Guia de antibiotico terapia

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Guia de antibiotico terapia

  1. 1. Autores Editores: Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Autores: Angel Arenzana Seisdedos (Jefe de Sección, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Nínive Batista Díaz (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Margarita Beltrán García (Facultativo Especialista, UGC Farmacia) Miguel A. Colmenero Camacho (Facultativo Especialista, UGC Medicina Interna) Marina de Cueto López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jose Luis Corral Arias (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Ángel Domínguez Castellano (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jose Antonio Durán Quintana (Jefe de Servicio, Farmacología Clínica) Felipe Fernández Cuenca Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Juan Gálvez Acebal (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Lorena López Cerero (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Luis Eduardo López Cortés (MIR Medicina Interna, UGC Medicina Interna) Julio López Méndez (Facultativo Especialista, UGC Medicina Preventiva) Miguel Ángel Muniain Ezcurra (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Enrique Muñoz Nuño (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pilar Retamar Gentil (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Encarnación Ramírez de Arellano Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Mª José Ríos Villegas (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Santiago Sandoval Fernández del Castillo (Facultativo Especialista, UGC Farmacia)
  2. 2. María Isabel Serrano Molina (Facultativo Especialista, Servicio de Farmacología Clínica) Ana Isabel Suárez Barrenechea (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Mª Dolores del Toro López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Adoración Valiente Méndez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Juan Antonio Vera Goñi (Facultativo Especialista, UGC Hematología) David Vicente Baz (Facultativo Especialista, UGC Oncología) Autores revisores: Manuel Almendro Delia (Facultativo Especialista, UGC Corazón) Omar Ahmad Araji Tiliani (Facultativo Especialista, UGC Corazón) José Miguel Barquero Aroca (Facultativo Especialista, UGC Corazón) Joaquín Bueno Fernández (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica) Ángel Caunedo Álvarez (Jefe de Sección, UGC Digestivo) Miguel Congregado Loscertales (Jefe de Sección, UGC Cirugía de Tórax) Julio Delgado Romero (Facultativo Especialista, UGC Alergología) Carmen del Castillo Jiménez (MIR Microbiología, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Marta del Nozal Nalda (Facultativo Especialista, Subdirectora de Calidad) Monserrat Domínguez Domínguez (Facultativo Especialista, UGC Urología) Rafael El khoury Moreno (Facultativo Especialista, UGC Urología) Manuel Fernández González (FIR Farmacia, UGC Farmacia) Bartolomé Fernández Torres (Facultativo Especialista, UGC Anestesiología) Isabel Fernández Rodríguez (DUE, UGC Medicina Preventiva) Silvia Gallana Álvarez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial) José Gallardo Bautista (Facultativo Especialista, Subdirector Médico) Caridad García Briz (DUE, UGC Enfermadades Infecciosas, Hospital de San Lázaro) Gerardo García Matas (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Mª Dolores García Perea (DUE, Subdirectora de Enfermería) Juan Carlos Gómez Rosado (Facultativo Especialista, UGC Cirugía General)
  3. 3. 2 Mercedes Granero Asencio (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Javier Herce López (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial) Tomás Herrero Salado (Facultativo Especialista, UGC Otorrinolaringología) Rafael Hidalgo Urbano (Jefe de Sección, UGC Corazón) Antonio Jiménez Caraballo (Jefe de Sección, UGC Ginecología) Rafael Jiménez Merchán (Facultativo Especialista, UGC Cirugía de Tórax) José Manuel López Millán (Jefe de Servicio, UGC Anestesiología) Salud Luna Lagares (Jefe de Sección, UGC Neonatología) Carmen Lupión Mendoza (DUE, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Beatriz Martín Pérez (MIR Cirugía General, UGC Cirugía General) José Miguel Martínez-Sahuquillo Márquez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica) José Ramón Molas Coten (Jefe de Sección, UGC Nefrología) Ignacio Montero de Espinosa Escoriaza (Jefe de Servicio, UGC Oftalmología) Fernando Oliva Mompean (Jefe de Servicio, UGC Cirugía General) Carmen Navarro Bustos (Facultativo Especialista, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Isabel Nieto Díaz-Bernardos (Facultativo Especialista, UGC Traumatología y Ortopedia) Mª Teresa Quesada Pérez (Supervisora, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Isabel Relimpio (Facultativo Especialista, UGC Oftalmología) Rocío Risquete García (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Antonio Rodríguez Pichardo (Facultativo Especialista, UGC Dermatología) Joaquín Romero Cachaza (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) José Luis Rubio Cordero (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Pediátrica) Mercedes Salgueiro Lazo Facultativo Especialista, UGC Nefrología) Cristina Torres Arcos (DUE, UGC Cirugía General) Javier Toyos Sáenz de Miera (Facultativo Especialista, UGC Reumatología) Carmen Vargas Lebrón (Facultativo Especialista, UGC Reumatología) Agustín Valido Morales (Facultativo Especialista, UGC Neumología) Ana Mª Vilaplana García (Personal de apoyo, Subdirección de Calidad)
  4. 4. Desde la publicación de esta Guía pueden haberse producido cambios en las recomendaciones de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del Hospital Universitario Virgen Macarena, por lo que aconsejamos revisar la versión online en http://www.hospital-macarena.com/comunicados/antibioterapia/ que se mantiene actualizada ISBN - 10 ISBN - 13 84-695-6310-6 978-84-695-6310-6
  5. 5. Índice Pág 1 Objetivos y metodología Pág 3 Principios básicos del uso de antimicrobianos Pág 5 Manejo de pacientes con sospecha de Sepsis (potencial urgencia vital) Pág 7 Recomendaciones de tratamiento empírico (adultos) Pág 56 Recomendaciones para la optimización del tratamiento antibiótico (tratamiento dirigido) Pág 66 Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en adultos Pág 85 Antimicrobianos Pág 119 Antibioterapia en Pediatría Pág 145 Diagnóstico microbiológico Pág 154 Consultoría
  6. 6. 1 Objetivos y Metodología El objetivo genérico de esta guía es ayudar a la prescripción adecuada de antimicrobianos en nuestro Hospital y Área Sanitaria. Sus objetivos específicos son: ayudar a la toma de decisión en el uso de antibióticos, mejorar la calidad de uso de estos fármacos, mejorando su eficacia y reduciendo sus efectos adversos directos e indirectos (desarrollo y diseminación de resistencias), y conseguir un uso más eficiente de los antimicrobianos. Aunque no pretende sustituir al criterio médico individual, es además la referencia para evaluar el uso de antimicrobianos en el centro. La guía está dirigida a todos los potenciales prescriptores de antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen Macarena y Área, aunque hace especial énfasis en la atención a los pacientes en el Hospital. Es nuestro objetivo para la siguiente edición desarrollar conjuntamente con Atención Primaria los aspectos específicos de la atención a pacientes en ese ámbito. Esta guía se enmarca en el Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA), siendo solamente una herramienta del mismo, que incluye otras muchas actividades (evaluación del uso de antimicrobianos, formación, protocolización, intervenciones diversas de ayuda a la prescripción, antimicrobianos de uso restringido). La presente guía ha sido elaborada con la siguiente metodología: • Distribución de los temas por áreas a expertos en cada tema, que a su vez los han consultado y discutido con especialistas de las UGC implicadas en cada área. • Revisión de las guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados. Cuando no había guías publicadas o no eran suficientemente recientes, se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática.
  7. 7. 2 • Adaptación local en base a: (a) Las características epidemiológicas de nuestra área sanitaria y hospital; (b) la epidemiología local de resistencias antimicrobianas; (c) consideraciones de la política local de antibióticos; (d) evaluación del grado de acierto de la edición anterior en pacientes con bacteriemia. • Remisión del borrador a las UGC para sus consideraciones y sugerencias finales. Aunque se decidió no establecer el grado de evidencia y fuerza de la recomendación en cada caso, por cuestiones de brevedad y simplificación, las recomendaciones realizadas han incluido las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible siguiendo esta jerarquía: • Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situación concreta. • Segundo, el impacto ecológico en nuestra situación epidemiológica. • Tercero, la valoración económica. Las tablas de sensibilidad a antimicrobianos, puesto que se actualizan cada 6 meses, no se incluyen en esta guía, pero se remiten regularmente a cada UGC y centros de AP, y están disponibles en la intranet, en la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos, y en Microbiología. Asimismo, existen diversos protocolos desarrollados específicos para el manejo de varias patologías y uso de determinados fármacos. En esos casos, esta guía solo incluye un resumen o los aspectos básicos de las mismas. La guía, en su versión disponible en la intranet, está abierta a continua renovación en base a nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o sugerencias de los prescriptores, que serán convenientemente evaluadas.
  8. 8. 3 Principios básicos del uso de Antimicrobianos MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN 1. Valoración de gravedad (ver criterios de sepsis) y activar el código SS/SG si indicado. 2. Determinar el tipo de paciente (edad, patologías de base, situación de inmunodepresión significativa, etc) 3. Buscar activamente el foco de la infección mediante la clínica y pruebas complementarias (si no se encuentra, considerar “sin foco”) 4. Evaluar las posibilidades etiológicas según el foco y tipo de paciente, considerando la epidemiología local. Considerar factores de riesgo individuales para patógenos resistentes o no habituales (uso previo de antibióticos, princilpalmente). 5. Considerar causas no infecciosas e infecciones que no se tratan con antibióticos. 6. Realizar con todo lo anterior un juicio clínico incluyendo el síndrome (neumonía, sepsis sin foco nosocomial, etc) y la gravedad. 7. Realizar siempre los cultivos y determinaciones microbiológicas necesarias; en caso de precisarse determinaciones urgentes, contactar con Microbiología. 8. Iniciar tratamiento empírico si está indicado, siguiendo las recomendaciones de esta guía (o no, si está justificado). El inicio del tratamiento antibiótico debe ser inmediato en pacientes con criterios de gravedad o emergencia infectológica (neutropenia, meningitis, etc). 9. Valorar, si procede, la necesidad de control del foco (drenaje quirúrgico, retirada de catéter, etc). 10. Valorar si se precisa realizar declaración epidemiológica y medidas preventivas.
