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Regionales corrientes Presentation Transcript

  • 1. Enfoque Perinatal de la Prematuréz CORRIENTES 29 y 30 DE SETIEMBRE 2011 REUNION REGIONAL F.A.S.G.O - NEA Y JORNADAS CONJUNTO DE MEDICOS RESIDENTES DE TOCOGINECOLOGIA DEL NEA
  • 2.  
  • 3.  
  • 4.  
  • 5.  
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9. Madurez Prematurez Vs.
  • 10. MADUREZ
      • - f. Sazón de los frutos.
      • - Buen juicio o prudencia, sensatez: desarrolla su función con madurez.  
      • - Cualidad y estado de lo que está maduro, crecido o perfeccionado  
      • - Edad de la persona que ha alcanzado su plenitud vital y aún no ha llegado a la vejez: la pobre murió en plena madurez. A veces se dice madureza.  
    2009, Espasa Calpe
  • 11.
      • 1 - Prudente, Juicioso; una decisión madura
      • 3 - Se dice de la persona que está en la edad adulta..  
    • (c) 2009, Espasa Calpe
    MADURO
      • 2 - Que ha llegado a su completo desarrollo o está en su punto o en su mejor momento
  • 12. ....... La madurez para el feto constituye el estado óptimo para desencadenar el parto, tolerar con éxito sus contingencias y adaptarse rápida y eficazmente a sus nuevas condiciones de vida. ...... La prematuridad es responsable de altas tasas de morbi – mortalidad neonatal temprana y alejada.
  • 13. PARTO PRETERMINO RESPONSABLE 50-70% Morbi-mortalidad neonatal 50% Anormalidades neurológicas CORTO PLAZO Depresión al nacer Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia intracraneana Sepsis Trastornos metabólicos Enterocolitis necrotizante Ductus arterioso persistente Displasia broncopulmonar Apneas Fibroplasia retrolental LARGO PLAZO Parálisis cerebral Retraso mental Compromiso de visión Pérdida de audición
  • 14. 7.000.000 Asia 4.000.000 Africa
  • 15. Fuente DEIS Ministerio de Salud de la Nación Nacimiento Pretérmino - República Argentina Año Total n % 2004 738261 57184 7,7 2005 712220 54635 7,6 2006 696451 54928 7,8 2007 700792 55078 7,8 2008 764460 59833 7,8
  • 16. Tasas de Mortalidad menores de un año por 1000 nacidos vivos Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación
  • 17. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PARTO PRETERMINO NIVELES PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO Eliminar o Disminuir Factores de Riesgo en la Población Diagnóstico y Prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado Reducir la Morbilidad y la Mortalidad después que se ha producido el daño Disminuir los niveles de colesterol Combatir la obesidad Tratar las infecciones uro- genitales Combatir adicciones-tabaco Mejorar condiciones laborales y de vida (stress). Personas que han sufrido un ataque cardíaco previo Ergometrías,cateterismo Personas que han dado a luz un pretérmino Dosaje de fibronectina, US-TV Administración de progesterona Posterior al Infarto de miocardio Cuidados intensivos Recuperación progresiva Se desencadenó el trabajo de parto Induc.Mad.Pulm. Fetal Tocolíticos Iams Jai D Clinicas Obstetricas y Ginecologicas 1999
  • 18. Hidramnios -Emb múltiples- Incompetencia I-C Endotoxinas bacterianas- Citocinas colagenasas metaloproteasas -Amnios –Corion Factores Mecánicos - Inflamatorios Infecciosos Jay D .Iams clinicas de perinatologia Volumen 4/2003 Parto Pretérmino Ruptura Prematura de membranas Diagnóstico de sospecha
  • 19.
