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Platica 2009 Pto Vallarta Foro Alergia Pediatria . Lab Shering Plough

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    Dr[1].  Velarde    Plenaria   Logo Dr[1]. Velarde Plenaria Logo Presentation Transcript

    • ACTUALIDADES EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE ALÉRGICO PEDIÁTRICO Mayor Médico Cirujano Tomás Velarde Domínguez Alergólogo Jefe Unidad Alergia Pediátrica Especialidades Médicas de la Sria.Def.Nal. Interconsultante del Hospital Central Militar y del Hospital del Estado Mayor Presidencial 21/02/10
          • ¿Cómo establezco el diagnóstico
          • de las enfermedades alérgicas?
      Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez HOSPITAL CENTRAL MILITAR Depto.Medicina Interna Sección de Alergología
    • EL PROCESO INFLAMATORIO “ ES UNA RESPUESTA DEL CUERPO HUMANO A LA AGRESIÓN, DISPARADA POR LA INVASIÓN DE ANTÍGENOS.” John Clancy Jr. Basic Concepts in Immunology A STUDENT’S SURVIVAL GUIDE Edit. McGraw-Hill 1998
    • Endotelio capilar Incremento en la permeabilidad vascular Factores quimiotácticos Diapédesis 1) Incremento en la permeabilidad con el objeto de diluir el potencial agente tóxico. 2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitir moléculas de gran tamaño. 3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos. Neutrófilo Célula cebada INFLAMACIÓN AGUDA
    • INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA BASÓFILOS EOSINÓFILOS NEUTRÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS PLAQUETAS
    • CITOCINAS CLAVE EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA
      • TNF α .- Factor de necrosis tumoral alfa.
      • TGF- β .- Factor de crecimiento transformador beta.
      • PDGF.- Factor de crecimiento derivado de plaquetas.
      CITOCINAS EFECTOS PRINCIPALES IL-1 Activa endotelio y leucocitos. Estimula síntesis proteíca de fase aguda y fiebre. IL-6 Activa linfocitos, incrementa producción de anticuerpos, estimula proteínas de fase aguda, fiebre. IL-8 Quimiotáctico de leucocitos (primordialmente neutrófilos). IL-10 Desactiva macrófagos. IL-12 Activa linfocitos, incrementa la producción de anticuerpos. TNF α Activa el endotelio e incrementa la permeabilidad, fiebre y estado de choque. TGF- β Desactiva macrófagos, estimula fibroblastos de la colégena. PDGF Estimula proliferación de fibroblastos.
    • Fosfolípidos de membrana ACIDO ARAQUIDÓNICO Fosfolipasa A o C Lipooxigenasa Ciclooxigenasa PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS METABOLISMO DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
    •  
    • Histamina LTC 4 PGD 2 Factores quimiotácticos IL-4; IL-5; IL-6; TNF α Heparina Triptasa PAF MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADA
    • ALERGENO Y Y DEGRANULACIÓN Mediadores preformados Histamina Triptasa Mediadores de novo PGD 2 LTC 4 Cininas Citocinas IL-5 IL-6 TNF- α
    • Tiempo ( días, semanas.............años¡¡¡¡ ) Línea basal de normalidad Crisis asmática = Inflamación aguda Inflamación crónica ASMA SANO
    • Medio ambiente Genes Disregulación Del mesénquima Epitelial TH 2 REMODELACIÓN Hiperrespuesta bronquial Broncoconstricción Células cebadas IgE Eosinófilos MEDIADORES Medio ambiente Contaminantes, virus, enzimas TH 2 Miofibroblastos LESIÓN ¡¡¡ MOCO IL-4 ; IL-13 GM-CSF ; EOTAXINA RANTES; IL-16, etc. Célula dendrítica Eosinófilo Basófilo Célula Cebada INFLAMACIÓN MEDIO AMBIENTE HIPERRESPUESTA CAMBIOS EN LA VÍA AÉREA SÍNTOMAS DE ASMA Mediadores Leucotrienos Histamina PGs, enzimas Vaso sanguíneo Nervios Hipertrofia de Músculo liso IL-4 ; IL-13 IL-5; IL-3 GM-CSF IL-3 IL-4 IL-9 REMODELACIÓN
    • Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones Alergia Atopia Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgE definida clínica por la presencia de una o más pruebas cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgE específicamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados habitualmente, es decir, una predisposición a desarrollar alergia. Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas el asma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción a medicamentos.
