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Anatomía y patologías del tobillo y pie
 

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    Anatomía y patologías del tobillo y pie Anatomía y patologías del tobillo y pie Document Transcript

    • ANATOMIA Y PATOLOGÍAS DEL TOBILLO Y PIE FMC Volumen 4, Número 4, Abril 1997 FMC Volumen 6, Número 5, Abril 1999 FMC Volumen 6,Número 6, Junio-Julio 1999 JANO Julio 2001 La patología del pie y del tobillo constituye el segundo motivo de consulta de problemasreumáticos en atención primaria, tras el dolor lumbar. La variedad de procesos que puedenprovocar dolor en el pie, junto a la complejidad de las estructuras anatómicas y de la biomecánica,condicionan un escaso conocimiento del médico de atención primaria de esta patología. El enfoquesindrómico del dolor del pie (talalgia, metatarsalgia, deformidades del pie, síndromes deatrapamiento nervioso, etc.) facilita un primer abordaje diagnóstico y terapéutico al médico deatención primaria. Los dolores del pie son motivo frecuente de consulta al médico de atención primaria. Se tratade una patología relativamente compleja, en general bastante desconocida y que desborda ennumerosas ocasiones la sensación de autosuficiencia del médico, por lo que provoca un grannúmero de derivaciones a los especialistas del aparato locomotor (reumatólogos, ortopedas yfisioterapeutas). Cada pie forma la mitad de una bóveda que actúa como amortiguador del pesocorporal. Es un resorte elástico formado por una estructura ósea y unos elementos elásticos quelos unen y articulan (músculos, ligamentos y fascias). El peso del cuerpo se descarga desde la tibiaa los tres segmentos de apoyo del pie: talón, borde externo y cabeza de los metatarsianos (MT).Revisaremos sucintamente la anatomía funcional del pie, para poder comprender y tratar susalteraciones. Los huesos que forman el pie son:a) en el retropié, el calcáneo y astrágalo;b) en el mediopié, el escafoides, cuboides y las tres cuñas, yc) en el antepié los MT y las falanges de los dedos (fig. 1). Figura 1.Huesos y articulaciones del pie.
    • El talón, constituido por el calcáneo, es el punto de mayor soporte de peso. El borde externo delpie se sustenta en el cuboides, base del quinto MT y cabeza del mismo. En el antepié, el primerMT es el que soporta mayor presión, por lo que cuenta con dos sesamoideos bajo su cabeza. Elarco interno es el más alto y está formado por el calcáneo, astrágalo, escafoides, cuña y primer MT(fig. 2).
    • Figura 2. Arcos y radios del pie. Las articulaciones del pie son numerosas (figs. 1y 3), pues se trata de conjuntar 26 huesos paraobtener una correcta función de carga, amortiguación y despegue en la marcha. Las articulacionesque confieren movimiento son las del tobillo y las de los dedos, en tanto que las articulacionessubastragalinas y mediotarsianas desempeñan funciones de amortiguación y adaptación en lamarcha. La articulación tibioperonea distal (fig. 3) es una sindesmosis que une el extremo distalde tibia y peroné dando elasticidad al tobillo. Figura 3. Huesos y articulaciones del tobillo. La articulación del tobillo la forman el extremo distal de la tibia y peroné y la tróclea delastrágalo. Los maléolos tibial y peroneal actúan como una mortaja que proporciona estabilidadlateral a la articulación troclear.
    • Figura 4. Ligamentos del tobillo y tarso. a: visión medial. b: visión lateral.
    • El ligamento deltoideo (fig. 4) está constituido por diversos ligamentos que unen la tibia con elastrágalo, calcáneo y escafoides; es el principal elemento estabilizador del tobillo, ya que lacápsula articular es bastante laxa. Los tendones que cruzan el tobillo están envueltos por unavaina tenosinovial y quedan sujetos por unas bandas fibrosas o retináculos que impiden que lostendones queden tensos: en la superficie dorsal el retináculo extensor superior e inferior, en lasuperficie medial el retináculo flexor y en la superficie lateroposterior el retináculo peroneo superiore inferior (fig. 5).
