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Experiencia omalizumab en pediatria
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Experiencia omalizumab en pediatria

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4 años de experiencia con el uso de monoclonales antiIgE en población pediátrica, casos menores a los 6 años donde se aplica el criterio de "terapia compasiva" por severidad de enfermedad.

4 años de experiencia con el uso de monoclonales antiIgE en población pediátrica, casos menores a los 6 años donde se aplica el criterio de "terapia compasiva" por severidad de enfermedad.

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  • 1. Modalidades terapéuticas en uso de omalizumab en población pediátrica alérgica. Escuela Médico Militar 1917 2012Mayor M.C. Tomás Velarde DomínguezAlergólogo e Internista.Jefe Subsección Alergia Pediatría en UEM (SEDENA)Adscrito a Inmunología Hospital Central Militar.Consultor Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial
  • 2. ¿ QUIEN?¿COMO? ¿CUANDO? INFLUENCIA DE LA¿DONDE? INFORMACION
  • 3. La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría del presente trabajo es solo responsabilidad del autor. No hay obligación ni recomendación de lo aquí expresado por parte de la Industria Farmacéutica. Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez Alergólogo e Internista Febrero 2012. British Medical Journal 2003
  • 4. L. Noon J. Freeman - David I. Match /Samson Hirch ona (1911) (1921-1922) pia ortis Philip S Hench Edward E Kendall a ”–c Tadeus Reichstein oter M (1950) CORTISONA et o “E ilx an un ti n t pues as Inm Daniel Bovet Com (1957) Cr An om tih on i st as am OKT-3 Trasplante riñón ín ic osC. Fitmaurice, B. Lee, R. Altounyan Abciximab Antitrombótico (1955-1965) Ab Cesar Milstein , Georges F. Köhler , Sa Lab. Fison s. Niels Kaj Jerne lbu mo (1984) tam noc Rituximab Linfoma no Hodgkin David Hartley y cols. ol l ona (1967) les Allen & Hanmburys Ltd. (Glaxo) Transtuzumab Cáncer mama An tile Sune K. Bergström , Bengt I. 1986 uco OK Samuelsson , John R. Vane t T-3 rien (1982) Infliximab Artritis, Crohn Japón 1995 Pranlukast os Zeneca 1996 : Montelukast Basilizumab Trasplante riñón Om Om 2003 alliiz a z Lev um um alb Laboratorios Sepracor ab ute ab Omalizumab (2000) Asma alérgica rol Palivizumab Virus sincitial Sufijos: “omab”: murinos, “ximab”: quiméricos, “zumab”: humanizados, “umab”: totalmente humanos. respiratorio
  • 5. Demostrar mediación por IgENo controlada y clasificada : Asma moderada Asma severa Asma refractaria
  • 6. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma 2007. Asma persistente Asma intermitente (Considerar revisión en especialidad desde escalón 3 ) Subir escalón si es necesario Escalón 6 Escalón 6 (Primero checar cumplimiento, Escalón 5 De elección: De elección: control ambiental y comorbilidades Escalón 4 Escalón 4 De elección: GCI Escalón 3 Dosis ALTA + Dosis ALTA + De elección: LABA + LABA + De elección: GCI corticoides Valorar De elección: GCI GCI Dosis ALTA + orales orales Escalón 2 Escalón 2 GCI Dosis media + LABA control Dosis baja + LABA LABA Considerar : Considerar : De elección: De elección: Dosis baja + LABA LABA o Bajar escalón si es Dosis media GCI Considerar : Omalizumab GCI GCI Dosis media GCI Alternativas: posible (Asma Dosis baja Dosis media GCI en alérgicos controlado 3 Dosis baja Alternativas: Alternativas: + ALT + ALT Omalizumab meses) Dosis baja GCI + en alérgicos Alternativas: Escalón 1 Cromonas ALT ALT Teofilinas Teofilinas Cromonas De elección: ALT De elección: Nedocromil Teofilinas Teofilinas Nedocromil Teofilinas Teofilinas SABA a demanda a demanda En cada escalón: Educación del paciente, medidas ambientales y manejo de comorbilidades Escalones 2 – 4 considerar inmunoterapia Medicación de rescate en todos los pacientes: SABA a demanda en todos los síntomas. La intensidad del tratamiento depende de la severidad de los síntomas. Puede ser benéfico pauta corta de esteroides orales. El uso de SABA > 2 días a la semana para alivio de los síntomas ( no para prevenirlos o antes del ejercicio ) generalmente indican control inadecuado y la necesidad de subir escalón.
