Manual DE atención al alumnado CON NECESIDADES      ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas deTRASTORNOS  GRAVES DE  COND...
MANUAL DE ATENCIÓN AL ALUMNADO CON NECESIDADES       ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas deTRASTORNOS  GRAVES DE  CON...
4     Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE COND...
4: 5                                                          ÍNDICE		 Presentación  			                                  ...
6   Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO POR PRESENTAR TRASTORNOS GRAVES DE CONDU...
4: 7deben recibir determinados apoyos y atencio-      son más de las que creemos posibles, graciasnes educativas específic...
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4: 9para la edad, dificultades en el funcionamien-            Por tanto, es importante distinguir entre elto diario del al...
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4: 11ción Americana de Psiquiatría) como Trastor-        DÉFICIT DE ATENCIÓNnos por Déficit de Atención y Comportamiento  ...
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4: 13SUBTIPOS de TDAH                                               con la edad, y puede permanecer en forma   Según el pr...
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4: 15   Estas manifestaciones suelen ir unidas a una      se en la infancia media, en torno a los 5 ó 6serie de situacione...
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4: 17COMORBILIDAD                                       1.2.3. PATRONES CONDUCTUALES   Es importante reseñar que los trast...
18    Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE COND...
4: 19los cada vez más frecuentes hijos que tiranizan     za. Médico psiquiatra de la USMIJ de Almería,y pegan a sus padres...
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4: 21mas de inadaptación psicosocial en la adoles-             •	 Entorno escolar. Hay aspectos como lacencia y en la edad...
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4: 25do por sus compañeros y compañeras y tienen             ta se da un deterioro significativo del nivelpocas habilidade...
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4: 27           Signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares                                  SI   NO   1. Pobre d...
28    Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE COND...
4: 29racterísticas de las conductas manifestadas. Es     considerarse normal en otros individuos de ladecir, las caracterí...
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4: 31correlacionan con evaluaciones indepen-             para profesores y profesoras de 28 items. Estasdientes de ajuste ...
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4: 33    La ADHD-IV Rating Scales. (Du Paul, Poder,     afectivos que los casos leves o moderados. LosAnastopolous, y Reid...
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4: 35den aportar datos más valiosos. Por un lado,        cretas. También tienen ciertas limitaciones:permite conocer objet...
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  1. 1. Manual DE atención al alumnado CON NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas deTRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 4:
  2. 2. MANUAL DE ATENCIÓN AL ALUMNADO CON NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas deTRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 4:
  3. 3. 4 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA MANUAL DE ATENCIÓN AL ALUMNADO CON NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA EDITA: Junta de Andalucía Consejería de Educación Dirección General de Participación e Innovación Educativa AUTORES: Mª del Carmen Angulo Domínguez Carmen Fernández Figares Francisco Javier García Perales Ana María Giménez Ciruela Carmen María Ongallo Chanclón Inmaculada Prieto Díaz Salvador Rueda Roldán DEPÓSITO LEGAL: SE-7537/08 - 4 de 10 Maquetación y diseño: Cúbica Multimedia, S.L. impresión: Tecnographic, S.L. ISBN: 978-84-691-8124-9
  4. 4. 4: 5 ÍNDICE Presentación  6 1. ¿Quiénes son los alumnos y alumnas con Trastornos Graves de Conducta? 8 2. Evaluación e identificación del alumnado con Trastorno Grave de Conducta 24 3. Necesidades educativas especiales 40 4. Actuación educativa 42 5. La familia 64
  5. 5. 6 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO POR PRESENTAR TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA Presentación a Consejería de Educación, en su em- L peño por facilitar y acercar a la Co- munidad Educativa un modelo peda- gógico inclusivo de las necesidades educativas especiales, publica este manual. Nuestro objetivo es ser fiel a la L.E.A (Ley de Educación de Andalucía de 26 de Di- ciembre de 2007), continuo reflejo de las líneas establecidas en la L.O.E.(Ley Orgáni- ca 2/2006, de 3 de mayo, de Educación), en cuya publicación se parte del principio de equidad, normalización o inclusión, para garantizar el acceso y la permanencia en el Sistema Educativo del alumnado con Necesi- dades Educativas Especiales. Con el fin de abordar la atención a la di- versidad y preocupados por ofrecer la calidad que nuestros alumnos y alumnas se merecen, nos planteamos la necesidad de adecuar la respuesta educativa a las particularidades que planteen los mismos con la finalidad de que alcancen el mayor grado de desarrollo de las competencias básicas establecidas en nues- tro sistema educativo que les permita desen- volverse en la comunidad e insertarse en el mundo laboral. Las personas que presentan trastornos gra- ves de conducta se incluyen dentro del con- cepto de necesidades educativas especiales en el actual marco normativo, lo que supone que
  6. 6. 4: 7deben recibir determinados apoyos y atencio- son más de las que creemos posibles, graciasnes educativas específicas, que deben abordar- también al esfuerzo y entusiasmo del alumna-se desde un enfoque interdisciplinar y sistémi- do y familiares.co en el cuál intervengan diferentes servicios,instituciones u organismos e implicando a lacomunidad educativa, especialmente a la fa-milia, la cuál también necesita de apoyo per-sonal y social para superar las situaciones deestrés y disponer de orientaciones claras quele permitan comprender y dar respuesta a lasnecesidades de su hijo o hija. Este manual, realizado por los Equipos Es-pecializados para la atención educativa delalumnado con Trastorno Grave de Conductaspretende definir y clarificar la complejidadde estos trastornos, establecer indicadores einstrumentos para su detección y evaluación,identificar sus necesidades educativas y pro-porcionar orientaciones metodológicas parael profesorado y las familias en la interven-ción educativa. Por tanto, nuestra preocupación y esfuer-zo van dirigidos a ofrecer la calidad educati-va que todos se merecen, mostrando medidaseducativas que proporcionen la respuesta masadecuada a las necesidades sociales, familiaresy personales para alcanzar el mayor nivel dedesarrollo de sus potencialidades y de las com-petencias básicas en el ámbito educativo, queno debemos olvidar, en la mayoría de los casos
  7. 7. 18 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA ¿Quiénes son los alumnos y alumnas con Trastornos Graves de Conducta? 1.1. ¿Qué son los Trastornos Graves de Conducta? L os Trastornos de la Conducta y del Comportamiento se han convertido en una de las situaciones más pre- ocupantes para padres y madres y profesorado que ven cómo sus hijos e hijas y alumnos y alumnas presentan cuadros conduc- tuales que necesitan, entre otros, apoyo médi- co y psicopedagógico. La delimitación conceptual de los Trastornos Graves de Conducta y del Comportamiento (TGC) es muy compleja, tanto por la dificultad que entraña delimitar criterios de normalidad o anormalidad en un determinado patrón de comportamiento, como por la multitud de fac- tores implicados en su origen y mantenimien- to. Kazdin (1995) los define como “un patrón de comportamiento, persistente a lo largo del tiempo, que afecta a los derechos de los otros y violenta las normas apropiadas de la edad. Implica la presencia de conductas inadecuadas
  8. 8. 4: 9para la edad, dificultades en el funcionamien- Por tanto, es importante distinguir entre elto diario del alumno o alumna en el ámbito alumnado con una conducta apropiada a lafamiliar, escolar y/o social, llegando a ser vistos edad de su desarrollo, o inapropiada pero pun-con frecuencia como “inmanejables” por las tual (por ejemplo una agresión aislada), de lospersonas de su entorno”. que muestran un patrón persistente de descon- No todo niño o niña con una conducta in- trol conductual que provoca alteraciones fami-apropiada tiene “trastorno del comportamien- liares, escolares y/o sociales. Es la gravedad, lato”. El incumplimiento de las normas, la agre- intensidad, la frecuencia y el patrón de con-sividad o la rebeldía, son aspectos de la vida sin ducta que aparece como negativa, desafiante,una connotación patológica en sí mismos. De disruptiva, destructiva o agresiva, lo que serviráhecho, aunque las conductas de los alumnos o para distinguirlas, así como el deterioro de lasalumnas con Trastornos Graves de Conducta relaciones escolares y sociales que esté patrónen sí mismas, pueden no ser diferentes a las de conductas acaba produciendo.que manifiestan otros alumnos y alumnas en La aparición precoz de los problemas deun momento determinado, sí difieren en una conducta, la persistencia en el tiempo, lamayor intensidad y frecuencia a la esperada resistencia al cambio con las medidas edu-y observada habitualmente en sujetos de un cativas habituales, y la consistencia entrenivel de desarrollo similar. Por ejemplo, no po- contextos es decir, que la persona manifiestademos considerar como un Trastorno del Com- problemas conductuales en distintos contex-portamiento a todo adolescente que presen- tos (familia, amigos y amigas, escuela, ba-ta una conducta de oposición o negativismo rrio...) aunque no en todos ellos los presentefrente su padre, madre o al profesorado. De con igual intensidad, son también indicado-hecho, la oposición es una actitud frecuente res o signos de alerta que nos pueden poneren este periodo de la vida, donde el adolescen- sobre aviso sobre la existencia de un posiblete está buscando su propia identidad. Lo que Trastorno del Comportamiento.lleva al diagnóstico de un Trastorno del Com-portamiento, será la frecuencia y la intensidadde esa conducta negativista, oposicionista uhostil, y el deterioro en las relaciones escolares,familiares y sociales que esa persistencia e in-tensidad le acabarán provocando.
