Xolair®

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    1. 1. XOLAIR® ¿Qué sabemos hasta el momento de los monoclonales anti-IgE en el 2014? Dr. Tomás Velarde Domínguez. Egresado: Escuela Médico Militar (1982-1988) Especialidad: Medicina Interna (Hospital Central Militar, Cda. México. 1993-1995) Subespecialidad: Alergia e Inmunología Clínica (Hosp.Lic.Adolfo López Mateos ISSSTE. 1997-1999) Fundador y Jefe Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Hosp.Ctl.Militar (1999-2010) Fundador y Jefe Servicio de Alergología Pediatría Unidad Especialidades Médicas SEDENA (2010-2014) Consultor Externo Hospital Edo. Mayor Presidencial (1999-2014) Profesor titular de Inmunología Clínica en la Escuela Médico Militar (2010-2014) Actualmente práctica privada: CENTRO MÉDICO HIPÓDROMO, Cda. México. Servicio Médico BANJÉRCITO
    2. 2. Daniel Bovet (1957) Philip S Hench Edward E Kendall Tadeus Reichstein (1950) CORTISONA C. Fitmaurice, B. Lee, R. Altounyan (1955-1965) Lab. Fison David Hartley y cols. (1967) Allen & Hanmburys Ltd. (Glaxo) Laboratorios Sepracor (2000) David I. Match /Samson Hirch (1921-1922) Sune K. Bergström , Bengt I. Samuelsson , John R. Vane (1982) Japón 1995 Pranlukast Zeneca 1996 : Montelukast L. Noon J. Freeman (1911) Cesar Milstein , Georges F. Köhler , Niels Kaj Jerne (1984) 1986 2003 OKT-3 Abciximab Rituximab Transtuzumab Infliximab Palivizumab Omalizumab Basilizumab Trasplante riñón Antitrombótico Linfoma no Hodgkin Cáncer mama Artritis, Crohn Trasplante riñón Asma alérgica Virus sincitial respiratorioSufijos: “omab”: murinos, “ximab”: quiméricos, “zumab”: humanizados, “umab”: totalmente humanos.
    3. 3. VIDA REAL….
    4. 4. No controlada y clasificada : Asma moderada Asma severa Asma refractaria Demostrar mediación por IgE
    5. 5. GUÍA NICE 2013 “Opción recomendada de tratamiento para el asma severa persistente mediada por IgE que se agrega a la terapia óptima en pacientes de 6 años en adelante, que además requieren continuar con esteroide oral ( 4 pulsos/año)” ?
    6. 6. Reducción exacerbaciones 55% Reducción en uso corticosteroides 37% Hospitalización se reduce 16% Función pulmonar es inconsistente
    7. 7. CRITERIOS PARA INDICACIÓN 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 9 SI SI SI SI SI SI SI SI ¿Asma moderada a severa o de difícil control ? NO Noestaindicado ¿Paciente ≥ 6 AÑOS? ¿No controlado con ICS + LABA? ¿Múltiples exacerbaciones severas? ¿Síntomas frecuentes en el día y/o noche? ¿FEV-1 predicho ≤ 80%? ¿IgE específica positiva por Prick test y/o serológica? ¿Pesa entre 30 -150 Kg y una IgE total 30 -1500 UI/ml? NO NO NO NO NO NO NO
    8. 8. ¡Estupendamente, porque desde la visita anterior mi PEF ha mejorado un 57%! Mal, porque he visto que mis mesoflujos están mucho peor que cuando vine en junio... ¿Cómo te encuentras?