  • 7. Gran Bretaña30.4%, Holanda 19 %, España 4.7%, Finlandia 9 %, Portugal 6.6%, Italia 8.5%, Turquia 19.4 % Canadá 4.7% Japón China 7.9 % EUA 20% 2.4% Barbados Argelia 1.1% 3.4% México 12 % Sudan 2.3% Nva Guinea Uruguay 0.6 % 12.4% Chile Sudafrica Australia 4.5% 11.5 % 30.8 % Argentina 5.6%• Meneses G., Romieu D. Asma en población infantil y su relación con los contaminantes ambientales de la ciudad de México. Rev. Alergia deMéxico. 1996; 43 (3): 66 – 72• GINA 2008
  • 8. Aproximación al árbol de la Historia Natural del Asma tabaco ¿EPOC? Sibilancias transitorias del lactante “reactivación” Asma Sibilancias persistentes no atópicas “Curación – reactivación” Sibilancias – asma atópico (inicio temprano) Sibilancias – asma atópico (inicio escolar) “Curación – reactivación” Asma de inicio en la adolescencia “Curación – reactivación” Asma del adulto Lactante Escolar Adolescente Adulto
  • 9. Siglo XX 70’s 90’s Siglo XXI 2006 2009 2011 Rakermann et al² Turner - Warwick³ Ayres y cols.⁴ “GUIAS” Clasificación de Wenzel¹ TUCSON 1980 Extrínseca / Intrínseca Asma lábil 2 tipos de Asma lábil Severidad Ocupacional Asma irreversible Reversible / Irreversible Control PRACTALL Salicilatos Funcionalidad Henderson y cols Fenotipo infantil Clínica / Fisiológica Inflamación (estudio esputo) PIAMA ALSPAC Factores de riesgo y desencadenantes1.- Wenzel SE. Asthma: definig of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804-13.2.- Rackemann FM. A clinical classification or asthma. Am J Med Sci 1921; 12: 802-3.3.- Tuner-Warwick M. On Observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br J Dis Chest 1977; 71: 73-86.4.- Ayres JG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax 1998; 53: 315-21.5.- Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63:5-34.6.- Henderson J, Granell R, Sterne J. The search for new asthma phenotypes. Arch Dis Child 2009; 94 (5): 333-6.
  • 10. TCRS (The Tucson Children’s Respiratory Study) 4 Fenotipos ALSPAC PIAMA (Avon Longitudinal Study of Parents And Children) (Incidence of Asthma and Mite Allergy) 14,541 mujeres embarazadas 4146 mujeres embarazadas AVON U.K. 1991-1992 (1327 alérgicas / 2819 sin alergia) 6, 18, 30, 42, 54, 69, 81 Y 91 meses Países bajos1996-1997 11,740 niños 3, 12, 24, 36, 48, 60, 72, 84 y 96 meses 0 – 7 años De los 4 a los 8 años los niños se sometieron a estudio 6 Fenotipos sibilancias Completo un total de 2810 (67.8%) Análisis de regresión de clases latentes Nunca Nunca Infrecuente Infrecuente Silbante precoz Silbante precoz (59.3%) (59.3%) prolongado (8.9%) Silbante aparición Silbante aparición prolongado (8.9%) Silbante precoz Silbante de aparición tardía ( 6%) tardía ( 6%) Silbante persistente Silbante precoz Silbante de aparición Silbante persistente transitorio (16.3%) transitorio (16.3%) intermedia ( 2.7%) intermedia ( 2.7%) (6.9%) (6.9%) 1 3 5Alergia materna nula 2 4 6 Función pulmonar normal Alergenos Alergenos intramuros pólenes >Función pulmonar alterada
  • 11. FIG 2. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezing phenotype in PIAMAoptimal 5-class model (N = 2810).
