Enfcardio01

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  • Pessoal, para quem é da área da saúde, recomendo esse curso de cardiologia. Esse Módulo inicial aborda Anatomia, fisiologia e exâmes relacionados ao coração. Divirta-se.
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Enfcardio01

  1. 1. Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Enfermagem em CardiologiaAluno: EAD - Educação a DistânciaParceria entre Portal Educação e Sites Associados
  2. 2. Curso de Enfermagem em Cardiologia MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  3. 3. MÓDULO I1. O SISTEMA CIRCULATÓRIOCoração : órgão central do sistema circulatório.Sangue: meio que fornece às células nutrientes, oxigênio, hormônios e recebe osprodutos finais do metabolismo (gás carbônico).Vasos Sangüíneos: tubos pelos quais o sangue circula (artérias, veias e capilares).1.1 Circuito Pulmonar e SistêmicoCircuito Pulmonar: transporta o sangue pobre em oxigênio do coração para os pulmõese traz o sangue oxigenado de volta ao coraçãoCircuito Sistêmico: conduz o sangue rico em oxigênio do coração para as partes docorpo, exceto os pulmões e traz este de volta ao coração. 3Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  4. 4. 1.2 As Circulações As funções básicas do sistema cardiovascular são transportar oxigênio e outrosnutrientes para as células do corpo, remover produtos do metabolismo celular e carregarsubstâncias de uma parte para outra do corpo. O funcionamento do coração éextraordinariamente complexo, sendo a resposta integrada de propriedades intrínsecas domiocárdio sob muitas influências extrínsecas tais como: fatores do sistema nervoso,fatores humorais, o volume de sangue e o retorno venoso, e também as impedânciasinstantâneas da vasculatura periférica. Chama-se circulação, o movimento que o sangue realiza ciclicamente dentro dosistema vascular. Este sistema compreende uma extensa rede de condutos ou tubosespecialmente preparados para que o sangue circule em seu interior. As artérias são osvasos que levam o sangue do coração para os órgãos, músculos, ossos, enfim, para cadacélula do nosso organismo. A parede das artérias é composta de três camadas: a camadaadventícia, que é a camada mais externa; a camada média, formada por musculatura lisae a camada íntima, que é um revestimento de endotélio. As artérias tem a propriedadeespecial de se contraírem assim que recebem o estímulo de substâncias contidas nopróprio sangue (hormônios) produzindo o efeito que se chama de pressão arterial. Opulso arterial é produzido pela ejeção de sangue do ventrículo esquerdo dentro da aorta egrandes vasos. Esta pressão faz com que o sangue seja empurrado para frente,chegando aos órgãos e as células. As veias são os vasos que trazem o sangue de volta ao coração. Diferem dasartérias por ter uma camada média menos espessa, isto porque a pressão de retorno dosangue para o coração é menor do que a de saída. O retorno do sangue ocorre devido aopulso venoso gerado pela contração dos músculos e pela contração da própria veia. Aisto, soma-se a ação das válvulas contidas no interior das veias que ajudam a vencer aforça da gravidade. Além disto, o próprio átrio direito gera uma força ou pressão negativa,sugando o sangue na direção do coração. A grande circulação ou circulação sistêmica é o movimento do sangue que saipela aorta e retorna pelas veias cavas inferior e superior de volta ao átrio direito. A pequena circulação ou circulação pulmonar é o movimento do sangue que saido ventrículo direito através da artéria pulmonar, passando pelos capilares pulmonares 4Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  5. 5. (local onde o sangue entra em contato com o leito alveolar e é oxigenado). Depois deoxigenado o sangue retorna para o átrio esquerdo através das veias pulmonares,seguindo para o ventrículo esquerdo e a grande circulação. A terceira circulação ou circulação coronariana é o movimento do sangue apartir dos seios coronarianos localizados na raiz da aorta. Estes seios dão origem aartéria coronária direita e tronco da coronária esquerda. Assim que o miocárdio é irrigado,o sistema venoso coronariano trás de volta o sangue para o átrio direito.1.3 Localização do Coração Situa-se na porção mediana da cavidade torácica, encontrando – se separado pelodiafragma. Projeta – se na coluna vertebral, nas vértebras dorsais estando separado destaspelo esôfago e aorta torácica. Situa – se na face interna dos pulmões, num local denominado mediastino. 5Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  6. 6. 1.4 Forma do Coração O coração é um órgão muscular oco em forma de cone, contendo quatro câmarasinternas e que fica posicionado dentro do saco pericárdico e abrigado bilateralmente pelospulmões. Normalmente sua posição é inclinada a mais ou menos 30 graus para aesquerda e para baixo. É envolvido externamente pelo pericárdio e dentro desteenvoltório é secretado um fluido que tem a finalidade de evitar o atrito do coração dentrodo saco pericárdico. O coração é do tamanho aproximado de um punho fechado e compeso em média de 400 g, tem cerca de 12 cm de comprimento por 8 a 9 cm de largura.1.5 Átrios Os átrios são as câmaras cardíacas superiores. Ambos os átrios são constituídospor uma camada miocárdica de espessura fina. Uma camada muscular chamada desepto, divide o átrio direito do átrio esquerdo. O átrio direito comunica-se lateralmente com as veias cavas inferior e superior.Inferiormente, comunica-se com o ventrículo direito, sendo separado pela válvulatricúspide. Na porção posterior superior do átrio direito está localizado o nodo sinoatrialque é o marcapasso natural, estrutura que rege os batimentos normais do coração. 6Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  7. 7. O átrio esquerdo comunica-se posteriormente com as quatro veias pulmonares einferiormente com o ventrículo esquerdo, sendo separado pela válvula mitral. A funçãodos átrios é receber o sangue e conduzi-lo para os ventrículos.1.6 Ventrículos Os ventrículos são as câmaras cardíacas inferiores. Como os átrios, são emnúmero de dois. No lado direito, o ventrículo se comunica com o átrio direito através daválvula tricúspide e com o tronco da artéria pulmonar através da válvula pulmonar. Aparede muscular no ventrículo direito (VD) é mais espessa do que a parede dos átrios.Isso se deve ao esforço que o ventrículo realiza durante a contração. A cada contração oVD tem que vencer a resistência apresentada pela artéria pulmonar; essa resistência étraduzida por uma pressão. Uma camada muscular chamada de septo interventricularsepara os dois ventrículos. O ventrículo esquerdo (VE) se comunica com o átrio esquerdo através da válvulamitral e com a aorta através da válvula aórtica. A parede do VE é duas vezes maisespessa que a parede do VD porque a pressão de resistência encontrada pelo VE naaorta é muito mais alta. O trabalho ventricular é diferente em cada lado. No lado direito, oVD irriga os pulmões e no lado esquerdo, o VE irriga todos os órgãos. De dentro dosventrículos surgem as fibras tendinosas onde se inserem as cordoalhas das válvulas deentrada, do lado direito a válvula tricúspide e do lado esquerdo a válvula mitral. Durante acontração ventricular estas fibras se distendem e dão a sustentação necessária parasegurar os folhetos das válvulas, evitando o retorno do sangue para os átrios.1.7 Coração Direito É constituído pelo átrio direito e ventrículodireito que comunicam – se entre si peloorifício átrio – ventricular. O átrio direito é umacâmara de parede fina que recebe o sangue www.bombeirosemergencia.com.br 7Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  8. 8. venoso. O ventrículo direito se comunica com a artéria pulmonar que leva o sangue pobreem oxigênio para os pulmões.1.8 Coração EsquerdoO átrio esquerdo apresenta uma espessuramaior que a direita, assim como o ventrículoesquerdo é mais desenvolvido que o direito. O átrio esquerdo recebe as quatroveias pulmonares que trazem o sanguearterial vindo dos pulmões. O ventrículo esquerdo bombeia osangue arterial para a artéria aorta e desta osangue é encaminhado para todas as partesdo corpo. www.bombeirosemergencia.com.br1.9 Fluxo Sangüíneo e Válvulas 8Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  9. 9. A existência de quatro válvulas cardíacas assegura o funcionamento do coração eo modo unidirecional como o sangue se desloca. As válvulas além de determinarem osentido do fluxo sangüíneo, evitam o retrocesso de sangue no sistema.1.10 VálvulasVálvulas átrio – ventriculares (AV) Asseguram a saída do sangue dos átrios para os ventrículos. São as válvulasTRICÚSPIDE e MITRAL.Válvulas Semilunares Permitem a saída de sangue dos ventrículos para as artérias. São as válvulasPULMONAR e AÓRTICA. ADAMAs válvulas cardíacas são estruturas de material fibroso posicionadas na entrada e saídade ambos os ventrículos. As válvulas cardíacas são assim denominadas:Válvula Tricúspide: é uma válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo direito. Possuitrês folhetos que se fecham no início da contração ventricular, evitando que o sangueretorne do ventrículo ao átrio direito. Os folhetos são sustentados em forma de um 9Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  10. 