PediatríA

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Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar

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PediatríA

  1. 1. SERIES Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar P. Domínguez Sampedroa, S. Cañadas Palazóna, N. de Lucas Garcíab, J. Balcells Ramíreza y V. Martínez Ibáñezc aUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. bSAMUR. Madrid. cDepartamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España. Palabras clave: Los accidentes son la causa más frecuente de muerte en niños por encima del año de edad. Las causas más impor- Politraumatismo. Asistencia inicial al traumatismo. Co- tantes de muerte por accidente son los accidentes de tráfi- llarín cervical. Shock. Hemorragia. Reconocimiento pri- co, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quema- mario en traumatismo. Reconocimiento secundario en duras y las caídas. La reanimación cardiopulmonar es una traumatismo. parte más del conjunto de acciones de estabilización ini- cial en un niño con traumatismo. La parada cardiorrespi- ratoria en los primeros minutos después del accidente, INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND ocurre generalmente por obstrucción de la vía aérea o CARDIOPULMONARY RESUSCITATION mala ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cere- bral grave, y tiene muy mal pronóstico. La parada en las Accidents are a frequent cause of death in children old- horas siguientes al traumatismo está generalmente produ- er than 1 year. The most frequent causes of death by acci- cida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión dent are traffic accidents, drowning, intentional injuries, intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas. burns, and falls. Cardiopulmonary resuscitation is one La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres component of the set of actions needed to obtain initial componentes: proteger (valoración del escenario y esta- stabilization of a child with serious trauma. In the first few blecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activación minutes after the accident, cardiorespiratory arrest can del sistema de emergencias) y socorrer (atención inicial occur due to airway obstruction or inadequate ventilation, al traumatismo). La atención inicial al traumatismo se di- massive blood loss or severe brain damage; cardiorespira- vide en reconocimiento primario y secundario. El recono- tory arrest in this setting has a dismal outcome. When ar- cimiento primario incluye los siguientes pasos secuencia- rest occurs hours after trauma, it is usually caused by les: A. control cervical, alerta y vía aérea; B: respiración; hypoxia, hypovolemia, hypothermia, intracranial hyper- C: circulación y control de la hemorragia; D: disfunción tension, or electrolyte disturbances. neurológica, y E: exposición. El reconocimiento secunda- The first response to trauma should include three objec- rio consiste en la evaluación del accidentado mediante la tives: to protect (scenario assessment and implementation anamnesis, exploración física ordenada desde la cabeza a of safety measures), to alert (activation of the emergency las extremidades y práctica de exámenes complementa- medical system) and to help (initial trauma care). Initial rios. Durante la atención al traumatismo se pueden pre- trauma care includes primary and secondary surveys. The cisar algunas maniobras específicas que no suelen ser ne- primary survey involves several consecutive steps: A. air- cesarias en otras situaciones de emergencia como son way and cervical spine stabilization, B. breathing, C. cir- maniobras de extracción y movilización, control cervical culation and hemorrhage control, D. neurological dys- mediante inmovilización cervical bimanual y colocación function, and E. exposure. del collarín cervical y retirada del casco. Si durante la asis- The secondary survey consists of assessment of the vic- tencia inicial al traumatismo ocurre una parada cardio- tim by means of anamnesis, sequential physical examina- rrespiratoria las maniobras de reanimación cardiopulmo- tion (from head to limbs) and complementary investiga- nar se realizarán de forma inmediata adaptándose a las tions. During emergency trauma care, specific procedures características específicas del niño traumatizado. such as extrication and mobilization maneuvers, cervical Correspondencia: Dr. P. Domínguez Sampedro. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: pdomingu@vhebron.net Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicación en junio de 2006. 586 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  2. 2. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar spine control by means of bimanual immobilization, and Son frecuentes las lesiones internas importantes con po- cervical collar placement or helmet removal. If a car- cas manifestaciones externas. diorespiratory arrest occurs during initial trauma care, – El esqueleto del niño no está totalmente osificado por resuscitation maneuvers must be immediately started with lo que el número de fracturas es menor y cuando éstas the specific adaptations indicated in children with trauma. existen apuntan hacia una lesión interna importante. Key words: – La relación entre superficie y masa corporal es ma- Multiple trauma. Initial trauma care. Cervical collar. yor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia. Shock. Hemorrhage. Primary survey. Secondary survey. – En el niño pequeño es más difícil valorar el estado físico, neurológico y la reactividad. INTRODUCCIÓN – Los niños, por razón de su tamaño y peso, son fáci- Se entiende por politraumatismo o traumatismo grave les de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar pediátrico el daño corporal que sufre un niño a conse- posibles lesiones (especialmente cervicales). cuencia del intercambio de energía que se produce en un – La frecuencia de secuelas neurológicas es elevada. Un incidente, y que afecta a uno o varios órganos o sistemas 60 % de los niños con politraumatismo presentan secuelas con la magnitud suficiente como para poner en peligro su cognitivas o conductuales. vida o su supervivencia sin secuelas. El traumatismo como causa de PCR y muerte: Los accidentes son la causa más frecuente de muerte en importancia de una atención adecuada niños por encima del año de edad y, durante la asistencia inicial al traumatismo pediátrico (AITP), existe la posibili- Las causas más importantes de muerte por accidente en dad de tener que enfrentarse a una parada cardiorrespira- la infancia son: accidentes de tráfico (40 %), ahogamien- toria (PCR). En este contexto, la reanimación cardiopulmo- to (15 %), lesiones intencionadas (14 %), quemaduras nar (RCP) es una