IAM con elevación del segmento ST

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IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
AUTORA: DIANA AMÉRICA CHÁVEZ CABRERA
TÓPICOS SELECTOS DE URGENCIAS

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IAM con elevación del segmento ST

  1. 1. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  2. 2. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  3. 3. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  4. 4. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  5. 5. La necrosis se produce 30 a 40 min. después de ocluida la arteria La necrosis avanza del endocardio al epicardio como un ―frente de onda‖ El IAM se completa en un periodo de 3 a 6 horas. El sitio de la oclusión y la anatomía de los vasos coronarios determinan la localización del IAM y su demostración en el EKG Guadalajara Boo «Cardiología» 6 Ed
  6. 6. En el 50% casos hay factores desencadenantes Más frecuentemente por las mañanas Síntoma cardinal: El inicio puede ser en reposo o al despertarse Se puede asociar al esfuerzo pero no mejora con el reposo El dolor puede no mejorar con el uso de nitritos Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  7. 7. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill.
  8. 8. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  9. 9. Dolor agudo como una cuchillada que se despierta con los movimientos respiratorios o con la tos ► Localización principal o única de en la región media o baja del referido con la (punta del ventrículo izquierdo) que puede o palpación de las constante que muy breves de dolor que duran unos cuantos ► Dolor que se Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  10. 10. ► Enfermedad gastroesofágica (42%) * Enfermedad por reflujo gastroesofágico * Trastornos de dismotilidad esofágica * Úlcera péptica * Colecistitis litiásica ► Enfermedad cardiaca coronaria (31%) ► Síndromes de la pared torácica (28%) ► Pericarditis 4% ► Pleuritis/Neumonía 2% ► Tromboembolia pulmonar 2% ► Cáncer de pulmón 1.5% ► Aneurisma aórtico 1% ► Estenosis aórtica 1% ► Herpes Zoster 1% Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  11. 11. Smith, SW; Whitwamn, W. Acute coronary syndromes. Emerg Med Clin N Am 2006 .24:53-89
  12. 12. ACC/AHA 2005 Guidelines Update CPR ECC
  13. 13. ONDAS «ESPEJO» ELEVACIÓN DEL ST
  14. 14. ►Enzimas que se encuentran en las células miocárdicas. ►Son liberadas durante la isquemia por lesión celular. ►Cada una se libera en cierta fase del infarto. ►Son diagnósticas y pronósticas. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  15. 15. • Sus niveles persisten durante 7 a 10 días • Se eleva sólo en isquemia de miocardio • Las más sensibles y específicas • Aumenta de las 4-8 hrs y se normaliza en 48-72 hrs • No es específica ya que se puede liberar en traumatismos o enfermedad • CK-MB: específica de T. miocárdico también se libera en enfermedades del corazón o cardioversión • Proporción CK-MB/CK total > 2.5 sugiere origen miocárdico Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill. 2008
  16. 16. a. CK-MB temprana en IAM b. Troponinas temprana en IAM c. CK-MB después del IAM d. Troponinas en Angina inestable Braunwald, E. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial
  17. 17. Braunwald, E. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial
  18. 18. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill.
  19. 19. Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill.
  20. 20. Transporte rápido Evitar ritmos caóticos Evitar fallo de bomba Limitar el tamaño del infarto (Fibrinólisis o PCI) • Control del dolor retroesternal • Identificación de candidatos a revascularización • Evitar arritmias letales Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill.
  21. 21. ► Signos vitales ► Anamnesis y examen físico breves dirigidos ◙ Evaluar: —FC ≥100 l.p.m. y PAS ≤100 mmHg —Edema pulmonar (estertores) —Signos de ―shock ► Colocar vías IV: fármacos ► Paraclínicos ◙ EKG de 12 derivaciones ◙ Marcadores cardiacos iniciales ◙ Química sanguínea y tiempos coagulación ◙ Radiografía portátil de tórax ► Reposo absoluto ◙ Deambulación asistida al 6 día ◙ IAM no complicado: hospitalización por 10 días ◙ Laxantes/Enemas evacuantes ► Dieta: ◙ Ayuno durante el primer día ◙ Hipocalórica/baja lípidos durante los siguientes 5 días Fauci, AS; et al. Harrison, Principios de Medicina interna. 17ª edición. Ed. McGraw Hill.