  9. 9. 10 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 1.2. Clasificación Para diseñar una clasificación útil en el con- texto educativo, distinguimos en este apartado Al igual que ocurre con la definición, nos en- tres bloques: contramos con que no existe una única clasifi- cación de los Trastornos de Comportamiento. • Trastornos por déficit de Atención y El término “Trastorno” se usa para señalar Comportamiento Perturbador. Son los la presencia de un comportamiento o de un considerados como tal por la clasifica- grupo de síntomas identificables en la prácti- ción internacional de Trastornos menta- ca clínica, que en la mayoría de los casos se les DSM- IV-TR: acompañan de malestar o interfieren en la ac- - Trastorno Negativista Desafiante. tividad de la persona. - Trastorno Disocial. Los trastornos mentales definidos no inclu- - Trastorno por Déficit de Atención yen disfunciones o conflictos sociales por sí mis- con o sin Hiperactividad. mos, en ausencia de trastornos individuales. • Alteraciones conductuales secundarias A la hora de hacer una clasificación de los a otros trastornos mentales. diferentes Trastornos Graves de Conducta, • Patrones conductuales que pueden con- nos encontramos con serias dificultades para fundirse con los Trastornos Graves de llevarla a cabo, dado el elevado número de Conducta síntomas que aparecen y que ha quedado perfectamente reflejado en las clasificaciones 1.2.1. Trastornos por déficit de ofrecidas por el DSM-IV, DSM-IV-TR o por el Atención y Comportamiento CIE-10, tales como agresividad, robos, incen- perturbador dios, fugas, mentiras, y que con harta frecuen- cia van asociadas con hiperactividad, impulsi- Los Trastornos de Conducta más frecuen- vidad, dificultades cognitivas y de aprendizaje tes, según la APA (Asociación Americana de y habilidades sociales pobres. Psiquiatría), y que vamos a seguir a lo largo de La mayor parte de estos trastornos se pre- nuestra exposición, son los “Trastornos de Ini- sentan ya desde la infancia, aunque hay nota- cio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia”, bles diferencias entre ellos, y que intentaremos categorizados por el DSM IV-TR (Clasificación analizar en varios apartados. de las Enfermedades Mentales de la Asocia-
  10. 10. 4: 11ción Americana de Psiquiatría) como Trastor- DÉFICIT DE ATENCIÓNnos por Déficit de Atención y Comportamiento Caracterizado por:Perturbador: • Dificultades para mantener la atención en tareas. • Dificultad para centrarse en una sola ta-1.2.1.1. Trastorno por Déficit de rea de trabajo o estudio.Atención con o sin Hiperactividad • No prestan atención suficiente a los de- talles, incurriendo en errores en las ta- Aunque este Trastorno siempre ha existido, reas o trabajo.bajo diferentes denominaciones en clínica y en • No siguen instrucciones y no finalizaneducación, en los últimos años ha tomado re- las tareas o encargos.levancia su conocimiento, fruto de la preocu- • Parecen no escuchar.pación social (a nivel personal, familiar y de • Dificultades para organizar, planificar,relaciones), y profesional (dado el incremento completar y/o ejecutar las tareas.de estudios en todas las disciplinas). Es nuestra • Suelen evitar las tareas que implican unresponsabilidad como trabajadores en el ámbi- esfuerzo mental sostenido.to educativo (profesorado, Equipos Directivos, • Se distraen fácilmente por estímulosTutores y Tutoras, Orientadores y Orientadoras, irrelevantes.etc.) conocer las manifestaciones del TDAH • A menudo, pierden objetos necesariospara poder dar respuesta a las necesidades para las tareas.que presentan, casi el 15 % de la poblacióninfanto-juvenil, según los últimos datos. Sí pueden poseer atención automática en Existe consenso, cosa harto difícil, dadas las actividades de su interés.numerosas investigaciones publicadas en los úl-timos años sobre el TDAH, y, en ocasiones, con HIPERACTIVIDADresultados contradictorios, fruto del incremento • A menudo, abandonan su asiento.de este diagnóstico, en que “el TDAH es una • Mueven constantemente manos y pies.condición o patrón de comportamiento inadap- • Corren o saltan en situaciones inapro-tado, de base neurobiológica, iniciado general- piadas.mente en la infancia, cuyos síntomas básicos • Presentan dificultades para dedicarseson de carácter cognitivo-conductual: falta de tranquilamente a las diferentes activi-atención, hiperactividad e impulsividad”. dades. • Hablan en exceso. • Siempre en movimiento, actúan “como impulsados por un motor”.
  11. 11. 12 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA A modo de aclaración, la hiperactividad se tímulos relevantes para la ejecución de las reconoce cuando la actividad no presenta fina- tareas y finalizarlas. Estas características lidad alguna. cognitivas pueden afectar en los apren- dizajes instrumentales si no se establecen IMPULSIVIDAD medidas educativas y la adecuada inter- • Responden de forma precipitada antes vención especializada. de que las preguntas se hayan formula- - En sus relaciones sociales: El desconoci- do completamente. miento, la no comprensión del problema • Dificultades para guardar turno. y el etiquetado social por parte de adultos • Interrumpen a otros y a otras. y del grupo de compañeros y compañeras inciden negativamente en sus relaciones in- Algunos de estos tres “síntomas” (aten- terpersonales. ción, hiperactividad y/o impulsividad) esta- - En las habilidades sociales y en las funcio- ban presenten antes de los 7 años de edad. nes pragmáticas del lenguaje (comprender Algunas alteraciones o conductas tienen las intenciones comunicativas y sentimien- que haberse manifestado en dos o más am- tos del interlocutor, ajustar su lenguaje a la bientes (por ejemplo, en el centro y en el situación comunicativa, etc.). hogar), y deben existir pruebas claras de un - En el autocontrol emocional. deterioro significativo de la actividad esco- - En la autoestima y el autoconcepto. lar y social. A estas tres manifestaciones o conductas bá- Para otorgar una visión más positiva de este sicas citadas, además, suelen asociarse o derivar- Trastorno al profesorado, señalamos que el se otras que interfieren en su desarrollo personal alumno o alumna con TDAH suele presentar: y social y en su adaptación a los requerimientos - Mucha energía. escolares. Pueden presentar dificultades: - Una elevada creatividad. - En el rendimiento académico: el déficit - Un cociente intelectual normal o elevado. atencional y la impulsividad, cuando es - Una alta capacidad para poder hacer de tipo cognitivo, fundamentalmente; la más cosas que el resto de compañeros y lentitud en el procesamiento de la infor- compañeras. mación, sobre todo, cuando es de tipo - Puede trabajar con buen ritmo si se le sabe auditivo; las dificultades en la planifica- estimular adecuadamente. ción y la memoria de trabajo, interfieren en el proceso de aprendizaje del alumno Personalidades como Einstein o Ramón y o alumna, ya que les cuesta mantener la Cajal, revisando su biografía, parece que pu- concentración, seleccionar los datos o es- dieran sufrir TDAH.
