Membrana Hialina
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Membrana Hialina Presentation Transcript

  • 1. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Profesor : Dr. Ronald Ramírez Vizcarra Servicio Neonatología – HNDM Universidad Privada San Juan Bautista Octubre - 2007
  • 2. 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE NEONATAL PRECÓZ : Primeras Causas : 1) Membrana Hialina , 2) Prematuridad , 3) Sepsis , 4) Malformaciones Congénitas , 5) Asfixia. Neumotórax Neumonía SAM Sepsis As fixia Asfixia PEG Otros Sepsis Prematuridad Trauma Nacimiento Otras SDR Neumonía Malform. Congénitas BNM Malformaciones Membrana Hialina Hemorragia I. V. Depresión Cerebral Membrana Hialina Malform. Congénitas Malform. Congénitas Prematuridad Extrema Membrana Hialina Asfixia Prematuridad Falla Orgánica Múltiple Malform Congénitas Sepsis Insuficiencia Respiratoria Asfixia Sepsis Sepsis Asfixia Sepsis Bacteriana Malformac. Congénitas Sepsis Membrana Hialina Asfixia Prematuridad Prematuridad Membrana Hialina Insuficiencia Respiratoria Sepsis Membrana Hialina H. Dos de Mayo H. A. Loayza H. Santa Rosa H. San Bartolomé H. San José H. Cayetano Heredia H. S. Bernales H. Carrión* H. Maria Auxiliadora H. H. Unanue
  • 3. Dx Situacional Neo-H2M
  • 4. Anatomía y Desarrollo
    • Desarrollo Pulmonar Fetal: Inicia 24-28 días
    • Embrionario : 3- 5 sem EG
    • Glandular : 6-16 sem EG
    • Canalicular : 17-24 sem EG
    • Sacular : 25-36 sem EG
    • Alveolar : >36 sem EG
    • NoViable (Aborto): ≤ 22semEG y ≤ 500grPN.
    • 18 -> 24semEG:Inicia ≠ Neumocitos tipo I a II -> Prod . suficiente Surfactante ≥30 semEG.
    • Límite inferior de viabilidad Extrauterina =
    • IntercambioGaseoso adecuado  24semEG .
    • ↑ N°Alveolos 150 ’ hasta 8años 400millones  ↑ superficie 4m 2 (hipertrofia) hasta Adulto75m 2 .
    1. Región PreAcinar : De Conducción : Tráquea -> Bronquiolos Terminales 2. Región Acinar : Intercambio Gaseoso : Bronquiolo Respiratorio->Saco Alveolar
  • 5. Surfactante : Composición
    • Fosfolípidos : 85%
    • Fosfatidilcolina : 80%
    • Fosfatidilglicerol : 7%
    • Fosfatidil Inositol+Serina : 5%
    • Fosfatidiletanolamina : 4%
    • Esfingomielina + Otros : 4%
    • Lípidos Neutros ( Colesterol + AGL ) : 7%
    • Proteínas asociadas ( SP-A, D, B, C ) : 8%
    • Estimulan Producción Surfactante : 1. Glucocorticoides
    • 2.  -Adrenérgicos 3. Hormona Tiroidea
    • 4. Prolactina 5. Estradiol
    • 6. Aminofilina 7. Heroína
    • Inhiben Producción Surfactante : 1. Fenobarbital
    • 2. Insulina (exceso) 3. Enf. Hemolítica Intrauterina
    • 4. Malf. Congénitas : HDC, Agenesia Renal
  • 6. Fisiología : Respiración Respiración -> Equilibrio Acido-Base -> Supervivencia Receptores -> -> -> Cerebro -> Respiración Quimio+Baro :Circulación C.R. 90%GC ->Shunt Mecano :Vía Aérea Líquido->Aire
  • 7. Factores de Riesgo EMH
    • INCREMENTAN RIESGO
    • Prematuridad:5mg/Kg -> AT:50-100.
    • Hijo de Madre Diabética.
    • Parto por Cesárea.
    • Asfixia Perinatal.
    • Sexo Masculino.
    • 2 ° Gemelo.
    • Historia Familiar de EMH.
