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    P  L  A  T P L A T Presentation Transcript

    • ¿Alergia, infección ó ambas?“Infección recurrente”
      Mayor Médico Cirujano
      Tomás Velarde Domínguez
      Alergólogo-Inmunólogo-Internista
      Jefe Alergia Pediatría Unid. Especialidades SEDENA
      Adscrito e interconsultante del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Militar
      Alergólogo del Hosp. Edo. Mayor Presidencial
    • INFLAMACIÓN AGUDA
      Diapédesis
      Neutrófilo
      Célula cebada
      Incremento en la
      permeabilidad vascular
      1) Incremento en la permeabilidad con el objeto
      de diluir el potencial agente tóxico.
      2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitir
      moléculas de gran tamaño.
      3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.
      Factores quimiotácticos
      Endotelio capilar
    • INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS
      RESPIRATORIAS EN EL ASMA
      EOSINÓFILOS
      BASOFILOS
      MONOCITOS
      LINFOCITOS
      PLAQUETAS
      NEUTRÓFILOS
    • Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones
      Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgE
      definida clínica por la presencia de una o más pruebas
      cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgE
      específicamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados
      habitualmente, es decir, una predispoción a desarrollar
      alergia.
      Atopia
      Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas el
      asma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción a
      medicamentos.
      Alergia
    • Asma 5-10%
      Rinitis 10-20%
      Alimentos 1-3%
      30-40% atópicos
      El atópico puede o no presentar síntomas alérgicos
    • GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
      GRAVEDAD DE SÍNTOMAS
      sensibilización
      alergia
      tolerancia
      TIEMPO
    • eccema
      Gravedad de los síntomas en función de la edad
      Alergia alimentaria
      asma
      rinitis
      Gravedad de los síntomas
      0 1 2 4 8 16 32 64
      Edad (años)
    • Mediadores preformados
      Histamina
      Triptasa
      ALERGENO
      Mediadores de novo
      PGD2
      LTC4
      Cininas
      Y
      Y
      Citocinas
      IL-5
      IL-6
      TNF-α
      DEGRANULACION
    • MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADA
      Histamina
      PAF
      LTC4
      PGD2
      Triptasa
      Heparina
      Factores quimiotácticos
      IL-4; IL-5; IL-6; TNFα
    • Clasificación Kjellman
    • Exploración……
      Órgano
      Técnica
      Comentarios
      ¿PRESENCIA DE BRILLO
      ALÉRGICO?
      ¿”OJERAS ALÉRGICAS”
      ¿ LA CONJUNTIVA CON
      FRECUENCIA ES NORMAL?
      INSPECCIÓN OCULAR
      EVERSIÓN DEL PÁRPADO
      SUPERIOR
      OJOS
    • CONJUNTIVITIS
      RINITIS
      FARINGITIS
      LARINGITIS
      ASMA
    • Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1), cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)
    • ¿Qué tienen en común estos niños?
      BOCA ABIERTA!!!!!!!!!!!!!!!
    • Estigmas……
    • Facies adenoidea
      Boca abierta, cara alargada, mordida abierta y paladar elevado.
      Pigmentación suborbitaria (ojeras)
      Labio superior hipertónico ( retraído, corto)
      Labio inferior hipotónico (interpuesto
      entre los dientes.
      Boca abierta y babeo
      Lengua baja proyectada hacia adelante
    • Otros datos clínicos a considerar…
      Nariz estrecha verticalizada
      Mordida cruzada posterior, abierta anterior
      Paladar ojival
      Gingivitis y aumento de caries
      Hipertrofia de mucosas
    • PRUEBAS IN VIVO
      1972
      RAST (RADIOALERGOABSORBENCIA
    • Mensajes clave………..
      Interpretados de acuerdo a:
      Presentación clínica del paciente
      Edad,
      Alergenos de relevancia,
      Resultados característicos (por ejemplo, la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad) de las pruebas de alergia.
    • Información sobre sensibilización no siempre equivale a alergia clínica (es decir sensibilidad)
      Interpretación de la historia clínica es importante.
      La historia clínica debe guiarnos a que alérgenos seleccionar para las pruebas.
      Mensajes clave………..
    • Diferentes métodos de laboratorio de alergia no pueden ser comparados (ejemplo. el nivel de s-IgE de la leche del ImmunoCAP no es comparable con el nivel medido del sistema Immunolite) incluso si se presentan en las mismas unidades o clases.