  12. 12. 4: 13SUBTIPOS de TDAH con la edad, y puede permanecer en forma Según el predominio de uno u otro sínto- de “sentimiento subjetivo de inquietud”.ma, el DSM-IV-RV1 reconoce 3 “subtipos” de Cuando la impulsividad es un síntoma pre-Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacti- dominante, es más vulnerable a manifestarvidad: conductas agresivas. - Tipo con predominio del déficit de atención. - Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Tipo combinado (TDAH-C) - Tipo combinado. Predominan síntomas, tanto de atención como de hiperactividad e impulsividad. LosTipo con predominio del déficit de aten- resultados académicos de estos alumnos yción (TDAH-DA) alumnas son muy deficitarios, y sus interac- Tan sólo aparece el primer síntoma descrito ciones sociales están marcadas por la falta(Déficit de Atención) en los 6 últimos meses. de control y su inestabilidad emocional. Exis-Presentan un proceso cognitivo más lento de ten mayores probabilidades de continuar conlo esperado para su edad y cociente intelec- este Trastorno en la edad adulta y/o derivar entual. Parece que están “en las nubes”. Suelen Trastorno Negativista y Desafiante o Trastornoser hipoactivos o hipoactivas y más auto-con- Disocial.trolados o auto-controladas en las relacionessociales, por lo que es menos frecuente que 1.2.1.2. Trastorno Negativistapresenten a la larga Trastorno Negativista y DesafianteDesafiante. Actualmente, existen escasosdiagnósticos de este tipo, y es superior en el El Trastorno Negativista Desafiante es unsexo femenino. Trastorno del Comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracterizaTipo con predominio hiperactivo-impulsi- por comportamientos no cooperativos, desa-vo (TDAH-HI) fiantes, negativos, irritables y enojados hacia Tan sólo aparecen síntomas de hiperacti- los adultos, y en general, a todas las personasvidad y/o impulsividad, sin que existan sig- que tengan un rasgo de autoridad sobre él, es-nos de falta de atención, en los 6 últimos pecialmente padres y madres, el profesorado ymeses. Se diagnostican más varones con otras personas en posición de autoridad.esta sintomatología y los problemas esco- La mayoría de los síntomas observados enlares, sobre todo, a nivel relacional son más niños o niñas y adolescentes que padecen elabundantes. La hiperactividad disminuye Trastorno Negativista Desafiante, también, aparecen, a veces, en niños y niñas que no lo1 En la actualidad, el DSM-IV-RV está en proceso de revisiónpara ser sustituido por el DSM-V. padecen, especialmente, alrededor de los 2 ó
  13. 13. 14 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 3 años de edad o durante la adolescencia. Mu- rables, y acaban provocando un deterioro clí- chos niños y niñas sobre todo cuando están nicamente significativo en la actividad social, cansados, con hambre o disgustados, tienden académica o laboral. a desobedecer, discutir con sus padres y ma- En ocasiones, los niños o niñas pueden pre- dres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en sentar unos síntomas parecidos a los que carac- los niños y niñas y adolescentes que sufren el terizan este Trastorno, pero que son pasajeros y Trastorno Negativista Desafiante, estos sínto- propios de la edad. La familia y el profesorado mas ocurren de forma más frecuente e inter- tendrán que estar atentos a estas diferencias ya fieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela que como hemos señalado anteriormente, para y, algunas veces, con las relaciones del niño o que se pueda hablar de “Trastorno”, estos sínto- niña (o adolescente) con los demás. mas se deben presentar con una gran frecuencia, Los síntomas de este Trastorno pueden re- además de interferir en el aprendizaje, la adapta- sumirse en: ción en la escuela y, algunas veces, con las rela- ciones personales del niño o adolescente. • a menudo, se encoleriza e incurre en pa- taletas • a menudo, discute con adultos 1.2.1.3. Trastorno Disocial • a menudo, desafía activamente a los adul- tos o rehúsa cumplir sus obligaciones Se caracteriza por “un patrón de compor- • a menudo, molesta deliberadamente a tamiento persistente y repetitivo en el que otras personas se violan los derechos básicos de los otros o • a menudo, acusa a otros de sus errores o importantes normas sociales adecuadas a la mal comportamiento edad del sujeto”. Se trata de nuevo, de com- • a menudo, es susceptible o fácilmente mo- portamientos cualitativos y cuantitativos que lestado por otros van mucho más allá de la simple “maldad • a menudo, es colérico y resentido infantil” o la “rebeldía adolescente”. Por lo • a menudo, es rencoroso o vengativo general, implica la participación consciente por parte del niño, niña o adolescente en ac- Estos comportamientos se presentan con tos que involucran un conflicto con la nor- más frecuencia de la observada típicamente en mativa social o con los códigos de conviven- sujetos de edad y nivel de desarrollo compa- cia implícitos en las relaciones en sociedad.
  14. 14. 4: 15 Estas manifestaciones suelen ir unidas a una se en la infancia media, en torno a los 5 ó 6serie de situaciones familiares, sociales, escola- años de edad).res que influyen tanto en su origen como en su Por lo general, es antecedido por el Tras-mantenimiento. torno Negativista Desafiante. Aquí, hablamos Los comportamientos que se manifiestan más bien de un continuo que encuentra susen el Trastorno Disocial, pueden ser: primeros contenidos de conducta en la opo- sición y desafío a las figuras paternas de au- • Agresiones a otras personas (intimidar, toridad, y que una vez que se ingresa al sis- fanfarronear, ser cruel con otras perso- tema educativo, se generaliza a otras figuras nas, iniciar peleas, ocasionar daño físi- de autoridad y comienza a adquirir nuevos co, forzar a una actividad sexual, etc.), contenidos. o a animales. • Dañar la propiedad de otros (incendios, De inicio adolescente destrucción deliberada...). Cuando hay ausencia de cualquiera de sus • Fraudulencia o robo (violentar el hogar, características antes de los 10 años de edad. la casa o el automóvil de otra persona, Una gran cantidad de las conductas que mentir para obtener favores, timar, etc.) aparecen en esta etapa no difieren en de- • Violaciones graves de normas (trans- masía de las que muchos adolescentes man- gredir normas paternas, permanecien- tienen en el camino, hacia la búsqueda de do fuera de casa de noche –iniciando su identidad, para la cual, la oposición a las este c omportamiento antes de los 13 normas sociales, constituye una prueba de años de edad–, escaparse de casa du- los límites del individuo en la construcción y rante la noche, hacer novillos en la es- reafirmación de la personalidad. cuela, etc.) La presencia de un Trastorno Disocial, tam- bién, implica u deterioro importante en las ac- Las manifestaciones del Trastorno Disocial tividades escolares, sociales y/o laborales delpueden ser: sujeto, situación que se convierte en el prin- cipal factor de reproducción de las conductasDe inicio infantil perturbadas de los sujetos. Cuando aparecen algunas de sus manifes- El alumnado con Trastorno Disocial planteataciones antes de los 10 años de edad (iniciar- problemas continuos de disciplina en clase, fal-
  15. 15. 16 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA sifica notas escolares, miente a la familia y al ta expresada por los niños varones, o bien, profesorado, hace novillos, se escapa de casa algunas veces, puede llegar a ser peor. Otras y, con frecuencia, lleva un rendimiento escolar conductas desarrolladas por las niñas pueden deficiente, sin tener la menor motivación para ser mentiras, absentismo escolar, consumo de el aprendizaje. En la adolescencia se comportan drogas y prostitución. de forma agresiva, osada, retadora, desprecian los valores aceptados y enfocan las relaciones Además de las tres categorías anteriores, interpersonales de forma manipuladora, con la que son las más frecuentes de inicio en la in- intención de sacar beneficios. Muestran una fancia o adolescencia, hay otras patologías gran insensibilidad hacia los demás, frialdad psiquiátricas, casi siempre de diagnóstico más extrema ante los sentimientos del otro, y falta tardío, en las que las conductas antinorma- de compasión y piedad ante los sentimientos tivas, disruptivas u oposicionistas son nuclea- del otro. res en sus manifestaciones, y que originan La sociedad en la que viven, la familia, también un importante deterioro personal y el medio escolar, deja de ser para este alum- social. Es el caso de los Trastornos de Persona- nado un espacio de crecimiento y desarrollo, lidad, especialmente, el Trastorno Antisocial, y pasan a representar todos los valores que el Trastorno Narcisista, el Trastorno Límite de lo niegan como ser humano, y ello le lleva la personalidad, o también el caso de algunos a identificarse progresivamente con valores Trastornos del control de impulsos, como el “contraculturales” en abierta oposición con Trastorno Explosivo Intermitente que pueden los escolares, institucionales y familiares. implicar episodios aislados de violencia o des- En los varones, suelen presentarse com- trucción de la propiedad. portamientos con un mayor grado de agre- También es importante destacar que en al- sividad que en las mujeres, incurriendo fre- gunos trastornos de origen emocional, tanto cuentemente en robos, peleas, vandalismo y de origen endógeno como reactivos a deter- problemas de disciplina escolar, y en algunas minadas circunstancias ambientales (proble- ocasiones, consumo de drogas. máticas familiares, duelos, violencia familiar..), En las mujeres, que aún son socializadas son frecuentes la presencia de alteraciones en una pauta un tanto más pasiva que la de conductuales asociadas a la sintomatología los niños varones, la agresión se manifiesta de afectiva: oposicionismo, irritabilidad, intole- una manera más sutil; por ejemplo, muchas rancia a la frustración, negativismo..etc. En niñas utilizan el rechazo social como forma de este caso es importante tener en cuenta el acción dañina hacia sus compañeras. El nivel origen emocional de dichas manifestaciones de violencia implícito en estas conductas es para dar una respuesta adecuada. comparable con el daño de la agresión abier-