    • 30-40% atópicos Asma 5-10% Rinitis 10-20% Alimentos 1-3% El atópico puede o no presentar síntomas alérgicos
    • GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO GRAVEDAD DE SÍNTOMAS TIEMPO sensibilización alergia tolerancia
    • 0 1 2 4 8 16 32 64 Edad (años) Gravedad de los síntomas eccema Alergia alimentaria asma rinitis Gravedad de los síntomas en función de la edad
    • ALERGIA HIPERSENSIBILIDAD Disminución del umbral en las posteriores exposiciones al alergeno La hipersensibilidad disminuye el umbral de síntomas La alergia aumenta la hipersensibilidad del órgano diana, lo que reduce el umbral en las posteriores exposiciones al alergeno.
    • Hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE Hipersensibilidad mediada por anticuerpos NO IgE Alergia “latente” o tolerancia clínica relacionada Con la edad o tras inmunoterapia (PC positivas asintomático) Asma, rinitis, conjuntivitis, urticaria alimentos, medicamentos, anafilaxia Sensibilidad mediada por anticuerpos IgE Hipersensibilidad
    • HISTORIA ALÉRGICA
      • ¿Cuál es la frecuencia y gravedad de los síntomas?
      • Los síntomas son ¿estacionales o continuos?
      • ¿Existen factores desencadenantes (alérgicos y no alérgicos?
      • Preguntar sobre el impacto en el estilo de vida.
      • Preguntar posibles alergenos en el domicilio.
      • Preguntar sobre alergias alimentarias o medicamentos
      • ¿Existe historia familiar o personal de asma, rinitis y eccema?
      • Preguntar cuál es el principal problema
    • # pacientes entrevistados= 151 Precisión (%) = Positivas + Negativas x 100 / (Positivas + Negativas+ Falso positivo + Falso negativo) Precisión de las preguntas estandarizadas Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical history for predicting atopic sensibilization to airborne allergens in children. J Allergy Clin Immunol 1995, 96: 588-96 PREGUNTAS Precisión % Meses en que empeoran los síntomas 94 Se agravan en la cama al ir a dormir 95 Se agravan por la mañana al despertar 96 Mejoran al aire libre 95 Mejoran en las zonas secas del país 96 Se agravan al contacto con los perros 97 Se agravan al contacto con los gatos 97 Se agravan al aspirar o quitar el polvo 93 Se agravan al sacudir mantas y cobijas 96 Se agravan al pasear entre los árboles en marzo y abril 85 Se agravan al descansar sobre el césped 97
    • Polen del césped Polen de los árboles Polen de maleza Esporas de hongos Diciembre Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep. Octubre Nov. Ejemplo de alergenos estacionales…………. Cladosporium, alternaria Ortiga, acedera, lengua de vaca Abedul, fresno, pino Pasto, centeno, pradera, hierba seca, etc Los alergenos estacionales pueden estar presentes todo el año. En la historia clínica, es habitual que aparezcan polinosis, aunque su distribución dependerá del área geográfica.