10. guarda-chuva pelas cordoalhas tendinosas. As cordoalhas são fibras miocárdicasaltamente resistentes que se originam do interior do VD.Válvula Pulmonar: é a válvula posicionada na saída do fluxo sangüíneo do VD para otronco da artéria pulmonar. Seus folhetos se fecham no final da contração ventricular,evitando que o sangue que atingiu a AP retorne para o VD. O diâmetro dessa válvula émenor do que a válvula tricúspide.Válvula Mitral: é a válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo esquerdo. Sua funçãoé a de evitar o refluxo de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo. Como acontece nolado direito com a válvula tricúspide, a válvula mitral se fecha no início da contraçãoventricular. A sustentação dos folhetos se dá graças às cordoalhas tendinosas que seoriginam no interior do VE.Válvula Aórtica: é a válvula posicionadana saída do VE para a aorta. Ofechamento dos folhetos desta válvulaocorre no final da contração ventricularcom a função de evitar que o sangue quefoi para a aorta retorne para o VE.1.11 Paredes do CoraçãoEndocárdio - Uma fina membrana serosa que forra o órgão interiormente e cobre asuperfície das válvulas cardíacas. É formado por um tecido epitelial de revestimentointerno que nas artérias e veias chama-se endotélio. Esse tecido permite a nãocoagulação do sangue;Miocárdio - Uma camada média, e mais espessa, da parede do coração, formada pormúsculo anatomicamente estriado (vermelho) e fisiologicamente liso. Forma o coração; 10Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  11. 11. Epicárdio - (mais externa) Fina camada visceral que reveste diretamente o coração. Éuma víscera serosa: membrana que deriva do revestimento da primitiva cavidadecelomática;Pericárdio - É um saco seroso de parede dupla, está localizadono mediastino médio, envolvendo o coração. Externamente, éconstituído por uma espessa lâmina de tecido fibroso denso –pericárdio fibroso. Internamente por uma membranatransparente chamada pericárdio seroso; fluido pericárdico nointerior diminui a fricção entre as camadas.1.12 As Artérias Coronárias As artérias do coração têm origem nas Artérias Coronárias, uma esquerda e outradireita. Têm origem na porção inicial da Aorta, constituindo os primeiros ramos colateraisdesta artéria. A Artéria Coronária Esquerda nasce ao nível da parte média do Seio deValssalva esquerdo. A Artéria Coronária Direita nasce ao nível do Seio de Valssalvadireito. 11Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  12. 12. Artéria Coronária Esquerda O seu tronco de origem mede aproximadamente 1cm. Dirige-se para frente, parabaixo e para a esquerda. O tronco de origem divide-se depois em dois ramos terminais: aArtéria Interventricular Anterior ou Artéria Descendente Anterior e a Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda ou Ramo Circunflexo.Artéria Interventricular Anterior A também denominada Artéria Descendente Anterior desce ao longo do SulcoInterventricular Anterior, contorna o Bordo direito do coração à direita da ponta,terminando na face posterior do coração. Ao longo do seu trajeto a Artéria InterventricularAnterior dá origem a 3 classes de Ramos Colaterais: a) Ramos Direitos, que irrigam oVentrículo Direito; b) Ramos Esquerdos, que irrigam o Ventrículo Esquerdo e c) RamosSeptais (que irrigam o septo interventricular).Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda Esta artéria, também denominada Ramo Circunflexo, pois contorna o bordoesquerdo do coração, seguindo o Sulco Coronário, termina na face posterior do Ventrículoesquerdo, a uma distância variável do Sulco Interventricular Posterior, não atingindo, namaior parte dos casos, o referido sulco. Dirige-se horizontalmente até à parte esquerda doSulco Coronário e atinge a face esquerda do coração. A Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda dá: a) Ramos Ascendentes ou Auricularese b) Ramos Descendentes ou Ventriculares (que irrigam as respectivas regiões docoração esquerdo).Coronária Direita A Artéria Coronária Direita percorre o Sulco Auriculo-Ventricular Direito e o SulcoInterventricular Posterior. Ao longo do seu trajeto tem 3 segmentos: o 1º estende-sedesde a origem até ao bordo direito do coração e no órgão in situ tem inicialmente umtrajeto oblíquo de trás para a frente, tornando-se de seguida descendente; o 2º segmento 12Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  13. 13. vai desde o Bordo direito do coração até à parte superior do Sulco Longitudinal Posterior,no ponto denominado Cruz do Coração e por último o 3º segue a parte esquerda doSulco Interventricular Posterior.Ramos Colaterais Os Ramos Colaterais da Coronária Direita são de 2 tipo: a) Ascendentes ouAuriculares e b) Descendentes ou Ventriculares.Ramos Ascendentes ou Auriculares São 3 ou 4 (que são responsáveis maioritariamente pela irrigação da aurículadireita) dos quais 2 são principais: a) a Artéria Auricular Direita Anterior, responsável pelairrigação do nódulo sinusal e b) a Artéria Auricular do Bordo Direito.Ramos Descendentes ou Ventriculares Existem nos três segmentos da artéria e são responsáveis pela irrigação doventrículo direito.Ramo Terminal O ramo terminal da Coronária Direita é a Artéria Interventricular Posterior. Hánumerosas variações na terminação da Artéria Coronária Direita, podendo dizer-se queestá tanto mais desenvolvida quanto menos o estiver a terminação da CoronáriaEsquerda. A Artéria Interventricular Posterior tem Ramos Direitos para a parede posterior doVentrículo direito, Ramos Esquerdos para a parede posterior do Ventrículo esquerdo e porfim as Artérias Septais Posteriores. As Artérias Septais Posteriores são menos desenvolvidas que as Anteriores e oseu território resume-se ao 1/3 posterior do Septo Interventricular. É de realçar que ogrupo inferior das septais posteriores tem freqüentemente origem na terminação daArtéria Interventricular Anterior.1.13 Territórios Vasculares das Coronárias Em geral podemos considerar que:A Coronária Esquerda distribui-se pelo coração esquerdo e 2/3 Anteriores do Septo;A Coronária Direita distribui-se pelo coração direito e 1/3 Posterior do Septo;Cada uma das 2 Coronárias contribui para a irrigação da outra metade do coração. 13Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  14. 14. 1.14 Células Musculares Cardíacas99% células musculares contráteis1% células cardíacas especializada do sistema de condução, não contráteis, comdespolarização espontânea.- Miocárdio é composto por fibras musculares cardíacas em espiral;- Células ramificadas e uninucleadas;- Células adjacentes unidas por discos intercalares. 14Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  15. 15. Discos intercalares contêm desmossomas e junções de hiato. - Desmossomas: conferem resistência mecânica. - Junções de hiato: permitem a propagação de potenciais de ação entre as células adjacentes. Tecido fibroso não condutor separa células musculares dos átrios das células musculares dos ventrículos.1.15 Sistema de Condução Elétrica O estímulo elétrico para a contração do miocárdio se origina em um pequenoagrupamento de células especiais, localizado na junção da veia cava superior com o átriodireito, na região chamada seio venoso. Esse conjunto de células é o NÓDULO SINUSAL. Ascélulas do nódulo sinusal através de reações químicas no seu interior geram o impulsoelétrico que se propaga pelos átrios e produz a contração do miocárdio atrial. O estímuloelétrico se propaga pelos átrios, em ondas e através de vias preferenciais chamadas viasinternodais. O estímulo das vias internodais é captado em um outro nódulo, localizadojunto ao anel da válvula tricúspide, próximo ao orifício do seio coronário, chamado NÓDULOÁTRIOVENTRICULAR, ou simplesmente nódulo A-V. Deste nódulo A-V, parte um curto feixedas células especiais, o feixe átrio-ventricular ou FEIXE DE HISS, que atravessa o esqueletofibroso e se divide em dois ramos, direito e esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez sesubdivide em outros dois feixes, um anterior e um posterior. Os feixes principais, direito eesquerdo vão se ramificando, como uma árvore, no interior da massa miocárdica,constituindo um emaranhado de células condutoras, chamado REDE DE PURKINJE. 15Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  16. 16. As células do nódulo sinusal, por mecanismos químicos, geram o próprio impulsoelétrico, a intervalos regulares, o que garante a automaticidade e a ritmicidade daestimulação cardíaca. O estímulo gerado no nódulo sinusal, se propaga pelos átrios ealcança o nódulo A-V e o feixe de Hiss, onde sofre um pequeno retardo. Do feixe de Hiss,o estímulo rapidamente alcança os feixes direito e esquerdo e as fibras terminais dePurkinje, que por sua vez, estimulam o miocárdio ventricular. No adulto, o nódulo sinusalproduz aproximadamente 80 impulsos elétricos por minuto, constituindo-se nomarcapasso do próprio coração. O nódulo sinusal, o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Purkinje recebemterminações nervosas simpáticas e parassimpáticas. Quando há estimulação simpática,liberam-se as catecolaminas adrenalina e noradrenalina, que produzem aumento dafreqüência dos impulsos elétricos do nódulo sinusal. A estimulação parassimpática ouvagal, se faz através da acetilcolina e tem o efeito oposto, reduzindo a freqüência dosimpulsos. Na eventualidade de secção das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas,cessa a influência nervosa sobre o coração, que, contudo, mantém a automaticidade eritmicidade pelo nódulo sinusal. 16Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  17. 