Emergéncias psiquiatricas e de alterações de comportamento

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Emergéncias psiquiatricas e de alterações de comportamento

  1. 1. EMERGÉNCIAS PSIQUIATRICAS E DE ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO Ao final deste capitulo o aluno deve estar apto a: 01. Reconhecer e atuar de maneira o mais terapêutica possível quando frente ao atendimento das diversas formas de sofrimento mental; 02. Entender as diferentes visões e preconceitos sobre a doença mental; 03- Manter a comunicação terapêutica frente as vítimas e familiares; 04 Reconhecer situações que coloquem em risco a vítima, o profissional ou ambos e atuar de maneira adequada, O5- Estimular discussões na busca de um conceito grupal de doença mental, tentando quebrar preconceitos e tabus sobre a questão; 08- Orientar quanto a atuação do profissional de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) no sentido de atuação técnica sem interferência do nível pessoal; 07- Descrever e realizar a contenção física adequada das vítimas com alteração de comportamento; 08- Ser capaz de atuar no atendimento a vítimas agressivas, ansiosas e suicídas; 09- Desenvolver senso crítico quanto ao papel profissional a ser desempenhado e o alcance social do mesmo; 10- Reconhecer a impontância e necessidade de atendimento (orientação) ao familiar da vítima e de que o mesmo acompanhe o atendimento a ser prestado; 11- Manter atuação uniforme enquanto equipe de Atendimento Pré-Hospitalar. A observação e a comunicação são duas ações das mais importantes para ajudar a vítima com alterações de comportamento. Devemos observar as ações da vítima para que possamos ter uma leitura de seu estado e podermos através de ações terapêuticas, principalmente a interrelação através da comunicação, trazer alívio e melhora de seu sofrimento. A comunicação é um processo de troca de informações onde o afetivo se agrega e está embutido nesta troca; é um processo dinâmico onde se faz necessárrio a presença de um emissor e de um receptor da mensagem a ser realizada. A comunicação pode ser feita através da mensagem verbal, como a fala e a escrita, como pode ser extra-verbal que é aquela que realizamos através da nossa expressão corporal (postura corporal e mímica facial). Nesse sentido muirtas vêzes o que expressamos através da fala se contrapõe com o que o corpo ou mímica do rosto expressa. Por exemplo, posso dizer que adoro uma pessoa ao mesmo tempo que o meu rosto expressa ódio, raiva e o tom de voz se torna elevado, demonstrando ira. Muitas vezes demonstramos através da postura corporal sentimentos que temos diante de fatos ou pessoas; podemos numa situação de tensão e nervosismo ter tremores leves das mãos e roer unhas; se a vítima escutar vozes conversando com ela e não saber de onde elas vem, pode ficar com os olhos arregalados e falar sozinho. Se faz necessário, então, que passemos a observar a linguagem extra-verbal dos indivíduos que forem atendidos, porque nos dão informações valiosas para dar-lhes uma assistência, assim como, devemos tentar controlar a nossa comunicação extra-verbal, pois passamos informações à vítima que poderá utilizá-las de uma maneira não adequada. A vítima com alteração do comportamento não perde a capacidade de percepção dessas comunicações, o que pode ocorrer é que esteja psiquicamente ruim e a informação não a estimule ou reaja de uma maneira mínima ou mesmo estando ruim, captando a mensagem mas processando-a de uma maneira inadequada, diferente e quebrada. Isto pode gerar situações inesperadas ou de perigo para a vítima ou para quem o assiste. Alguns exemplos: a vítima pode perceber que você está com medo dela e se aproveitar disso para pedir coisas para si ameaçando-o; a vítima ouve vozes que dizem que vão matá-la e ao olhar ao redor vê você próximo a ela e acha que é você quem está falando; pode querer agredí-lo mas antes é possível que venha demonstrar que ouve vozes (fala sozinho e arregala os olhos. demonstrando espanto). Deve-se perceber isso antes que ela tente nos agredir. A comunicação pode ocorrer através da expressão corporal da mímica facial, atitudes e gestos, entonação da voz, fala, marcha, vestes, escrita, sinais e signos. A base do relacionamento interpessoal se faz através da comunicação, por isso é importante observarmos e sermos observados, pois é parte da engrenagem de comunicação. O ser humano necessita de afeto, reconhecimento e aceitação do grupo a que pertence (família, trabalho, escola, etc..) e através da comunicação interpessoal isto passa a ser demonstrado ou não para essa pessoa.
  2. 2. A vítima com alterações de comportamento, de regra geral, em nosso país, é relegado a um segundo plano e não é difícil ser carente de afeto, reconhecimento e aceitação. Isto pode provocar ações desse indivíduo na busca desses valores (chamar atenção, ser "meloso", etc..) assim como provocar reações de agressividade, inibição e afastamento, por não ter satisfeitas estas condições. O profissional que venha a entrar em contato e ou dar assistência a este indivíduo, deve levar em conta o exposto acima e tentar fazer uma comunicação a mais terapêutica possível. Passamos a descrever regras de comunicação terapêutica e devemos praticar, em nossa relação com qualquer pessoa (independente de ter ou não alteração do comportamento e ou psiquiátrica) e, também, em nossa vida de relação do dia a dia. São regras simples e não vão por si só solucionar todos os problemas que surgirem, mas se forem usadas com critério e bom senso nos ajudarão em muito a tratar das vítimas. Também poderá evitar possíveis problemas ao profissional (agressão, rejeição do vínculo, etc..). Ao final do texto, apresentaremos regras de comunicação terapêutica a serem aplicadas de modo exclusivo às vítimas com alteração do comportamento e ou mentais. Devemos manter como atuação terapêutica na comunicação: TENTAR FORMAR VÍNCULO COM A VÍTIMA - O vínculo passa a existir de forma adequada e terapêutica quando o profissional passa a ter atitudes adequadas para com a vítima e esta, por sua vez, passa a ter segurança e confiança no profissional. Isto deve estar presente desde os primeiros momentos do contato. O profissional deve dar atenção; saber ouvir e compreender; aceitar os atos da vítima; abordá-la de forma respeitosa e gentil; sentir-se mobilizado para o seu sofrimento; demonstrar que está ali para tentar ajudá-la; orientá-la sobre seu estado e o que deverá ser feito. Deve-se se identificar de maneira formal (nome, trabalho, função e porque está ali) para a vítima e, também, para os familiares e ou acompanhantes. Estas questões são úteis para a formação do vínculo, mas devemos ter em mente que a vítima é quem escolhe a quem, quando e como se vinculara cada indivíduo. Uma vez formado esse vínculo, deve-se preservá-lo pois é de intensa utilidade para se conseguir atitudes e abordagens terapêuticas O vínculo facilmente se.quebra se a vítima perceber que foi usada, que mentiram para ela ou que a ámeaçarn ou desafiam. Atitudes as mais variadas podem ser tomadas pela vítima se sentir que o,profissional não é confável. Deve-se também perceber com quem a vítima fez o vínculo, pois esta pessoa é quem deve abordar a mesma sempre que possível, porque a vítima tem mais facilidade em acatar a abordagem dessa pessoa. Alguém que venha fazer uma abordagem inadequada, pode comprometer o vínculo e, com isso dificultar o relacionamento intepessoal com a vítima. MANTER CANAL DE COMUNICAÇÃO ABERTO - Para a manutenção do vínculo que se iniciou, é de suma importância que o profissional se mantenha disponível para verificar as necessidades da vítima, de acordo com o possível. Tem se mostrado valiosa a manutenção de um canal de comunicação aberto para a vítima, ou seja, sempre que a mesma nos procurar durante o atendimento para se expressar, devemos estar disponíveis para a mesma, dentro das possibilidades do trabalho e da adequação da procura. Há duas situações específicas em que isto não pode ser feito. Uma seria quando a vítima está sem crítica (capacidade de perceber seus atos e sua adequação) ou com a mesma diminuída, com desorientação, falando muito, a todo momento mudando de assunto e querendo a atenção do profissional. Neste caso, deve-se explicar à vítima o seu estado e que a comunicação está prejudicada; colocar limites (fixar assunto, toda vez que se desviar do assunto fazê-la retomar; fazer-se ouvir). O outro caso, seria quando houver outra vítima, em estado mais grave, para ser atendida. Neste caso, deve-se mostrar à vítima, que ela será atendida, mas terá que esperar a outra ser atendida em primeiro lugar, pois se encontra em estado mais grave. Como exemplo, usamos a situação em que a vítima com sofrimento mental está sendo atendida com alguém que está com problemas clínicos que podem levá-la à morte. A vítima com sofrimento mental deve ser orientada por que se dará atenção inicialmente a outra vítima. Após o atendimento ou assim que houver a possibilidade, deve-se atender a vítima mental que solicita; no caso de término do