      Mensajes clave………..
    • 1
      3
      2
      4
      MARCADO DE LA PIEL
      COLOCACIÓN DEL ALERGENO
      PUNCIÓN
      LECTURA A LOS 15-20 ‘
    • 07/07/2009
      29
    • 07/07/2009
      30
      Roncha y/o eritema
    • 07/07/2009
      31
    • 07/07/2009
      32
    • Principios del RAST
      Detección utilizando un
      Anti-IgE radiomarcado
      IgE en suero de paciente
      Alergeno sobre el papel de la plaza
    • INFECCIÓN RECURRENTE
    • Relación alergia-infección difícil establecer
      Atópico tiene carga genética y mayor predisposición a infecciones respiratorias.
      La infección complica los padecimientos alérgicos.
      15% escolares padecen rinitis alérgica
      33% infección recurrente están sensibilizados
      57% asmáticos sensibilizados tienen infección recurrente
    • HISTORIA CLÍNICA
      • Antecedentes familiares
      • Enfermedades asociadas
      • Estigmas de atopia
      • Relación con alergenos
      • Prematuro
      • Tabaquismo
      • Síntomas en guardería
      • IgE total
      • Eosinofilia
      • RAST y/ó Prick Test
      Biometría hemática:
      Neutrofilia:. > 7500 mm3
      Neutropenia : < 1500 mm3
      Inmunoglobulinas (INMUNODEFICIENCIAS):
      IgA : < 0.7 gr/ dl
      IgE < 5 UI/ ml
      > 100 UI/ml (Atopia??)
      Eosinófilos en moco nasal: N.A.R.E.S
    • Senos etmoidales
      Senos maxilares
      ADENOIDES
      Epiglotis
      Cricoides
      Uniòn cartílago aritenoides
    • P = punta paladar blando
      R= Nasofaringe
      Et= punta epiglotis
      Eb= base epiglotis
    • SUPUESTO CLÍNICO 1
      Escolar 8 años, residente del D.F
      Episodios recurrentes de rinitis
      Pediatría catalogó : Infección recurrente de
      tracto respiratorio alto
      Equivalencia atópica familiar
      Ausentismo escolar
      Problema: Tos persistente
      asocia congestión nasal y cefalea persistente
      Exploración: Normal Peso: 28 Kgs Talla 152 cm
    • Herramientas diagnósticas
      Hemograma :
      7,600 neutrófilos/mm3
      600 eosinófilos/ mm3
      IgE : 98 UI/ml
      IgA: 0.45 g/dl
      Eosinófilos en moco nasal
      Narina derecha: 4%
      Narina izquierda: 0%
      Cribado alergológico
      Dermatophagoidespteronissinus (4+)
      Dermatophagoidesfarinae (4+)
      Blomiatropicalis ( 3+)
      Epitelio de perro (3+)
      Negativo a hongos, pólenes y hongos
    • 07/07/2009
      41
      TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.
      TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
    • Supuesto clínico 1 (primera decisión)
      A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección
      B) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica,infecciosa) asociada a Deficiencia de IgA
      C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgico
      Las opciones A y C son incorrectas ya que no se trata de un proceso alérgico aislado; y hablar de “niño alérgico” no establece diagnóstico preciso que oriente a tratar una patología específica.
      Razonablemente se trata de un proceso mixto, que presenta dificultad para sustentar infección de vías aéreas
    • Supuesto clínico 1 ( ¿Diagnóstico ó tratamiento?)
      A) Dejar el diagnóstico tal y como está e iniciar tratamiento con antihistamínico oral y esteroide tópico.
      B) Tomar cultivo nasal y faríngeo iniciando antihistamínico oral, esteroide tópico y cefalospirina oral (cefalexina)
      C) Considerar diagnóstico incompleto y solicitar TAC senos paranasales
      El diagnóstico aún no descarta la presencia de infección. Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios, salvo con presencia de supuración.
      La tomografía permite establecer presencia de infección, extensión de la misma y potenciales complicaciones
      Puede considerarse el apoyo de ORN para realizar endoscopía
    • Germenes mas frecuentes en sinusitis:
      Streptococcuspneumoniae, Haemophylusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis.
      Con menos frecuencia se aislanenterobacilos, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, Pseudomonasaeruginosa.
      Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental).
      A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes.
    • DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ
      Alergólogo
      Escuela Mèdico Militar
      Hospital Central Militar
      Ced.Prof 1334575
      Paciente:
      G.V.A.
