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Troubles moteurs oesophagiens

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journées de DES Besançon mars 2013

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  • 1. TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS : DIAGNOSTIC ET PHYSIOPATHOLOGIE Journée DES mars 2013 BERDUGO Yaniv
  • 2. Plan • Rappels histologiques et physiologiques • TMO primitifs (achalasie, MSDO, œsophage casse noisette,…) • TMO secondaires • Manométrie haute résolution
  • 3. Histologie oesophagienne • SSO : strié • 1/3 sup de l’œsophage : strié • 2/3 inf de l’œsophage: lisse • SIO: lisse (s’ouvre pour permettre le passage des aliments, se ferme pour éviter le reflux acide)
  • 4. Physiologie œsophagienne • But : assurer la propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac • La gravité ne permet pas la propulsion des aliments : P abdominale > P oeso ( ∆ 10 mmHg) • Transfert des aliments vers l’estomac assuré par peristaltisme
  • 5. Physiologie oesophagienne : repos • Corps : pas de contraction spontanée en l’absence de déglutition (contrairement au reste du tube digestif) • SIO : tonus de repos spontané d’origine myogène (contraction tonique du muscle lisse circulaire)
  • 6. Physiologie œsophagienne : déglutition • Corps : onde péristaltique parcourant l’oesophage de haut en bas (3 à 4 cm/s)  strié : mécanisme extrinsèque bulbaire (X)  lisse : contraction péristaltique réflexe (SNI) même si la commande centrale joue un rôle prédominant notamment dans l’initiation de l’onde péristaltique  en cas de vagotomie, paralysie de l’œsophage strié mais pas d’abolition du péristaltisme dans l’œsophage lisse
  • 7. Physiologie œsophagienne : déglutition • SIO : relâchement avant l’arrivée de l’onde puis contraction pour permettre de prolonger l’onde péristaltique • Relaxation assurée par des fibres inhibitrices non adrénergiques non cholinergiques • Neuropeptides sécrétés par une partie du tube digestif (VIP, NO,CCK…) ont également un rôle dans la relaxation du SIO
  • 8. Manométrie conventionnelle normale 1. Déglutition : relaxation du SSO puis fermeture 2. Onde de contraction puissante propagée (3 à 4 cm/s) 3. Relaxation du SIO précédant l’arrivée des aliments 4. Fermeture du SIO
  • 9. Troubles moteurs œsophagiens (TMO) • TMO primitifs • TMO secondaires
  • 10. TMO primitifs • ACHALASIE • MALADIE DES SPASMES DIFFUS (ou ETAGES) DE L’ŒSOPHAGE • ŒSOPHAGE CASSE NOISETTE • HYPERTONIE ISOLEE DU SIO
  • 11. TMO SECONDAIRES • MALADIES SYSTEMIQUES (sclérodermie) • NEUROPATHIES (alcool, diabète…) • MALADIES NEURO-MUSCULAIRES • MEDICAMENTS
  • 12. TMO : Diagnostic • Clinique  Diagnostic positif Dysphagie Douleurs thoraciques Régurgitations , vomissements pyrosis
  • 13. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 1. ENDOSCOPIE  Examen de base , surtout après 40 ans  Obstacle (tumeur, sténose…)  Stase alimentaire, lésions d’oesophagite  NORMALE
  • 14. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 2. MANOMETRIE OESOPHAGIENNE  Examen clé du diagnostic  Sonde munie de 6 capteurs dans la lumière de l’œsophage qui étudient l’activité contractile  Enregistre la pression du corps de l’œsophage et du SIO au repos et lors de la déglutition
  • 15. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 3. BILAN CARDIOLOGIQUE Eliminer une cause cardiaque aux douleurs thoraciques
  • 16. ACHALASIE • TMO primitif le plus connu • Age moyen du diagnostic : 53 ans • Prévalence : 0,8 cas / 100000 habitants (maladie rare)
  • 17. ACHALASIE : Physiopathologie • Destruction progressive des neurones inhibiteurs • Hypothèses :  Lésions induites par un agent infectieux (virus de la famille HSV)  Entrainant une réponse inflammatoire auto-immune  Sur un terrain génétique particulier • Diminution de l’innervation inhibitrice (notamment des contingents neuronaux sous la dépendance du NO et du VIP)
  • 18. ACHALASIE : manifestations cliniques • Dysphagie paradoxale • Stase œsophagienne  régurgitations  pneumopathie d’inhalation • Douleurs thoraciques
  • 19. ACHALASIE : définition manométrique • Absence de péristaltisme du corps de l’œsophage • Tonus de repos du SIO augmenté • Absence de relaxation ou relaxation incomplète du SIO lors des déglutitions commandées
  • 20. ACHALASIE : définition manométrique
  • 21. ACHALASIE : TOGD • Aspect en bec d’oiseau (ou en queue de radis) de la jonction oeso- gastrique • Dilatation de l’œsophage d’amont
  • 22. Achalasie secondaire (ou pseudo- achalasie) • Processus néoplasique (cardia) • Maladie de Chagas
  • 23. Maladie de Chagas (ou trypanosomiase américaine) • Parasitose sévissant en Amérique latine et du Sud due au protozoaire Trypanosoma Cruzi, transmis par les déjections d’une punaise, le triatome (kissing-bug) • Transfusion de sang infecté = 2ème mode de transmission • Cardiomyopathies, TMO
