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  • 1. MANUAL PARA PROFESIONALES SERVICIO ASISTENCIAL EN DROGADEPENDENCIA Y SIDA - CRSM “DR AGUDO ÁVILA” y VOLUNTARIOS CONTRA EL SIDA “Proyecto de Actividades y Apoyo a la Prevención y el Control del VIH/SIDA en Argentina” Subproyecto: “Prevención de VIH/Sida y otras ITS´s en población de alta vulnerabilidad en Redes de Salud Pública” AÑO 2004 Los años de trabajo en prevención y asistencia en la problemática del VIH/SIDA y las drogadependencias en el sistema público de salud y particularmente en la zona Oeste de nuestra ciudad, nos “obligó” a pensar en un Proyecto que posibilitará formas de comunicación más fluida entre los profesionales que asisten en los efectores de: Facultad de Odontología, Facultad de Cs. Médicas, Escuela de Fonoaudiología, Facultad de Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas, Escuela de Enfermería, Hospital Provincial del Centenario y Centro Regional de Salud Mental “Dr. Agudo Ávila“. Durante estos años de trabajo hemos compartido con muchos de nuestros colegas casos que incluían, entre otras patologías, la pandemia del SIDA y/o las drogadependencias, y mucho hemos aprendido de ellos. Encontramos otros colegas que, ciertamente, sienten en riesgo su salud por falta de insumos que procuren la debida protección. La mayoría desconocían muchas de las leyes argentinas o internacionales que rigen la temática del VIH/SIDA, y sólo algunos tenían conocimiento de dónde dirigir una derivación efectiva a otras áreas de la salud, aunque esa posibilidad estuviera a dos cuadras a la redonda. Encontramos muchos ocupados en estas temáticas y con un verdadero rol protagónico en la prevención, pero también tantos otros que viven de espaldas a estas graves problemáticas por temor, prejuicios, impotencia, agotamiento y otros tantos motivos. Entendemos que muchas de estas situaciones, de una u otra manera, dejan a los trabajadores en salud expuestos a un malestar. Fueron estas observaciones las que generaron la selección de temas del presente Manual, son las mismas que nos llevaron a diseñar el Proyecto “Prevención de VIH/Sida y otras ITS y Reducción de Daños en población de alta vulnerabilidad en Redes de Salud Pública”, con la finalidad de sumar voluntades en procura de los derechos ciudadanos y la salud integral de quienes, en busca de asistencia, confían en nuestro criterio y responsabilidad. Gracias por integrar esta Red.
  • 2. ÍNDICE • ACTUALIZACIONES EN VIH/SIDA – Gerardo Casas - Marcelo González • ASPECTOS LEGALES DEL VIH/SIDA – Ps. Cristian Del Carlo • BIOÉTICA - Ps. Diana Lomónaco – Ps. Fernanda Fernández • DIFERENCIAS Y DISCRIMINACIÓN – Ps. Diana Lomónaco • LA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA EN USUARIOS DE DROGAS EN LA CIUDAD DE ROSARIO – Dra. Silvia Inchaurraga • MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN - Gerardo C. Casas • SISTEMAS DE SALUD EN REDES - Ps. Diana Lomónaco – Gerardo Casas. • “Ley Nacional de SIDA” (23.798) • Decreto Reglamentario Nº1.244/91 De La Ley Nº 23.798 • Ley Anti Discriminatoria 23.952 • Resolución 351/2000 de la Secretaría Nacional de Drogas y Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico SEDRONAR (31 de julio de 2000) • Bibliografía 2
  • 3. ACTUALIZACIONES EN VIH/SIDA Gerardo Casas y Marcelo González Este artículo presenta a Ustedes algunas referencias y artículos que versan sobre las nuevas drogas que facilitan los tratamientos del VIH/SIDA, así como algunas consideraciones y cuestionamientos sobre nuestra práctica. Todos sabemos de la importancia de estar actualizados; los congresos, revistas y artículos científico-médico renuevan nuestros conocimientos sobre la aparición de drogas y alternativas en las estrategias de tratamiento. Sin embargo consideramos pertinente tener en cuenta que el VIH/SIDA es una problemática compleja que involucra aspectos clínicos a la vez que psicológico, culturales, económico, político, entre otros. Estos perfiles están presentes en su propagación, prevención y tratamiento. Por un lado la implementación de nuevos procesos terapéuticos, por más prometedores que sean, complican la relación médico-paciente. Sabemos que el hecho de estar frente sujeto con temores y deseos de recuperación, nos obliga a prever que los cambios en el tratamiento generan representaciones positivas o negativas, ya que cada sujeto reacciona de forma diferente ante un mismo esquema de abordaje terapéutico. No se trata sólo de una patología o infección, sino que tenemos una responsabilidad integral sobre el sujeto que la padece. Por otro lado, aunque el tratamiento esté simplificado y se tolere mejor, hay razones macro: políticas, burocráticas y económicas que nos llevan a pensar en ¿Cómo facilitárselo a nuestros paciente? Desde la aparición de los Tratamientos de Alta Eficacia (HAART ó TAE) que marcaron un nuevo rumbo en la cronicidad de esta infección, se está estudiando cómo simplificar aún más lo que llamamos cóctel (combinación de dos o más drogas). En el 7º Simposio de SIDA realizado en Buenos Aires (Sept. 2004), se presentaron dos antirretrovirales con nuevas perspectivas: en lugar de la habitual cantidad de píldoras (20 o más por día) estos fármacos permiten reducir eficazmente la cantidad de ingestas, facilitando el proceso, no producen y son activos en virus resistentes a otras drogas. Lamentablemente estas drogas aún no se suman en el vademécum de nuestra salud pública. Lo dicho nos pone en un dilema: ¿Qué medidas tomar como agentes de la salud para revertir estas situaciones? ¿Qué podemos hacer con respecto a la defensa de nuestros derechos como ciudadanos? ¿Cuáles son nuestros límites y nuestras responsabilidades? A continuación presentamos a Ustedes artículos referidos a actualizaciones en VIH/SIDA. 3
  • 4. LATIN CONGRESS REVIEW SYMPOSIA PLANTEANDO UN RUMBO EXITOSO EN EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL 11 de julio de 2004. Bangkok, Tailandia XV INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, GSK Glaxo Smith Kline DIVERSIDAD DE LA PANDEMIA GLOBAL Glenda Gray: Directora de la Unidad de Investigación sobre el HIV Perinatal de la niversidad Witwatersrand, Hospital de Soweto, Sudáfrica. Hoy en día. 37 millones de personas conviven con el HIV. En el año 2003, 4,8 millones se infectaron con este virus y 2,9 millones de personas murieron por su causa. El modo de transmisión prevalerte es en algunas partes del mundo, especialmente en África, por contactos heterosexuales, y en otras partes la transmisión es por contactos homosexuales o por abuso de drogas ilegales. El aumento de las infecciones por HIV que se ve en los países asiáticos es causado principalmente por el abuso de drogas ilegales. Poco se está haciendo a este respecto y se calcula que en el año 2010 diez millones de personas estarán infectadas en China. Es importante destacar los problemas y la carga que esta enfermedad representa en las mujeres y en los niños. En África, las mujeres constituyen el 58% de las personas infectadas y los niños el 9,5%, mientras que en América del Norte las mujeres representan el 20% de los infectados y los niños el 1%, siendo las cifras en Europa similares a estas últimas. El ritmo de crecimiento de la epidemia de infección por HIV en Sudáfrica hace que los recursos y la capacidad humana disponibles sean insuficientes. Hay múltiples factores que expanden la epidemia en todo el mundo: - Pobreza. - Alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual. - La subordinación de las mujeres. - La violencia sexual. - La inestabilidad política y económica que origina migraciones y presión social sobre los niños. El dinero que los gobiernos destinan a la lucha contra el HIV varía enormemente a través de los continentes, al igual que el dinero que los países disponen para el tratamiento de cada paciente infectado. EL África se gastan 13 dólares al año por cada paciente, en América Latina y el Caribe, 370 dólares, y en los Estados Unidos, 13.000 dólares anualmente por paciente. Las enfermedades de transmisión sexual aumentan de forma notable el riesgo de infección por HIV. En los países en desarrollo, las mujeres tienen desventajas sociales, culturales y sexuales que aumentan el riesgo de infectarse con HIV. Cuatro de cada diez jóvenes africanas están obligadas a tener sexo. La infección por HIV tiene un gran impacto en la estabilidad política y económica de los países. Las migraciones expanden la epidemia y en los países africanos se vio que la prevalencia de infección por HIV era mayor en las familias en las cuales el hombre estaba más tiempo fuera de casa. En Asia y África, hay factores sociales que intervienen en la infección por HIV como la prostitución y la presión social de tener numerosos hijos. 4
  • 5. En África, el 26,2% de las mujeres embarazadas refirió tener sexo por dinero con parejas casuales. Lo que es muy importante en términos de la transmisión materna de la infección por HIV, es entender que estas mujeres que tienen sexo con numerosas parejas aumentan la tasa de infección por HIV en los niños. El 64% de las mujeres que refirieron haber tenido sexo con parejas ocasionales durante el embarazo nos da una idea de la magnitud de este problema. La Declaración de Compromiso con el HIV-SIDA de las Naciones Unidas del año 2001 estableció como meta disminuir en un 20% la proporción de niños con HIV en el año 2005 y en un 50% en el año 2010. Se estima que en el año 2003, 630.000 niños se infectaron con el HIV, lo que representa el 13% de todas las nuevas infecciones. La gran mayoría de estos niños fueron infectados por sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. En los países con ingresos moderados o bajos existe un 30% de riesgo de transmisión de la infección durante la lactancia. En los países industrializados el riesgo de transmisión de madre a hijo es bajo debido a la profilaxis antirretroviral, los partos por cesárea y las alternativas a la lactancia materna. Con una profilaxis antirretroviral apropiada las tasas de transmisión son menores al 2%. El estudio ACTG076 demostró que el riesgo de transmisión de la infección de madre a hijo puede ser minimizado. Las madres recibieron zidovudina (ZDV) desde la semana 16 del embarazo y durante el parto, y los recién nacidos los recibieron hasta las 8 semanas de vida y no se permitió la lactancia materna. A los 18 meses se vio una reducción del 67% de la transmisión del HIV en las madres e hijos que recibieron ZDV. La implementación de los hallazgos de este estudio en las poblaciones sin lactancia materna, ha permitido tener tasas de transmisión menores al 5%. La transmisión materna de la infección por HIV ha sido evaluada en numerosos estudios. El estudio PETRA se realizó en el Sur y Este de África y fue un estudio randomizado, a doble ciego, controlado con placebo que evaluó la tolerancia, la eficacia y la efectividad de regímenes con zidovudina (ZDV) y lamivudina (3TC) en distintas combinaciones. Participaron centros de Uganda y Sudáfrica. El tratamiento activo disminuyó la transmisión de la infección de madre a hijo. Otros estudios demostraron que intervenciones más sencillas evitaban la transmisión madre-hijo. El estudio HIVNET 012 se realizó en Uganda y comparó la eficacia de la nevirapina comparada con el ZDV administrada sin enmascaramiento. Se administraron dosis simples de nevirapina y cursos de tratamiento estándar con ZDV y el 98% de los recién nacidos recibieron lactancia materna. El 85% la seguían recibiendo a las 16 semanas de vida. Los resultados demostraron que el riesgo estimado de transmisión de la infección en pares de madres e hijos fue bajo al nacimiento con ambos tratamientos. En la actualidad hay estudios en los cuales se administra nevirapina durante el trabajo de parto y el parto, y luego dan ZDV + 3TC. Un estudio sudafricano demostró que el agregado de 4 a 7 dosis de ZDV + 3TC a la dosis única de nevirapina redujo de manera drástica la resistencia a la nevirapina. En los países en desarrollo, 5 a 6 millones de personas necesitan tratamiento antirretroviral y sólo una de cada 10 de estas personas tiene acceso al mismo. Si no se tratan a las personas en los países en desarrollo vamos a tener una disminución en la expectativa de vida. El 60% de los adolescentes de 15 años del sur y este de África van a morir antes de cumplir los 60 años. Por lo tanto, se necesita de manera urgente un tratamiento adecuado y se necesitan resolver las cuestiones referidas a la transmisión madre-hijo. Es importante que la investigación futura tenga en cuenta las diferencias regionales. 5
  • 6. Lo que debemos destacar es que: - En la actualidad 37 millones de personas conviven con el HIV. - Con los tratamientos disponibles en la actualidad, el riesgo de transmisión de la infección de madre a hijo puede ser minimizado. - En los países industrializados, el riesgo de transmisión de madre a hijo es bajo debido a la profilaxis antirretroviral, los partos por cesárea y las alternativas a la lactancia materna. ≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈ DE LA COMPLEJIDAD SURGE LA SIMPLICIDAD Brian Gazzard: Presidente de BHIVA. Médico Consultor y Director de Investigación en el Hospital de Westminster y Chelsea. Londres, Reino Unido Cuando se habla del virus del VIH, la diferencia entre la percepción y la realidad se torna vaga. La disponibilidad de tratamiento para todos los infectados debía convertirse en realidad. La percepción guía el 90% de cada prescripción realizada y el 10% restante está guiado por la ciencia de lo que debería hacer. La percepción indica que un fármaco que torna indetectable el virus del VIH en el 90% de los casos es un fármaco sumamente efectivo. La realidad es mucho más compleja que esta aseveración. Este 90% de ausencia de detección del virus va a depender del método de análisis utilizado en los ensayos clínicos. Se debe considerar el tipo de manejo de toxicidad y si ésta es equivalente al fracaso del tratamiento. También hay que determinar la población de pacientes en estudio y qué medicamento de comparación ha sido utilizado. En el ABCDE, 237 pacientes vírgenes de tratamiento fueron randomizados a dos ramas de tratamiento. Una rama fue tratada con abacavir, 3TC y efavirenz administrados dos veces por día y la otra rama recibió d4T, 3TC y efavirenz también dos veces por día. Los resultados mostraron que no hubo diferencias en la carga viral a las 48 semanas entre los dos grupos. La siguiente percepción es que los fármacos para la infección por VIH deberían administrarse con menor frecuencia diaria. Un metaanálisis de 75 estudios que evaluaron la adhesión al tratamiento mostró diferencias significativas en a adhesión a los regímenes de dos veces al día comparados con los que administraron las medicaciones con mayor frecuencia. Los pacientes prefieren regímenes más compactos. En una encuesta realizada, el 92% de los pacientes prefirió tomar 3 comprimidos juntos una sola vez y el 96% prefirió tomar más de 8 comprimidos divididos en dos tomas diarias. El número de comprimidos que toman los pacientes es una carga importante para ellos. El estudio CNA30021 evaluó 770 personas vírgenes de tratamiento que fueron randomizados a doble ciego a recibir abacavir o placebo una o dos veces por día junto con lamivudina y efavirenz. La carga viral que se observó con el abacavir administrado una vez al día fue de menos de 400 copias/ml, aunque la diferencia con el abacavir administrado dos veces por día no fue estadísticamente significativa. Otra percepción es que sólo hay datos a corto plazo y pocos estudios comparativos sobre la administración conjunta de abacavir y 3TC. La realidad indica que hay 6
