1. SINDROME FEBRIL
Giovanna Fuentes Ibáñez
Interna 6ª Medicina UV

2. Caso clínico
• G.S.C
• Paciente sexo masculino, 80 años.
• Fecha de Ingreso: 17/03/2015
Antecedentes Mórbidos
• HTA
• DM2 NIR
• ACV isquémico extenso del territorio
derecho secuelado (2014).
• Dismovilizado
• Úlcera Gastroduodenal.
• Anemia Ferropriva.
• Demencia.
Antecedentes quirúrgicos
• Prostactectomía.
• Fármacos en uso
• Valsartán
• Metildopa
• Nifedipino.
• Quetiapina.
• Atorvastatina.
• Fierro.

3. Caso clínico
 Motivo de Consulta: Paciente es traído por el SAMU,
por un cuadro de 2 días de evolución caracterizado por
CEG, fiebre de 39,5°C, escalofríos, inapetencia.

4. Caso clínico
 Examen físico:
• Paciente en RCG, vigil, alerta desorientado
T/E.
• Enflaquecido, mucosas ligeramente secas,
yugulares normales
• PAS: 158
• FC: 124 lpm.
• T°: 37,8° C
• FR: ?
• Saturación: 96%
• Cardíaco: RR2T, sin soplos
• Pulmonar: MP +, estertores escasos
bibasales.
• Abdomen: BDI, sin masas.
• Destacan 2 equimosis en extremidad
inferior derecha: Una en región maleolar y
la otra en zona pretibial
 Exámenes de laboratorio.
• GB: 16.700, predominio PMN.
• Hb: 12.4 mg/dl.
• Plaquetas: 143.000.
• PCR: 7.3
• PH: 7.3
• HC03: 33.5
• Na: 140.
• K: 3.77.
• Sedimento de orina: Bacterias escasas,
sin piocitos.
• Radiografía de tórax: Infiltrado difuso, sin
foco de condensación evidente.
• Radiografía de pelvis: Normal.

5. Caso Clínico
Diagnóstico de Ingreso:
Síndrome Febril Sin Foco (Obs
Neumonía)

6. Caso clínico
 Durante hospitalización el paciente persiste febril, taquicárdico con aumento de
los parámetros inflamatorios (PCR de 21.5). No se confirma NAC, no obstante
ante alta sospecha de colonización de la vía aérea por síndrome aspirativo
asociado a incompetencia del velo palatino, se decide iniciar plan antimicrobiano
de amplio espectro, con sulbamox 1.5 gr c/8hrs el 24/03/2015.
 Se comienza plan de kinesioterapia respiratoria.
 Evaluación por fonoaudiología: Diagnostica disfagia neurogénica severa para
líquidos y moderada para sólidos, por lo que se autoriza alimentación por vía oral
sólo con papilla espesa.

7. Caso clínico
 El paciente evoluciona afebril, más reactivo al medio, con disminución de la
taquicardia, asintomático desde el punto de vista respiratorio, saturando normal
a FiO2 ambiental. Se alimenta por v.o de forma asistida.
 Completa 7 días de tratamiento antibiótico con sulbamox el 30/03/15, con
parámetros inflamatórios en remisión.
 Actualmente está en condiciones de ser trasladado a Peña Blanca para
completar su rehabilitación.

8. Fiebre
 La fiebre es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia,
concentrando el 4,4% a 7,5% de las consultas.
 A pesar de ser un motivo de consulta frecuente no existe un manejo médico
estandarizado.
 El espectro de presentaciones es amplio, que puede ir desde pacientes graves y
comprometidos, a pacientes de buen aspecto general. En estos últimos la
estratificación de riesgo es fundamental, para reconocer las poblaciones de riesgo
elevado, que puedan tener infecciones graves y complicaciones asociadas serias:
 Inmunocomprometidos
 Embarazadas
 Adulto mayor
Yung A. Approach to undifferentiated fever in adults. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly A, et al, eds. Textbook of adult
emergency medicine. 1st edition. Edinburgh: Churchill Livingston, 2000:303-7

