Cat colite grave

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DES 2010

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  • 1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLITE GRAVE Besançon le 15 octobre 2010 Florian Rostain DES Dijon
  • 2. CAS CLINIQUEAlexandre, 20 ans : Hospitalisé en 2005 de retour d’Inde pour diarrhée glairo-sanglante etdouleurs abdominales en fosse iliaque gauche à type de coliquePas d’ATCD ; pas de traitement ; RCH chez sa sœur 8 émissions par jour diurnes et nocturnes Perte de 4 kg t° : 38°1 , pouls : 114/minute , abdomen météorisé , sensibilité en cadre.Hb : 10,8 g/dl CRP : 106 mg/L Alb : 27 g/L Quel est le diagnostic ?
  • 3. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UNE COLITE AIGUE GRAVE Critères de Truelove et Witts en 1955 Critères de Truelove et Witts modifiés nombre d’évacuations par 24 h > 5 ET Température Pouls VS HB Albumine >37.5° >90/min ≥30mm < 10g/dl <35g/L Truelove et al. Med J 1955 ; Truelove et al. Lancet 1974
  • 4. SCORE DE LICHTIGER Colite sévère si Score > 10 Lichtiger et al NEJM 1994
  • 5. HYPOTHESES ETIOLOGIQUES ? Colite infectieuse Bactérienne (shigella , salmonella...) Parasitaire ( amibiase ) Virale ( CMV ) Colite ischémique Colite médicamenteuse Parasitologie des Coproculture 1ère poussée de MICI selles Coloscopie ASCA; ANCA Maladie de Crohn RCH Toxine • Topographie des lésions Clostridium Recherche CMV •Biopsies Difficile •Gravité des lésions
  • 6. CRITÈRES DE GRAVITÉ ENDOSCOPIQUESUlcérations profondesMise à nu de la musculeuseUlcération en puits
  • 7. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1. FORMES COMPLIQUÉES Colectasie Pneumopéritoine Hémorragie digestive basse massive COLECTOMIE SUB TOTALE EN URGENCE Avec iléostomie et sigmoïdostomie
  • 8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE $$ 2. FORMES NON COMPLIQUÉES Antibiothérapie  métronidazole + ciprofloxacine jusqu’aux résultats des copro/parasito Corticothérapie IV  Surveillance médico –chirurgicale  1 mg/kg/24h d’équivalent prednisolone  Pendant 5 jours  +/-lavements de corticoïdes  Mise au repos du tube digestif  HBPM dose préventive Si échec à J5 : colectomie A diminué le taux de mortalité de 30 à 3% Truelove et al. Med J 1955
  • 9. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 2. FORMES NON COMPLIQUÉES A J3: Critères de Travis > 8 émissions glairo-sanglantes/jOu 3 à 8 émissions glairo-sanglantes/j + CRP > 45 mg/LVPP 85% pour la colectomie chez l’adulte Travis et al. Gut 1996
  • 10. RCH sévère et/ou réfractaire à la prednisone per os Corticoïdes IV Colectomie 5 jours Succès 60% Echec 40%Corticoïdes IV 7j Ciclosporine Colectomie puis per os ou infliximab
  • 11. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION 1.CICLOSPORINE Bilan pré-immunosuppresseur dès l’arrivée - Sérologies VIH , VHB , VHC , CMV , EBV - Magnésium, cholestérol ,ASAT, ALAT, GGT, PAL , bilirubine Classiquement IV: 2mg/kg/24h Ciclosporinémie cible: 200 +/- 50 ng/mL Relais per os: Néoral 2 mg/kg/12h Ciclosporinémie cible à H2 : 500ng/ml Maintien corticoïdes per os jusqu’à la rémission Prévention pneumocystose: Cotrimoxazole ou Aérosol pentamidine Taux de colectomie à 1 an: 36 à 69 % Cochrane Database Syst Rev 2005
  • 12. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION 1.CICLOSPORINE Réponse définie selon le score de Lichtiger :  Diminution de plus de 3 points ET  score < 10 Délai médian de réponse : 4 jours (Van Assche G et al. Gastroenterology 2003; Weber A et al. Infl Bowel Dis 2006). Traitement d’attaque Relais par Azathioprine/ 6-mercaptopurine Durée : 3 – 4 mois
  • 13. CICLOSPORINE : EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES Décès : 2 (1.8%) Néphrotoxicité 6 (5.4%) Convulsions 4 (3.6%) Anaphylaxie 1 (0.9%) Infection sévère 7 (6.3%) Pneumopathie bactérienne 3 Pneumocystose 1 Infection de cathéter 3 (Sternthal Am J Gastroenterol 2008)