17. Atividade Elétrica das Células A concentração de íons no interior de uma célula é diferente da concentração noseu exterior, o que propicia a geração de uma diferença de potencial denominada“potencial de membrana”. Simultaneamente, o gradiente de concentração iônica estáassociado ao aparecimento de forças elétricas de difusão. Quando não há condução deimpulsos elétricos, o potencial de repouso da membrana é de cerca de – 70mVolt emrelação ao líquido extracelular. Este valor se modifica devido a uma excitação externa,quando ocorre uma tendência de inversão do potencial de membrana. Por exemplo, coma entrada maciça de íons sódio (Na+) na célula, a célula começa a se despolarizar, isto é,o potencial negativo no interior da célula desaparece, tornando-se positivo no interior dafibra e negativo no exterior. Quando há um grande gradiente de concentração de íons,tanto fora quanto dentro da célula, as forças de difusão elétrica fazem com que os íonspositivos se desloquem para regiões cujo potencial é predominantemente negativo,enquanto que os íons negativos se desloquem para regiões cujo potencial épredominantemente positivo. Quando as cargas positivas e negativas se igualam, há umequilíbrio da energia potencial, não ocorrendo, portanto, nenhuma movimentação de íons.Para que a membrana permaneça no estado de repouso, é necessário manter o potencialelétrico por meio da diferença de concentração de íons entre o meio intracelular e o meioextracelular. No corpo humano, tal gradiente de concentração ocorre por transporte ativo,com gasto de energia na forma de ATP (adenosina trifosfato), proveniente dometabolismo celular. Esse processo ativo denominase “bomba de sódio-potássio”. A atividade elétrica do coração é o resultado do movimento de íons (partículasativadas, como sódio, potássio e cálcio) através da membrana celular. As alteraçõeselétricas registradas no interior de uma única célula resultam no que se conhece comopotencial de ação cardíaco. No músculo cardíaco existem três tipos de canais iônicos importantes na produçãoda variação de voltagem da membrana; o potencial de ação nessas fibras se dá como noesquema abaixo: 17Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  18. 18. O potencial de repouso de membrana da fibra muscular cardíaca é deaproximadamente -90 mV. Quando um impulso despolarizante chega à ela, ocorrem osseguintes eventos:0 - Abertura dos canais rápidos de Na+ (o Na+ entra rapidamente na célula, elevando opotencial de membrana);1 - Abertura dos canais de K+ (o K+ sai da célula, repolarizando-a);2 - Os canais lentos de Ca+2, que começaram a se abrir lentamente em -60 a -50 mV,abrem-se por completo, permitindo a saída do íon cálcio e interrompendo a queda dopotencial causada pela saída de íons K+ ;3 - Os canais lentos de Ca+2 se fecham e a saída de K+ leva o potencial de volta ao valornormal de repouso;4 - Os canais de K+ se fecham e a membrana permanece no seu potencial de repouso.Nos nós sinoatrial e atrioventricular, encontramos outro tipo de curva de potencial deação:Fibras do nó Sinoatrial 18Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  19. 19. Fibras do nó Atrioventricular Como podemos observar, a freqüência de despolarização e deflagração depotenciais de ação no nó sinoatrial é maior que nos demais tecidos especializados. Porisso, o nó sinoatrial é o marcapasso normal do coração. Como o nó sinoatrial despolarizamais rapidamente seu impulso é gerado e conduzido através do átrio até alcançar o nó A-V, que ainda não se despolarizou o suficiente para deflagrar seu potencial de açãoindependentemente; com o impulso despolarizante vindo do nó sinoatrial o nó A-V atingeseu limiar e transmite o impulso elétrico aos ventrículos. Temos então que o coração possui uma ritmicidade sinusal; porém, em situaçõesonde o nó sinoatrial está danificado, o nó A-V assume o controle da ritmicidade epassamos a ter o chamado ritmo infra-sinusal, mais lento (bradicardia nodal) devido ao nóA-V ter uma freqüência de impulsos menor. Em casos onde ocorrem a falência dessesdois tecidos, o próximo a assumir o controle da ritmicidade seriam as fibras de Purkinge;porém a freqüência de impulsos destas é muito baixa e não é suficiente para manter osníveis normais de pressão arterial necessários. Neste caso são implantados os chamadosmarcapassos artificiais. O nó A-V possui uma importante função no que diz respeito ao retardo datransmissão do impulso elétrico do átrio ao ventrículo, sincronizando assim a contraçãodos miocárdios atrial e ventricular de forma que os átrios se contraiam um pouco antes dacontração ventricular. A parte do sistema nervoso que regula a freqüência cardíaca automaticamente é osistema nervoso autônomo, constituído pelos sistemas nervosos simpático eparassimpático. O sistema nervoso simpático aumenta a freqüência cardíaca, enquanto o 19Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  20. 20. sistema nervoso parassimpático a diminui. O sistema simpático supre o coração com umarede de nervos, o plexo simpático. O sistema parassimpático supre o coração através deum único nervo, o nervo vago. A freqüência cardíaca também é influenciada peloshormônios circulantes do sistema simpático – a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina(noradrenalina) –, os quais são responsáveis por sua aceleração. O hormônio tireoidiano também influencia a freqüência cardíaca: quando emexcesso, a freqüência cardíaca torna-se muito elevada; quando há deficiência do mesmo,o coração bate muito lentamente. Geralmente, a freqüência cardíaca normal em repousoé de 60 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqüências muito mais baixas podemser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bomcondicionamento físico. Variações da freqüência cardíaca são normais. A freqüência cardíaca responde não só ao exercício e à inatividade, mas também aestímulos como, por exemplo, a dor e a raiva. Apenas quando a freqüência cardíaca éinadequadamente elevada (taquicardia) ou baixa (bradicardia) ou quando os impulsoselétricos são transmitidos por vias anormais é que se considera que o coração apresentaum ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares.1.16 O Ciclo Cardíaco Um batimento cardíaco completo é chamado ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco vai dofinal de uma contração cardíaca até o final da contração seguinte e inclui quatro eventosmecânicos principais, a saber: contração atrial ou sístole atrial, relaxamento atrial oudiástole atrial, contração ventricular ou sístole ventricular e relaxamento ventricular oudiástole ventricular. Um batimento cardíaco se inicia com a sístole atrial. A seguir, durante a diástoleatrial, ocorrem sucessivamente a sístole e a diástole ventricular. O sangue flui de modocontínuo, das grandes veias para os átrios e, cerca de 70% desse volume flui diretamentedos átrios para os ventrículos. A contração dos átrios produz um enchimento ventricularadicional de 30%. Os átrios funcionam como bombas de ativação, que aumentam aeficácia do bombeamento ventricular. Durante a sístole ventricular, o sangue se acumulanos átrios, porque as válvulas átrio-ventriculares estão fechadas. Ao terminar a sístole 20Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  21. 21. ventricular, a pressão nos átrios faz com que as válvulas átrio-ventriculares se abram,permitindo que os ventrículos se encham rapidamente. Este período é seguido por umoutro curto período de enchimento mais lento dos ventrículos, com o sangue quecontinuou a fluir para os átrios durante o período anterior. Na fase final do enchimento oudiástole ventricular, ocorre a sístole atrial. Ao se iniciar a contração ou sístole ventricular,a pressão no interior do ventrículo se eleva muito rapidamente, pelo retesamento dassuas fibras, fechando as válvulas átrio-ventriculares. Logo após uma pequena fração desegundo, o ventrículo ganha pressão suficiente para abrir as válvulas semilunares (aórticaou pulmonar) e iniciar a ejeção do sangue para as grandes artérias. Cerca de 60% dovolume de sangue do ventrículo é ejetado nessa primeira fase da sístole ventricular e os40% restantes, logo a seguir, um pouco mais lentamente. Ao final da sístole pouco,sangue passa às grandes artérias. A pressão ventricular começa a cair rapidamente peloinício do relaxamento da musculatura miocárdica, o que fecha as válvulas aórtica epulmonar. A continuação do relaxamento ou diástole ventricular, logo a seguir permite aabertura das válvulas átrio-ventriculares e se inicia um novo período de enchimentoventricular.1.17 Débito Cardíaco e Índice Cardíaco Durante a diástole ocorre o enchimento ventricular que, ao final, atinge um volumede aproximadamente 120ml, chamado volume diastólico final. À medida que a sístoleventricular ejeta sangue para as grandes artérias, o volume ventricular cai, sendo deaproximadamente 50ml ao final da sístole (volume sistólico final). A diferença entre ovolume diastólico final e o volume sistólico final é chamada de volume de ejeção ouvolume sistólico e corresponde ao volume de sangue impulsionado a cada batimentocardíaco. Em um adulto, o volume sistólico médio é de cerca de 70ml de sangue. Ovolume sistólico varia com os indivíduos, sendo menor nas crianças. No coração normal,é o mesmo para ambos os ventrículos. Quando o coração se contrai com mais força o volume sistólico final pode cairpara penas 20ml. Quando grandes quantidades de sangue fluem para os ventrículosdurante a diástole, o volume diastólico final pode atingir a 200ml. Em ambas as 21Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  22. 