  • 12. FIG 1. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezingphenotype in ALSPAC free 6-class model (N = 5760). Olga E. Savenije, and cols. Comparison of childhood wheezing phenotypes in 2 birth cohorts: ALSPAC and PIAMA J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2011
  • 13. PIAMA ALSPAC (6 )silbante persistente( 6.9%) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0ALSPAC 6 18 30 42 54 69 81 91 PIAMA 12 24 36 48 60 72 84 96 ALSPAC PIAMA (4 )silbante de aparición intermedia(2.7%)
  • 14. Interacción célula a célula: Presentación del antígeno Moléculas coestimuladoras (ejem. CD80) Th1 (T-bet) Receptores inhibitorios (ejem. PD-L1) TLR-4 TLR-5 TLR-2 Th1 (Gata-3) Dectina-1 SEÑAL DC NOD-2 Th17 (Ror-ᵠT) Activación de célula dendrítica: Ligando microbiano Micro medio ambiente (ejem. citocinas) Factores de transcripción (ejem. NF-kB) miRNAm T reg (Foxp3) Factores secretores inmunomoduladores: Citocinas ( ejem: TNF-α , IL-10) Mediadores lipídicos ( ejem. RA) Metabolismo de triptofano ( ejem.IDO)Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI,& CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503
  • 15. La actividad del sistema inmune de los mamíferos esta gobernada por el balance entre factores simbióticos y patogénicos derivado e nuestro hábitat microbiano. En la salud el balance microbiano adecuado resulta en la inducción de múltiples subtipo de células T, con predominio de las células T reguladores (Treg). Si la microbiota no esta correctamente balanceada , ejemplo en la disbiosis , la respuesta inflamatoria inadecuada puede resultar en la expansión de células proinflamatorias con predominio Th1-Th2 –Th17. Disbiosis ( disbacteriosis) Microbios proinflamatorios Microbios antinflamatorios Citocinas Citocinas Th1 Th2 Th17 T T T reg reg reg T Th17 T T reg reg reg Th1 Th2 Th17 Th1 Th2 Th17Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDISAutoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503
  • 16. Pitiriasis versicolor M. furfur Foliculitis M. paquidermatis Dermatitis seborreica M. sympodialis Dermatitis atópica M. globosa Blefaritis seborreica M. obtusa Psoriasis M. stricita Rinosinusitis M. slooffiaeMalassezia sp Eccema Sinusitis Rinitis Otitis Shock tóxico IgE - AntiIgE Estafilococo aureus Enfermedad pulmonar Alergia Micosis sistémica Colonización Aspergillus sp. Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity,
  • 17. Vida real en la Unidad de Especialidades Médicas SEDENA
  • 18. William Stokes (1804-1878)respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones. COMPLEJO DE STOKESla respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración vaaumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea RINITIS ASMA “ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis DERMATITIS“signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda Dr.- Gavaldà “enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico.
  • 19. 50% CARGA GENÉTICA PUNTUACIÓN PERSONAL DE RIESGO ALÉRGICO EN INFANTES DE 2 A 14 AÑOS. Factor de riesgo Puntaje Cálculo !!4!! Antecedentes familiares 4 4 Enfermedades asociadas 4 Ó N!! ISI Signos menores 1 1 C Estigmas de atopia 1 E DE 1 A SD GL Relación inmediata con exposición a RE alérgenos 10 ? Prematuro -5 0 S ON Expuesto a tabaco -5 -5 O .. N … NInicio de síntomas con guardería -5 0 Ó C CI E DI Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2 PR DE IgE total ≥ 2 d.s. 3 3 A S Prick test o RAST positives 25 25 GL TOTAL: 35 RE TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
  • 20. ESCALA DE USO FÁRMACOS.Sin medicamentos 0Antihistamínicos 1ª. generaciónUso diario < 3 semanas 1Uso diario > 3 semanas 2Antihistamínicos 2ª. generaciónUso diario < 3 semanas 1Uso diario > 3 semanas 2Descongestivos< Una semana 1> Una semana 2BroncodilatadoresS.A.B.A. (acción corta) < una semana 1S.A.B.A. > dos veces por semana pero < 5 veces a la semana en las últimas 3 semanas 2S.A.B.A. Uso diario por > 3 semanas 3AntileucotrienosDiario < 4 semanas en los últimos 3 meses 1Diario > 4 semanas en los últimos 3 meses 2EsteroidesTópico en las últimas 4 semanas 1Inhalado nasal en las últimas 8 semanas 1Inhalado oral (solo o combinado con L.A.B.A. – acción prolongada- ) < 500 ug/día en las últimas 4 semanas 1Inhalado oral > 500 ug pero < 800 ug/día en las últimas 4 semanas (solo o combinado con L.A.B.A) 2Inhalado oral > 800 ug/día en las últimas 4 semanas ( solo o combiando con L.A.B.A.) 3Vía oral o parenteral (pulsos) en los últimos 2 meses 3Terapia inmunosupresoraMetrotexate, ciclosporina, sales de oro, esteroide oral en forma continua > 0.5mg/Kg/día, etc. 3InmunoterapiaInmunoterapia específica con antígenos estandarizados en los últimos 6 meses. 3Inmunoglobulinas inespecíficas en los últimos 6 meses. 3
