GESTION DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS           ET ANTIAGRÉGANTS        EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE   Journées de DES de Besa...
Plan   Introduction   Risque hémorragique lié à l’endoscopie   Anticoagulants et antiagrégants :     Classe  thérapeut...
Introduction   Traitement anti-thrombotique en France :    >     1,2 millions de patients sous aspirine        20 % > 7...
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Evaluation complexe
Evaluation complexe     Risque                              Risque lié au hémorragique                             traitem...
Recommandations        La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous         agents antiplaquettaires avant...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie     Risque                              Risque lié au hémorragique                 ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS    Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :     ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS    Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :     ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS    Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :     ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie
Risque hémorragique lié à l’endoscopie                     RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE                             ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie                     RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE                             ...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie                     RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE                        FAIBL...
Risque hémorragique lié à l’endoscopie                     RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE                            F...
Risque hémorragique lié à la procédure                     RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE                          FAI...
Risque lié au traitement     Risque                              Risque lié au hémorragique                             tr...
Agents antiplaquettaires (AAP)   Aspirine :     Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase     Seuil de 50 G/L de pl...
Agents antiplaquettaires (AAP)   Aspirine :     Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase     Seuil de 50 G/L de pl...
Agents antiplaquettaires (AAP)   Thiénopyridines :     Clopidogrel    PLAVIX® et Ticlodipine TICLID®     Inhibition irr...
Traitements par antivitamine K (AVK)     Molécules :       FluindonePREVISCAN®       Acénocoumarol SINTRON®       Warf...
Traitement par héparinothérapie    HNF :      Schéma   IVSE = Héparine sodique :        Demi-vie = 45 à 90 min        ...
Traitement par héparinothérapie    HBPM :        Doses préventives :            Demi-vie = variable (quelques heures)  ...
Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements                                     RISQUE LIE...
Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements                                     RISQUE LIE...
Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements                                     RISQUE LIE...
Risque lié à l’arrêt du traitement     Risque                              Risque lié au hémorragique                     ...
Indications des agents antiplaquettaires              RISQUE THROMBOTIQUE
Indications des agents antiplaquettaires              RISQUE THROMBOTIQUE   MAJEUR
Indications des agents antiplaquettaires                             RISQUE THROMBOTIQUE        MAJEUR Syndrome coronarie...
Indications des agents antiplaquettaires                             RISQUE THROMBOTIQUE        MAJEUR                    ...
Indications des agents antiplaquettaires                             RISQUE THROMBOTIQUE        MAJEUR                    ...
Indications des agents antiplaquettaires                             RISQUE THROMBOTIQUE        MAJEUR                    ...
Indications des agents antiplaquettaires                             RISQUE THROMBOTIQUE        MAJEUR                    ...
Indications des agents antiplaquettaires                     RISQUE THROMBOTIQUE    MAJEUR                 MOYEN          ...
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Relais des agents antiplaquettaires                            RISQUE THROMBOTIQUE           MINEUR                       ...
Relais des agents antiplaquettaires                            RISQUE THROMBOTIQUE           MINEUR                       ...
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Indications des traitements AVK          RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
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Cas particulier de l’urgence
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Cas particulier de l’urgence                          ANTAGONISATION DU TRAITEMENTAGENTS ANTIPLAQUETTAIRES                ...
Cas particulier de l’urgence                          ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES               ...
Evaluation avant l’endoscopie   Indications de l’endoscopie   Risque thrombotique INCONNU + URGENCE :          => CONSID...
Conclusion : Algorithmes décisionnels
Algorithme décisionnel 1        AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Algorithme décisionnel 1           AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES     RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
Algorithme décisionnel 1             AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES     RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE    FAIBLE
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Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 1              AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES      RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE     FAIBLE        ...