22. circunstâncias, o volume de ejeção ou volume sistólico estará aumentado e, portanto,estará aumentado o débito do ventrículo, a cada batimento. O débito cardíaco sistêmico corresponde à quantidade de sangue lançada peloventrículo esquerdo na aorta, a cada minuto. Esta é a forma habitual de expressar afunção de bomba do coração. Em cada batimento, o volume ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta é adiferença entre o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF). O débitocardíaco (DC) será igual àquela diferença multiplicada pelo número de batimentos a cadaminuto (freqüência cardíaca, FC). O débito cardíaco pode ser expresso pela seguinte equação: DC = (VDF - VSF) x FC em que:DC = débito cardíaco,VDF = volume diastólico final,VSF = volume sistólico final e,FC = freqüência cardíaca. O volume sistólico de um adulto médio é de aproximadamente 70ml e a freqüênciacardíaca é de 80 batimentos por minuto. O débito cardíaco desse indivíduo será de 70 x80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/ minuto). O débito cardíaco é habitualmente expresso emlitros por minuto (l/min.). Se, em uma criança, por exemplo, o volume diastólico final é de60ml, o volume sistólico final é de 25ml e a freqüência cardíaca é de 100 batimentos porminuto, o seu débito cardíaco será: DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500 ml/min ou 3,5 l/min.O débito cardíaco na criança é inferior ao débito calculado para os adultos, o que nosmostra a dificuldade de comparar o débito cardíaco de diferentes indivíduos, em face dasvariações de seu peso e massa corporal, dos quais dependem os volumes diastólico esistólico finais. 22Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  23. 23. Para permitir a comparação do débito cardíaco entre diferentes indivíduos, usa-sedividir o valor do débito cardíaco pela superfície corpórea (SC), expressa em metrosquadrados. Esse novo indicador da função de bomba do coração tem maior significado que oanterior e é chamado de Índice Cardíaco (IC). Se a superfície corpórea do adulto do exemplo anterior é de 1,8 m2 e a superfíciecorpórea da criança é de 1,1 m2, teremos os seguintes índices da função ventricular:IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m2IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m2 O índice cardíaco de ambos os indivíduos é o mesmo, de 3,1 litros de sangue porminuto, por cada metro quadrado de superfície corporal. O índice cardíaco é o indicador mais importante da função do sistemacardiovascular, porque expressa a quantidade de sangue que o coração impulsiona acada minuto, para o transporte dos elementos essenciais à função celular em todos ostecidos do organismo. O índice cardíaco varia com a idade. Nas crianças, é de 2,5 l/min/m2, desde o nascimento, para atingir pouco mais de 4 l/min/m2 aos 10 anos de idade.Na velhice, o índice declina, alcançando os 2,4 l/min/m2, em torno dos oitenta anos. Oíndice cardíaco normal, para os indivíduos de todas as idades, em repouso, varia de 2,5 a3,75 l/min/m2 atinge cerca de 120mmHg.2. MEIOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIOLOGIA2.1História Clínica e Exame Físico do Paciente Cardiopata Em primeiro lugar, interrogamos o indivíduo sobre sintomas como, por exemplo,dor torácica, dispnéia, edema dos pés e tornozelos e palpitações, os quais sugerem apossibilidade de uma cardiopatia. Em seguida, deve-se perguntar se a pessoa tem outrossintomas como febre, debilidade, fadiga, falta de apetite e mal-estar generalizado, quetambém são indícios de cardiopatia. 23Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  24. 24. A seguir, o paciente é questionado sobre infecções passadas, exposição prévia aagentes químicos, uso de medicações, álcool e tabaco, ambientes doméstico eprofissional e atividades de lazer. Também questionamos a pessoa acerca de membrosda família que tiveram cardiopatias e moléstias afins e sobre o paciente manifestaralguma outra doença que afete o sistema cardiovascular. Durante o exame físico, anotamos o peso, o estado físico e o aspecto geral dapessoa, verificando a presença de palidez, sudorese ou sonolência – as quais podem serindicadores sutis de uma cardiopatia. Também são observados o humor do indivíduo esua disposição, os quais costumam ser afetados pelas cardiopatias. A avaliação da cor dapele é importante, porque a palidez anormal ou a cianose (coloração azulada) podemindicar anemia ou deficiência do fluxo sangüíneo. Esses achados podem indicar que apele está recebendo oxigênio de forma inadequada devido a uma doença pulmonar, àinsuficiência cardíaca ou a problemas circulatórios. Verificamos o pulso de artérias do pescoço, sob os braços, nos cotovelos e pulsos,no abdômen, na região inguinal, nos joelhos e nos tornozelos e pés, para avaliar melhorse o fluxo sangüíneo é adequado e igual em ambos os lados do corpo. A pressão arteriale a temperatura corpórea também são verificadas. Qualquer anormalidade pode sugeriruma cardiopatia. As veias no pescoço são então analisadas porque elas estãoconectadas diretamente ao átrio direito do coração e fornecem uma indicação sobre ovolume e a pressão do sangue que está entrando no lado direito do coração. Nessa etapado exame, a pessoa coloca-se em decúbito dorsal com a parte superior do corpo elevadaem um ângulo de 45°. Às vezes, o indivíduo pode sentar-se, permanecer em pé ou deitarem decúbito dorsal totalmente horizontal. A pele sobre os tornozelos e a perna (e, em alguns casos, sobre a região dorsalinferior) é pressionada, para verificar a presença de acúmulo de líquido (edema) nostecidos subcutâneos. É utilizado um oftalmoscópio (instrumento que permite examinar ointerior do olho) para a observação dos vasos sangüíneos e tecidos nervosos da retina (amembrana sensível à luz existente na superfície interna da parte posterior do olho). Sãocomuns as anormalidades visíveis na retina em pessoas com hipertensão, diabetes,arteriosclerose e infecções bacterianas das válvulas cardíacas. 24Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  25. 25. Observamos a região torácica para determinar se a freqüência e os movimentosrespiratórios são normais e, em seguida, percute o tórax com os dedos para determinarse os pulmões estão cheios de ar, o que seria normal, ou se eles contêm líquido,condição anormal. A percussão também ajuda a determinar se a membrana que envolveo coração (pericárdio) ou a dupla camada membranosa que reveste os pulmões (pleura)contém líquido. Usando um estetoscópio, também auscultamos os sons respiratórios paradeterminar se o fluxo de ar encontra-se normal ou obstruído e se os pulmões contêmlíquido em decorrência da insuficiência cardíaca. Uma das mãos é colocada sobre o tórax para determinar o tamanho do coração, otipo e a força das contrações durante cada batimento cardíaco. Às vezes, um fluxosangüíneo turbulento e anormal no interior dos vasos ou entre as câmaras cardíacascausa uma vibração que pode ser sentida com a ponta dos dedos ou a palma da mão.Com um estetoscópio, escutamos o coração (procedimento denominado auscultação),observando os diferentes sons produzidos pela abertura e pelo fechamento das válvulas. Anormalidades das válvulas e de estruturas cardíacas produzem um fluxosangüíneo turbulento, o qual dá origem a sons característicos denominados sopros. Emgeral, o fluxo sangüíneo turbulento ocorre quando o sangue passa por válvulasestenosadas (estreitadas) ou insuficientes (que permitem o refluxo). No entanto, nemtodas as cardiopatias causam sopros, e nem todos os sopros indicam cardiopatia. Écomum mulheres grávidas apresentarem sopros cardíacos em razão do aumento normaldo fluxo sangüíneo. Sopros cardíacos inofensivos também são comuns em bebês e 25Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  26. 26. crianças, em virtude do rápido fluxo do sangue através das pequenas estruturas docoração. À medida que as paredes dos vasos, das válvulas e dos outros tecidos seenrijecem nos idosos, o sangue vai fluindo de forma turbulenta, mesmo que não existacardiopatia grave subjacente. O posicionamento do estetoscópio sobre artérias e veiasem qualquer outro ponto do corpo permite realizarmos a auscultação em busca de sonsdo fluxo sangüíneo turbulento, denominados ruídos e causados pelo estreitamento(estenose) dos vasos ou por conexões anormais entre vasos. Palpamos abdômen para determinar se o fígado está aumentado de volume emconseqüência do acúmulo de sangue nas veias principais que se dirigem ao coração. Umabdômen com um aumento anormal de volume em decorrência da retenção de líquidopode indicar insuficiência cardíaca. O pulso e o tamanho da aorta abdominal também sãoverificados. Os membros inferiores devem ser observados quanto a perfusão, edema, e asimetria dos pulsos periféricos.2.2 EXAME FÍSICO / CÁRDIO2.2.1. Inspeção do TóraxABAULAMENTOSCausas ExtracardíacasCausas Cardíacas 26Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  27. 27. RETRAÇÕESCicatrizes de toracotomiaPULSAÇÕES ANORMAISPrecordiaisEpigástricasICTUS CORDIS2.2.2. Palpação do Tórax1. ICTUS CORDIS: Localização; Extensão; Intensidade; Mobilidade;2. FRÊMITO CATÁREO: Sede; Tempo; Intensidade;3. CHOQUE VALVAR;4. ATRITO PERICÁRDICO;5.RITMO DE GALOPE;6. PULSAÇÕES ANORMAIS.2.2.3. Percussão do Tórax1. LIMITES NORMAIS DA ÁREA CARDÍACA;2. MACICEZ CARDÍACA;2.2.4. Ausculta Cardíaca;a) FOCOS DE AUSCULTAFoco Aórtico: 2º espaço intercostal direito, linha paraesternal;Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal;Foco Tricúspide: base apêndice xifóide; 27Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  28. 