, si se comprueba que hay hospital. Si se dispone de una vía, debe una hemorragia cerebral estaría indicado utilizarse suero fisiológico, salvo que se dé el tratamiento antihipertensivo si la TA una hipoglucemia demostrada. sistólica es superior a 180 mmHg. En caso de hipotensión arterial, hay que utilizar una 3) Administración de oxígeno: si la saturación infusión de suero fisiológico. de oxígeno es inferior al 92 % debe administrarse oxígeno por medio de 5) Glucemia: en caso de hiperglucemia una cánula nasal (2-4 litros/min) o con grave (> 350 mg/dl y cetonuria > ++), mascarilla hasta conseguir niveles de debe tratarse si la demora para llegar al saturación superiores al 92 %. hospital fuese realmente grande. Si no, es preferible en el tratamiento en el entorno 4) Tensión arterial (TA): en la mayoría de los hospitalario. En caso de hipoglucemia, es casos no debe ser tratada. La elevación de prioritario corregirla (administrar glucosa los índices tensionales es una respuesta al 10-20 %…). fisiológica que ayuda a mantener un buen nivel de perfusión en las zonas de penumbra 6) Temperatura: si la temperatura axilar es isquémica. La reducción de la presión superior a 37,5 ºC, hay que administrar arterial —sobre todo si es brusca— podría metamizol o paracetamol por la vía aumentar el área de infarto; por este motivo intravenosa, lento y diluido en suero están contraindicados los hipotensores fisiológico. sublinguales. La recomendación actual del control de la tensión arterial en la fase 7) Antiagregantes: no hay que administrarlos; aguda de ictus es la siguiente: se administran en el hospital una vez que se ha excluido que haya una hemorragia cerebral por medio de una tomografía 27
  • 23. Gerencia de atención primaria de Mallorca computarizada. En los casos de pacientes a minutos. Debe incluir el nivel de conciencia — los que se haga la fibrinolisis, no se puede con sus posibles variaciones—, las pupilas, los administrar hasta que hayan pasado 24 signos meníngeos y el déficit que el paciente horas. presenta. Una manera sencilla de transmitir información reproducible es utilizar escalas 8) Convulsiones: si el paciente presenta (véanse las tablas 5 y 6). Tienen el inconveniente convulsiones, hay que considerar el de no prever todos los aspectos, pero permiten tratamiento con diazepam por la vía valorar la evolución desde la atención endovenosa y administrarle oxígeno. extrahospitalaria hasta que se llega a un hospital. Si el paciente presenta estupor o está Es imprescindible anotar en la hoja de en coma, hay que usar la Escala Neurológica de derivación todos los fármacos administrados. Glasgow (tabla 5); si el paciente presenta un buen nivel de conciencia, hay que emplear la 4.4.2. Completar la valoración Escala Canadiense (tabla 6). Si el déficit no se refleja en las escalas, hay que anotarlo. Exploración general. Si se sospecha un trauma craneal o cervical Exploración neurológica: no pretende ser hay que inmovilizar la zona cervical. exhaustiva y debe ser completada en 5-10 Tabla 5. Escala Neurológica de Glasgow Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea .. .. .. .. .. .. 4 Orientado . .. .. .. .. .. .. .. 5 Obedece la orden .. .. .. . 6 Al oír la orden . .. .. .. .. 3 Confuso . .. .. .. .. .. .. .. .. 4 Localiza el dolor . .. .. .. . 5 Al sentir dolor .. .. .. .. .. 2 Palabras . .. .. .. .. .. .. .. .. 3 Retirada al dolor .. .. .. . 4 No abre los ojos . .. .. .. 1 Sonidos .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2 Flexión anormal .. .. .. .. . 3 No hay respuesta. .. .. .. .. 1 Extensión anormal . .. .. . 2 No hay respuesta. .. .. .. . 1 Tabla 6. Escala Canadiense A) Estado mental B) Si presenta afectación de la compresión del lenguaje, hay que aplicar B-2; si no, hay que aplicar B-1 Nivel de la conciencia B-1. Funciones motoras B-2. Funciones motoras Alerta . .. .. .. .. .. .. .. .. ..3 Afectación de la cara Afectación de la cara Obnubilación . .. .. .. ..1,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 0,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .0,5 Orientación Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Orientado .. .. .. .. .. .. ..1 Afectación del brazo proximal Afectación del brazo Desorientado o Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5 no aplicable . .. .. .. .. .. ..0 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Lenguaje Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Afectación de la pierna Normal .. .. .. .. .. .. .. .. ..1 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5 Déficit de expresión . ..0,5 Afectación del brazo distal Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Déficit de Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 comprensión .. .. .. .. .. ..0 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Afectación de la pierna Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 028