    • Figura 5. Tendones y vainas tenosinoviales del tobillo. a: cara medial. b: cara lateral. T: tendón.Existen 5 bursas alrededor del tobillo: retrocalcánea, retroaquílea, subcalcánea, del maléolo tibial yperoneal (fig. 6).
    • Figura 6. Bursas del pie. Los movimientos del tobillo son la flexión dorsal, de 15-25° desde la posición neutra, y la flexiónplantar, de 40-50° (fig. 7). Figura 7. Movimientos del tobillo. Flexiones plantar y dorsal. Los gemelos y el sóleo son los principales músculos flexores del tobillo y los tibiales anteriores,junto al extensor largo de los dedos, son los principales flexores dorsales. La articulaciónsubastragalina (fig. 3), entre el astrágalo y calcáneo, permite unos 30° de inversión del pie(supinación) y 10-20° de eversión (pronación). La articulación mediotarsiana o transversa deltarso combina la articulación del astrágalo con el escafoides y del calcáneo con el cuboides.Contribuye a la pronosupinación y permite 20° de aducción y 10° de abducción del pie, de maneraque generalmente la supinación-aducción van unidas así como la pronación-abducción. Lasarticulaciones intertarsianas (fig. 2), entre el escafoides, cuñas y cuboides, son articulaciones
    • planas que se comunican entre éstas y con las articulaciones del metatarso. La marcha normalconsta de tres fases: a) fase de apoyo del talón en el suelo; b) apoyo del talón y de la cabeza de los MT y dedos, y breve apoyo en el borde externo, y c) despegue progresivo de los MT y los dedos a excepción del pulpejo del primer dedo. Semiología Habitualmente, cuando le preguntamos cuál es su problema, solamente obtenemos tresrespuestas, que son: 1. Dolor. 2. Aumento de volumen, aparición de deformidades o callos. 3. Desgaste anormal del calzado. Figura 1. Algoritmo con los motivos de consulta más frecuentes. Anamnesis del dolor Es muy importante establecer la diferencia entre un dolor de tipo mecánico, que aparece alfinal del día o tras un trabajo o esfuerzo, y otro de tipo inflamatorio, que surge durante la noche,por la mañana al despertarse o tras un período de reposo y que mejora tras un ejercicio moderado.Estableciendo una distinción entre estos tipos de dolor podemos orientar el diagnóstico hacia unapatología u otra. Sabemos que una articulación artrósica duele tras el trabajo y mejora con elreposo; por el contrario, una artritis se manifiesta con una rigidez matutina, y una crisis gotosaduele durante la noche y cede al amanecer. Una vez averiguado el ritmo intentaremos obtener másinformación sobre el tipo de dolor, averiguaremos si es muy intenso, se asemeja a una corrienteeléctrica o si es un dolor continuo y pesado, etc. Una vez definido el tipo de dolor, tenemos que precisar el lugar anatómico del dolor. Lo máspráctico es pedirle al paciente que señale con un dedo dónde le duele exactamente; así, haremosun esquema del pie dividiéndolo en antepié, que comprende las articulaciones metatarsofalángicasy los dedos, mediopié, formado por las articulaciones de Lisfranc y Chopart que incluye los huesos
    • escafoides, cuboides, las cuñas y las partes blandas de la región, y el retropié, formado por loshuesos calcáneo, astrágalo y el extremo distal de la tibia y el peroné, con las articulacionestibioperonea astragalina y la subastragalina, con sus partes blandas correspondientes (fig. 2). Estadivisión es útil, pues hay patologías que tienen preferencia por una parte o por la otra, perotambién las hay que abarcan varias regiones. Figura 2. Esquema óseo dividiendo el pie en tres grandes regiones. El interrogatorio también debe comprender las circunstancias de aparición de la sintomatología,así como la profesión del paciente y la actividad deportiva que desarrolla, pues pueden serdeterminantes en la aparición de la patología. Tenemos que averiguar el tipo de calzado que llevahabitualmente el paciente, pues en bastantes ocasiones es el causante de la patología. Por último,como en toda visita médica, averiguaremos los antecedentes patológicos, personales y familiares,haciendo