9. Fiebre
 Elevación de la temperatura corporal central sobre 38ºC.
 Es el resultado del estímulo de agentes pirógenos en el núcleo anterior del hipotálamo
activando su mediador final, la prostaglandina E2 (PGE 2), ocasionando un aumento de la
producción de calor (aumento de la tasa metabólica y calofríos) y disminución de las
pérdidas (vasoconstricción periférica, piloerección y cambios conductuales.
 Febrícula: T° entre 37,1° C y 37,9°C
 Fiebre: T° ≥ 38 ° C <40 °C.
 Hiperpirexia: ≥ 40 °C.
 T° ≥ 42°C: Incompatible con la vida.
 Paciente consulta en urgencia por fiebre: Gran mayoría tendrán un cuadro infeccioso
como agente causal siendo los virus los principales patógenos involucrados en este
problema clínico.
 Adulto mayor: Existe una mayor proporción de causas bacterianas, (infecciones del tracto
urinario, aparato respiratorio, piel y tejidos blandos, tubo digestivo y elementos protésicos,
dando cuenta de más del 75%-80% de los casos.
Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Disorders of temperature regulation. Compr Ther 1995;21: 697-704
Marco CA, Schoenfeld CN, Hansen KN, Hexter DA, Stearns DA, K elen GD. Fever in geriatric emergency patients:
Clinical features associated with serious illness. Ann Emerg Med 1995;26:18-24

10. Fiebre
 El principal desafío diagnóstico para el médico lo constituye el paciente
con un síndrome febril sin foco clínico evidente.
 Este tipo de paciente se puede encasillar dentro de tres categorías de
riesgo:
a) Paciente sin factores de riesgo y sin evidencias de sepsis
b) Paciente con factores de riesgo sin evidencias de sepsis
c) El paciente séptico.
 Esta aproximación permite tomar distintas conductas al minuto de
decidir la necesidad o no de realizar exámenes y procedimientos
diagnósticos complementarios y de determinar el lugar de manejo y
destino del paciente desde el servicio de urgencia.
Manning LV, Touquet R. The relevance of pyrexia in adults as a presenting symptom in the accident and emergency department. Arch Emerg Med
1988;5:86-90.
Thangarasu S, Natarajan P, Rajavelu P, Rajagopalan A, Seelinger Devey JS. A protocol for the emergency department management of acute
undifferentiated febrile illness in India. Int J Emerg Med 2011;4:57.

11. Síndrome Febril Sin Foco Evidente
Aclaración:
 En los servicios de urgencia es infrecuente la consulta de
pacientes con fiebre de origen desconocido (condición definida
por la presencia de fiebre durante al menos tres semanas, con
estudio básico que no precisa su causa), por lo que en este
contexto clínico, en el paciente febril agudo, el término correcto a
utilizar sería «fiebre sin foco evidente».
 El paciente con fiebre de origen desconocido tiene una etiología y
manejo distinto al síndrome febril sin foco evidente.
Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. Outcomes in patients with an emergency department diagnosis of fever of unknown
origin. Emerg Med Australas 2007;19:105-12

12. Enfrentamiento del paciente con
Sd. Febril
 Las preguntas que debemos tratar de responder en la
evaluación de un paciente de estas características son:
1. ¿Cuáles son las variables críticas en relación al
enfrentamiento del paciente febril en la unidad de
emergencia?
1. ¿Qué factores de riesgo se asocian con peor resultado
en el paciente que consulta con fiebre sin foco
evidente?
2. ¿Existen exámenes de laboratorio complementarios o
biomarcadores de inflamación sistémica que permitan
estratificar el riesgo en el paciente febril sin foco
evidente?

13. 1. Enfrentamiento inicial: Aspectos
críticos
 Evaluación primaria para manejo y estabilización del paciente grave:
• Determinar necesidad de asegurar la vía aérea y monitorización, pues muchas veces la
fiebre es acompañante de un cuadro clínico mayor.
• Valoración de signos vitales y estado de conciencia (% importante de los pacientes que
consultan por fiebre van a presentar un cuadro séptico)
 Evaluación secundaria
• Historia clínica: Duración e intensidad de la fiebre, síntomas acompañantes,
enfermedades previas, uso de fármacos, datos epidemiológicos como contactos y viajes.
• Examen Físico: Examen acucioso de todos los segmentos.
• Considerar que el 80%-85% de los casos se logra orientar la etiología de la fiebre con los
elementos obtenidos de la historia clínica y examen físico.
* Los esfuerzos deben estar orientados a descartar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas de mayor gravedad

14. Evaluación del paciente adulto con fiebre sin foco clínico evidente en la Unidad de Emergencia. Programa de Medicina de Urgencia, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 181-188

16. 2. Categorías de riesgo en la evaluación del
paciente febril
1. Adulto Mayor
 Presentaciones atípicas y alza febril tardía por incapacidad de montar respuesta inmune
efectiva.
 Infecciones bacterianas son la principal causa de fiebre en más del 85% de los
pacientes.
 Cerca del 70% de las infecciones corresponden a foco pulmonar, urinario o de partes
blandas, por lo que en el paciente adulto mayor con fiebre y sin un foco infeccioso
evidente, el examen de orina, la radiografía de tórax y examen minucioso de piel y
mucosas son mandatorios
 Si no se logra detectar el origen del cuadro febril, la conducta más prudente es la
hospitalización para continuar estudio.
Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1996;10: 93-9.
Yoshikawa TT. Perspective: aging and infectious diseases: past, present, and future. J Infect Dis 1997;176:1053-7. 15.
Strange GR, Chen EH. Use of the emergency department by elder patients: a five-year follow-up study. Acad Emerg Med
1998;5:1157- 62.