  • 24. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular4.4.3. Completar el interrogatorio al Actualmente, la organización y los recursospaciente o a su familia hospitalarios en el área de Mallorca son los siguientes:Interesa recoger información sobre hábitostóxicos, factores de riesgo vascular y otros El Hospital Universitario Son Espasesantecedentes de interés —incluyendo posibles cuenta con una unidad de ictus que permitetraumatismos—, modo de instauración, la atención continuada y especializada deactividad que realizaba el paciente en ese los pacientes afectados por un ictus durantemomento, evolución hasta que el médico ha las 24 horas y donde se aplica la fibrinolisisllegado (mejoría o empeoramiento). intravenosa e intrarterial de acuerdo con los criterios actuales.4.4.4. Establecer una aproximacióndiagnóstica El Hospital Son Llàtzer dispone de una unidad de cuidados intermedios para laEn un primer momento solo puede atención al ictus en el Área de Medicinaser sindrómico (ictus) y topográfico Intensiva para atender a los pacientes con(distribución carotídea o vertebrobasilar, ictus conjuntamente con el Servicio delateralidad). Si se conoce la patología de Neurología. Tiene la posibilidad de aplicarbase predisponente, se puede establecer una la fibrinólisis endovenosa en las primerasprimera sospecha etiológica (aterotrombótica, tres horas de evolución del cuadro, concardioembólica...). Sin un estudio de imagen un horario que va desde las 8.00 hasta lasno se puede afirmar si hay o no hay una 22.00 horas.hemorragia o si finalmente se trata de un AIT. El Hospital de Manacor cuenta con un4.4.5. Cumplimentar la hoja de derivación equipo de ictus que aplica la fibrinolisis endovenosa en Urgencias-UCI en lasVéase anexo 3. primeras tres horas tras contactar con el neurólogo de guardia de Son Espases por4.5. Derivación medio de videoconferencia; posteriormente se traslada al paciente a la unidad de ictusHay que remitir sin demora al paciente al centro de Son Espases.hospitalario que corresponda, utilizando elalgoritmo de derivación y las indicaciones que Los pacientes del sector del Hospitalse recogen en este documento. Si los síntomas Comarcal de Inca son trasladadosson transitorios —sospecha de AIT— debe actualmente a Son Espases.utilizarse el mismo algoritmo que se usa parael ictus establecido, ya que debe investigarse la 4.6. Tratamiento domiciliariocausa, que puede ser —además de la isquemia—una hemorragia o una enfermedad no vascular. Si se opta por el tratamiento domiciliario —aHay que derivar el paciente siempre, salvo que causa de la calidad de vida previa deteriorada,tenga una calidad de vida previa deteriorada etc.—, hay que proporcionar al pacientede manera importante a causa de alguna apoyo para la nutrición, para el control de losdemencia, de una marcada incapacitación por esfínteres y en las complicaciones intercurrentesun multinfarto cerebral, una neoplasia u otra (trombosis venosa profunda, neumonía porpatología terminal o limitante. aspiración, infección urinaria, úlceras por presión, hombro doloroso, espasticidad y contracturas, caídas, convulsiones, dolor de origen central, depresión…). 29
  • 25. Gerencia de atención primaria de Mallorca 4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el momento agudo Si ha transcurrido menos de un mes, hay que remitirlo a un servicio de urgencias hospitalarias para que su caso sea valorado por el servicio de neurología. Ya se ha comentado más arriba que el estudio debe hacerse de manera urgente y que debe investigarse la causa, que además de la isquemia puede ser una hemorragia o una enfermedad no vascular. Si ha transcurrido más de un mes y el paciente está estable, hay que remitirlo a un neurólogo de manera preferente.30