    9. 9. ASMA 300 millones casos en el mundo Morbi-mortalidad importante (Pelaia 2011) Proceso activo acelerado origina obstrucción fija de la vía aérea (Perret 2013) Tratamiento moderno Esteroide inhalado + Broncodilatador Asma severa: esteroides e inmunosupresores (Thomson 2012) ASMA con pobre control • 5% Asma • Riesgo elevado de hospitalización y visitas a Urgencias • 80% Costo económico de la enfermedad (Chipps 2012) • 50% IgE elevada INFLAMACÍÓN  Multidimensional  Variación clínica muy amplia  Biomarcadores  Edad  Fisiología  Patología  Intervenciones terapéuticas variadas (Omalizumab) IgE
    10. 10. Eosinófilos Basófilos Células cebadas Treg Producción e interacción IgE IL-4 IL-5 Linfocito B
    11. 11. Vida real en la Unidad de Especialidades Médicas SEDENA
    12. 12. William Stokes (1804-1878) respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones. la respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea “ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis “signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda “enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico. COMPLEJO DE STOKES RINITIS ASMA DERMATITIS Dr.- Gavaldà
    13. 13. PUNTUACIÓN PERSONAL DE RIESGO ALÉRGICO EN INFANTES DE 2 A 14 AÑOS. Factor de riesgo Puntaje Cálculo Antecedentes familiares 4 4 Enfermedades asociadas 4 4 Signos menores 1 1 Estigmas de atopia 1 1 Relación inmediata con exposición a alérgenos 10 ? Prematuro -5 0 Expuesto a tabaco -5 -5 Inicio de síntomas con guardería -5 0 Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2 IgE total ≥ 2 d.s. 3 3 Prick test o RAST positives 25 25 TOTAL: 35 TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. 50% CARGA GENÉTICA
    14. 14. ESCALA DE USO FÁRMACOS. Sin medicamentos 0 Antihistamínicos 1ª. generación Uso diario < 3 semanas Uso diario > 3 semanas 1 2 Antihistamínicos 2ª. generación Uso diario < 3 semanas Uso diario > 3 semanas 1 2 Descongestivos < Una semana > Una semana 1 2 Broncodilatadores S.A.B.A. (acción corta) < una semana S.A.B.A. > dos veces por semana pero < 5 veces a la semana en las últimas 3 semanas S.A.B.A. Uso diario por > 3 semanas 1 2 3 Antileucotrienos Diario < 4 semanas en los últimos 3 meses Diario > 4 semanas en los últimos 3 meses 1 2 Esteroides Tópico en las últimas 4 semanas Inhalado nasal en las últimas 8 semanas Inhalado oral (solo o combinado con L.A.B.A. – acción prolongada- ) < 500 ug/día en las últimas 4 semanas Inhalado oral > 500 ug pero < 800 ug/día en las últimas 4 semanas (solo o combinado con L.A.B.A) Inhalado oral > 800 ug/día en las últimas 4 semanas ( solo o combiando con L.A.B.A.) Vía oral o parenteral (pulsos) en los últimos 2 meses 1 1 1 2 3 3 Terapia inmunosupresora Metrotexate, ciclosporina, sales de oro, esteroide oral en forma continua > 0.5mg/Kg/día, etc. 3 Inmunoterapia Inmunoterapia específica con antígenos estandarizados en los últimos 6 meses. Inmunoglobulinas inespecíficas en los últimos 6 meses. 3 3
    15. 15. SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL UNIDAD DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ALERGOLOGÍA DE PEDIATRÍA. ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATOPICA (SCORE AD) Fecha: 12/04/2010 12:15 PM Nombre: VELASCO VELASCO DIEGO Edad: 2 AÑOS 11 MESES Registro: B-5617325 NIÑOS >2 AÑOS. EXTENSIÓN (Anterior) Cabeza 4,5 100 30 1,35 Extremidades superiores 9 100 60 5,4 Tronco 18 100 80 14,4 Extremidades inferiores 18 100 90 16,2 Genitales 1 100 20 0,2 EXTENSIÓN (Posterior) Cabeza 4,5 100 50 2,25 Extremidades superiores 9 100 30 2,7 Tronco 18 100 80 14,4 Extremidades inferiores 18 100 60 10,8 TOTAL 67,7 A/5 13,54 INTENSIDAD Ausente 0 Leve 1 Moderado 2 Severo 3 ERITEMA 2 2 EDEMA/PAPULAS 0 0 EXUDACIÓN/COSTRAS 2 2 EXCORIACIÓN 3 3 LIQUENIFICACIÓN 3 3 XEROSIS 3 3 TOTAL 13 7B/2 45,5 SÍNTOMAS SUBJETIVOS PRURITO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 PÉRDIDA DE SUEÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 C 12 SCORE AD : A/5 +7XB/2+C 71,04 Clasificaciòn de gravedad < 15 LEVE DERMATITIS ATOPICA SEVERA. 15-40 MODERADO >40 SEVERO
    16. 16. Exposición a múltiples alergenos Riesgo de alergia clínica en el futuro (variantes diversas) Anafilaxia por fármacos Interpretación clínica compleja (reacciones cruzadas) Pruebas de reto conjuntival Inmunoterapia (¿?) Prueba alergia positiva = Sensibilización
    17. 17. POLISENSIBILIZADO Abordaje en Alergia……
    18. 18. CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA FLUJÓMETRO Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.)