      Fecha 27 Junio 09
      1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –ALERGOLOGIA ( INMUNOTERAPIA)
      2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES
      3. LEVOCETIRIZINA 5 mg/DÍA POR 4 SEMANAS
      3. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (28X50= 1400mg) SUSPENSIÓN 250 mg/ 5ml
      28 ML/DÍA … DAR 7 ML CADA 6 HR CON LOS ALIMENTOS DURANTE 10 DIAS
      REDUCIR A 7 ML CADA 12 HRS POR 10 DÍAS.
      Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950
      Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com
    • Supuesto clínico 2
      Femenina 25 años , procedente de D.F
      Asma en la etapa escolar
      No antecedentes familiares de atopia
      Congestión nasal de repetición
      2 episodios de sinusitis en un año
      Posterior a ingesta de naproxeno
      por gonalgia desarrolla broncoespasmo
      amerita internar en UTI
      O. Peso 62 Kgs Talla 160 cm
      Lesión polipoideen meato medio
      Sibilancias espiratorias.
    • Herramientas diagnósticas
      Hemograma: Normal
      Eosinófilos en moco nasal: Negativo
      Inmunoglobulinas :
      Normal
      Panel de alergia:
      Negativo
    • Supuesto clínico 1 (primera decisión)
      A) El diagnóstico es : Rinitis vasomotora y asma intrínseca
      B) Diagnóstico de : Tetrada de Samter
      C) Diagnóstico de Enfermedad de Fernández Vidal
      D) Se trata del Síndrome A.S.S (asma-sinusitis-salicilatos)
      Las opciones B,C y D son correctas.
      Se trata de un fenotipo de asma que frecuentemente cursa con infecciones recurrentes de vías aéreas. (8% en asmáticos)
    • Supuesto clínico 1 ( ¿tratamiento?)
      A) Uso de antileucotrienos, esteroide tópico nasal y antibiótico tipo cefalosporina
      B) Uso de antileucotrienos, antihistamínico/descongestivo, esteroide sistémico, tópico nasal/oral y antibiótico tipo cefalosporina
      C) Tomar espirometría para clasificar severidad de asma
      Las opciones B y C son ciertas
      El uso de antileucotrienos es terapia de elección en la Tetrada de Samter. Se recomienda esteroide sistémico para reducir la masa tumoral y revisión por ONG a fin de considerar cirugía
      La espirometría permite clasificar la severidad del asma y ajustar la terapia inhalada con estereoide más broncodilatador de acción prolongada.
    • DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ
      Alergólogo
      Escuela Mèdico Militar
      Hospital Central Militar
      Ced.Prof 1334575
      Paciente:
      A.S.Y
      Fecha 27 Junio 09
      1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –NEUMOLOGIA
      2. BETAMETASONA 8mg I.M. CADA MES POR 3 MESES
      3. DESLORATADINA 5mg/DIA POR 4 SEMANAS
      4. BUDESONIDA 160ug /FORMOTEROL 4.5ug SPRAY INHALADO CON AEROCÁMARA
      5.. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (62X50= 3100mg) TABLETAS 1gr
      UNA TABLETA CADA 8 HRS POR 2 SEMANAS
      Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950
      Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com
    • Supuesto clínico 3
      Compañero médico abre la puerta de su
      consultorio y pide una opinión en relación
      a estas lesiones pruriginosas…..
    • Supuesto clínico 3 (primera decisión ¿Diagnóstico?)
      A) Dermatitis seborreica
      B) Dermatitis por contacto
      C) Escabiasis
      D) Dermatitis atópica
      E) Dermatitis herpetiforme
      F) Psoriasis
      Los dos signos guía son las distribución de las lesiones y el prurito. Se trata de dermatitis atópica.
      En la psoriasis hay lesiones descamativas en placas ubicadas en codos, rodillas, cuero cabelludo .
      Dermatitis herpetiforme: es una erupción vesiculosa, muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca (subclínica).
      Escabiasis: lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia afectados
      La dermatitis contactante se limita al área afectada.
    • DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ
      Alergólogo
      Escuela Mèdico Militar
      Hospital Central Militar
      Ced.Prof 1334575
      Paciente:
      M.M.M
      Fecha 27 Junio 09
      1.- I.C. A DERMATOLOGÍA - ALERGOLOGÍA
      2. BETAMETASONA CREMA DILUÍDA 50% CON EMOLIENTES (UREA)
      3. PREDNISOLONA JARABE 1mg/Kg/DÍA POR 3 SEMANAS Y SUSPENDER
      4. CEFALEXINA 30 - 50 mg/kg/día (30 X 20 Kgs = 600 mg/día)
      suspensión 250mg/5ml……………. 6 cc cada 12 hrs x 7 dias
      Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950
      Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com
    • Supuesto clínico 4
      13 años de edad
      No tabaquismo pasivo
      No carga genética para atopia
      No historial de guardería
      Convive con animales domésticos desde hace 3 años
      P: Congestión nasal perenne asociado a epistaxis recurrente
      O. Desviaciònseptal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes
    • Herramientas diagnósticas
      Hemograma :
      1100 eosinófilos/ mm3
      IgE : 3679 UI/ml
      IgA: 0.95 g/dl
      Eosinófilos en moco nasal
      Narina derecha: 14%
      Narina izquierda: 10%
      Cribado alergológico
      Dermatophagoidespteronissinus (4+)
      Dermatophagoidesfarinae (4+)
      Blomiatropicalis ( 3+)
      Cupressusarizónica(4+)
      Candidaalbicans (2+)
      Aspergillusfumigatus (2+)
    • Supuesto clínico 4 (primera decisión)
      A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección
      B) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica, y defecto anatómico)
      C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgico
      D) Desviación septal
      Las opciones A , C y D son incorrectas ya que se trata de un proceso mixto complejo.
      No hay criterios clínicos ni radiológicos de infección en vías aéreas superiores
    • Supuesto clínico 4 (segunda decisión)
      A) Razonablemente busca mas diagnósticos
      B) Considera iniciar tratamiento solamente con esteroide tópico e I.C. Otorrino
      C) Recomienda a la madre solo seguimiento en unidad de referencia
      El paciente evidentemente es respirador oral con elevada incidencia de alteraciones dento-maxilo-faciales
      Posible presencia de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
    • DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ
      Alergólogo
      Escuela Mèdico Militar
      Hospital Central Militar
      Ced.Prof 1334575
      Paciente:
      T.T.E.
      Fecha 27 Junio 09
      1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA – CLÍNICA DEL SUEÑO
      2. I.C. ODONTOPEDIATRIA
      3. EVALUAR USO DE INMUNOTERAPIA CON EL ALERGÓLOGO
      2. MOMETASONA NASAL SPRAY 50ug UNA APLICACIÓN EN CADA FOSA NASAL
      NOCHES, 3 MESES
      3. LORATADINA 5mg / FENILEFRINA 30 mg TABLETAS (CAJA C/20)
      UNA CADA 12 HRS POR 10 DIAS
      Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950
      Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com
    • Supuesto clínico 5
      2 años de edad
      Tabaquismo activo de la madre durante el embarazo
      Prematuro ( 7 meses )
      Guardería desde los 6 meses
      Ambos padres niegan alergia
      Hijo único
      Radica en Iztapalapa, D.F.
      P: Historia de otitis media, 4 eventos / 12 meses
      Rinitis donde predomina la congestión nasal
      Eventos de diarrea 4-6/ año
      O. Hiperemia nasal 2+, cornetes con hipertrofia
      Compensatoria y puentes de moco (2+) oído medio sin alteraciones, cardiopulmonar no relevante
    • Herramientas diagnósticas
      Biometría hemática:
      Neutrófilos: 2500 cel/ mm3
      Eosinófilos : 100 cel/ mm3
      Pbas . alergia negativas
      IgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9)
      IgE 10 UI/ml ( 0- 100)
      IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4)
      ¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL
      PREESCOLAR?
    • Supuesto clínico 5 (primera decisión)
      A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección
      B) Rinitis mixta asociada a inmunodeficiencia común variable
      C) Rinitis mixta asociada a deficiencia de IgA
      D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides
      La inmunodeficiencia primaria más común es por deficitIgA
      Un problema común es la presencia de infecciones recurrentes
      Puede o no asociarse a fenómenos alérgicos
      1:700 nacidos vivos
      Siempre pensar en ella cuando se presente otitis de repetición
    • Supuesto clínico 5 (segunda decisión)
      A) Iniciar tratamiento con inmunoglobulina
      B) Referir al alergólogo-inmunólogo
      C) Referir a Pediatría
      D) Referir a Otorrinolaringología
      D) Considerar antibióticos profilácticos
      Por tratarse de un proceso complejo que puede o no asociarse a infecciones intercurrentes o procesos autoinmunes se recomienda derivar a los especialistas.