  • 24. Maladie des spasmes diffus de l’œsophage (MSDO) • Ondes de contractions non coordonnées • Etiologie indéterminée • Epaississement des couches musculaires, notamment la circulaire interne
  • 25. MSDO : Diagnostic • Clinique : dysphagie et douleurs thoraciques d’évolution intermittente • Endoscopie : normale • TOGD : œsophage en « tire-bouchon » • Manométrie
  • 26. MSDO : Manométrie œsophagienne • Contractions simultanées et répétitives, non propagées survenant pour plus de 10% des déglutitions humides • Persistance de façon intermittente d’un péristaltisme normal • Amplitude des ondes supérieure à 30 mmHg
  • 27. MSDO : TOGD
  • 28. TMO et Sclérodermie • Collagénose • Atteinte œsophagienne dans le cadre d’une sclérodermie systémique • Physiopathologie : atrophie + fibrose des fibres musculaires lisses, notamment la circulaire interne
  • 29. TMO et Sclérodermie • Clinique : dysphagie, régurgitations, pyrosis,DT… • Endoscopie : œsophagite, EBO… • Manométrie
  • 30. TMO et Sclérodermie • Manométrie :  Hypotonie du SIO  Apéristaltisme du corps de l’œsophage  +/- anomalie de relaxation sphinctérienne
  • 31. Manométrie haute résolution (MHR) • Développée à partir des années 1990 • Devenue l’examen de référence pour le diagnostic des TMO (outre-Atalantique) • Sonde munie de 21 à 36 capteurs  mesure rapprochée des pressions sur toute la hauteur de l’œsophage • Sert de base à la nouvelle classification de Chicago des TMO (2012)
  • 32. Déroulement de l’examen • Débute par une période de 30 sec où le patient ne doit pas déglutir  pression de repos du SSO et de la JOG • Puis 10 déglutitions de 5 ml d’eau
  • 33. MHR • Avantages Représentation topographique des pressions Analyse du pharynx/SSO Gain diagnostique dans 10-20% des dysphagies inexpliquées • Inconvénients Cout élevé
  • 34. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328 TOPOGRAPHIE NORMALE DES PRESSIONS OESOPHAGIENNES. Temps en abscisse. Distance en ordonnées. Amplitude de pression codée par une échelle de couleur. SSO et JOG = zones de haute pression. Contour isobarique 30 mmHg représenté par le trait noir
  • 35. Outils de mesure en MHR • PRI = pression de relaxation intégrée • ICD = intégrale de la contraction distale • PDC = point de décélération de la contraction • VFC = vitesse du front de contraction • LD = latence distale
  • 36. Contraction œsophagienne normale • Zone de transition entre les 1/3 sup et inf (strié/lisse) • PDC = pt d’inflexion du front de contraction (ralentissement de la vitesse du péristaltisme) • VFC = pente à la tangente au contour isobarique 30mmHg entre la zone de transition et le PDC (N < 9 cm/s) • LD = temps entre le début de la relaxation du SSO et le PDC (N > 4,5 s) • ICD = volume des pressions entre la zone de transition et la JOG (N < 5000 mmHg.s.cm)
  • 37. Pression de relaxation intégrée • PRI (mmHg) • Evalue la relaxation de la JOG • Par un manchon électronique dont la hauteur est délimitée par le bord supérieur du SIO et le bord inférieur de la pince diaphragmatique • Plus faible pression moyenne sur 4 secondes contiguës dans la fenêtre de déglutition • Valeurs de référence dépendent du type de capteurs utilisés • Toujours sup à la normale dans l’achalasie
  • 38. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328 Traits noirs = manchon électronique. Crochets rouges = fenêtre de déglutition. Carré blanc = PRI
  • 39. Classification de Chicago
  • 40. Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45 Achalasie en MHR. PRI supérieure à la normale dans tous les types (= défaut de relaxation de la JOG). Type 1 : aucune augmentation de pression dans l’œsophage en réponse à une déglutition. Type 2 : pressurisation pan-oesophagienne dans plus de 20% des déglutitions. Type 3 : dite spastique, avec ondes prématurées dans plus de 20% des déglutitions.
  • 41. Achalasie et MHR • PRI > normale • 3 types • Réponse au traitement par dilatation Type 2 : 91% Type 1 : 56% Type 3 : 29%
  • 42. Spasmes œsophagiens et MHR Relaxation de la JOG normale LD réduite ( <4,5 sec) = contractions prématurées Spasmes œsophagiens = PRI normale + 20% de contractions prématurées
  • 43. Œsophage marteau-piqueur Forme extrême de péristaltisme hypertonique Clinique : dysphagie, signes de RGO, douleurs thoraciques MHR : ICD > 8000 mmHg.cm.s
  • 44. Arbre décisionnel selon la classification de Chicago Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45
  • 45. Conclusion • TMO primitifs/secondaires • Achalasie = le plus connu • Manométrie conventionnelle : reste l’examen de référence du diagnostic • MHR : intérêt pour les dysphagies inexpliquées