  3. 3. atendimento, devesse orientar a vítima onde está e o que irá ser feito com ela, assim como se despedir. Sempre que possível, deve-se levar o familiar e ou acompanhante junto com a vítima e, também, onentá-los quanto ao atendimento, tentar acalmá-los, transmitir-lhes segurança e dar atenção. - Muitas vêzes, o vínculo da família com a vítima não é bom e isto pode gerar problemas durante o atendimento. Nestes casos, é necessário levar o familiar em separado da vítima, orientando o familiar quanto à importância de ir na parte da cabine da ambulância e evitar provocações à vítima. OLHAR PARA A VÍTIMA - Devemos olhar a vítima durante o atendimento devido a uma questão de respeito, para demonstrar atenção, para perceber comunicação extra- verbal e como proteção para o profissional, já que se estivermos dispersos e a vítima tentar nos agredir, a velocidade de nossa reação estará diminuída e o fator surpresa será fator decisivo para a vítima. OUVIR ATENTAMENTE - Para demonstrar atenção, educação e respeito à vítima devemos, também, ouvir o que a mesma nos tem a dizer e, se possível, manter diálogo com a mesma, pois momentos de desabafo trazem alívio de tensão e fazem com que o vínculo se estreite, caso haja demonstração de interesse por quem ouve. No caso da vítima estar confuso, mudando várias vêzes de assunto e não falando coisas compreensíveis, não se deve, em momento algum, demonstrar rejeição ou rispidez, ameaçá-la moral e ou fisicamente, desafiá-la ou coagí-la. Tentar explicar o estado à vítima e fixar limites. RESPEITAR PAUSAS SILENCIOSAS - Há vítimas que ao relatarem seus conflitos e problemas, podem ter um aumento de seu sofrimento e, por vêzes, necessitar de uma paralisação, uma pausa, para poderem se reequilibrar, ordenar o pensamento ou aliviarem as pressões. Quando ocorrem essas pausas, o profissional deve, por alguns instantes, mantê-las e, em seguida, estimular a vítima a voltar a falar. Caso a vítima não queira, não se deve insistir e sim respeitá-la, orientá-la que quando quiser voltar a falar, poderá fazê-lo. Por outro lado, não se deve deixar a vítima por muito tempo em silêncio; estimule-a a falar. NÃO COMPLETAR FRASES PARA A VÍTIMA - Há vítimas que tem o pensamento de uma forma mais lenta e por isso tem dificuldades para se expressar, não conseguindo, por vêzes, completar frases, falar fluentemente ou terminar um assunto. O profissional deve estimular a vítima a concluir a frase ou o assunto com suas próprias palavras, na tentativa de melhorar o curso desse pensamento (estímulo ao "normal"). No caso da vítima estar com fuga de idéias (muda de assunto várias vêzes), deve se tentar fixar um assunto e toda vez que ela sair do memo, tentar retomá-lo. No caso da. vítima não conseguir falar de maneira compreensível, o profissional deve orientá-la quanto à dificulldade de manter a comunicaçãó e se mostrar disponível quando necessário. Não se deve provocar e irritar a vítima nestas condições; não se deve fazer brincadeiras ou emitir opiniões prejudiciais à vítima e aos familiares. Deve-se respeitar a fala da vítima, orientá-la quanto a mesma e, no máximo, deixá-la falar sem importuná-la. REPETIR, RESUMIR E RELACIONAR IDÉIAS PARA A VÍTIMA - Quando a vítima mantém um diálogo e fornece várias informações importantes, se faz necessário que ao final ou ao tempo que achar adequado, o profissional repita as idéias após um pequeno resumo das mesmas e verifique na vítima a repercussão que isto promove. O profissional, ao devolver essas idéias, deve observar a comunicação extra-verbal da vítima, assim como as colocações verbais que venham a ser feitas pela mesma. Por vêzes, a vítima não percebe a relação que existe entre as diversas idéias que coloca e entre essas idéias e o seu estado atual de sofrimento; por isso, o profissional ao ter essa percepção, deve relacionar idéias para a vítima e a influência das mesmas em seu estado. Com isso, novamente, deve-se observar a comunicação verbal e extra-verbal que provoca e a repercussão no nível emocional/afetivo da vítima.
  4. 4. Todas essas informações devem ser registradas na ficha de atendimento para que possa ser repassada ao profissional que fará o atendimento específico na unidade de assistência. TENTAR CONTROLAR A COMUNICAÇÃO EXTRA-VERBAL - Se estivermos inseguros do procedimento a fazer, não satisfeitos com o trabalho que realizamos ou não querendo trabalhar com o colega de ambulância, podemos transmitir para a vítima parte dessas informações através da nossa comunicação extra-verbal. Como exemplos, podemos através de nossa expressão corporal, entonação de voz ou olhar, passar à vítima a sensação de que não estamos preocupados com ela, que estamos com medo de atendê-la (inseguros), que vamos atendê-la de qualquer forma, etc... É evidente que isto aumentará o sofrimento da vítima caso ela tenha a percepção das situações acima exemplificadas. O profissional deve tentar controlar sua expressão corporal e mímica facial (extra- verbal), pois são dados que a vítima pode perceber e com isso prejudicar o atendimento e relacionamento vítima-equipe. Por outro lado, o profissional deve observar a comunicação extra-verbal que a vítima expressa e valer-se dessa informação de maneira terapêutica no tratar com a mesma. Por exemplo, se percebemos que a vítima demonstra medo devemos orientá-la e tranquilizá-la quanto aos procedimentos e ao atendimento que se irá realizar. AJUDAR A VÍTIMA A ENCONTRAR SOLUÇÕES - Podemos ajudar à vítima na tentativa de resolução de seus problemas, mas sempre tendo em vista que não devemos dar opinião pessoal ou conselho: procurar ver a situação como se nós a estivéssemos vivenciando. A vítima é quem deve decidir as coisas por si. Podemos ajudá-la fazendo uma orientação, relacionando idéias ou mostrando pontos ou situações que a mesma não vê ou resumindo seu relato. Não devemos passar para vítima aquilo que nós queremos que ela faça, mas sim que a mesma chegue a uma definição e venha a agir em função da mesma. Não devemos dar a solução pronta, mas sim estimular a vítima na busca da mesma. . FOCALIZAR E CENTRAR O ASSUNTO NA VÍTIMA - Devemos ter em mente que a ajuda vai ser prestada à vítima e seus familiares, por isso a atenção deve estar voltada aos mesmos. Não podemos desviar a atenção da vítima, devemos ouví-la, respeitá-la e centralizar o assunto a ser abordado em seu sofrimento físico e ou mental. Se a vítima e/ou familiar desviarem o assunto ou, que é comum, a vítima querer fazer o papel de entrevistador, devemos mostrar à mesma que isto em nada a ajudará e que nós estamos à sua disposição para o que lhe for terapêutico. Vamos mostrar à mesma que ao ouví-la, entendê-la e a encaminharmos para uma assistência adequada, estamos dando-lhe ajuda. No caso da vítima querer saber particularidades de quem a assiste, deve-se, de forma educada, mostrar que isto não a ajuda e que nosso papel não permite que lhe satisfaçamos a curiosidade. Há vítimas que falam de tudo menos de si mesmos. Devemos mostrar isso, a elas e tentar obter dados sobre as mesmas. TENTAR ENTENDER O CONTEÚDO ENFÁTICO OU CONTEÚDO "VAZIO" - Há vítimas que devido ao seu estado mental não conseguem ou não querem relatar nada de importante sobre si. Nestes casos, devemos passar confiança às mesmas e estimulá-las, de forma educada e cortês, a relatar sobre seu sofrimento; isto não ocorrendo, devemos anotar esta característica e deixar para a equipe da unidade tentar uma abordagem mais específica e formação de um vínculo com a vítima. Há outros casos onde a vítima não consegue falar claramente sobre algum assunto, mas repete ou enfatiza algumas palavras ou fatos ocorridos. O fato de repetir e ou enfatizar é uma dica que possamos abordar o tema e ver se o mesmo consegue relatá-lo, não devemos insistir caso a vítima se recuse a falar, pois
