Estenosis aortica asintomática

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Discusión sobre el tratamiento de la estenosis aórtica asintomática

Discusión sobre el tratamiento de la estenosis aórtica asintomática

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  • 1.  
  • 2. Es una limitación mecánica parcial al vaciado del ventrículo izquierdo que puede tener su origen en la porción subvalvular, valvular y supravalvular
  • 3. Cardiología 2000, Bertolasi, C. Barrero, G. Gimeno, G. Liniado, V. Mauro, Editorial Médica Panamericana, 2000.
  • 4.
    • De las formas adquiridas, en nuestro medio la secuela del compromiso valvular por fiebre reumática representa el 25% de las estenosis aórticas y la forma senil el 50% de los casos en los mayores de 70 años la dislipemia y la diabetes son factores de riesgo relacionados con esta modalidad
  • 5. Tamaño del orificio valvular Es necesario que disminuya por debajo de 2 cm2 para que comience a generar algún grado de obstrucción. Valores de reducción del área: 14% por año o 0,12 cm2 por año. Gradiente transvalvular aórtico Gradiente = flujo / área EAo esclerodegenerativa: incremento del gradiente pico > 10 mmHg/año EAo bicúspide calcificada: incremento del gradiente pico < 10 mmHg/año.
  • 6. De Ross J., Jr., and Braunwald E.: Aortic Stenosis. Circulation 38: 61, 1968 TIEMPO EN AÑOS Disfunción endotelial Estenosis Inflamación Severa Moderada Leve Esclerosis
  • 7. Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.
    • No hay consenso definitivo acerca de que terapéutica seguir
    • La mortalidad asociada a CRV excede el riesgo de MS en asintomáticos
    • Estudios prospectivos ecocardiográficos demostraron que la incidencia de MS en este grupo de pacientes es un hecho infrecuente, menor al 1% anual
    Catherine M. Otto, MD; Ian G. Burwash, MD, Prospective Study of Asymptomatic Valvular Aortic Stenosis Clinical, Echocardiographic, and Exercise Predictors of Outcome: Circulation. 1997;95:2262-2270
  • 11.
    • Educación del paciente
    • Recalcar la importancia de informar los síntomas en cuanto aparezcan
    • El tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de acuerdo con el nivel inicial de la EA
    • Actividad física
    • Prueba ergométrica graduada (PEG)
    • Ecocardiograma
  • 12. Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  • 13.
    • Pacientes asintomática con estenosis aórtica
      • (Clase IIb)
    • Evidenciar si el ejercicio induce los síntomas
    • Evaluar respuesta anormal de la presión arterial
    • Pacientes con estenosis aórtica sintomática
      • (Clase III)
    • No se recomienda su práctica
    Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  • 14.
    • RECOMENDACIÓN IB
    • Diagnóstico y evaluación de severidad de la EA
    • Evaluación de engrosamiento parietal, diámetros y función ventricular
    • Reevaluación en pacientes con EA conocida con cambios en la signo-sintomatología
    • Evaluación de cambios hemodinámicos, severidad, función ventricular en pacientes con EA conocida durante el embarazo
    • Evaluación de pacientes asintomáticos cada 1 año en EA severa, cada 1-2 años en EA moderada y cada 3-5 años en EA leve
    Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  • 15.
    • En caso de calcificación valvular severa y un pico de velocidad del chorro de 4m/seg deben ser evaluados cada 6 meses para comprobar la aparición de síntomas o cambios en la clase funcional
    • En caso de aumento de la velocidad del chorro de mas de 0.3 m/seg/año considerar CRV
  • 16.
    • Tratamiento de los factores de riesgo similares a la ateroesclerosis para disminuir la progresión de la enfermedad
      • Tratamiento de la hipertensión arterial
      • Control de niveles séricos de colesterol
      • Control de la diabetes
      • Control de la insuficiencia renal
    Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  • 17.
    • En los últimos años se han realizado estudios clínicos que clarifican el rol de factores de riesgo modificables como predisponentes en la progresión de esta valvulopatía
      • Hipercolesterolemia
      • Niveles séricos de calcio
      • LDL
      • Elevación de la creatinina sérica
      • Hábito de fumar
      • Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.
  • 18.
    • Existe evidencia que los niveles altos de colesterol total, LDL, triglicéridos, lipoproteína a y bajos niveles de HDL se asocian a la progresión de la calcificación valvular y de la estenosis aórtica.
      • Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.
  • 19.
    • Estatinas
    • Se evaluó prospectivamente su uso en EA degenerativa (1)
      • Se observó progresión mas lenta del área valvular en los tratados con estatinas (OR 0,46 – IC 95%)
    • Retrospectivamente se evaluó su uso en pacientes con EA nativa y FSVI normal (2)
      • Se observó efecto significativo en la progresión hemodinámica de la EA no relacionado a los niveles de colesterol
      • La progresión hemodinámica fue menor en el grupo Estatinas (p=0,0001)
