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Ejemplo de Proceso de Atencion de Enfermeria (PAE)

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    Ejemplo de Proceso de Atencion de Enfermeria (PAE) Ejemplo de Proceso de Atencion de Enfermeria (PAE) Document Transcript

    • UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA PRÁCTICA COMUNITARIAPROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA 07/MAYO/2011
    • ÍNDICEINTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................................... 2OBJETIVOS................................................................................................................................................. 3VALORACIÓN ............................................................................................................................................. 4EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................................................................ 5HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA ................................................................................................. 9RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 18DIAGNÓSTICOS ...................................................................................................................................... 23EVALUACIÓN ........................................................................................................................................... 28BLIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 29ANEXOS .................................................................................................................................................... 30GLOSARIO ................................................................................................................................................ 31
    • INTRODUCCIÓNEl diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 55 años confactores de riesgo visibles en alimentación y déficit de conocimientos importantes comomujer.Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos apartir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos en el mismo. Aligual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educaciónpara la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones deenfermería que se deben de implementar.En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada conel logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario detérminos y un material didáctico utilizado. 1
    • JUSTIFICACIÓNLa necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factoresde riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de lasalud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos devida.Se identificó que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la autoexploración de mamas y que padece hipertensión arterial sin tener antecedentesfamiliares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismotiempo se encontró que tiene factores en cuanto a problemas odontológicos ymetabólicos.Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento deconocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando ladificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el usoadecuado del NANDA, NIC y NOC.Por esta razón dicho programa se estructuró para ser utilizado y analizado por elalumno mismo de acuerdo a la planeación, ejecución, evaluación de acciones,promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnósticas detectóen la paciente. 2
    • OBJETIVOSGeneral. Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.Específicos. Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud. Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida. 3
    • VALORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICAFemenino de 55 años de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecerHipertensión Arterial sin antecedentes familiares de enfermedades crónicodegenerativas (HTA, DM, Obesidad) también presenta problemas odontológicos comola presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeño herpes peribucal en el labio inferior del lado izquierdo.Casada con nivel de escolaridad básico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religióncatólica cuenta con asistencia médica institucional por parte del seguro popular y existeun ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos.La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectarcorrectamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentación seobserva un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un altoconsumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos masdestacables de su alimentación en general mantiene una dieta balanceada.Su vivienda es rentada y está construida principalmente por ladrillos, techo de concretoy piso de cemento, además de que una porción de la construcción se encuentradeteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y bañointradomiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua,drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de estecada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilación eiluminación son inadecuadas.Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situacióncorrecta, existe la presencia de fauna intradomiciliaria como cucarachas y ratas.La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan locual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas enlas vías respiratorias. 4
    • UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA EXPLORACIÓN FÍSICA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012 5
    • EXPLORACIÓN FÍSICA PARA EL PRIMER AÑO DE LA CARRERACabezaSimetría Normal Configuración del cráneo .Cuero cabelludo Normal .Cabello Teñido, corto y reseco .Características .CaraSimetría Normal.Características de la piel Humectada .Observaciones Forma ovalada .OjosSimetría Normal .Ceja Poco poblada Pestañas Cortos.Párpados Amplios Conjuntivas .Esclerótica Blancas .Pupilas Normal .Reflejo motor Normal . Campos cardinales Normal .Agudeza visual Deficiente . Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema demiopía . 6
    • TóraxRespiraciónFrecuencia 18 . Tipo Esténico (Normal) .Forma y simetría del tórax Normal .Presencia de lesiones Ninguna .Observaciones .CorazónFoco mitralLocalización . Frecuencia 70 . Latidos A) Apical 69 . B) Aórtico 2º ESPACIO 66 . C) Aórtico 3º ESPACIO 68 . D) Pulmonar 67 . E) Tricúspide 67 .Mamas y axilasDATOS DE EXPLORACIÓNANORMALIDADES DETECTADASAUMENTO DE VOLUMEN NoALTERACIONES EN LA FORMA NoALTERACIONES EN EL COLOR NoCICATRICES,FISTULAS O HERIDAS NoAUMENTO DE TEMPERATURA NoALTERACIONES EN EL PEZÓN NoRETRACCIONES O HUNDIMIENTOS NoCOSTRAS NoESCURRIMIENTO NoTUMORACIÓN PALPABLE NoGANGLIOS PALPABLES NoOTROS DATOS ---- 7
    • OídoPabellones auricularesSimetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos .Conducto auditivo:Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna .Presencia de cuerpos extraños No .Agudeza auditiva Buena .ObservacionesNarizSimetría Normal .Características fosas nasales amplias .Presencia de secreciones y características No .Permeabilidad de la vía aérea Normal .Observaciones .BocaLabios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior .Dientes Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos .Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos,induraciones o lesiones .FaringeObservaciones Sin presencia de irritación o lesiones .CuelloSimetría Normal .Crecimiento de ganglios --- .Movilidad Sin Dificultad .Pulsaciones 70 .Observaciones Sin inflamación de ganglios 8
    • UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012 9
    • HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA FECHA 5/Abril/2012 . SECTOR O MICRO REGION GAM .1. DATOS PERSONALES.1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmán .1.2 Sexo Femenino . 1.3 Edad 55 . 1.4 Estado Civil Casada .1.5 Lugar de origen México .1.6 Domicilio Borodin 55 .2. PATRONES FUNCIONALES.PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.1.7 ¿Considera que tiene algún problema de salud? No .1.8 ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento?--- .1.9 ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones? --- . Cuál --- .1.10 ¿Cómo se ha tratado el problema en casa? --- .1.11 ¿Este problema lo ha presentado anteriormente? -- . . ¿Con que frecuencia? --- .1.12 ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico? --- .1.13 ¿Qué hace para prevenir enfermedades? Cuidarme de acuerdo a la temporada .1.14 ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos?Baño Diario . Cambio de ropa Diario . 10
    • Aseo de manos Frecuente . Aseo bucal 2 veces al día .ALIMENTOS1.15 ¿Lava y desinfecta las frutas y verduras? Si . ¿Con que? Microdin (yodo) .1.16 ¿Cómo conserva los alimentos? Refrigerador .1.17 ¿Qué tipo de agua ingiere? Potable .VIVIENDA1.18 Número de cuartos (sin cocina y sin baño) 2 .1.19 Tipo de baño Independiente .1.20 Tipo de iluminación Insuficiente .1.21 Número de ventanas por cuarto 1 .1.22 Animales domésticos Si . Cuántos 4 .1.23 ¿Dónde duermen? En el patio .1.25 ¿Cuál es el manejo de los desechos de éstos? Recogerlos y almacenarlos junto con labasura .1.26 Fauna nociva Si . Cuál Cucarachas y ratas .SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS1.27 Agua Intradomiciliaria . Luz x . Drenaje x .TOXICOMANÍAS1.28 Fuma No . Número de cigarrillos al día ----- .1.29 Consumo de alcohol No . Frecuencia a la semana ---- . 11