parte más del conjunto de acciones de (7 %) y caídas (4 %). estabilización inicial. No obstante, tanto por la existencia Aproximadamente la mitad de las muertes se produ- de problemas esperables definidos, como por la necesidad cen antes de llegar el niño al hospital, en los primeros mi- potencial de actuaciones particulares, o el reconocimiento nutos u horas (PCR precoz inmediata). Se calcula que de excepciones a las recomendaciones generales de reani- entre un 25 y un 35 % de las muertes por traumatismo po- mación (v. al final del capítulo), el traumatismo constituye drían evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial una situación especial en lo concerniente a la RCP. rápida y adecuada. Aparte de la reducción de secuelas, Así pues, las acciones de RCP deben integrarse adecua- esta actuación también será útil para la prevención de las damente en el desarrollo de la AITP. Una adecuada inte- muertes que se producen en las horas siguientes (PCR gración pasa por la consideración del traumatismo como precoz diferida). La muerte tardía, en los días o semanas auténtica enfermedad, el conocimiento de los principios posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte ce- y contenidos de la AITP, y el reconocimiento de las par- rebral o fallo multiorgánico (y puede estar condicionada ticularidades de la RCP (tanto básica como avanzada) en por la calidad de la atención prestada previamente). su aplicación en el contexto particular del traumatismo. PCR precoz inmediata EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD En un niño que ha sufrido un traumatismo, la PCR pre- En el traumatismo existen factores etiopatogénicos pro- coz, en los primeros minutos después del accidente, ocu- pios (biomecánica), respuestas fisiopatológicas definidas, rre generalmente por obstrucción de la vía aérea o mala manifestaciones clínicas particulares, requerimientos asis- ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cerebral tenciales específicos (diagnósticos y terapéuticos), impac- grave. Esta PCR tiene muy mal pronóstico, especialmen- te si existe un traumatismo craneoencefálico asociado 2-4. to cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, reper- cusión social, y posibilidades de intervención preventiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo Todo ello hace que el traumatismo merezca la considera- suele afectar a un niño previamente sano, con posibili- ción de auténtica enfermedad. Su elevada incidencia, sin dades de supervivencia sin secuelas (a condición de una variaciones estacionales significativas, permite conside- rápida recuperación de la circulación espontánea). Por rarla como una verdadera pandemia1. tanto, ante la PCR presenciada de poco tiempo de dura- ción (especialmente en caso de traumatismo penetrante), El niño y su respuesta al traumatismo la RCP debe realizarse de forma inmediata. Si la PCR es Existen numerosas diferencias significativas anatómicas, secundaria a obstrucción de la vía aérea o a un proble- fisiológicas y psicológicas entre el niño y el adulto: ma de ventilación, la RCP puede ser eficaz si se realiza de forma precoz. Si la PCR es secundaria a pérdidas sanguí- – Debido a su menor tamaño, masa muscular, conteni- neas, además de la RCP es fundamental el control de la do adiposo, y su mayor elasticidad, el impacto es mayor hemorragia, la reposición de la volemia y el traslado rápi- y se produce daño multiorgánico con mayor frecuencia. do a un centro hospitalario adecuado. 587 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  3. 3. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar PCR precoz diferida siones que pueden presentar los accidentados y tomar La PCR en las horas siguientes al traumatismo está ge- medidas para prevenir accidentes secundarios. neralmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipo- 3. Valorar someramente las víctimas. termia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelec- Alarmar: activación del sistema de emergencias trolíticas (especialmente hiperpotasemia). Para reducir su frecuencia es fundamental evitar, diagnosticar y tratar pre- La llamada de auxilio a un sistema de emergencias mé- cozmente esas alteraciones. dicas es una de las acciones más importantes de los testi- gos de un accidente. Se debe explicar brevemente lo que ha ocurrido, el número de víctimas y una aproximación ATENCIÓN INTEGRAL AL TRAUMATISMO a su estado, así como los riesgos existentes y las posibili- Sistemas de traumatismo dades de prestar atención sanitaria por parte de los pre- El sistema de traumatismo es un conjunto de recursos sentes en la escena del accidente; todo ello con el objeto integrados orientados a mejorar la atención a la enferme- de conseguir rápidamente los recursos sanitarios y no sa- dad traumática 5-8. Tiene 3 componentes: cadena de su- nitarios que se precisen. Se debe informar con exactitud pervivencia, registro de traumatismo y cursos de soporte del lugar en el que ha ocurrido el accidente (dirección vital en traumatismo. Cada uno de ellos cubre respecti- precisa o carretera, punto kilométrico y sentido), propor- vamente un objetivo: asistencia, conocimiento epidemio- cionar un teléfono de contacto si es posible, esperar ins- lógico y formación. Los hospitales con capacidad para trucciones y no cortar la comunicación hasta que lo haya atender integralmente al niño accidentado (centros de hecho el receptor de la llamada. traumatismo pediátrico), extienden su actuación desde la Socorrer: asistencia al traumatismo prevención hasta la rehabilitación, dan soporte a los equi- pos de atención prehospitalaria y a otros hospitales de Es el componente asistencial de la primera intervención menor nivel, y asumen la responsabilidad de ofrecer los frente al traumatismo (v. AITP). cuidados definitivos al niño. Coordinación entre los niveles asistenciales Cadena de supervivencia en traumatismo La coordinación entre la atención prehospitalaria y la Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia. realizadas con una secuencia definida, para la atención Son precisos instrumentos de comunicación entre ambos niveles asistenciales (códigos de emergencia) 9. al paciente con traumatismo. Prevención → primera intervención → AITP avanzada ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO → coordinación entre niveles asistenciales → cuidados definitivos. PEDIÁTRICO La AITP es una metódica de actuación ante el niño Primera intervención traumático, igual que la RCP lo es ante el niño en PCR, Constituye la primera respuesta ante el traumatismo, cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas 10-15. La metódica AITP incluye (en claro parale- sea por población general o por profesionales sanitarios o no sanitarios. Tiene 3 componentes: proteger-alarmar-so- lismo