Stratégies thérapeutiques aucours de la Maladie de Crohn:Plaidoyer pour le step-up          Réunion DES d’HGE             ...
Définition   Approche thérapeutique classique:    augmentation progressive des    thérapeutiques en fonction de l’activit...
Consensus ECCO                  2010           A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lémann, J.   Söderholm, J.F. Co...
Une escalade thérapeutiquereste la règle.                chirurgie               Infliximab /               adalimumab    ...
ECCO:   Discuter anti-TNFα d’emblée:   Corticodépendance et corticorésistance   Atteinte étendue du grêle (> 1 m)   At...
Essai Step up vs Top down   Objectif principal: rémission clinique (CDAI) sans    corticoïdes et sans résection chirurgic...
Efficacité
Résultats: efficacité à 2 ans
Résultats: chirurgie14,00%         p = 0,5812,00%10,00%                       Early combined8,00%                  immunos...
Tolérance
Risques : infections            Risque d’infections opportunistes majoré si             association de 2 ou 3 molécules  ...
Risques : infections   TREAT = Crohn’s Therapy, Resource,    Evaluation, Assesment and Tool :    registre de patients att...
Risques : cancer   13 cas de lymphomes pour 21178 patients-    années soit risque absolu = 6,1 pour 10000    patients-ann...
- sexe: masculin- âge: entre 20 et54 ans
Risques: cancer   Risque de Lymphome T hépato-splénique :   âge < 35 ans   sexe masculin   durée de traitement > 2 ans...
Etude coût/efficacité   Étude dans la polyarthrite rhumatoïde :   Un traitement agressif précoce n’est pas    coût/effic...
Risques : du point de vue    du patient   Objectif principal : évaluer la perception    qu’ont les patients atteint de ma...
Points forts   Recommandation par le Consensus ECCO d’une    stratégie thérapeutique ascendante   Différence non signifi...
Conclusions:pas encore prêts ?   Tolérance et profil d’efficacité à long terme    des traitements agressifs précoces ?  ...
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  1. 1. Stratégies thérapeutiques aucours de la Maladie de Crohn:Plaidoyer pour le step-up Réunion DES d’HGE Camille Zallot - Nancy
  2. 2. Définition Approche thérapeutique classique: augmentation progressive des thérapeutiques en fonction de l’activité de la maladie
  3. 3. Consensus ECCO 2010 A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lémann, J. Söderholm, J.F. Colombel, S. Danese, A. DHoore, M. Gassull, F. Gomollón, D.W. Hommes, P. Michetti, C. OMorain, T. Öresland, A. Windsor, E.F. Stange, S.P.L. Travis and for the European Crohns and Colitis Organisation (ECCO)The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management Journal of Crohns and Colitis, Volume 4, Issue 1, February 2010, Pages 28-62
  4. 4. Une escalade thérapeutiquereste la règle. chirurgie Infliximab / adalimumab AZA / 6-MP / MTX Corticoïdes locaux
  5. 5. ECCO: Discuter anti-TNFα d’emblée: Corticodépendance et corticorésistance Atteinte étendue du grêle (> 1 m) Atteinte oeso-gastro-duodénale Atteinte anopérinéale complexe
  6. 6. Essai Step up vs Top down Objectif principal: rémission clinique (CDAI) sans corticoïdes et sans résection chirurgicale à 1 an Comparer l’approche thérapeutique classique au traitement combiné précoce Essai randomisé, ouvert, réalisé en intention de traiter, ayant inclu 133 patients DHaens G et al. Lancet. (2008)
  7. 7. Efficacité
  8. 8. Résultats: efficacité à 2 ans
  9. 9. Résultats: chirurgie14,00% p = 0,5812,00%10,00% Early combined8,00% immunosuppession6,00% Conventionnal management4,00%2,00%0,00%
  10. 10. Tolérance
  11. 11. Risques : infections  Risque d’infections opportunistes majoré si association de 2 ou 3 molécules Toruner et al. Gastroenterology 2008 Groupe témoin Groupe contrôle N = 100 N = 200 OR PNombre de thérapies0 38 (38%) 129 (64%) 1.0 < .0011 38 (38%) 59 (28%) 2.9 (1.5 – 5;3) < .0012 ou 3 24 (24%) 12 (6%) 14.5 ( 4.9 – 43) .002Association0 39 (39%) 129 (65%) 1.0Corticoïdes 16 (16%) 27 (14%) 2.2 ( 1.0 – 4.9) .04AZA/6-MP 20 (20%) 31 (15%) 3.4 (1.5 – 7.5) .002Infliximab 3 (3%) 2 (1%) 11.1 ( 0.8 – 148) .07AZA/6-MP + corticoïdes 16 (16%) 6 (3%) 17.5 (4.5 – 68) .001AZA/6-MP + infliximab 1 (1%) 5 (2%) 1.6 (0.1 – 19) .72AZA/6-MP + infliximab + 5 (5%) 0 (0%) infinicorticoïdes
  12. 12. Risques : infections TREAT = Crohn’s Therapy, Resource, Evaluation, Assesment and Tool : registre de patients atteints de maladie de Crohn Incidence des infections sévères plus élevée dans les 3 mois suivant une perfusion d’IFX (1,51 % vs 1,11 %; RR = 1,36, p = 0,06) Lichtenstein et al. DDW 2010
  13. 13. Risques : cancer 13 cas de lymphomes pour 21178 patients- années soit risque absolu = 6,1 pour 10000 patients-années Homme entre 20 et 54 ans: ratio standardisé d’incidence = 5,4 ( IC = 95%; 1,3-18,1) Siegel et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009
  14. 14. - sexe: masculin- âge: entre 20 et54 ans
  15. 15. Risques: cancer Risque de Lymphome T hépato-splénique : âge < 35 ans sexe masculin durée de traitement > 2 ans (dont thiopurines).• 36 cas dont 20 sous IFX + AZA/6-MP et 16 AZA/6- MP seul. Kotlyar et al. CGH 2010
  16. 16. Etude coût/efficacité Étude dans la polyarthrite rhumatoïde : Un traitement agressif précoce n’est pas coût/efficace. Van den Hout et al. Arthritis Rheum 2009
  17. 17. Risques : du point de vue du patient Objectif principal : évaluer la perception qu’ont les patients atteint de maladie de Crohn et celle de leur famille vis-à-vis des bénéfices et des risques d’un traitement par infliximab Surestimation de l’efficacité Sous-estimation du risque Siegel et al. Inflamm Bowel Dis 2008
  18. 18. Points forts Recommandation par le Consensus ECCO d’une stratégie thérapeutique ascendante Différence non significative à 2 ans (sur la rémission clinique et le recours à la chirurgie) Augmentation du risque d’infections et de lymphome Stratégie coûteuse
  19. 19. Conclusions:pas encore prêts ? Tolérance et profil d’efficacité à long terme des traitements agressifs précoces ? Enjeux de la médecine personnalisée
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