  • 7. numerosos estudios sobre este tema como los estudios ZODIAC, CNA 3002 A, CLASS, Penta 5, NEAT, y SOLO. En el estudio Penta 5, se evaluaron niños que fueron randomizados a recibir ZDV y 3TC, ZDV y abacavir o abacavir y 3TC. La combinación de abacavir y 3TC fue la que más disminuyó el número de copias virales por ml. Otra percepción indica que todos los tratamientos se asocian con lipoatrofia, y la realidad indica que no existe evidencia de lipoatrofia con lamivudina y tenofovir o con lamivudina y abacavir. En el estudio ABCDE, la grasa en los muslos disminuyó a las 48 semanas de tratamiento. Es importante crear regímenes que puedan administrarse una vez por día, pero para lograr esto es necesario tener en cuenta la farmacocinética de los fármacos que se administran en forma conjunta y que tengan vidas medias similares. Hay que considerar la frecuencia, la severidad y la predictibilidad de los eventos adversos que provocan y las interacciones entre las drogas que se administran en conjunto. La administración conjunta de 3TC y efavirenz es una combinación muy efectiva que disminuye la carga viral de manera significativa. Podemos concluir que: - La adhesión al tratamiento está relacionada con el número de comprimidos que los pacientes toman por día. - Para regímenes de administración de una sola toma diaria, hay que tener en cuenta la farmacocinética de los fármacos que se administran en forma conjunta. - No todos los fármacos antirretrovirales provocan lipodistrofia. - Incremento de las posibilidades de Elección, la Tolerancia y la Comodidad. Benjamín Young: Centro Médico Rose, Denver, Colorado, Estados Unidos. Los primeros inhibidores de las proteasas revolucionaron el manejo de las personas infectadas con el VIH. Las tasas de mortalidad de los pacientes con VIH eran muy elevadas en la era anterior al tratamiento HAART. La tasa de mortalidad comenzó a disminuir en los años 1995-1996, cuando comenzaron a utilizarse los tratamientos combinados que incluían a los inhibidores de las proteasas. Con estos tratamientos también mejoró la calidad de vida de estos pacientes, aunque los médicos tuvieron que enfrentar numerosos desafíos para lograr que los pacientes tomaran esta medicación. La tolerancia era un problema debido a los efectos adversos gastrointestinales que provocaban y a las restricciones dietarias asociadas con su ingesta. Estos primeros inhibidores de las proteasas como el indinavir, nelfinavir y saquinavir tenían complejos requerimientos de dosis, y se necesitaban numerosas tomas diarias. Las personas que tuvieron fracaso de tratamiento no mostraron evidencia de acumulación significativa de resistencia a los inhibidores. Gracias a las numerosas personas que participaron de manera voluntaria en los estudios de investigación, hoy en día contamos con una nueva generación de inhibidores de las proteasas, el lopinavir, atazanavir, forsamprenavir y tipravir que se encuentran en fase III de investigación. Las opciones de tratamiento van a continuar cambiando a medida que pasan los años. La combinación de lopinavir y ritonavir ha sido aprobada por la FDA en el año 2000 y ha demostrado actividad en los pacientes vírgenes de tratamiento y en los que han recibido tratamientos previos. Esta combinación debe ser ingerida junto con las comidas y se deben tomar en total 3 comprimidos dos veces por día. Los problemas de tolerancia fueron moderados y los efectos adversos más frecuentes relacionados con los fármacos fueron diarrea, náuseas, lipodistrofia, dolor abdominal y valores anormales de 7
  • 8. laboratorio. Estos incluyeron un aumento del colesterol total, de los triglicéridos y de las enzimas hepáticas. El atazanavir fue aprobado por la FDA en junio de 2003, se administra una vez por día junto a las comidas y no tiene efectos adversos sobre los lípidos. Su potencia es similar a la del nelfinavir y el efavirenz en los pacientes vírgenes de tratamiento. El tenofovir y el efavirenz disminuyen los niveles del atazanavir y no se recomienda su uso junto a los inhibidores de la bomba de protones. El efecto adverso característico del atazanavir es la hiperbilirrubinemia que ha provocado ictericia clínica en el 10% de los pacientes que recibieron este fármaco. El fosamprenavir fue aprobado por el FDA en octubre de 2003 y es un éster forfato prodroga del amprenavir que se administra en cuatro comprimidos diarios, repartidos en una o dos tomas sin restricciones dietarias. Su eficacia es comparable a la del nelfinavir en pacientes vírgenes de tratamiento y a la de la combinación lopinavir/ritonavir en terapia de rescate. Es bien tolerado y el efecto adverso que provoca de manera característica es un rash limitado. Tiene un muy buen perfil lipídico. El estudio NEAT evaluó la eficacia y la seguridad del fosamprenavir comparado con nelfinavir, administrado en forma conjunta con abacavir y lamivudina en pacientes vírgenes de tratamiento. Este estudio multicéntrico de fase III enroló 249 personas HIV positivas en Estados Unidos, Panamá, Sudáfrica y Puerto Rico. Luego de 48 semanas de tratamiento, el 66% de los pacientes que recibieron fosamprenavir tuvo una carga viral indetectable, comparado con el 51% del grupo nelfinavir. Un 28% de los pacientes que recibieron nelfinavir fueron considerados como fracaso del tratamiento, contra un 14% del grupo fosamprenavir. El 67% de los pacientes que recibió fosamprenavir y que tenía una carga viral elevada, presentó luego del tratamiento una carga viral menor a 400 copias/ml, mientras que este resultado se vio en el 35% de los pacientes que recibieron nelfinavir. La diarrea como evento adverso fue más frecuente en el grupo nelfinavir. Y la frecuencia de fracasos virológicos fue menor en el grupo fosamprenavir. En el estudio SOLO, 660 pacientes fueron randomizados a recibir: a) Fosamprenavir una vez por día combinado con ritonavir. b) Nelfinavir dos veces por día. La duración del tratamiento fue de 48 semanas. Ambos grupos tomaron estas medicaciones en combinación con abacavir y lamivudina. El 68% de los pacientes en el grupo fosamprenavir tuvo una carga viral indetectable, comparada con un 68% de los pacientes en el grupo nelfinavir. En el grupo fosamprenavir, el 71% de los pacientes con carga viral elevada inicialmente presentó carga viral indetectable a las 48 semanas, y en el grupo nelfinavr esto se vio en el 53% de los pacientes. En la actualidad, los pacientes infectados con HIV viven vidas más sanas y largas, y la elección de los fármacos antirretrovirales afecta el manejo del tratamiento global. Cuando se elige un tratamiento es fundamental tener en cuenta las interacciones entre los medicamentos, la adhesión al tratamiento, las restricciones dietarias y los efectos adversos y toxicidades. La nueva generación de inhibidores de las proteasas ha permitido mejorar la tolerancia y la toxicidad de los tratamientos, lo que permite administrar menor cantidad de comprimidos con menores dosis. También tienen menores restricciones dietarias y un mejor perfil en los efectos adversos. Hay que tener en cuenta que los pacientes reciben no sólo la terapia de primera línea sino también la terapia subsiguiente y la re rescate. Con respecto al fosamprenavir, hay que tener en cuenta que: 8
  • 9. - Es un inhibidor de la proteasa que puede administrarse una vez al día. - Su administración no presenta restricciones dietarias. - Tiene una alta barrera genética a la resistencia. - En los estudios clínicos NEAT y SOLO provocó una respuesta antirretroviral potente y sostenida. - Es generalmente bien tolerado. - Tiene un muy buen perfil lipídico. - Comparado con el nelfinavir, provoca menos casos de diarrea. ≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈ AMPLIACIÓN DE LAS OPCIONES: TRATAMIENTOS FUTUROS. David Ho: Director Científico y CEO del Centro de Investigación sobre SIDA Aaron Diamond, Estados Unidos Luego de la replicación viral, numerosos viriones salen de la célula huésped. Uno de los tratamientos contra el HIV está dirigido a inhibir la acción de la transcriptasa reversa por medio de los inhibidores no nucleósidos y nucleósidos. Otro tratamiento bloquea la acción de la proteasa lo que origina viriones inmaduros que no infectan. Mediante la combinación de estos tratamientos se puede lograr un control sostenido de la infección por HIV. En 1995, una paciente inició tratamiento combinado y su carga viral actual es indetectable luego de 9 años de tratamiento. Con estos tratamientos combinados se ha logrado una reducción drástica de la mortalidad relacionada con el HIV en los países desarrollados. Aún en los pacientes con viremia indetectable hay una supresión incompleta de la replicación viral, lo que indica la necesidad de encontrar mejores agentes antirretrovirales. En un futuro próximo, dos nuevas clases de fármacos estarán disponibles mientras la investigación continua desarrollando opciones terapéuticas a largo plazo. Es evidente que los inhibidores del ingreso viral a las células blanco van a constituir una adición importante a las opciones terapéuticas actuales y este tipo de fármacos va a ser muy importante en poco tiempo. En los últimos diez años se ha aprendido mucho sobre la manera de unión del HIV al receptor y a la membrana celular. A medida que este procedimiento de entrada sea mejor entendido, se van a poder desarrollar más fármacos contra este paso fundamental de la infección viral. La membrana viral tiene un complejo que consiste en trímeros de la glucoproteína externa GP120 y de la proteína de transmembrana GP41. Desde hace más de 20 años se sabe que el HIV encuentra sus células blanco, CD4 y macrófagos, mediante una interacción específica de la GP120 y el CD4. En la actualidad, esta interacción puede ser inhibida mediante moléculas pequeñas como el agenteBSM 488043 o por medio de anticuerpos dirigidos contra el CD4 o la GP120. Luego de esta interacción se produce un cambio en la conformación de la GP120 que luego encuentra su camino hacia el co- receptor celular. Este co-receptor se denomina CCR5 y de manera alternativa el HIV también produce un co-receptor que se denomina CXCI4. Existen numerosas moléculas que son antagonistas del CCR5 y que bloquean la interacción entre la glicoproteína del HIV y el co-receptor celular. Este tipo de 9
  • 10. tratamiento se ha desarrollado en los últimos años y seguirá desarrollándose en el futuro. Un antagonista del CCR5 ha demostrado ser seguro y bien tolerado cuando se lo administra a voluntarios sanos. No provocó prolongación del QTc y debido a su prolongada unión al receptor puede administrarse una o dos veces por día. Los datos disponibles indican que es necesario seguir estudiando este fármaco en personas infectadas con HIV. Otra molécula antagonista del CCR5 se denomina SCH-D y, administrada en un estudio a personas HIV positivas, produjo una reducción de 1,5 veces de la carga viral. En los próximos años se va a generar información clínica que va a probar la utilidad del agregado de los inhibidores del CCR5 a los tratamientos actuales. El bloqueo del CCR5 podría volverse peligrosa porque el HIV podría utilizar un receptor alternativo como el CXCR4. Existen varias moléculas pequeñas que inhiben este receptor, pero que no pueden atacar con el mismo grado de inmunidad que los inhibidores del CCR5. Luego de la unión del virus al receptor y co-receptor, la proteína GP41 se adhiere a la membrana celular y se produce una aproximación espontánea de las membranas mediada por la GP41. Es importante encontrar una molécula pequeña que pueda bloquear esta interacción. En la actualidad, los fármacos que bloquean la entrada del virus a la célula están basados en péptidos grandes o en moléculas recombinantes que son difíciles de administrar, excepto por medio de inyecciones, y que además tienen un costo elevado. Está claro que los inhibidores de la entrada viral a las células van a ser utilizados en un futuro no muy lejano. Durante años se ha sabido que la mutación de la integrasa viral impide que se complete el ciclo vital del virus. Pero ha habido numerosos problemas técnicos en la búsqueda de inhibidores de la integrasa. Se podrían diseñar varios modelos que imitaran el proceso de integración, pero generalmente los inhibidores no funcionan muy bien contra la replicación viral en cultivos de tejidos. En los últimos años, los investigadores han encontrado modelos que reproducen el proceso de integración in vivo y por lo tanto se han podido seleccionar inhibidores de la integrasa que bloquean la replicación del HIV. Estos compuestos están disponibles en los Estados Unidos y han empezado a ser estudiados en ensayos clínicos. En la próxima Conferencia Internacional habrá una gran cantidad de información sobre estas moléculas. El factor infeccioso del virión, VIF, es necesario en las células T para crear partículas infecciosas, y en la actualidad se sabe cómo este factor hace que los viriones sean más infecciosos. El VIF se una a una molécula llamada APOBEC3G que es llevada a nuevas células infectadas. Al ser, la APOBEC3G, tan importante para la sobrevida del virus se vuelve también muy importante como opción terapéutica. Desde 1997 se sabe que junto con el virus que se replica en forma rápida y activa, y que representa el 99,9% de los virus presentes, se encuentra una pequeña fracción de HIV infeccioso dentro de los CD4. Todavía no se ha podido eliminar totalmente el virus del organismo debido a la prolongada vida media de estas células. El desafío es encontrar estrategias que permitan depurar estas células CD4 que albergan virus infecciosos mientras los pacientes reciben tratamiento antirretroviral. También se podría controlar la diseminación del HIV desde los reservorios mediante la inducción de potentes respuestas inmunitarias específicas para el HIV con vacunas terapéuticas. Como conclusión, se puede remarcar que: - Mediante los tratamientos combinados se puede lograr un control sostenido de la infección por HIV. 10