28. Foco Mitral ou Apical: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda doesterno( sede do ictus).b) RITMO : Regular;c) FREQUÊNCIARecém-nascidos: 130 a 160 bpm;Lactentes: 110 a 130 bpm;Crianças: 80 a 120 bpm;Adultos: 60 a100 bpm.d) BULHAS CARDÍACASB1- Fechamento das válvulas mitral e tricúspide;B2 - Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar;B3 - Presente em crianças e adultos jovens;B4 – Patológica.SOPROS (alterações das bulhas cardíacas)Avaliação• ITENSIDADE:+ sopro suave++ sopro moderado+++ sopro forte++++ sopro intenso• TIMBRE: Suave - Musical – Áspero• DURAÇÃO:Proto - início do ciclo;Meso - parte média do ciclo; 28Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  29. 29. Tele - segunda parte do ciclo;Holo - todo o ciclo.• IRRADIAÇÃOClassificação- Sistólico: Ocupam total ou parcialmente a sístole (ejeção e/ou regurgitação);- Diastólico: Ocupam total ou parcialmente a diástole (regurgitação e/ou enchimentoventricular);- Contínuos: Regurgitação e obstrução.- Inocentes: Sopros suaves e sem frêmitos2.3 Paciente Sem Alterações ao Exame Cardiovascular• Precórdio calmo. Ausência de abaulamentos e retrações. Ausência de pulsações visíveis e palpáveis nas regiões para-esternal, epigástrica, supra-claviculares e em fúrcula.• Ictus cordis visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha hemiclavicular esquerda (LHCE) (a 10 cm da linha medio-esternal), normo-impulsivo, com freqüência de 75 bpm, rítmico, de amplitude normal, com uma polpa digital de extensão, com discreta mobilidade ao decúbito de Pachón (deslocamento de cerca de 2 cm para esquerda). Ausência de frêmitos e de atrito pericárdico palpáveis. Bulhas cardíacas (choques valvares) impalpáveis.• A percussão da área cardíaca mostra limite de transição de submacicez para som claro pulmonar no 3º, 4º e 5º EICE a 4, 7 e 10 cm da borda esternal esquerda, respectivamente.• À ausculta observa-se ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas com desdobramento fisiológico (respiratório) da 2ª bulha no foco pulmonar, ausência de sopros e de atrito pericárdico. 29Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  30. 30. 2.4 Exames Diagnósticos em CardiologiaExames de Sangue2.4.1Creatino Kinase (CK) É uma enzima citoplasmática e mitocondrial que cataliza a fosforilação reversívelda creatinina com formação de ATP. A CK é composta de duas subunidades (M e B) quese combinam em três tipos: MM, MB e BB que são encontradas em maior proporçãorespectivamente, no músculo esquelético, cardíaco e nos tecidos. Elevações de MM sãoencontradas nas disfunções tireoideanas e BB nas doenças gastrointestinais, adenomas,carcinomas, doenças vasculares, autoimunes e cirrose. Portanto, a sua elevação nãosignifica necessariamente Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A associação clínica comECG e outras provas laboratoriais aumenta o seu valor diagnóstico no IAM. A elevação doCK Total ocorre 4 a 8 horas após o início da dor peitoral, tendo o seu pico máximo de 12 a24 horas, retornando ao normal em 3 a 4 dias. Os níveis aumentados podem indicar: infarto do miocárdio, lesão da musculaturacardíaca ou esquelética, doença muscular cardíaca congênita, acidente vascular cerebral,injeções intramusculares, hipotireoidismo, doenças infecciosas, embolia pulmonar,hipertermia maligna, convulsões generalizadas, neoplasias de próstata, vesícula, e tratogastrintestinal. Considerando as limitações da CK total, o CKMB é um marcador mais específicopara detecção de lesões no miocárdio, pois 25 a 46% da concentração desta enzimaencontram-se no músculo cardíaco e apenas 5% no músculo esquelético. Elevações deCKMB ocorrem de 2 a 6 horas após as manifestações cardíacas, com pico máximo emtorno de 24 horas, retornando ao normal dentro de 48 horas. Precocidade de suadetecção e maior especificidade faz com que ela seja o marcador de escolha em relaçãoao CK Total.2.4.2 CK-MB É uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzimaliberada pelo músculo cardíaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em umadeterminada região do músculo cardíaco. No infarto agudo do miocárdio os valores de 30Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  31. 31. CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. Ainterpretação dos resultados pode ser a seguinte: Valores de CK-MB acima de 16 U/L, mas inferiores a 4% do valor do CPK totalpodem sugerir lesão de músculo esquelético; CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima,neste caso o indicado é dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como nocaso do CK-MB por quimioluminescência. A interpretação deste exame é a seguinte: oCK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, sendo responsável poraproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a liberaçãotransitória de CKMB para a circulação. Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas.2.4.3 CK-MB massa Enquanto na dosagem de CK-MB é determinada a atividade da enzima, o teste deCK-MB massa detecta sua concentração, independentemente de sua atividade, o quetorna o CK-MB massa mais confiável que os testes de CK-MB atividade. Desta maneira, oCK-MB massa apresenta melhor sensibilidade analítica, pois detecta enzimas ativas einativas. A sensibilidade analítica também aumenta, já que pode detectar lesões nomiocárdio 1 a 2 horas antes do CK-MB. A menor incidência de resultados falso-positivos ocorre devido ao fato de o testenão sofrer interferência de outras enzimas com atividade semelhante. Na práticalaboratorial pode-se encontrar valores de CK-MB maiores que CK total, isso ocorre devidoa formas macromoleculares da enzima (macro-CK), que levam a resultados falso-positivos em ensaios de CK-MB. Através de alguns exames de sangue é possível detectar, tanto um risco paradoença arterial coronariana, como a presença de doença arterial coronariana. No primeirocaso, certas substâncias são dosadas, e quando estão acima dos valores normais,indicam um risco para desenvolver a doença arterial coronariana, e no segundo caso,algumas substâncias chamadas de enzimas, quando aumentadas, indicam dano ou 31Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  32. 32. isquemia no miocárdio. A seguir serão apresentados os exames laboratoriais maiscomumente realizados na avaliação do risco para doença arterial coronariana.2.4.5 Troponina T É um exame que começa a ser muito utilizado no diagnóstico do infarto agudo domiocárdio. Esta enzima é liberada no sangue a partir de 2 a 8 horas após a lesão domiocárdio. Os valores se elevam por um período de 2 horas a 14 dias após o infarto. Oresultado positivo significa que a concentração de Troponina T contida na amostra superao valor de sensibilidade do teste, que é 0,1 ng/ml. Entretanto, o resultado negativo nãopermite excluir com segurança um infarto do miocárdio nas primeiras 8 horas após aaparição dos primeiros sintomas. Se a suspeita persistir, o exame deve ser repetido emintervalos apropriados. Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização dediagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudosradiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissãode pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticoscardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com acomplexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente. Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de umacomplicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – éde 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário dadiminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebidapelos indivíduos na maioria das radiografias.2.4.6 Colesterol Total Este é um exame que determina a dosagem total de colesterol no sangue. Aunidade de medida é em miligramas por decilitro de sangue (mg/dl). As frações sãoexames específicos. Abaixo estão os valores para o colesterol e as suas frações. 32Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  33. 33. 2.4.7 Colesterol Total e FraçõesColesterol Total e Frações Desejável Limite Superior Muito AltoColesterol Total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/dlLDL Colesterol < 130 mg/dl 130-159 mg/dl > 160 mg/dlTriglicérides < 200 mg/dl > 200 mg/dl2.4.8 TGO - Transaminase glutâmico oxaloacética No infarto agudo do miocárdio o aumento do TGO está ligado à necrose de célulasmiocárdicas. A elevação é geralmente moderada raramente chegando a atingir 10 vezeso limite superior normal. A elevação da TGO aparece entre a sexta e a décima segundahoras após o episódio de dor, atinge seu nível máximo em 24 a 48 horas, e o seu retornoao normal se processa entre o quarto e o sétimo dia após o episódio de dor.2.4.9 TGP - Transaminase glutâmica-pirúvica Nos pacientes com infarto do miocárdio seus níveis de elevação sérica são levesou ausentes. Entretanto na insuficiência cardíaca ou no choque com necrose hepáticapresente pode-se terr níveis elevados. A aplicação principal da determinação destaenzima sérica está no diagnóstico da destruição hepatocelular. 33Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  34. 34. Outros Exames2.5 Exames Diagnósticos Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização dediagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudosradiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissãode pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticoscardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com acomplexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente. Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de umacomplicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – éde 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário dadiminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebidapelos indivíduos na maioria das radiografias.2.5.1 Teste de Esforço A resistência dos indivíduos ao exercício fornece ao médico, informações sobre aexistência e a gravidade de uma doença arterial coronariana e de outros distúrbioscardíacos. Um teste de esforço, o qual permite controlar o ECG e a pressão arterial doindivíduo durante o exercício, pode revelar problemas que não são evidenciados emrepouso. Se as artérias coronárias apresentam um bloqueio parcial, o coração podeapresentar uma circulação sangüínea suficiente quando o indivíduo encontra-se emrepouso, mas não quando ele se exercita. A realização simultânea de uma prova da função pulmonar pode diferenciar alimitação do exercício por uma doença cardíaca ou pulmonar da limitação em função daocorrência concomitante de uma patologia cardíaca e uma patologia pulmonar. 34Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  35. 35. Durante a prova, a pessoa pedala uma bicicleta ergométrica ou anda sobre umaesteira rolante em um determinado ritmo. O ritmo é gradualmente aumentado. O ECG é monitorizado de forma contínua e apressão arterial é medida em intervalos regulares. Em geral, é solicitado ao indivíduo queestá sendo testado que ele continue o teste até a sua freqüência cardíaca atingir entre 80e 90% do máximo para sua idade e seu sexo. Se sintomas, como a dificuldaderespiratória ou a dor torácica, tornarem-se muito desconfortáveis ou se forem detectadasanormalidades significativas no registro eletrocardiográfico ou da pressão arterial, a provadeve ser interrompida. Os indivíduos que, por alguma razão, não podem realizar exercícios, sãosubmetidas ao eletrocardiograma de estresse, o qual fornece informações semelhantesàs do teste de esforço, mas não envolvem a prática de exercícios. Em vez disso, umasubstância que aumenta o suprimento sangüíneo ao tecido cardíaco normal, mas diminuio suprimento ao tecido anormal, como o dipiridamol ou a adenosina, é injetada noindivíduo para simular os efeitos do esforço. O teste de esforço sugere a presença de uma doença arterial coronariana quandosurgem determinadas anormalidades eletrocardiográficas, o indivíduo apresenta anginaou a sua pressão arterial diminui. Nenhum teste é perfeito. Às vezes, eles revelamanormalidades em pessoas que não apresentam doença arterial coronariana (resultadofalso-positivo) e, às vezes, eles não revelam anormalidades em pessoas que realmenteapresentam angina (resultado falso-negativo). Para os indivíduos assintomáticos (sem sintomas), especialmente os mais jovens,a probabilidade de doença arterial coronariana é baixa, apesar de um resultado anormal 35Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  36. 36. do teste. Apesar disso, é freqüente o teste de esforço ser utilizado com finalidade decontrole de indivíduos aparentemente saudáveis como, por exemplo, antes do início deum programa de exercícios ou na avaliação para a realização de um seguro de vida. Osmuitos falso-positivos resultantes causam uma preocupação considerável e despesasmédicas desnecessárias. Por isso, a maioria dos especialistas não incentiva a utilizaçãodo teste de esforço em pessoas assintomáticas.2.5.2 Eletrocardiografia A eletrocardiografia é um procedimento rápido, simples e indolor, em que impulsoselétricos no coração são amplificados e registrados em uma fita de papel em movimento.O eletrocardiograma (ECG) permite que o médico analise o marcapasso do coração, oqual dispara cada batimento, as vias de condução nervosa do coração e a freqüência e oritmo cardíaco. Para obter um ECG, o examinador instala pequenos contatos metálicos(eletrodos) sobre a pele dos braços, das pernas e do tórax do indivíduo. Esses eletrodos mensuram o fluxo e a direção das correntes elétricas no coraçãodurante cada batimento cardíaco. Os eletrodos são conectados através de fios metálicosa um aparelho que gera um traçado para cada eletrodo. Cada traçado representa uma“imagem” particular dos padrões elétricos do coração; essas imagens são denominadasderivações. Quase todas as pessoas com suspeita de serem portadoras de umacardiopatia devem ser submetidas à realização de um ECG. Esse exame pode ajudar a identificar diversos problemas cardíacos, como ritmoscardíacos anormais, suprimento inadequado de sangue e de oxigênio ao coração e umespessamento (hipertrofia) exagerado do miocárdio, o qual pode ser decorrente dahipertensão arterial. O ECG também pode revelar o adelgaçamento do miocárdio ou suaausência (em razão de sua substituição por tecido não-muscular), condição esta que podeser decorrente de um infarto do miocárdio. O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração,refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele. O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde osespaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro. 36Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  37. 37. Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontaismedem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos. O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com asfunções cardíacas normais, como distúrbios da freqüência ou ritmo, anormalidades dacondução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio edesequilíbrios eletrolíticos. A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Osimpulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca. Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente, ele se contrai. No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior dascélulas se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células acontraírem-se, se tornam POSITIVAMENTE carregadas, denominando-seDESPOLARIZAÇÃO. Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração,produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causacontração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivasprogride para o interior das células. A onda de despolarização (o interior das células setorna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas ) O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P. Depois da onda P, registra-se um segmento sem ondas, porque a atividade elétricaé de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecidoespecífico (região do nódulo AV e feixe de His). Em seguida, vemos uma onda negativa -onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma-se o complexoQRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânicadas câmaras ventriculares. Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmentosem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento darepolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezesobserva - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando afreqüência cardíaca é baixa. Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumasprecauções devem ser observadas. 37Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  38. 38. O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado; Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das pernas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé, ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um eletrodo explorador colocado além de 12 cm do coração capta sempre o mesmo potencial; Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de eletricidade: certas pastas (gel condutor), álcool ou mesmo água; As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas. O ECG consiste em 12 derivações. A informação sobre a atividade elétrica do coraçãoé obtida colocando - se eletrodos sobre a superfície da pele, em posições anatômicasconvencionadas. As diversas posições dos eletrodos que podem ser monitorizadas sãodenominadas derivações. Para um ECG completo com 12 derivações, o coração éanalisado em cada uma das 12 posições anatômicas diferentes. O sistema é composto de4 eletrodos periféricos, um em cada braço e cada perna e 6 precordiais, constituindo asderivações standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variáveis ( aVR , aVL e aVF ).Colocação dos eletrodos nos membrosCOR POSIÇÃOVERMELHO Braço direitoAMARELO Braço esquerdoPRETO Perna direitaVERDE Perna esquerdaAZUL PrecordiaisPosição das derivações precordiaisDerivação POSIÇÕESV1 4º espaço intercostal na borda direita do esternoV2 4º espaço intercostal na borda esquerda do esterno 38Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  39. 