  16. 16. 4: 17COMORBILIDAD 1.2.3. PATRONES CONDUCTUALES Es importante reseñar que los trastornos QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON LOSdel comportamiento anteriormente descritos TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTApresentan un elevado índice de comorbilidad,tanto con otros trastornos psiquiátricos (por En el contexto escolar, a menudo encontra-ejemplo, los tics, abuso de sustancias, tras- mos también una serie de comportamientostornos afectivos, etc.), como entre sí. Así se negativos que, en principio, no están asociadoscalcula que la mitad de los niños y niñas con a ningún trastorno, pero que por su frecuenciaTDAH tiene además otro trastorno del com- o intensidad repercuten negativamente tantoportamiento, bien Trastorno Negativista De- en el propio sujeto que las realiza como en elsafiante o Trastorno Disocial, lo que empeora contexto donde se desarrollan:el pronóstico y aumenta la complejidad de lasmedidas terapeúticas y educativas (Mardomin- * Conductas disruptivas.go, 1994). * Conductas agresivas. * Conductas de inhibición social.1.2.2. ALTERACIONES CONDUCTUALES * Aislamiento.SECUNDARIAS A OTROS TRASTORNOS * Déficit en habilidades sociales básicas.MENTALES * Conductas de acoso / maltrato. * Dificultades de aprendizaje. En ocasiones En otras ocasiones, los problemas de con- las dificultades de aprendizaje que no tienenducta se presentan asociados a una patología una respuesta educativa adecuada, puedenpsiquiátrica, jerárquicamente superior. En estos desencadenar alteraciones comportamen-casos no podemos hablar de un Trastorno del tales y emocionales, caracterizadas por suComportamiento como entidad independien- especificidad situacional.te del trastorno primario. Por ejemplo, la agre-sividad desplegada por un enfermo o enferma Especial mención por su frecuencia e impor-psicótico, en general se considera parte de la tancia en el medio escolar merece el fenóme-psicosis o asociada a ella, no un trastorno de no del Acoso Escolar o Bullying, que puedeconducta independiente. definirse como “un acto o una serie de actos
  17. 17. 18 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA intimidatorios y, normalmente, agresivos o de Existen 3 formas de Bullying, aunque el Aco- manipulación por parte de una persona o de so Escolar puede ser cualquier comportamien- varias contra otra persona durante un cierto to de estos, o una combinación de los tres: tiempo. Es ofensivo y se basa en un desequili- brio de poderes” (Sullivan, 2005). A. ACOSO FÍSICO (pegar, morder, golpear, El Acoso Escolar contiene una serie de ele- escupir, arañar, o cualquier otro ataque físi- mentos: co hacia otra persona) • La persona que acosa tiene más poder B. ACOSO NO FÍSICO (denominado, en oca- que la persona victimizada. siones, “agresión social”): incluye el acoso • La intimidación suele ser organizada, verbal, acoso no verbal directo (gestos gro- sistemática y oculta. seros, desprecio, etc. para intimidar) y acoso • La intimidación puede ser oportunista, no verbal indirecto (de manera premeditada pero una vez que empieza, suele, nor- se ignora, se excluye, se aísla, se hace que malmente, continuar. los demás sientan aversión hacia alguien, • Normalmente, se produce a lo largo de etc.). un periodo, aunque los que intimidan C. DAÑOS MATERIALES (desgarrar ropas, de manera regular, también, pueden romper los libros, posesiones, etc. de al- protagonizar incidentes aislados. guien). • Una víctima del acoso escolar puede su- Por tanto, cuando se habla de acoso esco- frir daños físicos, emocionales o psico- lar o Bullying, éste se refiere a la violencia pro- lógicos. longada y repetida, tanto mental como física, • Todos los actos de intimidación tienen llevada a cabo, bien por una persona, o por una dimensión, ya sea emocional o psi- un grupo, dirigida contra un individuo que no cológica. es capaz de defenderse ante dicha situación, convirtiéndose éste o ésta en víctima. Junto al acoso escolar, en los centros edu- cativos estamos siendo testigos, cada vez con más frecuencia, de la proliferación de otros fe- nómenos de violencia y agresividad, como es el caso de la aparición de pandillas juveniles violentas, casos de agresiones al profesorado o
  18. 18. 4: 19los cada vez más frecuentes hijos que tiranizan za. Médico psiquiatra de la USMIJ de Almería,y pegan a sus padres (lo que Vicente Garrido gran experto en trastornos de inicio en la in-denomina el “Síndrome del Emperador”, para fancia y adolescencia).referirse al caso de chicos y chicas que mues- También son destacables los datos científi-tran un patrón continuado de violencia y tira- cos de los TDAH: según Barkley (1995), “di-nía hacia sus progenitores). versos estudios con gemelos, han llegado a determinar que la herencia explica entre el 55 y el 97% de las conductas de hiperactividad e1.3. Etiología de los Trastornos impulsividad de estos. Probablemente, lo queGraves de Conducta se hereda es la tendencia a tener problemas en el desarrollo del cortex frontal y del núcleo Conocer la etiología de los TGC no es una caudado del cerebro”; por tanto, se daría unatarea sencilla. Estudios epidemiológicos han menor actividad cerebral en la zona frontal,permitido conocer el peso que los factores ge- espacio implicado en la inhibición conductual,néticos y ambientales tienen en la presentación, la persistencia en la respuesta, etc. (véase fac-tanto del TDAH, como de los Trastornos Diso- tores neurobiológicos). También, encuentraciales y el Trastorno Negativista Desafiante. correlaciones del gen D4RD, el DAT1 y otros 6 genes que pueden estar implicados en la he- Es evidente que existe una CAUSA GENÉTI- rencia del TDAH.CA. Cerca del 70 % de los niños y niñas diag-nosticados de TDAH tiene algún antecedente VARIABLES OBSTÉTRICO-PERINATALES. Enen primer o segundo grado. Está demostrado lo que respecta a los problemas de conducta,que hay unos genes (los genes transportadores existe la posibilidad de que la exposición a lasde la dopamina, que involucran al cromosoma complicaciones obstétrico-perinatales sea un11 y al 5), que están directamente implicados factor de riesgo que favorecería la vulnerabi-en la fisiopatogenia de este trastorno, según lidad, siendo, probablemente, la interacciónlas recientes publicaciones del Dr. Julián Vaque- con otros factores de riesgo, como los factoresrizo, Jefe de la Unidad de Neurología Pediátri- genéticos, lo que determinaría la expresión yca del Complejo Hospitalario Universitario de tipo de Trastorno.Badajoz, con reconocido prestigio investigador Las complicaciones obstétricas relaciona-del TDAH. das con TGC son los trastornos emocionales Parece, que una actividad reducida de la de la madre durante el embarazo, y la asfixiaMAO (monoamino-oxidasas plaqueterias) ac- neonatal –un muy importante factor de riesgotúa favoreciendo los TGC en niños o niñas para los TGC– (Allen y cols, 1998). No pode-víctimas de maltrato (Dr. Joaquín Díaz Atien- mos olvidar que las complicaciones obstétricas
  19. 19. 20 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA se encuentran con frecuencia asociadas a una agresividad y en la impulsividad ponen de ma- edad maternal precoz, a condiciones económi- nifiesto que: cas desfavorables y al uso de sustancias psi- coactivas durante el embarazo, y que los TGC • El sistema límbico está directamente re- en la madre son un factor de riesgo para la lacionado con la conducta agresiva: la maternidad precoz que, a su vez, incrementan estimulación de la amÍgdala produce el riesgo de TGC en los hijos. agresividad, y su no activación induce El consumo y la exposición a sustancias es a la docilidad; el hipotálamo, el cerebro otra variable demostrada de vulnerabilidad: medio, también influyen en las conduc- existe una relación positiva entre la cantidad tas activas. Las regiones corticales pre- de tabaco consumida en el embarazo y la emi- frontales producen una acción inhibido- sión de actos violentos en la adolescencia y ra de la agresividad, persistencia en las edad adulta (Brennan y cols., 1999). Cuando respuestas, resistencia a la distracción y el consumo de tabaco era mayor de un paque- control del nivel de actividad propio. te de cigarrillos, se presentaron mayor número • Neuroquímica. Los aminoácidos (GABA, de trastornos paidopsiquiátricos como los Tras- glutamato, glicina) producen una acción tornos de Conducta (Fergusson y cols.,1998). inhibidora de la agresividad; las mono- El consumo materno de alcohol y de cannabis aminas (la serotonina regula la conducta también son factores a tener presente. Ha sido ante estímulos ambientales, y por tanto, investigada la exposición al plomo y correlacio- controla la agresividad ofensiva y de- na con TGC. fensiva; la dopamina es activada ante La prematuridad y el bajo peso al nacer. Los la agresividad por frustración social; la niños niñas que nacieron prematuramente en noradrenalina es utilizada clínicamente, el estudio de Levy-Schiff y cols.(1994) presenta- pues el bloqueo de los receptores nora- ron mayores dificultades en la autorregulación drenérgicos es de utilidad en el control emocional y conductual, así como mayores ni- de la agresividad) también están impli- veles de ansiedad, y los familiares explicitaron cadas los péptidos (CRF, vasopresina, una mayor prevalencia de Trastornos Conduc- opioides, etc.). tuales. Girourd y cols. (1998), en estudios de • Otros parámetros. Colesterol bajo, tasas niños y niñas prematuros, encontró una mayor altas de testosterona, hipoactividad del incidencia de TND y de hiperactividad. S.N simpático correlaciona con conduc- tas agresivas. FACTORES NEUROBIOLÓGICOS. El estudio de las estructuras cerebrales, tanto en anima- TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD. El tem- les como en seres humanos, implicadas en la peramento es un aspecto predictivo de proble-