    19. 19. Dermatitis atópica Leve Moderada Severa 1 2 3 Rinitis Leve Moderado/Severo 1 2 TRAC ACT Control 0 No Control 1 I.T.A. score (Información total alérgica)
    20. 20. 30-100 >100-500 > 500-1000 > 1000-3000 IgE 1 2 3 4 Pruebas alergia 2 no relacionado Relacionado Negativas > 2 relacionado 3 2 1 0 I.T.A. score (Información total alérgica)
    21. 21. Eosinófilos < 200 200 - 500 > 500 - 800 > 800 0 1 2 3 Excelente Buena Regular Mala 0 1 2 3 PACQLQ I.T.A. score (Información total alérgica)
    22. 22. FEV – 1 < 70% 70 - 80 > 80% 1 0 2 < 60% 60 - 70 < 70% 2 1 0 FEF 25–75 FEM < 20% 20 -30 >30% 0 1 2 I.T.A. score (Información total alérgica) Score medicamentos: ( ? )
    23. 23. Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima (mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensual No. Ampolletas (150 mg) C/2 semanas OMALIZUMAB XOLAIR 38 0.016 600 2700 820.8 1641.6 2.74 Peso corporal (Kg) IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
    24. 24. Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20 ¿Es un paciente ≥ 6 años de edad Sí Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA COMPASIVA” con Omalizumab. Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR. Sí No Historia Clínica alergológica completa Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina. Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses. Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable Hoja de consentimiento válidamente informado Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica Considerar esquema de pre medicación: Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico. ¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml? Sí No Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima 150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico. Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No exceder dosis máxima mensual 600mg)
    25. 25. SUPUESTO CLÍNICO 1 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 30 1er Nivel Evolución 6 años: RINITIS/ TOS/ECCEMA Ptn Snd (Médico Gral) Dx. Rinitis y Asma Salbutamol/ Loratadina/Hidrocortisona loción 2/o Nivel Enfria.Santa Lucía (Pediatría) Dx. Asma Beclometasona inhalada 200ug/dia Montelukast 10mg/dia Salbutamol PRN Cita promedio c/3 meses durante 1 año Exacerbación/Remisión sin mejoría Budesonida/Formoterol 160/4.5 2-2-2 Montelukast 10 mg c/8hrs Ipratropio/Salbutamol c/8 hrs Prednisona 10 mg/dia ( 6 semanas) Abandono prácticas de futbol americano ECHEAGARAY 14 AÑOS 4 MESES Estudio Resultado Eosinófilos (sangre) 200 mmc IgE total 64.7 UI/ml
    26. 26. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 31
    27. 27. SIN EOSINOFILIA IgE normal  IgE total es de valor predictivo bajo  IgE total normal no descarta alergia  IgE total no es la suma IgE específica  IgE total varía con la edad , el tiempo y la metodología empleada.
    28. 28. 16 Score fármacos Masculino 14 años Clase Alergeno 3 Gato 2 Pteronissinus, Farinaea, Perro, Cedro, Olivo 2 Camarón, Leche Comportamiento clínico errático No controlado Comorbilidades Polifarmacia Constante atención en diversos niveles de atención $$ (?)
    29. 29. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 34 ¿ TIENE ASMA MODERADA, SEVERA O DE DIFICIL CONTROL? SI NO  Síntomas a diario  Síntomas nocturnos  Exacerbaciones que limitan las actividades  FEV-1 < 80%  Esteroide combinado inhalado a dosis alta  Esteroide oral > 4 semanas  Polifarmacia
    30. 30. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 35 ¿ TIENE 6 AÑOS O MAS? SI NO  ¿ EL TENER 5 AÑOS 6 MESES ,ME LIMITA A SU USO?  64 NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS  COMORBILIDADES SEVERAS ( COMPLEJO STOKES)  MODIFICADOR DE LA MARCHA ALERGICA  SE HA APLICADO EN NIÑOS DE 2 AÑOS CON ALERGIA SEVERA POR CASI 2 AÑOS.