  • 21. SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL UNIDAD DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ALERGOLOGÍA DE PEDIATRÍA. ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATOPICA (SCORE AD)Fecha: 12/04/2010 12:15 PMNombre: VELASCO VELASCO DIEGOEdad: 2 AÑOS 11 MESESRegistro: B-5617325 NIÑOS >2 AÑOS. EXTENSIÓN (Anterior) Cabeza 4,5 100 30 1,35 Extremidades superiores 9 100 60 5,4 Tronco 18 100 80 14,4 Extremidades inferiores 18 100 90 16,2 Genitales 1 100 20 0,2 EXTENSIÓN (Posterior) Cabeza 4,5 100 50 2,25 Extremidades superiores 9 100 30 2,7 Tronco 18 100 80 14,4 Extremidades inferiores 18 100 60 10,8 TOTAL 67,7 A/5 13,54 INTENSIDAD Ausente 0 Leve 1 Moderado 2 Severo 3 ERITEMA 2 2 EDEMA/PAPULAS 0 0 EXUDACIÓN/COSTRAS 2 2 EXCORIACIÓN 3 3 LIQUENIFICACIÓN 3 3 XEROSIS 3 3 TOTAL 13 7B/2 45,5 SÍNTOMAS SUBJETIVOS PRURITO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 PÉRDIDA DE SUEÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 C 12 SCORE AD : A/5 +7XB/2+C 71,04 Clasificaciòn de gravedad < 15 LEVE DERMATITIS ATOPICA SEVERA. 15-40 MODERADO >40 SEVERO
  • 22. Prueba alergia positiva = Sensibilización Exposición a múltiples alergenos Riesgo de alergia clínica en el futuro (variantes diversas) Anafilaxia por fármacos Interpretación clínica compleja (reacciones cruzadas) Pruebas de reto conjuntival Inmunoterapia (¿?)
  • 23. POLISENSIBILIZADOAbordaje en Alergia……
  • 24. CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA FLUJÓMETRO Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.)
  • 25. I.T.A. score (Información total alérgica) Severa 3 No ControlModerada 2 Moderado/Severo 2 1 Control Leve 1 Leve 1 0 Rinitis TRAC ACTDermatitis atópica
  • 26. I.T.A. score (Información total alérgica)> 1000-3000 4 > 2 relacionado 3> 500-1000 2 no relacionado 3 2 >100-500 Relacionado 2 1 30-100 1 Negativas 0 IgE Pruebas alergia
  • 27. I.T.A. score (Información total alérgica) > 800 3 Mala 3> 500 - 800 2 Regular 2200 - 500 1 Buena 1 < 200 0 Excelente 0 Eosinófilos PACQLQ
  • 28. I.T.A. score (Información total alérgica)< 70% 2 < 60% 2 >30% 270 - 80 1 60 - 70 1 20 -30 1> 80% 0 < 70% 0 < 20% 0 FEV – 1 FEF 25–75 FEM Score medicamentos: ( ? )
  • 29. No. Ampolletas PESO PACIENTE Dosis màximaNombre Comercial FÀRMACO Dosis (mg/kg/d) IgE Dosis quincenal Dosis mensual (150 mg) C/2 (Kg) (mg) para 24 hrs semanas OMALIZUMAB XOLAIR 38 0.016 600 2700 820.8 1641.6 2.74 Peso corporal (Kg) IgE basal >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ((UI/ml) ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas semanas
  • 30. Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20 Sí Tratamiento convencional con fármacos y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4 No semanas. Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR. ¿Es un paciente ≥ 6 años de edad Historia Clínica alergológica completa Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función Sí No respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA hepática, examen general de orina. COMPASIVA” con Omalizumab. Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses. Historia Clínica alergológica completa ¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE? Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina. Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses. Sí No Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable Hoja de consentimiento válidamente informado Hoja de consentimiento válidamente informado Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica Considerar esquema de pre medicación: Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico Considerar esquema de pre medicación: Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico. Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico. ¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml? NoOmalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual. Sí Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima 150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No semanas, según criterio clínico. exceder dosis máxima mensual 600mg)
  • 31. Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20 Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR. Sí ¿Es un paciente ≥ 6 años de edad Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre Sí respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA No COMPASIVA” con Omalizumab. Historia Clínica alergológica completa Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, Considerar esquema de pre medicación: química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina. Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses. Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico. Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsableHoja de consentimiento válidamente informado ¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica No Sí Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No exceder dosis máxima mensual 600mg) Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima 150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.