  • 14. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION 2. INFLIXIMAB 18 16 14 71% 12 non 67%Nombre 10 opéré opéréde patients 8 6 29% 33% 4 opéré non 2 opéré 0 infliximab placeboPatients opérés ou non avec infliximab ou placebo en cas de colites sévères D’après Jarnerot et al. Gastroenterology 2005
  • 15. CAS CLINIQUE SUITE Ciclosporine efficace relayée par AZATHIOPRINE depuis 2005 Bonne observance du traitement Nouvelle hospitalisation août 2010 Diarrhée fébrile, 10 émissions glairo sanglantes/j , douleurs abdominales en cadre Perte de 6 kg en 15 jours Sous corticoïdes per os 1 mg/kg depuis 7 jours : inefficace Lichtiger : 13 ASP: pas de colectasie Hb: 9,8 g/dL GB : 12 000 /mm3 Alb: 24 g/L CRP: 180 mg/L
  • 16. HYPOTHÈSES PRINCIPALES ? Colite infectieuse : CMV +++ , clostridium difficile Poussée de RCH devenue résistante à l’IMUREL
  • 17. INFECTION CMV CMV fréquemment présent dans le tissu colique MICI sévère : 21-36% MICI corticorésistante : 33-36%Peut mimer une pousséeEtre à l’origine d’une résistance au traitementet d’un taux élevé de mortalité et de colectomie
  • 18. INFECTION CMV Infection à CMV Latente : intégration du génome du CMV sans réplication active Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles ou augmentation des anticorps. Maladie CMV Infection à CMV et signes cliniques incluant fièvre, leucopénie et atteinte viscérale (incluant le côlon)
  • 19. QUAND TRAITER UNE INFECTION À CMV AU COURS D’UNE POUSSÉE DE RCH ? Signes cliniques + Infection active Biopsies coliques : immunohistochimie positive PCR CMV tissu ECCO 2008 guidelines on the management of the opportunistic infections in inflammatory bowel disease PCR sang CMV DNA >25 000 copies/mL dans le sang total Kandiel and Lashner Am J Gastroenterol 2006 njkkk Traitement anti-CMV Ganciclovir (Cymevan®)  5 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5 jours, puis Valganciclovir (Rovalcyte®)  900 mg per os 2 fois/jour pendant 14 jours Arrêt de l’ immunosuppresseur
  • 20. INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE Plus fréquente chez les patients atteints de RCH Augmente le risque de colectomie Pseudo-membranes souvent absentes Traitement : vancomycine per os arrêt immunosuppresseur
  • 21. CAS CLINIQUE SUITE : POUSSÉE DE RCH→INFLIXIMAB PATIENT DEVENU RESISTANT A L’AZATHIOPRINE Schéma d’induction 3 perfusions 5mg/kg S0; S2 ; S6 Traitement d’entretien: Infliximab toutes les 8 semaines Effets indésirables Infections sévères 8/123 (6.5%), dont 2 décès (legionella et Pseudomonas Aeruginosa ; 1.6%) Lees CW et al. Alim Pharm Ther 2007
  • 22. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ? Chirurgie:  Possibilité de guérison en cas de RCH  Chirurgie lourde, séquelles fonctionnelles , pochites Ciclosporine:  Efficacité, rapidité  Effets secondaires  Fréquence des rechutes
  • 23. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ? Ciclosporine ou Infliximab ?Critère décisionnel principal :possibilité ou pas d’ un traitement d’entretien par Azathioprine? Efficacité? Essai contrôlé CYSIF
  • 24. CONCLUSION La colite aigue grave est une urgence médico-chirurgicale Une cause infectieuse doit être éliminée avant d’envisager une MICI La corticothérapie IV reste le traitement de première intention et a permis de faire baisser le taux de mortalité à moins de 3 % Si échec à J5 un traitement de 2° intention doit être proposé Le critère de choix entre la ciclosporine et l’infliximab est la possibilité d’utiliser de l’azathioprine La colectomie doit être envisagée à chaque étape De nouveaux traitements sont en cours d’étude.
  • 25. Merci pour votre attention