    • REDUCEN RIESGO
    • Esteroides Prenatales.
    • HIE.
    • RPM.
    • Madre Drogadicta.
    • DEFICIENCIA SECUNDARIA
    • Asfixia Intraparto.
    • Neumonía EGB.
    • Hemorragia Pulmonar.
    • SAM.
    • ToxicidadO 2 +Baro-Volutr.
    • HDC+Hipoplasia Pulmonar
  • 8. Criterios Diagnósticos EMH
    • Bioquímicos : Perfil Fosfolípido L/E<1.
    • Clínicos : RN-PTe con Signos de SDR.
    • Radiológicos : Escala Radiográfica de Edwards.
    • Gasométricos : Score AGA.
    • Gráficas Ventilatorias : P/V , P/Q , Q/V .
  • 9. Score de Silverman-Andersen Leve
  • 10. Tabla 1 .- Score Gravedad SDR (Downes 1970)   Score : ≤ 4 = No necesitan Asistencia Ventilatoria > 4 = Distrés Respiratorio Clinico  Monitorizar gases arteriales sanguíneos > 8 = Falla Respiratoria Inminente -> ↑ Mortalidad.   > 80 ó Apnea   60-80   < 60 Frecuencia Respiratoria   Escasamente audible   Disminuída o retardada Clara Entrada de Aire   Audible sin Estetoscopio   Audible con Estetoscopio   Ninguno Quejidos   Moderada – Severa   Leve Ninguna Retracciones   En FiO 2 ≥ 40%   En aire ambiental (FiO 2 21%)   Ninguna Cianosis   2   1   0
  • 11. Tabla 2 .- Gases Arteriales Sanguíneos   <85%   >90%   Saturación de O 2 (SaO 2 ) > -5    -5 a 0 mEq/L Déficit de Base     0.40-0.50   Aire Ambiental (0.21) FIO 2     <50mmHg con FIO 2 >60   > 60 mmHg PaO 2     >55-60mmHg con FIO 2 >60   30-35 mmHg PaCO 2     <7.25   7.30-7.40   pH    Falla Respiratoria   Normal
  • 12. Tabla 3 .- SCORE AGA >70 <7.10 <50 3
    • * = Puede indicar Necesidad de CPAP ó VPPI por si misma, si no existe CCC .
    • Falla del O 2 Ambiental = CPAP .
    • Falla del CPAP (CPAP≥10cmH 2 O y FiO 2 100%) = VPPI .
    • Score AGA  3 = Falla Respiratoria Inminente .
      61-70   50-60   <50 PaCO 2   7.10-7.19   7.20-7.29 >7.30 pH   <50*   50-60   >60 PaO 2   2   1   0
  • 13. 4 5 Tabla 4 .- Score Radiográfico Severidad EMH Edwards ( 1:Leve  5:Severo) Disminuída Indistinto Marcado Marcada (>Luz/O) 4 Ligera Disminuída Ligero Borroso Obvio Prominente (L=O) 3 No detectable Normal Normal Aereación   Indistinguible   Severo o Ausente   Pulmones Opacos 5   Claras   Tenue en Bases Visualiza Fácil 2   Claras   Perihiliar   Muy Tenue 1   Silueta Cardíaca y Diafragmática   Broncograma Aéreo   Granularidad Score
  • 14. 1 as Respiraciones Insp Insp Esp cmH 2 O cmH 2 O ml ml 1 a 2 a 1 a CFR P/V
  • 15. Manejo Específico de EMH 1 Surfactantes Naturales Boehringer-Alemania DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino SF-RI 1 Alveofact BLES-Canadá DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino BLES Forrest-USA DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino Infasurf Chiesi-Italia DPFC,SPByC Extracto Pulmón Porcino Poractant Curosurf Tanabe-Japón DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Surfactant Surfacten Ross-Abbott USA DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Beractant Survanta Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
  • 16. Manejo Específico de EMH 2 Surfactantes Sintéticos Byk-Alemania DPFCc/Proteína SP-C+Fosfolípidos rSP-C Venticute Discovery-USA DPFCc/Proteína Péptidos+Fosfolípidos Lucinactant Surfaxin Britania-R.U. DPFCs/Proteína DPFC+FG ALEC Pneumactant Burroughs-USA DPFCs/Proteína DPFC+ Hexadecanol+ Tiloxapol Colfosceril Exosurf Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
  • 17. Manejo Inespecífico en UCIN
    • Prevenir y Tratar las 5 Hs (1°) H ipotermia ,
    • (2°) H ipotensión ,
    • (3°) H ipoglicemia ,
    • (4°) H ipoxia ,
    • (5°) H ipercarbia
    • y la (6°) Acidosis .