    • 1.30 Drogas No . Frecuencia ---- . Tipo ---- .RIESGOS PARA LA SALUD1.31 ¿Ha sufrido accidentes? Si. ¿De qué tipo? Choque automovilístico .1.32 ¿Recibió Tratamiento? No .1.33 ¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace 3 meses .1.34 ¿Se realiza exploración de mamas? No .Con frecuencia ---- .PATRÓN Nº. 2 NUTRICIÓN Y METABOLISMO2.1 ¿Cuántas veces a la semana consume los siguientes alimentos?Carne3 .Leche 7 . Huevo 3 . Frutas 3 .Verduras 3 .Cereales 2 . Leguminosas 0 . Alimentos chatarra 3 .2.2 ¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? No .Cual --- .2.3 ¿Presenta alergia a algún alimentos? No . Cual ---- .2.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? 2 .2.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? No .2.6 ¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? 1 litro por lo regular de frutas .2.7 ¿Se ha modificado su apetito? Si .2.8 Respecto a los alimentos que consume ¿Presenta algún malestar? No . . Cual ---- .2.9 ¿Ha tenido ganancia y pérdida de peso en los últimos 6 meses? Si .2.10 ¿Utiliza algún suplemento alimenticio? No . Cual --- . . ¿Para qué? --- . 12
    • ¿Consume algún producto para bajar de peso? No . Cual --- . .recomendado por .PATRÓN Nº. 3 ELIMINACIÓN3.1 Número de micciones al día 2 a 3 .3.2 ¿Presenta algún problema al orinar? No . ¿Cuál? --- .3.3 ¿Cuáles son las características de su orina? Color ámbar .INTESTINAL.3.4 Número de evacuaciones al día 1 . Horario habitual de éstas por las mañanas .3.5 ¿Ha observado sus evacuaciones? No . ¿Cómo son? --- . .3.6 ¿Presenta algún problema al evacuar? Ocasional . ¿Cuál? estreñimiento .3.7 ¿Qué utiliza para solucionar el problema? Ingesta de papaya .¿Quién se lo recomendó? Un Familiar .PIEL3.8 ¿Cómo son sus características de su piel? Semi hidratada .3.9 ¿Cómo es su transpiración? .PATRÓN Nº. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO4.1 ¿Cuál es su ocupación? Ama de casa .4.2 ¿Cuántas horas trabaja? Tiempo completo .4.3 ¿Su trabajo le produce alguna alteración? Ocasionalmente ¿Cuál? Estrés, fatiga ycansancio .4.4 ¿Practica algún ejercicio? No . ¿Cuál? ---- . 13
    • 4.5 ¿Con qué frecuencia? --- .4.6 ¿Presenta algún problema al realizar ejercicio? No . ¿Cuál? --- .4.7 ¿En qué invierte su tiempo libre? Hogar .PATRÓN Nº. 5 SUEÑO Y DESCANSO5.1 ¿Cuántas horas duerme? 6 Horas .5.2 ¿Tiene problemas para conciliar al sueño? No .5.3 ¿Qué problema? --- .5.4 ¿Requiere ayuda para dormir? No . ¿De qué tipo? --- .5.5 ¿Tiene periodos de reposo o sueño durante el día? No .PATRÓN Nº. 6 COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL6.1 ¿Cuál es su nivel de escolaridad? Primaria .6.2 ¿Presenta alguna dificultad para aprender? No .6.3 ¿Tiene dificultad para ver? Si .6.4 ¿A que le atribuye el problema? Desconocido .6.5 ¿Usa anteojos? Si .6.6 ¿Cuándo realizó el último cambio de anteojos? 2 años .6.7 ¿Cuál es la fecha de su último examen visual? 2 años .6.8 ¿Tiene dificultad al oír? No .6.9 ¿A qué le atribuye el problema? --- .6.10 ¿Usa algún aparato auditivo? No .6.11 ¿Con qué frecuencia lo utiliza? ---- . 14
    • 6.12 ¿Tiene problemas para percibir olores? No .6.13 ¿A qué le atribuye el problema? --- .6.14 ¿Tiene algún problema de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo? Ninguno .6.15 ¿A qué le atribuye el problema? --- .6.16 ¿Presenta dificultad para hablar? No .6.17 ¿A qué le atribuye el problema? --- .6.18 ¿Tiene dificultad para leer o escribir? Si .6.19 ¿A qué le atribuye el problema? Al problema de dificultad visual .6.20 ¿Con qué frecuencia? Siempre .6.21 ¿Desde cuándo? Aproximadamente 6 años .6.22 ¿Le resulta fácil tomar decisiones? Si .6.23 ¿Por qué? Por las circunstancias .PATRÓN Nº. 7 PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO7.1 ¿Qué le gusta de su imagen corporal? Cabello .7. 2 ¿Qué no le gusta de su imagen corporal? Ojos .7.3 ¿Tiene cambios bruscos en su estado de ánimo? Si (menopausia) .7.4 ¿Cuáles? Depresión y enojo .7.5 ¿Estos cambios le producen problemas? No .7.6 ¿De qué tipo? --- .7.7 ¿Cómo se describe a sí mismo en cuanto a su carácter? Enojona .7.8 ¿Cómo se describe de sí mismo en cuanto a su personalidad? Tolerante . 15
