CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRÍTICO                                                                  ...
Actividad Respiratoria                                                                                                 Pie...
…….                              RELATO DE LA ENFERMEDAD              Paciente adulto mayor, inicia su enfermedad en forma...
CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES  PATRON PERCEPCION-CONTROL D...
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO   Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de    dr...
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR RIESGO DE VIDA.     CP: Atelectasia/ neumonía     CP: Alcalosis/ acidosis       CP: S...
Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infecciosoabdominal, encefalopatia.Alto riesg...
CAPITULO II: PLANIFICACIONDx. De ENFERMERIA.- CP: ATELECTASIA/ NEUMONIAOBJETIVOGENERAL                 INTERVENCION DE ENF...
Dx. De ENFERMERIA.- C.P. ALCALOSIS/ ACIDOSISOBJETIVOGENERAL/              INTERVENCION DE ENFERMERIA                      ...
Dx. De ENFERMERIA.- C.P. SHOCK HIPOVOLEMICOOBJETIVOGENERAL                  INTERVENCION DE ENFERMERIA                    ...
Dx. De ENFERMERIA.- C.P. HIPOGLUCEMIAOBJETIVOGENERAL                  INTERVENCION DE ENFERMERIA                   BASE CI...
Dx. De ENFERMERIA.- Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada de la circulaci...
Dx. De ENFERMERIA.- Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de tubo orotraqueal, ...
Dx. De ENFERMERIA.- Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado por hiperventilaci...
Dx. De ENFERMERIA.- Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de drenajes con secre...
 Valorar los drenajes y vaciado cada 6 horas  o según sea necesario de drenajes en cierre de la herida.  cavidad abdomina...
Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad ...
en cada curación.          o   Vía venosa central. Nº. Localización.•   Disminución           de       Tipo       (Monovol...
Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos               ausente, ...
Dx. De ENFERMERIA.- ALTO RIESGO DE SINDROME DE DESUSOOBJETIVOGENERAL             CRITERIO          INTERVENCION DE ENFERME...
contracturas                  Mantener alto los talones.           Los talones son vulnerables a la    musculares.       ...
Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, desnutriciónOBJETIVOGENER...
Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso abdominal, encef...
CAPITULO IV: EVALUACION-   Para alcanzar los objetivos, se realizo el monitoreo de las funciones vitales    donde se valor...
BIBLIOGRAFIA-   GAUNTLETT BEARE, Patricia y colaboradores “El tratado de Enfermería Mosby” III    edición, Edit. Harcourt ...
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  1. 1. CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRÍTICO DATOS GENERALES Nombre del Paciente: Mario Y. A. Fecha de Nacimiento: 20/01/18 Nº de Seguro: 1801201 Edad: 88 Sexo: M Fecha de ingreso al Hospital: 03/04/06 Fecha de ingreso al servicio: 12/04/06 Hora: # de Cama: 5 Servicio: UCIN 2A Procedencia: Emergencia  Cirugía  Recuperación  Procedencia: transferido del policlínico San Luís Apoyo Oxigenatorio a través de: Mascara de O2  TOT  TRQ  Conectado a: VM  Ambú  otros  Peso: aprox. 70 Kg. Estatura: aprox. 1.60 PA: 142/41 FC: 68 FR: 20 T°: 36.2 PAM: 68 PVC: 6 Fuente de Informacion: H. CL. Diagnóstico médico por el que ingresa al Servicio: Sepsis PP abdominal, Disfunción multiorgánica (disfunción respiratoria, disfunción hepática, disfunción hematológica, disfunción renal), encefalopatía hepática grado III. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1.1 Antecedentes de enfermedad: 6.1 Despierto  Somnoliento  Soporoso  Inconsciente  I. PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD 6.2 Orientado: Tiempo  Espacio  Persona  Neurológico: ACV  Parkinson  Otros………………… 6.3 Dificultades en los sentidos: ............................................. Cardiológico: HTA  FA-V  IMA  Otras:  6.4 Presencia de dolor: Si  No  Tipo............................ Respiratorias: TBC  Asma  Bronquitis  EPOC  6.5 Nivel de Conciencia: ESCALA DE GLASGOW Gastrointestinales: colélitiasis 2005 APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA VI. PATRÓN PERCEPCTIVO – OGNITIVO OCULAR  5 Orientado  6 Obedece Metabólico-renal: DM  IRCT  HD   4 Espontánea- mantiene órdenes mente conversación  5 Localiza el dolor 1.2 Intervenciones quirúrgicas  3 a la voz  4 Confuso  4 Sólo se retira Fecha: Procedimiento:  2 al dolor  3 Palabras  3 Flexión anormal  1 No responde inapropiadas  2 Extensión 08/04/06 laparotomía exploratoria de vías biliares,  2 Sonidos anormal Colangiografia, colecistectomia, drenaje incomprensibles  1 No responde transcistico  1 No responde 18/04/06 Relaparotomía exploratoria, lavado, biopsia Hepática, colangiografia transoperatoria. 1.3 Alergias y otras reacciones: ninguno Alimentos  Fármacos  Puntaje Total: 7 Otros: ……………………….……….……………………..… Pupilas: Isocóricas  Anisocóricas  Reactivas  1.4 Factores de riesgo: ninguno Tamaño. 2mm Obesidad Tabaquismo: Si  No  Cant/frec................................ 6.6 Sedación: NO Medicación. Alcoholismo: Si  No  Cant/frec............................... Comentario: paciente labil a midazolan 1.5. Medicamentos 6.7 ESCALA DE RAMSAY (Sedación) Que toma con frecuencia: dosis/frec. Ultima dosis DESPIERTO DORMIDO Captopril 1 tab. C/12 hrs.  1 Ansioso y agitado o  4 Dormido, pero con respuesta 1.6. Conocimientos sobre su enfermedad: no evaluable inquieto o ambos. viva a estímulos débiles. RELACIONES -II. PATRÓN DE  2 Colaborador, orientado y  5 Dormido con respuesta débil 1.7. Comentarios: Datos obtenidos de Historia clínica tranquilo. a estímulos fuertes. ROL  3 Responde únicamente a  6 Dormido, no responde. 2.2 Estado Civil: Casado  Soltero  Conviviente  las órdenes. Viudo  Divorciado  Ocupación: Pensionista. Vive: Solo  Con Familia  6.8 RAMSAY: …………………………………….…….III. PATRÓN Otros: ..Vive con su esposa............................... 6.9 Relajado: Si  No  Medicación...................................... VALORES AUTOPERCEPCIÓ Religión: católico Estado emocional: no evaluable VI. PATRÓN Unción de enfermos: Si  No  Tranquilo  Temeroso  Introvertido  Ansioso  Irritable  Negativo  N IndiferenteIV. PATRÓNDESCANSO SUEÑO Comentario: Paciente conectado a ventilador mecánico Deposiciones: Si  No  ¿Usa algún medicamento para dormir? Frecuencia…1 a 2 veces al día. VII. PATRON DE ELIMINACION Sí  No  Características de las deposiciones: pastosa……….. Orina: Si  No  Diuresis: 1440 en 24 hrs.V. PATRON GENITALES EXTERNOS Oliguria  Poliuria  Anuria  SEXUAL ESTADO DE HIGIENE: B R  M  Caracteres: Clara  Colúrica  Piuria  Hematuria  Secreciones Anormales: Sí  No  Sonda Foley: SI Fecha de colocacion: 07/05/06 Comentarios Adicionales: Presenta edema escrotal Colector urinario  Pañal  Comentarios: Balance hídrico en 24 hrs. -1074