    • Mayor proporción de embarazos de alto riesgo , enfermedades crónicas, Obesidad ,diabetes y preeclampsia
    • Edad materna y paterna avanzada
    • embarazos múltiples, fertilización asistida
    • Mayor autonomía y preferencias , manejo de la FPP,cesáreas por solicitud materna, mayor porcentaje de inducciones, mayor índice de cesáreas
    • Mayores porcentaje de litigios medicina defensiva , cambio en la tolerancia a los riesgos,cambio en los sistemas de reintegros ,aumento de sobrevida mayor a 34 semanas
    Pretérmino tardío Prevention of Preterm Birth:a Renewed National Priority .Karla Damus.Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.2008;20-590-596 Cambios en la Cultura
  • 20. Mayor volumen uterino polihidramnios gestaciones múltiples Metrorragias del primer y segundo trimestre Forma de vida Consumo de tabaco Drogas Traumatismos Aumento de la Frecuencia de las contracciones Menor morbilidad Menor probabilidad de recidiva Parto Pretérmino Espontáneo Membranas Integras Posteriores 32 semanas
  • 21. Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 S Relacionados con la forma de vida- Tabaco - Factor de riesgo modificable Spontaneous Preterm Birth and Small for Gestacional Age Infants in Women who Stop Smoking Early in Pregnancy .Prospective Cohort Study .Lesley M E Mc Cowan et al BMJ 2009;338:b1081 dot10.1136/bmj.b1081
    • peso fetal tasas de prematurez
    • 15 semanas resulta en tasas de bajo peso y prematurez similares a las no fumadoras
    • Continúan fumando en el embarazo tienen mayores posibilidades de tener partos pretérminos
    • Continuaron fumando después de las 15 semanas tuvieron el doble de posibilidades de tener un niño pequeño para edad gestacional comparadas con las que suspendieron
    • Efectos son reversibles
    • Se debe ofrecer a las embarazadas intervenciones que aporten apoyo para que puedan dejar de fumar tempranamente
    DETENER EL HÁBITO
  • 22. Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 S Relacionados con la forma de vida- Nutrición Clinical Obstetrcs and Gynecology V47,n4,768-774ç2004,Is Supplementation with Marine Omega Fatty Acids During Pregnancy a Useful Tool in the preventic of pretem birth Sjudur F Olsen. MD
    • Acidos Omega 3 Aceites de pescado
    • ácido eicosapentaenoico EPA y ácido docosahexaenoico DHA
    • Reprimir la producción de derivados del ácido araquidónico omega 6, que estimulan la producción de potentes cytokines pro-inflamatorias.
    • Acido Docosahexaenoico efecto antiarritmico ,efecto directo miorrelajante de la fibra uterina
  • 23. Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 S Embarazo múltiple- polihidramnios Yin Bun Cheung ,Paul Yip,and Johan Karlberg.Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age:A Varyng –Coeficient Aproach.Am J Epidemio .Vol 152,No 12,2000;p1107-1115
    • Mortalidad perinatal cifras 5 veces
    • Mayor en relación al embarazo único
    • Frecuencia 2% de la población
    • 10% muertes perinatales
    • 10% ingresos a UTI
    • 5 al 10% parálisis cerebrales
  • 24. A extremadamente recomendable I B recomendación favorable II C recomendación favorable pero no concluyente III D sin evidencia adecuada de investigación IV Grados de recomendación y niveles de evidencia Grados de evidencia Tipos de diseño de investigacion ia Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metáanalisis de investigaciones controladas y aleatorizadas- Ib Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada IIa Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización -IIb- Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado casi experimental lIII- Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales tales como estudios comparativos estudios de correlación y casos y controles IV- Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas
  • 25. PARTO PRETERMINO NIVELES PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO Eliminar o Disminuir Factores de Riesgo en la Población Diagnóstico y Prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado Reducir la Morbilidad y la Mortalidad después que se ha producido el daño Iams Jai D Clinicas Obstetricas y Ginecologicas 1999
  • 26. NIVEL PRIMARIO Población general sin antecedentes de nacimientos pret é rmino. E tapa preconcepcional o en etapas tempranas del embarazo
    • Combatir adicciones-tabaco- drogas.( Recomendación A)
    • Mejorar condiciones laborales y de vida (stress). Recomnedación B
    • Suplementos nutricionales : alimentación rica en ácidos omega 3 N C
    • Cuidado dental : se aconseja una consulta odontológica tanto en la etapa preconcepcional como durante las gestación para asegurar una correcta salud bucal en la embarazada NC.