Algorithme décisionnel 2           ANTIVITAMINES K
Algorithme décisionnel 2              ANTIVITAMINES K     RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
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  1. 1. GESTION DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ET ANTIAGRÉGANTS EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE Journées de DES de Besançon : 15 et 16 octobre 2010 Arthur BELLE Interne des hôpitaux
  2. 2. Plan Introduction Risque hémorragique lié à l’endoscopie Anticoagulants et antiagrégants :  Classe thérapeutique et mécanismes d’action  Quel impact sur mon endoscopie ?  Indications  Modalités d’arrêt et de substitution Cas particulier de l’urgence Conclusion : algorithme décisionnel
  3. 3. Introduction Traitement anti-thrombotique en France : > 1,2 millions de patients sous aspirine  20 % > 70 ans  Automédication  600 000 patients sous AVK Endoscopie : plus de 2 millions par an Capet C et al. Hémorragies digestives hautes et aspirine à faible dose. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:233-8 Sang Thromb Vaiss 2008;20 et recommandations HAS sur les AVK
  4. 4. Evaluation bénéfices / risques Risquehémorragique liée Risque lié au à la procédure traitement
  5. 5. Evaluation complexe
  6. 6. Evaluation complexe Risque Risque lié au hémorragique traitementde l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  7. 7. Recommandations  La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Napoléon B et al. www.sfed.org)  Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures Gastrointestinal Endoscopy (ASGE Standards of practice committee. Anderson MA et al. Gastrointest Endosc. 2009 ; 70 : 1060-70)
  8. 8. Risque hémorragique lié à l’endoscopie Risque Risque lié au hémorragique traitementde l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  9. 9. Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS
  10. 10. Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %
  11. 11. Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique
  12. 12. Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique  Risque élevé OU non de perforation Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosco 2002;55:775-79 Miller et al. J Gastroenteol Hepatol 199;14:109-13 Hittelet et al. Can J Gastroenterol 2003;17:329-32
  13. 13. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
  14. 14. Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie CONTRÔLE Coloscopie sans polypectomie OUI Echoendoscopie diagnostiqueENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE LHEMOSTASE NON
  15. 15. Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie Coloscopie sans polypectomie CONTRÔLE OUI Echoendoscopie diagnostiqueENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE +/- BIOPSIES LHEMOSTASE NON
  16. 16. Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique (1-2,5 %) Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique (4 %) CONTRÔLE Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique (4 %) CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie (jusquà 22 %)ENDOSCOPIQUE OUI Entéroscopie - Ampullectomie (8 %) CPRE avec sphinctérotomie (2-5 %) DE Photo-destruction par laser LHEMOSTASE Coagulation par laser Traitement des varices (jusquà 6 %) Hémostase sur lésions vasculaires NON
  17. 17. Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomie Photo-destruction par laserENDOSCOPIQUE Coagulation par laser Traitement des varices DE Hémostase sur lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie LHEMOSTASE Gastrostomie percutanée NON Trt des sténoses digestives : - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
  18. 18. Risque hémorragique lié à la procédure RISQUE HEMORRAGIQUE DE LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomieENDOSCOPIQUE +/- BIOPSIES Photo-destruction par laser Coagulation par laser DE Traitement des varices Hémostase lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie LHEMOSTASE Gastrostomie percutanée Trt des sténoses digestives : NON - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
  19. 19. Risque lié au traitement Risque Risque lié au hémorragique traitementde l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  20. 20. Agents antiplaquettaires (AAP) Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours
  21. 21. Agents antiplaquettaires (AAP) Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours Anti-inflammatoires non stéroïdiens :  Inhibition réversible de la cyclo-oxygénase  Durée d’action fonction de la demi-vie des AINS D’après VIDAL 2010 Sammama CM et al. Can J Anesth 2005;52:30-7 Shiffman ML et al. Gastrointest Endosco 1994;40:458-62
  22. 22. Agents antiplaquettaires (AAP) Thiénopyridines :  Clopidogrel PLAVIX® et Ticlodipine TICLID®  Inhibition irréversible des récepteurs plaquettaires à l’adénosine diphosphate  Renouvellement plaquettaire = 7 à 10 jours  Pas de séries disponibles D’après VIDAL 2010 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39
  23. 23. Traitements par antivitamine K (AVK)  Molécules :  FluindonePREVISCAN®  Acénocoumarol SINTRON®  Warfarine sodique COUMADINE®  Inhibition des facteurs vitamine K dépendants  Anticoagulation corrélée à l’INR :  Augmentation du risque en parallèle de l’INR  INR < 1,5 = Risque identique à celui sans traitement D’après VIDAL 2010 Boneu et al. STV 2000;12:2-55
  24. 24. Traitement par héparinothérapie  HNF :  Schéma IVSE = Héparine sodique :  Demi-vie = 45 à 90 min  Hémostase normale 4 à 6 heures après l’arrêt => Héparinémie < 0,1-0,2 UI/mL  Schéma SC (2 à 3 injections/24h) = CALCIPARINE® :  Demi-vie = 4 heures  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt => TCA < 1,5 témoin D’après VIDAL 2010
  25. 25. Traitement par héparinothérapie  HBPM :  Doses préventives :  Demi-vie = variable (quelques heures)  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt  Doses curatives :  Hémostase normale  12 à 18 heures après l’arrêt si schéma 2 injections/jour  24 heures après l’arrêt si schéma 1 injection/jour => Activité anti-Xa < 0,2 UI/mL  Autres : Fondaparinux ARIXTRA®  Inhibition sélective activité anti-Xa  Demi-vie = 15 heures  Doses préventive ou curative  Même modalité que les HBPM D’après VIDAL 2010
  26. 26. Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS ThiénopyridineTRAITEMENT AVK Curatif HBPM Préventif
  27. 27. Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS ThiénopyridineTRAITEMENT Si INR récent AVK équilibré Curatif HBPM Préventif
  28. 28. Combinaison des risques hémorragiques liés àl’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A LENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine QuelleTRAITEMENT AVK Si INR récent attitude ? équilibré Curatif HBPM Préventif
  29. 29. Risque lié à l’arrêt du traitement Risque Risque lié au hémorragique traitementde l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  30. 30. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE
  31. 31. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR
  32. 32. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR Syndrome coronarien aigu< M1 Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12 Radiothérapieendoconaire < M12
  33. 33. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN Syndrome coronarien aigu< M1 Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12 Radiothérapieendoconaire < M12
