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Copy of trauma cráneo encefálico definitivo

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una guía importante en los hospitales de atención básica

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  • La agitacion es signo de hipovolemia
  • Transcript

    • 1. Trauma cráneo encefálico Dra. María Elena Guerrero. Cirujana Hospital Binacional Macará
    • 2.
      • A nivel mundial, el trauma se ha vuelto un gran problema de salud
      • En los países industrializados, las lesiones constituyen la tercera causa más común de mortalidad global y causa principal de muerte entre 18–40 años.
      Perspectivas del trauma
    • 3.
      • El trauma, incluyendo lesiones, causadas por accidentes de tránsito, es la segunda causa más común de muerte después del SIDA en 18–25 años.
      Perspectivas del trauma
    • 4. Fisiopatología.
      • La evolución del TCE inicialmente como:
        • L esión cerebral primaria , que se produce como consecuencia del impacto inicial .
        • Lesión cerebral secundaria , puede producirse en cualquier momento después del impacto y constituye el principal objetivo del tratamiento del TCE.
    • 5. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • A .-Vía aérea y control de la columna cervical
      • B .- Respiración y Vent.
      • C .- Circulación
      • D .- Déficit neurológico
      • E .- Exposición del paciente
    • 6. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO.
      • M ire ( cianótico, estuporoso )
      • E scuche ( respiración ruidosa )
      • S ienta (localización de tráquea)
      A.- VÍA AEREA
    • 7. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO.
      • - Mientras evaluamos V.A, no movimientos excesivos de la columna cervical, el hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello de paciente.
    • 8. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO.
      • Evaluar ventilación:
      • - Inspección y palpación : lesiones (Contusión pulmonar, Fx).
      • Auscultación determinar flujo de aire; la percusión detectar aire o sangre cavidad .
      B .-RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
    • 9. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO MANIOBRAS
    • 10. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • Colocación de la Cánula orofaringea: (Mayo)
      • Si con maniobras anteriores no se permeabiliza vía aérea.
      • Pctes inconscientes .
      • Se inserta dentro de la boca
    • 11. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • Colocación de la Cánula nasofaringea:
      • Se inserta cánula por uno de los orificios y se pasa suavemente a la nasofaringe posterior .
      • Pctes concientes.
    • 12. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • TODO PACIENTE DEBE RECIBIR O ²
    • 13. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA
      • VÍA AEREA DEFINITIVA:
      • Implica presencia de tubo en tráquea:
    • 14. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA
      • Intubación:
      • Endotraqueal
      • Nasotraqueal
      • Vía Aérea Quirúrgica
    • 15. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA
      • INDICACIONES
      • Apnea
      • Protección de aspiración pulmonar de sangre o vómito
      • Compromiso Inminente u obstrucción vía aérea
      • Quemados. Fx faciales.
      • TCE Glasgow menor 8
      • Fallo maniobras
    • 16. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • C.- CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA:
      • La hemodinamia de los pctes se afecta gravemente por las hemorragias de cualquier origen.
    • 17. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO.
      • C.- CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
      • Hipovolemia es uno de los principales problemas del pcte y una de las causas de muerte.
      • Hacer una revisión rápida hemodinámica del pcte:
      • -Estado de conciencia
      • -Color de la piel
      • -Pulsos (femorales y carotideos)
    • 18. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • D.- DEFICIT NEUROLÓGICO:
      • Valoración neurológica rápida estableciendo:
      • - Nivel de conciencia.
      • - Tamaño pupilas.
      • - Signos de lateralización.
    • 19. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • D.- DEFICIT NEUROLÓGICO:
      • Esta despierto, responde al estimulo doloroso o no.
      • Cuando haya estabilización hemodinámica utilizar escala de Glasgow (determina nivel de conciencia y respuesta motora).
    • 20. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • D.- DEFICIT NEUROLÓGICO:
      • Hacerla en forma repetida ya que descenso de 2 o más puntos en la escala indican lesión grave y puede obligar a cambio de Tx.
    • 21. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • E.- EXPOSICIÓN:
      • Pcte desvestido por completo y rapidamente hacer exploración en busca de lesiones, incluyendo regiones olvidadas.
      • Realizar movimiento en bloque en revisión de la zona posterior (equimosis,laceraciones cuerpos extraños, heridas, zonas de sangrado).
    • 22. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • REVISION SECUNDARIA :
      • Revisar nuevamente : A-B-C-D
      • Consiste HCl completa y Ex físico (revisión de cabeza a pies), incluso nueva evaluación signos vitales. Determinar nuevas lesiones.
      • Estudios de laboratorio y radiológicos.
    • 23. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • REVISION SECUNDARIA:
      • Ex. Neurológico completo sino se realizó revisión primaria.
      • La diuresis horaria es un indicador sensible de la volemia y un reflejo de la perfusión renal, se la puede medir mediante una sonda foley.
      • Su uso no es de rutina en todo pcte.