    • Pesquisa y tratamiento de las bacteriurias asintomáticas Tratamiento de las infecciones urinarias (Recomendación A)
  • 27. NIVEL PRIMARIO Población general sin antecedentes de nacimientos pret é rmino. E tapa preconcepcional o en etapas tempranas del embarazo
    • Longitud del cuello uterino
    • Media 35 a 40 mm. a las 24 a 28
    • 30 mm > semana 32.
    • Bajo riesgo poco satisfactorias
    • El bajo valor predictivo positivo (VPP) de un cuello corto limita el método para poblaciones de bajo riesgo
  • 28. NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo
    • Historia ginecoobstétrica
    • Antecedentes de PP, aborto tardío (posterior a las 17 semanas), fetos muertos .
    • R uptura prematura de membranas
    • Factores uterinos (anomalías),Co n ización cervical
    • Durante el embarazo :
    • Bajo nivel socioeconómico
    • edad materna ≤ 18 o ≥ 40 años
    • Stress, abuso doméstico , violencia familiar
    • Índice de masa corporal inicial bajo ( IMC percentilo < 10)
    • Tabaquismo , a lcoholismo , a buso de sustancias tóxicas
    • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo
    • Infecciones:
            • Infecciones urinarias
            • Vaginosis bacteriana (VB)
            • Infecciones de transmisión sexual (ITS)
    • Embarazo doble o múltiple
    • Polihidramnios
    • Rotura prematura de membranas (RPM)
    • Traumas físicos o emocionales graves
    • Metrorragias del primer o segundo trimestre
  • 29. NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo
    • Acciones
    • Consejos higiénico-dietéticos generales
    • Evitar actividades de pie o nocturnas
    • Pesquisar:
        • violencia familiar,
        • abuso doméstico,
        • drogas
        • ambiente familiar
    • Reposo: no existe evidencia que respalde la indicación del reposo en cama para prevenir o tratar el parto pretérmino.
  • 30. NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo Antibioticoterapia en VB (vaginosis Bacteriana)
    • E mbarazadas asintomáticas y las embarazadas de bajo riesgo no deben ser sometidas a tamizaje para VB (Recomendación B)
    • Embarazadas sintomáticas con bajo riesgo de pretérmino: tratamiento oral o vaginal (Recomendación A)
    • E mbarazadas de alto riesgo tamizaje y tratamiento para vaginosis bacteriana. (Recomendación B).
    • Embarazadas sintomáticas con alto riesgo de pretérmino: no se recomienda tratamiento local. Debería ser oral (Recomendación B ):
    • M etronidazol oral 500mg , 2 veces al día , durante 7 días o
    • C lindamicina oral 300mg , 2 veces al d ía, durante 7 días
  • 31. NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo- Progesterona
    • American College of Obstetricians and Gynecologists
    • “ Prevención ”
    • 1 Alentar a mujeres con riesgo de PP en participar de estudios que valoren su rol en reducir PP ( Recomendación A)
    • 2. Cuello uterino corto, informar sobre los beneficios del uso de progesterona para prevenir el PP. (Recomendación A)
    • 3. Las pacientes con antecedente de T de PP y/o cuello uterino corto eco TV ( <15mm a las 22-26 sem .)
    • Comenzar > 20 semanas y finaliza r cuando el riesgo de prematurez sea bajo ( Recomendación A)
    • 4. D osis prevención :
    • Con antecedentes de PP: 17 alfa -HP rogesterona 250mg IM semanal (Recomendación B)
    • progesterona 100mg intra vaginal diaria ( Recomendación A)
    • b) mujeres con cuello corto : progesterona 200mg intravaginal diaria (Recomendación A)
    Son necesarios mayores estudios que evalúen la mejor preparación, dosis, vía de administración así como otras indicaciones .
  • 32. NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo Medición de la longitud cervical (LC) mediante ecografía
    • Evaluaciones seriadas de la longitud cervical quincenalmente ent r e las 16-24 sem . podrían identificarse como de mayor riesgo a recidivar con otro nacimiento Pretérmino .