    • PATRÓN Nº. 8 RELACIONES8.1 ¿Cómo está integrada su familia? Esposo, tres hijos y tres nietos .8.2 ¿Cómo es su relación familiar? Estable .8.3 ¿Con quién de la familia se lleva mejor? Hijo mayor .8.4 ¿Tiene problemas de relación en su familia, a que les atribuye el problema? Si, por mi carácter y situación familiar .8.5 ¿Cómo aborda la familia los problemas? Reunión familiar .8.6 ¿Cómo es su relación de trabajo? ---- .8.7 ¿Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye? --- .8.8 ¿Se siente solo? Si . ¿Con qué frecuencia? Continuamente .8.9 ¿A quién acude en busca de ayuda cuando tiene problemas? Hijo mayor .8.10 ¿Cómo es su relación con la gente? Buena .PATRÓN Nº. 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS10.1 ¿Qué situaciones le producen tensión emocional? Discusiones familiares principalmentecon el hijo menor10.2 ¿Qué hace para disminuir la tensión emocional? Llorar .PATRON Nº 11 VALORES Y CREENCIAS11.1 ¿Cuál es su religión? Católica .11.2 ¿Le prohíbe su religión algún tratamiento médico? No .¿Cuál? --- .11.3 ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? Tener a su familia .11.4 ¿Qué planes a futuro tiene? Ninguno . 16
    • HISTORIA CLÍNICA Fecha: 5 - Abril - 2012.Paciente femenino de 55 años de edad, casada dedicada al hogarLugar de origen: México, Distrito FederalDomicilio: Borodin s/n. Colonia Vallejo. Delegación GAM, cp. 07870Síntoma principal“Revisión general” Prevención de salud.Padecimiento actualRefiere que ocasionalmente presenta estreñimiento y es hipertensa con tratamientocontinuo.Exploración físicaOrientada, consiente, con escala de Glasgow de 15 presenta ligera deshidratación confascie de cansancio y estrés. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares,ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin soplos. Extremidades superioressin edema. Visible herpes peribucal pequeño en el labio inferior. Tratamiento anteriorbucal con presencia de dos coronas en los dientes incisivos.FC: 70/m FR:12/m T: 36.6 TA: 110/ 70 17
    • RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO PATRÓN DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Cabeza simétrica En la exploración física no se Se considera sana Cabello teñido y seco encuentran anormalidades por No recurre a ayuda o Ojos simétricos con cejas lo que se oriento al paciente tratamiento médico a menos uniformes poco pobladas por medio de promoción y de ser caso grave. Presenta isocoria fomento a la salud como Recurre a auto medicarse Esclerótica blanca mantenerla y eliminar factores para preservar su salud Reflejo motor y campos de riesgo que puedan Desinfecta alimentos , cardinales con destello afectarla. mantiene higiene personal correcto1.-Percepción y Consume agua de la llave Cuello simétrico sin palpaciónmantenimiento de la salud Cuenta con servicios de ganglios inflamados sin Existe presencia de cuatro lesiones ni asimetría en el mascotas y un animal de tórax corral Pulso: 70 /min No consume alcohol, tabaco FR: 18/min. ni drogas T/A: 110/70 Refiere un accidente Temperatura: 36 º C automovilístico Labios: delgados y No realiza autoexploración de humectados mamas Focos cardiacos normales Reflejos presentes 18
    • Se identifica riesgo al Realiza dos comidas al día en Peso: 51kg consumir agua no potable y horarios no específicos, sin Talla: 1.54 m en escasa cantidad. restricción ni alergia a ningún IMC: 21.5 Se explico a la paciente la tipo de alimento Perímetro de cintura:88 importancia de la ingesta de Poca ingesta de agua Temperatura: 36 ºC agua para reducir los Modificación de apetito por Labios ligeramente problemas que presenta como actividades estresantes deshidratados episodios de estreñimiento y2.- Nutrición - Metabolismo Sin consumo de suplementos Boca: resequedad de labios. alimenticios y productos para 2 coronas en dientes incisivos, Al igual que fomentar las bajar de peso ligera presencia de herpes revisiones dentales y la peribucal y caries necesidad de un cuidado Estructuras normales en bucal cavidad oral sin presencia de Se le entrego una guía de la irritaciones ni secreciones relación entre dieta, ejercicio y anormales. peso corporal invitándola a Gorgorismos dentro del mejorar su conducta parámetro normal. alimenticia 1 Evacuación al día, Funcionamiento renal normal Existe riesgo de3.- Eliminación ocasionalmente estreñida. Se palpa movimiento de enfermedades 2-3 micciones al día sin perístasis normal gastrointestinales por el problema alguno orina de Cantidad y calidad de orina consumo de agua no coloración ámbar cristalina normal de acuerdo a la potabilizada, hasta el Consumo de agua de la llave. ingesta de agua momento no se presentan 19