con la RCP), organización, liderazgo y actuación correr. competente, estructurada, rigurosa y oportuna. La actuación adecuada en los primeros momentos (“la Proteger: valoración del escenario y establecimiento media hora de platino” y “la hora de oro”) y a lo largo del de medidas de seguridad primer día (“el día de plata”) es esencial. Durante la AITP Su objetivo es procurar la seguridad del accidentado y (sea básica o avanzada) es importante: el reanimador, antes de proceder al rescate e iniciar la atención, incluyendo una eventual RCP. En ningún caso – Protegerse (entre otras medidas, usar guantes). los intervinientes deben correr riesgos innecesarios. – Evitar daños secundarios no debidos al accidente: le- En caso de accidente de tráfico, antes de realizar cual- sión cervical e hipotermia, entre otros. quier maniobra de reanimación hay que: – Considerar que existe lesión medular hasta no haber comprobado lo contrario. – Tener claro el orden de prioridades: Vida → Función 1. Parar en lugar seguro. Señalizar. Colocar señales de → Estética. peligro a 150 m por delante y por detrás del lugar del ac- – Seguir repetitivamente la secuencia: Evaluación → In- cidente. tervención → Reevaluación. 2. Valorar la escena (naturaleza del suceso, elementos humanos y materiales implicados, mecanismos de lesión, – Reevaluar continuamente la situación. riesgos y recursos necesarios) para deducir el tipo de le- – No dejar nunca solo al niño. 588 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  4. 4. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar Como en la RCP, pueden considerarse 2 niveles com- TABLA 1. Indicaciones de cirugía de emergencia plementarios: AITP básica (usualmente en el escenario en el traumatismo pediátrico del accidente, sin recursos materiales) y AITP avanzada Neumotórax-hemotórax incontrolable (con recursos materiales). Por otra parte, en función del Hemopericardio incontrolable escenario de actuación, se distingue la AITP prehospitala- Lesión de grandes vasos ria (atención prestada en el lugar del accidente) de la Hematoma intracraneal sintomático AITP hospitalaria. Hemoperitoneo incontrolable En el medio hospitalario, el cirujano puede tener un Perforación gastrointestinal papel muy importante, ya que la necesidad de operar Lesión de pedículo vascular renal puede ser una urgencia no diferible, a veces como medi- Síndrome compartimental da de soporte vital en situación de PCR (tabla 1). Quemadura circunferencial AITP BÁSICA La AITP básica incluye el algoritmo de RCP básica com- Rescate: extracción y movilización plementado con algunos aspectos específicos de atención al traumatismo (fig. 1 y tabla 2). La atención a la víctima tiene preferencia sobre la ex- tracción (extricación) y posterior movilización y desplaza- Control cervical miento. Un traumatizado grave no debe ser movilizado Durante toda la AITP debe cuidarse la columna cervi- por personal no cualificado, salvo excepciones, para no cal. Debe mantenerse la alineación cabeza-cuello-tronco agravar las lesiones. Está indicada la movilización para: para evitar los movimientos de flexoextensión y/o rota- ción y prevenir la aparición de lesiones o el empeora- – Protegerle de nuevos accidentes secundarios, cuan- miento de las ya existentes. Es particularmente importan- do la movilización implique beneficios claros para la víc- te en algunos momentos: al rescatar, movilizar a decúbito tima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atien- supino, retirar el casco, comprobar el estado de con- den (p. ej., víctima en mitad de la calzada, riesgo de sciencia, abrir la vía aérea, y al colocar en posición de explosión o incendio, etc.). seguridad. La inmovilización cervical debe mantenerse – Proceder a su valoración clínica, o realizar manio- manualmente hasta la colocación de un collarín cervical, bras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de localización o posición inicial de la víctima lo impiden. la AITP avanzada. En algunos casos será suficiente la alineación y el giro a decúbito supino, sin necesidad de desplazamiento. Inmovilización cervical bimanual Es el método ideal para el control cervical básico y con- TÉCNICA tinuado hasta la colocación del collarín. Existen diversas – Una técnica de extracción de emergencia de un ve- técnicas (aquí sólo se señalan 2). hículo, aplicable a un niño mayor accidentado, consiste en pasar, desde un lado, los brazos por debajo de sus axi- TÉCNICA A las, aplicar con una mano levantamiento suave de la man- 1.º Colocarse a un lado del accidentado. díbula, para evitar la flexión del cuello, y sujetar con la 2.º Colocar una mano abierta en la región posterior del otra al mismo tiempo la mano contralateral (o ambas) de cuello (por debajo del casco si lo hubiere), con el pulgar la víctima: maniobra de Rauteck (fig. 2). y el índice sobre el occipucio, al tiempo que el antebra- – Para la movilización, y también para el giro a decú- zo correspondiente descansa completamente sobre la su- bito supino, se intentará mover al niño como un bloque, perficie donde se encuentra el accidentado. con la columna cervical inmovilizada. 3.º Simultáneamente, colocar la otra mano abierta por – La extracción de niños sin emergencia (especialmen- delante del cuello, con el pulgar e índice en los ángulos te los más pequeños) requiere de técnicas y sistemas de mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia de- retención específicos. lante. Alineación y giro TÉCNICA B Cuando el niño se halla en el suelo en una posición 1.º Colocarse a un lado del accidentado. distinta del decúbito supino, primero debe procederse a 2.º Situar cada una de las manos a cada lado del cuello su alineación (las extremidades se alinean en sentido cau- (en caso de casco, por debajo del mismo), con los pulga- docraneal), para luego proceder a su giro de forma coor- res sobre la mandíbula (provocando su desplazamiento dinada (casi siempre en 2 tiempos) y manteniendo siem- anterior y craneal) y los cuatro últimos dedos sujetando el pre al niño como un bloque y con la columna cervical occipucio, asegurando la alineación del eje corporal. inmovilizada. 589 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  5. 5. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar No Escenario Control o cambio Acceso al seguro de escenario accidente Sí Inmovilización cervical bimanual Tranquilizar Sí Mantener la Consciencia inmovilización cervical bimanual No Pedir ayuda sin abandonar al accidentado: ¡Gritar! No Colocar en Posibilidad de decúbito supino abrir la vía aérea No Sí Casco Sí Apertura de la vía aérea: Extracción del tracción mandibular casco Sí Extracción Cuerpo extraño digital fácil de extraer Posición lateral de seguridad * No Mantener la inmovilización cervical Sí *En caso de falta de intervinientes Respiración capacitados para una movilización segura: ¡NO MOVER! No Sí Extracción del Casco casco No Seguir la secuencia de RCP-básica adaptada al traumatismo: 5 primeras ventilaciones de rescate –Mantener RCP-B durante 1 min– Activar el sistema de emergencias Mantener la situación Figura 1. AITP-RCP básica. Al- goritmo de integración. Previamente hay que decidir hacia qué lado girar y qué miento sincrónico con el giro del niño. Preferiblemente, hacer con la extremidad superior que quedará debajo: antes se habrá levantado el visor, retirado las gafas y sol- en general, se girará hacia el lado contrario al que la víc- tado la cinta. Si se dispone de tabla espinal, es un buen tima está mirando, con la extremidad extendida y com- momento para colocarla (v. reconocimiento secundario). pletamente abducida junto a la cabeza. Retirada del casco Si el accidentado es portador de casco, el reanimador a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo En general, dado que dificulta el acceso a la vía aérea, y estable desde el inicio para luego asegurar su movi- el casco debe ser retirado durante la AITP básica inme- 590 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  6. 6. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar diatamente después de tener a la víctima en decúbito su- TABLA 2. Elementos de la AITP básica pino. La maniobra debe ser realizada por personal ex- Control cervical perto, excepto en situación de PCR. En ocasiones debe Rescate del accidentado: extracción y movilización procederse a la extracción instrumental. Alineación y giro Retirada de casco TÉCNICA Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo: Se deben conocer las peculiaridades del casco a extraer – Maniobras de apertura de la vía aérea y seguir un protocolo con la participación de 2 reanima- – Maniobras de desobstrucción de la vía aérea dores (fig. 3): – Posición de seguridad – Control de puntos de hemorragia externa – Prevención de hipotermia a) El primero, colocado al lado del paciente, se encarga AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico; RCP: reanimación de la sujeción del cuello mediante una maniobra de inmo- cardiopulmonar. vilización cervical bimanual, manteniendo continuadamen- te su alineación durante todo el procedimiento. Al finalizar la extracción del casco se puede producir un movimiento de caída brusca hacia atrás de la cabeza (niños mayores u obesos), y este interviniente debe asegurarse de que sos- tiene el occipucio y lo acompaña suavemente hasta el pla- no de apoyo (para evitar la extensión puede ser necesario colocar algo bajo la cabeza, p. ej., una toalla doblada). b) El segundo, colocado a la cabecera del accidentado: 1.º Levanta el visor, retira las gafas del accidentado y suelta la cinta de sujeción del casco. 2.º Con las manos a cada lado del casco, cogiéndolo por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la am- pliación de su apertura (intentando abrirlo), retira lenta- mente el casco con suaves movimientos de basculación en el plano sagital, con precaución al llegar a los resaltes Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extracción de del mentón y la nariz. emergencia. A B C D Figura 3. Maniobra de retira- da del casco. 591 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  7. 7. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar AITP-RCP:A (vía aérea) Sí Sí Extracción Fácilmente Cuerpo extraño digital extraíble visible No Extracción instrumental: Sí No Recursos Magill o Yankauer avanzados (con/sin laringoscopio) No Intentar ventilar No Sospecha de alto grado (dificultad para ventilar) Sí Actuación avanzada de desobstrucción: (opciones) – Laringoscopia y extracción Sí Recursos con Magill o Yankauer avanzados – Intubación y desplazamiento distal No Actuación básica de desobstrucción: (Adaptada al traumatismo) Sí Via aérea – Decúbito supino permeable – Suprimir golpes interescapulares – Aplicar compresiones según edad y tipo de trauma No Considerar: Sí Compresiones – Punción cricotiroidea <1a. torácicas – Cricotirotomía – Traqueostomía No Torácico Abdominal Toracoabdominal Compresiones Compresiones Compresiones abdominales torácicas torácicas o (Heimlich) abdominales (a criterio del líder) Figura 4. AITP-RCP. Algorit- Seguir mo de desobstrucción de la vía AITP-RCP aérea. Apertura de la vía aérea tículo de RCP básica de esta misma serie: An Pediatr La causa más frecuente de muerte evitable en los trau- (Barc). 2006;65:241-51). matismos graves es la obstrucción de la vía aérea por co- Desobstrucción de la vía aérea lapso hipofaríngeo y caída de la lengua. Durante las ma- niobras de apertura de la vía aérea hay que evitar la Aunque la obstrucción completa de la vía aérea por un extensión cervical y por ello conviene sustituir la manio- cuerpo extraño en el traumatismo es poco probable, hay bra frente-mentón por otra. Debe recurrirse entonces a que tener en cuenta que si ésta no se soluciona el resto de la elevación mandibular o a la tracción mandibular (v. ar- la reanimación fracasará. No obstante, las maniobras es- 592 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  8. 8. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar tándar de desobstrucción presentan inconvenientes en el TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes paciente traumatizado: Reconocimiento primario a. Primera impresión – Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la b. Inmovilización cervical precoz columna cervical. c. Resucitación A. Alerta-vía aérea-control cervical – Las compresiones torácicas anteriores pueden agravar B. Respiración: oxigenación y ventilación lesiones intratorácicas. C. Circulación y control de hemorragias externas – Las compresiones abdominales pueden agravar le- D. Disfunción neurológica siones intraabdominales. E. Exposición y control ambiental Reconocimiento secundario a. Anamnesis Debido a estos inconvenientes, sólo se debe intervenir b. Examen físico ante 2 circunstancias: cuerpo extraño claramente visible o c. Intervenciones imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa. En d. Exámenes complementarios estos casos se aplicarán los algoritmos de desobstrucción Categorización adaptados a la situación de traumatismo (fig. 4). En el lac- Transporte tante sólo se aplicarán compresiones torácicas anteriores Cuidados definitivos (para no darle la vuelta). En el niño se aplicarán compre- En la AITP avanzada hospitalaria conviene añadir una etapa adicional siones abdominales si predomina el traumatismo toráci- de reconocimiento terciario en las primeras 24 h de ingreso, idéntica al reconocimiento secundario, para descubrir y tratar lesiones que hayan co y compresiones torácicas si predomina el traumatis- pasado desapercibidas16. mo