  • 26. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 5. SeguimientoEl paciente debe ser dado de alta del Después del ictus hay que instaurar medidas dehospital después de ser estabilizado y tras el prevención secundaria ajustándose al máximoestudio etiológico, adoptando las medidas a los objetivos de control. Debe prestarseterapéuticas apropiadas a cada caso. Todo atención a los posibles efectos secundariosello debe consignarse en un informe que el de los fármacos pautados y hay que valorarpropio paciente o familiares deben entregar al el déficit neurológico residual del pacientemédico de atención primaria (por medio del —puede ser útil la Escala Canadiense— yportal Historia de Salud también es posible cuantificar su independencia y su capacidadacceder a los informes de alta, a las pruebas de para desarrollar las actividades de la vida diarianeuroimagen, etc.). (escalas de Barthel y de Rankin modificada, tablas 7 y 8). Para valorar la dependencia en elDebe ser un objetivo prioritario integrar seguimiento del paciente después del ictus seplenamente al paciente en la sociedad y que aconseja utilizar preferentemente la Escala dellegue al máximo posible de independencia. Barthel. Tabla 7. Escala de Barthel Alimentación Control vesical Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0 Baño Manejo en el inodoro Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Aseo personal Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Desplazamiento entre la silla y la cama Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 15 Vestirse Necesita alguna ayuda .. .. .. .. .. .. 10 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Subir escaleras Control anal Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Incapaz de subirlas .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0 Puntuación total 100 .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Independiente 60 .. .. .. .. .. .. .. .. .Dependencia leve 55-40 .. .. .. .. Dependencia moderada 35-20 .. .. .. .. .. .. . Dependencia grave < 20 .. .. .. .. .. .. .. ..Dependencia total 31
  • 27. Gerencia de atención primaria de Mallorca Tabla 8. Escala de Rankin modificada 0 Sin síntomas. 1 Sin incapacidad importante: capaz de llevar a cabo sus actividades y obligaciones habituales. 2 Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo algunas de las actividades habituales, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. 3 Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o le impiden una subsistencia totalmente autónoma. 4 Incapacidad moderadamente grave: síntomas que le impiden claramente una subsistencia independiente, aunque sin necesidad de atención continua. 5 Incapacidad grave: totalmente dependiente, ya que necesita asistencia constante día y noche. 6 Muerte. Trastornos del ánimo y depresión Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares Los trastornos del ánimo y la depresión son muy de la Sociedad Española de Neurología, donde frecuentes. El 33 % de los pacientes que han hay información diversa para pacientes y sus sufrido un ictus padecerán una depresión,49 familiares. en cuyo origen están implicados la lesión orgánica, la personalidad previa del paciente, Aspectos sociolaborales el grado de limitación funcional, los cambios Hay que procurar apoyo social remitiendo al vitales que se van a producir y las circunstancias paciente al trabajador social correspondiente familiares. Para tratar esta depresión, los para conseguir ayudas familiares, aparatos fármacos de elección son los inhibidores ortoprotésicos y ayudas domiciliarias, para selectivos de la recaptación de la serotonina solicitar que se le reconozca el grado de —como la sertralina y el citalopram—, que discapacidad y de dependencia, etc. Conviene son bien tolerados, son eficaces en el control aconsejarle el contacto con asociaciones de de la labilidad emocional y presentan pocas pacientes y familiares y con organizaciones no interacciones farmacológicas. En muchos gubernamentales, como en nuestro entorno casos será necesario el apoyo psicoterápico. la Associació Balear de Familiars i Malalts Si la depresión no se controla o los síntomas d’Ictus y la Asociación para la Rehabilitación son graves, es necesario remitir al paciente a la de Accidentados Cerebrales de Baleares unidad de salud mental correspondiente. (REHACER). Facilitar consejos para las actividades de vida diaria, Rehabilitación sin olvidar el aspecto sexual La rehabilitación de los pacientes de ictus tiene No es el propósito de esta guía entrar en como objetivo fundamental intentar recuperar profundidad en el control crónico de la su capacidad funcional y su independencia enfermedad cerebrovascular, ya que otras tanto como sea factible en cada caso. Debe iniciativas se ocuparán de este tema (GESMA, iniciarse durante el ingreso, lo antes posible, en Plan estratégico del ictus…). De todos modos, cuanto esté clínicamente estable y tenga un nivel sirva como referencia la página web <www. mínimo de resistencia física. La intensidad y la ictussen.org/?q=node/4>, del Grupo de frecuencia de las sesiones influyen directamente32