  2. 2. Actividad Respiratoria Piel: 7.1 Patrón respiratorio espontáneo: Coloración: Enrojecida  Pálida  Cianótica  Ictericia  Rítmico  Regular  Irregular  Dísnea  Hematoma  Petequias  Marmórea  7.2 Ruidos respiratorios: Normales  Crepitantes  Hidratación: Seca  Turgente  Roncos  Estridor  Sibilantes  Ausentes  Estado de Higiene: Regular Integridad: Intacta Tos: Si  No. Ausencia de reflejo de tos. Secreciones: Si  No  Características: blanquesinas Dentadura: Completa Incompleta Ausente Prótesis 7.3 Apoyo Respiratorio: TET N°8.5 Nivel: 22 Fecha c:6/5/6 Mucosa oral: Lesiones  Intacta  Oxigenoterapia: Sí  No  Estado de higiene de cavidad oral: regular con TOT Cánula Binasal: ………....FiO2 Saturación O2...….………… Síntomas gástricos: Náuseas Vómitos Disfagia Sistema Venturi: …..…… FiO2 Saturación O2……………… Cantidad……………………….......... Nebulización Continua:....FiO2 Saturación O2...................... Sonda Nasogástrica: Si  No  RG: cantidad. 5 cc Máscara resevorio…........FiO2 Saturación O2...................... Características: blanquecino Fecha de colocación: 04/05/06 7.4 Ventilación mecánica Nutrición enteral SNG  SNY  Modo ventilatorio: AC  CMV  PCV  Comentarios: ……….VIII. PATRÓN DE ACTIVIDAD - EJERCICIO SIMV  OTROS…ventilador Hamilton Veolar Abdomen: Normal  ligera Distensión  Doloroso  Frecuencia: 20/22 VT: 500/627 FiO2: 21% Ruidos hidroaéreos: Normales  Aumentados  Presión pico: 21 Presión soporte: 23 PEEP: 6 SatO2: 96% Disminuidos  Ausentes  7.5 Drenaje torácico: Si  No  Ostomías: Yeyunostomías  Ileostomía  Colostomía  N°…. nivel: ….. Fecha: ……….. Herida operatoria: Si  No  especifique: en hipocondrio Características: derecho Comentario: 36 días conectado a ventilador mecánico Apósitos: Húmedos Característica: seroso IX. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO El día 4/5/6 le realiza TQT; fue retirado el 6/5/6 por Drenajes: Si  No  gasto: sangrado; actualmente presenta secreción purulenta Drenaje 1.dren transcistico (sonda nelaton Nº 18) (Herida de aprox. 2cm cubierto con gasas secas) coleccionado en bolsa de colostomía con gasto día anterior Se palpa enfisema en hemicuello derecho a consecuencia 65cc/24 horas. de trauma de la traqueotomía. Drenaje 2: Herida operatoria, coleccionado en bolsa de Actividad circulatoria colostoma con gasto día anterior 120cc/24hrs. 7.6 Pulso: Regular  Irregular  Marcapaso  Drenaje 3: Herida dren anterior, coleccionado en bolsa de 7.7 Pulso periférico: colostoma con gasto día anterior 130cc/24hrs. Pedio D: + 1 I: +1 0= Ausencia. Nutrición parenteral: NO +1= Disminución notable Poplíteo D: + 2 I: +2 +2= Disminución Radial: D: + 3 I: +3 moderada. Femoral D: + 4 I: +4 +3= Disminución leve Carotideo D: + 4 I: +4 +4= Pulsación normal TRATAMIENTO ACTUAL Llenado capilar: 2 segundos 7.9 Riego periférico: Dieta enteral VT=1500cc/20hrs. SNG. M. Superiores D. Normal  Cianosis  Fría  caliente I. Normal  Cianosis  Fría  caliente (2º día) Tygacil 50mg EV c/12 hrs. M. Inferiores D. Normal  Cianosis  Fría  caliente Ranitidina 50mg c/12 hrs. EV. I. Normal  Cianosis  Fría  caliente Espirone 100mg c/24 hrs. SNG. Edemas: en miembros superiores +++ (1.25-2.5cm) Lactulosa 30cc c/24 hrs. SNG. 7.10 Líneas invasivas: Haloperidol 5mg PRN agitación. Líneas invasivas Sí No Ubicación Fecha Especifique RESULTADO DE LABORATORIO x m. s. izq. 11/5/6 Cara 12/5/6 AGA: PO2:92,9 PCO2: 27.4 HCO3 : 13,7 Catéter periférico anterior 12/5/6 SATO2: 96.8 PH: 7.317 Na: 149 K: 4.3 Cl: 124 Línea arterial x m. s. der. 6/5/6 radial 10/5/6 Hb: 9,4 Hto: 27,1 Leucocitos: 11,5 0 Independiente  1 Ayuda  glicemia: 82 Perfil hepático: Fosfatasa alcalina: 114 2 Ayuda personal y equipo  3 Dependiente incapaz  TGP: 124 TGO: 128 GGTP: 80.6 Perfil de coagulación: TTP: 17.1 Bilirrubina total: 5.31 Albumina: 1.71 Fibrinogeno: 3 7.11 Ejercicio – Capacidad de autocuidado EXTR. NORM AMP PAR FLA ESPAST BRAZO D. x BRAZO I. x Fecha: 12/05/06 PIERNA D. x Enfermera: Vicky Maquera Ch. PIERNA I. x CEP: Comentarios: no moviliza miembros, con flacidez. Recuento Fuerza muscu …la
  3. 3. ……. RELATO DE LA ENFERMEDAD Paciente adulto mayor, inicia su enfermedad en forma insidiosa, de curso progresivo, con tiempo de enfermedad de 9 días, con dolor abdominal tipo cólico; por lo cual acude al policlínico san Luís el día 3/4/6; siendo transferido al Hospital Guillermo Almenara el mismo día, ingresando al servicio de Emergencia en mal estado general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación; con el presunto diagnostico de colecistitis. El día 8/4/6 fue intervenido quirúrgicamente de Laparotomía exploratoria de vías biliares, colangiografía, evidenciándose un tumor de 3cm de diámetro en la tercera porción del duodeno, realizándole una incisión subcostal derecho y colecistectomía mixta, dejando catéter transcístico (sonda nelaton Nº 18) para drenaje. Posterior a cirugía presenta dificultad respiratoria siendo hospitalizado en el servicio de UCI con diagnostico de sepsis pp abdominal por colangitis; síndrome de disfunción multiorgánica, síndrome obstructivo y D/C NM de duodeno. • El día 18/4/6 le realizan relaparotomía exploratoria, lavado, biopsia hepática, y colangiografia transoperatoria. 6