especial hincapié en los antecedentes reumatológicos y traumatológicos. Exploración Inspección El tobillo y el pie se observan en reposo (sentado o tumbado) y en posición erecta en busca detumefacción, deformidad, alteraciones cutáneas, edema, eritema, tofos, nódulos subcutáneos oúlceras. También hay que ver caminar al enfermo para detectar anomalías de la marcha. La artritisde tobillo produce una inflamación anterior y obliteración de las dos pequeñas depresionesnormales que existen delante de los maléolos. La tenosinovitis de tobillo, en cambio, produce unatumefacción lineal y local sobre la vaina tendinosa. La inflamación en el tendón de Aquiles puededeberse a diversas causas: rotura tendinosa, bursitis calcánea, nódulos reumatoides o tofos. La artritis de la articulación intertarsiana produce una tumefacción difusa en el dorso y el mediodel pie. La localización exacta de la articulación afectada sólo puede establecerse por palpación.La sinovitis de las articulaciones metatarsofalángicas produce un edema difuso del dorso delantepié que puede ocultar los tendones extensores. La tenosinovitis de los flexores produce unatumefacción difusa en el dedo (dedo en salchicha). La tumefacción global del tobillo y pie seobserva en estados edematosos. El líquido se acumula donde los tejidos son laxos y más declives:debajo y detrás del maléolo, ocultando la base del tendón aquíleo. En bipedestación, en condiciones normales, el calcáneo se alinea con el tendón de Aquiles.Las deformidades de la articulación subastragalina, que producen eversión (calcáneo valgo) oinversión (calcáneo varo) del talón, se exploran mejor desde atrás.
    • A continuación realizaremos la exploración en carga, siendo conveniente efectuarla sobre elpodoscopio, obteniendo así gran información sobre la arquitectura del pie. Miraremos lassuperficies de apoyo, con lo cual objetivamos si el pie es plano o cavo (fig. 3), así como laexistencia de zonas de hiperpresión por anomalías en la distribución de las cargas,fundamentalmente metatarsales. Comprobaremos la simetría de las superficies plantares, pues enel caso de que sean asimétricas pueden orientar a una patología en otro punto del aparatolocomotor. Objetivaremos la correcta posición del antepié (si está supinado, pronado o desviado envalgo o en varo). También comprobaremos la correcta colocación del calcáneo, que debe estarsituado en un valgo comprendido entre 5 y 10° con respecto al eje de la pierna. Desviaciones más allá de estos ángulos se consideran patológicas. Figura 3. Esquema representando las imágenes que podemos ver en el podoscopio. Miraremos la posición de los dedos, que pueden estar desviados en sentido lateral olongitudinal, originando los dedos en garra. Puede haber malposiciones como el quintosupraductus (fig. 4). Figura 4. Dibujo del antepié representando las deformaciones del quinto dedo, en posición de supraductus e infraductus. Posteriormente, exploraremos la marcha, en la que constataremos que sea normal poner el pieen el suelo y el desarrollo del paso, así como la posible existencia de una cojera, averiguando si es
    • debida a una patología del pie o, por el contrario, si obedece a otras disfunciones en el aparatolocomotor. Por último, tenemos que examinar el calzado, del cual podemos obtener información de lapatología del pie observando las deformaciones y los desgastes que tiene el zapato, anotandotambién el tipo y la calidad del mismo. El pie dismórfico es una de las causas más frecuentes de pie doloroso, si bien en muchoscasos las alteraciones morfológicas del pie no producen sintomatología. Por ello, señalaremos sólolas clínicamente relevantes (fig. 8) que detallamos a continuación. Figura 8.Deformidades del pie. A: varo; B: valgo; C: equino; D: talo; E: cavo, y F: plano.Pie Varo: Pie en el que el talón mira hacia dentro y se dirige hacia dentro.Pie valgo: Pie en el que el talón mira hacia fuera y se dirige hacia fuera. Vista posterior tobillo derechoPie Adducto: El antepié se desvía hacia dentro.
