Métastases hépatiques résécables

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Métastases hépatiques résécables

  1. 1. Stratégies thérapeutiques desmétastases hépatiques résécables des cancers colo-rectaux A-L Pointet Journées de DES, Reims 2012
  2. 2. Introduction:• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR  20% de MH synchrones  25% de MH métachrones• MH: seulement 20% opérables d’emblée• Chirurgie: seul traitement à visée curative• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier d’une résection après traitement complémentaire• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
  3. 3. Schématiquement, l’Histoire de la Maladie: Chirurgie MH +/- +/- +/- CT Embolisation CTTraitement du RF Primitif Apparition de MH  Différentes stratégies thérapeutiques…
  4. 4. Principes de la chirurgie des MHCCR:Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisantavec une résection R0Absence de localisation extra hépatique non résécableLe nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitantTaille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
  5. 5. A propos de la marge R0 :• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et d’au moins 5 mm Pawlik TM et al, Ann Surg 2005• Taux de récidive R1>>R0Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme un critère dexclusion pour la résection des MHCCR
  6. 6. A propos du type d’hépatectomie:• Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une résection anatomique et une wedge résection Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006  L’étendue de la résection n’influence pas les résultats carcinologiques sous réserve d’être R0
  7. 7. MHCCR MH classe I MH classe II MH non résécablesHépatectomie classique Espoir ? downstaging(≤4 segments , laissant plus de 40 %de parenchyme résiduel)Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
  8. 8. MHCCR MH classe I Nordlinger B et al, Lancet 2008 Chirurgie seule vs 6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4 ↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%) ↘ 25% du risque de récidive• FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
  9. 9. Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante Mitry E et al, JCO 2008 Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule• Avantage NS pour la CT adjuvante• Mais facteur indépendant de bon pronostic…  CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
  10. 10. Que faire en cas de disparition en imagerie des MH après CT ? Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%) Benoist S et al, JCO 2006 Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)
  11. 11. MH infra-centimétriques• Risque de disparition des lésions sous CT  risque d’hépatectomie trop large  risque de R1 Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
  12. 12. MH infra-centimétriquesChirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2 temps»ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips) ( ) petites MH grandes MH Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
  13. 13. MH synchrones résécables• Si le primitif est symptomatique:• Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation ?• L’endoprothèse colique conserve certaines indications Tilney HS, Surg Endosc 2007
  14. 14. MH synchrones résécables• Si le primitif est asymptomatique:• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH• Chirurgie en 1 temps:• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure Elias D et al, Am J Surg 1995 E-cancer.fr TNCD
  15. 15. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:Embolisation portale préopératoirePuis hépatectomie homolat +/- RF• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant• But : hypertrophier le foie restant• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si cirrhose Elias D et al, Surgery 2002
  16. 16. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:Embolisation portale préopératoirePuis hépatectomie homolat +/- RF• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie pathologique)• ↗ morbidité, mais mortalité identique• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans PVE Elias D et al, Surgery 2002
  17. 17. MH bilatérales étendues:• Chirurgie en 2 temps OS à 3 ans = 86% Morbi-mortalité comparable Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
  18. 18. RF per-opératoire ou per-cutanée• 2 principales indications :– Préparation à la chirurgie en 2 temps–récidive limitée après hépatectomie pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
  19. 19. MH à la limite de la résécabilité:• Le plus rapidement possible• CT d’induction mais pas de standard !• Durée optimale de 3-4 mois Protocoles Taux de réponse (%) FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade FOLFIRI + Cetuximab C 60-70% grade FOLFOX + Panitumumab C 57% grade C FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade FOLFIRI + Bevacizumab C 40-80% grade C  CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée Chun YS, Lancet Oncol 2009
  20. 20. Quel traitement post-opératoire?• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX postopératoire pendant 6 mois (grade B) Portier G et al, J Clin Oncol 2006 Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
  21. 21. Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op + CT systémique LV5FU2• Uniquement dans les centres expérimentés• En cas de MH exclusives• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie radiologique (MH métachrones)• Accroit la délivrance de la CT aux MH (artère hépatique > v porte)• Diminue le premier passage hépatique• Nombreuses limites Power , JCO 2010 Ducreux, JCO 2005
  22. 22. MHCCR MH non résécables Intérêt d’une CTd’induction :downstaging Adam R et al, Ann Surg 2004 Adam R et al, JCO 2009 Adam R et al, Ann Surg 2004
  23. 23. RCP:
  24. 24. Conclusion:• Seul cancer digestif ou la guérison est possible• Le traitement des MHCCR a changé totalement le pronostic• But: traitement chirurgical maximal• Multiples RCP
  25. 25. Merci de votre attention

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