  5. 5. podemos provocar irritação na mesma ou constrangimento; deixar para realizar, na unidade hospitalar, uma abordagem em melhores condições. DAR ESPAÇO PARA A VÍTIMA PERGUNTAR - Devemos sempre deixar um espaço para que a vítima se sinta à vontade de se expressar assim como caso a mesma tenha necessidade de fazer perguntas, tirar dúvidas, repetir assuntos ou pedir orientação. O respeito ao seu sofrimento e às suas necessidades devem sempre estar em um primeiro pian Quando ocorrem ruídos na comunicação, a mesma pode provocar problemas de relacionamento com a vítima e ou familiar. Por isso, não devemos fazer o que se segue abaixo o para que possamos ser terapêuticos na nossa assistência. Quando ocorrem ruídos na comunicação, a mesma pode provocar problemas de relacionamento com a vítima e ou familiar. Por isso, não devemos fazer o que se segue abaixo: MENTIR - não devemos, em nenhuma ocasião, mentir para a vítima e ou familiares e ou acompanhantes pois, ao descobrirem a verdade, se sentirão enganados e o vínculo que possa existir será perdido. Na prática, é comum a mesma vítima ser atendido em mais de uma ocasião. Se usarmos de mentira numa determinada situação, essa vítima pode em outra se recusar a colaborar com a equipe da ambulância ou da unidade. Como exemplo, vamos usar a situação em que a vítima pergunta se vai ser internada em hospital psiquiátrico e o profissional responde que não, que simplesmente irá ser levada para um posto conversar com o médico e voltar para casa. Ao chegar na unidade e ser avaliado, é colocada a necessidade da vítima ficar em observação; pode ocorrer da vítima reagir negativamente ao se sentir enganada. Devemos mostrar a mesma que ela será levada a uma unidade, onde a equipe irá avaliar seu estado e relatar ao mesmo tempo o que poderá ser feito; que o profissional de atendimento pré-hospitalar não sabe o que será avaliado e decidido na unidade para onde a vítima irá ser transportada. Ao falarmos com segurança e levarmos à vítima uma mensagem tranquilizadora, toma-se mais fácil a possibilidade dela cooperar. Há situações em que a vítima está em confusão mental e desorientada e por mais que tentamos abordá-la, a mesma não responde de maneira adequada. Nestes casos, devemos colocar o que irá ser feito e o realizarmos, pois quando há comprometimento da área de conhecimento (cognitiva) e da crítica da vítima, a abordagem fica muito comprometida, assim como a vontade da vítima. Mas, nestes casos, não devemos usar da mentira em nenhum momento. Expomos à vítima e ou familiar o que está acontecendo e o que podemos fazer para ajudá-los. Realizamos o atendimento frente à autorização do familiar e ou acompanhante; caso não haja ninguém responsável pela vítima, devemos proceder ao seu transporte para unidade específica. PROMETER - devemos prometer à vítima somente aquilo que pudermos cumprir e sempre cumprir o prometido. Há vêzes que a vítima busca, na figura do profissional que o atende, resolução para as suas carências emocionais, o que o leva a se apegar ou se distanciar afetivamente. A vítima pede, às vezes, carinho, proteção, ajuda, simplesmente atenção ou pode pedir coisas materiais (bolacha, revista, cigarro, etc ... ). Usando de bom-senso, frente a um pedido da mesma, podemos ou não lhe prometer algo; sempre que isto estiver dentro de nossas possibilidades e de uma atuação adequada. Não devemos usar a promessa como algo para se usar a vítima, para se conseguir que ele faça o que queremos ou para enganá-la. Devemos orientar à vítima quanto a nossa possibilidade ou não de atender ao seu pedido; sempre devemos ser verdadeiros em nossas respostas. Se uma vítima pede um cigarro e percebe que temos um maço no bolso, não devemos dizer que não temos ou que se ela ficar tranquila, boazinha, ao chegar na unidade, lhe daremos um. Devemos ser sinceros na resposta, lhe dizer se posso ou não posso e por que não posso lhe dar o cigarro, se isto for decidido. Ao prometer algo para a vítima, devemos cumprir com o compromisso assumido; por isso prometer somente o que for acessível e adequado.
  6. 6. SEDUZIR - do mesmo modo que a vítima usa da sedução, nós também o fazemos para com ela. Um exemplo disto ocorre quando, para levar a vítima para a ambulância, o profissional fica a elogiar à mesma, a lhe prometer coisas e ou associar-se a vítima contra a família, mas quando consegue o seu objetivo, passa a não fazer mais estas ações. Caso a vítima perceba a falsidade da situação, pode ocorrer mudanças em seu comportamento que piorem seu estado, assim como a relação com a equipe que lhe assiste. CHAMAR POR NOMES JOCOSOS - Devemos chamar a vítima pelo seu nome e não colocarmos apelidos ou mesmo, que de forma carinhosa e respeitosa, chamar a vítima de "irmão", "tia", "avó", "mano", etc. Não se deve fazer comentários negativos sobre a vítima com a equipe, com os familiares ou acompanhantes. SER AGRESSIVO OU RÍSPIDO COM A VÍTIMA - Em nenhum momento, devemos ser agressivos, verbal ou fisicamente com a vítima. Nos casos da vítima com agressividade, iremos usar da ação física somente para nos proteger, mas de forma alguma para agredi-la. Devemos adotar a técnica de contenção física quando necessário, como o ensinado, procurando não agredir a vítima para contê-la. Devemos, também, atuar de forma educada e firme frente a vítima, demonstrando atenção sem precisarmos ser grosseiros, mal-educados, ríspidos ou agressivos verbalmente. AMEAÇAR A VÍTIMA - Para obtermos uma postura da vítima, não podemos, em nenhuma situação, ameaçá-la com pressões morais, físicas ou de tratamento. Como exemplo, se a vítima não quiser vir para o atendimento, não devemos ameaçá-la de pegar a força e amarrá-la. Ameaças do tipo "se não se comportar bem vamos dar uma injeção e interná-la" não devem ocorrer. Deve-se tentar, o tempo que for necessário, através da comunicação terapêutica, obter a cooperação da vítima psiquiátrica, deixando a contenção física somente para uma última tentativa; se a família desta vítima não quiser que atendamos, deve-se proceder à assinatura do termo de responsabilidade. Quando nos depararmos com a recusa de uma vítima em perfeitas condições mentais, mas com risco de vida, devemos orientar a mesma e aos seus familiares e ou acompanhantes. Caso persista a recusa, devemos orientar a vítima e ou familiares a assinar o termo de responsabilidade sobre seus atos. Caso não exista familiar e a vítima se recuse a ser transportada, esta deve assinar o termo de responsabilidade. Duas testemunhas também devem assinar preenchendo o seu nome, endereço e número de documento de identidade. Não havendo testemunhas ou caso estas se recusem a assinar, deve-se proceder ao transporte da vítima. DESAFIAR A VÍTIMA - Há vítimas que ameaçam o profissional frente a uma situação. Nesses casos, não devemos lidar com a ameaça, mas sim com a necessidade que a vítima tem. Não devemos nunca desafiar a vítima a cumprir suas ameaças, pois pode ocorrer dela realmente cumprir (nos bater, nos matar, etc ...) ou não cumprir e se desmoralizar perante si e os demais (o que lhe piora o estado). Em qualquer das duas opções acima, haverá uma situação complicada, estressante e grave para atuarmos. Frente a um desafio da vítima, devemos lhe mostrar as complicações que o ato irá causar, a postura que teremos que adotar em seguida e que a nossa função é ajudá-la. MANIPULAR OU TESTAR A VÍTIMA - Não podemos usar a vítima para obtermos ganhos/benefícios próprios, que junto a situação em que nos encontramos quer junto ao familiar e ou acompanhante. A vítima pode perceber que está sendo usada e com isso provocar situações de conflito.