  • 11. - Los inhibidores del ingreso viral a las células blanco van a constituir una adición importante a las opciones terapéuticas actuales. - Los antagonistas del CCR5 que bloquean la interacción entre la glicoproteína del HIV y el co-receptor celular se han desarrollado en los últimos años y seguirán desarrollándose en el futuro. - Los inhibidores de la integrasa están disponibles en los Estados Unidos y han empezado a ser estudiados en ensayos clínicos. - La diseminación del HIV desde los reservorios podría ser controlada con vacunas terapéuticas mediante la inducción de potentes respuestas inmunitarias para el HIV. ≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈ Por Lawrence K. Altman De The New York Times http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=679737LA NACION | 15.02.2005 | Página 1 | Ciencia/Salud NUEVA YORK.– Una vasta investigación epidemiológica le está siguiendo el rastro a una nueva forma del virus del sida, rara y potencialmente más agresiva, detectada en un habitante de Nueva York. La nueva cepa mostró ser resistente a 19 de las 20 drogas antirretrovirales de que se dispone en la actualidad. El paciente del que fue obtenida padeció una progresión más acelerada de la infección. Muestras de HIV aisladas de otros dos hombres están siendo estudiadas para determinar si uno de ellos es la fuente, pero se necesitan muchas pruebas para determinar si la cepa que los afecta a los tres es la misma, dijo el doctor David Ho, que dirige el Centro de Investigación del Sida Aaron Diamond, de Manhattan, que está conduciendo algunos de los estudios en colaboración con el Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York. Incluso si la cepa resulta ser la misma, eso no querría decir que un supervirus está al acecho, ya que podrían ser ciertos factores genéticos en el primer paciente los que motiven un progreso más rápido de la infección. “No podemos probar que se trata de un supervirus y que cause la rápida progresión de la enfermedad”,dijo Ho. Las pruebas moleculares de los virus obtenidos del primer paciente muestran cambios que parecen hacerlos diferir significativamente de las cepas típicas que han estado circulando en Nueva York, pero resta precisar qué quieren decir esas variaciones, explicó Ho. Según el científico, su laboratorio comenzó a analizar una muestra aislada de un hombre infectado con este virus antes de transformarse en la pareja sexual del neoyorquino. Este probablemente había mantenido relaciones sexuales con el paciente en octubre, algunas semanas antes de que este último se enfermara. Este individuo sería "una fuente potencial" de la infección, "pero puede no serlo", dijo Ho. El segundo virus proviene de un paciente no identificado de San Diego que aparentemente se infectó antes que el hombre de Nueva York. Fue hallado al revisar los registros de un laboratorio comercial, ViroLogic Inc., de South San Francisco, y porciones de su estructura genética se parecen mucho al patrón genético del virus que atacó al hombre de Nueva York. Otro hombre que fue pareja sexual del neoyorquino declinó participar en la investigación epidemiológica y no se sabe si está infectado con el HIV. Los dos contactos sexuales del paciente de Nueva York, de los cuales sólo uno está cooperando con la investigación, se encuentran entre los cientos de hombres con los que él reconoció haber tenido relaciones en las últimas semanas mientras utilizaba metanfetamina cristal. Aunque está 11
  • 12. cooperando con los funcionarios del sistema de salud, aparentemente no sabe los nombres de todas sus parejas sexuales. Tarea detectivesca El Departamento de Salud está tratando de seguirle los rastros a la mayoría de ellos, dijo Sandra Mullin, directora de comunicaciones de la repartición, pero aún no saben cuántos contactos accedieron a ceder muestras para analizarlas ni cuáles son los resultados. Funcionarios de los Centros de Control de Enfermedades y Prevención dijeron que han notificado a los departamentos de Salud de todo el país. El viernes último, Thomas Frieden, comisionado del Departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York, dijo que este caso era el primero en el que una cepa de HIV había mostrado ser resistente a múltiples clases de drogas y, a la vez, ser capaz de producir una progresión rápida de la infección, aunque cada una de estas particularidades habían sido reportadas individualmente con anterioridad. Frieden y otros especialistas dijeron que consideraban prudente investigar este primer caso y lanzar un alerta a todos los médicos y hospitales para que busquen casos similares. Dieron una conferencia de prensa en la que lanzaron un llamado de alerta al público y a los profesionales de la salud sobre el serio riesgo de tener relaciones sexuales sin protección y del aparente incremento de las cepas de HIV resistentes a las drogas. Si bien los expertos dijeron que no podían descartar que estuvieran ante una confluencia extraordinaria de dos eventos extraños, también expresaron su preocupación ante la posibilidad de que el primer hombre haya pasado el virus resistente a cientos de contactos sexuales. El Departamento de Salud pidió la ayuda de médicos y hospitales porque la ciudad, como la mayoría de las demás regiones del país, no tiene un sistema para controlar la resistencia del HIV a las drogas en gente recientemente infectada. Por eso no hay una forma sencilla de determinar si la cepa en cuestión es un evento aislado o si está infectando a un gran número de personas. 12
  • 13. ASPECTOS LEGALES DEL VIH/SIDA Cristian Del Carlo Las repercusiones a nivel social de la pandemia del SIDA han llevado a establecer un marco legal tanto para resguardar la salud como así también promover los Derechos Humanos, teniendo especial cuidado de las situaciones de discriminación y estigmatización que implican una violación a los derechos de las personas que viven con VIH/SIDA. Entre ellos destacamos el Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida que se cuentan entre los principios básicos contemplados tanto en la Constitución Nacional como en el resto de las constituciones provinciales, y son responsabilidad ineludible de los dos estados. Argentina cuenta con la Ley 23.798, denominada “Ley Nacional de SIDA”, y se instituyen los siguientes puntos: 1) Se declara de interés nacional a la lucha contra el SIDA, implicando la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar la educación de la población. 2) Se protege la dignidad de las personas afectadas, de modo que no se produzcan efectos de marginación, estigmatización, degradación o humillación de las mismas. Esto está ratificado desde la Ley Antidiscriminatoria Nº: 23.592. 3) El Estado garantiza el acceso al testeo o diagnóstico, el cual debe ser voluntario, de manera de preservar el principio de autonomía, sostenido por la Bioética. El Decreto reglamentario establece la norma del consentimiento informado, a través del cual debe expresarse claramente la voluntad del paciente, libre de toda coerción, y habiendo accedido a información amplia y clara, de la práctica, estudio o tratamiento propuesto por el profesional a cargo. El consentimiento informado es un documento, firmado por el médico y el paciente (o en caso de carecer de capacidad jurídica, lo hace su representante legal) 13
  • 14. Un ejemplo de consentimiento informado para la prescripción de serología VIH es el siguiente: ... (Nombre y apellido del asegurado), nacionalidad…, estado civil…, fecha de nacimiento…, con domicilio en la calle..., declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos, que he sido completamente informado por el Dr..., sobre la necesidad de someterme a una prueba diagnóstica para la detección indirecta (o directa, según corresponda) del virus que transmite el SIDA (VIH), mediante la técnica Elisa o similar (en el caso de detección directa: PCR, antígeno P24, etc). A su vez, se me ha asegurado la confidencialidad de los resultados, como así también el debido asesoramiento y asistencia médica, en caso de estar infectado por el virus VIH. Por todo lo expuesto consiento expresamente que se me efectúe dicha prueba diagnóstica, y en el caso de que fuesen positivos los primeros resultados, las que sean necesarias para la confirmación definitiva. Maglio, Ignacio: “Guías de buena práctica ético legal en VIH/SIDA” 4) Se asegura la confidencialidad de los resultados del mismo. Para estos efectos se establece el Registro de enfermos codificado, para lo cual se utilizará, exclusivamente un sistema que combina las iniciales del nombre y del apellido, y números del día y año de nacimiento (los días y meses de un solo dígito serán antepuestos de número cero). 5) Se promueve el secreto médico. Esta regla que preserva el derecho a la confidencialidad sólo debe dejarse de lado cuando es necesario para evitar un mal mayor. Según la Ley 24.455 (año 1995) y su decreto reglamentario 580/95, que establecen el Programa Médico Obligatorio, las obras sociales están obligadas a cubrir el 100% del costo de la atención y tratamiento del VIH-SIDA. En caso de incumplimiento puede demandarse a través de recurso de amparo ante los Tribunales Nacionales o Provinciales, según corresponda. La Ley 24.754 del año 1996 hace extensiva la obligación antedicha a los servicios de medicina prepaga. La Ley 25.543 (2002) establece la obligación de proponerle el test de VIH/SIDA a toda mujer embarazada, como parte del control prenatal normal, respetando la normativa acerca del consentimiento informado. Con respecto al ámbito laboral, de la legislación precedente se desprende la protección de los siguientes derechos: - Nadie está obligado a someterse a un examen de VIH/SIDA como condición para el ingreso a un trabajo. - Nadie puede ser despedido por vivir con VIH/SIDA. Si ésto igualmente se produjera el trabajador tiene todo el derecho de exigir la indemnización por despido injustificado, además de las sanciones que correspondieren como resultado de aplicar la Ley Antidiscriminatoria (23.592) - El empleador será responsable si la transmisión del VIH/SIDA se produjera como resultado de un accidente laboral. 14
  • 15. BIOÉTICA Ps. Fernanda Fernández y Ps. Diana Lomónaco Definición de Moral: de las costumbre o de las normas de conducta. Apreciado por la conciencia o el entendimiento y no por los sentidos. Que concierne al respeto humano o fuero interno y no al orden jurídico. Ciencia que trata de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia. Conjunto de facultades del espíritu en oposición al físico. Estado de ánimo individual o colectivo. Conjunto de normas doctrinales de conducta o inherentes a determinada condición. Moralidad cualidad o condición de moral. Para hablar de Bioética nos basamos en los condicionamientos que atraviesan la relación médico-paciente bajo la premisa de respeto mutuo y el reconocimiento del otro como persona, condiciones que nos igualan y desestiman cualquier forma de dominación o degradación. El reconocimiento de la dignidad es el fundamento moral sobre el que se asienta la idea de Derecho, obliga considerar a los sujetos como fin en sí mismos y nunca como medio. El Derecho establece la inviolabilidad de la persona imponiendo la necesidad de considerarla como sujeto y no como objeto. La aplicación de los principios de la Bioética tiende a fomentar el protagonismo autónomo en los sujetos que padecen una patología, de tal manera que éste pueda participar en toda decisión clínica referida a su salud, habilitado por el o los médicos a ejercer uno de los derechos más importantes de los seres humanos: el derecho a disponer de su propio cuerpo. Éste derecho debe respetarse aún cuando sus decisiones vayan en contra de los procesos de curación. Cuando decimos se debe habilitar el ejercicio de derechos y toma de decisiones, lo hacemos en referencia a tres reglas fundamentales de la Bioética, éstas son: Veracidad, Confidencialidad y Consentimiento Informado Si bien históricamente estas reglas formaron parte de una cuestión ética o de conciencia de cada profesional, actualmente han tomado forma de norma jurídica. La diferencia radica en que el profesional es pasible de sanción legal si no las respeta. En el caso particular del VIH/SIDA las tres reglas nos posibilitan pensar:  Veracidad: es la obligación del médico tratante de notificar fehacientemente sobre la infección, los mecanismos de transmisión del virus y el derecho de asistencia. La veracidad es una herramienta de intercambio participativo y solidario, escenario en el cual el médico da información fehaciente y clara capaz de ser comprendida por el paciente, más allá de su nivel cultural y social. Sólo estas condiciones proporcionarán al paciente una situación de confianza y derecho donde tomar decisiones acorde a su autonomía y dignidad. 15
  • 16.  Confidencialidad: es la obligatoriedad de guardar estrictas pautas del secreto profesional, si bien existe un marco limitado de excepciones. Esta regla representa la obligación de los agentes de salud y comunitarios intervinientes en un caso, de guardar silencio respecto a la salud física y/o historia de vida que, de una u otra manera, el paciente deposita en quien le brinda asistencia o asesoramiento. En el caso del VIH/SIDA la ley plantea que todo aquel que (por su ocupación u otro motivo) sepa de la serología positiva de una persona está obligado a guardar silencio sobre su identidad, incluidos los profesionales. Excepciones: sabemos que el resultado del informe serológico es entregado a la persona que lo ha realizado y su confidencialidad está protegida… sin embargo, la Ley de SIDA dice que hay excepciones. Estas excepciones complementarias se establecerán teniendo en cuenta que en ningún caso puedan afectar la dignidad de la persona, exceder el marco del secreto médico, incursionar el ámbito de la privacidad de ningún habitante ni individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos, que sólo se llevarán en forma codificada. Las principales excepciones son: - Se informará a su representante legal si la P.V.S. (persona que vive con el VIH/SIDA) se trata de un incapaz. - A otro profesional médico cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de la P.V.S. - Al director del Hospital o sala de hemoterapia donde se asiste la P.V.S., cuando resulte necesario para su asistencia. - A los jueces en virtud de auto judicial en causas criminales o sobre asuntos familiares. - En casos de adopción sólo transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes. Cuando hablamos de menores de edad: Los niños de 0 a 14 años no son considerados responsables, y en este caso tanto para el consentimiento de la serología como la información posterior de resultados será necesaria la intervención de sus padres o tutores. Los jóvenes entre 14 y 21 años de edad pueden participar por sí mismos, sin necesidad de autorización de sus padres, ellos pueden dar consentimiento positivo y recibir por si solos el resultado del test. Después la ley agrega que se dará aviso a los jueces sólo en casos de dificultades delictivas o de familia, y si éstos lo requieren en calidad de notificación. Los niños tienen derecho, ya declarados en la Convención de los Derechos del Niño”, de los cuales se destacan el derecho a la salud, a la educación y a la no discriminación. Consentimiento Informado: es la autorización por escrito que formula un paciente, debidamente notificado, para la realización de pruebas, estudios clínicos o tratamientos en salud. El Consentimiento Informado no debe ser un papel que se le firma al médico para evitarle un juicio de mala praxis ni para que el paciente esté tranquilo firmando, sino que tiene una importancia superlativa. El Consentimiento Informado debe constituirse en una declaración de voluntad donde el paciente, después de ser correctamente informado respecto a lo médicamente 16