abdominal. AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico. Posición de seguridad El niño con traumatismo no debe ser colocado rutina- TABLA 4. Problemas a valorar durante el reconocimiento riamente en posición lateral de seguridad por el riesgo de primario y la resucitación de la AITP avanzada provocar lesiones añadidas. Si el niño se encuentra en Parada cardiorrespiratoria Compromiso neurológico un lugar seguro y respira espontáneamente (consciente Cuerpo extraño en la vía aérea Lesión medular o inconsciente), no se le debe movilizar hasta que llegue Compromiso respiratorio Intoxicación por CO/CNH personal capacitado. Sólo si es estrictamente necesario Lesión torácica penetrante Fractura pélvica inestable (vómito que obstruya la vía aérea) se planteará la movili- Compromiso circulatorio Presencia de agente agresor zación por personal no experto. Hemorragia externa Pérdidas corporales o evisceraciones AITP AVANZADA AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico; CO: monóxido de carbono; Las etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3. CNH: ácido cianhídrico. En el medio prehospitalario debe empezarse por la va- loración del escenario, el establecimiento de medidas de seguridad, la transmisión de una primera información al La valoración es puramente sensorial (vista, oído y ol- centro de coordinación y, si es preciso, el rescate. fato, sin contacto físico). Se realiza durante la aproxima- ción al niño y no debe retrasar la inmovilización cervical Reconocimiento primario ni el inicio de la resucitación. El reconocimiento primario tiene tres componentes, En menos de 30 s se deben captar la presencia activa cada uno con un objetivo definido: de agente lesional, estado general, respiración y ruidos respiratorios, perfusión periférica, estado de alerta, dolor 1. Primera impresión: obtener una impresión global y lesiones evidentes (sin destapar). del accidentado17. Inmovilización cervical precoz 2. Control cervical: asegurar la inmovilización precoz de la columna cervical. Hasta la colocación del collarín cervical, el control cervi- 3. Secuencia de resucitación ABCDE: identificación rá- cal se realizará mediante inmovilización bimanual (v. AITP pida de lesiones, compromisos fisiológicos y riesgos de básica). amenaza inmediata para la vida (tabla 4), para establecer Secuencia de resucitación ABCDE prioridades de actuación. Es el componente fundamental del reconocimiento pri- Primera impresión mario. Puede ser necesario iniciar la atención con proce- Es importante hacerse una idea global del estado del dimientos de AITP básica. paciente para tener un punto de referencia y ajustar la ve- El tiempo es un factor crítico. En el medio extrahospi- locidad inicial de actuación. talario no debe dedicársele más de 20 min (10 min en 593 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  9. 9. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar Intubación traqueal caso de identificación de necesidad de cirugía urgente) antes de proceder al transporte del accidentado. Es la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de La evaluación es puramente clínica mediante inspec- la vía aérea. Sus indicaciones más frecuentes durante la ción, palpación, percusión y auscultación. AITP se recogen en la tabla 5. En los niños con traumatismo la intubación tiene algu- La presentación de la resucitación en etapas ordenadas nas particularidades: (resucitación secuencial) responde, en parte, a criterios didácticos. Si los recursos humanos son suficientes, es – Cabe esperar una intubación complicada. Además de conveniente (sin perder de vista el orden de referencia) los problemas señalados previamente, puede verse difi- desarrollar dichas etapas de manera simultánea. cultada por una posición difícil (intubación en el esce- nario) o por la obligada limitación de la extensión del cuello. A. ALERTA, VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL – Es preferible la intubación orotraqueal a la nasotra- Alerta queal. Ésta necesita mayor extensión cervical, puede pro- Es importante valorar el estado de alerta para la toma ini- ducir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de cial de decisiones (contraindicación de una cánula faríngea base anterior de cráneo. o necesidad de premedicar antes de intubar en niños cons- – Debe evitarse la hiperextensión. Un ayudante debe cientes). Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas mantener el control cervical, aunque ello dificulte la in- precoces: aproximación básica al estado de Alerta, Alerta tubación. Si estuviera puesto un collarín cervical proba- con la vía aérea y Alerta con la columna cervical. blemente habrá que retirarlo temporalmente. En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el pa- – Realizar maniobra de Sellick (compresión cricotiroi- ciente está alerta o no. Con el cuello ya inmovilizado, se dea) para evitar una posible aspiración y facilitar la intu- valora la respuesta con sencillos estímulos verbales, tácti- bación. Puede ser útil también durante la ventilación con les o dolorosos. mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensión gás- trica. Vía aérea – Salvo en situación de PCR, se debe utilizar premedi- Asegurando la inmovilización del cuello, hay que abrir cación intravenosa (secuencia rápida), seleccionando fár- la vía aérea y mantenerla permeable, posibilitando la ven- macos que se ajusten a las características del traumatismo: tilación y si es preciso aislándola del tubo digestivo. 1.º Anticolinérgico: atropina (0,01-0,02 mg/kg; mínimo En el traumatismo pueden producirse alteraciones que 0,1 mg). dificulten la apertura de la vía aérea y la intubación: 2.º Analgésico: fentanilo (1-2 g/kg) o ketamina (1-2 mg/kg), que no está contraindicada de manera ab- – Regurgitación o vómito del contenido gástrico con soluta en el traumatismo craneal. riesgo de aspiración pulmonar. 3.º Sedante: midazolam (0,2-0,3 mg/kg), etomidato – Alteración de la anatomía normal de la vía aérea por (0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg) o tiopental (3-5 mg/kg). el traumatismo. 4.