    31. 31. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 36 ¿ NO CONTROLADO CON CORTICOSTEROIDE INHALADO Y ALT ? SI NO  ASMA AFECTA A MAS DE 300 MILLONES DE PERSONAS  PREVALENCIA DEL ASMA EN MÉXICO ES DEL 14%  ESTEROIDE INHALADO ES LA PIEDRA ANGULAR EN EL TRATAMIENTO  SI NO HAY CONTROL EN > 4 AÑOS PUEDE UTILIZARSE LA COMBINACION (CSI + LABA)  ALGUNOS ESTUDIOS MUESTRAN INCREMENTO EN RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN Y MUERTE POR EL USO DE LABA.  EL RIESGO SE REDUCE SI SE COMBINA CON CSI  POCAS PUBLICACIONES EN POBLACIÓN INFANTIL QUE AVALEN SEGURIDAD
    32. 32. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 37 ¿ TIENE MÚLTIPLES EXACERBACIONES SEVERAS? SI NO  ENFERMEDAD CRÓNICA  COMPLEJA Y ASOCIADA A COMORBILIDADES  FENOTIPOS Y ENDOTIPOS DIVERSOS  SINTOMAS SON DIFÍCILES DE VISUALIZAR  DEPENDENCIA A ESTEROIDES  LIMITACIÓN EN ACTIVIDADES  EFCTO ADVERSO A LOS ESTEROIDES (TALLA, PESO, EMOCIONES,ETC)
    33. 33. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 38 ¿ TIENE SÍNTOMAS FRECUENTES DE DÍA Y DE NOCHE? SI NO
    34. 34. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 39 ¿ TIENE FEV-1 PREDICHO < 80%? SI NO  FEV-1 ESTÁNDAR DE ORO PARA CUANTIFICAR OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA  SENSIBILIDAD 89%  ESPECIFICIDAD 98%  VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 0.11  VALOR PREDICTIVO POSITIVO 45.46
    35. 35. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 40 ¿ TIENE IgE ESPECIFICA POSITIVA SEROLÓGICA Y/O PRUEBA CUTÁNEA? SI NO  INDICA SENSIBILIDAD  NO ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA  FACTOR DE RIESGO PARA COMORBILIDADES  BIOMARCADOR PRONÓSTICO , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO  CONOCIMIENTO PROFUNDO DE LAS REACCIONES CRUZADAS  INMUNOTERAPIA Y LA TERAPIA MONOCLONAL  MODIFICA CON EL TIEMPO ( MARCHA ALERGICA)
    36. 36. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 41 ¿ ENTRE 20 Y 150 KG Y UNA IgE ENTRE 30 Y 1500 UI/ml? SI NO  DOSIS: 0.004 mg – 0.016 mg/Kg/ IgE TOTAL  Edad del paciente  Severidad de la enfermedad alérgica  Dependencia y/o intolerancia a fármacos  Falla a inmunoterapia convencional  Modificación de la marcha alérgica  Ajuste de dosis variable de 8 a 12 semanas  Reducción de costos en procesos severos.
    37. 37. Supuesto clínico 2 AKJJ 12 años Atendida en Pediatría desde el año de edad.  Eccema del pañal ( 5 meses)  ERGE ( 1año edad)  Rinitis crónica ( 3 años edad)  Neumonía de repetíción ( 3-6 años edad) Dx. Asma 2010 Síntoma predominante. TOS Exploración: Peso 54 Kg Talla: 148 cm I.M.C. > 95 Sibilancias espiratorias Medicación:  Budesonida/Foroterol 160/4.5 2-0-2  Salbutamol diario  Montelukast 10 mg c/12 hrs  Loratadina 10 mg/día  Prednisona 10 mg/dia *Ultimos 6 meses : • 4 Atenciones en Urgencias (nebulizaciones) • 3 pulsos de esteroide a dosis 1 mg/Kg/día
    38. 38. ?
    39. 39. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 44 Clase Alergeno 6 D.Pteronissinus 5 D. farinae 3 Lolium perenne Sorgo Phelum pratenssse Helliantus 2 Pinus Salix Cedro Abedul 2 Maìz Aguacate Manzana Trigo Camaròn IgE 422 UI/ml
    40. 40. CRITERIOS PARA INDICACIÓN 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 45 SI SI SI SI SI SI SI SI ¿Asma moderada a severa o de difícil control ? NO Noestaindicado ¿Paciente ≥ 6 AÑOS? ¿No controlado con ICS + LABA? ¿Múltiples exacerbaciones severas? ¿Síntomas frecuentes en el día y/o noche? ¿FEV-1 predicho ≤ 80%? ¿IgE específica positiva por Prick test y/o serológica? ¿Pesa entre 30 -150 Kg y una IgE total 30 -1500 UI/ml? NO NO NO NO NO NO NO
    41. 41. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 46 Obesidad un trastorno inflamatorio sistémico Leptina IL-6 TNF-α y otras citocinas ADIPOQUINAS -Resistina -Adipsina Adiponectina Visfatina Adipsina Inhibidor plasminògeno 1 Otros ADIPOCITOS MACROFAGOS Tejido adiposo blanco -Eotaxina PCR IL-18 IL-8 Antagonista Recep IL-1 Proteìnamacrofàgica1 ¿Juega algún papel en el asma?