  7. 7. Não devemos, também, testar a vítima pois isso pode trazer danos à mesma e ou a comunicação com ela. JULGAR, DAR OPINIÃO PESSOAL E ACONSELHAR - Mesmo que a vítima e ou familiar nos peça, não devemos emitir opinião pessoal ou julgar a vítima, atos que tenha feito ou que queria fazer; direcionar de maneira enganosa o que queremos que ela faça. O mesmo não deve ocorrer quanto a dar conselhos para a vítima, pois isso pode piorar em muito o estado da mesma. É comum a equipe que atende a uma tentativa de suicídio, em que considera a situação suave ou leve (a pessoa quis chamar a atenção), emitir julgamentos ou opiniões, dar conselhos do tipo: "já que quer morrer porque não se dá um tiro na cabeça" ou "se matar é pecado. Deus não quer". Com alcoolistas é comum ouvir: "é bêbado, sem vergonha" ou "tem mais que deixar sofrer". Estes exemplos ilustram o que não devemos fazer e que muitas vezes fazemos devido à situação em que nos encontramos, fazendo despertar sentimentos que nos levam a estas atitudes. Devemos nos controlar quanto a emitir conselhos, opinião pessoal e julgamentos. Dentro do possível, fazer com que isso não ocorra. FAZER A VÍTIMA ACREDITAR NO QUE QUEREMOS - Não devemos induzir respostas da vítima ou fazer com que ela acredite naquilo que queremos, usando de disfarces ou enganando-a de maneira disfarçada. Devemos respeitar a opinião da mesma e dentro de sua adequação, acatá-la. Procure dar atenção à vítima, não usar de desculpas/mentiras, ouví-la atentamente e, somente se necessário, limitar sua comunicação. CONTAR A VERDADE DE MANEIRA BRUSCA - Como vimos anteriormente, não devemos mentir ou enganar disfarçadamente a vítima, mas na situação em que tivermos uma informação importante para a mesma e que avaliarmos que a mesma venha a piorar o seu estado, não devemos contá-la sem prepará-la. O correto seria levar a vítima para a unidade de atendimento, comunicarmos à equipe e esta tomar a decisão que se fizer necessária, pois a vítima estará num ambiente protegido e com uma equipe que poderá usar de recursos adequados, que a equipe de atendimento pré-hospitalar não dispõe. Como exemplo, ao assistirmos uma vítima acidentada, que se encontra em crise histérica e não sabe que sua mãe morreu no mesmo acidente, é melhor não comunicarmos o fato durante o atendimento. Devemos levar a vítima para unidade mais próxima, comunicar a situação à equipe e esta tomar uma postura. Se tivermos em mente o uso destas regras de comunicação terapêutica, aliada ao bom senso de cada profissional. teremos uma grande chance de atendermos a vítima/famíliar/acompanhantes de maneira adequada e terapêutica, sempre visando ajudá-los a diminuir o seu sofrimento. ABORDAGEM DA VÍTIMA PSIQUIÁTRICA - O que foi relatado anteriormente para abordagem da vítima, serve e deve ser utilizado de maneira rotineira também para a vítima psiquiátrica. Enfatizamos a necessidade de priorizar o uso dessas regras na comunicação com o doente mental. Há regras especificas para a comunicação terapêutica com a vítima psiquiátrica, além das já discutidas anteriormente. que passamos a relatar TENTAR CONTROLAR A COMUNICAÇÃO EXTRA-VERBAL - O profissional deve tentar controlar sua expressão corporal e mímica facial, pois são dados que a vítima pode perceber e usar contra quem o atende ou outras pessoas. Como exemplo, se o membro da equipe que for atender se mostrar trêmulo, manter uma distância da vítima maior que se espera, demonstrará o seu estado de medo e a vítima de posse dessa informação poderá ameaçá-lo, atacá-lo ou manipulá-lo.
  8. 8. A vítima psiquiátrica consegue perceber a linguagem não-verbal expressa e, devido ao seu estado mental, fazer uma leitura diferente, quebrada ou fora do contexto real e, por isso ter alterações do comportamento frente ao profissional-equipe Por outro lado, o profissional deve observar a comunicação extra-verbal que a vítima expressa e valer-se dessa informação de maneira terapêutica no trato com a mesma. Como exemplo, ao observar uma vítima de olhos arregalados, fixos, falando sozinho e num tom de voz baixo, deve tomar precauções na abordagem. pois, provavelmente, esta vítima pode estar respondendo a vozes que estão se comunicando com ela, sem ver e saber onde está a pessoa que lhe fala (alucinação auditiva) Deve-se observar as reações que as vítimas têm ao serem abordadas e durante o atendimento que lhe é prestado. VERIFICAR O CONTEÚDO DE FANTASIA QUE A VÍTIMA EXPRESSA - Devemos observar o que a vítima psiquiátrica nos informa e avaliar o que é compatível com a realidade o que pode ser desejo e fantasia dela. Há vítimas que colocam situações em que não há dados suficientes para saber se é verdadeira ou não, como colocam-nos coisas que de antemão sabemos não serem reais. Sempre que possível, devemos obter informações dos familiares e ou acompanhantes para podermos ter dados para serem confrontados, Não devemos menosprezar a informação da vítima por seu estado mental. Muitas vezes, vemos, na prática, a vítima relatar a verdade ou dar informações reais de maneira incompleta, entrecortada ou em conjunto com dados fantasiosos: ou a familia relatar de forma não verdadeira a história da vítima. Devemos anotar e relatar de forma resumida os dados relacionados pela vítima e famíliar/acompanhante Quando não é possível saber se os dados fornecidos são reais ou não, devemos anotá-los e entregá-los a equipe da unidade que vai atender a vítima, para que os mesmos pesquisem e possam comprová-los. Não devemos colocar para a vítima que a mesma está mentindo, que a família está certa e ela errada ou estimular a fantasia da vítima; quando temos como comprovar as informações devemos, ouví-las e anotá-las sem emitir opiniões pessoais. AJUDAR A VÍTIMA VIR PARA A REALIDADE - A vítima pode falar e fazer coisas não compatíveis com a realidade em que está inserida. Há vítimas que se portam como milionários quando sabemos que são pobres, que falam serem artistas famosos, que referem ver "bicho" na frente, ouvirem a voz de Deus, etc. Essas vítimas têm um comportamento que os fazem ficar fora do contexto real. Em hipótese alguma o profissional que atende deve estimular a vítima a se manter fora da realidade ou fazer brincadeiras com a situação, tais como ao ver uma vítima bater com o chinelo na parede e referir estar matando aranhas, não devemos dizer que vamos ajudá-la ou que também estamos vendo. Quando a vítima estiver fora do contexto real, devemos ajudá-la dando-lhe informações sobre o real, o que é verdadeiro. Devemos tranquilizar a vítima mostrando-nos seguros do que falamos e na maneira de agimos com ela. Se disser que vê bichos ou vultos, que é algum personagem famoso, que ouve chamados, que seu nome é outro, não saber quem é e onde está, que não reconhece familiares, devemos sempre lhe dar a informação correta de maneira a tranquilizá-la. É importante que sejamos educados, atenciosos, seguros e que com a informação a ser dada à vítima, possamos lhe dar segurança, conforto e acalmá-la. Todos os membros da equipe devem ter a mesma postura frente a vítima, pois se uma pessoa da equipe se posicionar diferente dos demais, a vítima provavelmente terá uma brecha para atuar. Deve ser orientado ao familiar/acompanhante também a adotar a postura da equipe. Não devemos irritar ou provocar a vítima quando tivermos que trazè-la para a realidade. Caso a vítima tenha confusão mental (não sabe quem é, onde está, não reconhece as pessoas ou não fala com sentido), devemos lhe explicar por duas vêzes o contexto real e não insistir, pois pode ocorrer estado de agressividade. Devemos atuar para que a vítima neste estado não ofereça riscos a si e aos outros (risco de suicídio e agressividade). Caso a vítima esteja alucinando, pode por exemplo ouvir vozes que dizem que vão matá-la e com isso ao tentar fugir desta situação provocar acidentes para si (suicídio) ou a outros (agressão). Devemos, nestes casos, nos precaver de antemão contra possíveis riscos
