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Troubles fonctionnels intestinaux

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journées de DES Besançon mars 2013

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  • Parlera que du SII car le plus fréquent/ tps imparti
  • « Docteur, j’ai mal » Le médecin : « Vous n’avez rien, les examens sont normaux »
  • TALLEY [8, 9] RÉALISE LA PREMIÈRE ÉTUDE DE POPULATION SUR LES COÛTS DIRECTS LIÉS AU SII, IL DISPOSE D'UN ÉCHANTILLON ALÉATOIRE STRATIFIÉ SUR L'ÂGE ET LE SEXE, D'INDIVIDUS RÉSIDENTS DU COMTÉ DE OLMSTED (MINNESOTA, ÉTATS-UNIS). LES DOSSIERS MÉDICAUX DE TOUS LES PATIENTS RÉSIDENTS DE CE COMTÉ SONT CENTRALISÉS ET DISPONIBLES SUR UN RÉSEAU INFORMATIQUE, (SAUF LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE) ET LES FACTURATIONS CORRESPONDANTES,. GRÂCE À PLUS DE 4 000 AUTOQUESTIONNAIRES ENVOYÉS PAR VOIE POSTALE. LES INDIVIDUS SÉLECTIONNÉS SONT RASSEMBLÉS A PRIORI EN SOUS-GROUPES, SELON LES SYMPTÔMES EXPRIMÉS. DIX-HUIT POUR CENT DES RÉPONDANTS SONT ÉTIQUETÉS COMME ATTEINTS DE SII ; 25 % SONT ASYMPTOMATIQUES ET 57 % PRÉSENTENT DES SYMPTÔMES, MAIS PAS SUFFISAMMENT POUR ÊTRE ÉTIQUETÉS COMME ATTEINTS DE SII. TALLEY SE PENCHE SUR LE RECOURS AUX SOINS DE CES PATIENTS SUR UNE PÉRIODE DE DOUZE MOIS PRÉCÉDANT L'ENVOI DU QUESTIONNAIRE. L'AUTEUR ÉTUDIE L'ASSOCIATION ENTRE LA SYMPTOMATOLOGIE ET LA DÉPENSE. LE TABLEAU 1 PRÉSENTE UNE VENTILATION DES COÛTS LIÉS AU RECOURS AUX SOINS CHEZ LES PERSONNES SÉLECTIONNÉES, SELON TROIS SOUS-GROUPES DE GRAVITÉ PRÉDÉFINIS. LE POSTE LE PLUS IMPORTANT CORRESPOND AUX CONSULTATIONS. LES PERSONNES ATTEINTES DE SII PRÉSENTENT 1,6 FOIS PLUS DE CHANCE DE BÉNÉFICIER D'UN TRAITEMENT QUE CELLES ASYMPTOMATIQUES (APRÈS AJUSTEMENT SUR L'ÂGE, LE NIVEAU D'INSTRUCTION, LA CSP ET LE STATUT MARITAL). ENFIN, LES DÉPENSES AUGMENTENT AVEC L'ÂGE DES PATIENTS (P < 0,001), CELA QUEL QUE SOIT LE GROUPE CONSIDÉRÉ.