  20. 20. 4: 21mas de inadaptación psicosocial en la adoles- • Entorno escolar. Hay aspectos como lacencia y en la edad adulta. El “perfil” de un propia organización del centro, la ges-temperamento de riesgo sería: alguien con una tión del aula, el estilo docente... quecalidad negativa del humor, poca perseverancia, pueden incidir o desencadenar diferen-poca adaptabilidad, fácil distracción, reacciones tes alteraciones comportamentales.emocionales intensas, alto nivel de actividad, re- • Medios de comunicación. Es incues-traimiento social…La personalidad “de riesgo” tionable que nuestros hijos e hijasincluiría: heteroagresividad, débil control emo- pasan cada vez más tiempo delantecional, indocilidad en la infancia, impulsividad, del televisor y de la videoconsola (quedéficit de autocontrol, falta de culpabilidad, ofrecen grandes dosis de violencia),egotismo, frialdad afectiva, etc.; todos estos sig- y que, ambos, ejercen una influencianos son predictivos de TGC en la adolescencia e continua sobre su desarrollo emocio-independientes de los factores ambientales. nal y conductual. • Mención especial merecen los estudios No podemos olvidar los FACTORES AMBIEN- y las Teorías del apego. Un gran númeroTALES Y LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN. de conductas consideradas como “pre- • Contexto familiar. Los problemas de sa- cursoras” de los Trastornos de Conduc- lud mental de los padres o madres (an- ta (rabietas, agresiones, conductas de tecedentes psiquiátricos, consumo de oposición, desafío) podrían ser estrate- sustancias y depresión post-parto son gias de apego que intentarían llamar la factores de riesgo), la separación y/o di- atención o el acercamiento a la figura vorcio, la exposición a la violencia intra- de apego, cuando éstas se encuentran familiar, el embarazo precoz, hermanos insensibles a las señales del niño o niña. con TGC, incompetencias parentales Un apego “frágil” a la figura materna (estilo de enseñanza inconsistente, muy y/o paterna correlaciona positivamente severa o errática, contradictoria, caren- con la aparición de problemas conduc- cia de vigilancia y control, …). tuales y agresividad. • Entorno psico-social. Status socioeconó- Si bien la estructura, el ambiente y las pau- mico bajo, relación con iguales (los com- tas educativas familiares y escolares no suelen portamientos delincuentes en la infan- ser causa única de los Trastornos del Comporta- cia conducen, a su vez, a la delincuencia miento, es incuestionable que van a condicionar y a la elección de amigos delincuentes. el curso y el pronóstico de estos trastornos. En definitiva, los adolescentes tienden a Identificar que aspectos del contexto donde relacionarse con aquellos que refuerzan se desarrolla el alumno o alumna está favore- su conducta). ciendo o perjudicando su desarrollo personal,
  21. 21. 22 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA escolar y social, es importantísimo para la in- yendo al incremento de los fenómenos so- tervención sobre los mismos. ciales de violencia y agresividad, y que pue- A modo de conclusión, decir que los Tras- den actuar, si no como causantes directos, tornos Graves de Conducta tienen un origen sí como un caldo de cultivo idóneo para la multicausal. Lo menos cuestionado es que hay aparición de Trastornos del Comportamien- un factor genético importante en muchos de to. Es el caso de los cambios en el sistema los casos, pero no cabe duda que otros mu- social de valores, basado en un predominio chos factores, ambientales o no, puedan ac- de la individualidad y relativismo moral, ma- tuar como causa, factor precipitante o factor yor permisividad en los modelos educativos, de riesgo (complicaciones pre, peri y postna- consumismo exacerbado, búsqueda inmedia- tales, el hábito de fumar durante el embarazo, ta de la comodidad y el placer, retraso en la tamaño más reducido del córtex prefrontal, asunción de roles de responsabilidad por los etc.) existiendo siempre una interacción diná- jóvenes, sobrecarga laboral de ambos proge- mica entre biología y ambiente. nitores con la consiguiente disminución de Asimismo, son numerosos los cambios la cantidad y calidad del tiempo dedicado a sociales y culturales experimentados en las los hijos, incremento del número de familias últimas décadas, que parecen estar contribu- desestructuradas...
  22. 22. 4: 23
  23. 23. 224 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA Evaluación e identificación del alumnado con Trastorno GRAVE de conducta 2.1. Señales de alerta C uando los problemas de conduc- ta son extremos, no remiten en el curso del desarrollo, afectan al fun- cionamiento diario del individuo y tienen consecuencias importantes para las per- sonas que les rodean (la familia, profesorado o compañeros y compañeras) y requerirán de atención especializada. Los trastornos graves de conducta varían en función del sexo. Suele ser al menos tres veces más común entre los chicos. La edad de co- mienzo del trastorno en los varones está en el intervalo de 8 a 10 años. En las chicas, el inicio se concentra entre los 14 y 16 años La constelación de síntomas suelen presen- tarse juntos, aunque obviamente no es probable que en una persona se den todos los síntomas. El alumnado con trastornos de conducta suele obtener bajas calificaciones y abando- nan la escuela antes que sus compañeros de igual edad, estatus social y otras variables demográficas. La esfera social también se verá afectada. El alumnado con elevada agresividad es rechaza-
  24. 24. 4: 25do por sus compañeros y compañeras y tienen ta se da un deterioro significativo del nivelpocas habilidades sociales. Son ineficaces so- académico, además de más alta conflictivi-cialmente en sus interacciones con los adultos dad familiar y social.y tendrán dificultades a aceptar la autoridad - Presentan sintomatología clínica subya-de los mismos. cente: baja autoestima, escasa toleran- Igualmente los procesos atributivos y cog- cia a la frustración, inestabilidad y labili-nitivos y las habilidades para la resolución de dad emocional.problemas que subyacen en las interacciones - Suele cursar con trastornos asociados: ansie-sociales son deficientes. dad, de aprendizaje, del estado de ánimo... En otras ocasiones existe una manifes-tación emocional y conductual exagerada yreactiva a una situación estresante identifica-ble que pueden alterar las relaciones socialesy el rendimiento académico. Algunas de estascircunstancias pueden ser: cambios de domici-lios, cambios de colegios, cambios de profesor,separación o divorcio de los padres y madres,muerte de algún íntimo o familiar y las agresio-nes físicas y sexuales. Con Moreno I. (2008), podemos resaltaralgunas características que podrían conformarun perfil del alumnado con TGC: - Existencia de un patrón de conducta anó- malo, persistente y reiterado. - Presencia de alteraciones conductuales en distintos ambientes: hogar, escuela, calle. Es decir, las conductas manifestadas no son es- pecíficas de ningún contexto o situación. - Mayor prevalencia en el género masculino. - En el alumnado con este patrón de conduc-
  25. 25. 26 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA TDAH TND TD Prevalencia 3-7% Población 2-16% Población 1-10% Población H>M H>M H(5-16%)>M(1-9%) Pob. Normal Sintomatología similar Distribución por 4:1 (Impulsividad) en H y M 3:1 Pob. Normal géneros 2:1 (desatención) En M más persistentes y 4:1 Pob. Clínica dadas a la confrontación Negativismo Agresión a personas y animales Déficit atencional Hostilidad Sintomatología Destrucción de la propiedad Sobreactividad motora Desafío primaria Fraudulencia o robo Impulsividad (dirigido a figuras de Violaciones graves de las normas autoridad) Tabla: Características de los trastornos por déficit de atención y y compañeras y pueden no llevarse bien con comportamiento perturbador. TDAH: Trastorno por déficit de aten- ción con hiperactividad. TND: Trastorno negativista desafiante. TD: ellos o ellas. Trastorno disocial Vaquerizo-Madrid J. (2005) ha identificado 9 signos de alerta evolutivos del TDAH en pre- escolares: En el caso concreto de la Hiperactividad In- 1. Pobre desarrollo del juego social (asocia- fantil podemos afirmar que quizás la época en tivo-cooperativo). la que resulta más fácil detectar a un niño o 2. Estilo de juego: Preferencia por los jue- niña sea a partir de su ingreso en educación gos deportivos sobre los educativos. infantil. En esos años destacan por su inquie- 3. Actitud “desmontadora” ante los juguetes. Pobre tud, su falta de autonomía, requieren mayor “interés sostenido” por el juego con juguetes. vigilancia, son desobedientes, duermen me- 4. Retraso en el lenguaje. nos, tienen falta de conciencia de las normas. 5. Retraso en el desarrollo de la motricidad Son más propensos a sufrir accidentes y a mos- fina adaptativa: torpeza. trarse caprichosos e irritables. 6. Dificultades para el aprendizaje para los Siguiendo a Ávila Polaino Lorente (1999) colores, los números y las letras. podemos identificar los siguientes rasgos: son 7. Dificultades en el desarrollo gráfico y com- inquietos, inmaduros, testarudos, tempera- prensión de la figura humana en el dibujo. mentales, inconscientes, entrometidos, con 8. Inmadurez emocional. evidentes deseos de ser el centro de atención, 9. Rabietas y accidentes en el hogar o en el molestan frecuentemente a los compañeros parvulario.