  9. 9. (retirar a vítima de lugares altos, ruas movimentadas, objetos perigosos, ele..) e, se necessário usar da contenção física e ou pedir ajuda. PERCEBER E ATUAR FRENTE A TENTATIVA DA VÍTIMA DE NOS TESTAR E MANIPULAR - A vítima psiquiátrica de posse das informações que lhe passamos e frente a situação em que se encontra, pode, em várias ocasiões, fazer tentativas de testes para perceber nossos pontos fracos. Um dos testes mais comuns é pedir algo e nos ameaçar com agressão caso não satisfaçamos sua vontade. Nestes casos, nunca devemos ameaçar, desafiar ou satisfazer a vontade da vítima. Devemos, de maneira educada, lhe orientar sobre o que podemos fazer, assim como lhe mostrar a ajuda que podemos proporcionar. Devemos deixar claro, que não estamos ali para sermos ameaçados ou deixar-nos ser agredidos, Devemos perceber a tentativa da vítima em tirar proveito de uma situação e não cairmos nesse teste. Demonstrar à vítima que percebemos sua tentativa (em muitas vêzes de intimidação) e que não vamos satisfazer sua vontade caso ela seja inadequada ou não terapêutica. Não devemos enganar a vítima dizendo, por exemplo, que ao chegar na unidade vamos lhe dar o que pede. Também é comum que o profissional, frente a essa situação e ao se sentir inseguro e ou com medo, satisfaça a vontade da vítima. Devemos sempre lembrar, no entanto. que a vítima pode vir a pedir cada vez mais ao ser atendida na primeira vez e chegar a se ter uma situação insustentável. Por isso na primeira tentativa de nos testar, já devemos demonstrar o que percebemos e limitar a ação da vítima. O mesmo procedimento deve ser feito em relação à manipulação. Deve-se perceber que, na maioria das vêzes, a vítima se torna sedutora e derrama elogios, para em seguida pedir algum favor ou ganho para si. Precisamos perceber este uso que a vítima tenta fazer do profissional para ganho próprio e lhe mostrar que não deve fazer isso e que não podemos lhe satisfazer. Não devemos acertar provocações da vítima, procurando, sempre, controlar nossos impulsos frente a essas provocações. DEFINIÇÕES Consciente. Subconsciente e Inconsciente Em psiquiatria, usamos estes termos para definir, não o estado neurológico de vigilância, mas sim uma divisão didática dos componentes de nossa mente. É como se nossa mente fosse uma cômoda com 3 divisões Na primeira, colocamos todas as roupas de uso diário; seria o nosso consciente, informações que temos e usamos no dia-a-dia. Na segunda divisão, colocamos roupas que usamos em ocasiões especiais; seria o subconsciente, onde algumas informações nos são acessíveis. Na terceira divisão, colocamos todas as roupas velhas, que não usamos mais, que não gostamos e que não queremos ver; é o inconsciente, cujas informações não podemos ter acesso. Quando a gaveta da terceira divisão (inconsciente) estiver muito cheia, começará a apertar a de cima que, por sua vez, pode jogar fora suas roupas ou apertar a primeira. Traumas, conflitos, alegrias e tristezas que tivermos na vida intrauterina, fase de bebê e infância e que já esquecemos, estão registradas em nosso inconsciente e pressionando as outras divisões. Quando um dado guardado no inconsciente passa para o subconsciente, este virá não em sua forma original, mas sim deformado. O mesmo acontece quando o dado vier do subconsciente para o consciente; será de maneira deformada. Por exemplo, quando sonhamos podemos não lembrar (inconsciente); se lembrarmos, não recordaremos o sonho original, mas sim de um modo alterado. O sofrimento mental neurótico, por exemplo, deriva do desequilíbrio das pressões que existem entre o inconsciente, subconsciente e inconsciente. Como exemplo: no inconsciente, podemos ter registrado fatos experienciados como falta de amor por parte da mãe na infância e, no nível consciente, expressarmos, por exemplo, comportamento agressivo com a mãe. Distúrbios da senso-percepção: são alterações das percepções que temos através dos órgãos dos sentidos.
  10. 10. ILUSÃO: existe um objeto/situação real, mas a vítima deturpa a ìmager/leitura da mesma, exemplo: a vítima vê uma tira de pano balançar na janela pela ação do vento e diz ser uma cobra que vai mordê-la. ALUCINAÇÕES: nesta situação não existe objeto real e a vítima passa a referir uma percepção sensorial (órgãos do sentido) que não é real. Podem ser: auditivas (escuta vozes, sons ou barulhos que não existem), visuais (vê objetos, pessoas, luzes, etc.. que não existem); gustativas (sente gostos que não existem); olfativas (sente cheiros que não existem) e táteis (sente movimentos a nível externo, pele por exemplo, ou interno, nas cavidades do corpo, que não existem, DELIRIOS: não é uma alteração da senso-percepção, é uma crença firme que a vítima tem e que mesmo sendo colocadas à provas, evidências e argumentos suficientemente fortes para derrubar a crença, ela continua a acreditar na mesma. Por exemplo: a vítima fala que é Deus, que é um cantora famosa ou que é muito rica. embora todas as provas mostrem que isso não é real. O delírio pode ser de grandeza (ser Deus, famoso, ele..), de riqueza (ser muito rico), de perseguição ( a vítima persegue ou se sente perseguida) ou de auto-acusação (ser culpado, canalha ou vagabundo). QUADROS PSICOPATOLÓGICOS NEUROSES O termo neurose foi utilizado, inicialmente, no século XVIII, para classificar doenças do sistema nervoso que cursavam sem febre, sem alterações estruturais ou inflamatórias. A partir do século XIX, com o surgimento das teorias freudianas, prevalece a tendência de definir as neuroses como enfermidades da personalidade, caracterizadas por conflitos intrapsiquicos que interferem na conduta social do indivíduo. Há vários quadros clínicos de neuroses, sendo sua caracterização e diagnóstico variável, conforme o pais, hospital, médico. De um modo geral, este problema da imprecisão em caracterizar precisamente as neuroses, acontece com várias outras doenças psiquiátricas. No sentido de tentar buscar uma linguagem comum entre os que trabalham com doenças mentais e, também, tentando desvincular a classificação diagnostica de preceitos teóricos específicos (psicanalíticos. comportamentalistas. biológicos, etc.), que é uma critica que se faz alguns diagnósticos em psiquiatria, esforços foram desenvolvidos para se construir uma classificação adequada. A 10a. revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) de 1992 (a última revisão, a CID-09, era de 1975) não utiliza o terno "neurose"; no entanto, utiliza “Transtornos neuróticos" como título de um grupo de doenças que inclui a maioria dos transtomos considerados como neuroses, pelos que usam esse conceito. Do mesmo modo, o termo "histeria" não foi usado nessa classificação, por causa de suas muitas e variadas gradações de significados, sendo preferido o termo "dissociativo" para agrupar estes transtornos denominados como histeria. Neste texto, iremos utilizar o termo "neurose", procurando caracterizar o seu significado, conforme se pode ver a seguir. Quadro Clínico: A doença neurótica atinge uma parte da personalidade do indivíduo, não havendo alterações do conhecimento (intelecto), nem de dados de realidade (não ocorre delírio) e nem alterações da senso-percepção (alucinação e ilusão). Ocorrem traumas e contidos na vida do indivíduo que podem alterar seu comportamento de modo a prejudicar sua vida produtiva Na neurose, não ocorrem alucinações, delírio ou perda do senso da realidade. A pessoa sabe o que está fazendo, mas não sabe por que está fazendo. Há vários tipos de neuroses, os quais apresentam sinais e sintomas os mais diversos possíveis. O indivíduo tem conflitos guardados em seu incosciente (reprimidos) que, ao virem para o consciente, aparecem de maneira deformada - ato neurótico. A vítima não consegue entender por que realiza esse ato e sofre com essa situação.
