Presentacionprolapsogenital 090303152914-phpapp02
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Presentacionprolapsogenital 090303152914-phpapp02 Presentacionprolapsogenital 090303152914-phpapp02 Presentation Transcript

  • Dr. Rafael Sotomayor
  • Consideraciones Anatómicas Suelo de la Pelvis  Diaframa Pélvico  M. Elevador del Ano  M. Puborrectal  M. Pubococcígeo  M. Ileoccocígeo  M. (Isquio)Coccígeo  Fascias cubriendo la cara sup. e inf. (Arco tendinoso)
  • Consideraciones Anatómicas M. Elevador del ano  Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas  Resiste elevaciones de P. intraabdominal  Actúan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen comprimiendo el contenido abdominopélvico  Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos, micción, deposición y fijación del tronco.  Control voluntario de la micción, continencia fecal, defecación y soporte uterino. Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición. 1993. p. 758 View slide
  • Consideraciones Anatómicas Fascia endopélvica:  Red de tejido conectivo bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano Condensaciones Fasciales:  Parametrio  Ls. Anchos  Mesosalpinx  Mesometrio  Ls. útero sacros  Ls. Cardinales  ParacolposAm J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28 View slide
  • Consideraciones Anatómicas Periné  Sínfisis púbica, ramas del púbis, tuberosidades isquiáticas, Ls. Sacrotuberosos, sacro y coccix.  Cuerpo Perineal (bulboesponjoso, esfinter externo del ano y Ms transversos sup y prof del perineo Triángulo urogenital  Mb Perineal Triángulo anal
  • Niveles de Delancey de suspensiónvaginal Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)  Ls. Cardinales y útero sacros  Cúpula Vaginal Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)  Anterior  Fascia Pubovesical  Lateral  M. Elevador del ano  Arco tendíneo  Posterior  Fascia rectovaginal Nivel 3 (Uretroceles)  Anterior  Uretra y porción anterior de elevador del ano  Posterior  Cuerpo Perineal Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
  • Prolapso de Órgano Pélvico (POP) Salida de alguna estructura u órgano que ocupa la cavidad pelviana a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.  Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra)  Compartimiento medio o apical (útero o cúpula vaginal)  Compartimiento posterior (Recto, intestino y/o peritoneo)
  • Introducción Hipócrates describe su tratamiento en el año 400 AC, constituyéndose en la primera indicación de histerectomía en la historia de la medicina. Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 años Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su vida Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006 BJOG 2001; 108(6): 629-33. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50
  • Etiopatogenia Ver Notas Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) Explicaciones  Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros  Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)  Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita, malnutrición, trauma…)  Contracción asincrónica con aumentos de presión  Postmenopausia  Genético Obstet Gynecol 1998;91:364-68 Obstet Gynecol 2004;103:31-40 European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85 Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112 Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600
  • VerNotas
  • Clínica Asintomático  Cuando el prolapso no supera el introito Síntomas (sin relación directa con la ubicación)  Síntomas Urinarios  IOE hasta 80%  IO mixta hasta 70%  Retención urinaria (grandes cistoceles)  puede enmascarar IOE  Síntomas Defecatorios  Incontinencia Fecal  10 – 30%  Constipación  6-67% Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
  • Clínica  Disfunción Sexual  Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento  2º a IO, dispareunia  Mecánicos  Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde la vagina  Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito  Necesidad de reducción manual para orinar, defecar  Sangramiento vaginal (por irritación mucosa) Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
  • Examen Físico De pie y en posición de litotomía. Reposo y valsalva, vejiga llena.  Prueba de Marshall- Marchetti Especuloscopía (con una sola hoja si es posible). Ver Notas Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
  • Examen Físico Evaluar descenso de estructuras involucradas.  Pared anterior, posterior y laterales, cúpula y fórnix. TV – TR. Coexistencia de incontinencias  Evaluar IOE e hipermotilidad vesical (Q-Tip Test) Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
  • Clasificaciones
  • VerPOP-Q Notas Requiere el máximo grado de prolapso  De pie y en valsalva  La tracción de la masa no causa más prolapso  Cuando la paciente refiera el máximo prolapso Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17
  • Grado de ProlapsoGrado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Hay unaNo hay prolapso La parte más completa La parte más prolapsada está eversión de los La porción más prolapsada está entre +1 cm y no genitales sobre distal prolapsada entre -1 cm y +1 más allá del una distancia está a >= 1 cmLos puntos Aa, cm sobre o bajo largo total de la equivalente al sobre el himenAp, Ba, Bp están el himen vagina menos 2 largo total detodos a – 3 cms cm. vagina menos 2 del himen. cms. Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7
  • Diagnóstico Diferencial Elongación hipertrófica del cuello uterino  Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en introito con conservación de fondo de saco vaginal anterior y posterior Quistes vaginales. Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos procidentes a vagina o vulva) Divertículo uretral Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).