  9. 9. 4 SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 1. Evaluar a diario los resultados de Microbiología y el diagnóstico. 2. Considerar siempre modificar el tratamiento empírico a la vista de los resultados microbiológicos (tratamiento dirigido) y la situación clínica. Prioridades del tratamiento dirigido: 1. Uso de antimicrobianos más eficaces y mejor tolerados para la infección causada por el microorganismo detectado. 2. Uso de antimicrobianos con el espectro más reducido y menor impacto ecológico. 3. Uso de antimicrobianos de menor coste. 4. Uso de la vía oral siempre que sea posible. 3. Cuestiones a considerar ante el planteamiento de fracaso del tratamiento antibiótico: 1. No se trata de una infección tratable con antibióticos. Considerar otras causas de fiebre o SRIS. 2. El antibiótico es correcto, pero no se ha tratado adecuadamente el foco (drenaje quirúrgico, etc). 3. El antibiótico es correcto, pero no la dosis o la vía. 4. Hay otra infección intercurrente. 5. El antibiótico debe cambiarse por no ser activo o suficientemente activo. 4. Valorar cada día la posibilidad de suspender el tratamiento. La duración de la antibioterapia debe ser la menor posible. 1. Si se indicó un tratamiento empírico por un cuadro y se descarta que dicho cuadro estuviera causado por una infección, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento antibiótico. 2. Comprobar la duración adecuada del tratamiento para esa infección, y solo prolongarlo más en casos bien justificados. Valorar el uso de marcadores biológicos útiles para la decisión de suspender la antibioterapia. 5. Diferenciar adecuadamente la profilaxis quirúrgica (indicada solamente como prevención) del tratamiento, indicado siempre que haya sospecha o confirmación de infección. 6. Consultar con Enfermedades Infecciosas (749280) ante cualquier duda.
  10. 10. 5 Manejo de los pacientes con sospecha de Sepsis (Potencial Urgencia Vital) Objetivo: detección y manejo precoz de la sepsis grave y el shock séptico. Motivo: reduce la mortalidad. 1. Descartar sepsis ante todo paciente con cualquiera (dos o más) de los siguientes: - Fiebre o hipotermia. Temperatura >38º o <36ºC. - Taquicardia. Pulso >90 spm. - Taquipnea. Respiraciones >24 por minuto o PaCO2 <32 mmHg. - Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, TA media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre la habitual. - Oliguria. - Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3), acidosis (pH<7.35), hiperlactatemia (>3 mmol/L), hiperglucemia en no diabéticos (>120 mg/dl), PCR elevada. - Alteración aguda del estado mental (Glasgow <14). Sepsis grave (SG): Sepsis + hipoperfusión (lactato > 3 mmol/L) y/o hipoTA (transitoria o persistente) y/o disfunción aguda de uno o más órganos. Shock séptico (SS): Sepsis + HipoTA refractaria a fluidos. 2. Si clínica sugerente/posible-de infección + alguno de los criterios anteriores: DESCARTAR SEPSIS GRAVE o SHOCK SÉPTICO: - Realizar hemocultivos, bioquímica urgente con lactato, bilirrubina y PCR, hemograma y coagulación (a criterio del facultativo: orina, amilasa, gasometría venosa y puevas de imagen). - Si alguno de los siguientes, activar código “Sepsis grave”: • Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, tensión arterial media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre previa. • Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de FiO2 para mantener: SatO2>90%, PaO2 > 70 mmHg o PaO2/FiO2 >300.
  11. 11. 6 • Creatinina > 2 mg/dl o diuresis <0,5 ml/kg/hora durante 2 horas • Bilirrubina total > 2 mg/dl. • Plaquetas <100.000/mm3. • INR >1,5 o TTPa >60 segundos. • Lactato > 3 mmol/L. 3. Actuación inmediata urgente ante sepsis grave o shock séptico: (“CÓDIGO SEPSIS GRAVE”) -Si no realizado, solicitar lactato sérico (gasometría venosa). -Si no realizado, realizar hemocultivos (con o sin fiebre), 2 extracciones separadas 5 minutos INMEDIATAMENTE. -Administrar antibióticos (ver tablas tto empírico) INMEDIATAMENTE tras el segundo set de hemocultivo. -Si hipoTA o hipoperfusión: aporte agresivo de volumen IV: 20 ml/kg de cristaloides (suero fisiológico, etc), habitualmente 500-1.000 ml en 15 minutos; o equivalente en coloides (300-500 ml en 15 minutos).Repetir si no hay respuesta. -Oxigenoterapia. -Valorar vasopresores tras aporte adecuado de volumen (noradrenalina, dopamina). -Monitorizar ECG, PVC, TA, SatO2, diuresis. -Valorar urgencia en el control del foco (drenaje/cirugía/retirada de catéter u otros dispositivos). -Avisar a UCI y/o Enfermedades Infecciosas y valorar ingreso en UCI. Objetivos: PVC 8-12 mmHg; tensión arterial sistólica >90 mmHg o tensión arterial media ≥ 65 mmHg; diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h; saturación de oxígeno venosa central ≥ 70%; saturación periférica >93%. 4. Actuación posterior Ver protocolo específico SEPSIS GRAVE (intranet).
  12. 12. 7 Recomendaciones de tratamiento empírico en adultos Infecciones orales, faríngeas, sinusales, óticas y oftalmológicas Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Candidiasis oral Candida Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar 7 días. Alternativa: fluconazol 50-100 mg/día Realizar cultivo para antibiograma si de repetición o no responde. Gingivoestomatitis herpética Virus Herpes Simple Aciclovir 400 mg 5 dosis al día, 7 días. Si no tolera vía oral, 5 mg/kg/8h IV. Estomatitis extensa e intensa y úlceras múltiples. Hacer cultivo (medio de transporte de virus). Frecuentes fiebre y dificultad para la ingesta. Herpes labial Aciclovir 400 mg, 5 veces al día, 5 días, ó tópico 5% (crema), 4 aplicaciones al día, 4 días. Recurrencias >6 año: famciclovir o valaciclovir 500 mg/día 1 año. El tratamiento es útil si se inicia muy precozmente. Infección odontogénica Polimicrobiana Amoxicilina/clavulánico oral 500 mg/8h (preferido). Alérgicos: clindamicina 300 mg/6h 7 días. Valorar drenaje del foco y/o extracción de la pieza dentaria en mal estado.
  13. 13. 8 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Faringitis aguda Virus (mayoría de casos en adultos) Streptococcus grupo A Viral: tratamiento sintomático. Strep. pyogenes: amoxicilina 500 mg/8h oral 10 días (alergia: clindamicina 300 mg/8h ó claritromicina 500 mg/12h 10 d, o azitromicina 500 mg/24h 3 d). Si sospecha S. pyogenes (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía, ausencia de disfonía o tos): hacer siempre cultivo de exudado faríngeo. Absceso parafaríngeo, sublingual, submaxilar, angina de Ludwig. Polimicrobiana Amox/clav 1-2 g IV/8h. Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + (cefotaxima 1 g/8h o aztreonam 1 g/8h). Si nosocomial o antibioterapia previa: piperacilina/tazobactam 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + aztreonam 1 g/8h. TAC, drenaje. Si crónico, ojo a Actinomyces. Flebitis séptica yugular (Lemierre) Fusobacterium necrophorum, otros anaerobios Urgencia. TAC/RM. Drenaje (con cultivo en Portagerm) si afectación parafaríngea. Laringitis Viral Sintomático Sinusitis aguda comunitaria S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus. Descongestionante nasal, analgésicos. Antibióticos sólo si no respuesta, rinorrea purulenta o dolor facial: amox/clav 875/8h, 5 días. Si necesita ingreso: amox/clav 1 Rx de senos y si preciso TAC (infección periorbitaria, tumor rinosinusal, fracaso de 2ª línea de antibioterapia, dolor facial intenso que no cede, dolor indicativo de origen dental o
  14. 14. 9 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Sinusitis aguda comunitaria “continuación” g/8h o ceftriaxona 1 g/24h, 5 d. Alergia: levofloxacino 750 mg/d, 5 días. inmunodeprimidos). Puede ser necesaria la aspiración transnasal o punción directa del seno si complicación y en inmunodeprimidos (cultivo en Portagerm). Drenaje siempre en infección fúngica. Sinusitis nosocomial o inmunodeprimidos Además de anterior: S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias. Hongos (DM, neutropenia, corticoterapia) Ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) + levofloxacino 750 mg -1 g/24h. Alergia: Aztreonam 1 g/8h + levofloxacino. Sospecha de fúngica: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día IV. Otitis media aguda S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus. No indicada salvo criterios*. Si no mejora tras 48-72 horas, amoxicilina 500 mg/8h, 10 días. Si fiebre >39ºC, otalgia intensa, no cede tras 48h de amoxicilina: amox/clav 875 mg/8h 10 días. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 10 días o azitromicina 500 mg/día 3 días. *Criterios para iniciar tratamiento: no mejora tras 48- 72 h de tratamiento sintomático, fiebre >39ºC, otalgia intensa. Pacientes inmunodeprimidos: valoración ORL. Mastoiditis o extensión de infección desde oído medio Amox/clav 1 g/8h o ceftriaxona 1-2 g/24h. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h.