  • 17. aconsejable, decide en libertad si se somete o no a la realización de la serología y/o tratamientos posteriores. Erróneamente se supone a veces que si el consentimiento lo da un tribunal en lugar del paciente, no operaría en éste la objeción de conciencia y entonces se salvar su vida física sin lesionar sus escrúpulos de fe o cualquier otra motivación. No resultaron positivas las experiencias que vulneran un proceso de diálogo basado en el respeto por las diferencias y el acuerdo. Así el Consentimiento Informado debe ser una declaración de adhesión respetuosa de la voluntad de lo que un paciente, en tanto sujeto, decide sobre su cuerpo y su salud. Las reglas de capacidad civil -Código Civil- contemplan tanto el derecho al tratamiento médico, como también el derecho del paciente a rechazar dicho tratamiento y se denomina: Rechazo Informado. La correcta interpretación de esta disposición aleja toda posibilidad de someter a una persona mayor e idónea, a cualquier intervención o tratamiento médico sin su consentimiento. Frecuentemente algunas especialidades se integran a través de la formación de varios profesionales que se alternan en la atención del paciente, no obstante ello es recomendable que el responsable de dar la información sea siempre la misma persona. Conductas Auto-referentes y deber jurídico de cuidar la salud propia Se denominan conductas auto-referentes a aquellas acciones que realiza un sujeto y que sólo afectan su persona; siempre que estas acciones se limiten al ámbito privado y no comprometan ni dañen a terceros se constituyen en un derecho inalienable. Podemos citar como ejemplo el de una persona que lleva adelante conductas negligentes sobre su salud poniéndola en riesgo. La Constitución de la Provincia de Santa Fe, en el último párrafo de su artículo 19, expresa: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”. El deber de cuidar la salud propia es un deber ético, no jurídico, y está exento de la autoridad de los magistrados y por supuesto del imperio de los profesionales de la salud. Excepciones: El deber deviene jurídico y exigible sólo cuando el que no atiende a su salud es un menor de edad, cuando la persona en cuestión no está facultada o cuando compromete, daña o pone en riesgos a terceros, o si quien no cuida su salud proyecta su descuido en perjuicio de derechos legales. Por obvio las Conductas Auto-referentes están en franca oposición respecto a la responsabilidad que tiene el Estado de velar por la salud pública, entendido como justicia distributiva la salud de la comunidad. Frecuentemente se rechazan las órdenes dadas por el Estado, que obligan al cuidado de la salud general. Pero la autoridad estatal tiene derecho en dictarlas, pues la libertad y autonomía del individuo terminan donde empiezan las del resto de la ciudadanía. El gobierno puede obligar a vacunarse, a usar medidas de seguridad en el trabajo, a que el enfermo venéreo informe sus contactos, a realizar los exámenes de serología del VIH/SIDA del virus de inmunodeficiencia o hepatitis B si está en alto 17
  • 18. riesgo de diseminarlos (prostitución, mujeres embarazadas, etc.). Confirmando que la salud es un deber que todos tienen obligación de cuidar y el Estado de resguardar. 18
  • 19. Opciones de los profesionales en salud frente a un paciente que rehúsa tratamiento 1. Se pueden realizar otros procedimientos que no rechacen el criterio sustentado por la negativa del paciente. 2. También puede derivarlo a otro profesional que acepte tratarlo en otras condiciones, si el paciente acuerda con esta derivación. 3. En caso que el médico decida aceptar la negativa del paciente, deberá brindarle los máximos cuidados tales como hidratación, nutrición y demás procedimientos que ayuden a mantener su calidad de vida, ya que existe jurisprudencia al respecto que recuerda que el profesional sigue obligado a procurar al paciente todos los cuidados y terapias aconsejadas por su ciencia. A modo de conclusión debemos considerar la salud como un bien precioso para todos, pero no de supremo valor. A diferencia de muchos de los dogmas culturales, la persona común percibe que la salud no es un fin en si misma, sino un medio para la VIDA. Con frecuencia nos encontramos con pacientes que rechazan las terapias propuestas… por más difícil que nos resulte desde nuestro rol de “sanadores”, debemos considerar el respeto a la subjetividad de nuestros pacientes que evalúan que hay remedios o tratamientos que deterioran la calidad de vida, aún más que la misma enfermedad. Comprender y respetar que a veces, y según la visión del paciente, la terapia no permite vivir. En resumen se nos impone, como profesionales de la salud, reconocer los derechos en salud y en qué consisten; cuáles son nuestras posibilidades y límites a fin de promoverlos y compartirlos y aprender con nuestros pacientes. 19
  • 20. DIFERENCIAS Y DISCRIMINACIÓN Diana Lomónaco El presente trabajo toma las características de la estructura social y sus sistemas de poder aplicados a fenómenos como el VIH/SIDA y las drogadependencias, y una articulación con las dificultades de los sujetos en aceptar las diferencias, lo que se transmuta en discriminación. Como sabemos vivimos en una cultura, unidos por lazos sociales, éstos están fundados en creencias, actitudes, leyes y normas morales comunes. Estas reglas, a seguir, preexisten al sujeto y aparecen en una suerte de exterioridad a él, son leyes impuestas a cada individuo desde lo social. La pertenencia a cada grupo humano tiene el costo de una adopción a esas normas, que internalizamos y pasan a ser propias. Así cada sociedad tiene ideales comunes, y, a la vez particulares respecto a otros grupos. Cada uno de nosotros se aliena a las leyes sociales tranquilizadoras y a los ideales comunes pasibles de ser transitados con nuestros semejantes. En esta "armonía" interfiere la existencia de los “extranjeros”, son los diferentes, los que no creen en las mismas cosas, los que hacen distinto… a partir de ésto se transforman en peligrosos. Cuando no comprendemos estas diferencias, vivenciamos a lo diferente como riesgoso, porque nos dejan expuestos a “desear lo prohibido” y nuestra primera reacción será el rechazo. En la historia encontramos muchos ejemplos de ésto, pensar en la lepra, la locura, los inmigrantes, las cuestiones raciales, la colonización o las guerras nos dan una idea acabada de las serias dificultades que tenemos los humanos de aceptar lo dispar. Aquella alienación a los ideales sociales tomados como propios, ahora se revierte en expulsión a los diferentes. En la película “Rumbo al lado oscuro” se presenta una sociedad en la que, ya exterminados los adictos, se persigue y encarcela a infectados por el VIH. La promesa del presidente es: “Si están conmigo... todo será posible”, una oferta sin medida ni represión, promesa sin mesura que tiene como objetivo tapar los agujeros de nuestras sociedades (los niños de la calle, la mendicidad y la pobreza, los desocupados, las injusticias, y los enfermos entre otros). Todo aquello que falla y falta, lo que nadie quiere ver. Los “sin solución”. Este Presidente ofrece una única manera de salvación: que todos gocemos de lo mismo, abandonando el Mal. El Amo intenta “cubrirse” con un mandato que indica lo deseable y lo indeseable, que nos muestra claramente que las diferencias no serán toleradas. Hay algo que no puede ser tramitado por el saber ni suprimido por la ley, son las otras formas de goce que no puede suprimir y que ponen en falta al Amo… hay otros que hacen distinto, serán los marginados. Nuevamente en la realidad, a nuestra sociedad ha llegado la información sobre el VIH/SIDA y las drogas, el otro social pone diferentes “semblantes” a estos elementos: por ejemplo que se convierten en algo con voluntad propia y se introducen en el cuerpo y lo dañan. Nuevamente nos encontramos con la idea de algo exterior decide enfermarnos. Así son imaginarizados como una agresión al hombre y se transforman en una problemática social donde aquellos “tomados” por el VIH o el tóxico adquieren el estatuto de extranjeros. 20
  • 21. El gran inconveniente que tiene este tipo de pensamiento es que nos lleva a creer que el sujeto no tiene intervención ni responsabilidad en sus acciones, y que éstas no tienen consecuencias. ¿Tan diferentes? En las sociedades modernas las posiciones imaginarias de los diferentes grupos que conviven en la cultura parecen distintas, incluso opuestas. Pero si enfocamos las lentes, comenzamos a descubrir que los marginadores y los marginados, nativos y extranjeros, están provistos de los mismos ideales: el Amo social infiere una juventud perfecta, las personas que viven con el VIH esperan una medicación perfecta y el toxicómano una ley perfecta. La falta en ser es intolerabley buscamos “La Solución”. Así las posiciones se transforman en dos caras de una misma moneda, todos soñamos con los brillos de una felicidad laqueada, redonda y sin baches, pero en nuestro encuentro con la realidad, sabemos, que las cosas no son así. Encontrar una “solución” inmediata y definitiva Ya a principios del siglo pasado, Sigmund Freud escribió: “…el hombre paga un precio muy alto por vivir en sociedad…”. Sin comparar o minimizar “malestares en las culturas”, en este comienzo de siglo la absorción de las imágenes de perfección, producción y éxito tienen tanta pregnancia que nos han seducido y esclavizado como el canto de las Sirenas de Ulises, al punto de no soportar fallas, agujeros ni responsabilidades. En nuestro tiempo el Psicoanalista Hugo Freda nos dice: “...El problema es que hay una cierta modernidad en el síntoma que no busca en el otro la respuesta a un problema, sino que encuentra una solución a un problema en una práctica efectiva... ”. Y nuevamente podemos preguntarnos: ¿Son sólo los adictos los que se conducen con estas pautas? La ciencia y la tecnología, siempre superadoras, nos presentan a los clones. De aquí en más un hombre podría convertirse en una ameba inmortal. Un idéntico a “uno”, de quien extraer sangre fresca, huesos u hormonas en caso de desperfecto o envejecimiento. ¿No constituye ésto una práctica efectiva perfecta de desconocer las diferencias? Y una práctica efectiva que desdibuja las huellas de la muerte y la sexualidad. La realidad se abre nuevamente ante el sujeto con gran ferocidad, y las repuestas posibles parecen apuntar a la aparición de objetos bajo las cuales el deseo se mutila en perfeccionamientos efímeros. Las propuestas son soluciones instantáneas y disfrutar del momento, lo que nos remite indefectiblemente a la masificación. Como sujetos diferentes tenemos respuestas diferentes, y hay algunos que tienen menos palabras (a-dictos) menos marcas significantes y son tragados con mayor facilidad, convirtiéndose en el reflejo estridente del malestar. El imaginario social los nomina como grupos de riesgo, delincuentes, promiscuos, etc.; sin escuchar el dolor, la historia que los diagnostica en ese lugar. Desde la otra óptica: Las drogas, engañosamente, “prometen” una suerte de “solución incondicional”, frente a esta mascarada el adicto paga costos de los que no se percata o no quiere percatarse, paga con su cuerpo con riesgos de infección de VIH/SIDA, hepatitis y otros detrimentos que implica el consumo, paga con los conflictos o pérdidas afectivas familiares, amistosas, con el quebranto de otros lazos sociales: trabajo, estudio..., paga, incluso, con encarcelamiento. 21
  • 22. En el Hospital Público Existen muchos motivos por los que muchas personas que viven con el VIH/SIDA o consumen drogas no concurren a los centros de salud (entre ellos la penalización de la tenencia de drogas, la falta de herramientas de prevención y cuidado de la salud, temor y automarginación…) Pero existe otra pata para que se sostenga ésta creencia cultural que los ubica en el lugar de “los sin remedio”, de “resto desechable”, y es la actitud de muchos agentes de la salud. En general estos pacientes llegan al tratamiento traídos por la preocupación de sus padres, la recomendación o la orden de un juez, y en consecuencia los tratamientos médicos, psicológico o estadía en instituciones de rehabilitación aparecen como forzamiento y en muchos de los casos se convierte en una forma de castigo. En estas condiciones la obligatoriedad se opone necesariamente a una posible decisión de la que ya se hicieron cargo otros. Frente al castigo difícilmente un sujeto pueda responsabilizarse por sus acciones y el propio malestar, sino que la tendencia será responsabilizar a otros, como clara resistencia a una imposición. Aquí el rol del personal de salud es protagónico, tanto si apostamos a estigmatizarlos en el lugar de desecho… como si desafiamos las “cuestiones de destino” y trascendemos en la comunicación y el acercamiento a la verdadera problemática de un sujeto. Del prejuicio se deriva a una práctica clínica del caso por caso, del atrevernos a la aparición de un niño, un joven, un hombre o una mujer único, surcado por su propia subjetividad y ya no un “adicto” o un “infectado VIH”, y correr con los riesgos de soportar las diferencias con los otros. ¿Diferencias o Discriminación en la prevención? Frente a lo que produce temor el sujeto se angustia y organiza sus defensas. Así la gente teoriza, imaginariza y habla sobre los temas con que se encuentra a diario, este mecanismo sirve para poder transitarlos sin demasiada angustia, estos comentarios no pasan de ser del orden de la opinión, algo que se puede discutir, repensar, tomar o no. Las personas que actuamos en prevención y salud también somos sujetos, nos angustiamos y tenemos diferentes tipos de respuestas, pero cuando hablamos desde el lugar de investigadores, comunicadores sociales, médicos, psicólogos, gobernantes o difusores, dejamos una marca de verdad, por los que nos cabe una gran responsabilidad. Cuando el que toma la palabra es alguien que la sociedad ha puesto en un lugar de “saber”, su decir tiene un estatuto muy distinto, transmitimo una información que se registra como cierta. Una de las vertientes lamentablemente más generalizada es la que hace una división excluyente entre el Bien y el Mal. El Bien esta encarnado en una serie de actitudes de vida que "supuestamente" deben ser las deseadas por toda la población. Esta versión da una única manera de salvación: que todos gocemos de lo mismo, abandonando el Mal. Aquellas campañas para todos y embanderadas por los Ideales de algunos están basadas en prejuicios y certezas que hacen oídos sordos a la realidad y las diferencias. En esta línea de pensamiento, no es de “extrañarnos” que el Sida o las drogodependencias aparezcan como castigo a los individuos que por los avatares de su historia personal se muestran diferentes. 22