  4. 4. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES PATRON PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD Alto riesgo de lesión relacionado a trastorno sensorial. Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo oro traqueal, sonda nasogástrica para alimentación. Datos no evaluables sobre el conocimiento de su enfermedad, antecedentes* PATRON DE RELACIONES-ROL. No evaluable, datos insuficientes*  Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz como consecuencia del pronóstico de la enfermedad. PATRON VALORES. Datos insuficientes*  Sufrimiento espiritual relacionado a la incapacidad de realizar practicas religiosas, secundario a encefalopatía. PATRON AUTOPERCEPCION. No evaluable*  Riesgo de trastorno del autoconcepto relacionado a inmovilidad, soporte ventilatorio. PATRON REPOSO Y SUEÑO. No evaluable. * PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO. No evaluable*  Alteración sensoperceptiva relacionado a disminución de la percepción de estímulos secundario a encefalopatía. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO  Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada de la circulación, inmovilización prolongada, ventilación mecánica, secundario a encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembros superiores.  Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de tubo orotraqueal, ausencia del reflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en hemitorax.  Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado por hiperventilación, PCO2 : 27.4  Alto riesgo de síndrome de desuso  Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, baño, vestido relacionado a disfunción multiorgánica, evidenciado por estado de inconciencia, Glasgow 7. PATRON DE SEXUALIDAD No evaluable* 7
  5. 5. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de drenajes con secreción serosa, herida infectada de traqueostoma con presencia de secreción purulenta. Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, sonda naso gastrica, desnutrición. Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso abdominal, encefalopatia. Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada.PATRON DE ELIMINACION Incontinencia fecal relacionada a trastorno neuromuscular. Incontinencia urinaria total relacionada a trastorno neurológico secundario a encefalopatía multiorgánica.POSIBLES COMPLICACIONES CP: Atelectasia/ neumonía CP: Alcalosis/ acidosis CP: Shock hipovolemico CP: Íleo paralítico CP: Hipoglucemia CP: Balance nitrogenado negativo.(*) Existen varios patrones funcionales que no se pudo valorar debido al estado criticode la paciente, y por que no se pudo contactarse con los familiares, pero se indicaalgunos diagnósticos que por la situación de la paciente se pueden presentar en dichospatrones. 8
  6. 6. 2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR RIESGO DE VIDA.  CP: Atelectasia/ neumonía  CP: Alcalosis/ acidosis  CP: Shock hipovolemico  CP: Íleo paralítico  CP: Hipoglucemia  CP: Balance nitrogenado negativo.  Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada de la circulación, inmovilización prolongada, ventilación mecánica, secundario a encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembros superiores.  Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de tubo orotraqueal, ausencia del reflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en hemitorax.  Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado por hiperventilación, PCO2 : 27.4  Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de drenajes con secreción serosa, herida infectada de traqueostoma con presencia de secreción purulenta.  Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, sonda nasogastrica, desnutrición.  Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada. Alto riesgo de lesión relacionado a trastorno sensorial. Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo oro traqueal, sonda nasogástrica para alimentación. 9
  7. 7. Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infecciosoabdominal, encefalopatia.Alto riesgo de síndrome de desusoAlteración sensoperceptiva relacionado a disminución de la percepción de estímulossecundario a encefalopatía.Incontinencia fecal relacionada a trastorno neuromuscular.Incontinencia urinaria total relacionada a trastorno neurológico secundario aencefalopatía multiorgánica.Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, baño, vestido relacionado a disfunciónmultiorgánica, evidenciado por estado de inconciencia, Glasgow 7. Sufrimiento espiritual relacionado a la incapacidad de realizar practicas religiosas, secundario a encefalopatía. Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz como consecuencia del pronóstico de la enfermedad. Riesgo de trastorno del autoconcepto relacionado a inmovilidad, soporte ventilatorio. 10
  8. 8. CAPITULO II: PLANIFICACIONDx. De ENFERMERIA.- CP: ATELECTASIA/ NEUMONIAOBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION CRITERIODE RESULTADO La Enfermera  valoración del estado respiratorio La auscultación de los sonidos respiratorios, Se controla y se valorará, auscultando los ruidos respiratorios, y valorara la idoneidad del flujo del aire y valora signos de informara, observando los movimientos toráxicos, en detecta la presencia de sonidos adventicios. atelectasia/neum prevendrá al cada turno. Los movimientos asimétricos pueden denotar onía mediante el mínimo la  Controlar y valorar la aparición de mala colocación del tubo oro traqueal. monitoreo del complicación posibles síntomas como: patrón de atelectasia o Taquidnea El paciente sometido a ventilación mecánica respiratorio. y neumonía, o Taquicardia presenta una serie de factores que favorecen durante la o Hipertensión/hipotensión a la aparición de atelectasia. Cuando la permanencia o Diaforesis insuflación del aire no es insuflado en el servicio. o Palidez o cianosis en piel adecuadamente, pueden aparecer zonas de o Empleo de músculos accesorios menor complianza que reciben menos volumen de aire, a consecuencia aparece o Sonidos roncantes y apagamiento las atelectasias. Un factor es la obstrucción de los ruidos respiratorios. bronquial debido a un tapón de moco o a un o Valoración del nivel de gases en desplazamiento hacia arriba del diámetro sangre arterial buscando acidosis debido a un aumento de la presión con hipercapnea e hipoxemia. intrabadominal. Los signos y síntomas  Búsqueda de acodamiento, obstrucciones reflejan disminución del intercambio alveolar o laxitud de las conexiones y precisar las y del oxigeno circulante. aspiraciones en caso necesario.  Valorar los signos de atelectasia como: La obstrucción de la vía respiratoria produce o Disnea marcada. insuficiencia respiratoria. La persona o Ansiedad intubada depende de la aspiración para o Cianosis eliminar las secreciones, a acusa de la o Taquicardia disminución del reflejo de la tos. o A la percusión mate. o A la auscultación ausencia de ruidos en los bronquios. 6