    • Factores desencadenantes no alérgicos Factores desencadenantes alérgicos Síntomas continuos Síntomas desde la primera exposición Dosis elevada Muchos afectados Síntomas inmediatos Período de latencia Dosis pequeñas Pocos afectados Síntomas prematuros y tardíos Factores desencadenantes alérgicos vs no alérgicos Características que sugieren que el origen de los síntomas son factores desencadenantes alérgicos o no alérgicos
    • Alergia Profesional… Causas más frecuentes de asma profesional Agente Trabajos de riesgo Animales de laboratorio Científicos, químicos, técnicos, etc Harina Cocción Enzimas biológicas Trabajo en la industria de jabón en polvo Trabajo con látex Profesionales sanitarios Agentes colorantes, tintes de pelo Peluqueros, estilistas Isocianatos Pintar con pulverizador, imprentas Humo de soldadura Industria electrónica
    • Eccema de contacto…. Agente Fuente Níquel Monedas, relojes, joyería Cobalto Objetos chapados en metal, cemento fresco Perfumes Cosméticos Lanolina Cosméticos, cremas hidratantes P-fenilenediamina Tintes de pelo, colorantes de la piel Resinas epoxi Pegamentos
    • Reacciones cruzadas entre alergenos inhalados y alimentos… Alergeno inhalado Alimentos Pólen de abedul Avellana, manzana, plátano, kiwi, durazno Pólen de ambrosía Melón, plátano Äcaros de polvo doméstico Caracoles y camarones LátezLátex Plátano, castañas, aguacate, kiwi, grosella
    • HISTORIA CLÍNICA
      • DATOS GENERALES DEL INTERROGATORIO EN PEDIATRIA
      • VIVIENDA
      • CONVIVENCIA CON ANIMALES
      • FUMADOR PASIVO /ACTIVO
      • SECUENCIA EN TIEMPO DEL PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO
    • Der p1 Der p 2 Partículas de excremento 5-10 micras Potente alergeno Inducen hipersensibilidad
    • Exploración…… Órgano Técnica Comentarios GENERAL Aspecto Altura, peso Inspección cutánea, incluye piel cabelluda, uñas, pelo, mucosas Buscar indicio de reacción adversa a corticoides ¿Aparenta enfermedad? ¿Fallo crecimiento? ¿Piel seca? ¿Excoriaciones? ¿Eccema en pliegues de flexión? ¿Infección? ¿Urticaria o angioedema? ¿Exantema farmacológico? ¿Estrías, obesidad del tronco, contusiones, miopatía proximal, hipertensión, cataratas?
    •  
    •  
    •  
    • Exploración…… Órgano Técnica Comentarios OJOS INSPECCIÓN OCULAR EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR ¿PRESENCIA DE BRILLO ALÉRGICO? ¿”OJERAS ALÉRGICAS”? ¿ LA CONJUNTIVA CON FRECUENCIA ES NORMAL?
    • CONJUNTIVITIS RINITIS FARINGITIS LARINGITIS ASMA
    • Exploración …… Órgano Técnica Comentarios NARIZ INSPECCIÓN EXTERNA DE LA NARIZ OTOSCOPÍA RINOSCOPÍA OFTALMOSCOPÍA ENDOSCOPÍA FLEXIBLE ¿DEFORMIDAD? ¿HAY PLIEGUE CUTÁNEO TRANSVERSO? MUCOSA NASAL NORMAL O AZUL PÁLIDA, INFLAMACIÓN CON SECRECIÓN ACUOSA EXCLUIR PROBLEMAS DE TIPO ESTRUCTURAL: DESVIACIÓN SEPTAL PÓLIPO S
    • Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1) , cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)
    • Exploración…… Órgano Técnica Comentarios TÓRAX INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN ¿HIPERTIMPANISMO? ¿TORAX EN QUILLA? ¿ESTRIDORES? ¿RESPIRA CON DIFICULTAD?
    •  
    •  
    • Crecimiento exponencial del fenómeno alérgico….
    • Pruebas de alergia
      • La historia clínica maneja el diagnóstico de la enfermedad alérgica en humanos.
      • No existe el estándar de oro para aeroalergenos
      • Estándar de oro para alergia a alimentos es el placebo doble ciego controlado.