    • Mantener Hematocrito ÷ 40-50% .
    • Evitar ↑Consumo O 2 (Tratar Fiebre,Dolor,etc) .
    • Soporte Nutricional adecuado (VO, VP) .
    • Manejo Específico :Antibióticos(Sepsis),Surfactante(EMH), etc .
  • 18. Terapia de Sostén General NPP+AEM Nutrición EquilibrioAcido-Base+f RenalNormal SOG GastroIntestin Excursión Diafragmática AspirarSecreción+Vibrac Vía Aérea Permeabilidad Vía Aérea Decúbito Ventral PosiciónCuerpo Posición TET+Riesgo Atelectasias Humedad 50%+Integridad CuidadosPiel ↑ PérdidasInsensibles+Colonización T°Corporal 36.5-37.5°C T°Ambiental Acidosis Metabólica+↑Consumo O2 Restricción Hídrico ↑ Permeabilidad Vascular Pulmonar Estrategia Manejo Condición Neonatal
  • 19. OXIGENOTERAPIA ( O 2  FiO 2 ≤ 60  PaO 2 ≤ 100 )
        • A mbiente Incubadora enriquecido con O 2  logra FiO 2 < 0.40.
        • Cánula Nasal  imprecisa+ ↓[ O 2 ], controlar FiO 2 con oxímetros, vigilar conector y humidificador H 2 O.
        • Cabezal  FiO 2 estable.
    Toxicidad O 2 (PaO 2 excesiva )  Lesión en : Arteria retiniana, Atelectasias, ↓Actividad Mucociliar,etc. Problemas secundarios por retirada inconveniente de la oxigenoterapia : Hipertensión arterial pulmonar. Hipoxemia considerable, vasoespasmo pulmonar, shock... Hemorragia intracraneal. Lesión renal. Enterocolitis necrotizante.
  • 20. Fases O 2 Tx y FiO 2 ↓ ↑ ↑ ↓ PIP NA ↑ NA NA TI FiO 2 PEEP FR Objetivo NA NA ↓ ↑ PaCO 2 NA NA ↑ ↓ PaCO 2 ↓ PaO 2 ↑ PaO 2 Severo Moderado Leve Grado SDR ↓ ↓ NA ↑ ↑ NA 22-100% III = VM 40-100% 0.25-1 Lt/1’ II = CPAP nasal 2-8 cmH 2 O I = Cabezal FiO 2 Flujo (Q) Fase O 2 Tx
  • 21. Objetivos de la Asistencia Respiratoria ( AR )
    • Ventilación Alveolar adecuada  PaCO 2 ÷45- 55 Torr.
    • Oxigenación adecuada  PaO 2 ÷ 50-80 Torr.
    • ↓ Trabajo Respiratorio  Parámetro Clínico.