  9. 9. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. ALCALOSIS/ ACIDOSISOBJETIVOGENERAL/ INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIONCRITERIODE RESULTADO  La  Valorar signos y síntomas de acidosis En la acidosis respiratoria producto de la hipo Se controla y se Enfermera metabólica/respiratoria como ventilación hace que se retenga CO2, lo cual valora signos de valorará, respiraciones rápidas y superficiales, ocasiona exceso de acido carbónico. Este acidosis/alcalosis informara, taquicardia, disnea, disritmias, cianosis, exceso hace que los riñones compensen el mediante el prevendrá al diaforesis, letargia, confusion, cefalea, trastorno con excreción de iones de monitoreo del mínimo la nauseas, vómitos. En acidosis hidrogeno y la resorción de HCO3, para patrón complicación respiratoria PCO2 mayor de 45, PH normalizar el PH. respiratorio, de alcalosis/ menor de 7.35, HCO3 normal. En neurológico, acidosis acidosis metabólica PCO2 aumentado y La alcalosis respiratoria producto de la valoración del durante la HCO3 disminuido. hiperventilación alveolar ocasiona la AGA: permanencia  Control de la función respiratoria, gases expulsión excesiva de CO2, que origina en el en sangre arterial. deficiencia de acido carbónico e incremento servicio.  Valorar signos y síntomas de alcalosis del PH. Esta disminución de CO2 ocasiona respiratoria/metabólica, como taquicardia, que los riñones retengan iones de hidrogeno respiración profunda y rápida, espasmo y no absorbe HCO3, así normalizar el PH. carpo pedal, en alcalosis respiratoria PCO2 menor de 35; PH mayor de 7.45, La acidosis metabólica se debe a la HCO3 normal, y en alcalosis metabólica incapacidad renal de eliminar iones de PCO2 y HCO3 aumentado. hidrogeno, sulfatos, fosfatos y cueros cetónicos, la perdida de bicarbonato se produce cuando los riñones reducen su reabsorción. Este exceso de cuerpos cetonicos produce irritabilidad neuromuscular debido al intercambio celular de hidrogeno y potasio. 7
  10. 10. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. SHOCK HIPOVOLEMICOOBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIONCRITERIODE RESULTADO La Enfermera  Valorar signos y síntomas de hipovolemia La hipovolemia puede tener varios orígenes, Se controla y se valorará, y shock: entre ellos el descenso de la ingesta oral, valora signos de informara, o Piel y mucosas secas una dieta absoluta, una perdida de líquidos a shock prevendrá al o Mala turgencia de piel través de drenajes, sondas. El hipovolemico mínimo la o Sed desplazamiento plasmático secundario a una mediante el complicación o Pulso rápido y débil. mayor permeabilidad vascular, y que se debe monitoreo shock o Taquipnea a la respuesta inflamatoria, contribuyen hemodinámica hipovolemico o Hipotensión. también a una hipovolemia. La respuesta del paciente. durante la para compensar el descenso del volumen o Estrechamiento de la presión de permanencia circulatorio consiste en aumentar el oxigeno pulso en el servicio. en sangre, incrementar la frecuencia o Intranquilidad, agitación, cardiaca, la frecuencia respiratoria, reducir la Alteración de la conciencia. circulación en las extremidades, provocando o Diuresis menos de 30 ml/hra. un descenso del pulso y piel fría. Esta o Disminución de los pulsos disminución en el aporte de oxigeno al periféricos. cerebro produce cambios en el estado o Piel fría, pálida, cianótica. mental.  Balance hídrico estricto. Los desplazamientos de líquidos, la aspiración de secreciones, la dieta absoluta, perdidas por diferentes vías, alteran el equilibrio hídrico en un paciente de alto riesgo. 8
  11. 11. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. HIPOGLUCEMIAOBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIONCRITERIODE RESULTADO La Enfermera  Valorara signos y síntomas de La hipoglucemia puede deberse a una Se controla y se valorará, hipoglucemia: excesiva cantidad de insulina, falta de valora signos de informara, o Glicemia menos de 70ml/hra. alimentación o excesiva actividad física, hipoglicemia prevendrá al o Piel fría, pálida. cuando cae la glucosa se estimula el sistema mediante el mínimo la o Taquicardia, diaforesis simpático, puede producir adrenalina monitoreo complicación o Somnolencia, sopor. apareciendo diaforesis, piel fría, taquicardia, neurológico, hipoglicemia o Cambio visual. intranquilidad. Cuando el nivel de glucosa control de durante la  Control de glicemia en horario cada 4-6 desciende lentamente, existe depresión del glicemia en permanencia horas al día. sistema nervioso central, apareciendo horario. en el servicio. cefalea, incoordinación, somnolencia.Dx. De ENFERMERIA.- C.P. ILEO PARALITICOOBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIONCRITERIODE RESULTADOLa Enfermera  Buscar signos de íleo paralítico La distensión gástrica y el íleo pueden Se controla y sevalorará, o Disminución o ausencia de ruidos deberse a una depresión de los reflejos y a valora signos deinformara, intestinales. hipoxia. íleo paralíticoprevendrá al o Distensión abdominal. mediante elmínimo la  monitoreo delcomplicación íleo gastrointestinal.paralítico durantela permanencia enel servicio. 9
  12. 12. Dx. De ENFERMERIA.- Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada de la circulación, inmovilizaciónprolongada, ventilación mecánica, secundario a encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembrossuperiores.OBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION CRITERIO DE RESULTADOObjetivo general  Valoración diaria de la perfusión tisular: Los signos vitales en el paciente Paciente presentaPaciente presentara adecuada buen llenado capilar, funciones vitales proporcionan puntos claves en adecuada perfusiónperfusion hística periférica cada hora. relación a su estado. hística, buendentro de las 48 horas. llenado capilar,Objetivo especifico  Cambio de posición cada 2 horas y La inmovilidad disminuye la funciones vitales • Presenta buen llenado masajes a nivel de prominencias óseas permeabilidad arterial, disminuye el dentro de capilar a diario. y miembros cada 6 horas. tono vasomotor y dificulta la parámetros • Funciones vitales dentro circulación colateral normales. de parámetros normales Aliviar la presión permite que la FR: 15 a 20/min., P/A:  Aplicación de calor con bolsas de agua sangre vuelva a entrar en los 110/70, T°: 36.5 a 37°C, caliente y abrigamiento de zonas frías, capilares privados de sangre y FC: 80/min. Cada hora. en la mañana y tarde. oxigeno debido a la compresión. • Presenta piel tibia, palpación de pulsos Las medias elasticas reducen la arterial, tibial y pedio  Colocación de medias o vendas estasis venosa al ejercer una normal. elásticas en miembros inferiores. presion uniforme en las piernas y aumento de flujo en las venas mas profundas reduciendo el calibre de  Ejercicios pasivos de miembros las venas superficiales. favoreciendo el retorno venoso por las tardes. Los cambios posturales mínimos  Control y palpación de los pulsos facilitan la perfusión de áreas pedíos y tibial, radial durante el día. comprimidas. El ejercicio y movimiento aumentan el flujo sanguíneo a todas las áreas. 10