  • 23. Seguramente los que diseñaron los "grupos de riesgo" se sintieron a SALVO mucho más allá que del Sida. Otro de los ejemplos lo hallamos en ese reiterativo consejo: "en caso de tener relaciones sexuales con desconocidos use preservativo... ésto que se dijo hace años, subsiste aún creando una falsa antinomia entre conocido y desconocido. Lo marco especialmente por que una vez más encontramos su sustento en el temor a los diferentes y una vez más cumplo en aclarar que es una defensa y una buena defensa en muchos casos, pero que con el Sida no sirve. Comprobamos como este concepto se ha difundido profusa y profundamente en la población. Cientos de relatos de jóvenes participantes de talleres de prevención dan cuenta de esto: "Con mi novia, al principio, por supuesto que nos cuidábamos, después cuando fuimos una pareja formal ya no". El conocido aparece como el igual, del que sabemos; él está en nuestro grupo, es bueno y al igual que nosotros ¡¡¡Qué va a tener Sida !!!. La figura del desconocido se nos representa como exterior y como dijimos en lo exterior se ubica el peligro, acá sí es posible la duda y la prevención. Se crea una ficción: estando lejos de eso que salta a la vista como diferente, estamos amparados. Pero sabemos que en el tema Sida las "apariencias engañan". Con sólo dos ejemplos podemos comprobar que, un concepto falso difundido como cierto, pone a riesgo y fuera de prevención a… por ejemplo 40 millones de personas. Tomemos ahora un ejemplo en relación a la problemática de las drogadependencias: el verano pasado en la costa argentina en aras de una pretendida prevención aparecieron anuncios en los que un efecto visual permitía el siguiente juego de palabras: de lejos se lee MERCA y acercándose se lee MIERDA. Ni Gilles Lipovetsky cuando en su libro “La era del vacío” habla de la Meta- publicidad, describiéndola como un estilo de juegos de palabras, paradojas, humor e ironía mordaz, pudo imaginarlo. Este mensaje se sitúa en relación al tóxico y no al sujeto, pero su efecto genera una despreciable mimetización entre ambos. Una vez más nos preguntamos: ¿Cuáles son los objetivos de estas campañas? ¿Quiénes son sus destinatarios? A veces parece que los encargados de algunas de estas acciones de altísimo impacto social no tuvieran otra trayectoria que la de los terrores y mitos propios, resultado de lo cual generan mayores prejuicios, discriminación y un riesgo real en la población. Este trabajo intenta apelar a la responsabilidad de los que hemos tomado como tarea la prevención y asistencia en salud, entendiendo como parte de esta tarea un tránsito y reconocimiento permanente de nuestras propias actitudes, límites y temores. EL SIDA ES UNA ENFERMEDAD QUE ENGAÑA A NUESTRAS DEFENSAS, NO LA IMITEMOS. 23
  • 24. LA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA EN USUARIOS DE DROGAS EN LA CIUDAD DE ROSARIO Silvia Inchaurraga "No esperéis de mí que traicione. Naturalmente el opio sigue siendo único y su euforia superior a la de la salud. Yo le debo mis horas perfectas. Es una lástima que en lugar de perfeccionar la desintoxicación, la medicina no trate de volver al opio inofensivo". Jean Cocteau "Opio" Diario de una desintoxicación (1981). El auténtico problema de las drogas, a diferencia de lo que muchos sostienen, no está en las drogas en sí, sino en las políticas que las criminalizan, en el sujeto que las consume y en las condiciones en que lo hace. Condiciones de ilegalidad, marginalidad, estigmatización, insalubridad y desinformación. También radica en las políticas que pretendiendo resolver el problema, lo agravan. Esta perspectiva permite incluir una nueva modalidad de enfrentar a los problemas no ya como causados “por” las drogas, sino asociados a ellas. Y de reconocer alternativas para aquellos que no pueden o no quieren dejar de consumirlas. No obstante, digamos que en Argentina hasta fines de los años ‘90, las políticas públicas en materia de drogas han estado dominadas por: • la lógica de la sustancia y los abordajes centrados en ella; • la represión, las políticas legislativas y de las administraciones nacionales y locales; • y por la abstinencia, las políticas de salud La epidemia del VIH/SIDA actuó al modo de aquel que corre el telón en el teatro. El SIDA fue, sin duda, el principal responsable de la posibilidad de reconocer la existencia de problemas mayores que los problemas ocasionados por la droga misma. La alta incidencia del VIH/SIDA en usuarios de drogas por vía intravenosa (UDI’s) en un país donde aproximadamente el 40% de los casos de SIDA corresponden a ellos y la baja adhesión en general de los sujetos usuarios de drogas a los programas asistenciales basados en la abstinencia han evidenciado simultáneamente los fracasos de las políticas públicas tradicionales. Esta realidad nos llevó en Rosario hace más de una década a pensar y delinear nuevas respuestas. Respuestas que sólo pueden entenderse desde una lógica diferente: la del respeto a las diferencias y los derechos humanos de todos los ciudadanos, consuman o no drogas. Esto define una política que es la que desde la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA) venimos impulsando en el país; una política de salud incluyente y no excluyente, que resuelva o al menos reduzca los problemas y los daños asociados al uso de drogas y que, fundamentalmente, no los incremente. 24
  • 25. El modelo de reducción de daños Si coincidimos en que el respeto a los derechos humanos reduce la vulnerabilidad al VIH/SIDA, no podemos ignorar a los usuarios de drogas y cómo el VIH/SIDA los afecta. No podemos desconocer que más del 22% de la población mundial con VIH/SIDA se inyecta drogas. Ni hasta qué punto las condiciones en que las personas consumen drogas las expone incluso en ocasiones a mayores riesgos y daños que los que pueden causar las drogas. Condiciones de desinformación, pobreza, desigualdad, ilegalidad, encierro, estigmatización, criminalización. El año pasado por primera vez la Asamblea General de las Naciones Unidas tuvo una sesión especial sobre un tema de salud pública: el VIH/SIDA. El mayor problema registrado en la historia de la salud pública del mundo. Actualmente 114 países han reportado infección por VIH entre UDI´s y sabemos que más del 10% de todas las infecciones por VIH en el mundo están asociadas al uso compartido de jeringas y otros elementos de inyección. Algunos países han podido evitar una epidemia de VIH en UDI´s como Australia y el Reino Unido, o lo están haciendo como Suiza y Holanda, a través de políticas y programas de reducción de daños. Una mirada retrospectiva nos permite hoy reflexionar sobre los alcances y efectos de un nuevo modelo de abordaje en Argentina. Hablar de los problemas asociados al consumo de drogas era a inicios de los ´90 –cuando se concibe la experiencia de la cuál da cuenta este libro- no sólo superador, sino también revolucionario. Era superador del enfoque reduccionista de hablar de los problemas y los males que causa la droga (vegetal o sintética). Era un otro enfoque particularmente evidente en los mensajes preventivos que defendíamos y en principios tales como: “El VIH/SIDA no se transmite por la droga o por su consumo, ni siquiera por el uso inyectable, sino que el VIH/SIDA se transmite por el uso compartido de los equipos de inyección infectados”. Y este enfoque era revolucionario del orden establecido donde todo abordaje no dirigido a evitar el consumo cuestionaba inaceptablemente para muchos el dogmático “No a las drogas” instalado y arraigado en las políticas públicas. Además del impacto del SIDA, debemos considerar por otro lado que los aportes de los derechos humanos venían a reforzar nuestros argumentos y apoyar decididamente el modelo de reducción de daños, del que algunos pocos empezábamos a hablar en Argentina allá por los años 1990-1991. No obstante las políticas legislativas y las políticas de salud oficiales seguían -y siguen- basadas en la represión desde la lógica importada de la “guerra contra las drogas”. Con ellas la prevención se sostiene en discursos demonizantes de las drogas y en el terror, y la asistencia en modelos hegemónicos de perfil abstencionista, en su gran mayoría de Comunidades Terapéuticas. En este contexto, nuestra apuesta fue reivindicar la importancia del sujeto que consume (quién, por qué, cómo) y sus circunstancias y no la causalidad en las drogas. En la conjugación droga-sujeto-contexto, sin duda la prohibición, la represión, la desinformación y la intolerancia son variables claves, a pesar de su escasa visibilidad social para los poderes públicos y la “opinión publicada” El modelo de reducción de daños define tanto una política social como una política de salud que pretende reducir los problemas relacionados con las drogas. Problemas sociales y de salud como la marginalidad, criminalización, las infecciones y enfermedades asociadas al consumo por vía intravenosa, los abscesos, las sobredosis. La metodología para evitar o disminuir estos problemas podrá incluir modificaciones legales, sanitarias o sociales. Acá debemos señalar un rasgo distintivo 25
  • 26. de la reducción de daños según es pensada en ARDA, donde se enfatiza la importancia que tienen los daños sociales derivados de la vulnerabilidad de los derechos individuales y del derecho a la privacidad como es la penalización de la tenencia para consumo personal. Por ello, si bien la reducción de daños se fortalece en el marco de la prevención del SIDA en UDI´s, no puede ni debe reducirse al campo del SIDA ni siquiera al de la salud. La reducción de daños abarca diversas estrategias: programas de sustitución opiácea (por ejemplo los programas de metadona, que nacieron en 1950 en Canadá y Estados Unidos, o los programas de buprenorfina), programas de administración médica de drogas (como, por ejemplo, el programa de heroína que evidencia buenos resultados en Suiza); áreas de tolerancia; trabajo de calle; educación e información sobre las drogas; distribución de preservativos; programas de distribución o cambio de jeringas; e instituciones de “bajo umbral de exigencias” con objetivos intermedios a la abstinencia. De este modo, reducción de daños no se reduce a las estrategias relacionadas con la distribución de jeringas, aunque ellas hayan sido las que más han contribuido tanto a la difusión como a la resistencia al modelo. Efectivamente, esta fue la estrategia que más nos costó incluir en Argentina. Aunque hoy estamos lejos aún de pensar en las áreas de tolerancia, las salas de inyección y la prescripción médica de drogas, según lo evidencian los obstáculos para instalar el debate sobre los usos terapéuticos de la marihuana. Los programas de jeringas existen desde 1984 en los Países Bajos y Australia y han demostrado excelentes resultados, tanto en disminución de riesgos como el uso compartido de jeringas como en disminución de daños como la incidencia del VIH y las hepatitis. Reducción de daños es una política y es una práctica, la de dar información y formas de evitar el VIH y otros daños mientras el sujeto no puede o no quiere dejar de consumir drogas. Reducción de daños es programas de jeringas, es trabajo de calle, consejería, tratamiento adecuado, programas de sustitución. Hoy estamos haciendo todo esto en la Ciudad de Rosario, habiendo logrado también incluir programas en áreas marginales y cárceles. Y Reducción de Daños es también modificar las leyes cuando estas aumentan los daños relacionados con las drogas. Actualmente ARDA está desarrollando un estudio nacional de opinión publica sobre la ley de drogas. Los resultados en la ciudad de Rosario muestran que el 45 % de la población general acuerda con despenalizar la tenencia de drogas para consumo personal. Un poco de historia “ Seamos realistas, pidamos lo imposible ”Mayo ´68 Reconozco que el proceso no ha sido fácil en Argentina. Se inició en un hospital provincial, el Hospital de Salud Mental “Dr. Agudo Ávila” de la ciudad de Rosario a partir del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA de la Universidad Nacional de Rosario (CEADS-UNR). Debió enfrentar prejuicios y muchos obstáculos, hacer un trabajo serio y constante, con escasez de recursos pero gran dedicación. Los profesionales del CEADS-UNR supimos con perseverancia –aun en tiempos de fuertes discursos represivos- sostener que el modelo de reducción de daños servía y era necesario, y fuimos convincentes. Convencimos de por qué distribuir preservativos y jeringas no aumenta el sexo o el consumo de drogas pero sí disminuye las ETS, el SIDA, las hepatitis. Así logramos hacia fines de la década pasada el apoyo de los Ministerios de Salud provincial y nacional. 26