    • Vía transvaginal de elección para la valoración ecogr áfica del cuello (Recomendación B)
    • Rutinariamente en pacientes con alto riesgo de PP ,el acortamiento de cuello es asociado con aumento del riesgo de nacimiento Pretérmino (Recomendación B )
    • Alto valor predictivo negativo (VPN) si la longitud cervical es ≥ 3cm después de las 24 semanas de edad gestacional . E vitar internaciones innecesarias (Recomendación B )
    • Superior a la digital para predecir parto Pretérmino
    • El examen digital y el utrasonogr á fico deben complementarse considerando posición , reblandecimiento y dilatación , sobre todo en embarazos ≥ 34 sem.
  • 33. Longitud cervical por ultrasonografía
  • 34. Longitud cervical por ultrasonografía
  • 35. Longitud cervical por ultrasonografía
  • 36. Cerclaje: tipos
    • Cerclaje profiláctico asintomáticas con riesgo de parto Pretérmino basado en factores de riesgo obstétrico previos ( PP ≤ 34 sem . en los que se sospechó incompetencia ístmico cervical)
    • Cerclaje terapéutico asintomáticas en las que se haya d etectado un cuello uterino corto por ecografía trans vaginal.
    • Cerclaje de rescate o emergencia con contracciones o modificaciones cervicales lo suficientemente interrumpidos par a considerar el cerclaje entre las 15 y 28 semanas
    • El acortamiento del cuello es un componente significativo de la disminución de la competencia cervical que podría corregirse con intervenciones quirúrgicas .
    • Es necesario poder diagnosticar cuales son las pacientes que s í se beneficiarían con el procedimiento
  • 37. NIVEL SECUNDARIO E mbarazadas con factores de riesgo Cerclaje
    • Conclusiones Revisión Cochrane :
    • No se debe ofrecer el cerclaje a pacientes de bajo riesgo.
    • Debe cumplir un rol en las pacientes con muy alto riesgo de pérdida durante el segundo trimestre debido a un factor cervical (pérdidas en el segundo trimestre o acortamiento progresivo del cuello uterino diagnosticado por ecografía transvaginal )
    • Es muy difícil determinar cuales son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical. Es posible que se trate a mujeres en forma innecesaria .
    • La evidencia disponible hasta el momento no alcanza para adoptar conclusiones firmes.No analizaron diferentes técnicas por separado.
    • Recientes estudios hallaron relación entre éxito del cerclaje y la baja concentración de interleuquina 8 en las secreciones cé rvi c o-vaginales.
    • E l cerclaje estaría indicado s o lo en ausencia de infección .
  • 38. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Test de fibronectina :
    • Fibronectina es un marcador bioquímico del parto : los últimos hallazgos demuestran que es el mejor pre dic tor de PP en los próximos siete días .
    • No existe evidencia de que su us o resulte en una reducción del PP .
    • T est para fibronectina : alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte 50ng/ml.
    • La presencia de fibronectina (>50ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, su excelente VPN es t ranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días . ( Recomendación A)
    • Indicaciones : E mbarazo de 24 a 34 sem .
    • S íntomas de parto Pretérmino
  • 39. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Longitud cervical por ultrasonografía
    • La medición de la LC por UT más apropiada que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con APP membranas intactas.
    • La fibronectina fetal y la ultrasonograf í a transvaginal fueron moderamente exitosas para predecir PP pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de PP, evitando así intervenciones innecesarias .Recomendacion A
  • 40. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Tocolíticos
    • Aunque pueden prolongar el embarazo, no está demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las m ujeres.
    • En algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides ( intervención claramente beneficiosa ) .
    • Si se administran tocolíticos
    • usarse concomitantemente con los corticoides.
    • Está discutido cuál es la edad gestacional en que deben usarse los tocolíticos (n o existe c onsenso en el límite menor de edad gestacional ).
  • 41. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Tocolíticos:
    • Hidratación endovenosa :
    • No debe recomendarse la hidratación endovenosa y/o la sedación para reducir el PP ni para diferenciar el verdadero del falso Tde PP (R ecomendación B )
    • Betamiméticos ( Hexoprenalina, Isoxuprina ritodrine)
    • Su uso está limitado al manejo de un parto pretérmino sin otras complicaciones entre 24 y 33 semanas.