  26. 26. 4: 27 Signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares SI NO 1. Pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo) 2. Estilo de juego: Preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos 3. Actitud “desmontadora” ante los juguetes. Pobre interés sostenido por el juego con juguetes 4. Retraso en el lenguaje 5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: Torpeza 6. Dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y las letras 7. Dificultades en el desarrollo gráfico y comprensión de la figura humana en el dibujo 8. Inmadurez emocional 9. Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvularioTabla: 9 signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolaresAdaptado de Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): pero abarca una amplia variedad de funcionesS25-S32 cognitivas, incluyendo habilidad para activar y organizar un trabajo, habilidad para sostenerse Durante muchos años, el Trastorno por Dé- alerta, capacidad para utilizar a cor­ o plazo y de tficit de Atención-Hiperactivi­ ad, resultó ser d forma efectiva la “memoria de trabajo”, etc.espe­ ialmente conocido y diagnosticado por c Estamos por tanto ante un Trastorno de cur-pediatras, cuando los padres y las madres o so crónico, en el que, si bien la edad y madura-educadores derivaban a un niño o niña con ción neurobiológica puede implicar la elimina-conductas disruptivas, muy impulsi­ o e hipe- v ción de los síntomas en un variado porcentajeractivo. Este trastorno, apenas era diagnostica- de casos, en otros persistirán alteraciones cog-do ni tratado en la adolescencia o vida adulta. nitivas y ejecutivas, que condicionarán la vidaEn la última década, la investigación neurobio- del adolescente y adulto aquejado de TDAH,lógica y la experiencia clínica muestran que el y que serán determi­ antes en su adaptación ntrastorno afecta no sólo a niños o niñas, sino a las exigencias académicas, labora­es y de las la un sustancial porcentaje de adoles­ entes y c relaciones sociales.adultos de ambos géneros, en muchos de los ¿Cuáles son los síntomas que prevalecencuales la hiperactividad no está presente, pero sí en los adolescentes y adultos con TDAH?lo están las di­ icultades cognitivas, dentro de las f Estos los adolescentes y adultos con TDAHcuales la falta de atención es la más llamativa, suelen presentar:
  27. 27. 28 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA Síntomas atencionales: les pro­ uce pro- d depre­ ión (la cual es descrita como “sentir- s blemas de falta de adaptación tanto en el ám- se bajo de ánimo”, aburrido, descontento), bito laboral como académico. Así, refieren per- o hacia la excitación y una ligera euforia. der objetos, ser despistados, cometer errores Las oscilaciones del humor habitualmen- en la ejecución de tareas por falta de atención, te duran horas, o como mucho unos po- no planificar sus activi­ ades, mal manejo del d cos días, y se presentan sin las alteraciones tiempo, dificultades en mantener la atención vege­ ativas características de los trastornos t en tareas que requieren concentración, di- afectivos; pueden ocurrir espontáneamente ficultades en finalizar las tareas puestas en o ser reactivas. marcha, sufrir frecuentes accidentes labora- Desorganización: inhabilidad para com- les y de tráfico, distraibilidad (percatándose pletar tareas. El sujeto se queja de dificul- de otros estímulos a pesar de los intentos por tad para organizarse en el trabajo, ordenar filtrarlos y mantenerlos al margen), dificultad el hogar, o realizar las tareas escolares; las para mantener el interés en la lectura o en la obligaciones a menudo se quedan a medio tarea, etc.. hacer: el sujeto cambia de una actividad a Impulsividad: se refleja en problemas de otra de modo azaroso; desorganización de autocontrol, poder esperar turnos, respon- las actividades, dificultad para orientar la re- der precipitadamente cortando la palabra a solución de problemas secuenciales, proble- los demás, etc. mas con la administración del tiempo, tozu- Hiperactividad: en esta etapa es más dez y encono. interna, sintiendo la persona una inquietud Explosiones de ira y temperamento subjetiva interior, como un motor que no irascible: el sujeto refiere que tiene frecuen- cesa, que le impide relajarse. Mueven las tes pérdidas súbitas y breves del autocon- piernas, juegan con las manos, toleran mal trol, de las que él o ella mismo se sorprende; estar sentados largos períodos de tiempo, se es fá­ ilmente provocable o está continuamente c muestran verborreicos... irritado o irritada. Sus problemas de tempera- A veces la hiperactividad motora externa no mento irascible interfieren con su vida social y se da o es menos intensa en la adolescencia, sentimental. y esto dificulta la detección, aunque con fre- cuencia si hacemos un análisis retrospectivo de la evolución del alumno, observamos que 2.2 Detección la hiperactividad sí estaba presente en edades anteriores en un importante número de casos. Los indicadores que definirán la pertinencia Labilidad afectiva: se manifiesta en de la inclusión de un alumno o una alumna en oscilaciones desde el humor normal a la una categoría diagnóstica serán las propias ca-
  28. 28. 4: 29racterísticas de las conductas manifestadas. Es considerarse normal en otros individuos de ladecir, las características de los comportamien- misma edad y nivel de desarrollo pertenecien-tos determinarán por sí mismas si los niveles tes a la misma cultura.clínicos de gravedad son evidentes. b) Las manifestaciones comportamentales Las características centrales que determi- deben darse en múltiples contextos, para quenan el trastorno son la frecuencia e intensidad no se contemplen comportamientos represen-de las conductas (Kazdin y Buela-Casal, 2002). tativos de inquietud o pérdida de interés queObviamente, el grado en que el individuo se son más o menos de esperar en un contextove envuelto con frecuencia en conductas como poco estimulante.peleas, sustracciones y mentiras determina si la c) La persistencia en el tiempo produce unconducta requiere atención. significativo deterioro personal, escolar y social. La repetición y cronicidad de las acciones d) Otra característica suele ser la precocidad,también ayuda a definir la gravedad de la especialmente en el TDAH, en el que los sínto-conducta. La repetición de la acción y pro- mas deben de haber cursado necesariamentelongación del historial de la conducta en el antes de los siete años.espacio y el tiempo confiere a las conductasmayor significación. 2.3. Evaluación La magnitud de las conductas problemáti-cas es también importante para definir la in- En el proceso de evaluación se trata detervención. Las conductas antisociales van en adoptar una perspectiva funcional y compren-paquetes o constelaciones. El alumnado que siva, centrarse en los déficits y excesos del fun-realiza un tipo de conducta antisocial es pro- cionamiento del sujeto y analizar la naturalezapenso a realizar otras. de estos problemas, con el fin de seleccionar En casos extremos, los sujetos con conducta las técnicas de intervención más adecuadas.antisociales son identificados con facilidad por- Desde esta perspectiva funcional, el procesoque muestran todas las características; es decir, de diagnóstico se fundamenta en entrevistasestas conductas problemáticas son frecuentes, y escalas de estimación cumplimentadas porgraves, crónicas, repetitivas y diversas (Kazdin padres y madres y por el profesorado, técni-y Buela-Casal, 2002). cas para la observación directa del comporta- Si se toma como referencia el DSM - IV, para miento y la aplicación de procedimientos dela identificación del alumnado y evitar el so- evaluación centrados en el alumnado (Miran-brediagnóstico, se deben cumplir los criterios da, et al., 2003).establecidos, de los cuales destacamos: a) Evaluar el comportamiento, sobre todo lahiperactividad, en relación con lo que podría