  • 28. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascularen el pronóstico final, por lo que es muy durante el primer año al menos en dosimportante conseguir que el paciente y su ocasiones.familia se impliquen en el tratamiento. Debería - Si es necesario, hay que remitir algarantizarse la continuidad del tratamiento paciente a los servicios de las diferentesdespués de recibir el alta hospitalaria, para lo especialidades implicadas por sucual es necesaria una buena coordinación entre patología de base (endocrinología,los servicios de rehabilitación intrahospitalarios nefrología, medicina interna,y los extrahospitalarios. Si no se da esta cardiología, etc.).condición y el médico de familia considera quehay posibilidades de rehabilitar al paciente, En los casos de ictus en el contexto dedebe remitirlo para hacer una valoración. enfermedades sistémicas, además de lasEn este momento existe la posibilidad de revisiones neurológicas específicas que sederivarlo para rehabilitación domiciliaria (hay indiquen, hay que remitir al paciente alunos criterios de inclusión específicos y está servicio de la especialidad implicada.coordinado por el ESAD). Ictus hemorrágico: Colaboración entre la atención primaria y la atención - Control al menos durante un año conhospitalaria revisiones al cabo de 3-6-12 meses,En el seguimiento es necesaria la colaboración dependiendo de la patología de base.entre la atención primaria y la hospitalaria, - Remisión —si es necesaria— al servicioya que depende del diagnóstico nosológico de otras especialidades implicadas(isquémico, hemorrágico) y etiológico. A (nefrología, medicina interna,continuación presentamos recomendaciones hematología, neurocirugía, etc.).orientativas: Pacientes con ateromatosis de los troncos Si el ictus provoca epilepsia, las revisiones supraórticos no quirúrgica en el momento deben prolongarse en el tiempo y han de ser del ictus o el AIT: más o menos frecuentes dependiendo del - Revisión al cabo de 3-6 meses y grado de control. anualmente después de la estabilización. - Control de los troncos supraórticos Si empeora el déficit previo o si se añaden por medio de una ecografía Doppler y nuevos síntomas, hay que remitir al paciente transcraneal individualizándolo según a un servicio de neurología. el grado de estenosis, el riesgo vascular y la progresión. Si se sospecha un nuevo ictus, debe ser considerado como un ictus agudo, Pacientes con ateromatosis de los troncos por lo que hay que actuar según las supraórticos intervenida tras un ictus o un recomendaciones del capítulo 4. AIT: - Seguimiento por cirugía vascular, que indicará los controles por medio de una ecografía Doppler de los troncos supraórticos como corresponda a cada caso. - Revisión en un servicio de neurología al cabo de 6-12 meses. Múltiples factores de riesgo vascular, enfermedad de pequeño vaso y sin ateromatosis de los troncos supraórticos: - Puede ser alta por neurología, aunque es aconsejable el control neurológico 33
  • 29. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Anexo 1. Tabla de objetivos en la prevención cardiovascular (prevención primaria y prevención secundaria) PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA REGICOR < 10 REGICOR 10-19 REGICOR 20 SIN CON SIN CON SIN CON SIN CON DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETESTABACO Cese Cese Cese Cese Cese Cese Cese Cese completo completo completo completo completo completo completo completoPRESIÓN < 140/90 < 140/80 < 140/90 < 140/80 < 140/80 < 140/80 < 140/80 < 140/80ARTERIALLÍPIDOS LDL < 130 LDL < 100 LDL < 130 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 (< 80) (< 80)HbA1c - <7 - <7 - <7 - <7IMC / PCA IMC < 30, IMC < 30, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 NOTA: actualmente, en los casos de pacientes diabéticos y con riesgo vascular alto hay tendencia a considerar como objetivo en cuanto a la presión arterial índices inferiores a 140/80 mmHg (las recomendaciones de bajar la PAS de 130 mmHg en los diabéticos y en los pacientes de riesgo vascular muy alto no están basadas en estudios consistentes). De la misma manera, en los casos de diabetes de evolución larga, con comorbilidad asociada y riesgo alto de sufrir hipoglucemias, los objetivos de HbA1c tienden a ser menos exigentes, por lo que niveles inferiores al 8 % (incluso al 9%) pueden ser aceptables. 35