º Relajante muscular: succinilcolina (1-2 mg/kg); o un – Obstrucción (casi siempre parcial) de la vía aérea por curarizante como rocuronio (0,5-1 mg/kg) o vecuronio. cuerpos extraños (dientes, coágulos de sangre, tierra, pie- Desobstrucción de la vía aérea dras, chicles, etc.). En la AITP avanzada debe priorizarse la intervención Optimización de la vía aérea instrumental (fig. 4). Si la tracción mandibular no es suficiente, se debe re- Control cervical currir a otros métodos de mantenimiento de la permeabi- lidad de la vía aérea. Hasta la colocación del collarín cervical, el control cer- vical se realizará mediante inmovilización bimanual. Aspiración y cánulas orofaríngeas El collarín cervical generalmente debe colocarse en esta Sus indicaciones y técnica son las mismas que en la etapa, tras la optimización de la vía aérea. Sin embargo, en emergencia no traumática. Es útil disponer de una son- el hospital, con recursos humanos suficientes, puede de- da de Yankauer (rígida y gruesa, para aspirar material jarse para más adelante tras haber completado la explora- abundante o muy denso). En niños con posible trauma- ción del cuello. tismo facial se recomienda introducir la cánula orofarín- Los collarines cervicales más eficaces son los de apoyo gea con la convexidad hacia arriba, ayudándose de un mentoniano, tipo Philadelphia, adecuados al tamaño del depresor o la pala del laringoscopio, para evitar un daño niño. No impiden eficazmente los movimientos de rota- mayor. ción y lateralización, por lo que debe colocarse a ambos 594 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  10. 10. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar lados de la cabeza algún elemento de contención, preferi- niño politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita blemente los soportes laterales diseñados al efecto. (control pulsioximétrico). En el niño que respira espon- táneamente, se debe administrar mediante mascarilla con TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL reservorio (O2 100 %). Se precisan 2 reanimadores (fig. 5). Previamente habrá Lesiones de riesgo inmediato de muerte (RIM) que seleccionar el tamaño adecuado en base a la distan- cia desde el ángulo mandibular a la base del cuello: Es objetivo de la etapa B descartar problemas respirato- rios, en particular las lesiones de riesgo vital inmediato: 1.º Tracción cervical: el primer reanimador, a la cabeza neumotórax a tensión, neumotórax abierto (aspirativo), del paciente, colocará sus manos firmemente sobre el crá- hemotórax masivo, contusión pulmonar bilateral y tórax neo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza, inestable (“volet”). Todas ellas generan grave compromiso situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la man- respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio. Puede díbula; y realizará una suave, firme y continua tracción incluso ser conveniente proceder a la intubación y venti- longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada se lación a presión positiva antes de proceder a su trata- girará lentamente hasta que quede alineada con el resto miento específico, salvo en el caso de neumotórax a ten- del cuerpo. La tracción cervical no se debe suspender has- sión en el que la pérdida de tiempo y la presión positiva ta que se coloque el collarín. pueden ser más perjudiciales. 2.º Colocación del collarín: desde uno de los lados, el se- gundo reanimador deslizará la lengüeta más larga del co- llarín bajo el cuello del paciente; ajustará la parte delantera TABLA 5. Indicaciones de intubación traqueal en AITP del mismo al mentón; y cerrará el collarín en el lado opues- Parada respiratoria o cardiorrespiratoria to cuidando de no atrapar cabellos o ropa. Tras ello, se re- Vía aérea no sostenible espontáneamente visará que haya quedado bien centrado y ajustado. Vía aérea obstruida Compromiso respiratorio persistente B. RESPIRACIÓN Compromiso circulatorio persistente Glasgow 8 Oxigenoterapia Intubación profiláctica previa al transporte (opcional) El oxígeno es un elemento fundamental, constituye el primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico. A B Figura 5. Colocación del colla- C D rín cervical. 595 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  11. 11. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar Neumotórax a tensión Tórax inestable Se debe sospechar cuando exista hipofonesis con tim- Se produce por la fractura de varias costillas, desinser- panismo. Otros signos significativos son la desviación ción condrocostal o fractura esternal, lo que produce res- contralateral de la tráquea o de los tonos cardíacos. piración dolorosa paradójica por colapso inspiratorio de la zona afectada. Suele asociarse a contusión pulmonar. TORACOCENTESIS DE URGENCIA Se beneficia de analgesia y ventilación con presión posi- 1.º Elegir una cánula del 20-14 G, según la edad, co- tiva (CPAP/PEEP). nectada a una jeringa con poco suero. Ventilación artificial 2.º Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la lí- nea clavicular media, apoyándose en el borde superior de La ventilación se realizará como en otras situaciones la costilla inferior, aspirando según se profundiza. de emergencia, pero con algunas consideraciones: 3.º Tras confirmar la salida de aire, introducir la cánula y retirar la aguja. – Colocar precozmente una sonda gástrica (orogástrica 4.º Conectar a una válvula de Heimlich o a un sello si hay traumatismo craneofacial), para evitar la frecuente bajo agua. dilatación gástrica asociada al traumatismo grave (riesgo 5.º Durante el reconocimiento secundario, resuelta la de aspiración y perforación). emergencia, se sustituirá la cánula por un tubo de drena- – En los pacientes con traumatismo torácico puede ser je pleural, colocado en el quinto espacio intercostal a ni- necesario aumentar la frecuencia de ventilación y es ma- vel de la línea axilar media. yor el riesgo de baro-volutrauma. – Comprobar siempre que la ventilación sea simétrica. Neumotórax abierto En caso de dificultad o asimetría, comprobar la correcta Se produce en pacientes con herida torácica penetran- colocación y permeabilidad del tubo traqueal, y conside- te grande y respiración espontánea. Se trata inicialmente rar los problemas de la tabla 6. ocluyendo la herida con un apósito lubricado o imper- meable, fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA pueda salir el aire durante la espiración y se impida su Valoración de la hemorragia y el shock entrada en la inspiración. Se debe tratar entonces el neu- motórax simple resultante. Debe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se buscan posibles focos de hemorragia. Hay que estimar el Hemotórax masivo déficit de volemia a través de su repercusión clínica, fun- Los signos clínicos son superponibles a los del neumo- damentalmente hemodinámica, valorando la frecuencia tórax, pero con matidez, acompañándose con más fre- cardíaca, perfusión periférica, pulso central y periférico, cuencia de shock. Su tratamiento incluye drenaje pleural presión arterial (PA), respiración y diuresis (tabla 7). Se (quinto espacio intercostal, línea axilar media) y reposi- definen 4 categorías de shock, con sus correspondientes ción de volemia. grados de déficit de volemia en casos de hemorragia. En una fractura de tibia es esperable una hemorragia Contusión pulmonar bilateral grado I, en una de fémur de grado II-III y en una de pel- Se manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que vis de grado