  • 32. Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20 Sí Tratamiento convencional con fármacos No y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4 semanas. ¿Es un paciente ≥ 6 años de edad Historia Clínica alergológica completa Sí No Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina. Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses. ¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio Sí de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE? Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente No responsable Hoja de consentimiento válidamente informado Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos porConsiderar esquema de pre medicación: fármacos) “TERAPIA COMPASIVA” con Omalizumab.Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológicoDifenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico. Omalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual.
  • 33. CASO CLINICO 1RINOSINUSITIS-ASMA
  • 34. Masculino 7 años CHS (B-8136705/31) 7 AÑOS 4/12 Madre con rinitis Evolución 2 años rinitis y sibilancias. Atención en 1er y 2/o Nivel múltiples tratamientos. (antihistamínicos , antileucotrienos y esteroides inhalados < 500 ug/día, ANTIBIÓTICOS.Score fármacos Cribado: Eosinofilos 200 mmc 13 IgE 64.7 UI/ml Clase Alergeno IMMUNOCAP: 3 Gato 2 DPT , Perro, Cedro, Olivo, Leche 1 DPF Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables. Valor Pre Post Reversibilidad FEV-1 1.49 2.06 12 % FEF25-75 1.39 2.11 51.8%
  • 35.  IgE total es de valor predictivo bajo  IgE total normal no descarta alergia  IgE total no es la suma IgE específica  IgE total varía conSIN EOSINOFILIA la edad , el tiempo y la metodología empleada. IgE normal
  • 36. Toma de decisión de omalizumab…… > 1000-3000 > 2 relacionado 3 3 > 800 Mala 3 3 > 500-1000 2 no relacionado > 500 - 800 Regular >100-500 Relacionado 200 - 500 1 1 Buena 30-100 1 Negativas < 200 Excelente Dosis ???? IgE Pruebas alergia Eosinófilos PACQLQ< 70% < 60% >30% Severa Score fármacos70 - 80 60 - 70 20-30 Moderada> 80% 0 0 < 70% 0 < 20% Leve 13 FEV – 1 FEF 25–75 FEM Dermatitis atópica Moderado/Severo No Control 1 1 Control Leve 1 1 0 Rinitis TRAC ACT I.T.A. : 23
  • 37. No. Ampolletas PESO PACIENTE Dosis màximaNombre Comercial FÀRMACO Dosis (mg/kg/d) IgE Dosis quincenal Dosis mensual (150 mg) C/2 (Kg) (mg) para 24 hrs semanas OMALIZUMAB XOLAIR 25 0.016 300 64 12.3 25.6 0.17 Peso corporal (Kg) IgE basal >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ((UI/ml) ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas semanas
  • 38. “Discrepancia en los estudios. CASO CLINICO 2
  • 39. Femenina 6 años MMDY (C-1922010/41) 6 AÑOS Fem Sin carga genética familiar para atopia. Evolución 4 años silbante persistente Comportamiento clínico errático con múltiples tratamientos antihistamínicos 1ª. , 2ª generación, antileucotrienos, esteroides inhalados con LABA a dosis media y 3 pulsos de esteroide en los últimos 6 meses. MADRE DEMANDANTE Cribado: Eosinofilos 100 mmcScore fármacos IgE 46.4 (3/10/11) - 563 (17/01/11) 16 IMMUNOCAP: Clase Alergeno Negativo a alimentos e inhalables. Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables. Valor Pre Post Reversibilidad FEV-1 1.28 (88% FEF25-75 1.87 (66%
  • 40.  No reportan valores de referencia No considera DPT/ DPF Técnica: IMMUNOLITE®
  • 41. Toma de decisiones No olvidar