  13. 13. Dx. De ENFERMERIA.- Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de tubo orotraqueal, ausencia delreflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en hemitoraxOBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION DE RESULTADOObjetivo general: Paciente  Evaluación del esfuerzo respiratorio: Todo impedimento a la expansion del Pacientemantendrá permeable la vía frecuencia, ritmo, simetría y torax aumenta el esfuerzo de presenta víaaérea durante su estadía. características de los movimientos respirar. aérea libre deObjetivo Especifico: ventilatorios, postura, retracción costal, secreciones.• Paciente presentara ruidos empleo de músculos accesorios en forma El paciente sometido a ventilación Con saturación respiratorios limpios y constante. mecánica ha perdido la función de la de 98%, normales durante su  Mantener una buena hidratación por vía vía aérea de humidificación y ausencia de hospitalización a partir de central y periférica según terapéutica. calentamiento del aire. disnea, las 24 horas. esfuerzo• Paciente presenta actividad  Humidificación del aire por medios La adecuada humidificación respiratorio. respiratoria normal y eficaz externos que permiten añadir agua o disminuye las costras de moco y con Ventilador Mecánico. solución salina, evitando la sequedad e facilita la expulsión de secreciones. FR=15 a 20/min. irritación del tracto respiratorio. La tecnica esteril proporciona una• Presenta reducción del tecnica adicional contra la infección. esfuerzo respiratorio  Manejo de secreciones a través de la El tubo parcialmente obstruido con durante su manejo con el aspiración traqueal a través del sistema secreciones aumenta la resistencia al ventilador evidenciado por cerrado de aspiración, cada vez que flujo aumenta el esfuerzo al respirar. la ausencia de empleo de requiera la paciente. ( Si la aspiración no músculos accesorios, es a través de un sistema cerrado Al aspirar también se aspira oxigeno, SATO2 mayor de 95%. hiperoxigenar al 100% y rotularse los por ello se debe hiperoxigenar antes y• Ausencia de disnea, frascos con fecha, vía y hora). después de la aspiración para evitar cianosis, tos, sibilancias,  Aspirar de 5 a 10 segundos como hipoxia. edemas, palpitaciones, máximo, solo cada vez que lo requiera. La aspiración elimina secreciones fatiga, durante toda su evitando así las arritmias, atelectasias, que proporcionan un medio favorable estadía. broncospasmo y traumatismo de vias para el crecimiento de• Ausencia de secreciones en aéreas. microorganismos. boca durante su estadía.  Lavado de cavidad oral durante la• buena higiene bucal, e mañana, la tarde y por la noche. La higiene bucal adecuada elimina hidratada durante las 24  Mantener la humedad de la boca, aplicar microorganismos y reduce el riego de horas en su estancia. gasas húmedas cada 4 horas. infección. 11
  14. 14. Dx. De ENFERMERIA.- Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado por hiperventilación, PCO2 : 27.4OBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION DE RESULTADOObjetivo general:  Revisar el ventilador, las alarmas, los El enfermo bien ventilado debe de PacientePaciente mantendrá patrón parámetros y las conexiones durante el estar bien adaptado al ventilador, presentarespiratorio eficaz durante su ingreso al servicio. es decir seguir el ritmo impuesto respiraciónhospitalización.  Observar la tolerancia del paciente al tubo por la maquina, no luchar contra normal yObjetivo Especifico: y al tratamiento ventilatorio. ella. adecuada, • Paciente mantendrá la  Comprobar la colocación del tubo acorde con el frecuencia, la endotraqueal. Observar la correcta colocación del ventilador profundidad, la relación  Comprobar que las alarmas están bien tubo endotraqueal; en algunas mecánico, con inspiración-espiración ajustadas. ocasiones y tras la realización de presencia de permanece dentro de  Registrar los parámetros del respirador cambios posturales el tubo puede murmullo límites normales. en la hoja de control de VM. movilizarse y provocar vesicular en o F.R : 15 resp. por min.  Vigilar y registrar los diferentes desplazamientos. ambos o Vol. min: 91 parámetros ventilatorios: Verificar los parámetros ventila campos o Sat oxigeno : 100% o Frecuencia ventilatoria fijada (volumen torios para la certeza de la pulmonares. • Auscultación pulmonar tidal). correcta colocación del tubo. Si la normal; libre de o Modalidad ventilatoria. auscultación no es igual en los secreciones, murmullo o Frecuencia respiratoria. hemitórax, pueda que sea debido a vesicular en ambos o Presión de vías aéreas, espirometría. que el tubo endotraqueal se lados. o FiO2 (porcentaje de oxigeno en los gases encuentre en bronquio derecho o a inspirados) una hipoventilación pulmonar o Vigilar la SatO2 que se mantengan por (presencia de secreciones, encima de 90. actelectasias, neumotórax,  Verificar que la elevación de la caja neumonía, etc.). torácica debe de ser simétrica, la La GA permitirá determinar si el auscultación debe de captar un murmullo paciente presenta alcalosis o acidosis vesicular igual en los dos hemitórax. respiratoria e hipoxemia, y en  Controlar los valores de la gasometría consecuencia según los resultados, arterial cada vez que sea indicado. modificar los parámetros de la  Mantener, si es posible al paciente en la ventilación mecánica. cama a 30 o 45°, durante el día. 12
