Mastectomia profilactica
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  • 1. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES Prof. Dr. Néstor C. Garello Profesor Adjunto - IIº Cátedra de Ginecología Universidad Nacional de Córdoba - Argentina
  • 2. Definición: Es el procedimiento quirúrgico orientado a disminuir las posibilidades de desarrollar un Cáncer de Mama en pacientes con Alto Riesgo. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 3.
    • Los Criterios de Alto Riesgo incluyen:
      • Uno o más parientes de 1º grado con Ca. de Mama.
      • Edad temprana de diagnóstico.
      • Antecedentes de familiares de 1º Grado con Ca. de Ovario, Ca. de Mama bilateral o Ca. de Mama en el varón.
      • Una familia de alto riesgo presenta rasgos sugestivos de una predisposición dominante autosómica para el Ca. de mama.
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 4. Riesgo de Desarrollar Ca. De Mama Nutricionales Grasas Alcohol Radiaciones BRCA1 BRCA2 P53 Endócrinos-Reproductivos THR ACO MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES Ca. De Mama
  • 5. Tipos de Cáncer de Mama
    • Esporádico 68%
    • Familiar 23%
    • Hereditario 9%
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 6. Modelos Predictores de Riesgo de desarrollar Cáncer de Mama
    • Anderson y Badziock (1985)
    • Modelo Gail (1989)
    • Nurses´ Health Study (1993)
    • Modelo Claus (1994)
    • Modelo BRCAPRO (2002)
    • Tyrer- Cuzick (2004)
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 7.
      • La historia familiar es el más importante determinante de riesgo.
      • Los riesgos estimados por distintos modelos pueden variar.
      • Ciertos modelos incorporan la posibilidad de que una mujer posea mutaciones en BRCA1-2.
      • Estimaciones recientes de riesgo para ca. de mama, reportan un riesgo del 90% en mujeres de 80 años con BRCA1 mutado y del 40% para el BRCA2; con un 24% y 8% de riesgo para ca. de ovario, respectivamente.
  • 8. DE SER POSIBLE, LA MUJER CON CÁNCER DE MAMA U OVARIO, DEBIERA SER LA PRIMERA PERSONA EN LA FAMILIA EN REALIZARSE EL TEST; DE RESULTAR NEGATIVO EL ESTUDIO, FUTUROS EXÁMENES EN LA FAMILIA NO RESULTARÍAN DE UTILIDAD.
  • 9.
      • Cáncer de mama familiar (2 o más casos de Ca. de mama antes de los 50 años ó Ca. de ovario a cualquier edad).
      • Cáncer de ovario invasor (no mucinoso).
      • Mujeres con ancestro judío o polaco con Ca. de mama.
      • Mujeres con los antecedentes antes mencionados donde no esté disponible la portadora de la enfermedad.
    La identificación de familias con alto riesgo hereditario de padecer cáncer de mama, ha servido como modelo para desarrollar estrategias de prevención o detección precoz. ¿Quiénes debieran ser testeados para mutaciones BRCA1–2?
  • 10.
      • Familiares de portadores de BRCA1-2 mutados.
      • Cáncer de mama en el hombre.
      • Cánceres primarios múltiples (mama – ovario)
      • Cáncer de trompa de falopio.
    La identificación de familias con alto riesgo hereditario de padecer cáncer de mama, ha servido como modelo para desarrollar estrategias de prevención o detección precoz. ¿Quiénes debieran ser testeados para mutaciones BRCA1–2?
  • 11. Future possibilities in the prevention of breast cancer: Intervention strategies in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers Rosalind A Eeles. Breast Cancer Res, 2(4): 283–290, 2000. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 12. Manejo de la paciente de alto riesgo de Ca. De Mama
    • Opciones:
    • Vigilancia periódica: Clínica / Imágenes
    • Quimio- prevención
    • Cirugía Profiláctica
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 13. Association of Risk – Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality Domchek SM, et al. JAMA. 2010; 304(9):967-975. N: 2482 mujeres con mutaciones BRCA1 - 2. Estudio PROSE (Prevention Observation Surgical Endpoints)
    • CONCLUSIONES:
      • En mujeres con mutaciones BRCA1 – 2 la MRR está asociada con una ostensible reducción del riesgo de padecer Ca. de mama .
      • En aquellas mujeres que recibieron SOP se observó una disminución en: riesgo de Ca. de Ovario; Ca. de mama; todas las causas de mortalidad; mortalidad específica por Ca. Mama – Ovario.