  • 30. Gerencia de atención primaria de Mallorca Anexo 2. Directorio de contactos de interés Servicio Teléfono y otros medios de contacto Emergencias 061 Servicio de Neurología del Hospital Universitario 871 205 384 Son Espases Servicio de Neurología del Hospital Son Llàtzer 871 202 000, ext. 2055 Servicio de Neurología del Hospital de Manacor 971 847 000, ext. 6020 Servicio de Neurología del Hospital Comarcal de Inca 971 888 500. ext. 4133 Hospital General 971 212 100 Hospital Joan March 971 212 200 Hospital Sant Joan de Déu 971 265 854 Associació Balear de Familiars i Malalts d’Ictus 971 498 777 www.aibal.org ictusbalears@gmail.com Asociación para la Rehabilitación de Accidentados 971 479 406 / 971 478 982 Cerebrales de Baleares (REHACER) www.rehacerbaleares.com rehacerbaleares@gmail.com36
  • 31. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Anexo 3.Hoja de recogida de datos para los casos de ictus HOJA DE RECOGIDA DE DATOS PARA LOS CASOS DE ICTUS CIP Edad Fecha Hora Atenció Primària Antecedentes personales Hipertensión arterial ACxFA Tratamiento actual: Diabetes mellitus Enfermedad cardiovascular Tabaquismo Alcoholismo Dislipemia Drogas Otros: ........................................................................................... Enfermedad actual Hora del inicio de los síntomas: ......................... Al despertarse Escala de Rankin: Desconocida 0 Sin síntomas. Calidad de vida previa 1 Sin incapacidad importante: capaz de llevar a cabo sus (según la escala de Rankin): .......................... actividades y obligaciones habituales. Sintomatología: 2 Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo algunas de las actividades habituales, pero capaz de velar por sus intereses y ..................................................................................................... asuntos sin ayuda. ..................................................................................................... 3 Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o le impiden una subsistencia ..................................................................................................... totalmente autónoma. 4 Incapacidad moderadamente grave: síntomas que le impiden ..................................................................................................... claramente una subsistencia independiente, aunque sin ..................................................................................................... necesidad de atención continua. 5 Incapacidad grave: totalmente dependiente, ya que necesita ..................................................................................................... asistencia constante día y noche. Evolución: Estable Mejoría Empeoramiento 6 Muerte. Exploración física Hora TA FC Glucemia Sat O2 Ta ECG Exploración general Exploración neurológica: si el paciente está alerta u obnubilado, aplíquesele la Escala Canadiense; si presenta estupor o coma, aplíquesele la Escala de Glasgow. ESCALA NEUROLÓGICA DE GLASGOW: ESCALA CANADIENSE: Apertura de los ojos A) Estado mental Espontánea 4 Ni vel de conciencia: Alerta [3] - Obnibulado [1] ......... A la voz 3 Orientación: Orientado [1] - Desorientado [0] ......... Al dolor 2 Lenguaje: Normal [1] - Déficit de expresión [0,5] - Déficit de compresión [0,5] ......... Respuesta nula 1 B) Función motora (si el paciente obedece órdenes, aplíquese B1; si no, B2) Respuesta verbal B1 Está orientado 5 Afectación de la cara: Ninguna [0,5] - Presente [0] ......... Está confuso 4 Afectación del brazo proximal: Ninguna [1] - Leve [1] - Significativa [0,5] - Completa [0] ......... Inapropiada 3 Afectación del brazo distal: Ninguna [1] - Leve [1] - Significativa [0,5] - Completa [0] ......... Incomprensible 2 Respuesta nula 1 Afectación de las piernas: Ninguna [1] - Leve [1] - Significativa [0,5] - Completa [0] ......... Respuesta motora B2 Obedece órdenes 6 Afectación de la cara: Ninguna [0,5] - Presente [0] ......... Localiza el dolor 5 Afectación de los brazos: Ninguna [0,5] - Presente [0] ......... Se retira al sentir dolor 4 Afectación de las piernas: Ninguna [0,5] - Presente [0] ......... Flexión anormal 3 Extensión 2 ......... Sin respuesta 1 TOTAL ......... TOTAL ......... Otros hallazgos en la exploración neurológica : Orientación diagnóstica Plan de actuación / Destino Llamada al 061 y activación del Código Ictus Llamada al 061 y traslado a la unidad de ictus Remisión al hospital de sector del paciente Alta al domicilio por decisión clínica Alta al domicilio por rechazo del paciente Exitus Tratamiento en Urgencias Médico/médica: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. DUE: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Hora del alta: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 37
