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Casos clinicos....más sobre abti-H-1
 

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    Casos clinicos....más sobre abti-H-1 Casos clinicos....más sobre abti-H-1 Presentation Transcript

    • Utilidad práctica de los antihistamínicos Mayor Médico Cirujano Tomás Velarde Domínguez Alergólogo e InternistaJefe de la Unidad de Alergia Pediátrica , Unidad Especialidades Médicas Sría. Def. Nal.Adscrito al Departamento de Medicina Interna Hospital Central Militar Alergólogo Interconsultante Abril 2009
    • HISTORIA DE ANTIHISTAMINICOS Cetirizina Fexofenadina Loratadina Hidroxicina Fenbenzamina Clorfeniramina Terfenadina Ebastina Levocetirizina Desloratadina MisolastinaStaub y Bovet * Astemizol Tecastemizol Eflectirizina 1937 1942 1979 1988 1996 2001 2002 Efecto anti-histamínico Efecto anti-colinérgico Efecto sedante Efecto anti-inflamatorio * isopropil-metil-fenoxi-dietil-amina
    • 1ª. generación 2ª. generación 3ª. Generación ? <1970 1980-90 1990-2000 >2000 DesloratadinaHidroxicina Cetirizina Levocetirizina EvastinaDifenhidramina 1987 Rupatadina 1992Clorfeniramina Epinastina Loratadina Fexofenadina Emedastina Terfenadina 1987 1995 Olopatadina 1979 Mizolastina 1998
    • Clasificación química Etilendiaminas  Mepiramina Etanolaminas  Clemastina  Difenhidramina Alquilaminas  Dexclorfeniramina Antihistamínicos 1ª. generación  Triprolidina Fenotiacinas  Alimemazina  Prometazina Piperazinas  Hidroxicina Piperidinas  Azatadina  Ciproheptadina  Ketotifeno
    • Clasificación química Fenotiacinas  Mequitazina Piperazinas  Oxatomida  Cetirizina  Levocetirizina Antihistamínicos 2ª. generación Piperidinas  Terfenadina/Fexofenadina  Ebastina  Astemizol  Mizolastina  Loratadina/Desloratadina  Rupatadina
    • Caso clínico 1 22años Estudiante de medicina Alergico a las sulfas. P: Durante manipulación de histamina base en polvo 0.3mg/ml, el cual rompe en su mano, se lava directamente con agua. 20 minutos después hay edema en mano y prurito generalizado1. ¿ CUAL ES EL DIAGNÓSTICO INICIAL?2. ¿QUE MEDIDAS INICIALES SE DEBEN TOMAR?
    • Caso clínico 1 10 HRS DESPUES PRESENTA LARINGOESPASMO, HIPOTENSION TAQUICARDIA Y RASH PRURIGINOSO GENERALIZADO SINCOPE1. ¿ CUAL ES EL DIAGNÓSTICO ?2. ¿QUE MEDIDAS SE DEBEN TOMAR?
    • FORMAS DE PRESENTACIÓN
    • Anafilaxia unifásica Tratamiento Síntomas iniciales 0 Tiempo Exposición al antígeno
    • Anafilaxia bifásica Tratamiento Tratamiento 1 – 8 hrs Síntomas iniciales Fase secundaria síntomas 0 Modelo clásico Tiempo 1 – 72 hrs Nuevas evidenciasExposición al antígeno
    • Anafilaxia prolongada Síntomas iniciales 0 Tiempo Mayor de 24 hrs.Exposición al antígeno
    • Síntomas primarios de anafilaxia Piel:  Rubor, prurito, urticaria, angioedema Respiratorio  Disfonía, tos, estridor, sibilancias, disnea, opresión torácica, asfixia, muerte Gastrointestinal  Naúsea, vómito, cólico, diarrea Cardiovascular  Taquicardia, hipotensión, mareo,muerte Otros  Sensación de muerte inminente, sabor metálico
    • 10090 U80 R T I70 C A E R D60 E I A M A50 E Y D H P E C I V M E P O P40 A A R R I D N O I S N I V T E I O C G L U E O30 S S A L N R R O N I N I B I D R S S R O E I I N I D C N I I B C20 E A A R N O O I T A E O O D C U G N N T A L F R L O R E I R G A E B E S I R A10 P R S I L O M O O E P E E A S S A R A A A O0 Weeb, et al. J Allergy Clin Immunol, 2004; 113 s241
    • Caso 210 añosFemeninoSin antecedentes relevantesSeptiembre 08 inicia con dermatosis ¡Diagnòstico?