III-IV. En los niños mayores de un año, la puede ser confundida con el hemotórax bilateral. Requie- PA sistólica (PAS) mínima normal se puede calcular por la fórmula (en mmHg): 70 + (2 × edad en años). La va- re soporte ventilatorio que puede ser complicado. loración de los pulsos puede ayudar a la valoración del shock: TABLA 6. Causas de ventilación mecánica difícil – Se palpan los pulsos periféricos (radial, pedio): pre- en el traumatismo sión normal. Obstrucción de la vía aérea – Se palpan los pulsos centrales (carotídeo, axilar, fe- Neumotórax-hemotórax moral) pero no los periféricos: hipotensión leve. Herida torácica penetrante – No se palpan los pulsos centrales: hipotensión grave Contusión pulmonar o PCR. Aspiración pulmonar Lesión por inhalación de humo o tóxicos La hipotensión es un signo tardío de shock, mientras Edema agudo de pulmón: cardiogénico, neurogénico que la hipoperfusión cutánea, la taquicardia, la oliguria Distensión abdominal: (hipoperfusión renal) e incluso la alteración de la con- – Dilatación gástrica ciencia (hipoperfusión cerebral) son signos más precoces. – Neumoperitoneo-hemoperitoneo Sin embargo, no siempre la alteración de los signos clíni- 596 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  12. 12. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar TABLA 7. Diagnóstico del shock hipovolémico Categoría I II III IV FCa (lat./min) < 140 > 180 Lactante 140-160 160-180 < 120 > 160 Niño 120-140 140-160 PAS Normal Normal Baja Muy baja Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente > 2 seg > 2 seg Relleno capilar Normal Muy alargado FRb (resp./min) > 60 (o ↓) Lactante 30-40 40-50 50-60 > 50 (o ↓) Niño 20-30 30-40 40-50 Diuresis (ml/kg/h) >2 < 0,5 Lactante 1,5-2 0,5-1,5 >1 < 0,2 Niño 0,5-1 0,2-0,5 Nivel de conscienciac Ansioso Intranquilo Confuso Confuso Llanto Llanto Somnoliento Somnoliento < 15 % > 40 % Volemia perdidad 15-25 % 25-40 % aElllanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y PAS, y alterar la valoración. bLa presencia de traumatismo torácico altera la valoración de la frecuencia respiratoria. cLa presencia de traumatismo craneal altera la valoración del nivel de consciencia. dAsumiendo que el shock sea hemorrágico. FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; FR: frecuencia respiratoria. cos circulatorios es secundaria a hemorragia, por lo que TABLA 8. Causas de compromiso circulatorio deben considerarse otras posibilidades (tabla 8). en el traumatismo Compromiso verdadero Seudocompromiso Tratamiento de la hemorragia y el shock Parada cardiorrespiratoria Dolor Hemorragia (evidente o no) Miedo Control de la hemorragia Taponamiento cardíaco Frío Identificar los sitios de hemorragia y efectuar su con- Neumotórax-hemotórax a tensión Estado poscrítico trol. En el caso de heridas sangrantes se realiza compre- Traumatismo cardíaco Fiebre Lesión medular sión directa con paquetes de gasas estériles de poco Poliuria espesor. Los torniquetes sólo están indicados en amputa- Intoxicación por CO/CNH ciones o sangrado masivo no controlable por compre- Dilatación gástrica aguda sión. Deben ser colocados por encima del codo o la ro- Hipoxemia Acidosis dilla. Las férulas hinchables o el pantalón antishock Hipotermia pueden ser útiles en algunas ocasiones. En caso de he- CO: monóxido de carbono; CNH: ácido cianhídrico. morragia interna asociada a fractura, ésta debe ser in- movilizada precozmente. – El acceso venoso periférico puede ser insuficiente en Acceso vascular niños pequeños con hipovolemia grave. En caso de shock traumático puede ser necesaria la – La vía intraósea no debe canalizarse en huesos frac- infusión rápida de un importante volumen de líquidos. turados. Por ello es recomendable disponer de 2 vías venosas, – La vía intraósea o intravenosa en miembros inferio- con catéteres cortos y gruesos. En general, es preferi- res no es una buena elección en pacientes con fractura de ble que el acceso sea a venas cavas diferentes, desde pelvis y rotura de vasos intraabdominales. una extremidad superior y otra inferior. La vía intra- – La vía intratraqueal puede ser menos eficaz para ad- ósea es una opción cuando falla el acceso venoso peri- ministrar medicación de RCP en pacientes con edema férico y no se prevé disponer con rapidez de un acce- agudo de pulmón o lesión por aspiración o inhalación. so central. Infusión de líquidos En el hospital es importante extraer sangre coincidien- do con el primer acceso vascular para análisis bioquími- Ante el compromiso circulatorio, especialmente si es hi- cos, hematológicos y reserva de hemoderivados. povolémico, el tratamiento inicial es la infusión de volumen. Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas con las vías de administración de fármacos en el pacien- (sobre todo de hemoderivados), conviene que los líquidos te traumatizado: sean infundidos a través de algún sistema de calentamiento. 597 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  13. 13. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar Tipo de líquidos penetrante anterior o lateral izquierda en tórax, disminu- Sigue siendo motivo de controversia el tipo de solución ción de los tonos cardíacos, ingurgitación de las venas del a utilizar: cristaloides (Ringer lactato o similar, o suero cuello, pulso paradójico o actividad eléctrica sin pulso. Su salino hipertónico) o coloides (gelatinas, almidones o al- tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea búmina). No hay evidencias de superioridad de unos so- de emergencia. bre otros, pero el rendimiento de los cristaloides isotóni- Otras medidas cos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral. El Cuando llegados a este punto la situación circulatoria volumen sanguíneo del niño es de unos 80 ml/kg y se no se controla, debe considerarse la infusión de simpa- precisan 3 ml de cristaloide isotónico para compensar ticomiméticos (dopamina, dobutamina, noradrenalina 1 ml de sangre perdida, por lo que para reponer una pér- y/o adrenalina). En todo caso, debe indagarse la posi- dida de un 25 % de la volemia se precisarán alrededor de ble causa, considerar la necesidad de hemostasia qui- 60 ml/kg. rúrgica o por radiología intervencionista y descartar cau- Puede ser necesario transfundir concentrado de hema- sas tratables (p. ej., hemotórax-neumotórax a tensión tíes de grupo sanguíneo compatible y, si es posible, con o taponamiento cardíaco). En casos de shock hemorrá- pruebas cruzadas previas. La transfusión de sangre de gru- gico, puede considerarse la administración de factor VII po O Rh– sin cruzar sólo está indicada en situación de PCR recombinante activado como medida de rescate de uso con actividad eléctrica sin pulso que no responde a ex- compasivo. pansión de volemia, o resucitación ineficaz a pesar de la expansión y con anemia grave (Hb < 5 g/dl). D. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA Volumen Evaluación Se administrarán inicialmente 20 ml/kg de la solución La primera evaluación neurológica será muy básica, su- elegida en 10-30 min (o más rápido si es preciso) y se ficiente para identificar alteraciones en el estado de con- reevaluará la situación. Después de 2 bolos de 20 ml/kg ciencia o signos de herniación cerebral (RIM neurológico) debe valorarse la necesidad de transfundir hematíes y la y tomar decisiones de intervención inmediata. La evalua- conveniencia de seguir con coloides. La tabla 9 resume ción incluye: las previsiones de cristaloides isotónicos necesarios para – Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow la expansión según el grado de shock. (tablas 10 y 11). Una alternativa puede ser la valoración simple y la clasificación en 3 categorías: alerta, obnubila- Valoración del efecto terapéutico ción y coma. La valoración de la respuesta motora (com- Tras la infusión de líquidos debe evaluarse la mejora de ponente de la escala de Glasgow) puede servir de pri- los signos de hipoperfusión y no sólo la normalización de mera aproximación a la función motora y sensitiva de las la PA. Aunque en niños no hay todavía pruebas que jus- extremidades en busca de una posible lesión medular. tifiquen la aplicación del concepto de hipotensión per- – Estado pupilar: tamaño, simetría y reactividad. misiva para minimizar la pérdida continuada de sangre, – Glucemia mediante tira reactiva ante una alteración en casos de hemorragia interna parece razonable dar por de la consciencia no fácilmente explicable por el trauma- buena una PA en el rango inferior de la normalidad. tismo (la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de daño secundario en caso de TCE). Taponamiento pericárdico Tratamiento Es muy raro en niños con politraumatismo. Suele ser secundario a rotura cardíaca o laceración de vasos coro- – Una puntuación en la escala de Glasgow 8 obliga a narios. Es difícil de diagnosticar, especialmente en el me- asegurar la vía aérea mediante intubación. dio extrahospitalario. Se debe sospechar ante una herida – En caso de signos de herniación cerebral (anisocoria, bradicardia, hipertensión, respiración irregular y tono postural anormal) debe procederse a la hiperventilación TABLA 9. Necesidades previsibles de cristaloides transitoria y considerar la administración intravenosa de según el grado de shock suero salino hipertónico (p. ej., 2 ml/kg de ClNa 6 %) o manitol (0,5 g/kg). Volumen perdido Líquido a infundir Shock (%) a (ml/kg) – Las convulsiones pueden aparecer en cualquier mo- < 15 < 30 mento y deben ser tratadas. Las precoces, de aparición I súbita tras un intervalo previo de alerta, no suelen acom- II 15-25 30-60 pañarse de lesiones cerebrales, suelen ser de buen pro- III 25-40 60-90 > 40 > 90 nóstico y no deben precipitar la indicación de intuba- IV ción. aPorcentaje de la volemia. 598 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606
  14. 14. Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar TABLA 10. Escala de Glasgow Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6 Respuesta a la voz 3 Desorientado 4 Localiza el dolor 5 Respuesta al dolor 2 Inapropiado 3 Retira al dolor 4 Ausente 1 Incomprensible 2 Respuesta en flexión 3 Ninguna 1 Respuesta en extensión 2 Ninguna 1 TABLA 11. Escala de Glasgow modificada (para < 3 años) Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Palabra/sonrisa/fija la mirada/sigue objetos 5 Movimientos espontáneos 6 Respuesta a la voz 3 Llanto consolable 4 Localiza el dolor 5 Respuesta al dolor 2 Irritable o llanto inconsolable 3 Retira al dolor 4 Ausente 1 Agitado 2 Respuesta en flexión 3 Ninguna 1 Respuesta en extensión 2 Ninguna 1 Anamnesis E. EXPOSICIÓN Aunque algunas partes del cuerpo (p. ej., el tórax) pue- La anamnesis dirigida recoge información práctica, es- den haber sido expuestas antes, en esta etapa el acciden- pecialmente la relativa a la biomecánica del accidente, tado debe ser desnudado para una inspección global, que permite anticipar las lesiones esperables y se resume somera y rápida, en búsqueda de grandes lesiones, por en el acrónimo ALMERIA: ejemplo, amputaciones, evisceraciones, fracturas o aplas- tamientos. Generalmente se corta la ropa para evitar mo- – AL: alergias. vilizaciones innecesarias. – ME: medicaciones. Tan importante como exponer para evaluar, es volver a – R: registro de antecedentes (historia previa). tapar para prevenir la hipotermia secundaria, tanto mayor – I: ingesta última (hora) e inmunizaciones (tétanos). cuanto menor sea el niño. Los niños pequeños son espe- – A: accidente (datos del incidente causante del trau- cialmente sensibles a los cambios térmicos y en ellos el matismo). frío puede ser causa de deterioro hemodinámico. Examen físico Reconocimiento secundario Debe ir ligado a otras acciones simultáneamente. La sis- Consiste en la evaluación ordenada y exhaustiva del ac- temática del segundo examen es la siguiente: cidentado mediante la anamnesis, una exploración com- pleta, y la práctica de exámenes complementarios perti- 1. Detección de hallazgos nuevos (o revisión de pre- nentes. Es el momento de realizar algunas intervenciones vios). rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones en- 2. Dictado de los hallazgos (para su registro). contradas. Se deben vigilar las funciones vitales y pro- 3. Interpretación de los hallazgos. mover su estabilización, sobre todo si han sido objeto de 4. Intervención sobre el problema. resucitación durante el reconocimiento primario, por lo 5. Revisión del resultado inmediato de la actuación. que la reevaluación periódica repetitiva es esencial. Los 6. Activación de equipos asistenciales y de exámenes componentes del reconocimiento secundario se recogen complementarios. en la tabla 3. 7. Reevaluación periódica. El examen físico, los exámentes complementarios e in- tervenciones principales se resumen en la figura 6. El examen físico incluye procedimientos básicos (ins- Los objetivos del reconocimiento secundario son: pección, palpación, percusión y auscultación), debe ser realizado de la cabeza a los pies, y debe incluir la revisión – Anticipar lesiones. de la espalda y de los orificios naturales, sin olvidar el – Definir el tipo y la magnitud del traumatismo. tacto rectal. En AITP prehospitalaria, para ganar tiempo, – Estabilizar funciones vitales. está justificado realizarlo durante el traslado y de modo – Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en parcial. En todo caso, es obligado revisarlo y completar- conjunto. lo a la llegada del accidentado al hospital. 599 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

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