    • Los estudios sugieren que se reduce el n ú mero de partos en las primeras 48 hs. desde el inicio del tratamiento pero no se observó reducción en mortalidad perinatal .
    • Sin embargo es el tiempo suficiente para administrar corticoides o derivar a un centro de mayor complejidad.
  • 42. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Nifedipina:
    • Bloqueante de los canales de calcio. Actúa por disminución del calcio intracelular.
    • Administración por vía oral. Absorción rápida por la mucosa gastrointestinal .
    • Tsatsaris y col. Meta-análisis comparando el efecto tocolítico de la nifedipina vs. agonistas  - adrenérgicos: concluyeron que es más efectiva en retrasar el PP
    • Atosibán:
    • Antagonista competitivo del receptor de ocitocina. Su efecto es mediado por ligandos con receptores de membrana en las células miometriales, por lo que su inhibición es dosis dependiente del calcio descargado por el retículo sarcoplasmico y la consecuencia una reducción en la contractilidad miometrial.
    • En distintos estudios se comprobó que:
      • disminuyó la frecuencia de contracciones uterinas en un período de 2 hs luego de la exposición.
      • es menos efectivo en <28 sem.
      • tiene menor cantidad de efectos adversos en la madre (náuseas, desequilibrio y cefaleas)
    • Prolongaría el embarazo entre 48 hs y 7 días (igual que los  -miméticos)
    • La FDA no la aprobó por muertes fetales en < 24 sem.. En UK y resto de Europa es recomendado como primera elección en el manejo de la APP .
    Tocolíticos:
  • 43. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Tocolíticos: Indicar el tratamiento oportunamente
    • Indometacina
    • I nhibidor de la síntesis de prostaglandinas.
    • El más eficaz para detener el PP ( Solo ella mostró disminución de la tasa de prematuros , más eficaz que el ritodrine, pero con mayor mortalidad fetal ).
    • Puede ser administrada por vía oral o rectal. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, máximo 48 hs.
    • Índicado en p acientes r efractari as al tratamiento  -mimético, bajo las siguientes condiciones:
    • ecografía actualizada con volumen normal de l í quido amniótico
    • hasta las 30 o 32 semanas.
    • Se deberá realizar ecocardiograma fetal. NE 1b ( Recomendación A ).
    • Efectos adversos: oligoamnios
    • cierre del ductus (en un 50 % , en > 32 sem . utlilizado > 48 hs a 200 mg)
    • De ser necesario administrar indometacina > 32 sem .:
    • monitorear el índice de líquido amniótico mediante ecografía ( deberá ser > 5 cm. ) ,
    • monitorizar el índice de pulsatilidad para el flujo del ductus mediante eco doppler (s i es < 2 cm/seg, se debe suspender la terapia )
    • E fectos maternos : son raros . C ontraindicaciones : alergia, úlcera péptica, disfunción hepatocelular, a lteraciones hematológicas o renales.
    Utilizada con cuidado ( < de 48 h s en < de 32 sem . ) es una droga efectiv a y relativamente segura.
  • 44. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Tocolíticos:
    • Progesterona
    • In vitro aumenta el efecto relajante del ritodrine (lo que coinc ide con el efecto beneficioso observado en el estudio de Da Fonseca ) . A
    • Aumentaría eficacia de la tocolisis , por lo que reduciría el riesgo de prematuridad .
    No existe evidencia suficiente que sustente el uso de progesterona como tratamiento de las pacientes sintomáticas . Lo s dos trabajos publicados a la fecha tienen número muy pequeño para llegar a conclusiones válidas y sus resultados fueron contradictorios ( NE 2a , no recomendable por n bajo)
  • 45. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • American College
    • El 80% de las pacientes que impresionan comenzar con un T de PP , no tienen PP.