    • HISTAMINA DECARBOXILACIÓN DEL AMINOÁCIDO L-HISTIDINA H3N+ COO- CH2H3N+ C H N N CH2 H+ CO2 CH2 L- HISTIDINA DESCARBOXILASA NH NH L- HISTIDINA HISTAMINA
    • Liberación de histamina Alergia Pseudoalergia Energía y Ca++ Independiente de Degranulación de la Energía y Ca++célula mediante acción Liberación por de la IgE desplazamiento Activación del inducido por fármacos complemento (morfina, antibióticos) 2 procesos no dependientes/ no independientes
    • H3 S.N.C. - Apetito H1Alergia- fibrosis RECEPTORES DE HISTAMINA H4 Células sistema inmune H2 Acidez gástrica
    • CASO CLINICO 3.10 AÑOSD.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.Pbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomiaRinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentosProblema: EXACERBACION DE RINITIS .- RINORREA, CONGESTIÓN , RONCALGIAO. Talla 150 cm Peso: 62 KgsI.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.
    • Indicaciones y presentaciones de los antihistamínicos Fármaco Rinitis Rinitis Urticaria Comprimidos Jarabe o estacional Perenne crónica gotasDesloratadina ≥ 1 año ≥ 1 año ≥ 1 año ■ ■ Loratadina ≥ 2 años ≥ 2 años ≥ 2 años ■ ■ Cetirizina ≥ 2 años ≥ 6 años ≥ 6 años ■ ■Levocetirizina ≥ 2 años ≥ 2 años ≥ 6 años ■ ■ Ebastina ≥ 6 años ≥ 6 años ≥ 6 años ■ ■Fexofenadina ≥ 12 años -------- ≥ 12 años ■ ------ Mizolastina ≥ 12 años ≥ 12 años ≥ 12 años ■ ------ Rupatadina ≥ 12 años ≥ 12 años ≥ 12 años ■ ------
    • RINITIS ALÉRGICA MEDIADORES INFLAMATORIOS ESTORNUDOS PRURITO HISTAMINA HISTAMINA HISTAMINA MEDIADORES LTB4 ECF-A HISTAMINA 5 HETE LTC4 EOSINÓFILO LTD4 PGD2 QUIMIOTAXIS RINORREA OBSTRUCCIÓN PGE2 PGI2 MBP ECP X PEROXIDASAHowarth PH. The Immunopharmacology of Rhinitis.(In) Mackay I ed. Rhinitis. RoyalSociety of Medicine Services Ltd. 1989, London. J.D.M.
    • HISTAMINA SÍNTOMAS TEMPRANOS MASTOCITO LEUCOTRIENOS • RINORREA PROSTAGLANDINAS • ESTORNUDOS BRADIQUININAS • RINORREA PAF • OBSTRUCCIÓN NASAL IgE LINFOCITO BANTÍGENOS B IL-4 VCAM-1 SÍNTOMAS TARDÍOS •OBSTRUCCIÓN T NASAL •HIPOSMIA •HIPERREACTIVIDAD NASAL LINFOCITO T EOSINÓFILO
    • HIC = Receptor intracelular de histamina Acción de replicación celular
    • H1 GpIP3 FLc DAG
    • H1 GpNO MEDIADORES
    • H1 ES RECEPTOR LIGADO A PROTEINAS G NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA E2 E3 E4 E1EXTERIOR H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 CITOSOL C1 C2 C4 C OO- C3
    • HISTAMINA NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA E2 E3 E4 E1EXTERIOR H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 CITOSOL C1 C2 C4 C OO- C3
    • AGONISTA INVERSO NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA E2 E3 E4 E1EXTERIOR H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 CITOSOL C1 C2 C4 C OO- C3
    • R R* AGONISTAS COMPLETOS HISTAMINA AGONISTAS PARCIALESBASAL AGONISTAS NEUTRALES AGONISTAS INVERSOS PARCIALES AGONISTAS INVERSOS COMPLEJOS DESLORATADINA Log (fármaco)
    • Caso clínico 4 T.P.V 17 años A. Alergica a sulfas/Eritema fijo pigmentado Rinitis alérgica leve persistente P. Urticaria S. Posterior a ingesta ibuprofen por dolor menstrual presenta Urticaria/angioedema O Peso. 62 Kgs Talla: 154 cm IMC 26.1 Hiperemia nasal 2+, moco espeso en meato medio narina izquierda Dermografismo 2+
    • < 6 SEMANAS MEDICAMENTOS URTICARIA AGUDA INFECCIONES ALIMENTOS> 6 SEMANAS URTICARIA Fìsicas CRONICA Alèrgicas Autoinmunes