39. V3 Espaço intermediário entre V2 e V4V4 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicularV5 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anteriorV6 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média2.5.3 ECG: Interpretação das Ondas O eletrocardiograma (ECG) representa a corrente elétrica que percorre o coraçãodurante um batimento cardíaco. Cada parte do ECG é designada por uma letra. Cadabatimento cardíaco começa com um impulso do principal marcapasso do coração (nódulosinoatrial). Esse impulso ativa primeiramente as câmaras superiores do coração (átrios). A onda P representa essa ativação dos átrios. Em seguida, a corrente elétrica fluiaté as câmaras inferiores do coração (ventrículos). O complexo QRS representa aativação dos ventrículos. A onda T representa a onda de recuperação, enquanto acorrente elétrica dissemina-se de forma retrógrada sobre os ventrículos. Muitos tipos de anormalidade são revelados num ECG. As de compreensão maisfácil são as anormalidades do ritmo do batimento cardíaco: demasiadamente rápido,demasiadamente lento ou irregular. Em geral, ao analisar o ECG, o médico determina emqual parte do coração o ritmo anormal é originado e pode dar início ao processo dedeterminação de sua causa.2.5.4 Eletrocardiografia Ambulatorial Contínua (Holter) Os ritmos cardíacos anormais e o fluxo sangüíneo insuficiente ao miocárdio podemocorrer apenas durante um curto período de tempo ou de maneira imprevisível. Paradetectar esses problemas, o médico pode lançar mão da monitorizaçãoeletrocardiográfica ambulatorial contínua. Neste exame, o indivíduo carrega consigo umpequeno aparelho movido a pilha (monitor Holter), o qual registra o ECG durante 24horas. Enquanto estiver com o monitor, a pessoa anota em um diário o horário e o tipo dequalquer sintoma. Em seguida, o registro é transferido para um computador, o qualanalisa a freqüência e o ritmo do coração, verifica a ocorrência de alterações na atividade 39Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  40. 40. elétrica que possam indicar um fluxo sangüíneo inadequado ao miocárdio e reproduz umregistro de cada batimento cardíaco ocorrido durante as 24 horas. Os sintomas registrados no diário podem então ser relacionados às alteraçõeseletrocardiográficas Caso seja necessário, o ECG pode ser transmitido por via telefônica aum computador localizado no hospital ou no consultório médico, para leitura imediata,assim que o paciente apresenta sintomas. Aparelhos ambulatoriais sofisticados podem registrar simultaneamente um ECG eum eletroencefalograma (mensurações da atividade elétrica do cérebro) em pacientes queapresentam episódios de perda da consciência. Esses registros ajudam a diferenciar ascrises convulsivas epilépticas das anormalidades do ritmo cardíaco. A pessoa utiliza um pequeno monitor, que é sustentado por um dos ombros poruma correia. Com os eletrodos fixados no tórax, o monitor registra continuamente aatividade elétrica do coração.2.5.5 Testagem Eletrofisiológica A testagem eletrofisiológica é utilizada na avaliação de alterações graves do ritmoou da condução elétrica. No hospital, o médico insere diminutos eletrodos através dasveias e, em alguns casos, através das artérias, atingindo diretamente o interior das 40Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  41. 41. câmaras cardíacas, para obter o registro eletrocardiográfico a partir do interior do coraçãoe para identificar a localização exata das vias de condução elétrica. Às vezes, o médico provoca intencionalmente um ritmo cardíaco anormal durante atestagem para descobrir se determinado medicamento pode interromper o distúrbio ou seuma cirurgia irá ajudar o paciente. Em caso de necessidade, o médico retornarapidamente ao ritmo normal com um choque elétrico de curta duração sobre o coração(cardioversão). Embora seja um procedimento invasivo e exija a anestesia do paciente, atestagem eletrofisiológica é muito segura e o seu risco de morte é de 1:5.000.2.5.6 Exames Radiológicos Qualquer pessoa com suspeita de cardiopatia deve ser submetida a radiografiasnas incidências frontal e de perfil. As radiografias revelam a forma e o tamanho docoração e delineiam os vasos sangüíneos nos pulmões e no tórax. A anormalidade daforma ou do tamanho do coração e alterações, como depósitos de cálcio no interior docoração, são imediatamente observadas. As radiografias torácicas também podem revelar o estado dos pulmões,particularmente dos vasos sangüíneos pulmonares, e a presença de qualquer líquido nointerior ou em torno dos pulmões. Freqüentemente, a insuficiência cardíaca ou umaalteração de uma válvula cardíaca acarreta um aumento do volume do coração. No entanto, o tamanho do coração pode ser normal mesmo em pessoas comcardiopatia grave. Nos casos de pericardite constritiva, a qual cria um envelope de tecidocicatricial envolvendo o coração, este não aumenta de volume, mesmo na vigência deuma insuficiência cardíaca. O aspecto dos vasos sangüíneos nos pulmões é muitas vezes mais importante naconfirmação diagnóstica do que o aspecto do coração em si. Por exemplo, a dilatação dasartérias pulmonares localizadas próximas ao coração e a sua estenose no interior dotecido pulmonar sugerem o aumento do ventrículo direito. 41Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  42. 42. 2.5.7 Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) comum não é freqüentemente utilizada nodiagnóstico das cardiopatias. No entanto, ela pode detectar anormalidades estruturais docoração, do pericárdio, dos vasos principais, dos pulmões e das estruturas desustentação no tórax. Nesse exame, um computador gera imagens de cortes transversaisde todo o tórax utilizando raios X, revelando a localização exata de qualquer anomalia. A tomografia computadorizada é moderna e ultra-rápida, também chamada decinetomografia computadorizada, fornece uma imagem móvel tridimensional do coração.Esse exame pode ser utilizado na avaliação de anormalidades estruturais e demovimento.2.5.8 Fluoroscopia (Radioscopia) A fluoroscopia (radioscopia) é um procedimento radiológico contínuo que mostraem um monitor o coração batendo e os pulmões insuflando e desinsuflando. Contudo, afluoroscopia, a qual envolve uma dose relativamente alta de radiação, vem sendoamplamente substituída pela ecocardiografia e por outros exames. A fluoroscopia também é utilizada como um componente do cateterismo cardíaco eda testagem eletrofisiológica. Ela pode ser útil em alguns diagnósticos difíceis queenvolvem doenças valvulares e defeitos congênitos do coração.2.5.9 Ecocardiografia É uma das técnicas mais amplamente utilizadas no diagnóstico das cardiopatias,por não ser invasiva, não utilizar raios X e fornecer imagens excelentes. O exame éinofensivo, indolor, relativamente barato e amplamente disponível. A ecocardiografiautiliza ondas de ultra-som de alta freqüência, as quais são emitidas por uma sonda deregistro (transdutor), chocam-se contra as estruturas do coração e os vasos sangüíneos esão retornadas, produzindo uma imagem móvel. A imagem é visualizada em um monitor e é registrada em videocassete ou empapel. Ao variar a posição e o ângulo da sonda, o médico visualiza o coração e os vasossangüíneos importantes sob vários ângulos, obtendo um retrato acurado da estrutura e dofuncionamento do coração. 42Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  43. 43. Para uma maior nitidez ou para analisar estruturas localizadas na parte posterior docoração, pode-se passar uma sonda através da garganta do paciente até o esôfago,registrando os sinais a partir de um ponto situado logo atrás do coração. Esta técnica éconhecida como ecocardiografia transesofágica. Esta técnica pode detectaranormalidades de movimento da parede do coração e do volume de sangue que estásendo bombeado pelo coração em cada batimento, espessamentos e doenças damembrana que envolve o coração (pericárdio) e acúmulo de líquido entre o pericárdio e omúsculo cardíaco (miocárdio). Os principais tipos de exames ultra-sonográficos são: modo M, bidimensional,Doppler e Doppler colorido. Na ultra-sonografia no modo M, a qual é a técnica maissimples, um feixe isolado de ultrasom é direcionado à parte do coração estudado. A ultra-sonografia bidimensional, a qual é a técnica mais utilizada, produz imagensbidimensionais reais, em “cortes” gerados por computador. A ultra-sonografia com Doppler detecta o movimento e a turbulência do sangue epode produzir uma imagem colorida (Doppler colorido). As ecocardiografias com Dopplercolorido e com Doppler simples podem determinar e mostrar a direção e a velocidade dofluxo sangüíneo nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos. As imagens permitem ao médico observar se as válvulas cardíacas abrem efecham adequadamente, se há escape de sangue durante fechamento e, em casoafirmativo, a quantidade de sangue que escapa, e ainda se o sangue flui normalmente.Podem ser detectadas conexões anormais entre os vasos sangüíneos ou entre ascâmaras cardíacas e a estrutura e o funcionamento de vasos e câmaras cardíacas podemser determinados.2.5.10 Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) é uma técnica que utiliza um campo magnéticopotente para a produção de imagens detalhadas do coração e do tórax. Essa técnicaextremamente cara e sofisticada ainda se encontra em estágio experimental para uso nodiagnóstico de cardiopatias. O indivíduo é colocado no interior de um enorme ímã elétrico, o qual faz com queos núcleos dos átomos do organismo vibrem e emitam sinais característicos, os quais são 43Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  44. 