    • Se debe uteroinhibir a la paciente que tenga DU regular y modificaciones cervicales
    • La EG máxima para la utero inhibi ción estará definida por la complejidad neonatal de cada lugar
    • El beneficio de los uteroinhibidores es postergar el parto 24-48hs para facilitar la maduración pulmonar fetal mediante corticoterapia y el traslado a un centro de mayor complejidad ( Recomendación A)
    • No hay un uteroinhibidor de primera elección, debe elegirse en base a la EG, las condiciones maternas y potenciales efectos adversos ( Recomendación A)
    • Prolongar la uteroinhibicion puede no ser beneficioso para la madre ni el feto,al igual que repetir cursos ( Recomendación A)
    Tocolíticos
  • 46. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Tocolíticos:
    • Terapia tocolítica de mantenimiento después de la toc ó lisis aguda
    • N o reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del PP ni mejora el resultado perinatal NE 1a.
    • La dificultad en el diagnóstico certero de APP es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos.
    • La evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.
  • 47. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente Corticoterapia
    • Disminuye la mortalidad, el Síndrome de distress respiratorio (SDR) y la hemorragia Intraventicular (HIV) en niños prematuros. Estos beneficios se dan entre las 24 y 34 sem . NE 1a (Recomendación A)
    • No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales . NE 1a .
    • Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis . NE 1b (Recomendación A) .
    Recomendaciones Iniciarse en e mbarazadas sin contraindicaciones en riesgo de PP dentro de 7 días con EG entre 24 y 34 sem ., con un ú nico ciclo de corticosteroides. NE1a (Recomendación A) Tratamiento (Recomendación A) ( No hay prueba de la eficacia de cualquier otro régimen ) Betametasona: 2 dosis de 12 mg ví a IM con 24 horas de diferencia o Dexametasona: 4 dosis de 6 mg IM cada 12 hs. Debido a insuficiencia de datos científicos , los cursos repetidos de los corticosteroides no deben utilizarse de forma rutinaria ( Recomendación C) , pero p odrán ser reservados para las mujeres que participan en ensayos controlados. Estudios recientes para única dosis o dosis múltiples c / 14 días encontraron que las dosis múltiples no mejoran los resultados de los recién nacidos pret é rminos, pero se asociaron a disminución del peso ,talla y circunferencia cefálica al nacimiento por lo que las dosis múltiples no son recomendadas
  • 48. NIVEL TERCIARIO Diagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente
    • Antibioticoterapia
    • No deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con APP sin evidencia clínica de infección . NE 1a Recomendación A
    • Profilaxis para estreptococo beta hemolítico SGB
    • Resultado de cultivo desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo:
    • Trabajo de parto pretérmino
    • Fiebre intraparto ≥38 ºC
    • Rotura prematura de membranas de igual o mayor a 16 horas
    • Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso
    • Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.
    • Resultado positivo en las ultimas 4 a 6 semanas
    • Las pacientes tratadas por APP deben evaluarse durante su internación (cultivo perianal y de introito) en búsqueda de SGB. Si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto .
  • 49. CONDUCTA EN PACIENTES SINTOMÁTICAS
    • Diagnóstico
    • Identificar síntomas de parto pretérmino , evaluar las pacientes para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.
    • Los signos y síntomas, que suelen ser inespecíficos incluyen:
      • contracciones frecuentes (más de 4 por hora),
      • presión pelviana,
      • excesivo flujo vaginal,
      • dolor de espalda y
      • dolor abdominal bajo
    • Cumple los requisitos de definición de APP si:
    • EG comprendida entre 20 y 36,6 semanas ,
    • frecuencia las contracciones uterinas : 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos,
    • acompañadas de cualquiera de los siguientes ítems :
      • PROM,
      • dilatación cervical 2 cm. o más,
      • borramiento 50% o
      • cambios cervicales detectados en exámenes seriados
    Diagnóstico Dudoso, se debería realizar test de fibronectina y ecografia transvaginal: (fibronectina (-) y longitud cervical ≥ 3cm): evita la internación)