    • Tratamiento………… Antihistamìnico de 1ª. Generaciòn  Prurito  Ansiedad Antihistamìnico 2ª generaciòn  Efecto antihistaminico prolongado, minimo 3 semanas Esteroide sistèmico.  PREDNISONA 1mg/Kg/dìa mìnimo 3 semanas.  No reducciòn progresiva  Ajustar presentaciòn de acuerdo al paciente  Niños, ancianos, patologìa gàstrica….. Jarabe  Adolescente evitar al màximo………….. Incrmento acnè  Adulto…… tabletas
    • Interacciones medicamentosas Fármaco original inactivo Hígado Citocromo p-450 Metabolitos CYP3A4, CYP2D6 activos Cimetidina, Ranitidina Eritromicina, ClaritromicinaKetoconazol, Itraconazol, Fluconazol, Metronidazol Fluvoxamina, Fluoxetina, Norfluoexetina Diltiazem, Nefedipino Indinavir, RitonavirFlavonoides naturales (naringenina de mosto de uva)
    • Factores de riesgo de arritmias ventriculares enpacientes que reciben antihistamínicos. Uso de antihistaminicos-profármaco Terfenadina/Astemizol Sobredosis/intoxicaciones Coadministración de inhibidores CYP3A4  Macrólidos, imidazoles, antihistamínicos Hepatopatía Alteraciones hidroelectrolíticas  Hipopotasemia  Hipomagnesemia  Hipocalcemia Síndrome de QT largo congénito Situaciones de bradicardia
    • Caso clínico 5Masculino, 40 añosAsma en la infancia10 años de evolución: Congestión nasal, estornudos, rinorrea, purirtoSíntomas no permiten dormir y se han exacerbado en los últimos 2 mesesHay tos persistente con esfuerzo ( correr, reir o gritar) ¿Qué proceso se asocia con mas frecuencia a la rinitis crónica? 1. ASMA BRONQUIAL 2. FIBROMIALGIA 3. SINUSITIS 4. SINDROME DE FATIGA CRÓNICA
    • RINITIS MODERADA-SEVERA ASOCIA A POSIBLE ASMAESTUDIOS RECOMENDADOS:PRUEBAS DE ALERGIAPRUEBA DE FUNCION PULMONAR TRATAMIENTO: .- ESTEROIDE SISTEMICO .-ESTEROIDE LOCAL .- ANTIHISTAMINICO
    • Vida media de los antihistamínicos de 2ª. Generación. Horas Rupatadina LoratadinaLevocetirizina CetirizinaFexofenadinaDesloratadina 0 5 10 15 20 25 30
    • Antihistamínicos H1 Efectos indeseables Sistema nervioso  Depresión: Somnolencia, lasitud, mareo, incoordinación  Estimulación paradójica: Insomnio, nerviosismo, euforia, irritabilidad  Síntomas extra piramidales  Hipersensibilidad  Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas Anticolinérgicos  Eccemas de contacto  Sequedad de mucosas  Urticaria y reacciones anafilactoides  Visión borrosa  Cardiovasculares  Estreñimiento  Alteraciones de la repolarización  Reflujo gástrico  Disritmias  Retención urinaria Antiserotoninérgicos  Aumento de apetito  Distimias
    • Caso clínico 6 Niña 8 años Antecedente de rinitis alérgica Problema: Tos persistente asociado a congestión nasal y cefalea persistente Exploración: Normal Evolución de 6 semanas tratada con claritromicina Antihistaminico tipo fexofenadina .¿Cuál de los siguientes estudios auxilia en el diagnóstico?a) Tomografía axial de senos paranasalesb) Radiografía simple de senos paranasalesc) Espirometríad) Exudado faríngeo
    • Indicaciones Terapéuticas Rinoconjuntivitis alérgica.  80% en niños y 30% de los adultos, dismunuye la rinorrea, prurito y estornudos, pero carecen de efecto en la obstrucción nasal (edema de la mucosa)  Rinitis alérgica estacional: buena respuesta  Rinitis alérgica perenne: respuesta menor Asma  Cuando coexiste con rinitis alérgica Urticaria y Angioedema Sinusitis Dermatitis atópica Embarazo y lactancia. FDA categoría B o C.