  34. 34. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable< M1  Prévention secondaire du SCA Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR Radiothérapie thromboembolique et sansendoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  35. 35. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable< M1  Prévention secondaire du SCA Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR Radiothérapie thromboembolique et sansendoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  36. 36. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable  Risque de décès< M1  Prévention secondaire du SCA cardiovasculaire et de Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite SCA chez le sujet de plus - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC de 50 ans avec un FdR - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène vasculaire - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR Radiothérapie thromboembolique et sansendoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  37. 37. Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR AVIS SPECIALISERELAIS OBLIGATOIRE RELAIS JUSTIFIE ARRET
  38. 38. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE ARRET DES AAP
  39. 39. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours
  40. 40. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours TYPE DE RELAIS
  41. 41. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
  42. 42. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
  43. 43. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
  44. 44. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 ARRET DU RELAIS
  45. 45. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures
  46. 46. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE REPRISE AAP
  47. 47. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
  48. 48. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
  49. 49. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
  50. 50. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE
  51. 51. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE
  52. 52. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
  53. 53. Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
  54. 54. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS24 heures après l’endoscopie
  55. 55. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures24 heures après l’endoscopie
  56. 56. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
  57. 57. Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 joursHNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP 24 heures après l’endoscopie
  58. 58. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
  59. 59. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN
  60. 60. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN Prothèses valvulaires mécaniques FA avec d’autres FdRcardiovasculaires
  61. 61. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN Prothèses valvulaires mécaniques  Prothèses valvulaires aortiques de 2ème FA avec d’autres FdR génération sans FdR emboliquescardiovasculaires  Prothèses valvulaires biologiques en postopératoire  Prévention ou traitement de la maladie thromboembolique  FA et âge > 65 ans  FA et FdR emboliques : ATCD AVC, Ins. Card. < 2 mois, dilatation VG
  62. 62. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF
  63. 63. Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF RELAIS JUSTIFIE
  64. 64. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN ARRET DES AVK
  65. 65. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3
  66. 66. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
  67. 67. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS
  68. 68. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS DEBUT HEPARINE
  69. 69. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAISA 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE
  70. 70. Relais des traitements AVKMAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
  71. 71. Relais des traitements AVKMAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
  72. 72. Relais des traitements AVKMAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 ARRET HEPARINE
  73. 73. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-14 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
  74. 74. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-14 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
  75. 75. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-14 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE
  76. 76. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
  77. 77. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
  78. 78. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
  79. 79. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC DEBUT HEPARINE
  80. 80. Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SCA 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE A 24 heures de l’arrêt des AVK
  81. 81. Relais des traitements AVKMAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
  82. 82. Relais des traitements AVKMAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES ARRET HEPARINE
  83. 83. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi-4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses
  84. 84. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi-4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
  85. 85. Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi-4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE 12 heures après l’endoscopie
  86. 86. Cas particulier de l’urgence
  87. 87. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
  88. 88. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENTAGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTSASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
  89. 89. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENTAGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTSASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
  90. 90. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENTAGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CPCP : Concentré PlaquettairePFC : Plasma Frais Congelé
  91. 91. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENTAGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Vitamine KCP : Concentré PlaquettairePFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB
  92. 92. Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Sulfate de protamine +/- Vitamine KCP : Concentré Plaquettaire ASGE Gastrointest Endoscopy 2009;70:1060-70PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB Recommandation HAS 2008
  93. 93. Evaluation avant l’endoscopie Indications de l’endoscopie Risque thrombotique INCONNU + URGENCE : => CONSIDERER LE PATIENT A HAUT RISQUE Choix de la procédure la moins invasive Prévention ou contrôle du saignement :  Endoloop  Pose de clips  Utilisation de l’adrénaline
  94. 94. Conclusion : Algorithmes décisionnels
  95. 95. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
  96. 96. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
  97. 97. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
  98. 98. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE CONTINUER
  99. 99. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER
  100. 100. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE
  101. 101. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE CONSIDERER L’ARRET DU TRT
  102. 102. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
  103. 103. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
  104. 104. Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER RELAIS ARRET L’ARRET DU TRT
  105. 105. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K
  106. 106. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
  107. 107. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
  108. 108. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLEINR : Pas de surdosage CONTINUER
  109. 109. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVEINR : Pas de surdosage CONTINUER
  110. 110. Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVEINR : Pas de surdosage RELAIS CONTINUER
  111. 111. Merci pour votre attention
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