  • 50. CONDUCTA EN PACIENTES SINTOMÁTICAS Sintomatología APP dudosa Internación en Urgencias Control semanal + - 120 min Uteroinhibición interrogatorio Examen genital completo: descartar RPM Reposo en DLI Corticoides Antb. SGB Antb. SGB
  • 51. Salud de la Madre Cada minuto muere una mujer por complicaciones relacionadas con el Embarazo: esto suma cada año mas de medio millon de mujeres en todo el mundo. La probabilidad de morir por complicaciones maternas es de 1 entre 16 en los paises en desarrollo, comparada con 1 en 2800 en los países desarrollados. Cada año mas de 50 millones de mujeres dan a luz en su vivienda y sin ayuda de profesionales capacitados. Por cada mujer que fallece durante el parto, otras 30 mujeres sufren lesiones, infecciones o enfermedades. Salud del recién nacido De los 130 millones de niños que nacen, cada año en todo el mundo, cuatro millones mueren antes de los 28 días. Unos cuatro millones mas de niños fallecen en el útero. El 70 % de los niños que fallecen, podría evitarse con soluciones asequibles y comprobadas, que podrían costar tan sólo $ 1,00 cada una, por ejemplo:Inmunización con el toxoide tetánico durante el embarazo. Lactancia materna inmediata y exclusival, y cuidados para secar y calentar al recien nacido. Casi todas las actividades de financiación e investigación, en todo el mundo se centran en Alta tecnología, para el 1 % de fallecimientos, que tienen lugar en países ricos. Salud del Niño Cada año fallecen 10,5 millones de niños antes de cumplir 5 años de edad. El riesgo de morir para un niño de corta edad, en un país en desarrollo, es 12 veces superior en promedio al riesgo existente en los países de ingresos elevados. Cada año el número de fallecimientos de niños,(10,5 millones), es superior , al numero total de fallecimientos debido al SIDA, Malaria, y T.B.C. ( 5,8 millones)Casi dos de tres fallecimientos, se deben a enfermedades y dolencias comúnes y fácilmente prevenibles, o tratables, ejemplo: diarrea. sarampión. neumonía. tétanos. malaria. desnutrición Mas 300 Mujeres mueren por año por causa Obstètrica en Argentina Mueren en Nuestro País 4 Mujeres por cada 10.000 nacidos vivos En perspectiva equilvaldrían a 1 a 2 muertes diarias por cuasas maternas La vulnerabilidd de la Mujer durante el período reproductivo es mayor y condiciona èste aumento El riesgo de morir durante èste período es recurrente y aumenta con cada embarazo El 90% de las muertes maternas podrían ser reductibles con los conocimientos y tecnologías disponibles actuales
  • 52. muchas gracias
  • 53.  
  • 54.   Salud del recién nacido De los 130 millones de niños que nacen, cada año en todo el mundo, cuatro millones mueren antes de los 28 días. Unos cuatro millones mas de niños fallecen en el útero. El 70 % de los niños que fallecen, podría evitarse con soluciones asequibles y comprobadas, que podrían costar tan sólo $ 1,00 cada una, por ejemplo: Inmunización con el toxoide tetánico durante el embarazo.Lactancia materna inmediata y exclusival, y cuidados para secar y calentar al recien nacido. Casi todas las actividades de financiación e investigación, en todo el mundo se centran en Alta tecnología, para el 1 % de fallecimientos, que tienen lugar en países ricos. Salud de la Madre Cada minuto muere una mujer por complicaciones relacionadas con el Embarazo: esto suma cada año mas de medio millon de mujeres en todo el mundo.La probabilidad de morir por complicaciones maternas es de 1 entre 16 en los paises en desarrollo, comparada con 1 en 2800 en los países desarrollados. Cada año mas de 50 millones de mujeres dan a luz en casa y sin ayuda de profesionales capacitados. Por cada mujer que fallece durtante el parto, otras 30 mujeres sufren lesiones, infecciones o enferemedades. Salud del Niño Cada año fallecen 10,5 millones de niños antes de cumplir 5 años de edad. El riesgo de morir para un niño de corta edad, en un país en desarrollo, es 12 veces superior en promedio al riesgo existente en los países de ingresos elevados. Cada año el número de fallecimientos de niños,(10,5 millones), es superior , al numero total de fallecimientos debido al SIDA, Malaria, y T.B.C. ( 5,8 millones) Casi dos de tres fallecimientos, se deben a enfermedades y dolencias comúnes y fácilmente prevenibles, o tratables, ejemplo: . diarrea. sarampión. neumonía. tétanos. malaria. desnutrición