  11. 11. NEUROSE DE ANSIEDADE OU ANSIOSA Ansiedade é uma sensação subjetiva de uma tensão desagradável e inquietação, pode ser de maneira contínua ou intermitente, aparentemente sem causa que justifique. Quando há uma causa definida (ansiedade ao fazer uma prova escolar), a ansiedade não é doença. Porém quando aparece de maneira inesperada, aparentemente sem uma causa ou fator desencadeante, com períodos de melhora e retomo a esse estado, estamos diante de uma neurose ansiosa (doença). Junto ao sentimento ansioso e de angústia, podem aparecer reações físicas como aumento da frequência respiratória e do pulso, hipertensão arterial, agitação, insônia, palpitação, distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarréia), dificuldade de concentração, diminuição da memória, aperto no peito e diminuição do senso de prazer. Estes quadros podem sofrer o acréscimo de sensação de morte iminente, perda ou diminuição da sensação do prazer (sexual em destaque) - aparece o pânico. Nestas situações, devemos nos aproximar e tentar acalmar a vítima e/ou familiar e/ou acompanhante. Retirar a vítima de situações de perigo e/ou objetos que ofereçam fiscos. Devemos nos apresentar e tentar fazer com que através de atos e da comunicação a vítima perceba em nós um meio de ajuda. Devemos ser atenciosos, cordiais e educados, procurando falar de maneira serena e tranquilizadora. Em geral não é necessário se fazer a contenção fisìca, pois, embora possa ocorrer agitação motora (andar e falar), não há agressividade. Orientar a vítima e familiar sobre seu estado e o que necessita ser feito. Usar o tempo que for necessário para a comunicação (usar bom senso) e, em seguida. Promover, o transporte da mesma e familiar para a unidade de atendimento (levá-la mesmo que não tenha mais nada) NEUROSE HISTÉRICA OU HISTERIA Também denominada de "Hy", "peripaque" e "DNV", de forma errônea, negativa e pejorativa. É falso e incorreto dizer que a vítima está fingindo, que é problema sexual, que quer chamar a atenção, assim como atender com descaso, castigar maltratar ou atender preconceituosamente. A vitma histérica sofre de uma doença onde necessita fazer atos teatrais, exagerados e chamativos, como mecanismo de receber afeto, atenção ou proteção de quem a atende e de quem convive com ela. A vítima não sabe o motivo que a leva ter essas reações exageradas, mas através delas é que alivia a tensão e o sofrimento mental. É como se "precisasse" estar doente para compensar, através do atendimento que recebe (familiar e profissional), possíveis carências emocionais. Estas vítimas, em geral, mobilizam os sentimentos das pessoas que convivem com elas e dos que as atendem. Deve- se tomar cuidado para que os sentimentos mobilizados não sejam negativos, como raiva, ódio, agressividade lisicalverbal, julgo moral, etc. As vítimas histéricas podem apresentar as mais diversas sintomatologias como, desmaios, convulsões, cegueira, paralisia, gagueira, não conseguir falar (mudez), surdez e gritar de dor. Pode ocorrer amnésia e mais de uma personalidade (estas ocorrências são menos frequentes). Ao atendermos estes casos, devemos ser educados, não julgarmos ou emitir opiniões pessoais, não castigar ou maltratar a vítima, não sermos ríspidos ou agressivos Se chegarmos após este estado estar instalado, devemos avaliar se o quadro é compatível com a suspeita (desmaio, convulsão ou paralisia), no caso de não ser uma convulsão, desmaio, etc, mas sim uma reação histérica, deve-se dar atenção, ter disponibilidade de tempo, vínculo e afeto. Devemos orientar a vítima e familiar sobre o que iremos fazer. Retirar objetos que ofereçam riscos; retirar público/platéia de perto da vítima e, se não for possível, retirar a vítima, pois na presença de platéia a mesma pode exagerar ainda mais em seus atos. Em geral, não ocorre agressividade, embora possa ocorrer agitação motora. Se houver tentativa de agressão física que não possa ser controlada pela abordagem, deve-se promover a contenção. Orientar e tranquilizar o familiar e fazê-lo acompanhar o transporte da vítima. Durante o transporte, deve-se continuar a comunicação iniciada; separar a vítima do acompanhante se necessário; orientar a vítima para onde irá ser levada.
  12. 12. DEPRESSÃO Nos estados de depressão, vamos encontrar três características básicas: humor deprimido, pensamento lentificado e retardo psicomotor. Na depressão, podem ocorrer alguns dos seguintes sintomas: diminuição da atividade motora e intelectual, desânimo. perda dos objetivos para viver, sensação de fraqueza e cansaço, abatimento, tristeza, choro sem motivo aparente e perda de interesse: a vítima se acha ruim, acha que não tem valor, que é inútil e incapaz, que não presta e que tudo está errado com ela; fica indecisa, insegura e dependente; faz reclamações de queixas clínicas, que devem ser avaliadas quanto à gravidade e à realidade das mesmas. É comum que deixe de se cuidar (tomar banho, escovar dentes. cortar unhas e trocar de roupa). Em alguns casos pode haver agitação. A vítima depressiva sofre muito com o seu estado, pode muitas vêzes ter comprometimentos clínicos e pensamentos e/ou tentativas de suicídio, o que a toma uma vítima que requer atenção e observação rigorosa. Quando da assistência à vítima depressiva, devemos respeitá-la, orientar e tentar tranquilizar a vítima e familiares, ouvir os mesmos, remover o perigo que possa existir no ambiente e se houver risco para ela, avaliá-lo. Verificar se a vítima oferece riscos a si e aos demais e se a mesma é abordável ou não; transportar a vítima junto com um familiar. No caso de tentativa de suicídio que ainda não foi consumada, ao chegarmos para o atendimento devemos observar o local e afastar condições que ofereçam riscos, afastar curiosos e familiares (se necessário), deve-se manter a calma, verificar as condições em que a vítima se encontra, verificar se a vítima oferece riscos aos demais e verificar se ela é abordável ou não. No caso da situação oferecer risco às demais pessoas (risco de explosão, incêndio, etc.) e/ou a vítima não for abordável, não devemos insistir, deve-se pedir ajuda especializada de acordo com a avaliação realizada (bombeiro ou polícia) e aguardar para realizar o transporte, se assim for definido. Sendo a vítima abordável (permite que você se aproxime e mantenha comunicação), devemos gastar o tempo que for preciso conversando com ela para sabermos por que está fazendo tal ação, tentando lhe mostrar que há outras formas de ajuda e que estamos ali para isso. A tentativa é de fazer com que a vítima sinta confiança em nós e com isso venha a nos atender. Nesta situação, também, devemos avaliar a necessidade de ajuda especializada. Há vítimas que não querem se matar, mas tentam suicídio várias vêzes como forma de chamar a atenção para seus problemas ou para tentar resolver suas carências. Não devemos menosprezar esta tentativa de chamar a atenção, pois acidentes podem ocorrer e colocar em risco a vítima e demais pessoas. Devemos atender a estes chamados como tentativas de suicídio e tomar todos os cuidados para tal atendimento. Também devemos levar em conta que pessoas que falam sempre em se matar ou que já tenham várias tentativas frustradas podem, neste momento em que atuarmos. realmente se matarem. Cada situação e momento da tentativa de suicídio é diferente e o impulso de se matar pode ser mais forte, por isso não devemos desprezar ou não valorizar o atendimento porque avaliamos que a vítima "não quer morrer" (já falou ou tentou várias vêzes e não morreu). Uma falha frequente na área médica é olhar a tentativa de suicídio como apenas um "gesto" da vítima e ver em seguida que a mesma morreu. Na situação em que a tentativa de suicídio foi planejada, toma-se difícil dissuadir a vítima da idéia. Devemos usar de calma e segurança para abordá-la e pedir ajuda. Se a vítima efetivamente tentar contra a sua própria vida durante o atendimento ou antes do mesmo ter chances de ser efetivado, devemos prestar assistência à parte clínica que pode colocar em risco a vida da vítima (tiro, trauma, queimadura, intoxicação, etc..). Após a situação de risco terminar, devemos continuar a comunicação com a vítima durante o transporte para a unidade de atendimento, para que a confiança em nós depositada seja mantida e a vítima não se sinta enganada. Não devemos, em hipótese alguma, julgar a vítima pelos seus atos ou emitir opiniões pessoais sobre o que fez ou o que deveria fazer; não inserir contexto religioso na situação. Como é comum que as tentativas de suicídio ocorram como forma de supostamente resolver problemas e não como desejo de morrer da vítima, durante o transporte devemos permanecer atentos para uma nova tentativa, Na tentativa de suicídio devemos levar, se possível, o objeto que a vítima usou, por exemplo: remédios (caixas e envelopes), material de limpeza (frascos), faca, armas de fogo,