  15. 15. 10 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Otitis externa maligna P. aeruginosa Ceftazidima 2 g/8 h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). Alergia: ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV. Descartar osteomielitis (TAC). Suele ser necesario tratamiento quirúrgico. Celulitis orbitaria S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus, anaerobios, S. pyogenes. Cloxacilina IV 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). Alergia: vancomicina 1 g/12h + levofloxacino 750 mg/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). TAC o RM. Ojo a tromboflebitis del seno cavernoso. Endoftalmitis Estafilococos coagulasa negativa, S. aureus, P. acnes. Si traumática, además B. cereus, P. aeruginosa, hongos. Tratamiento intravítreo: ceftazidima 2 mg + vancomicina 1 mg (diluidos en 0,1 ml de fisiológico). Tratamiento sistémico: ceftazidima 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12h iv o vo. Si alta sospecha de hongos: anfotericina B intravítrea (5-10 μg em 0,1 ml de fisiológico) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día iv. Muestra de aspirado de humor vítreo en tubo estéril o lente intraocular en tubo con caldo de transporte. Inicio inmediato del tto AB y aspiración de vítreo o vitrectomía urgente.
  16. 16. 11 Infecciones del sistema nervioso central Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Meningitis aguda, sospecha de bacteriana Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis. En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias. Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras. En fístula crónica de LCR, igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo). -Cefotaxima 300 mg/kg en 4-6 dosis + vancomicina 30-45 mg/Kg/24 h en 2-3 dosis/día (alérgicos: vancomicina + aztreonam* 2 g/8h). ->50 años o inmunodeprimido: cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + vancomicina (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis). -Siempre: dexametasona 10 mg/6h, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico. -Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h. *Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV. Urgencia médica: -No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión. - Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos. -Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos. -Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos. Aislamiento de gotas. Declaración urgente. Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg, dosis única). Para contactos, M. Preventiva.
  17. 17. 12 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Meningitis aguda linfocitaria -Sin consumo de glucosa: virus. -Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a veces Listeria, otros. -Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis). -Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antiTBC) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol). -Si consumo de glucosa: tinción/cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus). -En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR. Declarar (M. Preventiva). Meningitis subaguda ó crónica TBC, Brucella. Valorar causas no infecciosas. Si consumo de glucosa y linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides. Serología Brucella, sífilis, ADA, tinción y cultivo micobacterias. Meningitis en VIH avanzado Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans. Según diagnóstico. Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día. Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china en LCR, cultivo de micobacterias. Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o Staphylococcus spp., enterobacterias, P. aeruginosa. (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2- 3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE (sobre todo si riesgo de A. baumannii). En derivación ventricular: valorar Bioquímica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR. En derivación ventrículo- peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal.
  18. 18. 13 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios externa) tratamiento intratecal con vancomicina (10-20 mg/d), gentamicina o tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d). En derivación ventricular externa, cambio del sistema. *Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas. Encefalitis o meningoencefalitis aguda Virus (VHS, enterovirus, otros). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria. -Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h -Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica. -Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis. -Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR. Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. Cultivo bacteriano LCR. Serología de rickettsias, sífilis. Absceso cerebral único Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias) Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis + absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos. Cefotaxima 200 mg/kg en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h. Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h) o cloranfenicol 50-100 mg/kg/d en 3-4 dosis (máximo 4,8 g). Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/d de trimetoprim en 4 dosis. En VIH, sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15- TAC, RM. Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante. Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento.
  19. 19. 14 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Absceso cerebral único “continuación” 50 mg/d. Neutropénicos: ver apartado correspondiente. Abscesos cerebrales múltiples -Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria. -Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus. -Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC. Según sospecha. Como absceso cerebral único + TMP/SMX 15-20 mg/kg/día en 4 dosis. Consultar E. Infecciosas. Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa. Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE. Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm).
  20. 20. 15 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales S. aureus, Streptococcus, H. influenzae. Excepcional hongos. Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Alergia o riesgo S. aureusresistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV. Infecciones de vías respiratorias inferiores Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Bronquitis aguda Virus, Mycoplasma pneumoniae. Sintomático. Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/d o claritromicina 500 mg/12h. Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento. Exacerbación de EPOC 50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae 30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae. Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa. Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta. -Amox/clav VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días. - Si riesgo P. aeruginosa: pip/tazo 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h. Cultivo de esputo siempre. No indicado Ag en orina de Legionella y neumococo.
  21. 21. 16 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Neumonía de la comunidad Clasificación clínica (ver comentarios): -Típica: S. pneumoniae. -Atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus. -Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus. VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS. No ingreso: -Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5- 7 días. -Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24 h 7 días. -Indeterminada o alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 7 días. Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): -Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 g/24h. Alergia: como atípica. -Atípica o indeterminada: levofloxacino IV 750 mg/24h. UCI. Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h; si alta sospecha de neumococo o Ag positivo considerar añadir claritromicina 500 mg/12h a ceftriaxona. Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65. CURB-65; 1 punto por cada uno de Confusión, Urea, Respiraciones >30pm, Hipotensión, Edad>65 años Clasificación clínica: -Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis. - Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico- radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis. -Indeterminada: criterios mixtos de típica/atípica, o cualquier caso dudoso. Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Ag Legionella y neumococo en orina.
  22. 22. 17 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Neumonía de la comunidad “continuación” Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios. Ertapenem 1 g/24 h IV. Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h. Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus. (Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h. Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima. Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales.
  23. 23. 18 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Neumonía de la comunidad “continuación” Temporada de gripe. Añadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante sospecha o insuficiencia respiratoria. Frotis/aspirado nasofaríngeo (PCR gripe). Precauciones de gotas. Absceso de pulmón único o neumonía aspirativa. Anaerobios orales. Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + levofloxacino 750 mg/24 h. Ingreso, TAC. Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV). - Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h). - Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 12 h. Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV. Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas. Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples). Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día. Descartar endocarditis derecha. Neumonía por virus de Varicella. Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días.
  24. 24. 19 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Neumonía nosocomial -Precoz (<5º día de ingreso), no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S. aureus. - Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa. - Riesgos específicos: S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos. Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amox/clav. - Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h IV. - Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente). - Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). - Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h. - Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h. -Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h. -Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina. Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal. En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto).
  25. 25. 20 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Tuberculosis pulmonar Mycobacterium tuberculosis Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) + etambutol 400 mg 1 comp/día (si más de 60 Kg)* ó [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3- 4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)]. Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía. Ver apartado de fármacos antituberculosos. *Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día. Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha). PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539.
  26. 26. 21 Infecciones intraabdominales, de la vía biliar y digestivas Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Esofagitis infecciosa Candida Virus Herpes simple Citomegalovirus Candida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día. Si refractaria, 400 mg/día. Si resistente (antibiograma), itraconazol o voriconazol si sensibles, y si resistentes, anfotericina B oral (fórmula magistral en Farmacia) o IV o caspofungina, micafungina o anidulafungina IV. VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h. Candida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo). Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia. En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes y CMV). Perforaciones digestivas traumáticas o iatrógenas operadas en <12h (intestino delgado y grueso) o Profilaxis 24 horas con: Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h 24h + gentamicina 240 mg dosis única. Si alergia, gentamicina 240 mg dosis única + metronidazol 500 mg/8h 1/día.
  27. 27. 22 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios <24h (gastroduodenales). Apendicitis aguda, colecistits aguda sin gangrena, perforación, absceso o peritonitis, perforaciones por isquemia o estrangulación sin peritonitis. Peritonitis 1ª (peritonitis bacteriana espontánea) E. coli, Klebsiella, otras enterobacterias, S. pneumoniae. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus. - Cefotaxima 1 g/6-8h ó Ceftriaxona 1-2 g/24h. - Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h + aztreonam 1 g/8h*) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h**. - Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 gr/24h. Bioquímica y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10 ml). *Comprobar existencias (llamar a Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores.
  28. 28. 23 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Peritonitis 2ª comunitaria (perforación víscera hueca) o absceso intraabdominal, diverticulitis complicada, apendicitis aguda complicada. Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis Criterios de BLEE: ver arriba. - Amoxi/clav 1 g/8h IV o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/d. - Factores de riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 g/24h. - Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h* + metronidazol 500 mg/8h) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h**. Realizar TAC. Drenaje. Recomendable muestras a Microbiología, al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco. *Imprescindible comprobar existencias (Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores. Diverticulitis no complicada con criterios de tratamiento ambulatorio. Idem a anterior. Criterios: diverticulitis confinada a pared del colon, ausencia de absceso o perforación, no datos de sepsis, tolerancia vía oral. Criterios de riesgo de BLEE: ver arriba. Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h* o (ciprofloxacino 500 mg/12h* + metronidazol 500 mg/8h) 7 días (todos VO), ó Ceftriaxona 1 g IM/IV + metronidazol VO 500 mg/8h 7 días. Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g IV o IM (se prepara en Farmacia)/24h (hospital de día) 7 días. *Resistencia E. coli: a amox/clav 15%, a ciprofloxacino 35%. Seguimiento ambulatorio por Cirugía. Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico. Idem + P. aeruginosa + Enterococcus spp. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: -Piperacilina/tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h o (ceftazidima 2 g/8h 1ª dosis en 30 min siguientes en 3h + metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h). Realizar TAC. Drenaje quirúrgico o radiológico. Enviar muestras a Microbiología. * Si no hay otras opciones mejores.
