Nécrosectomie 13 10-12 houria
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Nécrosectomie 13 10-12 houria Nécrosectomie 13 10-12 houria Presentation Transcript

  • ENDOSCOPIC TRANSGASTRIC vsSURGICAL NECROSECTOMY FOR INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS A randomized trial Fagenholz PJ et al, JAMA. 2012 June Houria Rahmouni Journées de DES octobre 2012 Dijon
  • Introduction• Infection de la nécrose pancréatique = complication rare mais grave avec risque de mortalité x 3• Traitement = association antibiothérapie et nécrosectomie• Pronostic plus grave si précocité de l’infection et zones non collectées• Changements récents dans l’attitude thérapeutique
  • Introduction (2)• Laparotomie associée à une morbi-mortalité élevée (80% complications) mais développement récent de la chirurgie mini invasive ( 50% complications)• Résultats prometteurs d’études associant traitement radiologique par drainage percutané suivi de chirurgie mini invasive: « step up approach »• Nécrosectomie endoscopique = approche moins invasive « N.O.T.E.S »
  • Objectifs• Comparer la réponse inflammatoire post nécrosectomie, traitement chirurgical vs endoscopique - par le dosage sanguin de l’interleukine 6• Comparer l’évolution clinico-biologique et radiologique à court terme et long terme
  • Interleukine 6• Cytokine pro inflammatoire• Synthétisée par les macrophages• Rôle majeur dans la nécrose via la synthèse des protéines pro inflammatoires ( CRP)
  • Critère de jugement principal• Réponse inflammatoire systémique mesurée par la concentration sérique de l’interleukine 6 avant le traitement (valeur de référence) puis à 2, 5, 24H et J7• Limite de détection= 0.2 pg/ml
  • Critères de jugement secondaires• Décès• Complications précoces: - Défaillance multiviscérale - Hémorragie, perforation - Fistule entérocutanée ou pancréatique• Complications à long terme: - Insuffisances pancréatiques exocrine et endocrine - Persistance de nécrose après 6 mois de traitement
  • Patients et méthodes• Etude randomisée, prospective, multicentrique (d’août 2008 à mars 2010)• Critères d’inclusion : infection de nécrose pancréatique documentée ou suspectée• Critères d’exclusion: ATCD de nécrosectomie, laparotomie, PA iatrogène post chirurgie, PCC, hémorragie digestive• Experts : 8 chirurgiens, 3 HGE, 3 radiologues, médecin traitant => aptitude à être inclus• Groupe expert aveugle du traitement reçu
  • Suivi des patients• Clinique• Radiologique : TDM à 3 et 6 mois• Evaluation en aveugle
  • Nécrosectomie chirurgicale- Voie rétro péritonéale d’emblée => laparotomie si impossible- 1 seule séance sauf si pas d’amélioration clinique
  • Nécrosectomie endoscopique- 1er temps: EES, kystogastrostomie, 2 prothèses et drain nasokystique (irrigation continue 1L sur 24 h)
  • kyste
  • Drain naso-kystique
  • - 2ème temps:Evacuation des tissus nécrosés à l’aide d’un gastroscope jusqu’à disparition complète
  • prothèses en place
  • Dilatation au ballon Hurricane
  • Nettoyage instrumental de la nécrose
  • Caractéristiques de la populationCaractéristiques Nécrosectomie Nécrosectomie p chirurgicale (n=10) endoscopique (n=10)Causes depancréatite (%) - Biliaire 70 60 - OH 20 20 0,82 - Autres 10 20Taux de nécrosepancréatique (%) - <30% 30 30 - 30-50% 20 20 >0,99 - > 50% 40 40Taux de 1er tempsradiologique 80 40 0,17
  • Résultats 34 patients éligibles 12 exclus ( 9 critères d’exclusion, 3 refus) 22 randomisés 10 endoscopies 12 chirurgie 2 exclus8 nécrosectomies seules 10 opérés 2 nécrosectomies endoscopiques + 2 4 laparotomies chirurgies retro 6 chirurgie retro après échec voie péritonéales péritonéale retro péritonéale
  • Concentration sérique de l’IL6 p = 0,04
  • Critères de jugement secondaires endoscopie chirurgie pComplications sévères 20 80 0,03ou décès (%)Défaillance multi- 0 50 0,03viscéraleFistule pancréatique 10 70 0,02Insuffisance 0 50 0,04pancréatique exocrineNombre de séances 3 1 0,007
  • Discussion• 1er essai randomisé «pilote» montrant une diminution significative d’un marqueur de l’inflammation• Les résultats coïncident avec ceux des études antérieures non comparatives• Critère de jugement tardif: défaillance d’organe à 6 mois => Moins de complications tardives malgré les interventions répétées
  • Limites• Méthodologique: - Faible effectif (n=20), nombreux critères étudiés - Plus proche d’une étude pilote que randomisée• Critère de jugement principal: - IL6 non validée - IL6 non accessible en pratique courante - Corrélation entre taux et évolution clinique ? - Lien IL6 et voie d’abord, anesthésie ?
  • Conclusion• Ce premier essai randomisé montrerait une baisse de la réponse inflammatoire mais surtout des complications liées à la nécrosectomie pancréatique endoscopique• Cet essai a comme principal avantage de permettre de proposer la voie endoscopique plutôt que la chirurgie, notamment chez des patients fragiles• Cependant, un essai randomisé avec un grand nombre de patients est nécessaire afin d’en valider la pratique• Il est en cours aux Pays Bas
  • Caractéristiques de la population
  • Critères de jugement secondaires