      • 1. Bellamy MF, Pellika PA, Klarich KW y col. Association colesterol levels, hydroxymehylglutaryl coenzime-A reductase inhibitor treatment, and progression of aortic stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40;1723-1730
      • 2. Rosenhek R, Rader F, Loho N y col. Statins but not Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295
  • 20.
    • Estatinas
      • En ensayos observacionales se ha avalado su uso en pacientes con estenosis aórtica por su asociación a menor progresión o regresión de la estrechez del área valvular
      • Sin embargo recientes ECR no han demostrado beneficio en la administración de altas dosis de estatinas sobre la progresión de la estenosis
      • Cowell JS, Newby DE, Prescott RJ y col. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-2397
  • 21. 2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
    • INDICACIONES CLASE I
    • RVAo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (evidencia B)
    • RVAo estenosis aórtica severa con cardiopatía isquémica (evidencia C)
    • RVAo en estenosis aórtica severa (evidencia C)
      • cirugía de aorta
      • cirugía de otras válvulas
    • RVAo en estenosis aórtica severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50 (evidencia C)
  • 22. CLASE II b (el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada)
    • RVA en estenosis aórtica severa asintomática con PEG anormal
        • Desarrolla síntomas
        • Hipotensión asintomática
    • RVA en estenosis aórtica severa asintomática con alta probabilidad de progresión
        • Edad
        • Calcificación severa
        • Alta probabilidad de progresión
    • RVA en estenosis aórtica muy severa asintomática
        • Area menor de 0.6 cm2
        • Gradiente medio mayor a 60 mmHg
        • Velocidad del jet mayor a 5 m/seg
    2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
  • 23. 2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
    • INDICACIONES CLASE III
    • RVA no esta recmendado como prevención de muerte súbita ni como tratamiento de la estenosis severa asintomática que no tenga las indicaciones clase II b
  • 24. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
  • 25.
    • El riesgo de MS en pacientes asintomáticos es en torno al 1% en la mayoría de las series.
    • La mortalidad asociada al reemplazo valvular es, en las mejores series del 1% mientras que las complicaciones que incluyen TEP, hemorragias, deterioro valvular, y endocarditis infecciosa, oscilan entre el 1-3% anual. (1)
    • Además, el riesgo de MS no desaparece tras la cirugía como quedó demostrado en u estudio de seguimiento de 599 pacientes sometidos a reemplazo valvular, donde la tasa de mortalidad anual fue del 3.6 %, siendo la muerte súbita la responsable de la cuarta parte de estas muertes. (2)
      • 1. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: 677-82.
      • 2. Foppl M, Hoffmann A, Amann FW, Roth J, Stulz P, Hasse J et al. Sudden cardiac death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors. Clin Cardiol 1989; 12: 202-7.
  • 26.
    • Existe evidencia reciente de que el reemplazo precoz de la válvula aórtica en pacientes asintomáticos con EA muy severa disminuye significativamente la mortalidad respecto a la estrategia conservadora.
    • Se trata de un registro coreano que incluyó durante 10 años 197 pacientes con EA severa, con áreas de 0,62 ± 0,1 cm2, la velocidad pico aórtica era de 5 ±0,5 m/seg, cerca de la mitad de la población tenía una válvula aórtica bicúspide, la fracción de eyección estaba conservada (media 63%) y el EuroSCORE era bajo.
      • Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509
  • 27.
    • En términos de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un 2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el grupo de tratamiento convencional conservador (p<0.001).
    • La velocidad pico aórtica > 5 m/seg fue un predictor independiente de mortalidad cardíaca.
    • L a mortalidad quirúrgica fue del 0% del equipo de este hospital, que debe ser valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro ámbito.
    • Hay que considerar que la PEG no fue incluida en el protocolo de estudio de los pacientes enrolados en este estudio.
      • Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509
  • 28.
    • Los datos del Registro CONAREC XVI, llevado a cabo por las residencias de nuestro país, incluyó 50 centros en 16 provincias que tienen residencia en cardiología.
    • La mortalidad quirúrgica global sobre 225 estenosis aórticas operadas fue del 9,33%
      • Machain HA, Lax JA. Controversia: “Todos los pacientes con estenosis aórtica grave con mala función ventricular (bajo flujo y bajo gradiente) deben recibir el reemplazo de la válvula aórtica”. Rev Arg Cardiol 2009; 77(6):496-502
    • REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina. Registro CONAREC XVI
  • 29. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
  • 30. PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA TRATAMIENTO MÉDICO PEG ECOCARDIO SEGUIMIENTO CLÍNICO
  • 31. MUCHAS GRACIAS RESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SUR