    • Caso clinico 714 años8 años de evolución con rinorrea, congestiónNasal, estornudos.Multiples tratamientos con fármacosantibióticosKetotifeno dosis utiles durante 3 años en formacontínuaP. UrticariaO. Peso 77Kgs Talla 157 cmIMC Peso / Talla / Talla x 10,000 = 31.2Dermografismo negativo ¿Diagnósticos? ¿Estudios?
    • Caso clínico 8 Femenina, 28 años de edad Asma desde la adolescencia Rinosinusitis de repetición Postoperada de polipos nasales P. Acude a ortopedista por gonalgia quien Indica naproxeno y/o aspirina, 20 minutos Despues desarrolla broncoespasmo severo que amerita hospitalizar en Terapia Intensiva¿ Que patología alérgica se trata?
    • TETRADA DE SAMTER SINUSITIS ASMA IDIOSINCRACIA A LA ASPIRINA POLIPOSIS NASAL/ANTRO
    • Caso clínico 9Mujer 75 añosRadica en el D.F.3 años evolución : Rinorrea, obstrucciónnasal, hiposmia, escasos estornudosY prurito.Pruebas de alergia: negativas. ¿ QUE ESTUDIOS PUEDEN SER UTILES PARA COMPLEMENTAR EL DIAGNOSTICO? a) CITOLOGIA DE MOCO NASAL b) IgE ESPECÌFICA c) TAC SENOS PARANASALES d) ENDOSCOPIA NASOSINUSAL e) PERFIL DE TIROIDES f) QUIMICA SANGUINEA
    • Caso clínico 9 NARES TSH ELEVADA HIPOTIROIDISMO RINITIS MIXTA EOSINOFILOS (VASOMOTORA INFECCION VASCULAR)
    • Actitud ante un paciente con rinitis Historia y examen físico ? Signos /Síntomas PatologíaPbas alergia de Rinitis estructural o Alérgica complicaciones Rinitis alérgica INTERMITENTE PERSISTENTE Rinitis no LEVE MODERADA-SEVERA alérgica
    • CASO CLINICO 1015 AÑOSAngioedema posterior a picadura insectosUrticaria 3 años de evoluciónAsintomáticaExploración normal ¿ Cuanto tiempo el antihistamínico? ¿Se pueden combinar antihistamínicos?
    • El juego de los antihistamínicos Antihistamínicos 1ª generación: Hidroxicina Antihistamínicos 2ª generación: Loratadina Combinación de antihistamínicos 1ª con 2ª generación Taquifilaxia…….Modificar cada 2-3/12 Tiempo mínimo a 6 meses Vigilar aumento de peso Inmunoterapia
    • 2 años Evolución 8 meses Congestión nasal Rinorrea sin prurito Estornudos ocasionales Roncalgia nocturna Otitis media de repetición O. Fascie adenoidea, “ojeras alérgicas” Rudeza respiratoria Pbas . alergia negativas IgA: 0.2 mg/dl IgE 10 UI/ml¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL PREESCOLAR?
    • Deficiencia IgA Concentración inferior 5 mg/dl Prevalencia 1:300 a 1:3000 Asocia a otitis de repetición Alergias Infecciones recurrentes en mucosas Asintomáticos INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS COMÚN Tratamiento: Sintomático….. Inmunoglobulina? Contraindicada la administración de inmunoglobulinaEn caso de ausencia total de IgA
    • ¿Diagnóstico?