  • 27. Teníamos datos de estudios del CEADS-UNR que daban cuenta que el 70% de los UDI´s de la ciudad compartían los equipos de inyección, también sabíamos que Rosario tenía la más alta correlación entre SIDA y uso de drogas inyectables del país. Los ministerios de salud nacional y provincial aceptaron la evidencia apoyando la propuesta. Rosario, podemos decir con orgullo, ha sido pionera en la implementación de este modelo de reducción de daños en el hospital público a través de la instalación de un dispositivo asistencial para aquellos que quieren dejar las drogas, pero también para aquellos que no pueden o que incluso no quieren dejarlas. La Universidad ha sido pionera en instalar el primer programa con apoyo oficial y distribución de equipos de inyección. Y la Provincia de Santa Fe ha sido pionera también en Argentina en instalar en su agenda de salud pública este tema. ( Para ello se ha firmado un convenio entre este Ministerio de Salud y la Universidad Nacional de Rosario, al cual haremos referencia posteriormente). Rosario disputa con Córdoba el lugar de segunda ciudad en importancia del país, y encabeza con el área conocida como Gran Rosario la lista de la incidencia nacional de la desocupación. Nuestros estudios indican que más del 60% de los UDI´s de esta ciudad están infectados por el virus del VIH/SIDA. La situación es alarmante también en contextos donde domina la correlación droga–pobreza y la venta en pequeñas cantidades permite sostener una adicción o precarias economías de subsistencia y la droga de preferencia para el uso inyectable es la cocaína, una sustancia que se inyecta con alta frecuencia exponiendo a grandes riesgos. Datos relevados por el CEADS en la Fase II del Estudio Multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estamos desarrollando en Gran Rosario indican hasta 30 inyecciones de cocaína diarias por usuario. La evidencia bastante oculta sobre las muertes asociadas a sobredosis de drogas impuras mezcladas con cualquier cosa, pero especialmente la evidencia inocultable de las muertes por SIDA de los UDI´s señalan que para que el sujeto tenga alguna posibilidad de emerger como tal (con la posibilidad de ser escuchado, tratado, ayudado, etc.) es absolutamente necesario que el usuario de drogas no muera. En 1994 los Talleres de Reducción de Daños para usuarios de drogas inyectables con desinfección de los equipos de inyección se definen ya como una alternativa que permite trabajar grupalmente con información sobre formas seguras de inyección y que los UDI´s aprendan a desinfectar agujas y jeringas. “Las técnicas de desinfección se han demostrado necesarias en el contexto de la falta de disponibilidad y acceso a jeringas nuevas y dadas las particularidades del consumo de cocaína intravenosa”. En 1998 se creó el Programa Piloto de Sustitución con buprenorfina, experiencia única hasta la actualidad en América Latina. Ya para ese entonces, esta experiencia del CEADS en su conjunto fue seleccionada por la Red Latinoamericana de Reducción de Daños (RELARD) como un Caso de Buena Práctica en contexto abstencionista y presentada a ONUSIDA. En 1999 el Programa de Reducción de Daños y Prevención del VIH/SIDA en usuarios de drogas de la ciudad de Rosario del CEADS-UNR fue declarado de interés provincial por el Señor Ministro de Gobierno de la provincia de Santa Fe y el Señor Gobernador de la provincia. En 1999 también en un contexto básicamente abstencionista, el CEADS conjuntamente con ARDA elaboró un Documento de Apoyo a los Programas de Jeringas con un petitorio que remarcaba la necesidad de modificar mitos y estereotipos que son los principales obstáculos a la implementación de estas estrategias que han demostrado su eficacia en la disminución de la incidencia del VIH en usuarios de 27
  • 28. drogas en otros lugares del mundo. Las tareas de defensoría de estos Programas así como las adhesiones al Documento tuvieron un rol clave como facilitadores de las primeras acciones de distribución de jeringas. Remarcábamos en ese entonces que era necesario estar abiertos a alternativas pragmáticas y realistas que han demostrado su eficacia en la reducción de riesgos, en la reducción de daños y en la reducción de costos. Por lo tanto se trató de garantizar preservativos y equipos de inyección para los usuarios de drogas inyectables, y también de garantizar el acceso a información honesta sobre las drogas, a programas asistenciales de bajo umbral de exigencias para los que no pueden o no quieren dejar de consumir; programas de mantenimiento/sustitución de drogas, y de garantizar el acceso a la medicación anti-retroviral para los usuarios de drogas viviendo con el VIH/SIDA. Partíamos de reconocer el valor del trabajo de calle, reivindicando la importancia del protagonismo de los mismos usuarios de drogas, que frecuentemente se constituyen en la única alternativa para que el sistema de salud llegue a aquellos que no llegan a él. Por todo esto defendimos la necesidad de que la reducción de daños esté incluida en las políticas públicas de los Estados, y no sólo en sus esfuerzos o intenciones, sino en sus programas y fundamentalmente en sus presupuestos. Lo hecho hasta hoy ha marcado un movimiento muy significativo hacia la modificación de las políticas, pudiendo hoy abrirnos a un abordaje más comprensivo y tolerante de las personas que consumen drogas. Reducción de Daños y Distribución de equipos de inyección para usuarios de drogas inyectables con apoyo oficial El Programa de Reducción de Daños y Prevención del VIH/SIDA en usuarios de drogas de la ciudad de Rosario contó en el periodo 2000/2001 con el financiamiento del Proyecto de Control del SIDA y ETS - LUSIDA, Ministerio de Salud de la Nación. Se trató, entonces, de un punto de ruptura con lo hasta entonces logrado. Por un lado, significó la validación y legitimación oficial de un modelo y una experiencia de más de ocho años de vida en Rosario y en la UNR. Por otro lado, se trató del primer programa que con apoyo y financiamiento oficial inició la distribución de equipos de inyección para evitar –entre otras cosas- la trasmisión de SIDA en usuarios de drogas. Recordemos que los estudios realizados estimaban aproximadamente 7000 usuarios de drogas inyectables. Recientes estudios de Evaluación y Respuesta Rápida realizados por el CEADS- UNR en el marco del Estudio Multicéntrico de la OMS en Rosario y Gran Rosario ratifican los riesgos a los que está expuesta la población usuaria de drogas inyectables. El bajo contacto con el sistema de salud, la asociación pobreza-consumo-venta de drogas, el crecimiento de fenómenos como las cocinas de pasta base en el Gran Rosario y del poli-consumo. Datos previos ya indicaban el nivel de gravedad del problema, por lo cual el CEADS-UNR junto con ARDA fundamentaron y defendieron la implementación de esta etapa del Programa y de este Proyecto que fuera finalmente aprobado y subsidiado. Aproximadamente el 90% de los usuarios de drogas inyectables de la ciudad de Rosario sin contacto con el sistema de salud, más del 60% VIH positivo y un altísimo porcentaje que comparte los equipos de inyección. Este Proyecto, nació con el “objetivo general de realizar actividades tendientes a la reducción de daños y modificación de actitudes y conductas de riesgo relacionadas con el VIH/SIDA, las hepatitis, sobredosis y otras en usuarios de drogas y particularmente en usuarios de drogas por vía inyectable proporcionándoles asesoramiento, información y asistencia, así como acceso a equipos de inyección y preservativos”. 28
  • 29. El material de inyección forma parte de un kit llamado “La Cajita” que incluye dos jeringas, agujas, un recipiente estéril para preparar la droga, dos sobres de algodón con alcohol, dos aguas destiladas y dos preservativos. Esto se acompaña de un Manual de Inyección que fuera elaborado por el CEADS y ARDA en el marco de la Campaña Focalizada para usuarios de drogas de LUSIDA. El Manual con el mensaje “Si te vas a picar, corré menos riesgos” se constituye en el primer material de este tipo en castellano de América Latina. Este material también se distribuye a través del contacto directo con UDI´s en actividades de reducción de daños del CEADS-UNR y en diversas áreas de Rosario y Gran Rosario y a través de los mismos usuarios de drogas y de la Red Argentina en Defensa de los Derechos de los Usuarios de Drogas (RADDUD). Además es de señalar que LUSIDA lanzó hacia fines del año 2000 una campaña de comunicación focalizada dirigida a usuarios de drogas y usuarios de drogas inyectables. ARDA llevó a cabo esta campaña, conjuntamente con dos de las instituciones que forman parte de la asociación; la Fundación Red en Buenos Aires y el CEADS en Rosario. Conclusión Considero importante finalmente remarcar que el Programa de Reducción de Daños desde sus inicios es llevado adelante por la Universidad. Indudablemente, es responsabilidad de nuestras Universidades formar profesionales capacitados para intervenir en el campo del uso de drogas y en las problemáticas asociadas a él, teniendo en cuenta fundamentalmente las modalidades actuales del mismo. Y es también responsabilidad de nuestras Universidades aportar desde el estudio y la investigación interdisciplinaria a producir intervenciones preventivas, asistenciales y de reducción de daños en la comunidad, así como nuevas políticas públicas, en estos tiempos de SIDA. El tema de las drogas nos enfrenta a nuevos desafíos y a encarar temas difíciles; fundamentalmente los obstáculos de las leyes represivas, la relación con la pobreza y el VIH/SIDA. La reducción de daños se presenta como una buena alternativa para encararlos. En la actualidad este Programa se está replicando en diversas zonas y en asentamientos urbanos irregulares de la ciudad con el apoyo respectivo de ARDA, del Programa de ETS/SIDA de la Provincia de Santa Fe, y del Proyecto LUSIDA del Ministerio de Salud de la Nación a través de la Campaña “Si te das, hacela bien” ya mencionada. En mayo del 2002 fue monitoreado por ONUSIDA, recibiendo la visita de una misión oficial permitió apoyo financiero para su continuidad en el 2003 y 2004 (Fondo Global). La experiencia de Rosario indica que la reducción de daños no sólo es necesaria sino que también es posible en Argentina. Aunque no sin dificultades. Como otros programas en estos tiempos de profunda crisis en Argentina diríamos -no sin dolor- que sobrevive. Y sobrevivir no es poca cosa actualmente. No es poco cuando el Estado se ha fragmentado, la pobreza y el hambre crecen y la lógica de la mano dura se cierne cada vez más sobre los excluidos, los pobres, los usuarios de drogas. Para terminar, quisiera compartir una reflexión de Pat O´Hare, ex director de la Asociación Internacional de Reducción de Daños (IHRA) “La Reducción de Daños se basa en el pragmatismo, la tolerancia y la diversidad. Resumiendo, es tanto un producto como una medida de nuestra humanidad. 29
  • 30. El padre de la medicina, Hipócrates dijo “Primero, no dañar” y es ese el espíritu que nos lleva a asegurar el compromiso con el trabajo emprendido para que las personas, consuman drogas o no, tengan garantizado el derecho a la salud. 30
  • 31. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Gerardo C. Casas Ante un accidente laboral que pone en riesgo nuestra salud quedamos frente a temores, miedos, dudas e incertidumbres. Es en ese momento en donde nos acordamos de las medidas básicas de bioseguridad, el uso de: guantes, protector ocular, guardapolvos, descartables, etc., según el caso. Medidas usuales y habituales a las que muchas veces no damos importancia. Los programas de bioseguridad pensados e implementados para disminuir los riesgos de adquirir infecciones ocupacionales, no tienen la prioridad que merecen. Para poner en marcha un programa para tal fin se necesitan: 1. Decisión por parte de las autoridades de las instituciones. 2. Aceptación y comprensión del mismo por parte del personal involucrado 3. Comprender que el camino a recorrer entre la teoría y puesta en práctica, es largo y dificultoso, requiere un entrenamiento paulatino y permanente del personal, con metas en etapas ya que es más fácil el aprendizaje. Podemos ver que son diversas las medidas a implementar y evaluar dependiendo del lugar de trabajo y acciones que se realizan en el ámbito de la salud. Según el caso que estemos analizando hay diferentes medidas de bioseguridad a implementar, según el lugar de trabajo. 1. Acceso limitado al ámbito. 2. Lavado de manos luego de manipular material biológico y después de sacarse los guantes y al abandonar el laboratorio. 3. No beber, comer, fumar, manipular lentes de contacto ni aplicarse cosméticos. 4. No pipetear con la boca. 5. Adoptar procedimientos que impidan la generación de aerosoles.(o en caso contrario trabajar bajo campana) 6. Descontaminar las mesadas y cada vez que se derrame material biológico. 7. Decontaminar todos los residuos. 8. Control de insectos y roedores. 9. Adoptar barreras de protección primaria: a) Guantes y guardapolvo. b) Protección ocular. c) Uso de barbijo. 10. Adoptar barreras de protección secundaria: a) Pileta para el lavado de manos. b) Diseño del laboratorio que permita una fácil y rápida limpieza. c) Elección de material impermeable para las mesadas. 11. NO ENCAPUCHAR AGUJAS. 12. Adecuada descontaminación de agujas, jeringas y todo material cortante antes de ser desechado 31
  • 32. Por momentos parece redundante el énfasis pero no lo es, estas medidas de bio-seguridad tienen que ser en nosotros un hábito común. La incorporación en un primer momento es tediosa y dificultosa por diferentes motivos: costumbres, ideas, por los costos que implican para las instituciones. Los insumos aplicados en bio-seguridad muchas veces son pensados como gastos, pero no es así, sino que se transforman en una inversión que ahorra otros expendios en juicios de mala praxis o juicios ausencia de estas medidas que protegen a los trabajadores de la salud. Algunas medidas de acciones genéricas de prevención que se sugieren como prácticas son: 1. Uso permanente de las precauciones universales, con provisión continua de elementos de bioseguridad y barrera (guantes, antiparras, descartadores) y manejo adecuado en el aislamiento de sustancias corporales. 2. Entrenamiento y capacitación continua y permanente del equipo de salud con respecto a las medidas de bioseguridad y riesgos ocupacionales. 3. Introducción del tema bioseguridad en la currícula en las carreras de pre-grado de todas las disciplinas vinculadas a la atención de la salud. 4. Asegurar debida continuidad laboral o traslado consensuado de los trabajadores infectados. 5. Cuando se desarrolle vacuna efectiva y segura, garantizar una debida inmunización a todo el personal sanitario. 6. Instalación de equipos y ámbitos adecuados que brinden una máxima seguridad en los ambientes con riesgo biológico. Si pensamos cuales son las acciones preventivas también debemos considerar un adecuado plan preventivo post-exposición que debería asegurar: 1. Una debida clasificación del tipo de accidente y exposición que delimitará distintos esquemas de tratamiento y seguimiento. 2. Educación y entrenamiento permanente a los trabajadores de la salud. 3. Instalación de un equipo adecuado de fácil acceso a insumos para accidentes post-exposición. 4. Manejo adecuado de heridas post-exposición 5. Acceso inmediato y consentimiento informado al tratamiento profiláctico. 6. Reserva de la información y consejo. 7. Administración apropiada de primeros auxilios luego del accidente. 8. Test serológico para anti VIH inicial para el trabajador accidentado y el paciente fuente, en ambos casos con consentimiento previo. 9. Información y consejo sobre los riesgos de infección y prevención de transmisión secundaria. 10. Tratamiento preventivo antiretroviral completo, en lugar accesible para suministrarlo dentro de las dos horas siguientes al accidente. 11. Mantenimiento de la privacidad del trabajador expuesto, y en caso de la confirmación de infección por VIH, asegurar estabilidad laboral o traslado de actividad o servicio. ¿Qué pasaría si un cirujano tiene un accidente realizando una cirugía y contamina con su sangre a un paciente? 32