    42. 42. CASO CLÍNICO 3 Aplicación por compasión
    43. 43. 20 • 4 AÑOS 1 MES • 3 AÑOS CON RINITIS/ASMA/ECCEMA • TALLA BAJA (100 cm) PC<5 • 6 meses con ciclosporina (5 mg/Kg/d) se suspende por reducciòn dep.creatinina • Prednisona 1mg/kg/d • Zafirlukast 20mg/dia • Difenhidramina 5 ml cada 6 hrs • Loratadadina 10 mg/día • SCORE AD: 89 • TRAK: 20 • Bh 2300 eos/mmc • IgE: 6956 UI/ml
    44. 44. ·¿¿¿??? =$%·
    45. 45. 2010 2011 2012
    46. 46. Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima (mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensual No. Ampolletas (150 mg) C/4 semanas OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2 Peso corporal (Kg) IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
    47. 47. Aplicación gradual: Dosis incrementa a la semana 75 , 150 , 300 , 600 , 1200 Considerar dilución 1:50 Pre medicación Laboratorio cada 3 meses ¿REACCIÒN LOCAL?
    48. 48. Presentación en el mercado. 1) Intravenos a 2) Subcutáne a 3) Vía oral (en proyecto) …¿Cuanto tiempo el tratamiento?
    49. 49. 15 Mayo 2010 91% 9%9% Falla al tratamiento Mejoría No mejoría
    50. 50. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 55 Diciembre 2012
    51. 51. ¿Cómo funciona la Anti-IgE? ¿Por qué no usarla en pacientes con IgE > 1500 kU/L? ¿Por qué no usarla en pacientes con IgE < 30 kU/L? ¿Anti-IgE y embarazo? ¿Cuál es riesgo de cáncer? ¿Hay un riesgo mayor de infestaciones parasitarias? ¿Cuáles son las implicaciones clínicas cuando los Prick Tests siguen siendo positivos? ¿Es útil utilizada concomitantemente con ITE? ¿Hay algún problema con los Inmunocomplejos? ¿Cuánto tiempo debe usarse? ¿Podría llegar a ser más barata?
    52. 52. Asma severa a moderada persistente que mejora con inmunosupresión. Elevado consumo de recursos sanitarios Uso de dosis medias/altas de CI y/o uso de Corticoides orales “frecuentes” (≥ 2 en los últimos 6 meses) Afectación notable de la calidad de vida INDICE TOTAL ALERGIA > 20 Edades más tempranas Pacientes con comorbilidades Alergia alimentaria Rinitis Dermatitis atopica
    53. 53.  ¿Asma es un problema de salud publica?  ¿Omalizumab es seguro y eficaz?  ¿Cómo puede repercutir la aplicación de Omalizumab en etapas tempranas de aquellos pacientes silbantes atópicos con riesgo elevado para presentar asma?  ¿Cuál es el costo efectividad del uso de Omalizumab en etapas tempranas en población de riesgo elevado para asma? CRITERIOS PARA MODIFICAR LA INDICACIÓN DE UN BIOLÓGICO
    54. 54. • México14 millones de afectados por asma. • Prevalencia global en edades entre 0 y 13 años (asma en algún momento de la vida) del 11,5%. • Se estima que el 14% de la población infantil tiene asma, sin embargo más de la mitad no tienen diagnóstico preciso, • Detectar en etapas tempranas el comportamiento en cuanto el fenotipo es variable. • La enfermedad es heterogénea cuya expresión clínica dependerá de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental. • Comportamiento el cual es la obstrucción recurrente y variable de la vía aérea¹. ASMA UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
    55. 55. CIENCIA MODERNA ES VORAZ LA IGNORANCIA ES SU MEJOR ALIMENTO INTERPRETA EL FUTURO (PREDICE) ANALIZA EL PASADO (POSDICE) NO ACEPTA DOGMAS O CONCEPTOS INAMOVIBLES ELEMENTO INDISPENSABLE DE LA SUPERVIVENCIA “Siempre que usted decida que algo debe realizarse se presentará otro evento que debía hacerse antes”. Murphy “Todo es posible, si usted no sabe de lo que está hablando”. Ley de Green sobre el debate.