      Solo en presencia de infección considerar antibióticos
    • Supuesto clínico 5 (tercera decisión)
      A) ¿Cumple con criterios de facies adenoidea?
      B) ¿Presenta solo inmunodeficiencia primaria aislada?
      Si se observa al infante detenidamente se puede observar la presencia de nariz ancha, pigmentación subocular, hipertrofia de maseteros, que sugieren ser respirador oral.
      Se trata de proceso mixto (inmunodeficiencia-infección recurrente) y probable SAOS
    • SUPUESTO CLINICO 6
      9AÑOS
      D.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.
      Ambos padres con rinitis alérgica. Hermana con asma
      No tabaquismo pasivo/activo.
      Nula estancia en guardería
      Pbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomia y adenoidectomía
      Rinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentos
      Problema: EXACERBACION DE RINITIS
      .- RINORREA, CONGESTIÓN , TOS PERSISTENTE CON ESFUERZO, MATUTINA.
      Talla 150 cm Peso: 62 Kgs
      I.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5
      HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.
    • 07/07/2009
      67
      TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.
      TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
    • Supuesto clínico 6 (primera decisión¿Cuál es el siguente estudio más acertado?)
      A) LATERAL DE CUELLO “VACUM”
      B) TELE DE TORAX
      C) CULTIVO Y EXUDADO FARINGE
      D) ESPIROMETRIA PRE-POST BRONCODILATADOR
      E) TODAS LAS ANTERIORES
      Pudiera solicitar lateral de cuello si existiera la duda de remanente en adenoides (poco probable).
      Los cultivos no muestran elevada sensibilidad si no existe foco infección evidente.
      Dado los antecedentes es importante descartar la presencia de asma asociada.
    • Supuesto clínico 6 (segunda decisión¿Cuál es el diagnóstico más acertado?)
      A) Rinitis alérgica sin infección
      B) Rinitis mixta asociada a asma
      C) Rinosinusitis
      D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides
      E) Rinofaringitis
      La respuesta es B. Ello permite continuar el abordaje diagnóstico.
      Llama la atención la presencia de sobrepeso aunado al cuadro clínico y los estudios pudiera tratarse de asma con mesoflujos bajos.
    • Supuesto clínico 6 (tercera decisión¿Cuál es el tratamiento más acertado?)
      A) Mometasona nasal, fenilefrina oral y cefalexina
      B) Pranlukast 100mg/día más budesonida 100UG sprayoral
      C) Mometasona nasal 50 ug al día asociado a budesonida 200 UG/dia
      D) Agregar a alguno de los esquemas antihistamínico de 2ª. Generación por tiempo prolongado.
      El esquema que combina el uso de antileucotrienos con esteroide inhalado actualmente se considera el de elección en los casos de asma asociado a rinitis.
      Evitar el uso de antihistamínicos por el efecto en aumentar el apetito y conlleva aumento de peso.
      NO REQUIERE TERAPIA CON ANTIBIOTICOS
    • Supuesto clínico 7
      7 meses de edad
      Originario D.F.
      No alergia en padres
      Guardería desde los 5 meses
      No expuesto a tabaco
      Cuadros repetidos de rinitis y sibilancias persistente. (confirma la exploración)
    • Herramientas diagnósticas
    • Estudio de gamagrama gástrico en búsqueda de reflujo, retardo en vaciamiento gástrico y broncoaspiración tardía
    • ¿Diagnóstico?
      POSIBLE
      INMUNODEFICIENCIA
      COMÚN VARIABLE
      IgE ≥ 5
    • Supuesto clínico 7(Diagnósticos… COMO CORROBORAR)
      A) I.C. INMUNOLOGIA
      B) Prueba Abs específicos vs polisacáridos: neumococo, haemophilusinfluenzae tipo B, toxoide tetánico, rubeola, polio, sarampión, paperas, Epstein Barr
      C) Subpoblación de linfocitos B y T
      Es prioritaria la opinión del inmunólogo a fin de considerar la realización de tamizaje a abs. especificos. El estudio de subpoblación permite clasificar el fenotipo de la enfermedad.
      APOYO CON ANTIBIOTICOS E INMUNOESTIMULANTES TIPO INMUNOGLOBULINA.
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      ¡ GRACIAS¡