      21/02/10
    • Histología de la parte anterior del antebrazo en una escala = 0.1 mm Alergeno 1:1000 Glicerina 50% Alergeno 1:1 Glicerina 2%
    •  
    • 21/02/10 La interpretación de la prueba se realiza a los 20 minutos de aplicado el suero y la solución control, mediante la técnica de planimetría, considerando una prueba positiva cuando la ∑s (suero) > ∑c (control); en relación al control con histamina y al suero fisiológico, en 2 o más cruces.
    • 21/02/10 Roncha y/o eritema D d Dd Porcentaje Cruces Resultado Histamina y solución fisiológica Control 35 20 27.5 100   Negativo 0 0 0 0   Ácaros y animales domésticos DPT 15 14 14.5 52.73 xx Débil DPF 16 10 13 47.27 x Negativo Blomia 17 19 18 65.45 xx Débil Gato 15 11 13 47.27 x Negativo Perro 13 12 12.5 45.45 x Negativo Árboles Cup. Ariz 34 30 32 116.36 xxx Moderado Pinnus 40 38 39 141.82 xxx Moderado Holc.Lanat 28 20 24 87.27 xx Débil Abedul 58 54 56 203.64 xxxx Fuerte Querqus 13 12 12.5 45.45 x Negativo Resultado % Cruces Negativo <25 _ Negativo 25-50 1+ Positivo 51-100 2+ Positivo 101-200 3+ Positivo > 200 4+
    • 21/02/10 El presente reporte muestra el grado de sensibilidad que el paciente tiene a diversos alergenos del medio ambiente, no necesariamente indican enfermedad específica , quedando al criterio y juicio clínico del médico tratante la correlación del reporte con el cuadro clínico del paciente.
    • Detección utilizando un Anti-IgE radiomarcado IgE en suero de paciente Alergeno sobre el papel de la plaza Principios del RAST
    • Comparación de las pruebas cutáneas con la prueba de IgE específica de un alergeno plasmático….
      • Prueba cutánea
        • Barata
        • Resultados inmediatos
        • Valor educativo
        • Más sensible
      • RAST
        • No influída por el tratamiento farmacológico actual
        • No influída por enfermedad cutánea
        • Totalmente segura
        • Útil para valorar un mayor número de posibles alergenos
    • Pruebas “DIAGNÓSTICAS” de utilidad desconocida…
      • Prueba de neutralización de la provocación ( Miller)
      • Pruebas leucocitotóxicas
      • Análisis del pelo
      • Prueba de Vega ( prueba eléctrica de “caja negra”
      • Se basa en la adición de estractos alimentarios a una cámera que contiene un circuito eléctrico completado por el propio paciente
      • Kinesiología (basada en la falta de respuesta muscular
      • Prueba del reflejo cardiaco auricular ( basada en el ritmo del pulso)
    • asma rinitis urticaria Historia de alergia + - Pba cutánea/RAST Pba cutánea/ RAST + - - + Repetir Historia de alergia Si todavía NO coinciden historias / pruebas Provocación en órgano diana Nuevas pbas alergia Estudio dx. evitación alérgica ESTUDIAR 3er. NIVEL DE ATENCIÓN EXCLUIR ALERGIA ALERGIA EXCLUIR ALERGIA 1er. nivel 2/o. nivel 3er. nivel Síntomas G-I
    • ¡MUCHAS GRACIAS!
    • GRADE system ( Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
      • Auxiliar en la presencia y severidad de la congestión
      • Auxiliar en la etiopatología responsable
      • Auxiliar en seguimiento, evaluación y tratamiento de la congestión
      21/02/10
    • ¡No existe una definición uniforme!