    56. 56. 24/03/2014EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 66
    57. 57. OMALIZUMAB  Autorizado USA 2003 Asma moderada a severa > 12 años  Agencia Europea de Medicina 2005.  2006 GINA lo incluye en Paso 5  Guías NICE 2011 : 6 años o mayores con asma , pobre control, IgE elevada IgE IgE total buen predictor de síntomas de asma Correlación con el número de células tisulares y sanguíneas que poseen receptor Fc-épsilon ¿Por qué responden a tratamiento pacientes con IgE normal? ¿Cómo explicar pacientes con IgE total normal e IgE específica elevada?) ¿Tiene utilizad en autoinmunidad, ejemplo Urticaria crónica?
    58. 58. ¿CUÁNTO CUESTA UNA ENFERMEDAD? EJEMPLO: COSTOS ASOCIADOS CON EL INSOMNIO
    59. 59. ¿CUÁLES SON LOS COSTOS ASOCIADOS AL ASMA? Y ¿CON EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL? Asma de difícil control: Reducción de síntomas y exacerbaciones Productividad y ausencia escolar Calidad de vida
    60. 60. CALCULAR LOS COSTOS DE UNA ENFERMEDAD REQUIEREN UN CONOCIMIENTO AMPLIO DE SUS CONSECUENCIAS. • La fórmula es un cálculo sencillo que incluye: 1. Cantidad total de los recursos consumidos (Q) 2. Valor monetario de cada recurso (P) COSTO = Σ Pi x Σ Qi i = 1,2,3,…..,n i es el listado de recursos de salud empleados, como son consultas médicas, estudios de laboratorio o gabinete, medicamentos, etc.
    61. 61. NIVELES DE PRECISIÓN EN EL COSTEO HOSPITALARIO • Micro-costeo. Se costea cada componente. • Case mix. Costo por caso (incluye el tiempo promedio de estancia hospitalaria) • Costo diario específico por enfermedad. • Costo diario promedio para todos los pacientes. Menos precisión Más precisión
    62. 62. LOS COSTOS DE LA ENFERMEDAD ALERGOLÓGICA.
    63. 63. LA CARGA FINANCIERA DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO SE ESTIMA EN 35 MILLONES DE DÓLARES 1. • Las enfermedades alérgicas representan un problema de salud pública en todo el mundo. • Éstas suelen relacionarse con factores ambientales o predisposición genética de cada individuo. Estados Unidos:1 La carga económica total producida por asma e estimó, en 1998, en 12.7 mil millones de dólares. México: 2 La enfermedad alérgica alteró en 49.02% la dinámica familiar. El costo anual de atención por la enfermedad alérgica fue de $2896.74 pesos mexicanos. Sólo se alcanzó el control en 35.7% de los pacientes. Fue deficiente el control de los factores de riesgo para la exacerbación de las alergias en el trabajo y hogar. 1. Gallardo Martínez. Alergia 2007(54).
    64. 64. CARGA DE LA ENFERMEDAD. (TAPIA DÍAZ, 2009 INER). El concepto carga de enfermedad resume mortalidad y morbilidad, cuantificando el impacto de la discapacidad generada. De 41 expedientes revisados, se registra 1 muerte por asma en una paciente de 55 años (Tapia-Díaz, 2009). = 22 años de vida perdidos (LY) =23.49 ya que la paciente llevaba 15 años con la enfermedad. Tapia-Díaz, 2009. Rev Inst Nac Enf Resp. 22(3):182.