  • ROME III: The Functional Gastrointestinal Disorders Douglas A. J Clin Gastroenterol Volume 41, Number 9, October 2007 Regroupe les troubles fonctionnels intestinaux. Étude et classification des trbl FII, validé par des études prospectives Premiers critères des troubles fonctionnels décrits dans les années 1990 dans le Gastroenterology International Journal , création de la fondation de ROME en 1992 avec les critères de ROME 1… ROME 3 en 2006 Critères définis essentiellement pour des études cliniques. Mais seuls critères solides pour la démarche clinique. Permettent de regrouper un grand nombre de patient concernés Signes cliniques sont en rapport avec l’organe présumé responsable Troubles fonctionnels oesophagiens : dysphagies fonctionnelles, dlrs thoraciques, globus, Troubles gastroduod : dyspepsie, aerophagie, eructations, nausées, vomissements, ruminations Troubles intestinaux : SII, distention, constipation, diarrhèe Douleurs abdo aspecifiques Troubles fonctionnels biliaires et dysfonction du sphincter d’oddi Trbl fonctionels ano recto : proctalgies, dificultés a l’exoneration Trbl fonctionnels chez le nourrisson et l’enfant : migraine abdominale
  • Ou colopathie fonctionnelle. Bonne sensibilité (72%) en pratique clinique (communication orale UEGW 212)
  • développée à l' université de Bristol et a été initialement publiée en 1997 dans le Scandinavian Journal of Gastroenterology 1-2 : constipation 3-4 : selles parfaites les plus agréables a évacuer 5-7 : diarhée
  • Sources : Clinical Algorithms Project ROME III, Rome foundation demarche diag d’un TFI Signe d’alarme : > 50 ans , antcd colorecto perso ou fam, AEG, hemorragie digestive ou anémie, anomalie de l’examen clinique Tests biologiques simples. Il est inutile de faire en première intention une coloscopie chez un sujet jeune (20-30 ans) sans antécédent familial d’affection intestinale lorsque le bilan biologique standard ne montre ni anomalie de la numération et de la formule sanguine ni syndrome inflammatoire. (collège des enseignants)
  • Diagnostics différentiels : Maladie celiaque : ballonements/selles molles et rarement syndrome carentiel, efficacité du régime sans gluten qui diminue les fibres, donc de la fermentation et les gaz et ainsi la distension colique. Ac Anti TG Giardiase : parasito des selles / +/- biopsies duodenale Mici Colite microscopique (ttt / maladie imunitaire) Pullulation microbienne du grele ( postchir dig, RT, ) Cancer colorectal
  • Colite microscopique (ttt / maladie imunitaire) Pullulation microbienne du grele ( postchir dig, RT, )
  • Le RR de développer un SII post infectieux est augmenté par la sévérité, la durée de l’épisode et la préexistence d’une pathologie psychiatrique. Max dans les 6-12 mois suivant l’infection
  • De la conception la plus ancienne à la plus moderne. 3 derniers les plus cités et retenus ces dernières années. L’inflammation de la muqueuse colique caractérisé par une augmentation des mastocytes et des cellules immunitaires produisant des agents pro-inflammatoires et pro nociceptifs -Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004 ; 126 : 693-702 -Zhou Q, Zhang B, Nicholas VG. Intestinal membrane permeability and hypersensitivity in the irritable bowel syndrome. Pain 2009 ; 146 : 41-6.
  • Facteurs psychologiques : amélioration pendant les périodes de repos, aggravation en période de travail.
  • Le ENS est lié aux neurones sensoriel (mechanoR : distention, allongement. / ChemoR : osmotique, acide, lipides, glucides. / ThermoR) qui agit sur un neuromoteur pour déclencher des mécanismes automatiques : Sécrétion épithéliales, contraction et motilité, vasoconstriction.
  • Le ENS est lié aux neurones sensoriel (mechanoR : distention, allongement. / ChemoR : osmotique, acide, lipides, glucides. / ThermoR) qui agit sur un neuromoteur pour déclencher des mécanismes automatiques : Secretion épitheliales, contraction et motilité, vasoconstricion.
  • Interaction entre ce système et le SNC = SNC / ENS sont majoritairement liès au nerf Vague (parasypathique): 80 % afférences motrices les efferences motrices (nerf splanchniques-sympathique). Les relais cortico sont mal connus de la nociception Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005 :mise en évidence d’une augmentation de la réponse sympathique chez des sujets atteint de SII par rapport à une population contrôle lors de test gonfler le ballonnet intra rectal.
  • Le ENS est lié aux neurones sensoriel (mechanoR : distention, allongement. / ChemoR : osmotique, acide, lipides, glucides. / ThermoR) qui agit sur un neuromoteur pour déclencher des mécanismes automatiques : Secretion épitheliales, contraction et motilité, vasoconstricion.
  • Hypersensibilité viceale avec diminution des seuils douloureux ou augmentation de l’intensité de la douleur pour un niveau donné de stimulation (allodynie)
  • Effet de l’état inflammatoire de la muqueuse sur la perception des distension coliques au ballon chez le rat Enregistrement des afférences neuronales
  • Figure 1 Paracellular permeability to fluorescein isothiocyanate (FITC)– sulfonic acid (expressed in ng/ml) in colonic biopsies of patients with irritable bowel syndrome (IBS) (n=12) and healthy subjects (n=5). IBS patients are also shown according to IBS subtypes. IBS-C; predominance of constipation (n=3). IBS-D; predominance of diarrhoea (n=4), IBS-A; alternating symptoms (n=5).*p,0.05 vs healthy subjects. Dotted lines are mean values. Dans cette étude, les auteurs retrouvaient une corrélation significative entre cette augmentation de la perméabilité intestinale et l’intensité de la douleur abdominale.