  22. 22. OXIGENOTERAPIA • O2 ciclos de 3 lts/min (saturación >90%) ASA • 160-325 mg masticable • Tx sostén: 75-162 mg diarios (100 mg) NITROGLICERINA • Sublingual: 0.4 mg cada 5 min • Aerosol: 1 o 2 dosis, repetir cada 3 a 5 min • IV: bolo de 12,5 a 25 μg e infusión de 10 a 20 μg/min ajustada MORFINA • IV 2-4 mg cada 5 min Ramiro, MH; et al. El internista. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. México. 2002
  23. 23. BETABLOQUEADORES • Metoprolol 50 mg c/ 6 hrs durante 2 días • Metoprolol 100 mg c/ 12 hrs los siguentes días SEDACIÓN • Diazepam 5 mg c/8 hrs ANTITROMBÓTICOS • Clopidogrel: Todos los pacientes, incluso los que se someterán a PCI, Contraindicado: Qx revascularización miocárdica (5 días siguientes) Dosis 300 mg VO y días subsiguientes 75 mg • Enoxaparina (Coadyuvante Tx fibrinolítico) IECAS • Reduce la probabilidad de desarrollar ICC y muerte súbita • Disminuye remodelado ventricular Estatinas • Reducen reincidencia de infarto, angina recurrente, mejoran pronóstico Ramiro, MH; et al. El internista. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. México. 2002
  24. 24. Disminuir tamaño del infarto Limitar el daño Opciones INTERVENCIÓN CIRUGÍA FIBRINÓLISIS CORONARIA REVASCULARIZACIÓN PRIMARIA (PCI) CORONARIA Braunwald, E. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
  25. 25. ÓPTIMO: 30 MIN DESP DEL INICIO DEL CUADRO ANTES DE 6 HRS DEL IAM c/ST • EVC RECIENTE (1 AÑO) • HEMORRAGIAS ACTIVAS INTERNAS • HAS GRAVE (S=180 O D=100 MMHG) • SOSPECHA DISECCIÓN AÓRTICA • INR > 2: COAGULOPATÍAS/ANTICOAGULANTES • QX RECIENTE (2 SEM) • RCP DURANTE MÁS DE 10 MINUTOS • MUJER EMBARAZADA • ALERGIA (2%) • ENFERMEDAD SISTÉMICA GRAVE • EVC ENOXAPARINA 30 mg IV HEMORRÁGICO bolo + 1 mg/kg SC c/12 ESTREPTOCINASA hrs (1%) 1.5 MILLONES DE UI ASA 80-325 MG DIARIOS ACTIVADOR TISULAR 60 MG EN LA 1 HR DEL PLASMINÓGENO (tPA) 100 MG IV 20 MG EN LA 2 Y 3 HR
  26. 26. • Es eficaz incluso en ausencia de PROCEDIMIENTOS fibrinólisis previa • Se puede realizar en personas con contraindicación a los fibrinolíticos • Mayores tasas supervivencia • Son Colocación de procedimientos Angioplastía endoprótesis costosos primaria con balón (STENT) • Requiere personal entrenado • Hospitales alta
  27. 27. • Ineficacia del Tx fibrinolítico (dolor retroesternal persistente y elevación del ST >90 min) • Nueva oclusión coronaria • Reaparición de datos de isquemia • Positividad de una prueba de esfuerzo (Holter)
  28. 28. • Individuos en quienes la PCI no se puede realizar por anatomía • Infartos extensos • Isquemia recurrente Braunwald, E. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
  29. 29. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES • Tx si: 1) más de 5/min, 2)latidos multifocales progresivos 3)latidos ectópicos en la diástole «R sobre T» • Lidocaína 1 mg/kg bolo, infusión 2-4mg/kg/min Arritmias mortales: TAQUICARDIA/FIBRILACIÓN VENTRICULAR • Desfibrilación RITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO (Taquicardia ventricular lenta) • Tx con metilxantina en caso persistente Ramiro, MH; et al. El internista. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. México. 2002
  30. 30. • Taquicardia sinusal: descartar otras causas, si es secundario al IAM, usar -bloqueadores • Flutter/FA: secundario a ICC  digoxina Fc >120 lpm usar cardioversión • Bradicardia sinusal: elevación miembros inferiores + atropina 4-6 mg. Bajo gasto  marcapasos • Bloqueos  considerar colocación marcapasos • Galope, estertores, hallazgos en la Rx tórax • Tx: Furosemide, nitritos, digitálicos • Hipotensión, bajo gasto, presión pulmonar alta • Dopamina 2-10 g/kg/min Ramiro, MH; et al. El internista. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. México. 2002
  31. 31. • Ocurre entre el 3º. y 10º. día del IAM. Incidencia de 3%. Ausencia súbita del pulso, de la TA y edo. de conciencia a pesar de mantenerse Ritmo sinusal • se observa en el 20% de los casos. • Mejor pronóstico que la ruptura cardíaca, tratable. • ICC con soplo pansistólico con frémito. Confirmación con Ecografía Doppler • que ocasiona embolismo arterial en el 10% de los casos. Guadalajara Boo «Cardiología» 6 Ed
  32. 32. por ruptura o disfunción del músculo papilar o de las cuerdas tendinosas 10% incidencia en infartos transmurales, persistencia del dolor y frote pericárdico (ASA 650 mg c/8 hrs) Aparece cuando se infarta más del 40% de la masa ventricular izquierda. Su mortalidad es muy elevada (80-90%) que aparece 2 a 6 semanas del IAM y se caracteriza por fiebre, dolor torácico pleural o pericárdico Guadalajara Boo «Cardiología» 6 Ed
  33. 33. Guadalajara Boo «Cardiología» 6 Ed

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