  29. 29. 24 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico. “continuación” ver arriba. Riesgo Candida: colonización multifocal, antibioterapia prolongada, nutrición parenteral, sepsis grave/ shock, inmunodeprimidos. -Si colonización por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o E. faecium, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g/12h. -Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +/- vancomicina 1 g/12h. -2 o más factores de riesgo de Candida*, añadir fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/24h**. -Alérgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + vancomicina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/8h +/- fluconazol** (en vez de vanco y metronizadol considerar tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h***). *Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **En caso de uso previo de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina. ***En ausencia de otras opciones mejores. Peritonitis en diálisis peritoneal Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, S.viridans, enterobacterias, P. aeruginosa. Intraperitoneal: -Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24h o gentamicina 0,6 mg/kg. -Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día. Bioquímica (>100 células). Gram y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10ml). Contactar con Nefrológo. Ajustar según cultivo. Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml).
  30. 30. 25 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Peritonitis secundaria a infección distal de derivación ventrículo- peritoneal Ver “Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)” Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial) Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes, Candida, S. aureus. (Meropenem 1 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h o piperacilina/tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h)* + (vancomicina 1 g/12h o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día)* + fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/día)**. Drenaje quirúrgico y/o radiológico. *En función del tratamiento antibiótico previo. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tto previa con azoles, colonización por Candida resistente. Colecistitis aguda litiásica simple y colangitis aguda comunitaria sin factores de riesgo E. coli, otras enterobacterias Cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día*. La colecistitis aguda simple: solo requiere antibioterapia si sepsis o no mejora tras tto sintomático. Ecografía. Si obstrucción biliar, tratamiento de la misma. *Si no hay otra opción mejor.
  31. 31. 26 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Colecistitis aguda enfisematosa sin otros factores de riesgo Idem + anaerobios (Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) o piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día) + metronidazol 500 mg/8h, o monoterapia com tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día. Cirugía en <48h. *Si no hay otra opción mejor. Colecistitis aguda litiásica o colangitis aguda en caso de uno de los siguientes: sepsis grave/shock, riesgo de BLEE, tras manipulación vía biliar, o nosocomial. -Enterobacterias (riesgo de BLEE: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo). - Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar). - Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa. -Grave y/o riesgo de BLEE sin otros factores: ertapenem 1 g/24h. Alergia: amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día. -Manipulación vía biliar previa o nosocomial o riesgo enterococo: piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d - Nosocomial o manipulación vía biliar + riesgo BLEE: meropemen 1 g/8h (1ª dosis em 30 minutos, siguientes en 3 h) o imipenem 500 Si colecistitis considerar cirugía <48h. Si colangitis, drenaje biliar (CPRE si posible, transparietal o quirúrgico en otro caso).
  32. 32. 27 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d Colecistitis aguda alitiásica Idem a anterior. En pacientes graves o inmunodeprimidos: Candida. Pip/taz 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). En inmunodeprimidos, añadir fluconazol IV 400 mg/24h (1ª dosis, 800 mg)*. Considerar en pacientes hospitalizados, graves, debilitados. *Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tto previa con azoles, colonización por Candida resistente. Gastroenteritis aguda no inflamatoria Toxinas, virus, bacterias. No. Coprocultivo (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos) Salmonella, Campylobacter jejuni, E. colienterotoxigénico (ET), Shigella. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros. En caso de sepsis o inmunodeprimidos: cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Si alergia, ciprofloxacino 500 mg IV/12h 3-5 días. E. coli ET: no antibióticos. Si Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días. Hemocultivo y coprocultivo (vial tapón verde) (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Avisar a Micro para cultivo de E. coli ET.
  33. 33. 28 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Diarrea nosocomial o tras antibióticos Clostridium difficile Suspender otros antibióticos si es posible o considerar cambio a fármacos menos relacionados (tigeciclina es una opción). Evitar antiperistálticos. Leve y primera recidiva leve: metronidazol VO 500 mg/8h (IV si VO no posible). Moderada-grave y segunda recidiva: vancomicina ORAL 125 mg/6h o 250/8h (fórmula magistral). Si oral no posible, metronidazol 500 mg/8h IV + enema de vancomicina (500 mg/100 ml de salino)/4-12h +/- vancomicina 500 mg/8h por SNG. Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas (enviar rápidamente al laboratorio). Vigilar evolución en casos graves (pueden precisar colectomía urgente). Aislamiento de contacto mientras dure la diarrea + higiene de manos con agua y jabón seguido de solución alcohólica. Recidivas frecuentes (consultar a E. Infecciosas).
  34. 34. 29 Infecciones urinarias Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Bacteriuria asintomática Cualquier microorganismo Antibioterapia NO indicada salvo: - Embarazo: fosfomicina trometamol 3 g una dosis o según antibiograma. - Procedimiento urológico: ver profilaxis quirúrgica. No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc. La presencia de piuria no es criterio para tratamiento en sondados. Cistitis no complicada, mujer joven E. coli, otras enterobacterias (>80%), S. saprophyticus. Elección: Fosfomicina trometamol 3g en monodosis. Alternativas: amox/clav 500 mg/8h 5 días, ciprofloxacino 500 mg/12h 3 días*, TMP- SMX forte/12h 3 días*, nitrofurantoína 50 mg/6h 7 días. No precisa urocultivo, excepto en recidivas. *Alta tasa de resistencias. S. saprophyticus frecuentemente resistente a fosfomicina. Cistitis complicada (varón, embarazo, infec. reciente, insuf renal, diabetes, inmunodepr, anomalía vías urinarias) Idem Fosfomicina trometamol 3 g 1 dosis y repetir a las 48-72h (elección en embarazo) ó Amox/clav 500 mg/8h (alternativa en embarazo) o cefuroxima 500 mg/12h 7-10 días. Si se prefiere betalactámico y alergia: ciprofloxacino 500 mg/12 horas* 7 días (no en embarazo). Urocultivo siempre y adecuar según antibiograma. Urocultivo de control a las 2 semanas. En varones pensar en prostatitis aguda. *Alta tasa de resistencia.
  35. 35. 30 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Prostatitis aguda con criterios de ingreso (sepsis) Idem Como pielonefritis. A la vista de sensibilidad, cambiar preferentemente a ciprofloxacino 500 mg/12 h o cotrimoxazol forte/12h 4 semanas (si sensibles). Urocultivo y seguimiento en consultas E. Infecciosas y/o Urología. Si no mejora en 72 horas, ecografía (descartar absceso). Pielonefritis aguda comunitaria sin criterios de ingreso (ver abajo) Idem VO: Cefuroxima 500mg/12h o amox/clav 500 mg/8h. En casos seleccionados de bajo riesgo ciprofloxacino 500 mg/12h*. IM: ceftriaxona 1 g IM/24h o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/d o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis diaria). *OJO, alta tasa de resistencias. Urocultivo siempre, hemocultivo aconsejable. Remitir código CEP en menos de 48 h a E. Infecciosas o Urología. Pielonefritis comunitaria con criterios de ingreso (sepsis, anomalía vía urinaria, I. renal, edad>65, comorbilidad, complicación local, no posible seguimiento ambulatorio) Idem. Riesgo de E. coli o Klebsiella spp BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, DM. Riesgo de Enterococcus spp: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas. -Cefotaxima 1 gr/6-8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h -Criterios para BLEE: ertapenem 1 g/24h o (ceftriaxona 1 g/día + amikacina 15 mg/kg/día). Alérgicos: aztreonam + amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria. -Criterios para enterococos: añadir ampicilina o hacer gram urgente de orina. -Si sepsis grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina IV 15 mg/kg/día. Hemo y urocultivo, ecografía o TAC si no responde en 48-72 horas o hay anomalías urinarias previas. Adecuar la antibioterapia a los resultados del antibiograma (optimizar siempre que sea posible a ciprofloxacino o ampicilina IV o amoxicilina oral).
  36. 36. 31 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Sepsis de probable origen urinario nosocomial E. coli, enterobacterias, P. aeruginosa, Enterococcusspp, Candida, polimicrobianas. Criterios de riesgo para enterobacterias productoras de BLEE o Enterococcus spp: igual a anterior. -Ceftazidima 1-2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). Alérgicos: aztreonam 1-2 g/8h. -Criterios para BLEE: imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam + amikacina 15 mg/kg/d. Alergia: aztreonam + amikacina. -Criterios para enterococos: añadir vancomicina 1 g/12h o realizar gram urgente de orina (sondados). -Si sepsis grave o shock: añadir amikacina 15 mg/kg/día. -2 o más factores de riesgo de Candida*: añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h**. Sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos. Descartar otros posibles orígenes. Adecuar antibioterapia a los resultados microbiológicos. *Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonización por Candidaresistente. Epididimitis, orquitis -Idem a cistitis. -ITS: Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae. -(Raro: Brucella, M tuberculosis, virus de la parotiditis). -Como pielonefritis. -Si sospecha ITS: ver uretritis. Urocultivo, Gram y cultivo de exudado uretral para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Remitir a consultas E. Infecciosas (CEP).
  37. 37. 32 Infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones genitales Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Todas las ITS requieren estudio y tratamiento de la/s pareja/s, investigar otras ITS (VIH, etc) y deben remitirse a Enfermedades Infecciosas, Dermatología o Ginecología. Úlceras genitales, anales o perianales (considerar en otras localizaciones: oral, faríngea). Sífilis <1 año de evolución (primaria, secundaria o latente). Penicilina G benzatina IM 2,4 millones UI (1,2 en cada nalga) dosis única. Alergia: Azitromicina 2 g 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12h 14 días. Embarazadas: penicilina. Serología sífilis. Ojo a posibilidad de reacción de Jarish-Herxeimer. Alergia: desensibilización. Indicaciones punción lumbar: síntomas neurológicos, fracaso tratamiento. Siempre realizar VIH. Requiere seguimiento serológico (remitir a E. Infecciosas). >1 año (latente, duración indeterminada, cardiovascular). Penicilina G benzatina IM 2,4 millones cada 7 días, 3 semanas. Alergia: doxiciclina 100 mg/12h 28 días. Embarazadas: penicilina. Neurosífilis. Penicilina G IV 3-4 M/4h o ceftriaxona 2 g/24h, 14 días. Virus Herpes Simple Infección primaria. Aciclovir 400mg/8h o famciclovir 250mg/8 h o valaciclovir 1 g/12 h 7-10 d. Tomar cultivo VHS (medio de virus). Algunos requieren ingreso y tto IV. Episodios secundarios. Aciclovir 800 mg/8h 2 días o 400/8h 5 días o famciclovir 1g/12 h 1 día o valaciclovir 500/12 h 3 días o 1g/día 5 d. El tratamiento tópico es ineficaz. OJO! embarazadas con herpes por riesgo de transmisión vertical. Recurrencias muy frecuentes (>6/año) Aciclovir 400/12 h o famciclovir 250/12 h o valaciclovir 1g/día 6 meses. Reduce las recurrencias en un 70– 80%. Tomar cultivo VHS (medio de virus).