  • Chez l’animal, différents modèles de stress (aigu ou chronique) ont permis de montrer le rôle essentiel des mastocytes dans cette cascade d’événements L’activation des mastocytes entraîne la libération d’IL1, et de TNF α à activant les lymphocytes CD4 et CD8. Ceux-ci libèrent de l’interféron γ qui active différentes enzymes entraînant l’ouverture des espaces intercellulaires et favorisant les translocations et le passage de macromolécules. Par ailleurs, les substances libérées par l’activation des mastocytes (sérotonine, tryptase, nerve growth factor) et celles libérées par les polynucléaires et les lymphocytes activés vont sensibiliser les terminaisons sensitives et favoriser l’apparition d’une hyperalgésie Parmi ces substances, les protéases (sérines protéases) libérées dans la lumière digestive mais également au pôle basal de la cellule par les mastocytes et les lymphocytes T semblent avoir un rôle essentiel [5]. Leur libération entraîne une dilatation de l’espace intercellulaire au niveau des jonctions serrées. Le surnageant de selles de patients ayant un SII à diarrhée prédominante possède une activité protéolytique qui n’est pas retrouvée au cours des autres formes de SII (constipation ou alternance) et l’instillation intra-colique du surnageant de selles de patients SII chez la souris induit l’apparition d’une hypersensibilité à la distension, confirmant le rôle primordial de cette activité protéolytique [5]. Ces données chez l’animal ont été confirmées récemment chez l’homme par la mesure de la perméabilité digestive sur des biopsies coliques montées dans des micro-chambres de Ussing secondaires à une diminution de l’activité de la protéine ZO-1, protéine impliquée dans la fermeture des jonctions serrées au pôle apical de la muqueuse colique [6]. L’augmentation de la perméabilité favorise le passage de pathogènes, de toxines et d’antigènes. Ces passages provoquent l’activation de cellules immunitaires, infiltration en cellules pro inflammatoires (cf photo B : biopsie rectale à 3 semaines d’une infection a CP vs photo C contrôle asymptomatiques) en bleu les cellules lymphocytaires colorés. biopsie de rectum SII PI, a 6 – 52 semaines aspect histo conventionnelle normale, mais la quantification des élements cellulaires met en evidence une infiltration de mastocytes) Qui favorisent la libération de cytokines et de médiateurs de l’inflammation notamment par hyperplasie mastocytaire Spiller RC, Jenkins D, Thornley JP et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes, and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritis and in post-dysenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000;47:804-11 L’infiltration par les mastocytes entraine une libération excessive de médiateurs (notamment la sérotonine, hormone impliquée dans la motricité et le sensibilité digestive) L’hyperpermeabilité des jonctions serré inter cellulaire (favorisée par le stress chez l’animal) entretient le contact avec les Ag luminaux et la dégranulation des mastocytes. Aboutissant in fine, à une hypersensibilité se manifestant par une douleur ainsi que par des anomalies au niveau du système nerveux entérique se traduisant par des troubles moteurs. Troubles fonctionnels intestinaux : données récentes Gastro 2009, UEGW, Londres, 24 novembre 2009 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 95 vol. 17 no 1, janvier-février 2010 Gecse K, Roka R, Ferrier L, Leveque M, Eutamene H, Cartier C, et al. Increased faecal serine protease activity in diarrhoeic IBS patients : a colonic lumenal factor impairing colonic permeability and sensitivity. Gut 2008 ; 57 : 591-9.
  • Traitements ç la demande 7 à 10 jours Trimebutine = Debridat Pinaverium = Dicetel Mebeverine = duspatalin/ colopriv Meta analyse : trimebutine pas de supp vs placebo mais le premier prescrit octylonium bromide pas commercialisé en farnce, anti spasmodique qui à prouvé son efficacité vs palcebo Citrate d’alvérine siméthicone à montré une supériorité aux autres traitements lors de cures courtes de 7-10 jours lors des symptômes amélioration de l’échelle des symptômes étude 2012 amélioration de l’échelle de qualité de vie à 6 mois. Très important, car amélioration des symptôme avec un traitement à la demande et non au long cours
  • Laxatifs osmotiques en première intention, si echec : Roselor AMM chz la femme constipée laxatifs osmotiques à base de polyéthylène glycol ( Forlax , Movicol , Transipeg ) de sucres ( Duphalac , Importal ) sont les plus employés. Cette dernière classe, comme les mucilagineux à base de gomme ( Spagulax , Transilane ) peut majorer la sensation de ballonnement abdominal.