44. convertidos em imagens bi e tridimensionais das estruturas cardíacas. Em geral, não hánecessidade de agentes de contraste (radiopacos). No entanto, ocasionalmente, são administrados contrastes paramagnéticos pela viaintravenosa, os quais ajudam na identificação de áreas de pouco fluxo sangüíneo domiocárdio. Uma desvantagem da RM é a demora para a obtenção de cada imagem, emcomparação com a tomografia computadorizada (TC). Em razão dos movimentos cardíacos, as imagens obtidas com RM são borradas,em comparação com as obtidas por TC. Além disso, algumas pessoas apresentamclaustrofobia durante a realização da RM, pois elas devem ficar imóveis em um espaçoestreito dentro de uma máquina gigantesca.2.5.11 Estudos com Radionuclídeos Nos estudos imagenológicos com radionuclídeos, quantidades diminutas desubstâncias radioativamente marcadas (marcadores) são injetadas em uma veia, mas, dequalquer modo, o exame expõe o indivíduo a uma menor radiação do que na maioria dosestudos radiográficos. Os marcadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o coração.Em seguida, eles são detectados por uma câmara gama. A imagem é apresentada em ummonitor e gravada no disco rígido do computador para análise posterior. Diferentes tiposde câmaras de registro de radiação podem registrar uma imagem isolada ou gerar umasérie de imagens de cortes transversais, as quais são refinadas pelo computador –técnica conhecida como tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados. O computador também pode gerar uma imagem tridimensional. Os estudos comradionuclídeos são particularmente úteis no diagnóstico de indivíduos com dor torácica decausa desconhecida. Nos indivíduos que apresentam estreitamento (estenose) de umaartéria coronária, a técnica é utilizada para a determinação da magnitude do efeito daestenose sobre o aporte sangüíneo e o funcionamento do coração. 44Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  45. 45. Os estudos com radionuclídeos também são utilizadas na comprovação damelhoria do fluxo sangüíneo ao miocárdio após uma cirurgia de bypass (revascularizaçãomiocárdica) ou um procedimento similar. Além disso, eles também são úteis nadeterminação do prognóstico de um indivíduo após um infarto do miocárdio. Geralmente,o fluxo sangüíneo miocárdico é examinado com o uso de uma injeção intravenosa detálio-201 e através da obtenção de imagens enquanto a pessoa realiza um teste deesforço. A quantidade de tálio-201 absorvida pelas células do músculo cardíaco depende dofluxo sangüíneo. No pico do exercício, uma determinada área do miocárdio com irrigaçãosangüínea deficiente (isquemia) apresenta menor radioatividade (gera uma imagemmenos nítida) que o músculo vizinho com uma circulação normal. Nos indivíduosincapazes de realizar o exercício, pode ser aplicada uma injeção intravenosa dedipiridamol ou de adenosina para simular os efeitos do exercício sobre o fluxo sangüíneo.Essas drogas desviam a irrigação sangüínea dos vasos anormais para os vasos normais.Após o indivíduo repousar algumas horas, é realizado uma segunda exploração. Omédico pode então observar quais são as áreas do coração que apresentam umaausência de fluxo reversível, a qual é comumente decorrente de uma estenosecoronariana, e quais áreas apresentam cicatrizes irreversíveis do miocárdio – geralmentedecorrentes de um infarto do miocárdio prévio. Se houver suspeita de um infarto agudo do miocárdio, são utilizados marcadoresque contêm tecnécio 99 m como alternativa ao tálio-201. Ao contrário do tálio, o qual seacumula principalmente no tecido normal, o tecnécio acumula- se, sobretudo no tecidoanormal. No entanto, como o tecnécio também acumula-se nos ossos, as costelasdificultam um pouco a avaliação da imagem cardíaca. 45Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  46. 46. A cintilografia com tecnécio é utilizada no diagnóstico do infarto do miocárdio. Aárea lesada do coração absorve o tecnécio e o exame pode detectar um infarto domiocárdio durante aproximadamente uma semana, a partir de 12 a 24 horas após suaocorrência.2.5.12 Tomografia por Emissão de Pósitrons Na técnica de tomografia por emissão de pósitrons (TEP), um nutriente necessáriopara o funcionamento das células cardíacas é marcado com uma substância que emitepartículas radioativas chamadas pósitrons e, em seguida, é injetado através da viaintravenosa. Em poucos minutos, quando o nutriente marcado atinge a área do coraçãoque está sendo examinada, um detector examina a área e registra os locais com maioratividade. Um computador produz uma imagem tridimensional da área, revelando quãoativamente as diferentes regiões do miocárdio estão utilizando o nutriente marcado. Atomografia por emissão de pósitrons produz imagens mais nítidas que os demais estudosde medicina nuclear. Contudo, trata-se de um exame muito caro e ainda não estáamplamente difundido. Essa técnica é utilizada como uma ferramenta de pesquisa e noscasos em que exames mais simples e baratos são inconclusivos.2.5.13 Cateterismo Cardíaco No cateterismo cardíaco, um cateter (tubo) fino é inserido através de uma artéria ouveia, habitualmente de uma perna ou de um braço, e é conduzido até os grandes vasos ecâmaras cardíacas. Para atingir o lado direito do coração, o médico insere o cateter emuma veia e, para atingir o lado esquerdo, é utilizada uma artéria. Os cateteres podem serposicionados no coração com objetivos diagnósticos ou terapêuticos. A pessoa é submetida a uma anestesia local antes do procedimento, o qual érealizado no hospital. Freqüentemente, o cateter contém um instrumento de mensuraçãoou um outro dispositivo na extremidade. Dependendo do tipo, os cateteres podem serutilizados para mensurar a pressão, observar o interior dos vasos sangüíneos, alargaruma válvula cardíaca estreitada (estenosada) ou desobstruir uma artéria bloqueada. 46Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  47. 47. Os cateteres são muito utilizados na avaliação cardíaca, pois podem ser inseridossem a necessidade de uma cirurgia importante. Um cateter especialmente projetado comum balão na sua extremidade pode ser inserido em uma veia do braço ou do pescoço,sendo direcionado através do átrio e do ventrículo direitos do coração até a abertura daválvula pulmonar. Este procedimento é chamado cateterismo da artéria pulmonar. O cateter éutilizado para mensurar a pressão arterial dos vasos de maior calibre e nas câmarascardíacas. O débito cardíaco aos pulmões também pode ser mensurado. Amostras desangue podem ser coletadas através do cateter para análise do conteúdo de oxigênio ede dióxido de carbono. Como a inserção de um cateter na artéria pulmonar podedesencadear ritmos cardíacos anormais, o coração é controlado através doeletrocardiograma. Pode-se corrigir ritmos anormais mobilizando o cateter para outra posição. Se istonão resolver, o cateter é removido. O médico também pode utilizar o cateter para obteramostras de sangue para estudos metabólicos. Usando o cateter, o médico também podeinstilar contrastes, os quais são observados na fluoroscopia (radioscopia) dos vasossangüíneos e das câmaras cardíacas. 47Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  48. 48. Anormalidades anatômicas e do fluxo sangüíneo podem ser observadas e filmadasenquanto as radiografias são realizadas. Através da utilização de instrumentosintroduzidos através do cateter, o médico pode obter amostras de tecido da superfícieinterna das câmaras cardíacas para exame microscópico (biópsia). Em cada local, também podem ser mensuradas isoladamente as pressões arteriaisnas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos importantes e os conteúdos de oxigênioe de dióxido de carbono no sangue podem ser determinados em diferentes partes docoração. Pode-se também avaliar a capacidade de bombeamento do coração através daanálise dos movimentos da parede do ventrículo esquerdo e calculando a eficácia comque o sangue é bombeado para fora do coração (fração de ejeção). Essa análise forneceuma medida do grau de intensidade da lesão cardíaca em decorrência de uma doençaarterial coronariana isquêmica ou de uma outra patologia.2.5.14 Angiografia Coronariana A angiografia coronariana é o estudo das artérias coronárias com a utilização deum cateter. O médico introduz um cateter fino em uma artéria do braço ou da regiãoinguinal, em direção ao coração, até atingir as artérias coronárias. Durante a inserção, o 48Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  49. 49. médico pode lançar mão da fluoroscopia (procedimento radiológico contínuo) paramonitorizar a progressão do cateter. A extremidade do cateter é posicionada adequadamente. Em seguida, através docateter, é injetado um contraste radiopaco nas artérias coronárias e o contorno destas évisualizado em um monitor. A cineangiografia fornece imagens nítidas das câmarascardíacas e das artérias coronárias. A doença arterial coronariana é detectada manifesta-se sob a forma deirregularidades ou estenoses das paredes internas dessas artérias. Se um indivíduoapresenta doença arterial coronariana, um cateter poderá ser utilizado no tratamento paraeliminar a obstrução. Este procedimento é denominado angioplastia coronarianatransluminal percutânea. Efeitos colaterais menores da angiografia coronariana ocorremimediatamente após a injeção. Em geral, o paciente apresenta uma sensação temporária de calor, especialmentena cabeça e no rosto, enquanto o contraste se espalha pela corrente sangüínea. Afreqüência cardíaca aumenta, e a pressão arterial cai discretamente. A ocorrência dereações leves, como a náusea, o vômito e a tosse, são raros. Reações graves, as quais são ainda mais raras, incluem o choque, convulsões,problemas renais e cessação dos batimentos cardíacos (parada cardíaca). As reaçõesalérgicas variam desde erupções cutâneas até uma condição rara, a anafilaxia, a qual épotencialmente letal. Caso o cateter toque a parede do coração, podem ocorrer ritmoscardíacos anormais. A equipe que está realizando o procedimento deve estar equipada e treinada paratratar imediatamente qualquer um dos efeitos colaterais. 49Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  50. 50. ------------------ FIM DO MÓDULO I ------------------ 50Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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