  15. 15. Dx. De ENFERMERIA.- Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de drenajes con secreción serosa,herida infectada de traqueostoma con presencia de secreción purulenta.OBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION DE RESULTADOObjetivo General  Cuidado de la piel a nivel de herida El drenaje, debe ser suave y Paciente operatoria y drenajes tubulares plegable para no comprimir presentaPaciente presentará mejoría en diariamente. estructuras vecinas, no debe irritar disminución della integridad histica durante la los tejidos ni descomponerse en deterioro de laestancia hospitalaria. contacto con el líquido a drenar. El integridad drenaje constituye una comunicación hística, conObjetivo especifico entre una "cavidad limpia" y el medio presencia de • Presenta cicatrización externo. De este modo es posible apositos secos, progresiva. que se desarrolle una infección heridas y drenes • Presenta apositos secos retrógrada. limpios libres de y limpios durante y hasta secreciones.  Protección de la piel con apositos estériles el cierre de la herida alrededor de la herida quirúrgica, y TQT La protección de la piel disminuye la operatoria, y de para conservar su integridad. humedad que es un medio para el traqueostomia.  crecimiento de microorganismos. • Presenta disminución de  Observar la herida y realizar la curación por la secreción diariamente. lo menos una vez por turno y cada vez que La valoración permite una detección • Drenajes tubulares requiera. precoz, posibilidad de tratamiento limpios, con ausencia de  Registro y valoración del estado de la rápido y previene complicaciones. irritacion, edema y herida, drenajes, presencia de secreciones, enrojecimiento alrededor color, olor, a final del turno. de los drenes.   Limpieza de la herida con abundante La limpieza con suero salino puede solución salina normal tibia antes de cubrir ayudar a eliminar las células muertas con apositos. y reducir el crecimiento bacteriano.   Protección de la cavidad abdominal con Una herida con drenaje cicatriza de gasas y apositos y de traqueostomia que segunda intención o granulación, así permiten retener humedad y el paso del como el exudado en una herida drenaje. infectada afecta a la epitelizacion y 13
  16. 16.  Valorar los drenajes y vaciado cada 6 horas o según sea necesario de drenajes en cierre de la herida. cavidad abdominal. Valoración y cambio de las bolsas colectoras de colostomia verificando que la abertura que coincide con el orificio de los drenajes en la pared abdominal cada 6 horas. Proteger y cubrir la pared abdominal con Una herida que cicatriza de segunda vendaje en forma permanente. intencion necesita vendaje para mantener compresión y unión de los bordes. Mantener una nutrición enteral al paciente Las cicatrización de las heridas con adecuado aporte proteico requiere una mejor ingesta de nutrientes para impedir un balance nitrogenado negativo. 14
  17. 17. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada.OBJETIVOGENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION CRITERIO DE RESULTADOObjetivo general  Valorar y controlar signos y síntomas de La valoración de signos y síntomas Paciente estaráPaciente estará libre de infección de la herida como son aumento de infección permiten la rápida libre deinfecciones sobreagregadas de la inflamación, enrojecimiento, drenaje acción, detección y reduce la infecciones, ldurante su estadía en el purulento, temperatura aumentada o gravedad de las complicaciones. con ausencia deservicio. disminuida por debajo de lo normal a signos yObjetivo especifico diario. síntomas de • Paciente presentara  Controlar la cicatrización de la herida Y Los tejidos responden a la infiltración infecciones. color normal en la colocación de dren cada vez que se de patógenos con aumento del flujo Presenta vías herida quirúrgica en realiza curación y cambio de aposito. de sangre, linfa, y epitelizacion invasivas cada curación.  Lavado de las manos antes de realizar la reducida. limpias. • Ausencia de rubor, curación de la herida. secreción purulenta,  Técnica estéril: lavado de la herida con El lavado de manos es uno de los edema, y cambios en la suero fisiológico cada vez que requiera. medios mas importantes de prevenir temperatura.  Cambio de aposito, cuantificar la cantidad la diseminación de la enfermedad. • Disminución de la secretada y características. secreción diariamente.  Registro de procedimientos invasivos que • Herida con granulación lleve el paciente y la fecha de inserción a diaria. diario. • Presenta buen estado o Intubación. Nº de tubo. Fecha de de hidratación y inserción. nutrición, piel turgente. o Respirador. Modelo. • Ausencia de rubor, o Sonda nasogástrica, localización. secreción, olor en zona Fecha de inserción de inserción del catéter o Vía periférica. Nº. Localización. Fecha de inserción. 15
  18. 18. en cada curación. o Vía venosa central. Nº. Localización.• Disminución de Tipo (Monovolumen, bilumen, leucocitos en sangre. trilumen). Fecha de inserción.• Presenta orina clara, o Catéter arterial. Localización. Fecha de mayor a 30cc/hra, inserción. ausencia de sedimento. o Sonda uretral. Nº. Fecha de inserción. o Drenajes. Tipo de drenaje Localización.  Usar la técnica aséptica para el cambio de apositos y curación del catéter venoso central, vía periférica, línea arterial a La técnica estéril es una barrera diario en el turno de mañana. contra el contacto de secreciones y  Mantener las vías permeables, protegidas excreciones infectadas. La limpieza y y para cada solución según indicación. desinfección correcta evita el riesgo  Asegurar y proteger todas las conexiones de transmisión. de las zonas de inserción del catéter.  Higiene genital por la mañana La protección de la piel puede ayudar diariamente. a minimizar las excoriaciones por el  Valorar diariamente la colocación de la drenado acido. Una barrera cutánea sonda, higiene y fijación después de la previene entrada de bacterias. higiene genital. Un paciente con ventilación a largo  Diuresis horaria durantes las 24 horas. plazo tiene un mayor riesgo de  Registro de la cantidad, aspecto, olor, infección debida a microorganismos transparencia de la diuresis. del equipo, y ambiente y a los alterados mecanismos de defensa. 16