      • Obstrucción nasal
      • Congestión nasal
      • Bloqueo nasal
          • FISIOPATOLOGIA:
              • Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco
              • Restricción por variantes anatómicas
              • Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva
      21/02/10
          • FISIOPATOLOGIA:
            • Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco
              • Rinitis alérgica / Rinitis vasomotora / Rinosinusitis con o sin polipos
            • Restricción por variantes anatómicas
              • Desviación septal con o sin perforación / Disfunción valvular / Atresia de coanas
            • Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva
              • Goteo / Atrofia de mucosa / Perforación septal / Estatus postoperatorio / Pobre función pulmonar
      21/02/10
    • Definición de congestión nasal
      • Restricción objetiva del flujo de la cavidad nasal por patología de la mucosa y/ o incremento en la secreción de moco, excluyendo las variantes anatómicas
      • Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose Throat J 2000;79:690–693, 696, 698.
      21/02/10
    • 21/02/10 Allergy 2008: 63: 820–833 Evidence-based recommendations regarding the differential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new GRADE system
    • Historia clínica
      • Síntomas concomitantes
          • Oculares, prurito, rinorrea, estornudos, olor, cefalea, influenza estacional, medicamentos
      • Congestión unilateral/bilateral
          • Papilomas, polipos, cuerpos extraños, hipertrofia mucosa en turbinas, neoplasias
      • Apnea obstructiva del sueño
      • Irritantes
      • Rinitis por medicamentos
      • Patologías asociadas
          • Embarazo, Wegener, Endocrinopatías, Hipertensión
      21/02/10
    • 21/02/10 ESCALA ANÁLOGA VISUAL (Evaluación subjetiva) 0 5 10 Señale con una pluma la severidad de la congestión x No congestión Obstrucción completa O No congestión 1 Congestión muy leve 2 Congestión leve 3 Congestión moderada 4 Congestión severa 5 Congestión muy severa O No congestión 1 Leve 2 Moderada 3 Severa
    • 21/02/10 Problemas en la válvula nasal Desviación septal Atresia de coanas
    • Estudio objetivo
      • Medición del flujo pico inspiratorio nasal
      • Rinomanometría
      • Rinomanometría acústica
      • Radiología
      • Endoscopia nasal
      • Tiempo de aclaramiento mucociliar
      • Pruebas olfatorias
      • Medición de óxido nítrico nasal
      • Pruebas de alergia
      • Pruebas de reto nasal
      • Citología e histología nasal
      • Biometría hemática
      • Cultivo nasal
      21/02/10 Patencia nasal (Resistencia)
    • 21/02/10
    • 21/02/10
    • 21/02/10 Relación entre el valor del óxido nítrico nasal (NOn) y el flujo transnasal. Obsérvese la relación inversa entre ambos. En un trabajo reciente 18 se propone lo contrario. (Tomada y adaptada de Slutski y Drazen 19 .)
    • 21/02/10 Método de la quimioluminiscencia para determinar el valor del óxido nítrico (NO) nasal. La reacción entre el NO obtenido de la cavidad nasal y el ozono (O 3 ) genera luz. Posteriormente ésta es multiplicada y analizada por un aparato compuesto de sistemas electrónicos adaptados a un microprocesador. El aparato extrae del aire ambiental el O 3 necesario para la reacción y, una vez terminada la medición, lo elimina del sistema (flechas discontinuas).
    • 21/02/10 Procedimiento para la medición del óxido nítrico nasal (NOn). La succión a través de una de las fosas nasales proporciona el aire necesario para que el analizador determine el valor del NOn. Debe lograrse una resistencia espiratoria de 10 cmH 2 O para cerrar el velo del paladar y evitar contaminación con el aire exhalado.
    • 21/02/10 Gráfica de la medición del óxido nítrico (NO) nasal. Su valor debe determinarse en las mesetas obtenidas durante la medición (intervaloe las 2 flechas rojas).
    • 21/02/10
    • 21/02/10
    • 21/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+) Escala análoga visual Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+) Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) Rinomanometría acústica Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+) Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)
    • 21/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Aclaramiento mucociliar Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-) Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-) Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a Pruebas de reto nasal n/a n/a Fuerte (-) Débil+) Citología e histología nasal n/a n/a Fuerte (-) n/a Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a Biometría hemática u otros estudios de sangre n/a n/a Fuerte(-) n/a