  38. 38. 33 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Úlceras genitales, anales o perianales (considerar en otras localizaciones: oral, faríngea) “continuación” Otras Chancro blando o chancroide (Haemophilus ducreyi), granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis), linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) Enviar a Consultas de Enfermedades Infecciosas o Dermatología. Muy raras en nuestro medio. Viajeros o inmigrantes de áreas de riesgo. Uretritis Cervicitis Proctitis Con etiología conocida Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg oral 1 dosis. Añadir tto de C. trachomatis si no se ha podido excluir. Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis. Si sensible, ciprofloxacino 500 mg dosis única. Remitir exudado en medio con carbón para N. gonorrhoeae y de virus para C. trachomatis. Si no se pueden tomar muestras, remitir a E. Infecciosas, Dermatología o Ginecología sin tratamiento. N. gonorrhoeae causa conjuntivitis, faringitis, artritis, enfermedad pélvica inflamatoria e infección diseminada *Alta tasa de resistencia en N. gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis Azitromicina 2 gr oral 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 días Sin etiología conocida N. gonorrhoeae, C. trachomatis, otras causas (Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma, HSV, Trichomonas). Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg dosis única + azitromicina 2 gr 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 días. Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis o ciprofloxacino* 500 mg dosis única + doxiciclina 100 mg/12h 7 d. Vaginitis Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr oral 1dosis Valorar otras ITS
  39. 39. 34 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Vaginosis bacteriana C.albicans Fluconazol 150 mg oral 1 dosis Balanitis: igual tratamiento Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella. Metronidazol 500 mg/12 h 7días Remitir 2 torundas con exudadovaginal Verrugas genitales Remitir a Dermatología Ectoparásitos Escabiosis (sarna) Pediculosis pubis (ladillas) Sarna: Permetrina 5% crema por todo el cuerpo. Dejar 12 horas o una noche y lavar. Repetir a los 7 días. Sarna noruega (inmunodeprimidos): consultar E. Infecciosas, requiere aislamiento. Pediculosis pubis: permetrina 1%. Lavar en caliente las ropas, incluida la de la cama. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Bacteroides, enterobacterias, estreptococos. Ambulatorio: ceftriaxona 1 gr IM 1 dosis + doxiciclina 100 mg/12h +/– metronidazol 500/12h 14 días. Hospitalización: amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h 4 días o (clindamicina 900 mg/8h iv + gentamicina 5 mg/kg 1 dosis/24h 4 días) + doxiciclina 100 mg/12h 14 d. Exudado endocervical en medio con carbón para NG y de virus para CT; aspirado endometrial en Portagerm y exudado vaginal.
  40. 40. 35 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Endometritis secundaria Mixta (enterobacterias, estreptococos, Gardnerella, anaerobios) Amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h). Si postparto tardía (>7 días): Idem más doxiciclina 100 mg/12h 7-14 d (valorar suspender lactancia materna). Alergia: Aztreonam 1g/8h + clindamicina 900 mg/8h. Si endometritis postparto o postcesárea en menos de 48 horas, presencia de gas, ojo a Clostridium (requiere cirugía urgente). Muestra en Portagerm para Micro. Infecciones osteoarticulares Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Osteomielitis aguda hematógena S. aureus, estreptococos, bacilos gram negativos. Cloxacilina 2 g/4-6h IV + ceftriaxona 2 g/24h. Alergia: vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV. Hemocultivo, biopsia ósea. Osteomielitis vertebral espontánea S. aureus, bacilos gram negativos, Brucella, TBC. Idem al anterior. Hemocultivo, serología Brucella, descartar TBC.
  41. 41. 36 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Osteomielitis aguda postreducción y fijación de fracturas (incluye vertebral) S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa. Tratamiento empírico SOLO necesario si sepsis: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. En caso contrario, preferible esperar a etiología y avisar a Enf. Infecciosas. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h. Desbridamiento y limpieza quirúrgica con toma de cultivos; la retirada del material de osteosíntesis suele ser necesaria. Osteomielitis aguda esternal tras cirugía con esternotomía S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram negativos Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h. Desbridamiento esternal, cultivos.
  42. 42. 37 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Osteomielitis aguda tras herida punzante en la planta del pie P. aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO. Si ingreso: ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alérgicos: aztreonam 1 g/8h + amikacina 15 mg/kg/día o ciprofloxacino 400 mg/8h. Desbridamiento y retirada de cuerpo extraño. Cultivo. Osteomielitis aguda por contigüidad con insuficiencia vascular (ver pie diabético) Polimicrobiana: enterobacterias, P.aeruginosa, S. aureus, anaerobios. Piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 1 g/8h o meropenem 1 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, valorar añadir amikacina 15 mg/kg/día. Añadir vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h (oral o IV) o daptomicina 6 mg/kg/día si sospecha de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o shock. Si alergia: vanco o linezolid o tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h IV*+ aztreonam. Desbridamiento de la úlcera y hueso y envío de muestras a microbiología. Estudio vascular. *Si no hay otras opciones mejores.
  43. 43. 38 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Osteomielitis crónica S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa No indicado el tratamiento empírico, salvo si sepsis. Si sepsis, hacer cultivos e iniciar: -Comunitaria: Cloxacilina 2 g/6h + ceftriaxona 2 g/12h IV. -Nosocomial: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: aztreonam 1 g/8h + vanco. Limpieza y curetaje de secuestros y retirada del material extraño con muestras para cultivo. Cultivo de fístula NO adecuado. Bursitis aguda S. aureus Cloxacilina 2 g/6h IV. Alergia: clindamicina 600 mg/8h IV. Hemocultivo, cultivo de aspirado. Artritis aguda S. aureus, Streptococcus, bacilos gram negativos (riesgo ITS: N. gonorrhoeae). Cloxacilina 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h IV. Si nosocomial: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima IV 2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/ 8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV (± amikacina 1g/24h IV si nosocomial). Gram y cultivo, bioquímica y cristales en líquido sinovial, hemocultivos. Drenaje precoz.
  44. 44. 39 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Artritis postinfiltración S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, Propionibacterium, micobacterias. Idem a artritis aguda nosocomial (ver cuadro anterior). Gram y cultivo, bioquímica, hemocultivos. Drenaje precoz. Artritis tras punción traumática o mordedura de animales Flora mixta aerobia- anaerobia de orofaringe, S. aureus, Pasteurella, Eikenella corrodens. Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/8h IV, o (ceftriaxona 2 g/24h + metronidazol 500 mg/8 h IV). Alergia: Clindamicina 600 mg/8h + aztreonam 2 g/8h IV. Gram y cultivo, bioquímica, hemocultivos. Drenaje precoz. Infección protésica aguda (<1 mes desde cirugía) o hematógena aguda (inicio agudo tras 1 año de la cirugía) S. epidermidis, S. aureus, bacilos gram negativos. Tras cultivos, vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h ± amikacina IV. Hemocultivos, cultivo de líquido articular y de >5 biopsias periarticulares, y envío de muestras a AP. Desbridamiento y limpieza quirúrgica precoz. Consultar con E. Infecciosas. Infección protésica tardía o crónica (>1 mes y <2 años desde cirugía). No tratamiento empírico excepto si sepsis (en ese caso, tras cultivos, idem a anterior). Avisar a E. Infecciosas. Cultivo de fístula no válido. Retirada (cultivo de líquido articular y >5 biopsias periarticulares; también para AP; valorar sonicado de prótesis en Micro) y sustitución de la prótesis.
  45. 45. 40 Infecciones de piel y partes blandas Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Celulitis, erisipela S. aureus, S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G. Considerar S. aureus resistente (MRSA) si: colonización/infección previa, residencia en centro sociosanitario, múltiples ingresos o ingresos en otros hospitales, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas. A) Cuadro claro de erisipela: amoxicilina oral 500 mg/8h 5 días (si precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). Alergia: ver siguiente. B) Celulitis, linfangitis o duda: -No grave: cefadroxilo 500 mg/h VO. Alergia: clindamicina VO 300- 600 mg/8h o levofloxacino 750 mg/24h VO. -Grave o enf de base: cloxacilina IV 2g /4-6h ± ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: clindamicina 600 mg/8h o vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h VO o IV). - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA). Via oral: clindamicina, cotrimoxazol o linezolid. Via IV: vancomicina o linezolid. Hemocultivos si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos, sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de punción- aspiración en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm). Absceso: drenaje quirúrgico (puede ser suficiente y no requerir antibioterapia). Enviar muestra de aspirado a Micro en Portagerm. Evitar si es posible las torundas. No usar antibióticos tópicos. Celulitis o fascitis necrosante Streptococcus grupo A, Clostridium, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S. aureus. Emergencia. -Sin datos microbiológicos: amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h. -Datos de sospecha: anestesia superficial, dolor desproporcionado, bullas, equímosis, crepitación, necrosis
  46. 46. 41 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Celulitis o fascitis necrosante “continuación” -Si tinción de Gram con cocos gram positivos en cadenas o bacilos gram positivos: penicilina G IV 4 M/4h + clindamicina IV 600 mg/8h. -Si tinción de Gram “polimicrobiana”: amox/clav IV 2 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol IV 500 mg/8h si infradiafragmática o clindamicina IV 600 mg/8h si supradiafragmática). - Si alergias: sustituir B-lactámico por levofloxacino 500 mg/24h o aztreonam 1 g/8h. - Si riesgo de resistencias o nosocomial: pip/tazo 4g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) ± clindamicina o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si riesgo de S. aureus resistente (MRSA): añadir linezolid 600 mg/12h VO o IV. Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*. de piel, estado tóxico, progresión rápida. -Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco. -Hemocultivos. -Aspirado o biopsia quirúrgica para gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio. -La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido. *Si no existe otra opción mejor. Considerar tratamiento combinado.