  • 42. Toma de decisión de omalizumab…… > 1000-3000 > 2 relacionado > 800 Mala > 500-1000 3 2 no relacionado > 500 - 800 Regular 2 2 >100-500 Relacionado 1 1 200 - 500 Buena 30-100 Negativas < 200 0 0 Excelente Dosis ???? IgE Pruebas alergia Eosinófilos PACQLQ< 70% < 60% >30% Severa Score fármacos70 - 80 60 - 70 1 20-30 Moderada> 80% 0 0 < 70% < 20% Leve 16 FEV – 1 FEF 25–75 FEM Dermatitis atópica Moderado/Severo No Control 1 1 Control Leve 1 1 0 Rinitis TRAC ACT I.T.A. : 25
  • 43. No. Ampolletas PESO PACIENTE Dosis màximaNombre Comercial FÀRMACO Dosis (mg/kg/d) IgE Dosis quincenal Dosis mensual (150 mg) C/4 (Kg) (mg) para 24 hrs semanas OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2 Peso corporal (Kg) IgE basal >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ((UI/ml) ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas semanas
  • 44. Caso clínico 3Aplicación por compasión
  • 45. • 4 AÑOS 1 MES • 3 AÑOS CON RINITIS/ASMA/ECCEMA • TALLA BAJA (100 cm) PC<5 • 6 meses con ciclosporina (5 mg/Kg/d) se suspende por reducciòn dep.creatinina • Prednisona 1mg/kg/d • Zafirlukast 20mg/dia • Difenhidramina 5 ml cada 6 hrs • Loratadadina 10 mg/día20 • SCORE AD: 89 • TRAK: 20 • Bh 2300 eos/mmc • IgE: 6956 UI/ml
  • 46. ·¿¿¿??? =$%·
  • 47. 2010 2012 2011
  • 48. ? No. Ampolletas PESO PACIENTE Dosis màximaNombre Comercial FÀRMACO Dosis (mg/kg/d) IgE Dosis quincenal Dosis mensual (150 mg) C/4 (Kg) (mg) para 24 hrs semanas OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2 Peso corporal (Kg) IgE basal >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200 ((UI/ml) ≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375 >200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525 >300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 300 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas semanas
  • 49. Aplicación gradual:Dosis incrementa a la semana75 , 150 , 300 , 600 , 1200Considerar dilución 1:50Pre medicaciónLaboratorio cada 3 meses
  • 50. Criterios para modificar la indicación de un biológico ¿Asma es un problema de salud publica? ¿Omalizumab es seguro y eficaz? ¿Cómo puede repercutir la aplicación de Omalizumab en etapas tempranas de aquellos pacientes silbantes atópicos con riesgo elevado para presentar asma? ¿Cuál es el costo efectividad del uso de Omalizumab en etapas tempranas en población de riesgo elevado para asma?
  • 51. Asma un problema de salud publica• México14 millones de afectados por asma.• Prevalencia global en edades entre 0 y 13 años (asma en algún momento de la vida) del 11,5%.• Se estima que el 14% de la población infantil tiene asma, sin embargo más de la mitad no tienen diagnóstico preciso,• Detectar en etapas tempranas el comportamiento en cuanto el fenotipo es variable.• La enfermedad es heterogénea cuya expresión clínica dependerá de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental.• Comportamiento el cual es la obstrucción recurrente y variable de la vía aérea¹.
  • 52. JUSTIFICA LOS COSTOS SU APLICACIÓN…
  • 53. SEGURIDAD…….Dolor en sitiode aplicación… 61%Infecciónrespiratoria…… 14.%Rash … ……. 7.2%Angioedema… 4.4%Cefalea……… 1.7%
  • 54. Vigilancia por 1 horaConsiderar aplicación porpersonal sanitario entrenadoMezclar perfectamenteAgujas No.25
  • 55. Tratamiento 2010117 pacientes26 pacientes cumplen 3 años de tratamiento17 completaron 1 año de tratamiento (vigilancia)11 pérdida de seguimiento88 % Asma…. Buen control.-Mejor calidaddevida.-Reducción consumo fármacos.-Modificación comportamiento clínico de la enfermedadalérgica
  • 56. ESQUEMA MÓVIL «ARCOIRIS»Peso IgE total suero 0.004 mg BAJA 0.008 mg REGULAR 0.016 mg ESTANDAR 0.032 mg MEDIA 0.064 mg ALTA Mayor MC Velarde D.
  • 57. ?