  13. 13. etc. Quando atendermos uma vítma cujo chamado não foi tentativa de suicídio, mas que relata ou os familiares relatam tentativas anteriores ou idéias de suicídio, deve-se avaliá-la com perguntas diretas sobre a vontade/idéias de se matar, tomar precauções no transporte para evitar surpresas. Em geral, a vítima que tenta suicídio comunica familiares através de bilhetes, conversas ou de maneira dissimulada, sendo que muitas vêzes, essas pessoas não percebem o conteudo suicida. PSICOSES Há várias formas de se manifestar os diferentes tipos de psicose. A vítima psicótica pode ser agressiva, não falar coisa com coisa e fazer atos absurdos ou pode ocorrer de a vítima não ser agressiva, falar coisas fora do contexto real mas com sentido; pode ficar imóvel como se fosse uma estátua. Nas psicoses ocorrem alterações do comportamento e da personalidade do indivíduo (vontade, intelecto, humor e afeto), podendo ocorrer desvios da realidade (delírio), distúrbios sensoperceptivos (alucinação e ilusão) e alteração da consciência (confusão mental, desorientação e critica alterada). Em conjunto com esses distúrbios, pode haver agressividade contra si mesma (auto-agressão) ou contra o meio (heteroagressão - mais comum). As psicoses podem ter origem na conjuntura evolutiva biológica-social-psicológica- ambiental-política-econômica-cultural. Embora ainda não estejam comprovadas as causas, se acredita que a interação dos fatores acima venham influir no aparecimento da doença. Estes estados podem ter causas orgânicas bem definidas como: traumatismos cranianos, febres, infecções do sistema nervoso central, intoxicações endógenas (insuficiência hepática/renal) ou exógenas (alcoolismo, cocaína, cola de sapateiro, etc.), epilepsias, tumores cerebrais, problemas circulatórios (AVC-"derrame). Outras causas orgânicas como distúrbios bioquímicos das células cerebrais, ainda não são comprovadas. Ao atendermos esse tipo de vítima, devemos tentar tranquilizá-la e aos familiares; abordá-tos com segurança e firmeza. aplicar regras de comunicação terapêutica, afastar objetos que ofereçam riscos; pedir ajuda se necessário. Quando há alucinações, a vítima pode se tomar agressiva contra si ou contra os demais, Como exemplo, podemos ter uma vítima que ao ver bichos e querer fugir dos mesmos, sofre acidente de consequências graves (morte). A vítima pode ter a vontade de se matar ou nos agredir mas isso pode ocorrer devido ao seu estado mental. Devemos ter em mente estas possibilidades quando prestamos a assisténcia. O psicótico, em geral, faz uma leitura alterada do contexto em que está inserido e, com isso, se relaciona de maneira inadequada. Muitas vêzes, as vítimas psicóticas tentam se matar ou se matam não porque querem, mas sim porque estão fugindo de vozes (que dizem "que vão matá-lo, que é pecador e precisa morrer para pagar seus pegados") ou visões (de pessoas que já morreram ou de monstros e bichos perseguindo-o) ou tendo delírios (olha para as pessoas e acha que são bandidos querendo matá-lo) e não percebem situações reais de perigo. Por exemplo: vítima que pula da janela do 9"- andar de um prédio para fugir de monstros que a perseguem. Ao se atender a vítima neste estado, devemos protegê-la de situações perigosas; afastar objetos que ofereçam riscos; orientar quanto a realidade; tentar tranquilizar a vítima; transportar o mais breve possível. Realizar contenção física caso se tome agressiva e perigosa a si e/ou aos outros ou caso não se consiga abordá-la. Vítimas agressivas, em geral, se sentem agredidas ou foram agredidas pelas pessoas (familiar e profissional) ou pelas alucinações que as pertubam (ouvem vozes os xingando, veêm monstros/bichos que os perseguem, etc.). Colocam para fora a agressão que sofrem através de agressão contra o meio, contra si mesmas e contra as pessoas que as rodeiam, mesmo não sendo estas que as agrediram. No atendimento deste tipo de vítima, devemos ficar atentos, observar a comunicação verbal e extra-verbal da vítima, manter distância adequada, ouvir a vítima, levantar dados sobre a agressividade, manter canal de comunicação, orientar sobre o que sera feito; afastar as pessoas a quem a vítima mostra-se hostil (familiares e amigos); oferecer dados de realidade Caso seja necessário, realizar contenção física. Nos casos acima, sempre devemos avaliar a situação a enfrentar e as possibilidades e a capacidade que temos para efetuar o atendimento de maneira eficaz e benéfica para a
  14. 14. vítima. Devemos ter humildade para reconhecermos nossas limitações e pedir ajuda (polícia e bombeiro) quando necessário. ALCOOLISMO (VER TAMBÉM CAPÍTULO XV, PÁG. 137) Alcoolismo é um termo geralmente usado para definir um transtomo marcado pelo uso crônico e excessivo de álcool, resultando em problemas psicológicos, interpessoais e médicos. O alcoolismo é um grave problema de saúde devido à grande mortalidade associada as complicações orgânicas do uso do álcool (cirrose do fígado, pancreatite. etc.), devido às faltas ao trabalho que determina, devido aos acidentes automobilísticos causados por motoristas embriagados, etc.. Em vários países, estima-se que de 5 a 10% da população seja alcoolista. A 10ª revisão da classificação internacional de doenças mentais (CID.10. de 1 992) inclui o alcoolismo (dependência do álcool) nos “transtomos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool”. Neste item. também estão incluídos outros quadros clínicos associados ao uso do álcool (síndrome de abstinência, intoxicação aguda, etc.) que iremos descrever neste texto Há várias tentativas de se explicar o que leva ao uso abusivo do álcool. Possivelmente. se deve á associação de alguns fatores predisponentes. Abaixo descrevemos esses fatores: Determinação Biológica/Hereditária: Acredita-se que o indivíduo se torne alcoolista devido a uma característica biológica inata (química, genética) que faz com que algumas pessoas bebam, mas não se tomem alcoolistas, enquanto outras bebendo muito ou pouco desenvolvem a doença. O indivíduo com a predisposição biológica, ao ingerir uma quantidade inicial de álcool, teria uma reação biológica em cadeia (alterações do metabolismo celular, inibição de centros cerebrais de controle e ativação de circuitos neuronais específicos no hipotálamo) que desencadearia a compulsão (não conseguir conter a vontade) para beber. Associada a isto. também haveria estimulos ambientais (propaganda. estresse, tensão, brigas familiares, etc-) e cognitivos que levam a uma dificuldade intensa em controlar a ingesta de álcool. Ou seja, devido a mecanismos da fisiologia (funcionamento e química) cerebral, o indivíduo não consegue controlar a ingestão de álcool e passa com isso a ter comprometimentos físicos, como já discutidos em capitulo especifico, assim como psíquicos (alcoolismo primário). O indivíduo, neste caso, não consegue por sua própria vontade parar de beber, não sendo correto afirmar que faz uso do alcool porque é sem vergonha ou safado. Existem. alterações no funcionamento cerebral acionados pelo álcool que levam a vítima a beber e com isso perpetuar a doença alcoolismo Esta hipótese, de que uma parte da população tem um problema orgânico que a predispõe ao alcoolismo, é o modelo teórico no qual os Alcoólicos Anônimos se baseiam, Daí deriva sua orientação de evitar o primeiro gole, já que este levaria inevitavelmente a compulsão de continuar bebendo até a mais completa embriaguez. Determinação Psicológica Existe uma disputa entre a formação da personalidade que traria uma estruturação deficitária.a da personalidade do indivíduo, tendo como caracteristicas uma pessoa passiva, dependente, sem iniciativa própria, que não consegue suportar/enfrentar os problemas diários de vida e, com isso, buscaria no álcool uma forma de fuga da realidade hostil. Com os traumas psíquicos adquiridos através do desenvolvimento e com as fugas para a ingestão do alcool o indivíduo se tomaria dependente da bebida. O fator psicologico é denominado de alcoolismo secundário. O mero ambiente que o indivíduo está inserido, em primeiro plano o familiar, é de suma importância para a formação da personalidade e o desencadear do alcoolismo. Como exemplo, uma criança que desde os 04 anos de idade convive com um pai alcoolista e cresce num ambiente de conflitos familiares e perdas econômicas, desenvolve traumas e tem uma chance alta de desenvolver ou se envolver com o uso de álcool (pode ocorrer também do uso de outros tipos de drogas). Determinação Sócio Cultural O meio sócio-cultural que o indivíduo está inserido pode ser facilitador do desenvolvimento do alcoolismo.