  47. 47. 42 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Pie diabético sin criterios de gravedad S. aureus, enterobacterias. Amox/clav VO 875 mg/8h +/- levofloxacino VO 500 mg/24h. Si alergia: clinda + levo. No signos alarma, no sepsis, celulitis <1cm, no afectación planos profundos ni osteomielitis. Pie diabético con criterios de gravedad Mixta: enterobacterias, S. aureus, anaerobios. Pip/tazo IV 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o ertapenem IV 1 g/24h [si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 mg/12h]. Alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + (clinda 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h), o aztreonam + tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*. -Descartar osteomielitis. -Desbridamiento quirúrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio. -Estudio vascular. *Si no existe otra alternativa mejor. Infección profunda herida quirúrgica -Area ORL/maxilofacial: cocos gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. -Tórax: S. aureus, S. epidermidis (si cía cardiaca), bacilos gram negativos. -Abdomen: mixta -Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o pip/tazo 4g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h), si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina o linezolid. -Tórax: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 1-2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -Considerar la profilaxis que se usó. -Ojo a datos de fascitis (ver celulitis/fascitis necrosante). -Prueba de imagen (ECO /TAC). -Drenaje quirúrgico, gram y cultivo en Portagerm. - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA): colonización previa,
  48. 48. 43 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Infección profunda herida quirúrgica “continuación” -Miembros: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos gram negativos. -Abdomen: si cirugía digestiva, como peritonitis postquirúrgica. - Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/ 12 h IV*. -Miembros: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). - En todos los casos considerar añadir amikacina si riesgo de multirresistencia o shock. ingreso muy prolongado, centro de crónicos. Linezolid podría ser más eficaz que vancomicina. * Si no hay otra alternativa mejor Celulitis o infección de heridas expuestas a agua contaminada Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas, P. aeruginosa, micobacterias (agua dulce). Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Ceftazidima 2 g/ 8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Cultivo de aspirado de herida. Infección de heridas tras manipular carne o pescado Erysipelotrix rushiopathiae. Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1 g/24h IV. Cultivo de aspirado de herida. Celulitis tras manipulación de plantas Sporothrix schenckii. Itraconazol 100-200 mg/24h 6 meses. Nódulos en trayecto linfático. Aspirado para cultivo hongos.
  49. 49. 44 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Infección de herida por punción en planta de pie P. aeruginosa. Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV. Cultivo de aspirado de herida. Infección de úlcera por presión Polimicrobiana. Drenaje/curetaje quirúrgico. Sin datos de sepsis: esperar a gram/cultivos. Con datos de sepsis: Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/día). Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia. Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico. Herpes Zóster Virus Varicella-Zóster. -Inmunocompetentes ó leve en inmunodeprimidos: aciclovir 800 mg 5 dosis al día ó valaciclovir 1 g /8h ó famciclovir 500 mg/8h 7 días. -Inmunodeprimidos, grave (>1 dermatoma, diseminado, facial): aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 días. Ante la duda de posible zóster diseminado, citología de Tzanck y cultivo en medio de virus de vesícula.
  50. 50. 45 Infecciones relacionadas con catéteres vasculares Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Flebitis química No infecciosa No Frecuente en catéter periférico Catéteres de corta duración (periféricos, centrales de inserción periférica y vías centrales habituales): Flebitis supurada, sepsis con signos de infección en punto de inserción de catéter, sepsis sin foco en paciente con catéter central. S. epidermidis S. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp -Vancomicina 20 mg/kg IV/ 12 h + ceftazidima 2 g/8 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: sustituir ceftazidima por aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d. -Colonización previa por S. aureus resistente (MRSA): sustituir vancomicina por daptomicina 6 mg/kg/día. -Colonización o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftazidima por meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o imipenem 500 mg/6h. Alergia: amikacina. -2 o más factores de riesgo de Candida*, añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/24h**. Siempre hemocultivos. -Si supuración: gram urgente y cultivo de exudado. -Signos de infección del punto de inserción: específico de infección de catéter, pero poco sensible. -Retirada del catéter si: fácil de reemplazar, catéter periférico, sepsis grave, flebitis supurada, bacteriemia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. *Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonización por Candida resistente.
  51. 51. 46 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Catéteres de corta duración “continuación” -Sepsis grave o shock: daptomicina 6-10 mg/kg/día + [piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina +/- caspofungina 75 mg IV inicial seguido de 50 mg/24 h (si riesgo Candida). Catéteres permanentes: Tunelizados (hemodiálisis, otros) y puertos (“reservorios”) venosos. S. epidermidis S. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp. -Antibioterapia similar a catéteres de corta duración, ajustada a función renal. -Sellado local con antimicrobianos, renovándolo cuando se precise usar el catéter (contactar con Farmacia): Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL. -Hemocultivos a través del catéter y sangre periférica (Ver protocolo BRC). -Evitar en lo posible utilizar el catéter/luz infectado. -Retirar catéter si existen signos externos de infección, sepsis grave, complicaciones sépticas o etiología S. aureus, Candida spp. Enviar a cultivo.
  52. 52. 47 Endocarditis infecciosa Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Subagudas sobre nativa y protésicas tardías no complicadas (Paciente estable, vegetaciones < 15 mm, sin embolismos). Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp. Es aconsejable esperar sin tratamiento antibiótico y realizar al menos 2 tandas de hemocultivos y si es posible, esperar 24 h resultados salvo evidencia ecocardiográfica o complicación. Después: como en el cuadro siguiente. Dos tandas de hemocultivos seriados. Ecocardiografía transtorácica (ETT) y si negativa, transesofágica (ETE). Subagudas complicadas o agudas sobre válvula nativa o protésica tardía. S. aureus, Streptococcus, grupo viridans Enterococcus spp. Cloxacilina 2 g IV/ 4 h + ampicilina 2 g IV/ 4 h + gentamicina IV 1mg/Kg/ 8h. Alergia a betalactámicos: vancomicina 15-20 mg/Kg/12 h o daptomicina 10*mg/Kg/d + gentamicina IV 1 mg/Kg/8h. Si factores de riesgo para S. aureus resistente (MRSA): daptomicina + gentamicina. Hemocultivos. ETE en protésicas, sospecha de abscesos perivalvulares o mala calidad de estudio ETT. Valorar indicación de tratamiento quirúrgico. *Dosis aprobada 6 mg/kg, pero existen datos para recomendar 10 mg/kg en esta indicación). Precoz sobre válvula protésica (< 12 meses postimplante) y marcapasos/DAI. S. epidermidis S. aureus Raros: bacilos gram negativos. Vancomicina IV 15-20 mg/kg/12 h o daptomicina 10 mg/kg/día* + gentamicina 1 mg/Kg/8h ± ceftazidima IV 2 g IV/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -Hemocultivos. ETT y ETE precozmente. -Tratamiento quirúrgico. -Retirada completa y precoz del dispositivo. *(ver arriba).
  53. 53. 48 Síndrome febril sin focalidad Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Duración corta (<5-7 días) sin criterios de gravedad Virus No tratamiento Siempre valorar Tª, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y lesiones cutáneo- mucosas. Si algún dato de gravedad: hemocultivos inmediatamente, frotis faríngeo, serologías (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Sospecha meningococo: declaración urgente. Duración corta con criterios de sepsis grave/shock, exantema o púrpura o en brote de meningococo. N. meningitidis (sobre todo si exantema/púrpura, artromialgias), S. pneumoniae, S. aureus. Más raramente: rickettsias, leptospira (valorar si insuficiencia renal y/o ictericia y/o alteración de coagulación, epidemiología), virus (ojo a sarampión). Potencial emergencia. Ceftriaxona 1 g/24h. Si sospecha de zoonosis/rickettsias, añadir doxiciclina 100 mg/12h. En usuarios de drogas parenterales: cloxacilina IV 2 gr/6h + ceftriaxona 1 g/24h. Duración intermedia (7-21 días). Fiebre Q, Brucella, Rickettsias, Leptospira, CMV, VEB. Menos frecuentes: abscesos ocultos, endocarditis, TBC. Sin signos de gravedad: doxiciclina 100 mg/12 h Con signos de gravedad: doxiciclina + ceftriaxona IV 1 g/día. Analítica, Rx tórax, hemocultivos, serologías (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Si linfocitosis, considerar CMV, VEB. Remitir a E. Infecciosas.