    • 24. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO
      • TRASLADO DE PACIENTE:
      • Durante revisión primaria y secundaria, se toma decisión de remitir a otro centro de mayor complejidad.
      IMSS
    • 25. Valoración Escala Coma de Glasgow (ECG) 6 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor Flexión sin localizar Rapidez flexora Rigidez extensora No respuesta 5 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Frases desorientadas Sólo palabras Sólo sonidos Ninguna 4 3 2 1 Apertura ocular Apertura ocular espontánea Apertura ocular sólo al llamado Apertura ocular sólo al dolor Ninguna Puntaje Parámetro
    • 26. Valoración inicial
      • Prevenir la hiperglicemia, manteniendo glicemia menor a 110mg/dl de lo contrario aumenta el edema cerebral y deterioro neurológico. Si es necesario colocar esquema de insulina.
    • 27. TAC de encéfalo: indicaciones
      • TCE moderado o grave.
      • Déficit neurológico focal.
      • Cefalea que perdure más de 24h.
      • Sospecha de Fx. de cráneo, o fístula LCR.
      • Paciente con Glasgow 14-15, pérdida del conocimiento, amnesia o convulsión.
    • 28. TAC de encéfalo: indicaciones
      • Todo paciente con Glasgow menor o igual a 13, independientemente de la clínica.
      • Pacientes con vómito a repetición.
      • Pacientes con signos de Batle o de Mapache.
      • Signos de focalización independiente del Glasgow
      • Menores de 2 años.
    • 29. Edema cerebral: manitol
      • Presencia de signos de herniación (dilatación pupilar).
      • Presencia de signos de efecto de masa (hemiparesias, plejías...)
      • Deterioro súbito del nivel de conciencia antes de hacer TAC.
      • Identificación en TAC de lesión que produce hipertensión intracraneal .
      Dosis: bolo de 0.5-1 g/kg en lapso 5min. C/4-6h. Usar por 3-5 días. Vigilar electrolitos cada día. Contraindicaciones: hipotensión y trastornos de la coagulación (relativa ).
    • 30.
      • Egreso hospitalario:
      • Ausencia de criterios de ingreso.
      • Informar necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una “ hoja de precauciones ”.
      • Observación o ingreso hospitalarios:
      • No disponibilidad de TAC.
      • TAC anormal.
      • Deterioro del estado de conciencia.
      • Cefalea de moderada a grave.
      • Intoxicación por alcohol o drogas.
      • Fractura de cráneo.
      • Fuga de LCR por nariz u oídos.
      • Lesiones asociadas.
      • Nadie que lo cuide en casa.
      • Incapacidad de regresar con prontitud.
      • Amnesia.
      • Pérdida de conciencia.
      CONDUCTA A SEGUIR:
      • Examen general para excluir lesiones.
      • Examen neurológico .
      • Rx de cráneo, columna cervical y otras según esté indicado.
      • Nivel sérico de alcohol y perfil de toxicología en orina.
      • La TAC de cráneo es ideal en todos los pacientes, excepto en pacientes asintomáticos y neurológicamente normales.
      • Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo.
      • Amnesia: retrógada, anterógrada.
      • Cefalea: leve, moderada, grave.
      • Historia:
      • Nombre, edad, sexo, raza, ocupación.
      • Mecanismo de la lesión.
      • Tiempo de lesión.
      • Pérdida de conciencia inmediata al traumatismo.
      Definición: Paciente alerta. Pérdida de conciencia menor a 5min y/o alteración de memoria. Manejo del Trauma cráneo-encefálico leve . (Escala de Glasgow 14-15)
    • 31.
      • No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo cráneo-encefálico sea grave. Sin embargo, pueden darse complicaciones en horas y aún días después del traumatismo. Las primeras 24 horas son cruciales y debe permanecer junto a un acompañante confiable al menos durante ese período. Si se presenta cualquier de los siguientes signos, llame a su médico o regrese al hospital :
      • Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente (despierte al paciente cada 2 horas durante el sueño).
      • Náusea o vómito.
      • Convulsiones (ataques) o eventos que lo parezcan.
      • Salida de líquido sanguinolento o acuoso por nariz u oídos.
      • Dolor de cabeza intenso.
      • Debilidad o pérdida de la sensibilidad del brazo o la pierna.
      • Confusión o cambios de la personalidad..
      • Una pupila (parte negra del ojo) mas grande que la otra, movimientos raros de los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales.
      • Pulso demasiado lento o muy rápido, o cambios en la forma de respirar.
      • Si nota hinchazón en el sitio del golpe, aplique hielo, asegurándose de poner una toalla entre el hielo y la piel..
      • Si lo desea, puede, comer o beber líquidos. Sin embargo, no debe ingerirse alcohol , al menos en los siguientes 72h después de la lesión.
      • No tome ningún sedante ni medicamentos para el dolor más potentes que el acetaminofén, al menos en las primeras 24 horas. No utilice medicamentos que tengan aspirina.
      • Si tiene preguntas adicionales que hacer, o en caso de emergencia, nos puede encontrar en el siguiente número .