    • Pie Abducto: El antepié se desvía hacia fuera.Pie Supinado: La planta del pie mira hacia dentro.Pie Pronado: La planta del pie mira hacia fuera.Pie equino. Se produce una flexión plantar exagerada, pie en varo y aducción. Puede sercongénito o adquirido (poliomielitis).
    • Pie talo. Se produce una flexión dorsal exagerada y fija, por lo que el pie se apoya sólo en el talón.Se asocia a valgo.Pie plano-valgo. Se produce una pérdida de altura del arco interno, asociada generalmente avalgo. Suele ser bilateral y produce podalgia mecánica por deambulación patológica. Se puededeber a alteraciones óseas, ligamentosas o musculares. El examen del pie plano-valgo debehacerse en bipedestación y desde atrás, y resulta útil el uso del podoscopio para evaluar suseveridad.Pie plano funcional. En este caso el pie se aplana sólo al estar en carga y mejora con plantillasadecuadas.Pie cavo. Se produce un exceso de concavidad y el pie se apoya en las cabezas de los MT y en eltalón; la parte externa de la huella no se produce ni se visualiza en el podoscopio.Primer MT corto. En este caso el punto de máximo apoyo es el segundo MT que se engruesa deforma secundaria. La tétrada de Morton incluye acortamiento del primer MT, aducción del mismo,retraso de los sesamoideos e hipertrofia del segundo MT.Hallux valgus. En el clásico “juanete” se produce la desviación hacia dentro del primer MT y haciafuera del primer dedo con luxación de los sesamoideos. Todo ello condiciona sobrecarga del restode MT, sobre todo del segundo. Con el tiempo se produce artrosis metatarsofalángica queincrementa las molestias. En muchos casos el uso de calzado amplio y protectores de silicona sonsuficientes, pero en los casos más graves está indicada la cirugía.Hallux varus. Se produce desviación medial del primer dedo sobre el MT. El hallux rigidusproduce una gran limitación del movimiento de la primera metatarsofalángica, generalmente porartrosis.Dedos en garra. Se produce flexión exagerada en las interfalángicas (IF), extensión de lasmetatarsofalángicas (MTF) y aparición de higromas (callo doloroso) en la cara dorsal de la IF. Eldedo en martillo produce flexión de la IF proximal (IFP) y extensión de la MTF e IF distal (IFD). Eldedo en cuello de cisne produce flexión de la IDF y extensión de la MTF. Palpación La articulación del tobillo se palpa con el pie en ligera flexión. La articulación se palpa pordelante y por los lados, con las dos manos. La cápsula y la membrana sinovial se palpan mejorsobre la línea articular, por debajo de la tibia y del tendón tibial anterior (fig. 5). La tumefacciónsinovial puede ser difícil de valorar por la presencia de tendones subyacentes. La presencia deabundante líquido puede ser fácil de visualizar y se puede ver su desplazamiento a la presiónlateral. La tenosinovitis del tobillo produce una tumefacción dolorosa, superficial y lineal que sobrepasalos márgenes articulares. El movimiento del tendón afectado suele producir dolor. La distensión delas bursas lateral y medial produce una tumefacción oval, localizada sobre la región anterolateral yanteromedial. La talalgia puede deberse a diversas causas (fig. 6). En la fascitis plantar hay dolor sintumefacción en la fascia plantar hasta el calcáneo. El dolor en las partes blandas del calcáneo seasocia a dolor en el centro del talón. En la tendinitis aquílea se produce dolor en la región deinserción en el calcáneo. La bursitis subcalcánea produce tumefacción dolorosa en la superficieplantar del calcáneo. La bursitis retroaquílea produce una tumefacción dolorosa y