  • Antidépresseurs : (Effet discordants selon les meta analyses) Alosetron antagoniste des R 5-HT3 qui permet la neurotransmission de l’afference nerveuse lors d’une distension colique Mesalasine (effet anti inflammatoire) chez 43 et 18 patients atteint de SII pi ou non Post infectieux, à 1 mois diminution significative des symptomes. N’a pas été testé vs palcebo
  • Hypnose efficacité discutée Forest Plot of randomized controlled trials of 14 treatment arms from 12 studies measuring relative risk of IBS symptoms after probiotic treatment compared to placebo. X-axis is relative risk, with black dot indicating the relative risk, line indicating 95% confidence interval and the size of the grey box proportional to sample size. Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome Lynne V McFarland, Sascha Dublin World J Gastroenterol 2008 May 7; 14(17): 2650-2661 Resume : Controlled Trials were searched from 1982-2007. We also conducted secondary searches of reference lists, reviews, commentaries, relevant articles on associated diseases, books and meeting abstracts. Twenty trials with 23 probiotic treatment arms and a total of 1404 subjects met inclusion criteria. Probiotic use was associated with improvement in global IBS symptoms compared to placebo [pooled relative risk (RRpooled) 0.77, 95% confidence interval (95% CI) 0.62-0.94]. Probiotics were also associated with less abdominal pain compared to placebo [RRpooled =0.78 (0.69-0.88)]. Too few studies reported data on other IBS symptoms or on specific probiotic strains to allow estimation of a pooled RR. While our analyses suggest that probiotic use may be associated with improvement in IBS symptoms compared to placebo. Antibiotiques : ayant prouvé un bénéfice Rifaximine n’est pas encore disponible en France atb non absorbé
  • Essais asiatiques tende a mettre en avant une efficacité en améliorant le sommeil et donc l’axe cerveau intestin? 1 essai pilote prospectif controlé vs placebo à mis en avant l’efficacité des lavements de lidocaine sur les douleurs abdo
  • Transcript

    • 1. Troubles Fonctionnels Intestinaux Journées DES hépatologie gastro-entérologie 15 Mars 2013 Sylvain Ambregna
    • 2. Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)  Définitions  Épidémiologie  Classification  Syndrome de l’intestin irritable  Physiopathologie  Traitements  Les TFI et l’avenir
    • 3. Définitions  Symptômes digestifs chroniques et récurrents pour lesquels aucune anomalie n’est mise en évidence par les examens habituels.  Retentissement sur la qualité de vie.  Source d’incompréhension patient - médecin.
    • 4. Sexe ratio : 1 homme / 2 femmes Age : 20-30 ans 12 % de la population se plaint d’un TFI. 1/3 consulte Longstreh GF et al. Gastroenterology 2006
    • 5. Épidémiologie et Santé publique  Source de consommation de biens médicaux
    • 6. Rome III : Nosologie  Functional Esophageal Disorders  Functional Gastroduodenal Disorders  Functional Bowel Disorders  Functional Abdominal Pain Syndrome  Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders  Functional Anorectal Disorders  Childhood Functional GI Disorders: Infant/Toddler  Childhood Functional GI Disorders: Child/Adolescent The Rome foundation www.romecriteria.org
    • 7. Syndrome de l’intestin irritable (SII)  Présence, pendant au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois : (symptômes décrits depuis 6 mois) › Douleur abdominale (ou gêne ou inconfort)  Associée à (2 critères) : › amélioration par la défécation › modification de la fréquence des selles › modification de la consistance des selles  Sous-groupes fonction de la consistance des selles: › Diarrhée prédominante › Constipation prédominante › Mixte
    • 8. Échelle de Bristol
    • 9. En pratique : Signes d’alarme - > 50 ans -antcd colorectoal (adénome, cancer, MICI) - AEG - hémorragie digestive - anémie
    • 10.  Maladie Cœliaque › Ballonnements, selles molles › Rarement syndrome carentiel › Efficacité du régime sans gluten  IgA anti TG  Biopsies duodénales  MICI  Cancer colorectal › anamnèse Anomalies › Clinique › Biologie › Endoscopie
    • 11.  Giardiase › Giardia duodenis › Prévalence : 1-2%  Parasitologie des selles  Colite microscopique › Traitements, terrain dysimmunitaire  Pullulation microbienne du grèle › Antcd : chirurgie abdominale, anse borgne, radiothérapie pelvienne, POIC › Déficit immunitaire
    • 12. - 15 - 25 % des SII - Post gastroentérite infectieuse (bactérienne : Salmonella,E.Coli 0157:H7, Shigella,Campylobacter) Thabane M.et al Aliment Pharmacol Ther 2007 Incidence du SII post-infectieux dans les 6 à 24 mois suivant l’épisode infectieux Meta analyse (études prospectives de 1966-2007), preuve bactériologique à l’inclusion.