  • Profilaxis Atención del parto Episiotomía? Ejercicios (hábito) Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos) TRH?? Ver Notas
  • Tratamiento Esta determinado por la severidad de los síntomas y la severidad del prolapso Tratamiento Médico  Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes  CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA Tratamiento Quirúrgico  Prolapsos y/o Síntomas Severos
  • Tratamiento MédicoEJERCICIOS DE KEGEL Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada Identificar Músculos del piso pélvico 8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas Aumentar progresivamente intensidad y duración de las contracciones Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654
  • Tratamiento Médico  Conos Vaginales  Conos de distinto peso que se introducen en la vagina y deben ser mantenidos por 15 min 2 veces al día  Pesarios  De soporte (inicial, prolapsos no severos)  De llenado (prolapsos severos)  Biofeedback y terapias conductualesJ Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8
  • Tratamiento Quirúrgico Importante identificar el compartimiento comprometido y el grado de severidad Técnicas:  VÍA ABDOMINAL  VÍA VAGINAL
  • Ver NotasProlapsos de C. Anterior Cistocele / Cistouretrocele 20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la técnica empleada. Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal (Benson, 1996)  Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años.  Menos re operaciones y menos uso de catéter Técnicas  V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR  Otras Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22
  • Prolapsos de C. Anterior Otras (Técnicas con Malla):  Malla anclada en el arco tendíneo (Nicita, 1998)  Malla anclada a L. puborrectal y Ls Cardinales (Migliari, 1999)  Malla bajo el ángulo uretro vesical, con extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior (Sand,2001)  La malla para reforzar la fascia pubocervical esta recomendada ANTE RECURRENCIAS  Desde ángulo uretro vesical por delante, fondo de saco vaginal hacia atrás y arco tendineo hacia los lados Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45  Extrusión principal compicación Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58 Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64 DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98
  • Prolapsos de C. Medio Ver Notas Casi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida de suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de Delancey) Generalmente asociado a defectos de otros compartimientos En promedio 15 años después de histerectomía (3% de recurrencia). Culdoplastía de Mc Call  Profilaxis de Prolapso justo después de una histerectomía vaginal o abdominal Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11 Obstet Gynecol 1998;92:281-85 Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28 Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83
  • Prolapsos de C. Medio Técnicas (Vía vaginal)  Colpocleisis: Extraccion en forma de triángulo de mucosa de pared ant y post de la vagina e invaginación de la cúpula (mujeres que no tendrán sexo)  LeFort  90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones  Colpofijación a sacroespinosos (previa histerectomía)  Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico (vagina horizontal)  Técnica Difícil  Promontofijación (con Malla)  Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro anterior  En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26 Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
  • Prolapsos de C. Medio Colpofijaciones  Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro- cardinal con puntos transfixiantes  Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical. 0% de recurrencia en 4 años  Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal (posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I. Promontofijaciones  Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior  Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia  la malla además se fija al cuerpo perineal. Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72 Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47 Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74 Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50 Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55
  • Prolapsos de C. Posterior 76% de pctes con prolapso tiene defecto en el compartimiento posterior También puede prevenirse con los puntos de McCall Fondo de saco de Douglas muy profundo (culdocele) es factor de riesgo de defectos del compartimiento posterior  Normal: aprox 45% de vagina post cubierta por Fondo de Saco  Riesgo: aprox 72% DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23 Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44
  • Prolapsos de C. Posterior Rectocele  Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal  Por distensión: falla intrínseca de pared rectal Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica conducta quirúrgica Asociar a miorrafia de los elevadores Técnicas pueden incluir  Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y resutura  Reforzamiento del cuerpo perineal Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58 Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63
  • Prolapsos de C. Posterior Enterocele  Protrusión (Hernia) peritoneal con o sin intestino a través de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas Vía Abdominal:  Técnica de Moschkowitz  Un punto en forma circular, desde la parte más profunda del saco hasta la parte más superficial del defecto, incluyendo peritoneo.  Técnica de Halban  Puntos separados en sentido anteroposterior Tb vía vaginal más Laparoscópica Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787