    • Aplicaciones terapeùticas Reacciones alèrgicas: Rinitis, urticaria, eccema, conjuntivitis. Adyuvantes en el asma (rinitis coexistente) Loratadina reduce los sìntomas de asma por ejercicio , no previene los eventos. Adyuvante en anafilaxia Tratamiento y prevenciòn de rinitis alergica perenne, estacional, vasomotora Dermatitis atòpica y urticaria se usan de manera combinada.
    • Aplicaciones terapeùticas Resfriado comùn. Cinetòsis, vèrtigo y sedaciòn Analgèsico Ansiolìtico Sìndrome abstinencia pòr alcohol Hipnosis Psicosis Parkinson o sìndromes extrapiramidales
    • Caso clínico 124 años de edadRinitis crònica asociada a tos nocturna/matutina emetizanteNo alergias familiaresMultiples tratamientos, mejora parcialmente con esteroide sistèmicoO. Peso: 15,700 grs (PC 95) Talla 98 cm (PC 95)Pbas alergia: NegativasBh: Leucos 7,800 mmc ( Neutros: 2,200 / Linfocitos 4,680/ Eosinofilos 320 )IgE 271.4 UI/ml IgA 1.42 mg/dlCopros serie : negativos
    • RINITIS ASOCIADAS ASMA ENFERMEDAD POR REFLUJO ECCEMAS POLIFARMACIA INFECCIONES
    • 8 años Infecciones recurrentes desde los 3 años Postoperado de otoplastìa en 4 ocasiones Alérgico a penicilinas/sulfas/macrolidos O. Facies adenoidea, ojeras alérgicas Irritable, ansiedad Peso: 20 (PC< 5) Talla: 130 cm RINITIS ALERGICASINDROME ALERGIA A MULTIPLES MEDICAMENTOS
    • Tratamiento:……..Antihistamínico de 1ª generación por las noches.Antihistamínico de 2ª generación por un término no menor a 6 meses(cuidar fenómenos de taquifilaxia)Pulsos de prednisona cuando sea necesario (intercrisis)Esteroide tópico por un tiempo mínimo de 6 meses.
    • Gravedad de los síntomas en función de la edad eccema Alergia alimentaria asma rinitis Gravedad de los síntomas 0 1 2 4 8 16 32 64 Edad (años)
    • Ventajas para decidir sobre un fármaco Levocetirizina Desloratadina Fexofenadina Mizolastina Loratadina Ketotifeno Azelastina Cetirizina Astemizol EbastinaDosis diariaúnica x x x x ? x x xCosto-eficacia x x xEfectividadprobada enD.A. x x xEficacia enUrticaria x x x ? x xCategoría Bgestantes x x
    • Desventajas para decidir sobre un fármaco Levocetirizina Desloratadina Fexofenadina Mizolastina Loratadina Ketotifeno Azelastina Cetirizina Astemizol EbastinaInteracciónconcitocromo x x x ? xP450Arritmiasdocumentadas x ?Somnolencia > placebo. x x x xAumentode peso >placebo x x x x x
    • COMPARACION DE EFECTOS FARMACOLÒGICOS Efecto sedante Actividad Actividad Efecto antiemético antihistamínica anticolinèrgica Clemastina ++ +++ +++ +++ Difenhidramina +++ +++ +++ +++ Tripelenamina ++ +++ + ---Bromofeniramina + +++ ++ --- Clorfeniramina + ++ ++ ---Dexclorfeniramina + +++ ++ ---- Prometazina +++ +++ +++ ++++ Hidroxicina +++ +++ ++ +++ Azatadina ++ ++ ++ --- Ciproheptadina + ++ ++ --- Fenindamina + ++ ++ --- Azelastina + +++ + --- Cetirizina + +++ + --- Fexofenadina + --- + --- Loratadina + +++ + ---
    • Resumen del enfoque terapéutico “global” Inflamación Inflamación Vía aérea superior Vía aérea inferiorCorticoides nasales Corticosteroides orales AL β 2 agonistas Antihistamínicos Anti-IgE? Inmunoterapia Medidas de prevención alergénica y educación Adaptado de Passalacqua y Canonica