  54. 54. 49 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Duración prolongada (>21 días) o fiebre de origen desconocido (FOD). Múltiple. Idem a anterior o esperar sin antibióticos en ausencia de datos de sepsis. Idem a anterior más ecografía/TAC, Mantoux. Manejo como FOD. Nosocomial -No infecciosas: flebitis químicas, fármacos, hematomas, TEP, etc. (frecuentes). -Infecciosas: infección de catéter, urinaria, neumonía, infección quirúrgica de órgano/espacio, de úlcera. Sin datos clínicos de sepsis y/ó PCT <0.5: no tto empírico. Con datos clínicos de sepsis: Sospecha de origen (aplicar recomendaciones según sospecha): -Catéter: alta probabilidad si celulitis/drenaje en punto de inserción, pero su ausencia no la descarta en vías centrales y debe considerarse siempre en estos casos (más riesgo a más días de catéter y si nutrición parenteral). Si duda y datos de sepsis: retirar catéter y cultivar. -Neumonía: ojo a pacientes con escasa clínica respiratoria (bajo nivel de conciencia, postcirugía), hacer Rx. - Urinaria: pacientes sondados. - Infección postcirugía de órgano/espacio: considerar aún en ausencia de datos de infección de herida. - Úlcera: explorar siempre. Valorar causas no infecciosas de fiebre (fármacos, hematomas, TEP, pancreatitis, etc). Hemocultivos, urocultivo, cultivos de otros posibles focos, hemograma, bioquímica, PCR, Rx de tórax. Valorar procalcitonina si dudas.
  55. 55. 50 Pacientes neutropénicos (<500 neutrófilos/mm3 ) Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia. Enterobacterias P. aeruginosa Staphylococcus spp Streptococcus spp Hongos (al menos en un tercio no se demuestra infección). Existe un protocolo específico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas. - Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 500 mg/12h + amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO. Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg/6h o azitromicina 500 mg/ 24h) + ciprofloxacino, o monoterapia con moxifloxacino 400 mg /24h VO. Consultar con E. Infecciosas y remitir a Consultas al día siguiente. - Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro). Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de posible foco, gravedad, etc). Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de tórax. Galactomanano si nosocomial. Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia si clínica respiratoria o infiltrado. Vigilancia diaria. *Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, tumor sólido (se excluyen las neoplasias hematológicas), tolerancia a la medicación oral, neutrófilos >100/mm3 , radiografía de tórax normal, ausencia de infección de partes blandas, ausencia de hipotensión o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompañado las 24 horas, acceso a transporte y teléfono, no estar recibiendo antibióticos previos al episodio, edad > 15 años, no alergia o contraindicación a los antimicrobianos que se van a utilizar. Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y neutropenia.
  56. 56. 51 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia. Idem a anterior. - Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente: -Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) o cefepima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam. -Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 1 g/12h (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h). - Añadir amikacina 7,5 mg/kg/12h IV si riesgo de resistencia (múltiples ingresos y/o antibióticos, colonización previa). Idem a anterior.
  57. 57. 52 Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia. “continuación” Pacientes con sepsis grave/shock, con mucositis oral severa, o sospecha de infección de catéter venoso central: - Manejo de la sepsis. - Idem a anterior + vancomicina 1 g/12h IV + amikacina 7,5 mg/kg/12 h. - Lesiones cutáneas, LOE cerebral, infiltrado o clínica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo: sospecha de infección fúngica. Sospecha Aspergillus (lesión pulmonar, galactomanano positivo): añadir voriconazol 6 mg/ kg/12h dos dosis, seguido de 4 mg/kg/12h. Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día (consultar E. Infecciosas). Idem a anterior.
  58. 58. 53 Síndromes febriles en inmigrantes y viajeros procedentes de áreas tropicales Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios Síndrome febril sin foco de duración corta- intermedia. Plasmodium falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Rickettsia spp. Coxiella burnetti Virus: Dengue, etc. Si detección de Plasmodium y/o alta sospecha (fiebre + cefalea + trombopenia): Malaria no complicada: - Eurartesim® (dihydroartemisinin-piperaquine 40/320 mg): paciente de 60-70 Kg: 3 comp al día en una sola toma, 3 días (> 75 Kg: 4 comp). Disponible en España a partir de Junio de 2012. Alternativas: - Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina VO 100 mg /12h 7 días. - Riamet® (artemeter-lumefantrina 20/120 mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h tras el diagnóstico (medicación extranjera). Malaria complicada: - Paludismo grave (alteraciones neurológicas, insuficiencia renal, alteraciones coagulación, anemia severa), parasitemia > 2%, o intoleracia a la via oral: iniciar tratamiento iv cuanto antes; opciones: - Elección (comprobar disponibilidad en Farmacia): artesunato: 2.4 mg/kg iv (o im) a las Solicitar siempre: - Hemocultivos. - Enviar a Micro sangre con EDTA para frotis, gota gruesa y suero para Ag de Plasmodium si procede. Un frotis negativo no descarta el diagnóstico. Hay que repetirlo hasta 4-6 veces si la sospecha es alta. - Serología para Rickettsia y Coxiella burnetti. - Contactar con Enfermedades Infecciosas. El sulfato de quinina se pide a farmacia como formula magistral (cápsulas de 300 mg). El tratamiento del paludismo (sobre todo por Plasmodium falciparum) debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado.
  59. 59. 54 Síndrome febril sin foco de duración corta- intermedia “continuación” 0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h + doxiciclina 100 mg IV y después oral/12h. - 2ª opción: quinina: 20 mg/kg en infusión de 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h . - Otra alternativa: Quinidina: 10 mg/kg en infusión de 1 hora (monitorizar ECG) seguido de 0.02 mg/kg/min + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h. Duración total tratamiento: 7 días. En embarazadas o niños < 8 años: sulfato de quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina (600 mg/8h). No usar Eurartesim® ni artesunato. Si no se detecta Plasmodium o no hay sospecha de paludismo: ver apartado de fiebre de duración intermedia. Síndrome diarreico: diarrea no inflamatoria. E. coli Enterotoxigenico, Rotavirus, Criptosporidium, Cyclospora, Giardia lamblia. Tratamiento sintomático. Si persiste > 15 días: Metronidazol 500 mg/8h 5-7 días. Enviar a Micro varias muestras para coprocultivo, examen en fresco, y parásitos (tapón azul). Solicitar toxina de C. difficile si antibioterapia previa. Contactar con Micro para muestras. Revisión en consultas de Enf. Infecciosas.
  60. 60. 55 Síndrome diarreico: diarrea inflamatoria. Campylobacter, E. coli Enterohemorragico, Salmonella spp., Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercolaris. Ciprofloxacino 500 mg/12h 3-5 días o azitromicina 500 mg/día 3-5 días (de elección si procede de Sudeste asiático). Si antibióticos previos: metronidazol 250 mg /6h 7 días. Si diarrea persistente (> 15 días): metronidazol 750 mg/8h 10 días. Idem a anterior. Evitar loperamida si fiebre > 38º, síndrome disenteriforme, diarrea hemorrágica o dilatación de colon en Rx. En algunas áreas hay alta resistencia a ciprofloxacino.
  61. 61. 56 Recomendaciones para la optimización del tratamiento antimicrobiano (tratamiento dirigido) Recomendaciones generales • En cuanto se conozca de manera fiable la etiología del proceso, es necesario siempre reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al fármaco de elección, mejor tolerado y con menor impacto ecológico, aunque la evolución estuviera siendo buena. • Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral) cuando esté clínicamente indicado y exista un fármaco con buena biodisponibilidad oral. • Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente necesario.
  62. 62. 57 Tratamiento dirigido: fármacos de elección a valorar siempre para microorganismos frecuentes Microorganismo Antimocrobiano de elección Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cloxacilina IV (cefazolina en pacientes en hemodiálisis) Oral: depende del tipo de infección, consultar con E. Infecciosas. Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vancomicina (medir niveles; objetivo: valle>15 mg/L para infecciones serias) excepto: -Neumonía: linezolid. -Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI vanco >1 mg/L: daptomicina. Oral: linezolid o trimetoprima-sulfametoxazol (consultar con E. Infecciosas). Streptococcus pneumoniae S a penicilina: penicilina o ampicilina IV, o amoxicilina oral (preferible a amox/clav). I a penicilina: penicilina a dosis altas (salvo meningitis). R: cefotaxima o ceftriaxona. Otros estreptococos Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav). Enterococcus faecalis Ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav). Neisseria meningitidis Penicilina si sensible. En otro caso, ceftriaxona. Escherichia coli Si sensible a ampicilina, ampicilina (IV) o amoxicilina (oral). Si sensible a cipro, cipro oral o IV (menor duración en ITU). Ojo a necesidad de cobertura de anaerobios en infecciones típicamente polimicrobianas (algunas intraabdominales, etc).
  63. 63. 58 Microorganismo Antimocrobiano de elección E. coli o Klebsiella pneumoniae productores de BLEE En caso de infección urinaria o biliar, si sensibles: amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam. En otro caso, ertapenem. Ciprofloxacino o cotrimoxazol si sensibles (dosis altas). Enterobacterias productoras de carbapenemasas Consultar con E. Infecciosas. Enterobacter, Serratia, Citrobacter Infecciones graves: imipenem o meropenem, o ciprofloxacino (si sensible) (Cefepime sólo en UCI y Hematología, por problema de suministro). Pseudomonas aeruginosa Según sensibilidad: ceftazidima, cefepima, pip/tazo, meropenem (preferible a imipenem), ciprofloxacino. Siempre dosis altas. Si multiR: consultar E. Infecciosas. Alérgicos: aztreonam (comprobar existencias en Farmacia) o ciprofloxacino. Acinetobacter baumannii multirresistente Si sensible: imipenem o sulbactam. Si resistente: colistina + tigeciclina +/- rifampicina +/- aminoglucósido activo. Consultar E. Infecciosas. Bacteroides grupo fragilis Metronidazol 500 mg/8h. Infecciones mixtas: metronidazol asociado o monoterapia con amox/clav o pip/tazo o imipenem o ertapenem Candida sensible a fluconazol o con sensibilidad dosis-dependiente Sensible: fluconazol 200-400 mg/día (en caso de candidemia, 400 mg/día). Si sensibilidad dosis dependiente, 600-800 mg/día. Si resistente, valorar si sensible a otro azol (itraconazol, voriconazol), en caso contrario, anfotericina B, caspofungina, micafungina o anidulafungina.