    65. 65. COSTOS POR PACIENTE: RESULTADO DE ANÁLISIS DE MICROCOSTEO. PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO
    66. 66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. EL ASMA CONTROLADA NO REPRESENTA GRANDES COSTOS. Utilización promedio con base en opinión de expertos, Septiembre 2012. Medicamento Clave Precio presentación Dosis por envase mg / dosis Dosis diaria Costo diario % de pacientes Costo promedio mensual ponderado por paciente Costo promedio anual ponderado por paciente Esteroides orales (Caja 20 tabs de Prednisona 5mg) 472 $3.24 20 5 4 $0.65 48% $9.28 $112.94 Budesonida /Formoterol 180/5mg (Envase con 60 dosis) 446 $299.20 60 0.16 4 $19.95 100% $598.40 $7,280.53 Salmeterol /Fluticasona 50µ/100µ. (Dispositivo para 60 dosis) 442 $230.70 60 50 4 $15.38 100% $461.40 $5,613.70 Salbutamol . Solución para nebulizador 0.5g/100 ml. Envase con 10 ml 439 $13.40 100 0.5 6 $0.89 20% $5.36 $65.21 Montelukast . Comprimidos recubiertos de 10 mg. Caja con 30. 4330 $337.50 30 10 2 $22.50 3.40% $22.95 $279.23 $1,097.39 $13,351.61
    67. 67. PERO EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL SI... COSTO DE LA EXACERBACIÓN 78 Recurso empleado Factor de utilización promedio Días de estancia* Costo unitario Subtotales Medicamento (Uso promedio en asma grave) $3,821 Consultas médicas 2 $887 $1,774 Ingresos a sala de urgencias 2 $1,194 $2,388 Hospitalizaciones en sala general 1 9.24 $5,156 $47,641 Incapacidades 1 12 $332 $3,982 TOTAL $59,607 Si al menos un día de la estancia hospitalaria fuera en terapia intensiva, el costo de la exacerbación ascendería a $72,845 Fuente: Días de estancia y factor de utilización: Tapia-Díaz, 2009. Rev Inst Nac Enf Resp. 22(3):182. Costos Unitarios. Dirección de Finanzas IMSS 2011. Costo del Salario Promedio mensual $9,956. Observatorio Laboral. Gob. Mx.
    68. 68. HAY QUE DETERMINAR LA RELACIÓN DE COSTO-EFECTIVIDAD O BENEFICIO NETO Los costos se dividen entre los resultados Expresados como unidades clínicas Costos 1. Reducción entre la tasa de exacerbaciones 2. Años de vida ganados ajustados por calidad (Análisis de costo-utilidad) = Beneficio neto =
    69. 69. ANTI-IGE FOR CHRONIC ASTHMA IN ADULTS AND CHILDREN. COCHRANE DATABASE 2006. • Los participantes tratados con Omalizumab tuvieron menos probabilidad de sufrir una exacerbación de asma: • Pacientes con tratamiento adjunto de ICS (OR 0.52, 95%CI 0.41 - 0.65, cinco estudios , • Pacientes con ICS (OR 0.47, 95% CI 0.37 - 0.60, cuatro estudios). 80
    70. 70. ANTI-IGE FOR CHRONIC ASTHMA IN ADULTS AND CHILDREN. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2006. • 14 estudios clínicos fueron revisados (15 grupos de comparación). • 3,143 pacientes incluídos con asma moderada a severa y con niveles altos IgE. • El tratamiento con Omalizumab intravenoso redujo significativamente IgE comparado con placebo (Tx estándar). • Omalizumab indujo a una reducción significativa en esteroides inhalados (ICS) comparado con placebo de (-119 mcg/day (95% CI -154 to -83, tres estudios)). • Hubo un incremento significativo en el número de participantes que lograron reducir ICS en 50% (odds ratio (OR) 2.50, 95% CI 2.02 a 3.10 (4 estudios)); • O retiraron completamente el uso de ICS orales (OR 2.50 (95%CI 2.00 - 3.13; cuatro estudios)). 81
    71. 71. ¿CUÁL ES EL COSTO DE OMALIZUMAB? ¿El costo adicional compensa el beneficio adicional que se obtiene al añadir Omalizumab?
    72. 72. PARA RESOLVER ESTA PREGUNTA HAY QUE CONSIDERAR: • 2.85 al año. (INER, 2009) • 3.3-4.2 Reporte en Instituciones de salud en México. • OR 0.52 (0.42-0.65) Exacerbaciones evitadas • Puede ser de hasta 22 años por paciente. (INER, 2009) Discapacidad • Mejoras en el cambio promedio AQLQ score (0.30 CI 0.17-0.42) vs esteroides. (Busse, Borl 2001 y Vignola 2004) Calidad de vida ganada con el tratamiento • 12 días de incapacidad promedio en cada exacerbación (INER, 2009)Incapacidades Tapia-Díaz 2009. Costo de la atención en asma. Revista del INER.
    73. 73. EJEMPLO DE CUANTIFICACIÓN DEL COSTO- BENEFICIO CON EL USO DE OMALIZUMAB. • Número de exacerbaciones que requieren asistencia hospitalaria. • Ocurrencia =4.2 anual (Revisión de expedientes ISSSTE, SEDENA, SXXI, 2011) • Reducción en la tasa de exacerbaciones =0.52 (IC 0.42-0.65) • Costo unitario de la exacerbación =$59,607. • Requerimientos de medicamento. • Reducción en el uso de corticoides= 50% • Costo unitario de Omalizumab = $5,174.644 • Utilización entre 2-3 ampolletas al mes en promedio.
