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DES 2010

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  • 1. Indications et modalitésdu traitement endoscopiquedes varices oesophagiennes D. VUACHET CHU Besançon 15/10/10 - Journées DES
  • 2. Varices oesophagiennes• Histoire naturelle• Prophylaxie pré-primaire• Prophylaxie primaire• Hémorragie par rupture de varices• Prophylaxie secondaire
  • 3. Classification d’Oxford• Niveau de preuve: 1 (+ fort) à 5 (+ faible)• Degré de recommandation: A (+ fort) à D (+ faible) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 4. Histoire naturelle des varices gastro-oesophagiennes• Présentes chez 30 à 40% des cirrhoses compensées au moment du diagnostic• Chez 60% des cirrhotiques au stade décompensé• Apparaissent lorsque le gradient de pression hépatique est > 10 mmHg• Risque de rupture quand > 12 mmHg• Incidence des épisodes hémorragiques: 4% par an, 15% par an si varices de moyenne ou grande taille• Risque de re-saignement: 60% à 1 an *• Mortalité à 6 semaines: 10-20% ** Facteurs prédictifs de rupture: *** Taille des varices Child Pugh Bosch, J of Hepatology 2008 * Bosch,Lancet 2003 Présence de signes rouges ** Baveno V, J of Hepatology 2010 *** NIEC, N Engl J Med 1988
  • 5. Rechercher les varices:• Tous les patients, au moment du diagnostic de cirrhose• Évaluation endoscopique• Tests non invasifs pas encore assez précis pour remplacer l’endoscopie *: – marqueurs clinico-biologiques: signes cliniques de cirrhose, Child- Pugh, plaquettes (mm-3)/ taille rate (mm) > 909 = VPN 100% ** – Imagerie: échographie-doppler, TDM, IRM – Élastométrie• Vidéocapsule: intérêt à confirmer *** Baveno V, J of Hepatology 2010 * de Franchis R, Am J Gastroenterol 2006 ** Giannini, Gut 2003 *** de Franchis R, Hepatology 2008
  • 6. En l’absence de varices, prophylaxie pré-primaire:– Traiter l’hépatopathie sous-jacente réduit l’hypertension portale et prévient ses complications (1b;A)– Pas d’indication aux β-bloquants pour prévenir la formation des varices (1b;A): inefficace + effets secondaires *– Surveillance endoscopique à 2-3 ans ** Baveno V, J of Hepatology 2010 * Groszmann RJ, N Engl J Med 2005 ** de Franchis R, J Hepatol 2000
  • 7. En présence de varices, prophylaxie primaire
  • 8. Prophylaxie primaire– Petites varices: • Non à risque: β-bloquants possible pour prévenir la progression et le saignement Si pas de ttt: surveillance endoscopique tous les 1-2 ans ou si décompensation * • A risque hémorragique (Child C ou signes rouges): β- bloquants recommandés– Varices de taille moyenne ou grande: β-bloquants ou ligature élastique Choix selon les ressources et l’expérience locale, le choix et les caractéristiques du patient, les effets secondaires et les contre- indications– Varices gastriques: β-bloquants possible Baveno V, J of Hepatology 2010 * Bosch, J of Hepatology 2008
  • 9. Prophylaxie primaire• Mesure du gradient de pression hépatique: – A utiliser dans les centres qui en ont l’expertise, à visée pronostique et pour les indications thérapeutiques – A intégrer dans des essais thérapeutiques ++ – Réponse clinique: ↓ gradient de 20% ou < 12 mmHg après β- bloquants au long cours (1a;A) – Identifier les répondeurs aux β-bloquants: réponse aigue au propranolol IV = ↓ gradient de 10% ou < 12 mmHg Pourrait être pertinent dans les essais (1b,A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 10. β-bloquants• Propranolol (Avlocardyl ®): débuter à 20mg x2/j• Nadolol (Corgard®): débuter à 40mg x2/j• Augmenter jusqu’à dose maximale tolérée ou FC = 55/min ou ↓ de 25%• A vie• Pas de surveillance endoscopique• Pourraient être contre-indiqués en cas d’ascite réfractaire: surmortalité * Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010 * Sersté, Hepatology 2010
  • 11. β-bloquants• Carvedilol (Kredex®): alternative prometteuse – dans le cadre d’essais cliniques pour le moment – 2 situations pour préférer le carvedilol : • HTP + HTA • Non répondeurs au propranolol/nadolol Bosch, Hepatology Jun 2010
  • 12. Hémorragie par rupture de varices• En cause dans 70% des hémorragies digestives hautes chez les patients avec HTP• Diagnostic endoscopique: – Saignement actif d’une varice (20%) – Caillot adhérent – Présence de varices sans autre cause potentielle de saignement Bosch, Journal of Hepatology 2008
  • 13. Traitement de l’hémorragie aiguë Traitement vasoactif + Antibioprophylaxie + Traitement endoscopique