  64. 64. 59 Microorganismo Antimocrobiano de elección Aspergillus Voriconazol Manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus • El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y complicaciones. • Tratamiento inicial de elección: o Cloxacilina 2 g/4-6h IV salvo si alergia o resistencia a meticilina (MRSA). En pacientes en hemodiálisis, cefazolina 2 g tras la HD.. o Si alergia o MRSA, vancomicina, dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso, seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Si CMI a vancomicina >1 mg/L o alteración de función renal (y foco no pulmonar), peferible daptomicina 6 mg/kg/24h. • Retirar precozcomente el catéter vascular si es el posible origen de la bacteriemia, y drenaje precoz de cualquier foco si es posible. • Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.
  65. 65. 60 • Valoración de bacteriemia complicada: paciente con prótesis (valvular, vascular, articular) o implantes, bacteriemia persistente a los 3 días, presencia de lesiones cutáneas o mucosas características, focos secundarios, sospecha de endocarditis, foco no drenado. • En caso de bacteriemia complicada, realización de ecocardiografía TT y, si procede, TE. • Duración del tratamiento: 10-14 días en bacteriemia no complicada, 4 semanas en bacteriemia complicada, 4-6 semanas en endocarditis y osteomielitis. • Posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral): consultar con E. Infecciosas. Manejo de la candidemia • El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y complicaciones. • Tratamiento dirigido: o Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día. Puede pasarse a vía oral cuando la situación clínica lo permita. o Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o micafungina (ver dosis y matices en apartado correspondiente). En caso de shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado. • Retirada precoz del catéter si es el posible origen de la candidemia. • Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.
  66. 66. 61 • Realizar fondo de ojo, y en caso de candidemia persistente, ecocardiografía TT (y TE si procede), eco/TAC abdominal y eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catéter (si este es el origen de la candidemia) • Duración del tratamiento: 14 días tras el último hemocultivo negativo y 4 semanas si coriorretinitis.
  67. 67. 62 Tratamiento secuencial (IV a oral) Indicaciones Cuadro clínico controlado + síndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) + tolerancia a la vía oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral. Antibióticos disponibles por vía IV y oral con buena biodisponibilidad oral Amoxicilina (preferible a ampicilina para la vía oral), amoxicilina/clavulánico, cefuroxima (para gram negativos), ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol. Alternativas orales para determinados fármacos no disponibles por vía oral o con baja biodisponibilidad IV Oral Ampicilina ó Penicilina Amoxicilina Cloxacilina Pueden considerarse cefadroxilo, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol o levofloxacino +/- rifampicina, según tipo de infección (consultar con E. Infecciosas). Cefotaxima ó ceftriaxona Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) ó levofloxacino. Para enterobacterias: amoxicilina/clavulánico (ojo a resistencias en E. coli), cefuroxima, cefepima (no en guía), cefditorén (no en guía), ciprofloxacino (ojo a resistencias en E. coli).
  68. 68. 63 Piperacilina/tazobactam ó imipenem ó meropenem Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa y a anaerobios, valorar amoxicilina/clavulánico + ciprofloxacino. Otras opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E. coli), ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios intestinales y bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de enterococo, de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y P. aeruginosa). Ninguna opción cubre A. baumannii. Vancomicina, teicoplanina, daptomicina Para S. aureus resistente a meticilina (SARM) o sensible en alérgicos: linezolid, cotrimoxazol, doxiciclina (si sensible), clindamicina (si sensible; comprobar que carece de mecanismo de resistencia inducible, consultar con Microbiología). Para Enterococcus resistente a ampicilina o alérgicos: linezolid, cotrimoxazol (E. faecalis), fosfomicina (E. faecalis).
  69. 69. 64 Duración estándar del tratamiento antimicrobiano de algunas infecciones Siempre es necesario individualizar, pero una duración mayor a ésta debe ser justificada. Artritis 14-28 días Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catéter retirado S. aureus no complicada 10-14 días S. aureus complicada 28 días S. epidermidis y otros SCN 5 días Bacilos gram negativos 7-10 días Celulitis complicada no necrosante 5 días (con drenaje realizado) Endocarditis 2 a 6 semanas, dependiendo de etiología, etc Infección intraabdominal Peritonitis secundaria comunitaria: 5 días (con cirugía o drenaje) Peritonitis secundaria nosocomial: 7 días (con cirugía o drenaje) Meningitis Neumococo: 10 días. Meningococo: 5 días. Listeria: 21 días. Neumonía S. pneumoniae 5-7 días Legionella, Chlamydia, Mycoplasma 14 días Bacteriana nosocomial 7 días (P. aeruginosa: 14 días)
  70. 70. 65 Osteomielitis Aguda: 6 semanas. Crónica: según evolución, etc (seguimiento PCR) Urinarias Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 días con otros fármacos. Pielonefritis: 7 días (quinolonas), 14 días (betalactámicos). Prostatitis aguda: 28 días. Otras Ver tablas de tratamiento empírico. Cualquier infección invasiva, con seguimiento seriado de procalcitonina Suspender antibioterapia si procalcitonina < 0,5 ug/l o descenso del 80%.
  71. 71. 66 Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en adultos Profilaxis de Endocarditis Bacteriana Candidatos Procedimientos que requieren profilaxis Pauta antibiótica • Portadores de prótesis valvulares y material protésico (reparaciones valvulares. • Pacientes que hayan tenido previamente endocarditis. • Cardiopatías congénitas complejas. • Trasplantados cardiacos. • Manipulaciones dentales que conlleven sangrado de la encía. • Considerar en la manipulación sobre focos sépticos de tejidos blandos. • Considerar de manera individualizada en pacientes de alto riesgo sometidos a manipulaciones que ocasionan bacteriemia con frecuencia. Siempre dosis única: • Amoxicilina 2 g oral, Ampicilina 2 g IM o IV, 30 minutos antes del procedimiento. • Clindamicina 600 mg oral, IV o IM 30 minutos antes del procedimiento (alérgicos a betalactámicos) • Focos de tejidos blandos: cefazolina 2 g IV previo a la manipulación.
  72. 72. 67 Profilaxis Quirúrgica en Adultos Consideraciones previas: • La profilaxis antibiótica para la cirugía está indicada en algunas intervenciones de cirugía limpia y en la cirugía limpia-contaminada. Cuando hay infección no está indicada la profilaxis, sino el tratamiento. • Momento de la administración: en los 60 min. antes de la incisión, justo antes de la inducción anestésica. Si se realiza isquemia de un miembro, se debe administrar antes de la misma (10-30 min). Evitar poner en la planta. • Vía IV, dosis elevada. • Repetir dosis intraoperatoria si la cirugía dura más de 2-3 horas o si hay sangrado superior a 1 litro. En caso de isquemia, poner una dosis al liberar el manguito. • Duración: dosis preoperatoria única (como máximo, 24 horas). Después, suspender. Prolongar la profilaxis se asocia con mayor riesgo de infección. • Estos protocolos se recomiendan para cirugía electiva sin evidencia de infección y sin transgresión de la asepsia.
  73. 73. 68 CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN CIRUGÍA DE ESÓFAGO Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria CIRUGÍA GÁSTRICA Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria COLECISTECTOMÍA Y CIRUGÍA BILIAR (si: edad > 65 años, cirugía biliar previa, síntomas agudos, presencia de ictericia o litiasis de colédoco) Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria HERNIORRAFIA Cefazolina 2g IV Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV Dosis única preoperatoria APENDICECTOMÍA Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV -Continuar con amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h o metronidazol 500 mg/8h durante 24 h. - Si apendicitis gangrenosa o perforación hacer tratamiento 3-5 días.
  74. 74. 69 PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN LAPAROTOMÍA SIN INCISIÓN DE VÍSCERA HUECA No indicada la profilaxis ESPLENECTOMÍA No indicada la profilaxis Vacunación si es electiva TRAUMATISMO PENETRANTE EN ABDOMEN Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV - Dosis única preoperatoria - Si rotura de víscera hueca hacer tratamiento durante 3-5 días CIRUGÍA COLORRECTAL Y DE INTESTINO DELGADO Profilaxis intravenosa: - Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV - Si hospitalizados >5 días: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Continuar 24 horas con: -Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g /8 h o metronidazol 500 mg IV/8h Profilaxis oral: Neomicina + Eritromicina base 1 g el día previo a la cirugía a las 13, 14 y 23 h y preparación
  75. 75. 70 PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN MASTECTOMÍA, CIRUGÍA DE MAMA (CON O SIN PRÓTESIS) Cefazolina 2 g Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV Dosis única preoperatoria AMPUTACIONES DE MIEMBROS Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Continuar 24 horas con: Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h CIRUGÍA UROLÓGICA PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN CIRUGÍA SOBRE LA VÍA URINARIA (Nefrostomía, cirugía ureteral, cirugía de la vejiga). INTERVENCIONES TRANSURETRALES, (Incluidas citoscopias y colocación de catéter doble J). CIRUGÍA RENAL. PROSTATECTOMÍA SIMPLE POR VÍA ABDOMINAL Realizar un urocultivo la semana previa a la intervención. Si: A. Urocultivo positivo: realizar tratamiento según antibiograma B. Urocultivo no realizado: realizar profilaxis, pero enviar antes un urocultivo

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