    74. 74. ANÁLISIS DE COSTOS DELASMA DE DIFÍCIL CONTROL CON EL USO DE OMALIZUMAB Ahorros netos Tipo de tratamiento Tratamiento convencional Cambios en el uso de recursos* Tratamiento convencional + Omalizumab(2 Tratamiento convencional + Omalizumab (3 aplicaciones) Costo anual de la atención médica habitual sin medicamento $11,700 0.00 $11,700 $11,700 Costo promedio anual del medicamento (Asma severa de difícil control) $13,352 Reducción en el uso de ICS orales igual al 50% $6,676 $6,676 Incidencia de exacerbaciones por paciente anual 4.20 Reducción en la tasa de exacerbaciones OR = 0.52 (0.41-0.65) 2.18 2.18 Costo anual promedio de la atención por exacerbaciones $250,349 Reducción en el costo de la exacerbaciones OR = 0.52 (0.41-0.65) $130,181 $130,181 Omalizumab $0 Costo de Omalizumab = 5,174.64 $124,191 $186,287 SUBTOTAL SIN OMALIZUMAB $275,400 TOTAL CON OMALIZUMAB $272,749 $334,844 DIFERENCIAS -$2,652 $59,444 Costo incremental
    75. 75. EL COSTO BENEFICIO DEL TRATAMIENTO $0 $50,000 $100,000 $150,000 $200,000 $250,000 $300,000 $350,000 $400,000 Tratamiento convencional Tratamiento convencional + Omalizumab(2 aplicaciones) Tratamiento convencional + Omalizumab (3 aplicaciones) Costo anual promedio por exacerbaciones Costo promedio anual del medicamento Costo anual de la atención médica $275,400 $272,749 $334,844
    76. 76. PERO ESTO ES SÓLO UNA REFERENCIA Ahorros netos Tipo de tratamiento Tratamiento convencional Cambios en el uso de recursos* Tratamiento convencional + Omalizumab(2 Tratamiento convencional + Omalizumab (3 aplicaciones) Costo anual de la atención médica habitual sin medicamento $11,700 0.00 $11,700 $11,700 Costo promedio anual del medicamento (Asma severa de difícil control) $13,352 Reducción en el uso de ICS orales igual al 50% $6,676 $6,676 Incidencia de exacerbaciones por paciente anual 4.20 Reducción en la tasa de exacerbaciones OR = 0.52 (0.41-0.65) 2.18 2.18 Costo anual promedio de la atención por exacerbaciones $250,349 Reducción en el costo de la exacerbaciones OR = 0.52 (0.41-0.65) $130,181 $130,181 Omalizumab $0 Costo de Omalizumab = 5,174.64 $124,191 $186,287 SUBTOTAL SIN OMALIZUMAB $275,400 TOTAL CON OMALIZUMAB $272,749 $334,844 DIFERENCIAS -$2,652 $59,444 Costo incremental
    77. 77. ¿DISPUESTOS A PAGAR EL COSTO? ASMA Crisis asmática Status asmático Asma casi fatal Infección vías aéreas Lenta Rápida Bermeo LA; Velasco DL Guía para el tratamiento de la crisis asmática. Arch.Med.Urg.Mex. Vol.5(2) 60-69;2013  Alexitimia  Rasgos de negación  Depresión  Comorbilidades  Sin control previo de la enfermedad  Abuso de fármacos  Instauración brusca de la crisis Riesgo elevado
    78. 78. CONCLUSIÓN • Un análisis ampliado del impacto de los tratamientos permite poner en perspectiva el verdadero costo de la enfermedad. • Se requiere hacer más análisis de costos de las enfermedades y contar con información local de efectividad. • Los resultados del caso base muestran que OMZ es una alternativa costo-efectiva. 89
    79. 79. MENSAJE FINAL: LAS MEJORAS EN LOS BENEFICIOS CLÍNICOS AYUDARAN A REDUCIR LA CARGA ECONÓMICA Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. Tratamiento más efectivos permitirán: • Reducir las complicaciones y los costos asociados a la enfermedad. • Mejorar la calidad de vida del paciente. • Reducir la carga financiera de la enfermedad para los pacientes y las instituciones.
    80. 80. MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!! ?

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