    • 13.  Symptômes définis par de multiples facteurs : › Motilité › Dysfonction cerveau intestin › Hypersensibilité viscérale › Inflammation et dysfonction immunitaire muqueuse › Trouble de la perméabilité intestinale Physiopathologie
    • 14. Théorie de l’inflammation Coutinho SV et al. Prog Btain Res. 2000
    • 15. Théorie de la perméabilité inter cellulaire Biopsies colique de patients atteints SII (12) vs patient en bonne santé (5) *p,0.05 Piche T et al. Gut 2009
    • 16. Biopsies rectales : B. SII C. contrôles asymptomatiques Ferrier L et al Gastroenterology 2003 Spiller RC et al Gut 2000
    • 17. Traitements :  Antalgiques classiques  Mesures associés : › Pas de régime, enrichissement en fibres discuté. › Prise en charge psychologique (méthodes psychologiques = pas de supériorité) Djdenbos IL et al Cochrane Database Sydt Rev 2009
    • 18.  Antispasmodiques : OR 2,1 IC 95% [1,8-2,9] › Trimébutine, Pinavérium bromide, Mebeverine non significatifs › Phloroglucinol (traitement des poussées douloureuses) › Octylonium bromide (non commercialisé en France) OR 1,9 IC 95% [1,4-2,7] › Citrate d’alvérine / Siméticone (Meteospasmyl®) (p=0,047 vs placebo) ² Lesbros-Pantoflickova D. et al Aliment Pharmacol Ther 2004 ²Wittmann T. et al.Aliment Pharmacol Ther 2010 13.8 8.4 0 2 4 6 8 10 12 14 Amélioration de la qualité de vie à 6 mois, score IBSQoL (p=0,008) Citrate d'Alvérine/Simeticone Medications habituelles Randomisé, ouvert, 487 patients (Rome III). Ducrotté P. UEGW 2012 Médianedesdiffé
    • 19. Régulateurs de transit  Constipation : › Laxatifs osmotiques › Chez la femme : Prucalopride (Resolor®) 2 mg  Diarrhée : › Anti-diarrhéiques (Lopéramide) › Chélateur des sels biliaires (Colestyramine) Cann P. et al Dig Dis Sci 1984 Amélioration de la constipation à 12 semaines p < 0,001 Prucalopride 2 mg/jr vs Placebo Étude randomisée, multicentrique, 501 patientes Ke M. et al Neurogastroenterol Motil 2012
    • 20.  Antidépresseurs OR 1,9 IC 95% [1,3-2,7] › Tricycliques OR 2,6 IC 95% [1,9-3,5] › Mianserine OR 15,4 IC 95% [3,9-39,1] › IRS : Amitryptyline OR 4.8 IC 95% [1,8-12,5] › Paroxetine 20 mg/jr  Alosetron OR 2,2 IC 95% [1,9-2,6] (non commercialisé en France pour effets secondaires graves) Lesbros-Pantoflickova D. et al Aliment Pharmacol Ther 2004  Dérivés salicylés Mesalazine, patients atteints d’un SII, amélioration des symptômes à 1 mois Étude prospective, non contrôlée, 43 patients Baffuto M. et al Arq Gastroenterol 2011
    • 21. Autres possibilités :  Antibiotiques › Metronidazole › Rifaximine Ducrotté P. Gastroenterologie Clinique et Biologique 2009 Jenees SB et al J Gastroenterol 2012  Probiotiques  Hypnose  Acupuncture (pas de supériorité vs antispasmodiques) Manheimer E. et al Cochrane Database 2012 Probiotique / placebo, Amélioration des symptômes Meta analyse, 1404 sujets atteint d’un SII Lynne V et al. World J Gastroenterol 2008
    • 22. Les TFI à l’avenir  Physiopathologie : › Étude du Microbiote  Traitements : › Mélatonine › Lidocaïne › Mesalazine
    • 23. Les traitements « maison » Remerciements au Dr. Lucine Vuitton

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