  • 14. Traitement de la rupture de varices• Mise en condition: protection des voies aériennes, O2, 2 VVP• Transfusion: – Restaurer et maintenir l’état hémodynamique : TAS ~ 100 mmHg – [Hb] cible entre 7 et 8g/dL, à adapter au patient (co- morbidités, âge, état hémodynamique, hémorragie en cours) (1b;A) – Troubles de la coagulation et thrombopénie: pas de recommandations sur les données actuelles (5;D) – TP et INR ne sont pas des indicateurs fiables de la coagulation chez les patients cirrhotiques (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 15. Traitement de la rupture de varices• Traitement vasoactif: – Dès que possible, avant l’endoscopie (1b;A) – Terlipressine *, somatostatine, octréotide, vapreotide – Jusqu’à 5 jours (1a;A)• Antibioprophylaxie: – ↓ risque de re-saignement et la mortalité – Dès l’admission (1a;A) – Quinolones PO pour la plupart des patients (1b;A): Norfloxacine 400mg x2/j ** – Ceftriaxone IV 1g/j: • Cirrhose avancée (1b;A) • Forte probabilité de résistance aux quinolones (5;D) – Pendant 5 à 7j Baveno V, J of Hepatology 2010 * D’Amico et al, Sem Liver Dis 1999 ** Conférence consensus 2003
  • 16. Traitement de la rupture de varices• Prévention de l’EH: pas de recommandations actuellement (5;D)• Délai de l’endoscopie: le plus tôt après l’admission, dans les 12h (5;D) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 17. Traitement endoscopique de la rupture de varices• Varices oesophagiennes: – Ligature endoscopique ++ – Sclérothérapie (polidocanol 1%) si ligature techniquement difficile (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 18. Ligature vs sclerotherapy Villanueva, J Hepatol 2006
  • 19. Ligature endoscopique
  • 20. Sclérothérapie
  • 21. Traitement endoscopique de la rupture de varices• Varices oesophagiennes: – Ligature endoscopique ++ – Sclérothérapie si ligature techniquement difficile (1b;A)• Varices gastriques: – Varices gastriques isolées et GOV2: encollage *(N- butyl-cyanoacrylate) – GOV1: ligature ou encollage Baveno V, J of Hepatology 2010 * Lo, Hepatology 2001
  • 22. Estimation du pronostic• Risque d’échec du traitement à J5: – Gradient de pression ≥ 20 mmHg – Child C – Saignement actif lors de l’endoscopie (2b;B)• Mortalité à 6 semaines: – Child C – Score MELD ≥ 18 – Échec pour contrôler le saignement – Re-saignement précoce (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 23. Autres traitements• Mise en place précoce d’un TIPS couvert *: – Dans les 72h (idéalement ≤ 24h) – Chez les patients à haut risque d’échec du traitement initial: • Child C < 14 • Child B avec saignement actif (1b;A)• Tamponnement par ballonnet: – Hémorragies massives, – dans l’attente d’un traitement définitif (maximum 24h, en unité de soins intensifs) (5;D)• Stent métallique auto-expansible: – Option dans les hémorragies réfractaires, études complémentaires nécessaires (4;C) Baveno V, J of Hepatology 2010 Garcia-Pagan, N Engl J Med 2010
  • 24. • Prise en charge des échecs du traitement – Si échec du ttt médical + endoscopique: TIPS couvert (2b;B) – Si re-saignement dans les 5 jours: • 2è essai de traitement endoscopique • Si saignement sévère: TIPS couvert (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 25. Prophylaxie secondaire• A débuter au plus tôt, dès J6 après l’hémorragie• Les moyens: – Ligature endoscopique Association > monothérapie* (1a;A) − β-bloquants + efficace chez les non- – Dérivés nitrés: ISMN (Monicor ) répondeurs aux β−bloquants (5;D) ®• Autres indications: – Ligature impossible → β-bloquants + ISMN (1a;A) − β-bloquants impossible → Ligature (5;D)• Échec de la prophylaxie secondaire par ttt médical + endoscopique: – TIPS couvert ++ – Shunt chirurgical possible si Child A ou B (2b;B) – Transplantation (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010 * de la Peña J, Hepatology 2005
  • 26. Prophylaxie secondaire• Ligature endoscopique: – Toutes les 2-4 semaines jusqu’à éradication – Après éradication: • endoscopie de contrôle à 1-3 mois, • puis tous les 6 à 12 mois Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010
  • 27. Prophylaxie secondaire• Varices gastriques * – GOV1: encollage, ligature ou β-bloquants (2b;B) – Varices gastriques isolées de type 1 ou GOV2: encollage (1b;A) ou TIPS (2b;B)• Gastropathie d’hypertension portale: β-bloquants (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010 * Mishra, Gut 2010
  • 28. Résumé• Prophylaxie pré-primaire: – Traiter l’hépatopathie sous-jacente – Surveillance endoscopique à 2-3 ans• Prophylaxie primaire: – Petites varices: • Non à risque: β- possible • A risque (Child C, signes rouges): β- recommandé – Varices de taille moyenne ou grande: β- ou ligature – Surveillance endoscopique: • Si pas de ttt: tous les 1-2 ans ou si décompensation • Si ttt instauré: pas de surveillance endoscopique – Varices gastriques: β- possible• Traitement de l’hémorragie aiguë: – Varices oesophagiennes: ligature – Varices gastriques : • GOV1 : ligature ou encollage • Non GOV 1: encollage – TIPS précoce pour les patients à haut risque• Prophylaxie secondaire: – Varices oesophagiennes: • Ligature endoscopique + β- • Ligature impossible → β- + ISMN − β-bloquants impossible → Ligature – Varices gastriques: • GOV 1: encollage, ligature ou β- • Non GOV1: encollage ou TIPS – Gastropathie d’HTP: β-
  • 29. Merci