  • 33. ¿Qué pasaría si un paciente es contaminado por la sangre del cirujano? ¿Por qué sería importante saber la serología? ¿Ayudaría saberlo? Ambos personajes en esta ficción no tienen derecho a exigir que el otro realice una serología ni de ser informado. ¿Qué pasaría? ¿Qué medidas se tendrían que implementar? ¿Para qué? Si ocurriese un accidente hay normas establecidas recientemente para la notificación y tratamiento para accidentes laborales, como no laborales (violaciones, abusos sexuales, rotura de preservativos en relaciones sexuales en parejas tanto sero- discordantes como sero-positivas, etc.). En casos “accidentales” que ponen en riesgo a un sujeto de infectarse se aplica el tratamiento post-exposición. Es de suma importancia que se inicie dentro de las 3 horas de producido el accidente. También es importante tomar una muestra serológica y la correcta adherencia al tratamiento que dura cuatro semanas. Existen 4 niveles de bioseguridad y para cada uno de ellos las medidas pensadas a implementar luego de una evaluación del grupo de trabajo. El VIH es una infección y el SIDA es una enfermedad y ambas deterioran nuestro organismo, pero son al tiempo problemáticas sociales y subjetivas por lo que las normativas son sumamente complejas e incluso contradictorias. Así se convierte en una “problemática” plena en complejidades que ponen en evidencia prejuicios e instancias temáticas que no se plantean cotidianamente como la sexualidad, la muerte y las adicciones. Temas que apelan a las diferencias tan difíciles de aceptar para los humanos. Esta problemática también puso en evidencia muchas insolvencias que ya se venían gestando en nuestra sociedad como: falencias en los sistemas de atención en salud, del sistema político, social y cultural, errores del sistema jurídico-legal, entre otros; o sea, se comenzaron a cuestionar cosas que se suponía que no tenían fractura. En lo que va a la articulación de bio-seguridad y obligaciones profesionales, la ley nos dice que se podrá disponer de asistencia técnicas o prácticas menos riesgosas para el profesional, si y sólo si, garantizan iguales o mejores resultados en beneficio de la salud del paciente. Al mismo tiempo existe el derecho al cuidado de la salud del personal, tanto en las prácticas como en las medidas de prevención a fin de preservar: el propio bienestar, la eficiencia de su práctica asistencial y la salud de sus pacientes. Comenzar a pensar en nuestros derechos y obligaciones, y consensuar con pares y pacientes, nos permite insertarnos dentro de una nueva ética de acción. 33
  • 34. SISTEMAS DE SALUD EN REDES Ps. Diana Lomónaco y Gerardo Casas Desde los años ´50 el modelo de Redes surge y se desarrolla como una teoría representativa de la modernidad y sus nuevas formas de relaciones entre los sujetos. La vida moderna exige movilidad, flexibilidad, desplazamiento y relaciones eficaces-eficientes, por lo que la relación entre las personas se instrumentaliza y las redes se convierten en su complemento. En un mundo que está atravesado fuertemente por el individualismo, las redes desplazan a las comunidades tradicionales como principal forma de integración social. Así, utilizamos las redes para solucionar problemas en los ámbitos de la salud, vivienda, crianza, etc.; las personas recurren y utilizan sus redes micro y macro sociales que les proporcionan apoyo material, emocional, afectivo, informacional, etc. En nuestro país esta teoría es una de las herramientas metodológicas usadas en el diseño y ejecución de proyectos de acción social, en temas de alta conflictividad como el consumo de drogas, vulnerabilidad social, problemáticas de la infancia, violencia, delincuencia, SIDA entre otros. A pesar de su utilización no existe aún una teoría unificada de Redes, sí una serie de modelos particulares que se disponen según la problemática a abordar. Por nuestra parte presentamos a continuación los elementos teóricos constitutivos de las redes: Los Nodos son los componentes entre los cuales se establecen los vínculos. Los nodos pueden ser personas, actores sociales, grupos u organizaciones (institucionales y comunitarias) Los Vínculos son las relaciones o comunicaciones que se establece entre los nodos. El Sistema de vínculos, entre los nodos, es lo central en la red. La red esencialmente es un sistema de relaciones o lazos. Así una red estará definida por las características de los vínculos que se establecen entre los nodos. En la relación entre nodos se produce un Intercambio. Este intercambio recíproco puede darse en diferentes planos según los objetivos de la red (afectivo/emocional, material, informacional, financiero, social, etc.) Como resultado de este proceso de intercambio se produce apoyo mutuo para los nodos en post del objetivo. Para la propuesta de una Red en Prevención de VIH/SIDA y otras ITS´s contamos con un diagnóstico previo común, realizado en base de las necesidades y recursos institucionales y el conocimiento de los beneficiarios que cada institución aportó. En el nivel local se encuentran un número importante de organizaciones formales (hospitales y servicios) insertas con gran proximidad territorial. Estas organizaciones juegan un rol importante en la dinámica comunitaria en aspectos relativos a la asistencia, la educación y formación en salud y prevención. 34
  • 35. Las personas que trabajan en estas instituciones poseen una información y una experiencia sumamente valiosa de las personas que allí se asisten. Con el curso de los años, han desarrollado habilidades, competencias y estrategias de comunicación muy eficientes. Son reconocidas y legitimadas por la comunidad en su rol. La población recurre a ellos también con otras problemáticas que van más allá del desempeño profesional (consejo en cuestiones familiares, laborales, socio-económicas, psicológicas, culturales, etc.) Estos profesionales poseen información acumulada que constituyen un material valiosísimo que es necesario rescatar, sistematizar y compartir con otros. Pero también es muy probable encontrar entre ellos una fuerte restricción a su especialidad y la patología asistida, y entre las urgencia cotidianas relegan la prevención integral. Visto lo precedente hemos pensado que la Red propuesta debe constituirse con los siguientes objetivos: 1- Incluir al mayor número de profesionales en una acción en Prevención de VIH/SIDA, otras ITS´s, y Drogadependencias contando con su compromiso. 2- Poner en funciones un tejido de vínculos que permita funcionar en red a los profesionales para derivaciones e intercambio de recursos institucionales muchas veces desconocidos. 35
  • 36. “Ley Nacional de SIDA” (23.798) Artículo 1º - Declárase de interés nacional a la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entendiéndose por tal la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar la educación de la población. Art. 2º - Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias que se se establezcan, se interpretarán teniendo presente que en ningún caso pueda: a) Afectar la dignidad de la persona; b) Producir cualquier efecto de marginación, estigmatización, degradación o humillación; c) Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto médico que siempre se interpretarán en forma respectiva; d) Incursionar en el ámbito de la privacidad de cualquier habitante de la Nación Argentina; e) Individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos, deberán llevarse en forma codificada. Art. 3º - Las disposiciones de la presente ley serán de aplicación en todo el territorio de la República. La autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a través de la Subsecretaria de Salud, la que podrá concurrir a cualquier parte del país para contribuir al cumplimiento de esta ley. Su ejecución en cada jurisdicción estará a cargo de las respectivas autoridades sanitarias a cuyos fines podrán dictar normas complementarias que consideran necesarias para el mejor cumplimiento de la misma y su reglamentación. Art. 4º- A los efectos de esta ley, las autoridades sanitarias deberán: a) Desarrollar programas destinados al cumplimiento de las acciones descriptas en el artículo 1, gestionando los recursos para su financiación y ejecución; b) Promover la capacitación de recursos humanos y propender al desarrollo de actividades de investigación, coordinando sus actividades con otros organismos públicos y privados, nacionales, provinciales o municipales e internacionales; c) Aplicar métodos que aseguren la efectividad de los requisitos de máxima calidad y seguridad; d) Cumplir con el sistema de información que se establezca; e) Promover la concentración de acuerdos internacionales para la formulación y desarrollo de programas comunes relacionados con los fines de esta ley; f) El Poder Ejecutivo arbitrará medidas para llevar a conocimiento de la población las características del SIDA, las posibles causas o medios de transmisión y contagio, las medidas aconsejables de prevención y los tratamientos adecuados para su curación, en forma tal que se evite la difusión inescrupulosa de noticias interesadas. Art. 6º- Los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en riesgo de adquirir el síndrome de inmunodeficiencia están obligados a prescribir las pruebas diagnósticas adecuadas para la detección directa indirecta de la infección. Art. 7º- Declárase obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en sangre humana destinada a trasfusión, elaboración de plasma y otros de los derivados sanguíneos de origen humano para cualquier uso terapéutico. Declárase obligatoria, además, la mencionada investigación en los donantes de órganos para transplante y otros usos humanos, debiendo ser descartadas las muestras de sangre, hemoderivados y órganos para transplante que muestren positividad. Art. 8º- Los profesionales que detecten el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presunción fundada de que un individuo es portador, deberán informarles sobre el carácter infectocontagioso del mismo, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada. Art.10º- La notificación de casos de enfermos de SIDA deberá ser practicada dentro de las cuarenta y ocho horas de confirmado el diagnóstico, en los términos y formas 36
  • 37. establecidos por la ley 15.465. En idénticas condiciones de comunicará el fallecimiento de un enfermo y las causas de la muerte. Art. 21º- Los gastos que demande el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4º de la presente ley serán solventados por la Nación, imputado a <<Rentas Generales>>, y por los respectivos presupuestos de cada jurisdicción. Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los dieciséis días del mes de agosto de mil novecientos noventa. Decreto Reglamentario Nº1.244/91 De La Ley Nº 23.798 ANEXO I Artículo 1º- Incorpórase la prevención del SIDA como tema en los programas de enseñanza de los niveles primario, seciundario y terciario de educación. En la esfera de su competencia, actuará el Ministerio de Cultura y Educación, y se invitará a las Provincias y a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires a hacer lo propio. Art. 2º- Incisos a) y b).- Para la aplicación de la ley y de la presente Reglamentación deberán respetarse las disposiciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos llamada Pacto de San José de Costa Rica, aprobada por Ley Nº 23.054, y de la Ley Antidiscriminatoria Nº 23.592. Inciso c).- Los profesionales médicos, así como toda persona que por su ocupación tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por el virus HIV, o se halle enferma de SIDA, tienen prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla, salvo en las siguientes circunstancias: 1. A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se tratara de un incapaz. 2. A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma. 3. A los entes del Sistema Nacional de Sangre creado por el artículo 18 de la Ley Nº 22.990, mencionados en los incisos s), b), c), d), e), f), h) e i), del citado artículo, así como a los organismos comprendidos en el artículo 7mo., de la Ley Nº 21.541. 4. Al Director de la Institución Hospitalaria, en su caso al Director de su servicio de Hemoterapia, con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en ellos, cuando resulte necesario para dicha asistencia. 5. A los Jueces en virtud de auto judicial dictado por el Juez en causas criminales o en las que se ventilen asuntos de familia. 6. A los establecimientos mencionados en el artículo 11, inciso b) de la Ley de Adopción, Nº 19.134. Esta información sólo podrá ser transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes. 7. Bajo responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor. Inciso e).- Se utilizará, exclusivamente, un sistema que convine las iniciales del nombre y del apellido, día y año de nacimiento. Los días y meses de un solo dígito serán antepuestos de número cero (0). Ley Anti Discriminatoria 23.952 1. Quien arbitrariamente impida, obstruya, restrinja o de algún modo menoscabe el pleno ejercicio sobre bases igualitarias de los derechos y garantías fundamentales reconocidos en la Constitución Nacional, será obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio o cesar en su realización y a reparar el daño moral y material ocasionados. A los efectos del presente artículo se considerarán particularmente los actos u omisiones discriminatorios determinados por motivos tales como raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos. 37