  19. 19. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo orotraqueal, sonda nasogástrica para alimentación.OBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION DE RESULTADOObjetivo General  Mantener la cabecera a 30 a 45° durante su La elevación de la parte superior del El paciente noPaciente no presentara permanencia hasta que recupere la ventilación cuerpo previene el reflujo mediante el presentaaspiración durante su espontanea. uso de gravedad inversa. aspiración,estadía.  Verificar la posición de la sonda y el tubo con tuboObjetivo especifico endotraqueal en cada turno. La adecuada colocación de la sonda orotraqueal • Paciente presenta  Aspiración de secreciones antes de iniciar la nasogastrica prevendrá introducir la bien buena tolerancia alimentación enteral. formula en el aparato respiratorio. localizado, oral. Ausencia de  Iniciar la alimentación enteral si el residuo gástrico ausencia de vómitos. es menos de 150ml, según horario de distencion • Ausencia de administración. Según en la hora indicada, con abdominal, distensión periodos de descanso. Administrar la alimentación en boca libre de abdominal.  Evaluación del contenido gástrico cada 4 horas presencia de un excesivo contenido secreciones, • Ruidos hidroaereos comprobando el residuo gástrico, si el residuo es residual aumenta el riesgo de reflujo y ruidos presentes. mayor del 50% de volumen prescrito detener la aspiración. pulmonares • Ausencia de alimentación por sonda, y volver a comprobar a la limpios. cianosis, disnea, tos, hora, en caso de que ocurra comunicar al medico. Previene la sobrealimentación y el sibilancias,  Lavado de la sonda después de cada toma. aumento del riesgo de reflujo y taquicardia, fiebre,  Evaluar la motilidad gástrica, evaluando los ruidos aspiración. La administración gástrica atelectasia, edema hidroaereos, distensión gástrica, presencia de aire a debe alimentarse intermitente cuando el pulmonar, la percusión, por lo menos cada 4 horas. riesgo de aspiración es elevada. hipoxemia.  Antes de realizar actividad pasiva a la paciente • Residuo gástrico detener la alimentación por lo menos de 30 a 60 Las alimentaciones constantes menos de 150ml. minutos. aumentan el riesgo de aspiración • Ruidos pulmonares  Valorar signos de aspiración y comunicar porque el estomago contiene un aporte limpios. inmediatamente como cianosis, disnea, tos, constante de formula. sibilancias, taquicardia, fiebre, atelectasia, edema pulmonar, hipoxemia. El enjuague elimina la formula que  Valoraron de funciones vitales horariamente. puede proporcionar un medio de cultivo  Auscultar los sonidos respiratorios en cada turno. de microorganismos. 17
  20. 20. Dx. De ENFERMERIA.- ALTO RIESGO DE SINDROME DE DESUSOOBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION DE RESULTADOObjetivo general:  Valoración del nivel de conciencia, La valoración permite la rápida El pacientePaciente presentara función motora de brazos y piernas, detección, actuación y evita presentadisminución de riesgos por grado de movilidad, patrón de complicaciones. movimiento dedesuso durante su evacuación, estado circulatorio, estado articulaciones,hospitalización, con ayuda del de la piel, balance hídrico estricto al ausencia depersonal técnico. ingreso al servicio. contracturas,Objetivo Especifico:  Mantener en funcionamiento los órganos, Las articulaciones que no se ejercitan patrones de - Paciente presentara aparatos y sistemas durante su estadía. en el arco de movimiento desarrollan eliminación movimiento completo de contractura en 3 a 7 días, porque los con debito las articulaciones a músculos flexores son más fuertes normal; piel partir de las 72 horas. que los músculos extensores. intacta y sin - Presentara tamaño y El ejercicio y movimiento aumenta el riesgo de fuerza de los músculos flujo sanguíneo a toda área. úlceras por dentro del límite normal, presión. a partir de la semana.  Valoración de la piel en áreas más La inspección de la piel permite una - Presenta buena función vulnerables como las prominencias rápida detección de lesión. motora en miembros óseas (orejas, codos, occipucio, superiores e inferiores a trocánter, talones, isquio, sacra, La tuberosidad del sistema óseo son partir de la semana. escápula) durante el baño, cambio de áreas fundamentalmente de - Presenta prominencias posición. desarrollo de ulceras. óseas con circulación  Observar presencia de eritema, palidez, sanguínea normal en zonas de calor para dar masajes en cada cambio postural. áreas mas vulnerables en cada cambio - Presenta buen retorno de posición. venoso en miembros inferiores.  Mantener elevado los miembros inferiores La elevación de los miembros - Ausencia de eritemas, Uso de vendas o medias elásticas por inferiores y uso de vendas evita edemas e hipoxia debajo de las rodillas durante el día y estasis venosa. tisular. retirarlo durante la noche previo masaje. - Ausencia de 18
  21. 21. contracturas  Mantener alto los talones. Los talones son vulnerables a la musculares. aparición de heridas debido a la alta- Ausencia de pie equino concentración de peso corporal sobre durante su su superficie relativamente pequeña. hospitalización.  Uso de almohadas y rodetes debajo de Las almohadas distribuyen el peso- Presenta turgencia, prominencias óseas en cada cambio de corporal uniforme por toda la elasticidad y resistencia posición. superficie. normal de los tejidos.- Patrón de eliminación  Cambio postural cada hora a dos horas. Los cambios porturales permiten el normal 30ml/kg/hra,  Movimiento de extremidades y de manos perfusion periódica de áreas orina clara, densidad en y pies cada hora. isquemicas, permiten que la sangre orina de 1.010 a 1025. vuelva a entrar a los capilares- Ausencia de privados de sangre y oxigeno debido secreciones en boca. a la compresión.- Sonidos respiratorios  Realizar ejercicios de amplitud de El movimiento de las piernas limpios. movimiento en extremidades y favorece el efecto del bombeo articulaciones cada 4 horas en el día. muscular sobre las venas profundas. Los ejercicios aumentan la fuerza muscular.  Hidratación y administración de NPT por Una hidratación óptima licua as vía central según la indicación. secreciones facilitando su expectoración e impide estasis de secreciones que proporcionan un medio de crecimiento de microorganismos.  Control de la diuresis horaria. Los cálculos se forman mas rápido en  Balance hídrico estricto a las 6, 12 y 24 la orina concentrada. horas.  Fomentar la adecuada función La inmovilidad contribuye a que se respiratoria a través del ventilador produzca estasis de secreciones mecánico, nebulizaciones cada 6 horas, produciendo neumonías y aspiración de secreciones cuando atelectasias. requiera. 19