    MRR N° N° Ca. de mama SI 247 0 NO 1372 98
  • 14. N: 152.775 E: I-II-III (SEER 1998 – 2003). 4.969 MCP (3.3% del total y 7.7% de las M).
    • CONCLUSIONES:
      • El uso de la MCP se ha incrementado a más del doble en USA (1998- 2003).
      • Se requerirán estudios prospectivos para entender las decisiones que llevan a cirugías más agresivas para el Ca. de mama.
  • 15. N: 51.030 CDIS unilateral (SEER 1998 – 2005) TC: 69.9%; M:26.1%; MCP: 2072 (4.1%)
    • CONCLUSIONES:
      • A pesar de la baja tasa de mortalidad por Ca. de mama, mujeres con CDIS se someten en forma creciente a MCP.
      • Al mismo tiempo más mujeres con CDIS reciben TC y un número menor son tratadas con mastectomía.
    148% 188%
  • 16.
      • El objetivo de la NSM es remover todo el parénquima mamario ya sea por patología o con criterio preventivo, conservando el bolsillo cutáneo incluidos areola y pezón.
      • El primer motivo de preocupación es la seguridad oncológica de conservar areola y pezón. (Se recomienda una correcta selección de la paciente y un minucioso estudio de los conductos y retropezón).
      • El segundo motivo de preocupación es mantener la viabilidad de areola y pezón. (Técnica cuidadosa y no usar electrobisturí).
      • Finalmente el resultado estético y funcional debe ocupar el centro de la escena. (La NSM es una técnica que debe utilizarse en mujeres con mamas pequeñas o medianas y con mínima ptosis).
  • 17.  
  • 18.  
  • 19.
    • CONCLUSIONES:
      • La NSM es oncológicamente segura para pacientes que requieren MRR y para aquellas con cánceres invasores periféricos o CDIS.
      • Debe ser presentada a las pacientes como una modalidad investigacional, que requiere criterios de selección y no como reemplazo de la mastectomía total estándar.
  • 20. Cirugía Profiláctica Mastectomías Ooforectomía (35-40 años) (Mastectomía Simple) Skin Sparing Mastectomy (Mastectomía Subcutánea) Nipple Sparing Mastectomy MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 21.
    • Mastectomía Simple (SSM): seria capaz de eliminar hasta un 95% del parénquima mamario.
    • Mastectomía Subcutánea (NSM): Puede dejar un 15 a 20% de parénquima mamario residual.
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES Cirugía Profiláctica
  • 22. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA EN PACIENTE DE ALTO RIESGO (NSM) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 23. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA EN PACIENTE DE ALTO RIESGO (NSM) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 24. Terminal Duct lobular units are scarce in the nipple. Implications for prophylatic nipple sparing mastectomy. Stolier A, Wang J. Ann Surg Oncol 2007;15:438–42.
      • Reportan la ausencia de Unidades Terminales Ducto – Lobulillares (UTDL) a nivel del pezón.
      • En las NSM los ductos centrales como así también el tejido circundante de la base del pezón son extirpados.
      • Sin la presencia de UTDL, el pezón será un sitio inusual de desarrollo de cáncer primario.
    Estas observaciones sugieren, que la ocurrencia de cáncer en el complejo areola – pezón luego de la NSM es muy poco probable y por lo tanto la NSM resulta oncológicamente segura.
  • 25. TECNICA QUIRURGICA a) Disección vascular que preserva tejido glandular subcutáneo. b) Red subcutánea vascular debajo de la areola. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 26. Simmons R, Osborne M, et al. Ann Surg Oncol 6(7): 676-681, 1999 TIPOS DE INCISIONES PARA “ SKIN-SPARING MASTECTOMIES ” Periareolar Raqueta de tenis Reducción Elipse modificado MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 27. Mastectomías con conservación de piel clásica (SSM) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 28. Incisiones
  • 29. Conclusiones
    • Adecuado diagnóstico del Riesgo.
    • Selección correcta de la paciente.
    • Asesoramiento preciso sobre los tipos de Mastectomía Profiláctica.
    • Consentimiento informado.
    • Equipo multidisciplinario.
    • Aclarar el efecto de la Cirugía sobre la imagen corporal.
    • Recordar lo irreversible de la decisión.
    • Conocer perfectamente los pro y contras porque es una conducta con demanda en aumento .
    MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES
  • 30. GRACIAS
  • 31.