nodular sobre eltendón de Aquiles. La bursitis retrocalcánea produce una tumefacción más difusa anterior altendón y por detrás de la articulación del tobillo. Los movimientos del tobillo (extensión 15-25° y flexión 40-50°) se exploran con la rodilla enflexión. La articulación subastragalina no puede palparse. Sus movimientos se exploran con eltobillo en posición neutra (inversión del talón 30 °, eversión del talón 10-20°). Las articulaciones mediotarsianas, intertarsianas y tarsometatarsianas se palpan con los dedospor la superficie dorsal y plantar. El movimiento de la articulación mediotarsiana se explorasujetando el retropié con una mano y rotando el antepié con la otra (inversión 30°, eversión 20°). El
    • dolor de las MTF se aprecia haciendo compresión de las cabezas una contra otra y después cadauna por separado. La sinovitis crónica de las MTF frecuentemente altera la grasa plantar pordebajo de las cabezas de los MT, formando callos y apertura del antepié. Las articulaciones interfalángicas se palpan en busca de dolor, engrosamiento sinovial oderrame, usando los pulgares y ambas manos. Los movimientos de MTF, IFP e IFD se examinanen el paciente sentado o tumbado. En el síndrome del túnel tarsiano la percusión del nervio tibial posterior produce dolor yparestesias en el territorio medial o lateral. Con un esfigmomanómetro se puede provocar presiónen la pierna y congestión venosa para detectar la aparición de parestesias. Las maniobras de inversión, eversión y de cajón son útiles en detectar desgarros o roturasligamentosas. Diagnóstico del dolor mecánico Llegados a este punto de la consulta, debemos tener una orientación diagnóstica y poder dividirla patología en dos grandes grupos: mecánico o inflamatorio. En el primer grupo podremos clasificar a la gran mayoría de pacientes, siendo el grupo másnumeroso las mujeres y el motivo de consulta más frecuente las metatarsalgias. Alteraciones estáticas del pie (Tabla 1) TABLA 1. Alteraciones estáticas del pie Hallux valgus Hallux varus Valgo interfalángico del primer dedo Quinto varo Retracciones de los dedos Insuficiencia del primer radio Insuficiencia de los radios centrales Pie plano Pie cavo Calcáneo valgo Calcáneo varo Enfermedad de Hadlung Patología articular degenerativa y ósea (tabla 2) TABLA 2. Patología osteoarticular degenerativa Hallux rigidus Hallux valgus Osteonecrosis de las cabezas de los metatarsianos Luxación de la segunda articulación metatarsofalángica Osteonecrosis del escafoides Fractura de estrés del escafoides Artrosis del mediopié Fractura de estrés del calcáneo Artrosis tibioperonea astragalina Artrosis subastragalina Talalgias posteriores Talalgias plantares
    • Patología de partes blandas (tabla 3) TABLA 3. Patología de partes blandas Sesamoiditis Enfermedad de Morton Síndrome doloroso del segundo espacio Fascitis plantar Bursitis retroaquílea Bursitis retrocalcánea Síndrome del túnel tarsiano Síndrome del seno del tarso Tendinitis del tendón de Aquiles Luxación recidivante del tendón de los peroneos laterales Patología de piel y faneras En este punto de la consulta, simplemente con el interrogatorio, la exploración clínica y unaradiología simple, podemos diagnosticar gran parte de la patología del pie. Si la radiología esnormal, lo más probable es que nos enfrentemos a un problema de partes blandas del pie. Aquí eldiagnóstico, salvo excepciones, estará basado en la clínica y en la exploración física, teniendocomo apoyo al mismo la existencia de una radiografía normal. Las entidades que nos podemosencontrar son muchas.