  • 32. Gerencia de atención primaria de Mallorca Anexo 4. Algoritmo de actuación en la atención primaria para los casos de ictus ICTUS Sospecha de ictus Valoración inicial Alteración del lenguaje 1. Si hay compromiso vital: ABC y contactar con el 061. 2. Excluir otras causas (hipoglucemia). Breve anamnesis y exploración. Asimetría facial Registrar siempre la hora de inicio, glucemia, TA, FC, Ta, Sat. O2, nivel Debilidad, parálisis sensorial en una o más extremidades de conciencia y déficit neurológico. ECG. Si se le implanta una vía, hay que evitar el brazo parético. Descoordinación, alteraciones del equilibrio de la marcha 3. Atención a los síntomas o signos de alarma: alteración del nivel de la conciencia, dificultad respiratoria, convulsiones, deterioro progresivo, Pérdida visual monocular o defecto campimétrico cuadro vegetativo. Vértigo, diplopia, sordera unilateral 4. Si Sat. O2 < 92 %„ mascarilla de oxígeno 35-50 % o gafas nasales 2- 4 litros. Cefalea de gran intensidad de inicio súbito 5. Si Ta > 37,5 oC„ paracetamol o metamizol por la vía intravenosa, en perfusión lenta para no provocar hipotensión. Alteración del nivel de la conciencia 6. No administrar antiagregantes ni suero glucosado (salvo en caso de hipoglucemia). 7. No administrar hipotensores. Si TA > 220/120, confirmada al cabo de 10 minutos, valorar la administración de labetalol por la vía intravenosa en bolo de 10-20 mg en dos minutos (1 ampolla = 20 ml = 100 mg) (contraindicado para los casos de asma, ICC, bloqueo A-V) o captopril 6,25-12,5 mg por la vía oral. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS <6 horas 6-24 horas 24 horas /30 días >30 días Calidad de vida Calidad de vida Urgencias del Consulta hospital del especializada sector preferente Rankin 3, 4, 5** Rankin 0, 1, 2 Rankin 0, 1, 2 Rankin 3, 4, 5** ESCALA DE RANKIN 0 Sin síntomas. 1 Sin incapacidad importante: capaz de llevar a cabo sus actividades y obligaciones habituales. Hospital Código Ictus Unidad de ictus 2 Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo algunas de las actividades del sector 061 Equipo de ictus habituales, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. 3 Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o le impiden una subsistencia totalmente Si se desconoce la hora de inicio de los síntomas (ictus del despertar), debe considerarse la última en autónoma. que fue visto asintomático. 4 Incapacidad moderadamente grave: síntomas que le impiden Ante una sospecha de AIT, avisar al 061; si Rankin 2, unidad de ictus / equipo de ictus; claramente una subsistencia independiente, aunque sin necesidad si Rankin >2, urgencias del hospital del sector. de atención continua. ** En pacientes con calidad de vida muy deteriorada (demencia previa, enfermedad terminal) se puede 5 Incapacidad grave: totalmente dependiente, ya que necesita optar por el tratamiento domiciliario. asistencia constante día y noche. 6 Muerte.38
  • 33. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Bibliografía1. Ministerio de Sanidad y Politica Social. Estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud. 20092. Instituto Nacional de Estadística, enero de 2007.3. Rigo et al. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las Islas Baleares (estudio CORSAIB). Rev Esp Cardiol. 2005; 58(12): 1411-9.4. Organización Mundial de la Salud. Previsiones de cambio en la población, 2002.5. Chamorro A. The shadow of ischemia: therapeutic window. Neurología 1999; 14 (supl.4): 35 40.6. Strand T et al. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need for long term hospitalitation. Stroke 1985; 16: 29-34.7. Indredavik B et al. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke 1991; 22: 1026 31.8. Langhorne P et al. Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342: 395-8.9. Díez Tejedor, E. (ed.). Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Sociedad Española de Neurología, 2006.10. Albers GW et al. Transient ischemich attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347: 1713-6.11. Rosamond WD et al. Stroke incidence and survival among middle-aged adults : 9-year follow up of the atherosclerosis risk in communities cohort. Stroke 1999; 30: 736-743.12. Sacco RL. Newer risk factors for stroke. Neurology 2001; 57(suppl 2): S31-S34.13. Rodríguez, Tomás [et al.] Riesgo cardiovascular: guía de actuación en atención primaria. Palma: Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, 2006.14. Marrugat J et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-61.15. Mancia G et al. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007. Rev. Esp Cardiol. 2007; 60(9): 968.e1-968.e94.16. Mancia G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009; 27:2121-215817. Singer DE et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotyc and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 429S-456S.18. Vincenza Snow MD et al. Management of new onset atrial fibrillation. Ann Intern Med 2003; 139(12): 1009-1017.19. Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attack. Stroke 2004; 35: 1647-1651.20. Almendral Garrote J et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367.21. Fuster V et al. ACC/AHA/ESC: guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(12): 1329.e1-e65.22. Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting strokes: results from de National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70.23. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011; Volume 34, Supplement 1, January 2011. 39
  • 34. Gerencia de atención primaria de Mallorca 24. Mantilla Morató, Teresa [et al.]. Dislipemias: manejo de las dislipemias en atención primaria. Barcelona: semFYC, 2007. 25. Masana L, Plana N. Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos. Med Clin (Barc). 2005; 124(3): 108-10. 26. Díez Tejedor, E. (ed.). Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Sociedad Española de Neurología, 2006. p. 148. 27. Brass LM. Hormone replacement therapy and stroke: clinical trials review. Stroke 2004; 35: 2644-2647. 28. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. p. 136. 29. Amarenco P et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. NEJM 2006; 355 (6): 549-559. 30. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. p. 140. 31. Lovett JK et al. Very early risk of stroke after a first transient ischaemic attack. Stroke 2003; 34: e138-e140. 32. Coull AJ, Lovet JK, Rothwell PM. A population based study of the early risk of stroke after a transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004; 328:326-328. 33. Johnston S et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 200; 284: 2901-2906. 34. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. p. 145. 35. Díez Tejedor, E. (ed.). Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Sociedad Española de Neurología, 2006. p. 155. 36. Brass LM. Hormone replacement therapy and stroke: clinical trials review. Stroke 2004; 35: 2644-2647. 37. Bath PMW, Gray LJ. Association between hormone replacement therapy and subsequent stroke: a meta-analysis. BMJ 2005; 330-342. 38. Gabriel Sánchez R, Sánchez Gómez LM, Carmona L, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X. Hormone replacement therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002229. DOI: 10.1002/14651858.CD002229.pub2. 39. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. p. 141. 40. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 41. Díez Tejedor, E. (ed.). Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Sociedad Española de Neurología, 2006. p. 156. 42. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996; 348:1329-1339. 43. Soler A. (coord.). “Tratamiento antiagregante en pacientes con riesgo vascular”. En: Guía Farmacoterapéutica interniveles de las Islas Baleares. Palma: Servicio de Salud de las Islas Baleares, 2009. 44. Diener HC et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331-337.40
  • 35. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular45. Ezekowitz MD et al. Warfarin in the Prevention of Stroke Associated with Nonrheumatic Atrial Fibrillation. NEJM 1992; 327: 1406-1412.46. The Atrial Fibrillation Investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation: analysis of pooled data from 3 randomized trials. Ach Intern Med 1997; 157: 1237-1240.47. Hankey GJ. Ongoing and planed trials of antiplatelet therapy in the acute and long-term management of patients with ischaemic brain syndromes: setting a new standard of care. Cerebrovasc Dis 2004; 117 (suppl3): 11-16.48. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. p. 156.49. Mitchel P et al. Brief psychosocial-behavioral intervention with antidepressant reduces poststroke depression significantly more than usual care with antidepressant: living well with stroke: randomized, controlled trial. Stroke 2009; 40(9): 3073-3078. 41