  15. 15. Em nosso meio sócio-cultural é comum se estimular o uso de bebidas alcoólicas através dos meios de comunicação (propagandas nos jornais, revistas, televisão e rádio). Culturalmente, se “ensina” a comemorar algo alegre e festivo com bebidas alcoólicas, a “esquecer” as dores e sofrimentos (amorosos, econômicos, etc.) com o uso de álcool, nas classes economicamente mais altas, o uso do álcool é passado como um relaxante, algo que diminui as tensões diárias (é comum cenas come esta serem mostradas na sua novela preferida com seu artista preferido; a mensagem da cena é um convite para que assim também façamos, pois é bonito, chique e charmoso); quando recebemos visitas é comum oferecermos algo para beber, etc.. Para a indústria da bebida é extremamente vantajoso e lucrativo estimular o aumento do consumo (propaganda tenta enraizar a “cullura”) e para os governos isto se traduz em aumento de arrecadação de impostos. Não se expõe o que se gasta com as complicações de saúde causadas pelo álcool. com numerosas internações clínicas e psiquiátricas devido ao uso de álcool, com as faltas ao serviço, com os acidentes de trabalho, de transito e domésticos, etc., No Brasil, provavelmente se gaste mais com esses problemas do que se arrecade com impostos da venda de bebidas, sendo que a diferença só não é muito maior, pois se investe pouco no setor saúde. Também se pode evidenciar a influência cultural quando se estuda o alcoolismo feminino. As mulheres bebem menos que os homens, sendo várias vêzes menor o número de mulheres alcoolistas quando comparado aos homens. Isto, provavelmente, se deve a normas de comportamento social que "reprimem" o uso de bebidas pelas mulheres em público (bares). Esta pressão social também ajuda a explicar o fato de a mulher alcoolista, diferentemente dos alcoolistas masculinos. beber sozinha, geralmente em casa. É óbvio, que isto também ocorre porque as mulheres menos frequentemente trabalham fora de casa. Em relação ao meio cultural, sabe-se que os judeus tem uma das menores taxas de alcoolismo. pois a criança é ensinada desde cedo a beber de maneira responsável, sendo o ato de beber ligado a um ritual religioso e somente dentro de um contexto simbólico. A interação desses determinantes descritos, vai fazer com que o indivíduo venha ter uma maior ou menor probabilidade de se tomar alcoolista. Como já discutido em capítulos anteriores o alcoolismo traz sérios malefícios ao organismo humano, o que de uma maneira ou outra leverá ao indivíduo sérios problemas físicos e psicológicos; de agora em diante discutiremos os principais problemas psiquiátricos advindos do uso abusivo, agudo ou crõnico do álcool. EMBRIAGUEZ (OU INTOXICAÇÃO) PATOLÓGICA: há indivíduos que tem em seu organismo uma química própria (genética) que é contrária ao álcool e quando bebem, mesmo em pequenas quantidades, podem apresentar alterações físicas importantes (rubor facial intenso, taquicardia e sudorese) e psíquicas (excitações repentinas, confusão mental. ilusões. alucinações, atentado ao pudor e agressividade que pode chegar ao homicídio, estupro e agressões físicas). Quando ocorrem estas alterações com uso de pequenas doses de álcool, classificamos como embriaguez patológica. Nestes casos, se a vítima não for abordável e frente o risco de agressão/suicídio deve-se efetivar a contenção física e transportá-la para a unidade de atendimento apropriada. ALUC1NOSE ALCOÓLICA: neste quadro, a vítima se encontra em estado de consciência lúcida (sabe onde está, quem é, o que está acontecendo, dados sobre si e entende o que falamos) e ocorrem alucinações auditivas acusatórias (xingam a vítima, culpam-na de coisas acontecidas e acusam-na) e/ou que ordenam ações (mandam-na se matar, agredir, etc.) e/ou alucinações visuais terroríficas (vê mortos, monstros e religiosos). Deve-se orientar os familiares/acompanhantes e a vítima (está consciente e nos entende) sobre o seu estado e a assistência a ser prestada. Usar de comunicação terapêutica, procurando tranquilizar e ganhar a confiança da vítima e mantendo-se com atenção redobrada devido aos riscos de suicídio e agressividade causados pelas alucinações acusatórias e de terror. Transportar a vítima para unidade de atendimento e se necessário (suicidio/agressão) fazer contenção física. Lembrar que a vítima não tem alteração de consciência. o que torna mais fácil sua abordagem e seu atendimento adequado através da comunicação terapêutica. -DELIRIO DE CIÚME OU CIÚME ALCOÓLICO: roeste estado desencadeia-se um processo patológico onde a vítima tem um ciúme da (o) companheira (o), achando que a (o)
  16. 16. mesma (o) o trai com outro (a). O argumento que se torna irreal frente ao contexto. Este estado em geral advém da impotência sexual definitiva ocasionada pelo uso do álcool e o comprometimento mental em que se encontra. Pode haver agressividade e; em alguns casos, tentativa de matar a (o) companheira (o) infiel. Devemos atuar no sentido de conter a agressividade da vítima, inicialmente pela abordagem e se necessário através de contenção física. Siga as regras de comunicação terapêutica, principalmente a de não emitir opinião pessoal e julgar a situação, a vítima ou o familiar. Ao transportar a vítima para unidade de atendimento e a (o) companheira (o) ir junto. ela (e) não devera ir no mesmo compartimento da vítima. SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF: é causada por deficiência de vitamina B1. (tiamina) que ocorre em vítimas alcoolistas de longa data que se alimentam mal. Na fase aguda (inicial), denommada de Werntcke, a vítima apresenta desorientação. ataxia (descontrole motor) e alteração da motilidade extrínseca ocular (em geral paralisia da musculatura dos olhos). Este quadro pode estar associado a outras patologias causadas pelo álcool: abstinência, delirium tremens, etc. Deve-se ter em mente que é um estado grave e sendo assim a vítima deve ser transportada o mais rápido possível para o hospital. Quase todas as vítimas tratadas recuperam-se do estado confusional, no entanto, muitas irão apresentar um distúrbio de memória - é a sindrome de Kursakoff. A síndrome de Korsakoff se deve a lesões cerebrais na área da memória, sendo que inicialmente haverá perdas na memória de fixação (para fatos recentes) e, com o tempo, alterações na memória de evocação (para fatos antigos), podendo ocorrer amnesia total. No caso de perda de memória devemos orientar a vítima sempre que necessário. Se houver risco para a vítima e/ou acompanhantes e profissionais deve-se conter fisicamente a vítima e transportá-la para unidade de atendimento. CONSIDERAÇÔES GERAIS SOBRE O ATENDIMENTO DE ALCOOLISTAS Ao atendermos a vítima alcoolista devemos deixar de lado nossos preconceitos e experiências pessoais negativas que tenhamos, por exempto com familiares. Também devemos evitar alguns conceitos populares: é sem vergonha; dar banho frio; café forte e amargo. Devemos realizar uma abordagem terapêutica da vítima, avaliarmos seu estado clínico e transportá-lo para unidade de atendimento (vítimas psiquiátricas deverão ser atendidas nas emergências psiquiátricas existentes nos hospitais gerais e P.S.). Em nenhum momento, se deve discutir com a vítima em estado de embriaguez por estar a mesma com a crítica diminuída. As orientações devem ser dadas por duas vêzes e, em seguida, se prossegue o atendimento. Se ficarmos discutindo com a vítima, ela não acatará as nossas orientações e pode se irritar e tomar-se agressiva. Com a diminuição da crítica, ela não consegue acatar e entender orientações, não percebe no todo o estado em que se encontra. Sempre que atendermos ao alcoolista devemos em conjunto proceder ao exame físico do mesmo (avaliação primária) pois podem ocorrer situações como pneumonia, traumas devido a quedas, insuficiência respiratória, coma, hipotensão arterial, insuficiência renal e hepática, etc. que justificam a prioridade do atendimento pré-hospitalar. Dependendo do estado clínico (por exemplo, encefalopatra de Wernicke, delirium tremens, etc.) e mental o transporte deve ser o mais rápido possível. É frequente que indivíduos em intoxicação alcoólica sejam levados ao hospital para tomarem glicose na veia. Somente há justificativa em se aplicar glicose hipertônica endovenosa na vítima crônica e na intoxicação aguda em pessoas iniciantes quanto ao uso de álcool e que estejam em jejum de 6 a 36 horas. Em nenhum momento a equipe de atendimento pré-hospitalar usará glicose ou medicamento psiquiátrico. No caso da vítima ter medicação psiquiátrica deve- se anotar nome e dosagem do medicamento, número de comprimidos de uso diário e horários, para fornecer à equipe de atendimento na unidade hospitalar.

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