  • 22. Tabla 4 .- Manejo Sugerido de la Hipoxemia ↑ Vm con Vt ↓ ≤ Vem (2 ml/Kg) y ↑ FR(>3Hz,1Hz=60ciclos/1´)  ↓ barotrauma y ↓volutrauma. 5. VAF PP cmH 2 O  ↑ CFR 3. CPAP Indice Oxigenatorio [MAPx FIO 2 x100/PaO 2 ] >40-45   7. ECMO Vasodilatador Pulmonar   6. Oxido Nítrico (NO) CicladoxTiempo -> Inician y limitan el Ciclo Inspiratorio LimitadoxPresión -> Controlan Flujo y Volúmen 4. VPP  VM Calentado, Humidificado Cabezal, Máscara, Bigotera 5 Lt/1´, a 1/2 pulgada de narinas Hacer cambios pequeños en FiO 2 (flip-flop) Calibrar Oxímetro c/día Monitorear FiO 2 (c/2h) y SaO 2   2. Administración de O 2 50-90 torr 85-96% (PT) ; >95% (HPPN) 1. Mantener PaO 2 SaO 2
  • 23. Índicadores de Evolución SDR en VM SDR Grave TM>80% 30-40 /6h FiO 2 x PMVA x 100/PaO 2 Indice Oxigenatorio ( IO ) ↑ Sd. Fuga Aire VM -> VAFO >10-15cmH 2 O >15 (FR x TI x PIP)+[60-(FR x TI x PEEP)] /60 Presión Media en Vías Aéreas ( PMVA ) IR=Fallo CPAP=VM ; Evalúa Respuesta a Surfactante y ON <0.22 PaO 2 / [FiO 2 x (Pb-47) -(PaCO 2 /R)] Indice ( a/A ) arterioAlveolar O 2 Mortalidad >80% >600mmHg /6h [(FiO 2 ) x (Pb-47)-(PaCO 2 /R)] - PaO 2 Gradiente ( AaDO 2 ) Alveoloarterial O 2 Riesgo en RN Valor Fórmula Indice AGA
  • 24. Indicaciones / Inicio de CPAP:
    • SDR precoz con Quejido Espiratorio
    • Episodio severo de Apnea, pobre esfuerzo respiratorio y jadeo
    • SDR con FIO 2 > 0.40 para Mantener PaO 2 >50
    • DAP sintomático
    • SAM
    • Neumonía
    Observaciones :
    • Tubo NF > 1500 gr y SNG  para evitar pérdida de PP y distensión gástrica
    • Tubo ET < 1500 gr
    • Iniciar con FIO 2 > 0.60-0.70 y Presión 4-6cm H 2 O
    • AGA 20´después de cambiar parámetros
  • 25. Indicaciones / Inicio de VMI :
    • Score de Downes o de SDR >8 y Score AGA ≥ 3
    • Episodio severo de apnea, pobre esfuerzo respiratorio y jadeo
    • pH<7.25 y PaCO 2 >55-60 mmHg ó ↑ >5-10 mmHg/hora
    • pH<7.20 luego de Terapia (metabólica/respiratoria-acidosis)
    • PaO 2 <50 con FIO 2 > 0.60 sin Cardiopatía Cong. Cianótica
    • Falla del CPAP: PaO 2 <60 con FIO 2 > 0.6 y CPAP ≥ 6cmH 2 O
    • PN <1500 gramos, EG <31 semanas
    • Shock
    • Depresión del SNC
    • Post-Cirugía
    Observaciones :
    • Intubar y asegurar TET adecuadamente
    • Iniciar con : FIO 2 ≥ 0.50, FR:40-50/1´, PIM:15, PEEP:4-5 cmH 2 O, I/E: 1:1-2
    • Observar : Cianosis, Excursión pared tórax, Perfusión capilar, MV y Estertores
    • Si Ventilación inadecuada  ↑ PIM 1 cmH 2 O hasta entrada aire adecuada
    • Si Oxigenación pobre y Cianosis  ↑ FIO 2 5% cada 1´ hasta no cianosis
    • Tomar AGA y ajustar parámetros según resultados dinámicamente
  • 26. Estrategias Efectivas en Tx EMH
    • Manipulación Mínima : Exámen Físico, Proced. de Enfermería.
    • Pacificador : Gasa con Dx33% -> ↑Endorfinas ->↓Dolor.
    • Fentanil a ↓dosis : 1 ( 0.5-2 ) μ gr/Kg/h /3d ->No SDR->↓30% c/8h . ↓Dolor, ↓Desat.O 2 , ↓Stress Neuroendocrino-Comportamiento-Metabólico, ↑Crecimiento-Maduración de Órganos.
    • Hipercapnia Permisiva : PaCO 2 ÷ 50-60 mmHg -> ↓Mortalidad.
    • Ventilación Protectiva : VT≤6ml/Kg + PIM<30cmH 2 O + PEEP apropiado -> ↓pH y ↑PaCO 2 -> ↓Mortalidad.
  • 27. ¡ Gracias !