    • Por la referencias de Sin anormalidades por problemas relacionados con examinación de las heces no consumo de agua no potable este punto. refleja anomalías metabólicos Femenino de tiempo completo Frecuencia respiratoria: La paciente padece al hogar, sin actividad física 18/min. Hipertensión arterial lo cual es desgastante, en constante T/A: 110/70 un factor de riesgo de estrés y fatiga. Presenta simetría torácica, sin obesidad y diabetes por lo Sin problemas para realizar presencia de lesiones. cual se recomienda aumentar4.-Actividad - Ejercicio ejercicio. Frémito táctil normal. la actividad física con sus No presenta problemas Sin dificultad al respirar, ni debidas precauciones respiratorios. presencia de soplos. Focos cardiacos normales. Sin malformaciones físicas(huesos, músculos) Duerme un promedio de 6 hrs. Denota cansancio y fatiga. Se recomienda disminuir al día. Vista cansada por dificultad situaciones estresantes. Sin problemas para conciliar visual.5.-Sueño - Descanso el sueño. Esclerótica blanca y Sin periodos de reposo ligeramente irritada durante el día Calidad del sueño buena. 20
    • Nivel académico a nivel Simetría auricular, sin mal Se le indica acudir a chequeo primario deformaciones del pabellón. oftalmológico para el Sin dificultad para aprender. Sin presencia extraña de problema visual y un ajuste Con dificultad visual. secreciones ni cuerpos de graduación, para disminuir Sin dificultad de oír ni hablar. extraños. el desgaste de su vista.6.- Cognoscitivo - Perceptual Buena resolución de Simetría ocular. problemas Esclerótica blanca y ligeramente irritada Reflejo motor sin anomalías Conjuntiva normal. Campos visuales normales. Agudeza visual deficiente. Generalmente autoestima Actitud positiva Se percibe una buena buena. Conforme con su apariencia autoestima con cambios de7.- Autopercepción- Auto Cambios de animo física ánimo relacionados con laconcepto Se describe enojona pero Contacto visual alicaído menopausia y problemas tolerante. Postura corporal tranquila, con familiares. imagen aparentemente presentable e higiénica Familia constituida por Existe unidad familiar mutua y No presenta problemas para8.- Rol- Relación esposo, hijos y nietos. estable. relacionarse con las personas 21
    • Relación familiar estable. Estrés por el hijo menor ni es una persona conflictiva. Mejor relación con el hijo Se le sugiere que siga mayor abordando de igual manera Abordan los problemas con los problemas familiares reuniones y hablando. Con frecuencia tiene sentimiento de soledad.9.-Sexualidad- Reproducción Familia integrada de 5 personas --- --- --- --- --- --- --- --- Atraviesa la menopausia Regularmente tranquila, Visiblemente tranquila pero Se le oriento de las ocasionalmente estresada con diferencias con el hijo consecuencias de la10.- Adaptación - Tolerancia al Sin usos de sustancias para menor depresión y posibles caídasestrés aliviar el estrés, se desahoga Denota cansancio al consumo de sustancias llorando Existe mayor apoyo del hijo toxicas. primogénito Creencia católica Profesa la religión católica - ---11.- Valores - Creencias La religión no le prohíbe algún tratamiento médico Lo más importante es su familia. 22
    • DIAGNÓSTICOSDx. REAL NANDAEtiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión FísicaRelacionado con: InfecciónManifestado por: sangrado, edema y lesiones orales. NOCEtiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”Higiene Bucal Limpieza de la boca, dientes, encías, lengua o dentaduras. Dolor Lesiones de la mucosa Oral. NIC1720 Fomentar la Salud Bucal Fomentar las revisiones dentales regulares Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito.1710 Mantenimiento de la Salud Bucal Establecer una rutina de cuidados bucales Establecer chequeos dentales, si es necesario Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos. 23
    • Dx. RIESGO NANDAEtiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”Dominio 3: Eliminación e IntercambioClase 2: Función gastrointestinalRelacionado con: Actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibra, malaalimentación. NOCEtiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”Apetito Ingesta de alimentos Ingesta de Nutrientes Ingesta de líquidosHidratación Ingesta de líquidosMovilidad Movimiento muscular Correr Movimiento de la posición corporal NIC5246 Asesoramiento NutricionalUtilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad demodificación de la dieta Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y establecer la duración del asesoramiento 24
    • Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por razones de salud.5614Enseñanza: Dieta Prescrita Explicar al paciente el propósito de la dieta Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta Remitir al paciente a un dietista experto en nutrición 25
    • DX. EDUCACIÓN PARA LA SALUD NANDAEtiqueta Dx: “Gestión ineficaz de la propia Salud”Dominio 1: Promoción de la SaludClase 2: Gestión de la SaludRelacionado con: Déficit de concomimientos NOCEtiqueta Dx: “Conocimiento: Fomento de la Salud”Auto detección recomendada para detección del cáncerRiego de enfermedades hereditariasRelación entre dieta, ejercicio y peso. NIC5246 AsesoramientoUtilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad demodificación de la auto cuidado. Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza. 26
    • Dx. BIENESTAR NANDAEtiqueta Dx: “Disposición para mejorar la nutrición”Dominio 1: PromociónClase 2: Gestión de la SaludManifestado por: Deseo de mejorar la nutrición seguimiento de un estándar. NOCEtiqueta Dx: “Disposición para mejorar la nutrición”Conocimiento: Dieta Dieta recomendada Comidas que debe evitar Líquidos que debe evitarConocimiento: Manejo del peso Beneficios de la actividad y ejercicio. NIC5246 Asesoramiento NutricionalUtilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad demodificación de la dieta Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y establecer la duración del asesoramiento Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por razones de salud.5614 Enseñanza: Dieta Prescrita Explicar al paciente el propósito de la dieta 27
    • EVALUACIÓNLos objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnósticode riesgo del estreñimiento se valoro los conocimientos previos que tenía y asíreorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de líquidos con laimportancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente lahierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal.En cuanto a esto último la paciente refiere que nunca ha tenido problemas porbeber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hábito.En el diagnóstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba entratamiento con una pomada, además que se le explico la importancia de lahigiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentalescontinuas.En la auto exploración de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarsepor lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Seejemplifico la técnica correcta de la exploración de mamas para al final de estoevaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido. 28
    • BLIBLIOGRAFÍA 1. Guía para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 años. Edición: coordinación general de comunicación social del IMSS, México DF: Instituto del seguro social; Ultima impresión. 2008. 2. M. Bulechek., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta edición. Elsevier Mosby. Barcelona España 2009. 3. Marion Johnson, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience. Madrid España, 2002. 4. Sue Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier. Barcelona España 2009. 5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011.Elsevier, Barcelona España, 2009.CIBERGRAFÍA 1. www.who.int/es/ 2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm 3. http://es.thefreedictionary.com 4. http://www.wordreference.com 29
    • ANEXOS 30
    • GLOSARIOALICAÍDO: Triste y desanimado// Débil falto de fuerzas.BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies.CÁNCER: Células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir lostejidos cercanos.FACIES: Expresión de la cara en las enfermedadesFRÉMITO TÁCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistemabroncopulmonar durante el habla.ISOCORIA: Pupilas de igual tamaño.MENOPAUSIA: Ausencia de menstruación debida a la caída abrupta deestrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en elovario.PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas queocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que también se observa en los órganostubulares que conectan los riñones a la vejiga.PRIMOGÉNITO: hijo que nace en primer lugar.PROFESAR: Aceptar y seguir una religión, doctrina o creencia.SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia,calidad, configuración y duración. 31