17. 2. Categorías de riesgo en la evaluación
del paciente febril.
2. El paciente inmunocomprometido
 Estratificación de riesgo siempre implica un paciente grave, hasta que se demuestre lo
contrario.
 Evaluación primaria es esencial, siendo lo principal el manejo de vía aérea y
reanimación del shock
 Realización de cultivos en forma sistemática y el uso de antibióticos de amplio espectro
precozmente resultan fundamentales.
3. Fiebre en la embarazada
 Febre puede gatillar abortos, partos prematuros, bajo peso de nacimiento o favorecer la
presencia de malformaciones.
 Búsqueda del origen de la fiebre debe abarcar no sólo los focos maternos, sino que
también la unidad materno-placentaria.
 Las infecciones más frecuentes que condicionan el ingreso a UPC en la gestante son el
aborto séptico, corioamnionitis, PNA complicada y la influenza.
Jui J. Chapter 146. Septic shock. In: Emergency Medicine. A comprehensive study guide. Seventh edition. Tinttinally JE, Stapczynski JS,
John Ma O, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors. The Mc Graw Hill Companies Inc., United States, 2010.
Mendelson M. Fever in the immunocompromised host. Emerg Med Clin North Am 1998;16:761-79.
Moretti ME, Bar-Oz B, Fried S, Koren G. Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and
meta-analysis. Epidemiology 2005;16:216-9..
Gorgas DL. Infections related to pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2008;26:345-66.

18. 3. Utilidad de los biomarcadores en la evaluación
de la fiebre sin foco clínico evidente
 Hemograma
 No permite identificar o descartar con certeza la presencia de infección en el paciente febril
indiferenciado, (sobre todo si recuentos de leucocitos <15.000/mm3)
 Proteína C Reactiva
 Posee buen rendimiento en la detección de infecciones bacterianas cuando se utilizan
puntos de corte elevados (S: 80% con valores >10 mg/dL y 88% con valores >50 mg/dL).
 Tiene baja especificidad dado el alto número de situaciones que modifican sus valores
circulantes.
 Procalcitonina
 No ha demostrado su utilidad clínica en la evaluación de pacientes con fiebre de origen
indeterminado atendidos en el servicio de urgencias.
 Estudios señalan que un punto de corte 0,2 g/L tiene una S de 77% y E de 59% en la
pesquisa de infecciones bacterianas.
 Posee valor pronóstico, demostrándose una excelente correlación entre el riesgo de
muerte y estadía en unidades de cuidados críticos en pacientes con valores > 5 g/L.

19. 3. Utilidad de los biomarcadores en evaluación de
la fiebre sin foco evidente
 Estudio de imágenes
 El rendimiento diagnóstico de las imágenes (radiografías, tomografías, ecografías, etc.) es
variable según el contexto clínico, y su empleo debe fundamentarse en el cuadro clínico,
probabilidad diagnóstica y epidemiología local.
 En el paciente grave con sospecha de sepsis o sepsis considerar:
 Hospitalización
 Evaluación de la gravedad incluye:
- Marcadores de perfusión sistémica (lactacidemia, saturación de oxígeno en sangre venosa
central)
- Búsqueda de daño de sistemas (hemodinamia, compromiso del sensorio, función renal,
coagulación, intercambio gaseoso).
Knott JC, Tan SL, Street AC, Bailey M, Cameron P. Febrile adultsvpresenting to the emergency department: outcomes and
markers of serious illness. Emerg Med J 2004;21: 170-4.
Clyne B, Olshaker JS. The C-reactive protein. J Emerg Med 1999;17:1019-25.
Hausfater P, Juillien G, Madonna-Py B, Haroche J, Bernard M, Riou B. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and
prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care 2007;11(3):R60

21. Conclusiones
 La mayoría de los pacientes que consultan por un
síndrome febril sin foco evidente no tendrán mayores
complicaciones. Sin embargo es fundamental reconocer
las poblaciones de riesgo elevado y definir la mejor
estrategia de manejo.
 La solicitud de exámenes de laboratorio si bien pueden
servir de ayuda para orientar la etiología, no reemplazan
la anamnesis detallada ni el examen físico acucioso,
que se constituyen como los pilares que sustentan el
diagnóstico del cuadro febril.

22. ¡Muchas Gracias!