  22. 22. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, desnutriciónOBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION DE RESULTADOObjetivo general  Higiene bucal durante la mañana tarde y La higiene bucal elimina los Paciente- Paciente mantendrá la noche a diario. microorganismos y reduce el riesgo presentamucosa oral integra durante su  Limpieza bucal con agua bicarbonatada de infección sin producir trauma al mucosa oralhospitalizacion. cada 6 horas tejido mucoso. Y permite visualizar la integra libreObjetivo especifico  Valorar diariamente la integridad de la localización del tubo orotraqueal. de mucosa oral. secreciones. • Paciente presentara  Vigilar la permeabilidad y ubicación del Las cintas deben estar lo bastantes mucosa oral, labios, tubo endotraqueal cada 6 horas. seguros para evitar desplazamiento lengua y paladar  Cambiar la cinta de sujeción del TOT indeseado del mismo. rosado, hidratado libre evitando los puntos de presión continuos de lesiones, e a diario en el turno mañana y cuando El cambio del tubo orotraqueal, y de inflamación durante su requiera. la posición evita la ulceración de la estadía.  Usar medidas de asepsia en las comisura de los labios. • Ausencia de mucositis maniobras de aspiración, utilizando una y/o flora microbiana. sonda en cada aspiración, no La limpieza regular elimina las fuentes • Tubo endotraqueal reintroduciéndola y aspirando al retirarla potenciales de contaminación. limpio, y bien ubicado. en sentido rotatorio. La aspiración no Permite la permeabilidad de la vía. • Ausencia de debe superar los 15 segundos. secreciones en boca  Aspirar el contenido de la cavidad oral El drenaje anormal puede indicar todo el día. evitando la acumulación de secreciones, infeccion (mal olor, purulento) o aplicar un antiséptico bucal y vaselina en filtración del conducto toráxico. los labios.  Valorar las secreciones y registro adecuado sobre las características. 20
  23. 23. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso abdominal, encefalopatia.OBJETIVOGENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA- DE RESULTADO CIONObjetivo General  Monitoreo de funciones vitales cada hora. La valoración de signos y síntomas PacientePaciente presentara  Administración de antibióticos de infección permiten la rápida presentatemperatura corporal normal  Aplicación de medios físicos en caso de acción, detección y reduce la temperaturadurante su estadía. subfebricula y antipireticos en caso de gravedad de las complicaciones. corporalObjetivo especifico fiebre. adecuada.- Paciente presentara  Aplicación de calor en caso de hipotermia La fiebre aumenta el consumo de temperatura entre 36.6 y cada vez que requiera. oxigeno. 37.5°C. a diario.  Control de la ingesta y egreso de líquidos,- Ausencia de diuresis, drenajes. La hipotermia disminuye el volumen enrojecimiento, rubor,  Mantener con la ropa adecuada en cama. circulante, con caída del gasto irritabilidad, frialdad  Control de la Presión venosa central cada cardiaco, por lo consiguiente durante el día. 6 horas, según ello hidratar a la disminuye el suministro de oxigeno y- Ausencia de taquicardia, paciente. posible desarrollo de arritmias. taquidnea, hipotension  Administración de Nutrición parcial cada hora. Parenteral por la vía central y el volumen Se puede producir deshidratación indicado 1500cc/24 hrs. debido a perdida de líquidos por diaforesis o ventilación aumentada. 21
  24. 24. CAPITULO IV: EVALUACION- Para alcanzar los objetivos, se realizo el monitoreo de las funciones vitales donde se valoro constantemente la función respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal, tegumentario y esquelético, neurológico, renal entre otros. Se realizo curaciones de vías invasivas, aspiración de secreciones en caso necesario, cambio postural, valoración de los parámetros ventilatorios, características de debitos y gastos del paciente. Administración de dieta enteral. Registro adecuado de ingresos y egresos. se brindo comodidad y confort- Si embargo la evaluación es un proceso permanente, continúo respecto a todos los objetivos planteados, y de acuerdo al logro de intervenciones realizadas; por la modalidad de nuestra rotación no permitió realizar un seguimiento al paciente para así poder hacer un reajuste a las actividades. CONCLUSIONES- El presente proceso fue elaborado gracias a la colaboración del equipo de Enfermeras que laboran en el servicio pues me brindaron información y me facilitaron el acceso de la historia clínica.- Es necesario realizar una buena valoración, completa, que permitirá llegar a un buen diagnostico, posteriormente a la planeación, ejecución y evaluación.- Es necesario tener un amplio conocimiento, conceptos diferentes sobre la patología, procedimientos, examen físico entre otros, para lograr una buena valoración y diagnostico.
  25. 25. BIBLIOGRAFIA- GAUNTLETT BEARE, Patricia y colaboradores “El tratado de Enfermería Mosby” III edición, Edit. Harcourt Madrid-España 1998.- BRUNER Y SUDARTH “Enfermería medicoquirúrgica” VIII edición.- C.S.MELTZER, SUZANNE y colaboradores “Enfermería médico quirúrgico VIII edición. Edit. Interamericana, México 1998.- BEVILACQUA “Fisiopatología clínica” Edit. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1996.- CHAMORRO, Gastón “semiología médica” II edición Edit. Mediterráneo Chile 1999.- BEARE MYERS “Tratado de Enfermería Mosby” vol. 1 . Edit. Mosby-Doyma Libros. Colombia 1995.- HARRISON “Principios de medicina Interna” vol.II Edit. Interamericana España 1998.- BAYLE, LLOID, CLAIRE “Enciclopedia de la Enfermera” Editorial Océano. España 1998.- VARON, Joseph “cuidados Intensivos” Edit. Mosby-Doyma libros España 1995.- CARPENITO, Linda “Diagnóstico de Enfermería” 3ra Edición. Edit. Interamericana. México 1994- ODELL POTER, Diana “Urgencias en Enfermería” Edit. Interamericana, México 1987.- MI JA KIM y colaboradores “Diagnostico en Enfermería y plan de cuidados” Edit. Mosby. Madrid 1994.- CARPENITO, Linda “Planes de cuidados y documentación en Enfermería” 1ra Edición. Edit. Interamericana. México 1994- CACERES, David “Ventilación mecánica” Unidad de Cuidados intensivos del hospital Cayetano Heredia. Perú- Lima 1994.- Paginas de Internet: http://www.um.es/eglobal/6/06b04.html http://www.unav.es/cti/informatica/practicas/f1/Word6.doc http://es.geocities.com/simplex59/ventilacionmecanica1.html http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_liver_sp/chole.cfm http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Boletin/html/cirugia/2_5.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Insuficiencia.html http://www.aibarra.org/Guias/5-7.htm http://temasdeenfermeria.blogspot.com/2006/03/ventilacin-mecnica.html http://www.cirugest.com/revisiones/cir01-05/01-05-01.htm 23

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