      • ( )
      • Nombre del médico: ________________________________
      Hoja de instrucciones para cuidados al egreso.
    • 32.
      • Deja de obedecer órdenes sencillas, repita la TAC de cráneo y manéjelo con protocolo de TCE grave.
      • Egréselo cuando lo considere conveniente.
      • Control en clínica.
      Si el paciente se deteriora (10%) Si el paciente mejora (90%)
      • Después del ingreso:
      • Valoración neurológica frecuente.
      • TAC de control si el paciente se deteriora o de preferencia antes del egreso.
      • Examen inicial:
      • Igual que en el TCE leve, más los estudios de laboratorio básicos.
      • Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos.
      • Ingreso para observación.
      Definición: Paciente confuso o somnoliento, pero aún es capaz de obedecer órdenes sencillas. Manejo del trauma cráneo encefálico moderado (Escala de Glasgow 9-13)
    • 33.
      • Evaluación y manejo:
      • ABCDE.
      • Evaluación primaria y secundaria.
      • Evaluación secundaria y antecedentes.
      • Revaloración neurológica.
        • Apertura ocular.
        • Respuesta motora.
        • Respuesta verbal.
        • Respuesta pupilar.
      • Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca).
      • Reflejos oculovestibulares (pruebas calóricas).
      • Agentes :
        • Manitol.
        • Hiperventilación moderada.
        • Anticonvulsivantes.
      • Pruebas diagnósticas .
        • TAC de cráneo (todos los pacientes).
        • Ventriculograma aéreo.
        • Angiograma
      Definición : El paciente es incapaz de obedecer órdenes sencillas debido a su déficit de conciencia Manejo del trauma cráneo encefálico grave (Escala de Glasgow 3-8)
    • 34. Diagnóstico y manejo de lesiones específicas.
      • Escalpe:
      • Manejo:
        • Medidas de asepsia y antisepsia.
        • Lavado de herida.
        • Exploración de Fx causada por heridas excepto en área de senos venosos o en trayecto vascular.
        • Sutura cuero cabelludo.
        • Antibióticos.
        • Profilaxis .
    • 35. Fracturas
      • Fractura de la bóveda craneana: lineal, deprimida, abierta.
    • 36. Fracturas
      • Fx base del cráneo: pueden comprometer y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar ruptura de la duramadre con fístula de LCR y riesgo de meningitis
    • 37. Fracturas de la base
      • Signos :
      • Mapache: equimosis perio-orbitaria unilateral o bilateral.
      • Batle: equimosis retroauricular.
      • Fístula de LCR: salida de LCR por naríz (rinoliquia) u oído (otoliquia). Presencia de otorragia o rinorragia (salida sangre sin LCR).
    • 38. Fracturas de la base
    • 39. Hematoma epidural
      • Ruptura arteria meningea media. Forma biconvexa o lenticular. Requiere drenaje quirúrgico. Mortalidad 5-10% con Tto Qx a tiempo.
    • 40. Hematoma subdural
      • Representa el 30% de todos los TCE graves, causado por la lesión de plexos venosos subdurales. Mortalidad 60% con tratamiento, con un 90% en pacientes con Glasgow menor a 9.
    • 41. Contusiones cerebrales
      • 20 - 30% de las lesiones cerebrales graves, pueden evolucionar en horas o días. Dg repetir la TAC de cráneo 12 a 24h después de la TAC inicial.
    • 42. Guía de hospitalización
      • Admisión a: Cirugía.
      • NPO.
      • CSV. Monitorización.
      • Control neurológico (Escala de Glasgow).
      • Colocar sonda vesical y nasogástrica.
      • Control de ingesta y eliminación.
      • Cabecera elevada 30° y centrada.
      • Reposo absoluto.
      • Oxígeno..
      • Solución salina al 0.9% (40 ml/Kg/día)
      • Protección gástrica: Omeprazol 40mg IV cada 12h.
    • 43. Guia de hospitalización
      • Analgesia:
      • Metamizol 1-2 g C/6-8h (niños: 15-20 mg/Kg/dosis).
      • Antibióticos:
      • cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona 1g IV C/12h; niños 50-100 mg/Kg/día repatida en dos dosis).
      • Control de convulsiones:
      • Valium (5-10 mg IV lento); estabilización con fenitoína (DI: 20 mg/Kg pasar IV diluido en 200cc de SS en 20 min; mantenimiento: 5-10 mg/Kg/día repartido en 3 dosis IV diluido lento).
    • 44.
      • Control de edema cerebral:
      • manitol 0.5-1 g/Kg dosis cada 6-8h (precaución desequilibrio hidroelectrolítico); furosemida 0.3-0.5 mg/Kg dosis.
      • Esteroides: No efecto benéfico.
      • Laboratorio: Biometría, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, gases arteriales, TP, TTP, tipificación y grupo.
      • Gabinete: Rx AP y lateral de Cráneo, Rx AP y lateral de columna cervical.
      • TAC de encéfalo .
    • 45. Gracias

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