  29. 29. 30 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 2.3.1. Pruebas diagnósticas Entre las entrevistas clínicas más utilizadas encontramos: el “Informe Parental de Sínto- 2.3.1.1. Entrevistas mas Infantiles (PACS)” de Taylor, Scharchar, Mediante la utilización de estas técnicas se Thorley y Wieselberg, (1986). y la Entrevista busca obtener información detallada sobre la Clínica, y la Entrevista Semiestructurada para historia clínica y evolutiva del alumno o alum- Niños (SCIC) de Achenbach y McConaughy na, la historia del problema, los procedimientos (1989). Una de sus principales ventajas son de disciplina que aplican fundamentalmente sus buenos índices psicométricos. los padres y madres y las tensiones familiares Concretamente, para niños o niñas con que puedan existir. sospecha de TDAH destacamos la “Entrevis- La entrevista puede ser también el medio ta semiestructurada para niños y adolescen- más adecuado para que los padres y madres tes con TDAH” de Barkley (1987). La entre- y el profesorado cumplimenten, con la guía vista contiene seis secciones que recogen la de un profesional un cuestionario adaptado historia de desarrollo, la historia médica, la del DSM- IV. En este caso hay que tener en historia de tratamientos, la historia familiar, cuenta el progreso evolutivo del sujeto, que la historia escolar y la historia social. Existe los síntomas aparezcan en dos o más contex- una versión en castellano y está adaptada a tos y que no haya daño neurológico previo, los criterios del DSM-IV. de un trastorno generalizado del desarrollo o En nuestro país disponemos de dos entre- de un trastorno psicótico. vistas para la exploración psicológica en la Quizás la entrevista estructurada más infancia con una estructura bastante similar frecuentemente utilizada sea la entrevista a las ya comentadas: la Pauta de Entrevis- diagnóstica para niños, DISC (Diagnostic In- ta para Padres (PEP) de Pelechado (1979) y terview Schedule for Children, Shaffer et al., la Información Diagnóstica General (IDG) de NIMH-DISC-IV, 1997), con 2 versiones para- Capafons, Sossa, Alcantud y Silva (1986). lelas: una para 6 años o más, con el padre o Las estimaciones sociométricas de los madre como informante (DISC-P) y otra para compañeros y compañeras son a menudo 9 años o más con el niño o niña como infor- usadas para evaluar características tales mante (DISC-C). como la popularidad, simpatía, aceptación, Existe una versión computerizada de la rechazo y competencia social. Tales carac- entrevista estructurada para niños DISC-C terísticas son relevantes dada la dificultad creada por el Instituto de Salud Mental de que muestran normalmente en todas ellas los Estados Unidos (NIMH). Está diseñada los niños o niñas con problemas de con- para ser aplicada a poblaciones entre 6 y 17 ducta. Las evaluaciones de compañeros y años de edad. compañeras de las dimensiones sociales se
  30. 30. 4: 31correlacionan con evaluaciones indepen- para profesores y profesoras de 28 items. Estasdientes de ajuste social. versiones abreviadas son buenos instrumentos de investigación y de cribado, y son amplia- mente utilizadas.2.3.1.2. Escalas de estimación La Conners Teacher Rating Scale (Connersconductual 1969, 1982) ha sido normalizada y validada en español por Farré y Narbona (1997, 2000), La importancia de identificar la sintomatolo- adaptándola posteriormente y publicandogía en diferentes contextos hace que el estable- la EDAH (Evaluación del trastorno por déficitcimiento de un diagnóstico sea casi imposible de atención con hiperactividad) con baremossin la información sistemática del profesorado, españoles por edad y género. La finalidad delque tienen la oportunidad de observar el com- EDAH es recoger información sobre la conduc-portamiento e interacción del alumnado du- ta habitual del niño o niña. Para ello ofrecerante períodos de tiempo considerables. un método estructurado de observación para Las escalas de valoración de Conners se han el profesorado, compuesto por 20 elementos,convertido en los instrumentos más común- que después de ser analizados se desglosan enmente empleados para la evaluación de sínto- 1 escala global y 4 subescalas ampliamente ti-mas de hiperactividad, desatención y proble- pificadas: Hiperactividad-impulsividad, déficitmas de conducta. Hay una gran variedad de de atención, TDAH combinado y trastornos deescalas derivadas de la escala original Conners la conducta.Parents Rating Scale (CPRS) y Conners TeacherRating Scale (CTRS) (Goyette, Conners y Ulrich,1978): ”Escalas de Hiperactividad para padresy maestros de Conners” (CPTRS Conners Pa-rent-Teacher Rating Scale). Estas escalas han tenido numerosas revisio-nes. Las últimas del año 1997 son heteroinfor-mes dirigidos a padres y madres(CPRS-R) o alprofesorado (CTRS-R) de niños y niñas entre 3y 17 años. EL objetivo es valorar la presenciay severidad de conductas relacionadas con elTDAH. Se articula sobre cuatro factores: opo-sicionismo, desatención, hiperactividad-impul-sividad e índice del TDAH. Existe una formaabreviada para padres y madres de 27 ítems y
  31. 31. 32 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA Nada Poco Bastante Mucho 1. Tiene excesiva inquietud motora 2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar 3. Molesta frecuentemente a los niños 4. Se distrae fácilmente, escasa atención 5. Exige que sus peticiones se cumplan inmediatamente 6. Tiene dificultad para actividades en equipo/grupo 7. Está en las nubes, ensimismado 8. No acaba las tareas que ha empezado 9. Es mal aceptado por el grupo 10. Niega sus errores y echa la culpa a otros 11. Emite sonidos molestos y en situación inapropiada 12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso 13. Intranquilo, siempre en movimiento 14. Discute y pelea por cualquier cosa 15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio 16. Le falta sentido de las reglas del “juego limpio” 17. Es impulsivo e irritable 18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros 19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante 20. Acepta mal las indicaciones del profesor Tabla: Adaptación de la Escala CONNERS para el profesorado de A. Farré-Riba y J.Narbona. Revista de Neurología 1997, 25 (138) 200-204
  32. 32. 4: 33 La ADHD-IV Rating Scales. (Du Paul, Poder, afectivos que los casos leves o moderados. LosAnastopolous, y Reid, 1998) está construida contenidos que evalúa son: competencias so-para ser contestada por padres y madres y el ciales, problemas de conducta internalizados (profesorado. La ADHD-IV Rating Scale-IV es ansiedad, depresión, quejas somáticas y aisla-una herramienta para el diagnóstico del TDAH miento) y externalizados ( conducta agresiva yen niños y adolescentes de 5 a 17 años y para delictiva) y un factor mixto (problemas sociales,medir las mejoras del tratamiento. Consiste en de pensamiento y de atención). Presenta tresuna versión de 18 items para la familia y una alternativas de respuesta, valorados con unaversión de 18 items para el profesorado. Tan- escala tipo likert de 0 a 2 puntos.to la versión de la familia como la versión del A partir de los cuestionarios anteriores seprofesorado de la escala ADHD contienen dos ha elaborado el Perfil Atencional Infantil quesubescalas de 9 items: inatención e hiperactivi- permite distinguir un predominio atencional odad / impulsividad. En ambos casos necesitan de sobreactividad en el diagnóstico de hipe-de 10 a 20 minutos para ser administradas. Las ractividad, y que ha sido adaptado en nuestroescalas ADHD tienen la ventaja de haber sufri- país a través de las Cuatro Escalas de Compor-do una extensa validación. tamiento Infantil (ECI, Manga, Fournier y Na- Inventario de Conducta Infantil (CBCL, varredonda, 1995) que permiten obtener pun-Child Behaviour Checklist) y Teacher’s Report tuaciones de padres y madres y profesorado enForm (TRF) Achenback y Edelbrock. En caste- tres subfactores “atencionales” (desinterés porllano están disponibles: CBCL/1½-5: Inventa- el estudio, déficit de atención y dificultades derio del comportamiento de niños y niñas de 1 aprendizaje) y uno de “hiperactividad”.año y 6 meses a 5 años para padres y madres, Las listas generales de problemas ofrecenCBCL/6-18: Inventario del comportamiento datos valiosos sobre síntomas de los proble-de niños y niñas de 6-18 años para padre y mas de conducta. Dentro de esta categoríamadres, C-TRF/1½-5: Inventario del compor- encontramos: la Escala de Problemas de Con-tamiento de niños y niñas de 1 año y 6 me- ducta para Padres (EPC) que proporciona in-ses a 5 años para profesorado, TRF/6-18: In- formación sobre diversos comportamientosventario del comportamiento de niños(as) de problemáticos y revelan algunos aspectos de6-18 años para el profesorado y cuidadores. la competencia social de los niños y niñas, yLa versión más usada es la de padres y madres. el Inventario de Problemas en la Escuela (IPE),Están construidos para dar información que dirigido al profesorado.pretende distinguir un comportamiento típico El EPC (Navarro, Peiró, Yacer y Silva, 1993)de un comportamiento que indica perturba- es un heteroinforme contestado por los padresciones importantes. Distingue mejor los casos y madres de niños y niñas de 3 a 16 años. Losextremos de comportamiento o problemas datos proporcionan baremos separados para