  • 38. 2. Elévase en un tercio el mínimo y en un medio el máximo de la escala penal de todo delito reprimido por el Código Penal o leyes complementarias cuando sea cometido por persecución u odio a una raza, religión o nacionalidad, o con el objeto de destruir en todo o en parte a un grupo nacional, étnico, racial o religioso. En ningún caso se podrá exceder del máximo legal de la especie de pena de que se trate. 3. Serán reprimidos con prisión de un mes a tres años los que participaren en una organización o realizaren propaganda basados en ideas o teorías de superioridad de una raza o de un grupo de personas de determinada religión, origen étnico o color, que tengan por objeto la justificación o promoción de la discriminación racial o religiosa en cualquier forma. En igual pena incurrirán quienes por cualquier medio alentaren o incitaren a la persecución o el odio contra una persona o grupos de personas a causa de su raza, religión, nacionalidad o ideas políticas. 4. [Se declara la obligatoriedad de exhibir en el ingreso a los locales bailables, de recreación, salas de espectáculos, bares, restaurantes u otros de acceso público, en forma clara y visible el texto del artículo 16 de la Constitución Nacional, junto con el de la ley.] (articulo agregado por ley 24.782.) 5. [El texto señalado en el artículo anterior, tendrá una dimensión, como mínimo de treinta centímetros de ancho, por cuarenta de alto y estará dispuesto verticalmente. En el mismo al pie, deberá incluirse un recuadro destacado con la siguiente leyenda: "Frente a cualquier acto discriminatorio, usted puede recurrir a la autoridad policial y/o juzgado civil de turno, quienes tienen la obligación de tomar su denuncia".] (articulo agregado por ley 24.782.). Resolución 351/2000 de la Secretaría Nacional de Drogas y Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico SEDRONAR (31 de julio de 2000) VISTO La resolución Nº43/3 de la Comisión de Estupefacientes de Naciones Unidas, adoptada en oportunidad del 43º Período Ordinario de Sesiones, por la que en el punto 1 de la parte dispositiva se decide: "Insta a los Estados Miembros a que establezcan servicios de detección temprana, asesoramiento, tratamiento, prevención de la reincidencia, cuidados de postratamiento y reinserción social y a que velen por que esos servicios estén ampliamente disponibles y tengan la capacidad suficiente para atender a aquellos que los necesitan"; y en el punto 2 de la misma se establece: "Pide a los Estados Miembros que conciban estrategias y amplíen el acceso y la disponibilidad de servicios destinados a los toxicómanos que no estén integrados o atendidos en los servicios y programas existentes y que se hallen expuestos a un alto riesgo de daño grave a su salud, enfermedades infecciosas relacionadas con drogas e incluso accidentes fatales, para prestar asistencia a esos toxicómanos en la reducción de los riesgos para la salud pública e individual". Y CONSIDERANDO: El daño que la drogadicción causa a la salud física, mental y social de las personas, en especial a los jóvenes. La preocupación universal y nacional por la creciente propagación de la drogadicción en la sociedad, debido a sus efectos en la salud pública y social, con fuerte incidencia en la asignación de recursos económicos. Que la acción eficaz a favor de la prevención del uso indebido de drogas y el control de la drogadicción, debe basarse en un enfoque amplio, equilibrado y coordinado, en virtud del cual la reducción de la oferta y la demanda se refuercen mutuamente. Que a partir de los conceptos precedentes, y en uso de sus facultades, esta Secretaría viene programando y desarrollando políticas de prevención, estableciendo servicios de asesoramiento, tratamiento, prevención de la reincidencia, cuidados de postratamiento y reinserción social para atender los requerimientos de las personas que lo soliciten. Tarea que comprende el desarrollo de acciones conjuntas implementadas con Provincias, Municipios, otros Organismos 38
  • 39. Nacionales, Organizaciones No Gubernamentales (ONG) y entidades intermedias, en tanto éstas aparezcan vinculadas en tareas desarrolladas con los sectores en riesgo. Que asimismo, corresponde a la competencia de esta Secretaría de Estado, analizar el pronunciamiento del punto 2 de la parte resolutiva de la mencionada resolución y adoptar las medidas tendientes a su adecuación en el marco de nuestras realidades locales. Que la recomendación adquiere relevancia en países que muestran la dolorosa realidad de grupos numerosos de personas toxicómanas, que por consumir drogas inyectables y no haber recibido atención o haber fracasado en intentos de tratamiento y rehabilitación, se encuentran severamente expuestas al riesgo de sufrir grave daño en la salud por enfermedades concurrentes y/o accidentes fatales. Que a pesar que en nuestro país no se refleja con gravedad lo señalado precedentemente, corresponde considerar la conveniencia de adoptar medidas que recepten esta sugerencia. Que en tal sentido, se considera conveniente recomendar al Ministerio de Salud de la Nación, la adopción de programas y/o medidas, a implementarse en los casos puntuales en los que se esté en presencia de una persona adicta, que no esté integrada o atendida en los servicios y programas existentes o que haya fracasado repetidas veces en los mismos. Personas que a la vez, estén expuestas a un alto riesgo de daño grave a su salud por enfermedades infecciosas, que se relacionan con el abuso de drogas y que también puedan producir accidentes fatales. Estos programas tenderán a que a estas personas se les preste asistencia, a fin de lograr reducir los riesgos para su salud. Que se debe tener en cuenta que la adicción a sustancias psicoactivas (psicotrópicos, psicofármacos y otras sustancias de abuso), está tipificada por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), desde hace más de 20 años, como una enfermedad e igual trato merece la infección por el retrovirus de HIV. Por tanto, corresponde coadyuvar a las medidas tendientes a disminuir el riesgo de que una enfermedad manejable, se convierta en mortal, además con altos costos de tratamiento. Que atento a lo desarrollado precedentemente, resulta conveniente recomendar al citado Ministerio, la implementación de programas monitoreados, acotados y debidamente registrados donde se pueda atender este tipo de demanda. Solicitando dé traslado a los Ministerios de Salud de las Provincias, así como a las entidades públicas, privadas y Organizaciones no Gubernamentales (ONG) donde se atiendan este tipo de pacientes. Que esta Secretaría mantendrá un permanente análisis de la evolución de las situaciones de hecho, para que, si en el futuro resultase necesario, se adopten programas generales, con divulgación pública, tendientes a atender los valores que reconoce la Comisión específica de Naciones Unidas. Que es política sanitaria de la actual administración de este Organismo, reconocer en el marco de la realidad interna de nuestro país, los principios universales que inspiran decisiones destinadas a evitar o reducir los daños en la salud de las personas que padecen adicciones. Medidas que en su implementación –desde nuestro concepto- no deben producir efectos que neutralicen los mensajes generales tendientes a desactivar los comportamientos adictivos. Por ello, EL SECRETARIO DE PROGRAMACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA DROGADICCIÓN Y LA LUCHA CONTRA EL NARCOTRÁFICO DE LA PRESIDENCIA DE LA NACIÓN RESUELVE: ARTICULO 1º.- Recomendar al Ministerio de Salud de la Nación, la adopción de programas y/ o medidas, con las características y objetivos que se señalan en el artículo 2º, a implementarse en los casos puntuales en los que se esté en presencia de una persona adicta, que: no esté integrada o atendida en los servicios y programas existentes o que haya fracasado repetidas veces en los mismos. A la vez, esté expuesta a un alto riesgo de daño grave a su salud por enfermedades infecciosas que se relacionan con el abuso de drogas y que también pueda producir accidentes fatales. 39
  • 40. ARTICULO 2º.- Los programas recomendados en el artículo 1º tenderán a que a las personas destinatarias de los mismos, se les preste asistencia, a fin de lograr reducir los riesgos para su salud. ARTICULO 3º.- Recomendar al Ministerio de Salud de la Nación dé traslado de la presente resolución a los Ministerios de Salud de las Provincias, así como a las entidades públicas, privadas y Organizaciones no Gubernamentales (ONG) donde se atiendan este tipo de pacientes, para que implementen programas monitoreados, acotados y debidamente registrados destinados a atender esta demanda. ARTICULO 4º.- Comuníquese, regístrese y archívese.- FIRMADO: Lorenzo Juan CORTESE 40
  • 41. BIBLIOGRAFÍA • ACTUALIZACIONES EN VIH/SIDA - Marcelo González y Gerardo Casas o Latin Congreso Review Symposia – Planeando un Rumbo Exitoso en el Tratamiento Antirretroviral – 11 de julio de 2004 – Bangkok, Tailandia. o Serie “El Arte del Tratamiento del VIH”, VIH y Lipodistrofia: Conocimientos sobre Lipoatrofia y Lipohipertrofia – Abbot Laboratories. o Serie “El Arte del Tratamiento del VIH”, La Importancia de permanecer con carga viral indetectable – Abbot Laboratories. o Telzir – fosamprenavir calcico 700mg – Información para prescripción Glaxo Smith Kline. o Actualizaciones en Sida – Volumen 12 – Número 45 – Septiembre 2004. o Drug – Adis Drug Profile – Enfuvirtide – Aids Internacional A Wolters Kluwer Company. o Enfuvirtide Monografía del producto – Roche – Innovación para la Salud – Fuzeon. o Diario La Capital. o Diario La Nación. o Diario Clarín. o Clínica y Terapéutico de la Infección por VIH y Sida – Sergio Lupo – UNR Editora. • ASPECTOS LEGALES DEL VIH/SIDA – Ps. Cristian Del Carlo o Maglio; Ignacio: “Guías de buena práctica ético legal en VIH/SIDA”. Editorial Arkhetypo, primera edición. Buenos Aires, 2001. o Programa Municipal de Sida - Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario: “PMSIDA 4 – Libro informático”. Rosario, 2001. o Vázquez Acuña, Martín: “Derechos Humanos y SIDA”. Editorial Eudeba, primera edición. Buenos Aires, 1995. o WWW.LUSIDA.ORG.AR • BIOÉTICA - Ps. Diana Lomónaco – Ps. Fernanda Fernández o Sida: La Sociedad bajo la lupa. Manual del operador social en el impacto del Sida. Daniel Barbaris – Patricia Pérez (Compiladores). Editorial Dunken. Año 2004. o Ética Médica. 2da. Edición. Interrogante acerca de la medicina, la vida y la muerte. Luis Alfonso Vélez Correa. Fondo Editorial de la CIB. o Guías de Buena Práctica ético legal en VIH/Sida. Ignacio Maglio. GS Gráfica SRL . Año 2001. o Revista SINAPSIS – Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR. Año 2. N° 4. “La decisión del paciente en el derecho sanitario”. Prof. Dr. O. G. Sánchez, Prof. Adj. V.A. J. Frigieri. • DIFERENCIAS Y DISCRIMINACIÓN – Ps. Diana Lomónaco o Sigmund. Freud - Obras Completas - Editorial Amorrortu o Gilles Lipovetsky - “La era del vacío” o Hugo Freda - Conferencia “La toxicomanía: un síntoma moderno” en el “II Congreso Internacional de Drogadependencias” - 1996. o Coqus - Freda – Repellin - “Toxicomanía, Toxicómano y Sujeto” o Mauricio Tarrab - “...Mírenlos cómo gozan!!. o J. Lacan - Seminarios XVIII y XX. • LA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA EN USUARIOS DE DROGAS EN LA CIUDAD DE ROSARIO – Dra. Silvia Inchaurraga 41
  • 42. o Hurtado G. Dobon J. Compiladores (1999) “Las drogas en el siglo... qué viene?” Ed. FAC – ARDA, Buenos Aires, 1999 o Inchaurraga, S (compiladora), Buning,E; Mesquita, F; O’Hare,P.; Riley,D y otros; en “Drogas y Políticas Públicas de Reducción de Daños”; Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA, Universidad de Rosario; 1999; Rosario-Argentina. o Inchaurraga, S; Siri,P en “Uso de drogas inyectables y VIH en Rosario (Argentina).Fundamentos para la reducción de daños” Sección Latinoamericana Pag. 403-411 en Revista Adicciones, Vol 11,N0.4 de 1999; España. o Inchaurraga S “El SIDA en la cultura”. Ed. Homo Sapiens, Rosario. 1995. o Inchaurraga S. “Drogadicción y SISA: “Efectos sociales y subjetivos de las políticas de salud en drogadependencias y SIDA” En op. cit. o Inchaurraga S. Inchaurraga S. “Cuestiones teóricas y clínicas acerca de la abstinencia” en “Drogadependencias; reflexiones sobre el sujeto y la cultura” Compiladora. Ed. Homo Sapiens. 1996. o Inchaurraga S. “Drogas y Drogadependencias; Teoría, clínica e instituciones” Ed. CEADS-UNR, 1997. o Vazquez Acuña, M. Coerción, un factor importante que restringe el acceso de usadores de drogas y trabajadores sexuales al sistema de salud” en “Drogas y Drogadependencias; teoria, clínica e instituciones, CEADS-UNR, p.49-57 • MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN - Gerardo C. Casas o Actualizaciones en Sida – Volumen 8 – Número 28 – Julio 2000. o Prevención de daños por accidentes laborales de infección por VIH en el equipo de o salud – Maglio I. o Clínica y Terapéutica de la infección por VIH y Sida – Sergio Lupo o UNR Editora. Capitulo 27: o Bioseguridad y control serológico de accidentes laborales - Liliana Rodenas o Profilaxis post exposición - Ernesto Careno – o Profilaxis post-exposición a los virus de las hepatitis - Graciela Levit o Manual de bioseguridad en el laboratorio. o Norma Argentina – IRAM 80058-2 – Primera edición 1998-08-21. o Desinfección. Desinfectantes. Limpieza – Miguel D. Aquino, Roberto Rezk. EUDEBA, 1995. o Norma Argentina – IRAM 80059 – Primera edición 2000-09-01. o Norma IRAM 80058-1 – 05-1997. o Normas de bioseguridad para uso en establecimientos de salud. Aprobadas por Resolución Secretarial Nº 228/93. Incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Boletín sobre Sida en la Argentina – Diciembre 1998. o Recomendaciones de bioseguridad para diagnóstico e investigación que trabajan con materiales biológicos. Aprobación por Resolución Secretarial Nº 228/93 (Anexo). Incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Boletín sobre Sida en la Argentina – Diciembre 1998. o Normas de bioseguridad de los laboratorios del Centro Nacional de Referencia de Sida. • SISTEMAS DE SALUD EN REDES - Ps. Diana Lomónaco – Gerardo Casas o “BID América”. Revista del Banco Interamericano de Desarrollo. o ”Redes en Salud”. Elina Dabas, Nestor Perrone. o “Redes de Salud”. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. o “Redes en Salud. Un Nuevo Paradigma para el Abordaje de las Organizaciones y la Comunidad”. Mario R Rovere. 42
  • 43. o “Alianza para un Mundo Responsable, Plural y Solidario”. Redes Socios- Profesionales Trabajadores de la Salud. 43

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