  33. 33. 34 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA ambos sexos y en tres rangos de edad diferen- sentan desajustes sociales. Entre los diversos te (3-5, 6-11, 12-16 años). Ofrece siete esca- instrumentos de evaluación existentes caben las: Problemas Escolares, Conducta Antisocial, citar: Batería de Socialización (BAS) de Silva y Timidez / Retraimiento, Trastornos Psicopatoló- Martorell (1983) y la Escala de Socialización gicos, Problemas de Ansiedad, Trastornos Psico- Escolar (ESE) de Pelechano y Bágena (1979). somáticos y Adaptación Social. Es un excelente La Batería de Socialización se elaboró para instrumento de cribado para la evaluación de detectar varios aspectos de la conducta social alteraciones psicopatológicas. en escolares. Evalúa la socialización de niños y El IPE es un instrumento creado por Mi- niñas y adolescentes, en ambientes escolares randa, Martorell, Llácer, Peiró, y Silva, (1993). y extraescolares. Existen diferentes versiones: Esta escala es similar a la EPC para padres para padres y madres (BAS-2) y para el pro- y madres. En este caso el cuestionario es fesorado (BAS-1). A partir de su aplicación se completado por el profesor y analiza el com- obtienen un perfil de socialización con cuatro portamiento y los problemas que presentan escalas de aspectos facilitadores (liderazgo, los niños y niñas en el ámbito escolar. Tiene jovialidad, sensibilidad social y respeto-au- 92 items con tres alternativas de respuesta tocontrol) y tres escalas de aspectos pertur- y contiene cinco subescalas: Problemas de badores (agresividad-terquedad, apatía-re- Aprendizaje (PA), Conducta Antisocial (CA), traimiento, ansiedad-timidez). También se Retraimiento (RE), Timidez-Ansiedad (TA) e obtiene una apreciación global del grado de Inadaptación Escolar (IE). adaptación social. Aplicable de 6 a 15 años Específico para la educación Infantil desta- (Bas 1 y 2). La BAS-3 estudia la percepción ca el Cuestionario de Conductas Problemática que los propios sujetos tienen de su conducta para Preescolares (CCP), para padres y madres social. Las dimensiones de conducta social que y el profesorado de niños y niñas de entre 3 y evalúa son: Consideración a los demás, auto- 6 años (Miranda y Santamaría 1986). El CCP control en las relaciones sociales, retraimiento sirve para evaluar la conducta hiperactiva en social/timidez y liderazgo. Las edades de apli- niños(as) preescolares. Consta de 59 ítems, cación son de 11 a 19 años aproximadamente con tres alternativas de respuesta: La prueba (6º de Primaria a Bachillerato o F.P.). consta de tres escalas: hiperactividad-déficit de atención, falta de control-irritabilidad y 2.3.1.3. Técnicas para la observación agresividad. directa del comportamiento Por otro lado, es necesario utilizar escalas de socialización. Son de gran utilidad para La observación del comportamiento del orientar el tratamiento posterior con este niño o niña en los contextos naturales es uno alumnado, dado que la mayoría de ellos pre- de los procedimientos de evaluación que pue-
  34. 34. 4: 35den aportar datos más valiosos. Por un lado, cretas. También tienen ciertas limitaciones:permite conocer objetivamente las variaciones las conductas más problemáticas suelen sersituacionales y temporales en la expresión de difícilmente observables directamente y, porlos síntomas del niño o niña ante las diferentes otro lado, el acto de observar puede influiractividades que desarrollan en el aula o en el en su realización. Sin embargo, las observa-hogar. Y, por otro, aporta datos útiles de cara a ciones aportan información única al mues-planificar adaptaciones instruccionales, cam- trear la conducta directamente.bios en el ambiente físico o las modificacio- Lo habitual es desarrollar el propio regis-nes necesarias en las interacciones padres, tro de observación, aunque disponemos demadres-hijos, hijas, profesorado-alumnado y bastantes procedimientos estandarizados: Elentre iguales. Código de Observación de Conducta en el Los procedimientos de observación direc- Aula de Abikoff y Gittelman (1985), adap-ta son el complemento ideal y necesario en tado por Avila de Encío y Polaino-Lorenteun proceso de evaluación de la conducta. (1991), ha mostrado ser muy útil para la ob-Los registros de observación son los que per- servación en el ámbito escolar. El Registro demiten analizar antecedentes y consecuentes Conducta Infantil- Forma de Observación Di-de las conductas para posteriormente desa- recta de Achenbach (1986) ofrece resultadosrrollar un programa cognitivo-conductual de interesantes. El SOC-III-Interacciones fami-intervención mucho más específico. liares: Sistema de evaluación observacional Entre los tipos de registro que se suelen (Cerezo, 1991). Permite evaluar los proble-utilizar están: el registro continuo de fre- mas de relación y agresión de niños y niñascuencias, el registro de intervalo temporal, con trastornos de conducta u otros proble-el registro de análisis de tareas, el registro mas relacionados. Los periodos de observa-operante discriminado y el registro de análi- ción con este sistema oscilan de 30 minutossis funcional de la conducta. a una hora, en intervalos de 15 minutos. La Los elementos indispensables de la ob- aplicación de este sistema requiere un entre-servación directa son: definir la conducta namiento de los observadores lo que contri-cuidadosamente, identificar las situaciones buye a adecuados índices psicométricos.en que se observará la conducta, emplear El Sistema de Codificación de Conductasa observadores informados para registrar la Hiperactivas de Barkley (1990) se utiliza enconducta y asegurarse de que la conducta se situaciones controladas y la observación seobserva con exactitud y fiabilidad. La ventaja realiza mientras el niño o niña debe resolverde la observación directa es que proporcio- una serie de tareas escolares. Las conductasna muestras de la frecuencia real o casos de a observar se engloban en cinco categorías:las conductas antisociales o prosociales con- “fuera de la tarea”, “movimiento motores”
  35. 35. 36 Manual DE atención al alumnado con NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO derivadas de TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA (manos, pies, piernas...), “habla”, “jugar con dad” del WISC-R compuesto por las pruebas objetos” y “estar fuera del asiento”. de aritmética, dígitos y claves. En ambos casos los niños(as) hiperactivos normalmente rinden 2.3.1.4.Medidas aplicables peor que la población que no presenta este directamente al alumnado tipo conducta. Para la evaluación de la impulsividad se En el caso del TDAH es necesario incluir suele utilizar el test de emparejamiento de medidas aplicables directamente al alumno o figuras familiares (Matching Familiar Figures alumna. Esto incluiría pruebas de atención, las Test. MFTT - Kagan 1965). A partir del origi- medidas de la impulsividad, los tests neuropsi- nal se creó el MFTT-20 (Cairos y Cammock, cológicos. (Servera, M., Bornas, X. y Moreno, I, 1978) con 20 problemas en lugar de 12 y me- 2001) y algún test estandar de inteligencia. jores características psicométricas que el ori- La prueba atencional más utilizada en el ámbi- ginal. Es aplicable a niños o niñas de 7 a 12 to de la investigación son los Tests de Rendimien- años. En esta prueba el sujeto debe hallar la to Continuo (TRC). El Continuous Performance figura idéntica a un modelo entre diferentes Test-CPT, es uno de los instrumentos más utili- alternativas muy parecidas. Sin embargo esta zados en la evaluación de la atención sostenida. medida de impulsividad cognitiva no parece EL Conners’s Performance Test-CPT II (Conners, ser claramente equiparable a la impulsividad 2000), evalúa los problemas de atención y dife- social del alumnado con hiperactividad. Pro- rentes indicadores de impulsividad. Normalmente porciona dos índices: el número de errores y consiste en que la persona observe en una pan- la latencia a la primera respuesta. Las respues- talla la aparición de letras o números y responda, tas rápidas y erróneas se interpretan como por un lado, pulsando la barra espaciadora del un índice de impulsividad y señalan falta de ordenador o el botón del ratón ante un estímu- control cognitivo. Se supone que el sujeto es lo o una combinación de los mismos; y por otro incapaz de demorar la respuesta y de analizar lado, inhibiendo la respuesta ante un estímulo in- los estímulos detenidamente para analizar la adecuado. Los errores de omisión y comisión han alternativa correcta. demostrado identificar y diferenciar significativa- El subtest de Laberintos de la Escala de In- mente a niños o niñas hiperactivos. Los errores teligencia Wechser para Niños WISC-R, 2001, de omisión suelen interpretarse como un reflejo permite evaluar el estilo cognitivo reflexividad- de falta de atención sostenida; y los errores de impulsividad. comisión, como resultado de un pobre control El Sistema de Diagnóstico de Gordon (1986), inhibitorio-impulsividad. es un test de ejecución continua que cuan- También se puede optar por tests de “ta- tifica índices de atención e impulsividad. Las chado”, y por el factor “libre de distractibili- tareas de demora del Gordon Diagnostic Sys-

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